_____________________________________________________________________ ___ FSTULAS INTRA Y EXTRAORALES DE ORIGEN DENTAL: DIAGNSTICO Y TERAPUTICA ENDODNTICA. M. en. C. lvaro Cruz Gonzlez, M. en C.

Luis Gerardo Gascn Guerra, M. en E. Francisco Yez Lpez, M. en C. Mara Guadalupe Snchez Antilln, M. en C. Rosa Elia Arias Gmez, M. en E. Martn Barajas Rodrguez, M. en C. Martn Javier Chvez Brito, M en C. Carlos Bracamontes Campoy Una fstula es, por definicin, la abertura en mucosa o piel de una va de drenaje que el propio organismo crea, para permitir la salida de material purulento hacia el medio externo y permitir el drenaje natural de un absceso. La causa de las fstulas es, por lo tanto, un proceso infeccioso que provoca una coleccin localizada de pus y exudado en alguna parte del cuerpo. En la cavidad bucal, la mayora de las fstulas tienen su origen en la necrosis de la pulpa con la consiguiente formacin de un absceso periapical o en abscesos de origen periodontal26, 28. Asimismo, un buen nmero de fstulas en piel en la regin facial tienen el mismo origen. En ste ltimo caso, la O.M.S. las clasifica dentro de los abscesos periapicales con fstula. Adems de la mucosa oral o piel, un absceso de origen dentario puede llegar a drenar en senos maxilares o en la cavidad nasal. El sitio de drenaje o fstula generalmente se presenta cerca del diente afectado, la mayor parte por vestibular, en la enca insertada o areolar (fig 1). En ocasiones, cuando la raz est muy inclinada hacia palatal, el drenaje puede producirse por el paladar (fig. 2). Sin embargo, en ocasiones es posible observar fstulas que se presentan a distancia de su sitio de origen, por lo que clnicamente se deben de revisar todas las piezas dentarias y estructuras orales. En el caso de fstulas extraorales de origen dentario, aproximadamente el 80% de ellas se presentan debido a piezas dentarias mandibulares. Cuando estn asociadas a incisivos mandibulares, pueden drenar por el mentn, debajo de ste o en la cara anterior del cuello. En el caso de que el origen sea un premolar o una molar mandibular, el drenaje se puede presentar a nivel del cuerpo mandibular o en las caras laterales del cuello o en la regin inferior auricular. Si la pieza dentaria origen es del maxilar, los incisivos superiores pueden drenar hacia la zona infraorbitaria o hacia mucosa nasal. Los caninos con frecuencia drenan hacia el ala nasal. Las premolares y las molares pueden drenar en los carrillos o hacia seno maxilar (figs. 3, 4, 5 y 6). Clnicamente, la pieza dentaria causal del absceso que da origen a la fstula puede observarse con caries o con restauraciones, con algn cambio de color o tono (generalmente ms oscuro) o presentar fisuras o fracturas ya sean coronarias y/o radiculares. A las pruebas pulpares trmicas de fro o elctricas, la pieza en cuestin puede presentar ausencia de sensibilidad19. Una manera simple y efectiva para identificar la pieza dentaria origen de la fstula, es insertar lentamente una punta de gutapercha de calibre 35 desinfectada a travs de la fstula, hasta que se perciba una leve resistencia al avance. Entonces se toma una radiografa periapical u oclusal de la zona. La punta de gutapercha servir de medio de contraste que corre a travs del tracto fistuloso hasta su origen, el cual generalmente es una zona 186

radiolcida a nivel del diente afectado. En la mayora de los casos, es confiable; iable; e; s sin embargo, hay que tomar en cuenta que NO es un medio diagnstico 100% confiable. le. le . En _____________________________________________________________________ ___ ocasiones, la punta de gutapercha puede chocar con alguna trabcula sea y desviarse, causando errores diagnsticos19. Las fstulas odontognicas se pueden presentar en cualquier edad, aunque son ms frecuentes en nios y adolescentes, debido a la menor densidad sea que presentan y que sus procesos alveolares aun no terminan de desarrollarse completamente. En cuanto al gnero, no hay diferencia en cuanto a su prevalencia en hombres o mujeres. Clnicamente, las fstulas presentes en la cavidad oral se observan como zonas eritematosas elevadas o no de la superficie, en cuyo centro es posible observar una lcera de la mucosa de dimetro y forma variable, por la que puede estar drenando material purulento. En el caso de fstulas cutneas de origen dentario, su forma, ubicacin, tamao y color puede ser muy variada: pueden observarse fstulas en que hay neoformacin variable de tejido, o depresiones cutneas. Estas zonas pueden presentar o no drenaje activo, por lo que en ocasiones pueden observarse como lesiones neoformativas cerradas de color, forma y tamao variada, lo que en muchas ocasiones puede llevar a errores en el diagnstico del origen de estas lesiones. Cuando se presenta una fstula extraoral, es de suma importancia que se realice el diagnstico diferencial con cualquier otra patologa que pueda producir lesiones similares en piel. De entre las afecciones ms frecuentes que el clnico debe de tomar en cuenta para realizar el diagnstico diferencial con una fstula de origen odontognico, podemos citar: Actinomicosis; Osteomielitis; Quiste Infundibular Roto; Fstulas periauriculares; Neoformacion por Bacteroides fragilis; Granulomas; Tuberculosis; Carcinoma basocelular. Una vez establecido con claridad que la fstula intra o extraoral tiene su origen en una pieza dentaria, es necesario identificar si es de origen pulpar o periodontal. Terceros molares o fragmentos radiculares includos, que pueden causar por la misma condicin abscesos periapicales o periodontales, pueden ser la causa de la fstula. En esta situacin, el tratamiento es quirrgico, haciendo la extraccin de dicha pieza. Clnicamente, el mayor porcentaje recae en abscesos periapicales, que tienen como etiologa la necrosis pulpar de un rgano dentario. En este captulo, trataremos del manejo clnico endodntico de las lesiones periapicales que pueden llevar a abscesos periapicales, que tiene su origen en la necrosis pulpar de una pieza dentaria. La necrosis pulpar es la muerte de la pulpa, el cese de su metabolismo y su capacidad reactiva. La etiologa puede ser variable: x x Pulpitis irreversible no tratadas, que por invasin bacteriana degeneran y se necrosan. Factores iatrognicos, como es la preparacin de cavidades sin la debida refrigeracin; obturaciones desadaptadas, en que la microfiltracion bacteriana afecta a la pulpa; irritacin qumica de materiales de obturacin; pulpas expuestas mal manejadas; cementado inadecuado de coronas, fuerzas ortodnticas excesivas o curetajes profundos en enfermedad periodontal avanzada. 187

