UNIVERSIDAD DE SAN MARTN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INFORMTICA MDICA II TELEMEDICINA Lic. Dante Bobadilla

Introduccin Una revisin de la literatura mdica existente sobre Telemedicina, acumulada apenas en los ltimos diez aos, nos revela de inmediato que se trata de un campo en vertiginoso crecimiento y permanente cambio. Las visiones y conceptos, as como las mismas experiencias presentadas por distintos autores, reflejan tal variedad de inquietudes que no puede menos que generarnos una sensacin de incertidumbre a la hora de enfrentarnos con la tarea de esquematizar estas ideas y generar un concepto apropiado. En consecuencia, lo primero que debemos advertir al lector es que aquello que todos llamamos Telemedicina es en realidad un amplsimo campo capaz de albergar una gran variedad de inquietudes, experiencias mdicas y necesidades de salud cubiertas de las ms diversas formas, y que pueden o no tener similitudes dependiendo de la especialidad mdica de la que se trate y de la circunstancia particular que se aborde. Otro aspecto importante que debemos destacar desde el principio es que la Telemedicina es un campo que por su estrecha vinculacin con la tecnologa, y en especial con la tecnologa de las telecomunicaciones, es susceptible de sufrir rpidas mutaciones haciendo que la literatura sobre estas reas quede muy pronto fuera de actualidad. Lo ms peculiar de la Telemedicina es que no se trata de algo construido y definido, sino que es algo que siempre est por hacerse, siempre hay un horizonte que alcanzar, una posibilidad de cambio a la vista. A los amantes de los conceptos les resultar decepcionante saber que no hemos hallado uno lo suficientemente amplio y cabal que nos proporcione una nocin exacta de lo que es la Telemedicina hoy. Ni siquiera la amplia definicin de la OMS ofrece contornos definidos que permitan distinguir claramente una imagen precisa y actualizada de la idea en ciernes. Por tal motivo, preferimos abordar el tema con una discusin que ubique cada cosa en su lugar, de modo que le facilite al lector la tarea posterior de ensamblar su propio concepto en funcin de los elementos que han quedado definidos. Qu es Telemedicina? Una asombrosa definicin nos dice que es ejercer la medicina a distancia. As de simple y escueta. Estrictamente hablando es verdad, aunque uno siempre espera mucho ms de una definicin. Sin embargo, todo lo que viene despus es tan solo tratar de precisar de qu manera se ejerce esa medicina y bajo qu circunstancias. Las opiniones de diversos autores en la materia van desde el extremo de considerar a una simple llamada telefnica o un correo electrnico, hasta la exigencia de una dramtica distancia entre los participantes. Ya que es prcticamente una norma citar la definicin de la OMS en este caso, empezaremos nuestro anlisis con ella:
La telemedicina es el suministro de servicios de atencin sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crtico, por profesionales que apelan a las tecnologas de la informacin y de la comunicacin con objeto de intercambiar datos para hacer diagnsticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, as como para la formacin permanente de los profesionales de atencin de salud y en actividades de investigacin y evaluacin, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven.

Es fcil advertir que esta definicin ha quedado rezagada en el tiempo. Segn la OMS el factor crtico para el empleo de la Telemedicina es la distancia y toda su definicin se apoya sobre esta enorme viga. Sin embargo, hoy existen muchas otras circunstancias en que la distancia no cuenta sino otros aspectos como la seguridad, eficiencia y hasta la comodidad. Se dan casos de empleo de alguna forma de Telemedicina para enfrentar situaciones de alto riesgo en zonas de desastre, evitando los peligros de derrumbes o contaminacin bacteriolgica o nuclear como lo acontecido en Chernobil. Tambin se emplea la Telemedicina para atender sin riesgos a la poblacin de un penal o para incrementar la eficiencia en el control de ancianos recluidos en un asilo. Incluso se ha planteado el empleo de Telemedicina para vencer la resistencia de algunas personas y culturas al examen directo de un mdico en

