Sndrome metablico

Dra. Mara Elena Rivas G.

Endocrinologa
Hospital Dr. Ral Blanco Cervantes

SNDROME METABLICO
Eskyl Kylin y Gregorio Maraon 1920
Reaven 1988

CUna serie de factores de riesgo coronario
que incluan cierto grado de intolerancia a
la glucosa, hiperinsulinemia, hipertensin
arterial y prfil de lpidos anormal.
Criterios segn OMS - 1998
Parmetros principales Definicin / criterios
Alteracin de la regulacin de la glucosa Glicemia ayunas >110mg/dl y/o 2h
postcarga O 140 mg/dl.
Resistencia a la insulina Captacin de glucosa por debajo del
percentil 25 en clamp euglicmico-
hiperinsulinmico.
Otros parmetros Definicin / criterios
HTA
TA s 140/90
Obesidad ndice cintura/cadera > 0,9 /0,85 y/o
IMC >30 kg/m2
Dislipidemia
TGO 150mg/dl y/o HDL c<
35/39mg/dl varn/mujer.
Microalbuminuria
O 20ug/min.
National Cholesterol Education Program ATP III
(2001)
1. Triglicridos > 150.
2. HDL colesterol
< 40 hombre
< 50 mujer
3. Cintura
88 cm mujer, 80 cm latinos
102 cm hombre, 90 cm latinos.
4. Intolerancia a glicemia en ayunas.
5. Presin arterial > 130/85
Asociacin Americana de Endocrinlogos
clnicos (2002)
Criterios mayores
Resistencia a la insulina (medida por hiperinsulinemia dependiente de
los niveles de glucosa).
Acantosis nigricans
Obesidad abdominal (circunferencia de cintura > 102cm varn y > 88
cm mujer.
Dislipidemia (colesterol HDL <45mg/dl mujeres, y < 35 varones , o TG .
> 150mg/dl).
Intolerancia a la glucosa en ayunas o DM tipo 2.
Hiperuricemia.
Criterios menores
Hipercoagubilidad
Sndrome de ovario poliqustico
Disfuncin vascular endotelial.
Microalbuminuria
Enfermedad cardiaca coronaria

Prevalencia
413% para europeos
415.5%para los espaoles (GERI).
4EUA 20 44% poblacin mayor de 50 aos
cumplen los criterios de la NCEP (ATP III).
4DM sin sd metab 13%.
4Sd metab sin DM tiene EAC 13.9%.
4Sd metab con DM = EAC 19.2%
Arch Intern Med 2004;164-1066-1076.Endocrinol Nutr;50:324-33:2003.
.NHANES III. Diabetes 52:1210-14,2003.
NHANES III
25% edades 40-49 aos.
35% edades 50-59 aos
44% en mayores 60 aos.
Los hombres mexico-americanos tienen las
prevalencias ms altas de obesidad abdominal,
hipertrigliceridemias y diminucin del HDLc.
La prevalencia de SM fue 60% ms elevada que
la prevalencia de DM2 en la misma poblacin.

JAMA 2002;287:356-359.
INSULINORESISTENCIA
Multifactorial
Gentica
Factores medioambientales:
Estrs crnico
Inactividad fsica
Dieta
Tabaco.

Predictores del sndrome metablico
Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS)
714 individuos diferentes razas, ambos sexos, libres
de sndrome metablico.
Edad 54.3 . 8.5 aos.
139 desarrollaron Sndrome metablico,
seguimiento a 5.2 aos.
Evaluaron:
Sensibilidad a la insulina
Metabolismo de la glucosa
Actividad fsica.

Diabetes care 2004:788-793.
Insulin Resistance Atherosclerosis Study
(IRAS)
La circunferencia abdominal (>102cm), glicemia
en ayunas, se asocian con mayor riesgo de
desarrollo de SM incidencia de 46% a los 5
aos.
Los niveles de HDLc elevados y la sensibilidad a
la insulina protegen contra el desarrollo de SM.
La glicemia 2h postcarga de 160mg/dl, se
identific como predictor en el grupo con
circunferencia abdominal <102cm.