Traumatismos dentales, que provocan lesin o ruptura en los vasos sanguneos neos os que q irrigan a la pulpa, causando su necrosis por falta de irrigacin.

_____________________________________________________________________ ___ x Abrasin dental exagerada, que acta como traumatismos crnicos, de baja intensidad pero de larga duracin, exponiendo tbulos dentinarios.

La necrosis pulpar puede presentar una amplia variedad de sintomatologa objetiva y subjetiva, por lo que en ocasiones su diagnostico no es fcil. A la inspeccin podremos observar9, 19: x El color de la corona clnica puede presentar cambio de coloracin y tonalidad, hacindose mas obscura, en tonos desde un amarillo intenso, a un tono parduzco, azulado o grisceo. A la transiluminacion presenta prdida o disminucin en la translucidez, observndose la corona opaca. La pieza puede o no estar con ligera movilidad y sensible o no a la masticacin y a la percusin. Al aplicar frio o corriente elctrica, la respuesta es ausente o apenas muy leve. Al aplicar calor, puede en algunos casos responder con dolor por la dilatacin de gases y lquidos en el interior de la cavidad pulpar; en otras piezas necrticas puede ser que no haya respuesta. La pieza puede presentar fisuras o fracturas de esmalte y dentina, alguna restauracin mal ajustada, con recidiva de caries o una gran destruccin coronaria, o presentarse ntegra con historia previa de trauma. La mucosa adyacente o la regin facial puede presentar alguna inflamacin, cambio de color o alguna fstula. Puede existir dolor contnuo severo, cuando la necrosis pulpar provoca una agudizacin en los tejidos periapicales, provocando desde una periodontitis hasta un absceso apical, causando con esto inflamacin intra o extraoral. Radiogrficamente, la imagen periapical puede ser muy variable, desde una aparente normalidad en las estructuras, un ligero ensanchamiento del ligamento periodontal a nivel apical, una pequea zona radiolcida, hasta una gran lesin periapical.

x x x x

x x

A pesar de que una pulpa puede morir por un factor fsico (un trauma), actualmente se sabe que todo diente aun cuando su esmalte se observe ntegro que presente lesin periapical y pulpa necrtica debe ser considerado que tiene en el interior de la cavidad pulpar una gran poblacin microbiana20, 25, 30. La entrada de microrganismos a la cavidad pulpar se puede producir a travs de tubulos dentinarios, por fisuras microscpicas en el esmalte o por anacoresis30. Debido a esto, debemos considerar a todo diente necrtico como infectado, y ser tratado como tal.

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_____________________________________________________________________ ___ Cuando una pulpitis irreversible no es atendida, los procesos inflamatorios de la pulpa sern cada vez mas severos, lo que permite que las bacterias de la caries avancen y se instalen en los focos necrticos resultantes. La entrada de bacterias provoca una mayor irritacin e inflamacin de la misma, lo que va provocando su degeneracin y muerte paulatina, de coronal hacia apical1, lo que lleva a la formacin de una lesin periapical (fig. 8). Este proceso de necrosis gradual del tejido pulpar provoca que algunas veces la sintomatologa clnica sea muy contrastante y difcil de interpretar, ya que la pulpa coronal puede estar completamente necrtica o infectada; la pulpa del conducto radicular prxima a ella en las mismas condiciones, mientras que la pulpa mas cercana al foramen apical (y mas prxima a la irrigacin sangunea y a los mecanismos de defensa) se mantenga vital, aunque inflamada. Una vez vencidas las defensas naturales de la pulpa, los microorganismos se multiplican rpidamente y establecen una flora bacteriana que acta con una ecologa propia, la cual es responsable por la infeccin de todo el espacio del conducto radicular, sus ramificaciones y los tbulos de la dentina radicular10, 21. Estas bacterias, establecidas y organizadas en forma de biofilm22, desarrollan una intensa actividad metablica y qumica, en la cual utilizan como sustrato a los componentes del tejido pulpar (protenas, carbohidratos, aminocidos, lpidos, etc.), y liberan una gran cantidad de productos de degradacin y de enzimas, tales como colagenasa, hialuronidasa o peptidasa, que desorganizan y destruyen los componentes de las clulas y del estroma pulpar10, 26. Asimismo, liberan gran cantidad de toxinas bacterianas, como los Lipo-PoliSacridos (LPS) y el Muramil-Di-Pptido (MDP) que actan como potentes txicos celulares, provocando mayor destruccin tisular e inflamacin9. Dentro de las respuestas tisulares que provocan los LPS podemos citar: x x x x x x x x Son potentes agentes citotxicos Actan como antgenos (producen reaccin inmunolgica) Accin quimiotctica para los neutrfilos Estimulan la liberacin de enzimas de los lisosomas de los neutrfilos Provocan degranulacin de los mastocitos (que lleva a liberacin de histamina) Causan liberacin de colagenasa de los macrfagos Estimulan la reabsorcin sea y cementaria. Disminuyen la respiracin celular

Debido a sus condiciones anatmicas especiales (escasa irrigacin colateral), y estar contenida entre paredes rgidas e inextensibles, la pulpa dentaria cuando ha sido invadida por bacterias, sirve de sustrato orgnico a las mismas. Esto, aunado a las condiciones de temperatura, humedad y anaerobiosis presentes en un conducto radicular en esta situacin, lo convierte en un tubo de cultivo optimo para desarrollar, establecer y mantener la infeccin del espacio pulpar. 189