tareas delicadas como la ginecologa, o la atencin dermatolgica de ciertas zonas del cuerpo, entre otras. De modo pues que ya no debemos restringir la Telemedicina a la distancia, entendiendo por distancia a las extensas e infranqueables lejanas a que se refiere el trmino. Hay otras situaciones crticas que tambin la justifican plenamente. El otro aspecto que reconoce la OMS es el empleo de tecnologas de informacin y de comunicacin. Para decirlo de otro modo, computadoras y telecomunicacin en cualquiera de sus variantes. Pero qu hay de la tecnologa mdica por s misma? Hoy en da la medicina cuenta ya con instrumental electrnico capaz de comunicarse por su propia cuenta y enviar su seal, tal cual, sin intermediarios ni conversiones de ningn tipo. De otro lado, la OMS parece no considerar la posibilidad de un tratamiento directo mediante Telemedicina, y la limita al diagnstico, la preconizacin de tratamientos, la prevencin de enfermedades y la formacin de mdicos. No obstante, la tecnologa mdica moderna hace posible que la Telemedicina est presente en la sala de operaciones, actuando directamente sobre el paciente, y muy pronto tendremos dispositivos actuando incluso dentro del paciente realizando diversas tareas como monitorear su estado, estimular algunas zonas o afectar su metabolismo con la posibilidad de autorregularse o de ser regulados remotamente segn las condiciones que presente el paciente en cada momento. Como vemos, la tan citada definicin de la OMS sobre Telemedicina es ya historia cuando apenas ha transcurrido una dcada de su publicacin. Muchos otros conceptos que se formaron en una etapa inicial de este campo han quedado desactualizados por el vertiginoso avance de la tecnologa en todos los aspectos. Aun prevalece muy arraigada la idea primigenia de que Telemedicina es algo a emplear solo en casos de grandes e insalvables distancias, y muy pocos reconocen su utilidad en otras circunstancias igualmente difciles de manejar directamente, cara a cara. Asimismo, la rpida e incesante aparicin de todo un nuevo arsenal de equipo mdico avanzado con capacidades de procesamiento, almacenamiento y conectividad, ha cogido por sorpresa a muchos que ni siquiera imaginan su gran utilidad y, sobre todo, el cambio radical que significan para el ejercicio mdico. En consecuencia, lo que nos queda es hacer un inventario al da de todas las experiencias, posibilidades y tendencias actuales en Telemedicina, a fin de que podamos tener una idea ms precisa y completa de todo lo que este campo no tan nuevo significa hoy. Tratando de responder a la pregunta que encabeza esta seccin, estamos en condiciones de asegurar que la Telemedicina se encamina a ser solo una manera especial de ejercer la medicina y, en un futuro cercano, tal vez la manera ms comn. Caractersticas de la Telemedicina Lo primero que caracteriza a la Telemedicina es el empleo de tecnologa. Ciertamente muchas otras especialidades mdicas como la radiologa dependen tambin de la tecnologa, sin embargo la diferencia es que en Telemedicina los equipos tienen una caracterstica adicional: estn listos para transmitir su seal. Por otro lado, gracias a la Telemedicina han ingresado al campo clnico muchos equipos que no fueron originalmente diseados como equipo mdico, tales como las cmaras de video y los aparatos de TV, que hoy ya forman parte del equipamiento mdico habitual en muchos centros de salud para monitorear a los pacientes. En la actualidad es incesante el desarrollo de equipo mdico capaz de almacenar y/o transmitir su seal sin necesidad de ningn tipo de conversin ni de apelar a equipos de otra clase. No podemos hablar de Telemedicina si no hay de por medio un equipo mdico electrnico actuando como elemento fundamental de la actividad clnica en la tarea de acercar al mdico y al paciente, pero no solo como un medio de comunicacin sino como instrumental clnico que explora, analiza y evala al paciente convirtindose en una extensin fsica del mdico. Nos parece necesario remarcar el trmino clave: tecnologa mdica. Esto quiere decir que ya no nos referimos nicamente al empleo de tecnologas ajenas como filmadoras, televisores, ordenadores, telefona, etc. La Telemedicina se ejerce hoy con equipo estrictamente mdico, que comparte las caractersticas principales de la tecnologa actual: seal digital y conectividad. Por otro lado, la Telemedicina exige irremediablemente conocimientos de tecnologa. Tradicionalmente los mdicos han tenido que vrselas con la necesidad de aprender a manipular uno que otro equipo y, en cierta forma, esta exigencia ya exista, pero limitada al equipo que se precisa para ejercer. En Telemedicina esta necesidad es mucho ms amplia y constante. Adems, otra gran diferencia es que la tecnologa en la Telemedicina no est enfocada en ayudarnos a ampliar nuestra capacidad de percepcin del paciente, de su problema, y a descubrir su mal, lo que nos permite la tecnologa es simplemente llegar al paciente. De este modo, escuchar los latidos de un corazn es exactamente lo mismo mediante un estetoscopio sostenido directamente sobre el pecho del paciente o mediante unos auriculares que reciben el ruido desde algn otro lugar en el que se encuentre el paciente. De este modo la tecnologa de la