Diabetes care 2004:788-793.
Resistencia a la insulina
Disminucin en la capacidad de la insulina para producir
la respuesta fisiolgica sobre el mantenimiento de la
homeostasis de la glucosa.
Puede ser el mecanismo etiopatognico comn que
conduce a otras alteraciones que suponen factores de
riesgo cardiovascular (^ TG,+ HDLc e HTA).
La hiperinsulinemia puede aumentar la presin arterial
por mecanismos:
^ reabsorcin tubular de sodio.
Activacin del SNAdrenrgico.
Proliferacin de cl musculares lisas.
Alteracin de la funcin endotelial
Alteraciones en el intercambio inico transmembrana.
Diabetes care 1999;14:173-94.
La insulinoresistencia es comn en
DM2, obesidad y
Sndrome metablico.
^ ADIPOSIDAD
^Proinflamatorio
^PAI-1 ^TNF
^Leptina ^ Angiotensingeno
^IL-6 - Adiponectina
q NF- B
q Disfuncin endotelial
q Insulino resistencia
q ATEROSCLEROSIS
Adiposidad
Insulinoresistencia Disfuncin endotelial
Sd metablico
^inflamacin
^aterosclerosis
Intolerancia a glucosa ^^ Aterosclerosis
Diabetes mellitus 2 ^^^ Aterosclerosis
qProinflamatorios

+Adiponectinas
Mecanismos y procesos metablicos asociados a la
resistencia de insulina
Resistencia a la insulina e hgado
Prevalencia de enfermedad del hgado
graso 23%.
2.7% delgados
18.5% obesos
Entre un 7 y16% desarrollarn cirrosis.
Valoracin de la resistencia de insulina
1. Tcnica del clamp o pinza euglicmica
hiperinsulinmica.
2. Modelo mnimo aproximado del metabolismo
de la glucosa.
3. Test de supresin a la insulina
4. Test de tolerancia a la insulina modificado.
5. HOMA (homeostasis model assessment)
Insulina ayunas (U/ml) x glucosa ayunas (mmol/l)
/ 22.5 .
6. Indicadores indirectos
Estudio WISE (Womens Ischemia Syndrome
Evaluation)
780 mujeres referidas para angiografa
coronaria.
Edades 21 a 86 aos.
Seguimiento a 3 aos.
Evaluaron:
IMC
SM
Indicadores de inflamacin (IL-6, PCR).


Circulation 2004;109:706-713.
Estudio WISE (Womens Ischemia Syndrome
Evaluation)
IMC Estado metab Prevalencia
ECV %
n P
Normal Normal 29 131 ***
Normal Dismetablico 56 50 0.002
Sobrepeso Normal 25 120 0.87
Sobrepeso Dismetablico 52 148 0.0004
Obesidad Normal 17.3 75 0.27
Obesidad Dismetablico 41.2 247 0.001
Circulation 2004;109:706-713
Estudio WISE (Womens Ischemia Syndrome
Evaluation)
Circulation 2004;109:706-713
Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor
Study
1209 hombres del este de Finlandia
Seguimiento 11.6 aos
Midieron parmetros del SM (segn NCEP)
Los hombres de mediana edad con SM tienen
mayor mortalidad general y por ECV, an en
ausencia de ECV de base o DM2.
3.6 veces ms riesgo de muerte por EAC
3.2 veces ECV
2.3 veces mortalidad por cualquier causa.
JAMA 2002;288:2709-2716.
Healt, Aging and Body Composition (ABC)
Study
Estudio cohorte, prospectivo
2949 participantes edades 70 a 79 aos.
Deterioro cognitivo en adultos con y sin
SM.
Minimental escala del centro estudio
epidemiolgico-depresin.
Marcadores inflamatorios
Componentes del SM
JAMA 2004;292:2237-2242.
Healt, Aging and Body Composition (ABC)
Study
Criterios ms encontrados para SM
HTA 92%
Circunferencia abdominal 86%
Hipertrigliceridemia 65%
Alteracin del HDLc 62%
Alteracin de la glicemia 49%.

JAMA 2004;292:2237-2242
Healt, Aging and Body Composition (ABC)
Study
Los adultos con SM son ms propensos al
deterioro cognitivo (26% vs 21%), tambin
presentaron niveles elevados de marcadores
inflamatorios.