_____________________________________________________________________ ___ A pesar de esto, no todas las bacterias presentes en cavidad oral pueden desarrollarse dentro del conducto radicular. Al inicio de este proceso infeccioso, bacterias aerobias o anaerobias facultativas invaden el tejido pulpar, y consumen el oxigeno presente, iniciando al mismo tiempo la degradacin de los pptidos y las glicoprotenas presentes. Despus de agotarse el oxgeno, bacterias anaerobias estrictas colonizan el conducto, y aprovechan de sustrato los residuos orgnicos presentes. Estas anaerobias estrictas crean una ecologa propia, y transforman este espacio en un medio muy selectivo para el desarrollo de otras especies bacterianas25. En una infeccin endodntica, lo ms comn es encontrar una flora mixta compuesta por una mezcla de 3 a 12 especies bacterianas25, que dominan esa flora26, aun cuando otras especies pueden llegar a estar presentes, pero con escasa participacin en la patogenia de la microflora. Dentro de los gneros de bacterias mas frecuentemente reportadas estan: Fusobacterium, Porphyromona, Peptostreptococcus, Prevotella, Streptococcus, Treponema, Finegoldia y Eubacterium. As, la ausencia del oxigeno restringe la presencia de bacterias aerobias y, por otro lado, las anaerobias presentes producen bacteriocinas (enzimas que atacan a otras bacterias), que evitan la proliferacin de otras especies. Al mismo tiempo, las diferentes especies bacterianas presentes intercambian metabolitos, ya que lo que algunas excretan es aprovechado por otras, y viceversa, crendose complicados mecanismos de selectividad y desarrollo26. Para la aparicin de un Absceso periapical, es necesario que confluyan simultneameante varios aspectos claves: presencia de una flora microbiana mixta; tiempo y susceptibilidad del husped28. Algunas especies bacterianas estan asociadas a la mayor destruccin de tejido periapical y a la formacin de abscesos, debido tanto su alta virulencia (que tienen una gran capacidadd de liberar toxinas bacterianas, como los LPS o el MDP) como a la capacidad que poseen de afectar la respuesta inmune del husped, degradando tanto factores de complemento (C3 y C5) como Inmunoglobulinas (IgG e IgM). Asimismo, pueden bloquear la liberacin de citocinas por parte de las clulas endoteliales de los capilares, disminuyendo o retrasando la salida de polimorfonucleares hacia el sitio de infeccin27. Entre estas bacterias se encuentran la Porphyromona gingivalis, P. endodontalis y Prevotella intermedius. Es importante sealar que los microrganismos que infectan un conducto estn organizados en forma de biofilm (pelcula o capa biolgica). El biofilm es una colonia polimicrobiana que se forma y adsorbe sobre la dentina, compuesta por microrganismos (bacterias, hongos) adheridos entre s y a la dentina por una matriz de glicoprotena, producidas por las mismas bacterias. Esta matriz sirve de medio de adhesin, pero tambin como medio de proteccin a la colonia polimicrobiana. En terminos patognicos, las bacterias libres o sueltas (planktnicas) en el conducto tienen una importancia reducida; son los microrganismos organizados en forma de biofilm los responsables por la patologa periapical. Adems de la elevada patogenicidad por las relaciones simbiticas entre ellas, las bacterias agrupadas en un biofilm pueden llegar a ser hasta 1,000 veces ms resistentes a los agentes antimicrobianos que en forma libre29. 190

_____________________________________________________________________ __ La regin periapical, en intima relacin con el contenido del conducto radicular, va a recibir una buena parte de los irritantes antes mencionados, y a sufrir cambios patolgicos, desarrollndose inflamacin en los tejidos periapicales que causar reabsorcin en la lamina dura periapical, acumulacin de clulas, salida de exudado, y desorganizacin de los tejidos periapicales, que no puede tener resolucin (reparacin) mientras los irritantes biolgicos (bacterias y sus productos) no sean eliminados. As se establece un equilibrio en esta regin, ya que por un lado estn las defensas del organismo y por el otro la infeccin establecida en el conducto radicular9. Mientras este equilibrio se mantenga, existir una periodontitis apical crnica. Si se mantiene por un periodo variable de tiempo, los restos epiteliales de Malassez al ser estimulados por mediadores qumicos (como el Factor de Crecimiento Epitelia) liberados por este tejido de granulacin inflamado, prolifera poco a poco produciendo cordones epiteliales, los cuales si se dejan a su libre evolucin, pueden transformar esta lesin en un quiste19. Si las defensas del organismo se debilitan, o la virulencia bacteriana aumenta (o ambas) se desarrolla una infeccin aguda en la regin periapical, y entonces estaremos frente a una periodontitis apical aguda, que puede evolucionar hacia absceso apical agudo, o regresar de nuevo a una crnica. Est claramente demostrado que las bacterias y sus toxinas, as como los productos de desintegracin del tejido pulpar, representan la causa de las lesiones periapicales20, 25, sean de carcter proliferativo, como la periodontitis crnica y su tejido de granulacin, y los quistes, o sean de carcter exudativo, como la periodontitis apical aguda y los abscesos periapicales. Si el factor etiolgico de las lesiones periapicales es el biofilm endodntico, la teraputica clnica deber estar enfocada en su eliminacin o disminucin. Para lograr esto, tenemos tres herramientas: x x x Dislocacin mecnica mediante instrumentacin manual o mecnica (rotatoria o ultrasnica). Irrigacin del conducto con soluciones antispticas y/o disolventes. Colocacin de medicacin intraconducto antimicrobiana.