Telemedicina compromete por igual a todas las especialidades mdicas porque les abre la posibilidad de llegar ms all de donde sus propios medios se lo permitan. El conocimiento de la tecnologa har posible que cualquier mdico pueda ejercer de una manera diferente y est disponible para ms personas en un radio de accin mucho ms amplio e inesperado. Es imposible plantear soluciones en Telemedicina si no se conocen las capacidades, las alternativas, facilidades y limitaciones que tenemos en el terreno tecnolgico. Por supuesto, la gran caracterstica de la Telemedicina es que el tratamiento abandona su tradicional ambiente de la relacin cara a cara. Esto ha sido uno de los tpicos de mayor debate en Telemedicina. Pero se trata fundamentalmente de un debate filosfico. En la prctica, lo que todo paciente quiere, en primer lugar, es atencin y, por supuesto, cura. Todo lo dems es un debate en el que podemos ingresar sin la seguridad de poder abandonar. Desde luego, ac no vamos a esquivarlo, pero lo afrontaremos de una manera esterilizada. En principio hay que decir que la Telemedicina no es una moda ni un estilo, por ms que algunos mdicos lo hayan tomado as apresurndose a abrir sendas pginas web para la atencin on-line mediante el Chat. Hay que distinguir a la Telemedicina de lo que es simplemente una consulta mdica a distancia, por cualquier medio, planteada como una facilidad al paciente. Si bien la Telemedicina surge como respuesta a una necesidad que de otro modo resultaba insalvable por la distancia, las posibilidades actuales que brinda la tecnologa permiten enfocarla hacia otras circunstancias con el propsito de optimizar, facilitar y mejorar la atencin de determinados pacientes. Estas son condiciones que la justifica plenamente, ms all de cualquier objecin que se halle fuera del mbito estrictamente clnico. En segundo lugar, la mayora de los reparos planteados por la prdida de la relacin cara a cara se basa en suposiciones acerca de capacidades del mdico que no son siempre objetivas ni reales, tales como la cordialidad y la empata. En el caso de existir tales condiciones en el mdico, no tendran porqu perderse a travs de una comunicacin a distancia, si es que esta llegara a producirse dentro del tratamiento por Telemedicina, lo que no es una exigencia realmente. El ideal de una relacin mdico-paciente rodeada de calor humano, simpata y dedicacin, es cada vez ms metafsico, especialmente en los hospitales pblicos donde a diario los mdicos tienen que vrselas con cantidades agobiantes de pacientes, ajustndose adems a las exigencias del ambiente burocrtico administrativo con un horario que siempre resulta insuficiente. En este escenario, la Telemedicina puede resultar, antes bien, una alternativa que contribuya a mejorar aquella relacin mdico-paciente tan venida a menos en la vida real de nuestras instituciones de salud pblica. En tal sentido, antes de buscar qu puede perderse en una relacin a distancia, deberamos encontrar todo lo que se puede ganar. Para terminar diremos que la Telemedicina impone una manera distinta de pensar y de enfocar el tratamiento mdico, as como un cambio radical en el manejo del proceso y diseo de los sistemas de salud. Aun hoy es difcil percibir el esquema totalizador que impone la Telemedicina. No se puede pensar en trminos parciales, aislados. En Telemedicina debemos involucrarnos en cada detalle del servicio asistencial y hacerlo distinto. Cada parte del sistema tiene que estar interconectado mediante los adecuados dispositivos electrnicos, estos equipos deben tener la capacidad de almacenar su informacin y transmitirla, el historial clnico debe estar accesible desde cualquier punto y contener las imgenes, sonidos y grficos que faciliten la comprensin cabal del problema y del paciente, el personal debe estar especialmente entrenado para el manejo tecnolgico del sistema as como el seguimiento de los protocolos que han de haberse establecido con anterioridad. Incluso debemos contar con una adecuada base legal y apropiados convenios que permitan darle al sistema una cobertura completa de seguridad y fluidez. En Telemedicina no hay lugar para la improvisacin, todo tiene que haber sido previsto, incluso las fallas del sistema, que en un ambiente tecnolgico no son nada raras. La perspectiva del futuro En muchas reas de la vida humana, la tecnologa ha actuado como una divisoria de aguas. Y en la medicina no hay ninguna excepcin a esta regla. Hoy podemos decir con plena certeza que en poco tiempo habr dos clases de medicina: la tradicional y la Telemedicina. A medida que la humanidad vaya ampliando