Entre adultos altamente funcionales con SM existe
un incremento en el riesgo de desarrollar deterioro
cognitivo en los siguientes 4 aos.

JAMA 2004;292:2237-2242
SM se asocia a incremento en la mortalidad
cardiovascular y mortalidad general.
Framingham Offspring Study*
2.4 veces mayor enfermedad cardiovascular en
hombres.
5.9 veces mayor enf cardiovascular en mujeres, con la
presencia de 3 o ms factores
DECODE
La presencia de SM definida por la OMS se asoci a:
2.8 veces riesgo de mortalidad cardiovascular en mujeres.
2.3 veces riesgo de mortalidad cardiovascular en hombres.
1.4 mortalidad por todas las causas.

Arch Intern Med 1999:1104-1109..
Diabetes Prevention Program
(DPP)
3234 no diabticos con elevacin de
glucosa en ayunas y/o postcarga de
glucosa.
Promedio 51 aos
Seguimiento a 2.8 aos.
Obesos IMC 34.
45% de grupos minoritarios
(africoamericanos, hispanos).
N Engl J Med 2002;346:393-403. Diabetes Care 1999;22:623-34.
Diabetes Care 2000;23:1619-29.

Diabetes Prevention Program
(DPP)
Intervencin:
Intervencin nutricional y ejercicio.
450 kcal/d 26
150 min ejercicio/sem
Metformina 850mg BID
Placebo.

N Engl J Med 2002;346:393-403. Diabetes Care 1999;22:623-34.
Diabetes Care 2000;23:1619-29.

Incidencia de diabetes de acuerdo al grupo estudiado

N Engl J Med 2002;346:393-403.
Diabetes Prevention Program
(DPP)
Reduccin relativa de 58% en la
progresin de diabetes en el grupo tratado
con dieta y ejercicio.
Reduccin relativa 31% en el grupo
tratado con metformina.
No se encontraron efectos secundarios en
ningn grupo.
N Engl J Med 2002;346:393-403. Diabetes Care 1999;22:623-34.
Diabetes Care 2000;23:1619-29.
Finnish study
522 personas, promedio 55 aos, seguimiento a
3.2 aos.
Obesos (promedio de IMC 31).
Intolerancia a la glucosa
Grupo control (consejos ejercicio), grupo tratado
con instruccin individualizada sobre reduccin
de peso, dieta, aumento de la actividad fsica.
58% reduccin relativa en la incidencia de
diabetes en el grupo tratado.
N Engl J Med 2001;344:1343-50.
Proporcin de sujetos sin diabetes durante el estudio

N Engl J Med 2001;344:1343-50.
Puede adoptarse ejercicio regular en etapas tardas
de la vida para prevenir riesgos metablicos para
enfermedad cardiovascular ?
Determinar el impacto del ejercicio crnico si se
inicia en etapas tardas de la vida y el desarrollo
de marcadores metablicos de riesgo
cardiovascular.
Edades 55-75 aos.
Grupo activo (193, 46% hombres): Sesiones de
ejercicio aerbico (caminata, trotar) 30-45
min/semana.
Grupo sedentario (187, 48% hombres).
Seguimiento 10 aos.


Canadian Center for Activity and Aging. Diabetes care 2005;28:694-701.
Resultados
Diabetes care 2005;28:694-701
Sedentario
(136)
Activo
(161)
P
1 o 2 criterios 64% 36% < 0.001
3 o mas criterios 35% 22% < 0.003
Cambios EKG o
sx ejercicios
30 12 < 0.001
Coomorbilidades 32 10% < 0.001
El mejor acondicionamiento fsico con
ejercicio regular, en adultos mayores, en
un perodo de 10 aos se asoci a una
disminucin de los factores de riesgo para
enf cardiovascular.
Diabetes care 2005;28:694-701
STOP NIDDM trial
1429 participantes con intolerancia a la glucosa,
seguimiento a 3.3 aos.
Promedio 55 aos, con IMC 31.
Grupo tratado con inhibidores de la
glucosidasa Acarbosa, contra placebo.
Reduccin relativa de 36% en la progresin de
diabetes.
Reduccin absoluta de un 9% en el grupo tratado
con acarbosa.


