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Formato Accidentes Tabajo
Formato Accidentes Tabajo
NORMAS LEGALES
FORMULARIO N 01
ANEXO 01
AO
MES
5.- DEPARTAMENTO
6.- PROVINCIA
7.- DISTRITO
ER (no llenar)
9.- N DE TRABAJADORES M F
14.- DEPARTAMENTO
15.- PROVINCIA
16.- DISTRITO
ER (no llenar)
18.- N DE TRABAJADORES M F
Nota.- La notificacin se efecta mediante el aplicatico electrnico puesto a disposicin en el portal institucional del MTPE. En aquellas zonas geogrficas en las que no exista acceso a internet, con carcter excepcional, la notificacin se efecta mediante formato manual debidamente llenado, que ser presentado a la Direccin Regional y / o Zona de Trabajo y Promocin del Empleo que corresponda. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO MORTAL (Art. 112) y, AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 112) sern notificados al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo dentro de las 24 horas de ocurrido o conocido el hecho.
NORMAS LEGALES
(en caso de tratarse de accidente mortal)
21.- DNI / CE
464875
22.- DOMICILIO
24.- DEPARTAMENTO
25.- PROVINCIA
26.- DISTRITO
29.- ESSALUD
30.- EPS
31.- EDAD
34.- GNERO M F
DA
MES
AO
MM
DA
MES
AO
MM
464876
NORMAS LEGALES
TABLAS DEL FORMATO N 01
Tabla 2: ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA
CDIGO CIIU
CDIGO
1 2 3 4 5 6 7 8 0 FUNCIONARIO EMPLEADO OBRERO CAPATZ OPERARIO OFICIAL PEN AGRICULTOR
DESCRIPCIN
A B C D E F G H I J K L M N
Agricultura Pesca Minas y Canteras Manufactura Electricidad, Gas y Agua Construccin Comercio Hoteles y Restaurantes Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones Intermediacin Financiera Activ. Inmob. Empresariales Administracin Pblica y defensa Enseanza Servicios sociales y de salud Servicios.
OTROS 8ESPECIFICAR)
CODIGO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 00 CAIDA DE PERSONAS A NIVEL CAIDA DE PERSONAL DE ALTURA CAIDA DE PERSONAS AL AGUA CAIDA DE OBJETOS DERRUMBES O DESPLOMES DE INSTALACIONES PISADAS SOBRE OBJETO CHOQUE CONTRA OBJETO GOLPES POR OBJETOS (EXCEPTO CAIDAS) APRISIONAMIENTO O ATRAPAMIENTO ESFUERZOS FISICOS O FALSOS MOVIMIENTOS EXPOSICIN AL FRO EXPOSICIN AL CALOR EXPOSICIN A RADIACIONES IONIZANTES EXPOSICIN A RADIACIONES NO IONIZANTES EXPOSICIN A PRODUCTOS QUMICOS CONTACTO CON ELECTRICIDAD CONTACTO CON PRODUCTOS QUMICOS CONTACTO CON PLAGUICIDAS CONTACTO CON FUEGO
DESCRIPCIN
DESCRIPCIN
INSTALACIONES COMPLEMENTARIAS 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 TUBOS DE VENTILACIN LNEAS DE GAS LNEAS DE AIRE LNEAS O CAERAS DE AGUA CABLEADO DE ELCTRICIDAD LNEAS O CAERAS DE MATERIAS PRIMAS O PRODUCTOS LNEAS O CAERAS DE DESAGUES REJILLAS ESTANTERAS ELCTRICIDAD VEHCULOS O MEDIOS DE TRANSPORTE EN GENERAL MQUINAS Y EQUIPOS EN GENERAL HERRAMIENTAS (PORTATILES, MANUALES, MECNICOS, ELCTRICAS, NEUMTICAS, ETC.) APARATOS PARA IZAR O MEDIOS DE ELEVACIN ONDA EXPANSIVA