TERAPUTICA ENDODNTICA La finalidad del tratamiento endodntico de estos casos, es disminuir y/o eliminar la carga microbiana y sus productos txicos presentes en el conducto principal, as como tambin reducir el nmero y virulencia de los microorganismos situados en las ramificaciones del conducto radicular9, 19. La eliminacin del factor etiolgico de la lesion periapical permite al organismo iniciar la cicatrizacin. Posterior a esto, una adecuada obturacin del conducto y una restauracin coronaria sellada podr mantener las condiciones para que el peripice se mantenga sano.

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_____________________________________________________________________ ___ Para lograr este objetivo, la teraputica de los casos que presentan necrosis pulpar se realizar de la siguiente manera: 1.- Acceso coronario: el techo de la cmara pulpar se elimina completamente con fresas de alta rotacin, para establecer un drenaje de los lquidos, exudados y gases resultantes de la desintegracin pulpar, irrigando la cmara pulpar abundantemente con Hipoclorito de sodio (NaOCl), en concentraciones del 1% al 5%. Antes del ingreso a los conductos radiculares, la pieza deber tener aislamiento absoluto con dique de goma. 2.- Desgastes compensatorios o Acceso radicular: con este procedimiento, se eliminan las interferencias de dentina existentes en la entrada de los conductos, para permitir un acceso lo mas recto posible a los mismos. Primeramente se realiza un sondeo del conducto radicular hasta el tercio medio o inicios del apical, con limas delgadas, de calibre 8, 10 15, a efectos de establecer y mantener el conducto permeable, y de permitir el uso de los instrumentos subsiguientes. Los desgastes compensatorios as como la rectificacin y ensanchado del tercio cervical y parte del medio se pueden realizar con limas tipo K o Hedstrm, con instrumentos rotatorios de acero inoxidable (fresas Gates-Glidden # 2 y 3 o LA Axxess # 1 y 2) o con instrumentos rotatorios de Nquel-Titanio de gran conicidad (.06, .08 .10) y dimetro 25 o menor, irrigando de manera abundante en todos los casos con solucin de Hipoclorito de sodio al 1% 2%. 3.- Debridamiento del Conducto. El debridamiento es la extirpacin quirrgica del tejido necrtico as como la remocin de microrganismos y sus productos. Esto se realiza con instrumentos endodnticos, eliminando con sumo cuidado el detrito del conducto, estando siempre la cmara pulpar inundada de NaOCl, renovndolo constantemente. Este debridamiento del tercio medio y apical puede realizarse tanto con limas manuales, utilizando movimientos de fuerzas balancedas o con instrumentos de Ni-Ti en baja rotacin (de 300 a 700 r.p.m., dependiendo del tipo de instrumento) y avanzando suavemente la lima. Se irriga nuevamente, y se introduce de poco en poco cada vez ms el instrumento, retirndolo constantemente para limpiar sus espirales con una gasa hmeda. Se avanza hasta un punto en que tentativamente estemos ligeramente cortos (aproximadamente a 2mm) del vrtice apical radiogrfico. 4.- Odontometra: la debridacion previa del contenido sptico del conducto en sentido corono-apical disminuye de manera significativa la posibilidad de empujar este material contaminado hacia los tejidos periapicales. Hasta este momento se obtiene la odontometra, pudiendo ser por mtodos radiogrficos convencionales, radiovisiografa, por mtodos electrnicos o por una combinacin de ellos. Conocida la longitud de trabajo, se realiza la limpieza y debridamiento del conducto cementario, avanzando con una lima 10, 15 20 en movimientos de rotacin, a efectos de eliminar el posible tejido necrtico presente. Durante toda la prepacin biomecnica, es conveniente mantener este conducto cementario y el foramen principal limpio y permeable, lo que previene el empaquetamiento de detrito contaminado en el tercio apical16.

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_____________________________________________________________________ ___ 5.- Preparacin biomecnica del conducto: En los casos en que se est tratando un conducto radicular infectado, es fundamental que la preparacin del conducto se efecte de manera completa en la misma sesin en que se realiza el acceso coronario. Esto es debido a que si el clnico debrida de manera parcial al conducto, podr provocar cambios en la ecologa existente del conducto. As, las bacterias anaerobias estrictas, que en proporcin son las que generalmente dominan la flora del conducto, podran ser eliminadas debido a que son muy sensibles y poco resistentes, pero bacterias anaerobias facultativas (como el Enteroccocus faecalis) que en proporcin pueden representar un escaso porcentaje de la flora original del conducto, pero que son mucho ms resistentes que las estrictas, podran resistir la debridacin parcial del conducto, y pasar a dominar la infeccin del conducto4. En esta situacin, para el clnico ser ms difcil el manejo del caso, siendo que l fue quien provoc estos cambios en la flora bacteriana, por desconocimiento. Debido a esto, la preparacin biomecnica del conducto infectado deber completarse en la primera sesin15. Los objetivos principales de la preparacin biomecnica son: Bilogico: eliminar el tejido necrtico, los microorganismos y sus productos, junto con la predentina y la mayor cantidad de dentina infectada, sin debilitar la raz. x Mecnico: consiste en el modelado y conformacin tridimensional del conducto, con el fin de permitir una adecuada obturacin. La obtencin de estos dos objetivos depende en mucho de haber realizado un acceso radicular que permita un ingreso directo y sin obstculos hacia el interior del conducto desde el orificio de entrada hasta el tercio apical. La clave para realizar una adecuada preparacin biomecnica del tercio apical radica en ensanchar y rectificar primero el tercio cervical. Es necesaria la constante y abundante irrigacin con hipoclorito de sodio, junto con los procedimientos mecnicos de limpieza y ensanchado, con el fin de realizar el debridamiento eficaz del conducto. Los objetivos principales de la irrigacin son: x x x x x x Humectar las paredes dentinarias. Remover detrito dentinario y de tejido pulpar por arrastre. Destruir microrganismos y disolver el biofilm endodntico. Dislover materia orgnica inaccesible a los instrumentos. Remover el lodo dentinario.