la tecnologa y, en consecuencia, dependiendo de ella cada vez ms, la Telemedicina va a consolidarse inevitablemente hasta llegar a ser la alternativa ms eficaz en la sociedad tecnolgica del futuro. Hace menos de cien aos el mundo no pensaba que la humanidad dependera del automvil y, menos, de los aviones. Hace 30 aos nadie imagin que las computadoras estaran en cada oficina y hasta en las casas ayudando a resolver toda clase de problemas. Nadie se imagin que las personas estaran ligadas por el telfono celular y que mediante este pequeo aparato que cabe en la mano pudieran no solo hablarse sino verse, mostrar su entorno, fotografiar y enviar la imagen, ver televisin, buscar informacin en todo el mundo, guardar informacin, or msica, etc. La tecnologa ha transformado la forma de hacer periodismo, educacin, cine y hasta la forma de cocinar. La medicina tambin se ha visto afectada y

beneficiada por el avance tecnolgico. Se calcula que un 70% de las consultas que hoy se realizan en los centros asistenciales podr ser resuelto en el futuro mediante la Telemedicina. Del mismo modo en que el termmetro se convirti en una herramienta casera, muchos otros aparatos de medicin clnica estn ya disponibles para su empleo en el hogar y pueden ser conectados a una PC para llevar un registro diario de la presin, por ejemplo. Ya se vende software mdico al pblico. En poco tiempo, un paciente podr ser examinado por el mdico mediante una video conferencia en la que intervenga cierto tipo de instrumental clnico casero que proporcione la informacin necesaria para un rpido diagnstico preliminar. Datos clnicos como la temperatura, presin arterial, ritmo cardiaco y respiratorio, as como el examen ocular de diversas partes del cuerpo, incluyendo garganta y odo, no son hoy en da nada difciles de obtener mediante una video conferencia. Existen en el mercado pequeos laboratorios qumicos que pueden realizar diversos exmenes clnicos con la orina, la saliva y el aire exhalado. Sin duda no falta nada para que se ofrezcan laboratorios porttiles ms completos que puedan emplearse en postas de salud o en hogares de localidades remotas o de pacientes crnicos, con el propsito de estar mejor preparados para una tele consulta. Esto sera no solo una gran ayuda para estas personas sino que tambin aliviar la congestin actual de los centros asistenciales pblicos. Una gran parte de las atenciones podran resolverse con la Telemedicina, que a fin de cuentas no ser ms que la forma corriente de atencin clnica, por lo menos en su fase primaria. La posibilidad de fabricar dispositivos electrnicos cada vez ms pequeos nos ofrece una perspectiva de futuro muy inquietante en el campo de la salud. Hoy un microchip del tamao de un grano de arroz capaz de transmitir seales, puede ser insertado en el cuerpo de una persona para muchos fines. En el presente se le emplea con propsitos de seguridad por los temores que ha generado el terrorismo internacional, pero superada esta etapa, estos microchips podran ser insertados en distintas partes del cuerpo para medir toda clase de circunstancias peligrosas para la salud del individuo y emitir una seal de alerta en el momento oportuno. Por otro lado, la Telemedicina har posible el concurso de calificados especialistas en el tratamiento de casos especiales sin la necesidad de que estn fsicamente presentes. La segunda opinin y, en especial, la opinin de un especialista, ser parte del procedimiento habitual en cualquier ambiente clnico que est tecnolgicamente preparado. Todo el material clnico podr ser transmitido de inmediato para ser revisado en cualquier lugar del mundo. Los pacientes podrn ser revisados en lnea con instrumentos que amplifican docenas de veces la visin humana. Aun podrn ser manipulados a distancia con brazos hidrulicos robotizados. Muchos siguen percibiendo la Telemedicina como una simple teora, una excentricidad de la opulencia, o en el mejor de los casos, un complemento de la medicina tradicional, sin percibir que en unos aos la Telemedicina pasar a ser simplemente la medicina. Bajo este punto de vista compartimos la opinin de que la Telemedicina no es solo una opcin sino el futuro que se nos viene impulsada desde distintos frentes. Una de las circunstancias que har indispensable la Telemedicina en el futuro es la tendencia actual de vivir fuera de las ciudades. Hoy las ciudades ms importantes se encuentran saturadas, con poblaciones que se cuentan por millones y con una infraestructura urbana deficiente. Los problemas habituales de una gran ciudad tales como la contaminacin, la inseguridad, las dificultades para movilizarse de un punto a otro, los sobrecostos, etc., estn llevando a cambiar