CONTACTO CON MATERIAS CALIENTES O INCANDESCENTES CONTACTO CON FRO CONTACTO CON CALOR EXPLOSIN O IMPLOSIN INCENDIO ATROPELLAMIENTO POR ANIMALES MORDEDURA DE ANIMALES CHOQUE DE VEHCULOS ATROPELLAMIENTO POR VEHCULOS FALLA EN MECANSMOS PARA TRABAJOS HIPERBRICOS AGRESIN CON ARMAS OTRAS FORMAS
MATERIALES Y/O ELEMENTOS UTILIZADOS EN EL TRABAJO 24 25 MATRICES PARALELAS BANCOS DE TRABAJO RECIPIENTES ANDAMIOS ARCHIVOS ESCRITORIOS ASIENTOS EN GENERAL MUEBLES EN GENERAL MATERIAS PRIMAS PRODUCTOS ELABORADOS
26 27 28 29 30 31 32 33 34
OTROS FACTORES EXTERNOS E INTERNOS AL AMBIENTE DE TRABAJO 35 36 37 ANIMALES VEGETALES FACTORES CLIMTICOS
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 00
38 39 40 00
NORMAS LEGALES
FORMULARIO N 02
ANEXO 02
464877
AO
MES
5.- DEPARTAMENTO
6.- PROVINCIA
7.- DISTRITO
ER (no llenar)
9.- N DE TRABAJADORES M F
y N
TELFONO
14.- DEPARTAMENTO
15.- PROVINCIA
16.- DISTRITO
ER (no llenar)
18.- N DE TRABAJADORES M F
Nota.- La notificacin se efecta mediante el aplicatico electrnico puesto a disposicin en el portal institucional del MTPE. En aquellas zonas geogrficas en las que no exista acceso a internet, con carcter excepcional, la notificacin se efecta mediante formato manual debidamente llenado, que ser presentado a la Direccin Regional y / o Zona de Trabajo y Promocin del Empleo que corresponda. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO NO MORTAL (Art. 112) se notificar al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo hasta el ltimo da hbil del mes siguiente y, AVISO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES (Art. 112) se notificar al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo, dentro de un plazo de (5) das hbiles de conocido el diagnstico.
464878
III.- DATOS DEL TRABAJADOR
20.- APELLIDOS Y NOMBRES:
NORMAS LEGALES
21.- DNI / CE
22.- DOMICILIO:
23.- DEPARTAMENTO
24.- PROVINCIA
25.- DISTRITO
27.-ASEGURADO (Marcar) SI NO
28.- ESSALUD
29.- EPS
30- EDAD M
31.- GNERO F
(no mortal)
33.- HORA DEL ACCIDENTE
DIA
MES
AO
MM
CCERTIFICACIN MDICAC CC
36.- CENTRO MDICO ASISTENCIAL:
37.- RUC
42.- ACCIDENTE INCAPACITANTE: 42.-1 TOTAL TEMPORAL 42.-2 PARCIAL PERMANENTE 42.-3 TOTAL PERMANENTE
FACTOR DEL RIESGO CAUSANTE (Marcar con X los recuadros que corresponda)
45.- FSICOS 46.- QUMICOS 47.- BIOLGICOS 48.- ERGONMICO 49.- PSICO - SOCIAL
CERTIFICACIN MDICA
51.- RUC:
NORMAS LEGALES
TABLAS DEL FORMATO N 02
Tabla 2: ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA
CDIGO CIIU
464879
CDIGO
1 2 3 4 5 6 7 8 0 FUNCIONARIO EMPLEADO OBRERO CAPATZ OPERARIO OFICIAL PEN AGRICULTOR
DESCRIPCIN
A B C D E F G H I J K L M N
Agricultura Pesca Minas y Canteras Manufactura Electricidad, Gas y Agua Construccin Comercio Hoteles y Restaurantes Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones Intermediacin Financiera Activ. Inmob. Empresariales Administracin Pblica y defensa Enseanza Servicios sociales y de salud Servicios.