A pesar de que muchas soluciones de irrigacin han sido propuestas, la que mejor cumple con estos objetivos (con excepcin de la remocin del smear layer), es el Hipoclorito de sodio (NaOCl), en diferentes concentraciones. El hipoclorito es altamente germicida, funcin realiza por la cloracin de la materia orgnica, proceso por el cual el Cloro reemplaza al hidrgeno de los aminocidos componente de las protenas7.

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_____________________________________________________________________ ___ El NaOCl se puede utilizar en varias concentraciones, desde el 1% hasta el 5%. A menor concentracin, menor toxicidad de la solucin. Aunque in vivo se ha demostrado que al NaOCl al 0.5% o al 1% tiene la misma capacidad bactericida que al 5% dentro del conducto radicular infectado3, a una mayor concentracin es mayor su capacidad de disolver materia orgnica remanente en el conducto o inaccesible a los instrumentos endodnticos, aunque es mayor su potencial de llegar a irritar a los tejidos periapicales si llegase a salir del conducto8. Si la irrigacin se realiza dejando espacio entre la aguja y las paredes del conducto, esto es, que jams quede trabada en el conducto, la posibilidad de extrusin de NaOCl y por consiguiente de un accidente es muy remota. El clnico deber estar seguro de tener hipoclorito de sodio activo, ya que esta solucin es inestable qumicamente, y el Cloro se volatiza con el tiempo, la temperatura y la luz, por lo que se recomienda renovar constantemente dicha solucin, y guardarla en un ambiente fresco y protegido de la luz. Uno de los problemas durante la preparacin del conducto radicular, es el empujar hacia tejidos periapicales material contaminado desde dentro del conducto radicular hacia los tejidos periapicales, lo que puede llevar a una reagudizacin del caso. Para prevenir y evitar esto, una de las tcnicas que permiten remover el material necrtico del conducto con una reducida probabilidad de empujarlo al peripice y que permite que las limas puedan hacer un desgaste circunferencial del mismo, con una mnima posibilidad de producir desviaciones del trayecto original, es la tcnica de fuerzas balanceadas. Bsicamente puede ser descrita de la siguiente manera: 1. Introducir la lima de punta inactiva y vstago triangular con una muy suave presin hacia apical, aplicndole movimientos de rotacin recproca, de un tercio a la derecha y un tercio a la izquierda, hasta encontrar una leve resistencia al avance. En esa posicin, girar la lima un tercio a la izquierda (contrario a las manecillas del reloj), aplicando una leve presin hacia apical. ste es el movimiento en que la lima corta dentina. 2. Retirar el instrumento al mismo tiempo que se gira la lima un tercio a la derecha (en el sentido de las manecillas del reloj). Con esta maniobra se atrapa la limalla dentinaria y los restos de tejido. Se limpia la lima con una gasa estril hmeda en hipoclorito de sodio. 3. Repetir el procedimiento hasta llegar a la longitud de trabajo (odontometra). 4. Se realiza una o dos veces ms, para asegurarse que la lima entre holgada en el conducto. Se irriga el conducto, y se pasa al instrumento subsiguiente en calibre, repitiendo todo el procedimiento. Con esta tcnica se puede preparar todo el tercio apical y la parte del medio que no fue ensanchado en el desgaste cervical. Otra manera de realizar la preparacin del conducto radicular es mediante sistemas rotatorios de Nquel-Titanio. 194

_____________________________________________________________________ __ En la actualidad hay varios sistemas efectivos para ello, e independientemente de la marca, nosotros recomendamos realizar este procedimiento bajo el siguiente protocolo: Se realiza el desgaste compensatorio o acceso cervical de la manera ya descrita. Se introduce una lima de conicidad .06 calibre 25 en el tercio medio y parte del apical. Se irriga. Se continua con una lima .06 punta 20 en todo el tercio medio y apical. Si se siente mucha resistencia para llegar hasta la longitud estimada, se utiliza una lima.06 de punta 15. x Se obtiene la odontometra. x Se realiza el ensanchado del tercio apical con limas de conicidad .02, iniciando con el primer instrumento que ajuste a nivel apical (generalmente es del calibre 20 25, y se ensancha hasta la lima 40, 45 ms, dependiendo del dimetro anatmico de cada conducto, del volumen apical radicular y del grado y radio de curvatura, irrigando entre cada cambio de lima con hipoclorito de sodio, con una aguja de calibre fino, que llegue como mnimo al tercio medio del conducto. x Si es necesario, se realiza telescopa con una lima de conicidad .06 de punta 30. Al termino de la instrumentacin, es recomendable irrigar con ultrasonido el conducto. Con una lima de calibre 15 20 de acero inoxidable montada en un ultrasonido y activado a baja potencia, se irriga en forma contnua con hipoclorito de sodio, permitiendo que la lima flote en el conducto. Esto se realiza por uno a dos minutos por conducto. El ultrasonido provoca una gran turbulencia del NaOCl, lo que mejora sustancialmente la debridacin del conducto radicular, especialmente en istmos o irregularidades del conducto no tocadas por las limas durante el ensanchado11, 24. Posterior a esto, el conducto se inunda con solucin liquida de E.D.T.A. (cido etilen-diamino-tetra-actico), y se deja ah por 4 a 5 minutos. Con esto se busca eliminar la capa de residuos (smear layer) que se deposita sobre las paredes del conducto y cubre la entrada de los tbulos dentinarios3, 15. En su composicin, esta capa puede contener bacterias y toxinas. Al retirar esta capa estaremos eliminando bacterias y toxinas, permitiendo una mejor accin del medicamento intraconducto que ser colocado en el interior del conducto radicular. Adems, el smear layer acta como una barrera que retrasa el efecto de la medicacin intraconducto en todo el interior de los tbulos o las ramificaciones del conducto15. En caso de que el paciente reporte sintomatologa aguda o se presente inflamacin y/o edema, se le pueden indicar al paciente tanto antibiticos como analgsicos. En el caso de los abscesos periapicales la Penicilina y sus derivados siguen siendo los antibiticos de primera eleccin. En casos severos en adultos, se puede indicar Penicilina procanica 800,000 unidades cada 8 a 12 horas, intramuscular, por 7 das. En el caso de preferir la va oral, el de primera eleccin sera la Amoxicilina asociada al cido clavulnico, en dosis de 500 mgs. cada 8 horas, por 7 das. En el caso de alergia a la penicilina, se puede indicar Clindamicina 300 mgs. cada 8 horas, por 7 das. En cuanto a analgsicos antiinflamatorios, los ms recomendables son los AINES por va oral, pudiendo ser Ibuprofeno de 400 a 800 mgs. cada 6 a 8 horas; Ketorolaco 10 mgs. cada 6 u 8 horas; Naproxeno x x 195

