DECLARACION JURADA De Familiares Consanguneos y Parientes Afines Articulo N 23 Inciso B

Completar cada casillero con letras en IMPRENTA MAYUSCULA. DECLARO BAJO JURAMENTO que los nombrados a continuacin conforman mi grupo familiar siendo Parientes Consanguneos de 1 y 2, Parientes Consanguneos de 3 (solo aquellos que forman parte del grupo conviviente), Parientes afines de 1 y excepcionalmente otras personas sin filiacin directo, que puedan necesitar de mi atencin, con el debido informe Judicial o actuacin ante juez de Paz, bajo los trminos del articulo N 23 Inciso B del Rgimen de Licencias. Declaro Tambin conocer las Sanciones penales y administrativas por falsa declaracin. Apellido y Nombre NGELA NICOLASA LORENZO INGRID DAIANA MAZA ALISON SABRINA MAZA LEONELA DE LOS ANGELES MAZA DINA ROSALIA FRIAS DNI 14.479.799 34.279.536 38.249.382 39.726.249 Vinculo MADRE HERMANA HERMANA HERMANA ABUELA Conviviente o no conviviente NO NO NO NO NO Localidad MONTEROS MONTEROS MONTEROS MONTEROS ACHERAL

LUGAR Y FECHA: TRELEW, 27 DE NOVIEMBRE DE 2012.

Firma del declarante

Aclaracin de la firma

N de DNI