OTROS ESPECIFICAR)
DESCRIPCIN
DESCRIPCIN
INSTALACIONES COMPLEMENTARIAS 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 TUBOS DE VENTILACIN LNEAS DE GAS LNEAS DE AIRE LNEAS O CAERAS DE AGUA CABLEADO DE ELCTRICIDAD LNEAS O CAERAS DE MATERIAS PRIMAS O PRODUCTOS LNEAS O CAERAS DE DESAGUES REJILLAS ESTANTERAS ELCTRICIDAD VEHCULOS O MEDIOS DE TRANSPORTE EN GENERAL MQUINAS Y EQUIPOS EN GENERAL HERRAMIENTAS (PORTATILES, MANUALES, MECNICOS, ELCTRICAS, NEUMTICAS, ETC.) APARATOS PARA IZAR O MEDIOS DE ELEVACIN ONDA EXPANSIVA
MATERIALES Y/O ELEMENTOS UTILIZADOS EN EL TRABAJO 24 25 26 MATRICES PARALELAS BANCOS DE TRABAJO RECIPIENTES ANDAMIOS ARCHIVOS ESCRITORIOS ASIENTOS EN GENERAL MUEBLES EN GENERAL MATERIAS PRIMAS PRODUCTOS ELABORADOS
27 28 29 30 31 32 33 34
OTROS FACTORES EXTERNOS E INTERNOS AL AMBIENTE DE TRABAJO 35 36 37 38 39 40 00 ANIMALES VEGETALES FACTORES CLIMTICOS ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO SUSTANCIAS QUMICAS - PLAGUICIDAS OTROS
464880
Tabla 6: NATURALEZA DE LA LESIN
CODIGO
NORMAS LEGALES
Tabla 8: ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL DESCRIPCIN
ESCORIACIONES HERIDAS PUNZANTES HERIDAS CORTANTES HERIDAS CONTUSAS (POR GOLPES O DE BORDES IRREGULA) HERIDA DE BALA HERIDA DE TEJIDOS CONTUSIONES TRAUMATISMOS INTERNOS TORCEDURAS Y ESQUINCES LUXACIONES FRACTURAS AMPUTACIONES GANGRENAS QUEMADURAS CUERPO EXTRAO EN OJOS ENUCREACIN (PRDIDA OCULAR) INTOXICACIONES INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS ASFIXIA EFECTOS DE ELCTRICIDAD EFECTOS DE LAS RADIACIONES DISFUNCIONES ORGNICAS OTROS
CODIGO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 00
DESCRIPCIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 00
ASMA PROFESIONAL CAUSADA POR AGENTES SENSIBILIZANTES O IRRITANTES ENFERMEDADES OCACIONADAS POR AGENTES QUMICOS, TXICOS Y OTROS SILICOSIS ASBESTOSIS NEUMOCONIOSIS POR EXPOSICIN A POLVO DE CARBN TALCOSIS, SILICOCAOLINOSIS Y OTRAS SILICATOSIS NEOPLASIA POR EXPOSICIN AL ASBESTO NEOPLASIA MALIGNA POR EXPOSICIN AL CLORURO DE VINILO HIPOACUSIA O SORDERA PROVOCADA POR EL RUIDO ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES O ANGIONEURTICAS PROVOCADAS POR LAS VIBRACIONES MECNICAS ENFERMEDADES PROVOCADAS POR LAS VIBRACIONES REPETIDAS DE TRANSMISIN VERTICAL ENFERMEDADES PROVOCADAS POR POSTURAS FORZADAS Y MOVIMIENTOS REPETIDOS EN EL TRABAJO ENFERMEDADES PROVOCADAS POR TRABAJOS BAJO PRESIN DE AIRE Y AGUA ENFERMEDADES PROVOCADAS POR RADIACIONES IONIZANTES VIRUS DE HEPATITIS B, HEPATITIS C, VIH Y OTRAS INFECCIONES VIRCAS MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS LEISHMANA DONAVANI TRPICA OTRAS FORMAS
781249-1