sdico en dosis de 250 mgs. cada 8 horas o Nimesulide 100 mgs. cada 6 a 8 horas. En ca caso de dolor severo puede utilizarse Ketorolaco de 30 mgs. por va intramuscular, cada da 8 a 1 12 2 horas. _____________________________________________________________________ __ MEDICACIN INTRACONDUCTO: Tiene como objetivo principal mejorar hasta donde sea posible la desinfeccin del conducto radicular, destruyendo los microorganismos e inactivando las toxinas bacterianas que permanecen en el conducto radicular an despus de su adecuada preparacin biomecnica; dichas bacterias pueden permanecer alojadas en los istmos, los conductos laterales, colaterales, secundarios y accesorios, el delta apical23 y en ocasiones la regin periapical. Dentro de los antispticos en Endodoncia, sin duda actualmente el ms usado por las diferentes escuelas endodnticas es el Hidrxido de Calcio CaOH)2 . Las primeras referencias del uso del Ca(OH)2 en Endodoncia se remontan a 1869, poca en que Nygren, un dentista escandinavo, lo utilizaba para tratar dientes con fstula, usndolo para rellenar los conductos. Sin embargo, Hermann en 1920 fue quien lo dio a conocer de manera ms amplia en la Odontologa13. Actualmente el Hidrxido de calcio es el medicamento intraconducto de eleccin15, ya que posee la suficiente capacidad antimicrobiana contra la mayora de las especies microbianas presentes en el conducto radicular infectado4. Asimismo, participa en la reparacin periapical de las lesiones presentes en los conductos de los dientes despulpados12. El clnico debe comprender que lo mas importante para la reduccin del contenido bacteriano presente en los conductos radiculares infectados es la adecuada y meticulosa preparacin biomecnica del conducto radicular2. Nada sustituye a este fundamental paso. Sin embargo, esta demostrado que la instrumentacin del conducto por s sola y auxiliada por sustancias antibacterianas de irrigacin, no es suficiente para eliminar de manera predecible la infeccin presente en los conductos infectados 23. As, la medicacin intraconducto desarrolla un papel de soporte a la preparacin biomecnica, complementndola, ya que puede eliminar o disminuir la poblacin bacteriana que puede resistir la accin de los instrumentos endodnticos y el efecto bactericida y de arrastre del hipoclorito de sodio4, 9, 19. Se elabora una pasta espesa (en consistencia de pasta de dientes) de hidrxido de calcio con un lquido acuoso (suero, anestsico o agua bidestilada) que se lleva al conducto, ya sea con un lentulo montando en un micromotor o con limas endodnticas de manera manual, girndolas en sentido contrario a las manecillas del reloj y empacndolo con un atacador. Otra manera de hacerlo es en forma de polvo, cuando existen lesiones periapicales que presentan un poco de exudado hacia el conducto. Al llevarlo en polvo, el Ca(OH)2, absorber dicho exudado, aliviando la presin hstica. Para llevarlo en polvo, se utiliza un porta-amalgama estril, condensndolo con atacadores (de Schilder, o atacadores digitales de Boer) de calibre apropiado al conducto. En cualquier de las formas, el conducto debe ser completamente llenado por el Ca(OH)2. En algunos casos en que se desee por alguna razn clnica dejarlo por un largo perido de tiempo (2 a 3 meses), es posible realizar una mezcla de Ca(OH)2 y Para-Mono-Cloro-Fenol Alcanforado (PMCA). Para hacerla, el polvo se incorpora lentamente al liquido, y una vez obtenida una pasta cremosa, es llevada al conducto mediante un lentulo, o con limas girndolas en sentido contrario de las manecillas del reloj. Esta pasta no hidrosoluble libera 196

