Fecha de Solicitud

DIA MES AO

No de Solicitud

Impresin Remota No
Compaa de Seguros, S.A.B. de C.V. Qulitas

18

06

13

Pliza a Renovar Clave Agente Nombre del Agente

Solicitud de Seguro para Automviles y Pick-Ups hasta 2 1/2 toneladas uso personal

2625

33894
RFC

BESSON AGENTE DE SEGUROS

CURP P. FISICA P. MORAL FECH NACIMIENTO
DIA

(Se requiere llenar a mquina o letra de molde todos los campos, para hacer vlida la solicitud) DATOS DEL SOLICITANTE Nombre (apellido paterno, materno y nombre del asegurado o razn social)

FLORES ALVAREZ BERTHA

Ocupacin o Profesin Estado de Nacimiento

FORB571028Q27 JALISCO X
Beneficiario Preferente 28
MES

ENFERMERA
Actividad o Giro del Negocio

10

AO

57

ENFERMERA
DOMICILIO Calle No Colonia C.P.

LUIS SILVA
Poblacin Estado

187
Telefono

CENTRO
E-Mail

46760

TEUCHITLAN

JALISCO

3841041406
Fecha de Constitucin

EN CASO DE SER PERSONA MORAL MEXICANA O EXTRANJERA ADICIONALMENTE ANOTARA Nombre del Gerente o Representante Nmero de constancia de Inscripcin EN CASO DE SER PERSONA MORAL EXTRANJERA ADICIONALMENTE ANOTARA Domicilio de su Pas de Origen

VIGENCIA

Desde las 12:00 hrs del

DIA

18

MES

06

AO

Hasta las 12:00 hrs del

DIA

13

18

MES

06

AO

PZO DE PAGO

FORMA DE PAGO

14

Anual
Pick Up Uso Personal

Semestral

TIPO DE VEHICULO Automoviles Clave Tarifa Marca Descripcin del Vehiculo Modelo

8
ORIGEN

GENERAL MOTORS
Nacional X Fronterizo

ASTRA 4 PTAS 2.4 LTS

Vehiculo Facturado por una compaa de seguros con motivo de una PT previa.

2005
Vehiculo Legalizado Vehiculo Fronterizo

Importado SERVICIO No de Serie

No de Motor Color No Puertas

No Reg Fed Vehiculos (hasta modelos 1990) No Ocupantes

93CTB69L35B123039
Placas

JDS6946

PLATA
REGISTRO PBLICO VEHICULAR (DATO OBLIGATORIO)

Art. 47 LSCS *Cualquiera omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se refieren los artculos 8o., 9o. Y 1 Oo. De la presente Ley, facultar a la Empresa Aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no haya influido en la realizacin del Siniestro. PAQUETES

SIN AJUSTE AUTOMTICO

LIMITADA*

AMPLIA* PLUS*

PREMIUM* PAQUETE 2MIL*

VALOR FACTURA VEHICULOS NUEVOS (AGREGAR FACTURA*)

RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAOS A TERCEROS (BASICO*)

$
AMPARADO EXCLUIDO Observaciones Generales

A) GASTOS DE TRANSPORTE POR PT B) EXTENSIN DE RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAOS A TERCEROS, GASTOS LEGALES, GASTOS MDICOS Y ASISTENCIA VIAL AL TITULAR SOLO PARA AUTOMVILES Y PICK-UP USO PERSONAL C) EQUIPO ESPECIAL D) REDUCCIN DE DEDUTIBE POR RTY SERVICIOS DE ASISTENCIA SATELITAL SOLO PARA AUTOMVILES Y PICK-UP USO PERSONAL E) RC POR DAOS A OCUPANTES F) CANCELACIN DE DEDUCIBLE (CADE)

SECTOR SALUD 30% DE DESC

No de Dispositivo Encontrack ITDPARENTESCO % PARTICIPACION FIRMA

BENEFICIARIO

ANA PATRICIA GUARDADO FLORES JOSE ANDRES GUARDADO FLORES

EQUIPO ESPECIAL DESCRIPCIN

HIJA HIJO

50% 50%

VALOR

ESPECIFICACIONES: Favor de llenar los datos de los Beneficiarios en la pane posterior de este formato La presente solicitud est sujeta a la aceptacin de Qulitas, Compaa de Seguros, S.A.B. de C.V. Con base a los riesgos que se describen y a los trminos del art. 21, fraccin primera de la Ley sobre el Contrato del Seguro. DECLARACIONES DEL SOLICITANTE: El solicitante declara y afirma que toda la informacin relativa a sus datos generales, descripcin del vehculo, son verdicos v que solicita el seguro propuesto de acuerdo con las anotaciones y limites indicados en sta solicitud. AFIRMACIONES DEL AGENTE: El agente declara y afirma que ha inspeccionado el vehculo que se pretende asegurar, que lo encontr en perfecto estado de uso y sin deterioro alguno y que todo lo asentado en esta solicitud concuerda con la realidad, por lo que recomienda se acepte la presente propuesta la cual firm el solicitante en su presencia. NOTA IMPORTANTE: Este documento no tiene validez de pliza, ni de recibo, nicamente constituye una solicitud de seguro y por lo tanto no representa garanta alguna de que la misma ser aceptada por la empresa de seguros ni de que en caso de aceptarse, la aceptacin concuerde totalmente con los trminos de la solicitud.

Lugar y Fecha
Guadalajara, Jalisco a: Tuesday, April 01, 2014

Nombre y Firma del Solicitante

FLORES ALVAREZ BERTHA

Nombre Clave y Firma del Agente

33894