GOBIERNO REGIONAL CUSCO DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN CUSCO UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL CANCHIS I.E.

""JOSE CARLOS MARIATEGUI

LLENAR SOLO LOS CASILLEROS EN BLANCO DATOS GENERALES DEL EDUCANDO (obligatorio)
GRADO DNI FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AO DEPARTAMENTO RELIGION APELLIDO PATERNO SECCION APELLIDO MATERNO LUGAR DE NACIMIENTO PROVINCIA DISTRITO LUGAR QUE OCUPA TELEFONO NORMAL COMPLICADO NOMBRES

LENGUA MATERNA

SEGUNDA LENGUA DISTRITO

N HERMANOS

DIRECCION Y/O BARRIO

VIVE DESDE EL AO

PESO

TALLA

PARTO

DATOS DE LA MADRE DE FAMILIA (obligatorio)

APELLIDO PATERNO FECHA DE NACIMIENTO LUGAR NACIMIENTO (Distrito) DNI N

ELLA MATRICUL (

APELLIDO MATERNO ( Si ) ( No )

NOMBRES ( Si ) ( No )

FALLECIDO

VIVE CON EL EDUCANDO ESTADO CIVIL OCUPACION

DIRECCION DOMICILIO NIVEL DE INSTRUCCIN

DATOS DEL PADRE DE FAMILIA (obligatorio)

APELLIDO PATERNO FECHA DE NACIMIENTO LUGAR NACIMIENTO (Distrito) DNI N

EL MATRICUL (

)
NOMBRES ( Si ) ( No )

APELLIDO MATERNO ( Si ) ( No ) DIRECCION DOMICILIO

FALLECIDO

VIVE CON EL EDUCANDO ESTADO CIVIL OCUPACION

NIVEL DE INSTRUCCIN

DATOS DEL APODERADO (A) (en caso lo tenga)

APELLIDO PATERNO FECHA DE NACIMIENTO LUGAR NACIMIENTO (Distrito) DNI N OBSERVACION: .. ..

EL O ELLA MATRICUL (

APELLIDO MATERNO

NOMBRES VIVE CON EL EDUCCANDO ESTADO CIVIL OCUPACION ( Si ) ( No )

DIRECCION DOMICILIO NIVEL DE INSTRUCCIN

.. FIRMA