los iones hidroxilos lentamente, por lo que su efecto bactericida es mas lento, pero mantiene por mayor tiempo su efecto14. _____________________________________________________________________ ___ Sea cual fuese la tcnica de colocacin es importante limpiar meticulosamente de Ca(OH)2 las paredes del acceso coronario, para que esos residuos no interfieran con la adaptacin y el sellado del cemento temporal. Este cemento temporal deber colocarse desde el piso de la camara pulpar, rellenando toda la cmara pulpar, evitando el uso de bolitas de algodn. Entre las principales propiedades del Hidrxido de calcio podemos mencionar: Es altamente bactericida, debido principalmente a la liberacin de iones OH que son altamente txicos para la mayora de las bacterias4. Los iones OH inactivan enzimas de las membrana citoplasmticas bacterianas5. Asimismo, el Ca(OH)2 tiene la capacidad de absorber el CO2 que pudiese estar en el conducto radicular. El CO2 es un metabolito esencial para algunos microorganismos anaerobios presentes en las pulpas infectadas, por lo que al absorber este sustrato se les priva de un elemento sustancial6. Igualmente al llenar el conducto bloquea el espacio de ste a las bacterias. x Inactiva un gran nmero de toxinas bacterianas como los L.P.S., por hidrolizacin y peroxidacin lipdica de estas molculas6. x Inhiben la reabsorcin de tejido duros y estimulan la deposicin de los mismos, ya que por su pH de 12.4 inhibe a la fosfatasa cida y a la fosfolipasa, estimulando por esta misma va a la fosfatasa alcalina18. x Es antiexudativo, ya que si es colocado en polvo, podr absorber exudado periapical, evitando su acumulacin en los tejidos periapicales, mejorando las condiciones fisiolgicas de estos tejidos15. As mismo al liberar los iones Ca++, puede provocar que estos iones se unan a las protenas plasmticas presentes en los espacios intersticiales de los tejidos inflamados, formando as puentes de proteinato de calcio, que reducen la salida de lquidos a travs de las uniones de las clulas endoteliales de los capilares. x Estimula la cicatrizacin periapical, ya que al crear un entorno desfavorable para las bacterias, y un ambiente propicio para la actividad celular, facilita la reparacin periapical12, 15. El tiempo mnimo para dejar al Ca(OH)2 en el conducto radicular es de 8 das. Si es posible dejarlo por ms tiempo (de dos a cuatro semanas), su efectividad antimicrobiana se incrementa, mejorando el pronstico17. Es muy importante verificar la integridad del sellado coronario a lo largo de este periodo de tiempo14. Para la siguiente sesin, es muy importante retirar completamente la pasta de hidrxido de calcio, dejando el espacio del conducto listo para la obturacin definitiva del mismo. Para esto, despus de aislada la pieza con dique de goma, se retira el sellado coronario temporal y la pasta se elimina con abundantes irrigaciones del conducto y reinstrumentacin del mismo con una lima del mismo calibre que el dimetro apical ensanchado. Despus se inunda el conducto con E.D.T.A. lquido dejando este quelante de 4 a 5 minutos, para x 197

retirar lo ms posible residuos del Ca(OH)2 que pudiesen permanecer en irregularidades del conducto. El conducto se seca con conos de papel estriles, encontrndose en este momento mom omen om ento en listo para su obturacin definitiva, con gutapercha y cemento endodntico, mediante edia ed iant ia nte nt e la tcnica que el clnico considere ms adecuada para el caso y que mejor domine. _____________________________________________________________________ __ BIBLIOGRAFA 1. Bergenholtz G.: Effect of bacterial products on inflammatory reactions in the dental pulp. Scand. J. Dent. Res. 1977; 85: 122. 2. Bystrm A., Sundqvist G.: Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand. J. Dent. Res. 1981; 89: 321. 3. Bystrm A., Sundqvist G.: The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. Int. Endodont. J. 1985; 18: 35. 4. Bystrm A., Happonen R.P., Sjgren U., Sundqvist G.: Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis. Endod. Dent. Traumatol. 1978; 3: 58. 5. Estrela C., Bammann L.L., Pimenta F.C., Pcora J.D.: Control of microorganisms in vitro by calcium hydroxide pastes. Int Endod. J. 2001; 34: 416-8. 6. Estrela C.: Eficcia antimicrobiana de pastas de hidrxido de clcio. Tese de LivreDocencia. Ribeiro Preto. Faculdade de Odontologa da Universidad de So Paulo; 1997. 7. Estrela C., Estrela C.R.A., Barbin E., Span J.C.E., Marchesan M.A., Pcora J.D.: Mechanism of action of sodium hypochlorite. Braz. Dent. J. 2002; 13:113-7. 8. Estrela C.R.A., Estrela C., Reis C., Bammann L.L., Pcora J.D.: Control of microorganisms in vitro by endodontic irrigant. Braz. Dent. J. 2003; 11: 133-7. 9. Estrela C.: Ciencia Endodntica. Ed. Artes Mdicas LatinoAmrica, 1. Ed. 2005 So Paulo, Brasil. 10. Fabricius L., Dahln G., Holm S.C., Mller .J.R.: Influence of combinations of oral bacteria on periapical tissues of monkeys. Scand. J. Dent. Res., 1982: 90: 200. 11. Gutarts R., Nusstein J., Reader A., Beck M.: In vivo debridement efficacy of ultrasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibular molars. J.Endod. 2005; 31: 166-70. 12. Heithersay G.S.: Calcium hydroxide in the treatment of pulpless teeth with associated pathology. J. Brit. Endod. Soc. 1975; 8:74-93. 13. Hermann B.W.: Calciumhydroxyd als mittel zurn behandel und fllen vonxahnwurzelkanlen. Thesis, Wrzburg Universitat; 1920. 14. Holland R., Cruz A., Nery M.J., Souza V., Otoboni filho J.A., Bernab P.F.E.: Efecto de los medicamentos colocados en el interior del conducto, hidrosolubles y no hidrosolubles, en el proceso de reparacin de dientes de perro con lesiones periapicales. Endodoncia 1999; 17: 90-100. 15. Holland R.: Emprego tpico de medicamentos no interior de canais radiculares. OdontoMster - Endodontia 1994; 1: 1-13.

198

16. Holland R., Nery M.J., Mello W., Souza V., Bernab P.F.E., Otoboni filho J.A.: Root canal treatment with calcium hydroxide II- Effect of instrumentation beyond the apex. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1979; 47: 93-6.