Diabetes Care 1998;21:1720-25.
Agentes anti obesidad
Estudio
Poblacin (edad
media o rango de
edad)
Medicamento
(tamao de la
muestra;incidencia
de DM2)
Seguimiento
(aos/ptes)
XENDOS (Suizo) 3305 obesos
(30-60 aos)
Orlistat 360mg
(1640; 6%) vs
placebo (1637;9%)
4.0 / 43%
Heymsfield et al
(U.S. Europa)
642 obesos
Edad media 44 aos
Orlistat 360mg
(340; 0.6%) vs.
Placebo (302; 2%)
2.0/ 69%
Diabetes care 2005;28:736-744.
Agentes Antihipertensivos
Estudio
Poblacin (edad
media o rango de
edad)
Medicamento
(tamao de la
muestra;incidenci
a de DM2)
Seguimiento
(aos/ptes)
INVEST (norte
amrica,Europa,C
entro Amrica,)
6176 ptes con
HTA y EAC (>50
aos)
Verapamil (8098;
7%) vs Atenolol
(8078; 8.2%)
2.7 /97.5%
VALUE (U.S. Y
otros 31 paises)
10 419 ptes HTA
y alto riesgo
cardiovasc
Valsartan (5 267;
13%) vs.
Amlodipina
(5152;16%)
4.2/99%
Estatinas
Estudio
Poblacin (edad media
o rango de edad)
Medicamento (tamao
de la muestra;
incidencia de DM2)
Seguimiento
(aos/ptes)
WOSCOPS (Escocia) 6447 hombres,
dislipidemia sin EAC
(45-64 aos)
Pravastatina 40mg
(2999) vs. Placebo
(2975)
4.9% /93%
Heart Protection Study
(U.K.)
14 573 con alto riesgo
cardiovasc (40-80 aos)
Simvastatina 40mg
(7283; 4.6%) vs placebo
(7325; 4.0%)
5.0 /100%
LIPID (Australia y
Nueva Zelanda)
6997 dislipidemia (31-75
aos)
Pravastatina 40mg
(3150, 4.0%) vs placebo
(3067; 4.5%)
3.3/ 99%
ASCOT-LLA (U.K.
Escandinavia)
7773 HTA con alto
riesgo cardiovascular
(40- 79 aos)
Atorvastatina 10mg
(3910;3.0%) vs. Placebo
(3863; 2.6%)
3.3/ 99%
Diabetes care 2005;28:736-744.
Fibratos
Estudio Poblacin (edad
media o rango de
edad)
Medicamento
(tamao de la
muestra; incidencia
de DM2)
Seguimiento
(aos/ptes)
BIP (Israel)
303 pac IGT
Bezafibrato
Infarction
Prevention Trial
Bezafibrato
400mg (156; 42%)
vs. Placebo (147;
54%)
6.2 /100%
Historia Natural del Sndrome Metablico
Alteracin Gentica
Resistencia a la Insulina e Hiperinsulinemia
Disfuncin Endotelial
Aterognesis
Estadio I
Obesidad o Sobrepeso
Presin Arterial normal
Posible Dislipidemia
Tolerancia normal
a la Glucosa
Remodelacin Vascular
Horizonte clnico
Disfuncin de Clulas
Hiperglicemia Postpandrial
Estadio II
Obesidad o Sobrepeso
Presin Arterial normal - alta
Dislipidemia
Intolerancia a la Glucosa
Hipertensin
Arterial
Dislipidemia
Mixta DM2
Obesidad
Visceral
Liplisis
Acidos Grasos Libres
Macroangiopata Microangiopata
Estadio III
Obesidad
Hipertensin
Dislipidemia
Diabetes Mellitus 2
EVENTOS CARDIOVASCULARES
Insuficiencia
Renal Crnica
Terminal
Evento
Vascular
Cerebral
Insuficiencia
Cardaca
Congestiva
Infarto
Agudo al
Miocardio
Resistencia Vascular Sistmica
Gasto Cardaco
S. N. Simptico SRA-A
Na y H2O
Produccin de Glucosa
Transporte de Glucosa
Secresin de Insulina
LDL pequeas y densas
VLDL Triglicerios Apo-B
HDL
Inflamacin y Estrs Oxidativo