REPORTE DE ACCIDENTES

Emitido por: Direccin Administrativa Cdigo: T1DAF009 Versin: 1 Fecha: 01-08-12 Pgina: 1 de 1

I.- TIPO DE EVENTO: Accidente: II.- DATOS GENERALES: 1. Lugar del accidente 2. Fecha y hora 3. Persona involucrada 3. Reportado por : : : : Cuasi- accidente EMPLEADO AFECTADO Empleado de Tecsup: Alumno: Tercero:

III.- DESCRIPCIN DEL EVENTO:

IV. CUALES FUERON LAS POSIBLES CAUSAS:

V. CMO PODRIA EVITAR QUE VUELVA A OCURRIR?:

Coordinador de SSO Firma / Fecha:

Responsable de rea Firma / Fecha:

Miembro del Comit SST,