_____________________________________________________________________ ___ 17. Holland R., Otoboni filho J.A., Souza V., Nery M.J., Bernab P.F.E., Dezan jr. E.: Tratamiento endodntico en una o dos visitas. Estudio histolgico en dientes de perros con lesin periapical. Endodoncia 2003; 21: 20-7. 18. Holland R.: Processo de reparo do coto pulpar e dos tecidos periapicais aps biopulpectomias e obturao de canais com hidrxido de clcio ou xido de zinco e eugenol. Estudo histolgico em dentes de ces. Tese de Livre-Docncia. Faculdade de Odontologa de Araatuba, Universidade Estadual Paulista, So Paulo, Brasil; 1975. 19. Holland R., Souza V., Mello W., Nery M.J., Bernab P.F.E., Otoboni filho J.A.: Manual de Endodontia, Faculdade de Odontologia de Araatuba- UNESP, So Paulo, Brasil; 1988. 20. Kakehashi S., Stanley H., R., Fitzgerald R.J.: The effects of surgical exposure of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1965; 29: 340. 21. Mller .J.R., Fabricius L., Dahln G., Ohman A.E., Heyden G.: Influence on periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys. Scand. J. Dent. Res. 1981; 89: 475. 22. Nair P.N.R.: Ligth and electron microscopic studies of root canals flora and periapical lesions. J. Endod. 1987; 13: 29. 23. Nair P.N.R.; Henry S.; Cano V.; Vera J.: Microbial status of apical root canal system of human mandibular first molars with primary apical periodontitis after one visit endodontic treatment. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Endod 2005; 99: 105:24. 24. Sjgren U., Sundqvist, G.: Bacteriologic evaluation of ultrasonic root canal instrumentation. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1987; 63: 366. 25. Sundqvist G.: Bacteriological studies of necrotic dental pulps. Odontological Dissertations, No. 7, Ume University, Sweden 1976. 26. Sundqvist G., Eckerbom K.M.I., Larsson .P., Sjgren U.: Capacity of anaerobic bacteria from necrotic dental pulps to induce purulent infections. Infect. and Immun. 1979; 25: 685. 27. Sundqvist G., Carlsson J., Herrmann B., Trnvik A.: Degradation of human immunoglobulins G and M and complement factors C3 and C5 by black-pigmented Bacteroides. J. Med. Microbiol. 1985; 19: 85. 28. van Winkelhoff A.J., Carlee A.W., de Graaff J.: Bacteroides endodontalis and other black-pigmented Bacteroides species in odontogenic abscesses. Infect. and Immun. 1985; 49: 494. 199

29. Wilson, M.: Susceptibility of oral bacterial biofilms to antimicrobial agents. J. Med. Microbiol. 1996; 44: 79-87 J. Med. Microbiol. 1996; 44: 79-87 30. Wittgow jr. W.C., Sabiston jr. C.G.: Microorganisms from pulpal chambers of intact teeth with necrotic pulps. J. Endod. 1975; 1: 168.

_____________________________________________________________________ ___ FIGURAS

Fig. 1.- Fstula por vestibular que tiene su etiologa en la necrosis pulpar del Incisivo central superior izquierdo.

Fig. 2.- Fstula por palatal (flecha), cuyo origen es el incisivo lateral superior derecho, con necrosis pulpar y lesin peri apical. 200

_____________________________________________________________________ ___

Fig. 3, 4, 5 y 6: Fstulas extra orales en diferentes zonas faciales. Notar la diferente presentacin clnica que pueden presentar. Imgenes cortesa del Dr. Guillermo Amezcua Rosas, Guadalajara, Mxico.

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_____________________________________________________________________ ___ Fig. 7.- Trazado de una fstula con una punta de gutapercha. La fstula se presentaba entre 1 y 2 molar superior. La pieza originaria del drenaje purulento es la 2 molar.

Fig. 8.- Corte histolgico de una zona peri apical de un diente con pulpa infectada y lesin periapical. Puede observarse que existe un intenso infiltrado inflamatorio periapical, causado por las bacterias y sus productos presentes en el conducto radicular.

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_____________________________________________________________________ ___ Fig. 9.- Corte histolgico transversal del conducto radicular infectado de diente humano, con tincin de Brown y Brenn. Los microorganismo Gram positivos y Gram negativos pueden verse en colores morado y rojo, mientras la dentina se observa amarilla. Puede observarse la masa de bacterias en la luz del conducto, y presencia de las mismas en la pared del conducto, en tractos muertos de la dentina y en tbulos. Cortesa del Prof. Francisco Ribeiro, Univ. de Espritu Santo, Brasil.

Fig. 10.- Corte histolgico longitudinal del conducto radicular infectado de diente humano. Pueden observarse los microorganismos adheridos a la dentina en forma de una pelcula organizada, el biofilm endodntico (izquierda), as como bacterias dentro de tbulos dentinarios (centro y derecha). Cortesa del Prof. Francisco Ribeiro, Univ. de Espritu Santo, Brasil.

Fig.11.- Debridacin istmo presente brid br id i y limpieza li ie del del i ist st nt en muchas ha races c con dos conductos, realizada por medio de ultrasonido e Hipoclorito de sodio, despus de la preparacin biomecnica de ambos conductos. Corte transversal de raz mesial de molar humano. Fotografa cortesa del Prof. Jess D. Pcora, Fac. de Odontologa de Ribero Preto, Univ. de So Paulo, Brasil.

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Figs. 12 y 13.- A la izquierda puede verse la superficie dentinaria de un conducto radicular instrumentado, donde es evidente la presencia de la capa de residuos cubriendo la entrada de los tbulos dentinarios. A la derecha se puede observar la superficie dentinaria a la cual se le coloc E.D.T.A. por 5 minutos. Esta solucin elimin el smear layer, dejando abiertas las entradas de los tbulos dentinarios.

Figs. 14 y 15.- Cortes histolgicos de diente de perro con lesin periapical provocada experimentalmente, seis meses despes de la debridacin corono-apical, ensanchado del conducto, irrigacin con NaOCl al 1%, eliminacin del smear layer con E.D.T.A., colocacin de Ca(OH)2 como medicamento intraconducto, y posterior obturacin del conducto. Puede observarse la completa cicatrizacin y vuelta a la normalidad de los tejidos periapicales (imagen izquierda), as como la reparacin por neocemento de zonas de reabsorcin (imagen derecha).

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_____________________________________________________________________ ___

Fig. 16 y 17.- Radiografas pre y postoperatoria de una 1 molar con lesiones periapicales en ambos pices y prdida sea en el hueso de la furca. Se realiz re-tratamiento, desobturando los conductos y reinstrumentacin de los mismos, dejando medicacin de Ca(OH)2 por 14 das. A los 2 aos y medio de control (Rx. de la derecha), puede verse la neoformacin sea en las lesiones periapicales y en la furca, tan slo con el tratamiento endodntico.

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