la tendencia en el sentido opuesto, es decir, buscar pequeas ciudades satlite, balnearios, clubes residenciales, que liberen a las personas de la penosa carga que significa soportar las condiciones de vida en una gran ciudad. Ciertamente esto es ms factible para los jubilados que ya no precisan acudir cada da al centro de labores y que hace unas cuantas dcadas dieron paso a la formacin de famosos balnearios de jubilados al sur de la Florida y en muchos otros lugares de EEUU. Pero esta tendencia a abandonar las megpolis se est presentando tambin en las grandes corporaciones que hoy se instalan en los alrededores de una gran urbe congestionada. En muchos lugares, la poltica de gobierno ofrece ventajas a las grandes corporaciones que se instalan fuera de las ciudades. Adems de ello, las corporaciones que crecen y requieren de mayor espacio pueden acceder a grandes terrenos que sera imposible hallar en las ciudades o cuyo costo sera demasiado oneroso. En la actualidad muchas grandes corporaciones ya estn cmodamente instaladas en gigantescas extensiones de terreno fuera de las ciudades y esta tendencia va a seguir en el futuro. Paralelamente, tal como ocurre con las instalaciones mineras que se ven obligadas a construir pequeas ciudades que sirvan de habitacin a sus trabajadores, estas grandes corporaciones ya estn llevando a cabo ingeniosos proyectos para dotar de vivienda a sus trabajadores, las que en poco tiempo acabarn convertidas en pequeas ciudades con colegios, centros comerciales y, por supuesto, pequeas postas mdicas. El panorama que ofrece este futuro es que las poblaciones van a distribuirse de una manera muy distinta a lo que hoy tenemos en nuestras grandes ciudades. Si en el siglo XX fue factible y necesario construir gigantescos hospitales en el

centro de las grandes ciudades, lo ms probable es que en el siglo XXI los grandes hospitales se conviertan en una anacrona del pasado, tal como ocurri con los dinosaurios. El futuro plantea otros desafos, nuevas estrategias, modos diferentes de abordar el problema de la salud pblica. En la actualidad los balnearios de jubilados de EEUU han optado por la Telemedicina como la solucin ms eficiente a sus necesidades de salud y ya no precisan manejar 3 horas para llegar a un centro de salud a hacerse una revisin rutinaria. Las postas mdicas de los balnearios cuentan hoy con todo el equipamiento necesario para que lo mdicos del hospital ms cercano puedan revisar a sus pacientes sin que estos tengan que hacer un viaje de varias horas. Este modelo de atencin primaria es el que ms se asemeja a lo que ser la atencin de la salud en el siglo XXI. Por otro lado, las ventajas que ofrece la tecnologa nos abre muchas otras perspectivas insospechadas. La Telemedicina se emplea mayormente hoy para llegar a lugares de difcil acceso como ciudades insulares o balnearios de reposo alejados de los centros urbanos. Sin embargo cada vez son ms los proyectos que abordan el problema del tratamiento en penales de mxima seguridad, en asilos de ancianos y en el monitoreo de cierto tipo de pacientes desde su hogar o un centro de atencin primaria. Est muy cercano el da en que los dispositivos personales de registro de datos clnicos ser muy comn y muchas personas, especialmente la poblacin de alto riesgo, podrn realizar sus actividades diarias conectados en todo momento a dispositivos de monitoreo, del mismo modo en que hoy caminan con un Ipod o un reproductor MP3, o un celular en el bolsillo, los pacientes cardiacos, los hipertensos, los diabticos, etc., podrn vivir ms seguros con dispositivos mviles que revisen permanentemente sus signos vitales, los registren en su memoria o los transmitan permanentemente a los centros de monitoreo. Estos dispositivos podrn enviar una seal de alarma incluso antes de que la persona se de cuenta que est entrando en una situacin crtica. Los paramdicos podrn tener la informacin vital aun antes de estar frente al paciente. En una etapa posterior sin duda tendremos dispositivos que puedan intervenir para corregir una anomala como la deficiencia de ciertas sustancias. Hoy es posible instalar en el cuerpo dispositivos tontos que tan solo liberan determinadas sustancias paulatinamente. En el futuro podremos contar con unidades minsculas que no solo la liberen sino que lo hagan bajo ciertas condiciones, o que pueden ser programadas para evitar los tpicos olvidos de las personas para tomar sus medicamentos, o que pueden ser activadas incluso bajo un comando remoto accionado por el mdico. Todas estas posibilidades que nos brinda la tecnologa significarn un cambio radical en la manera de ejercer la medicina, para lo cual debemos estar ya preparados.