Diagnstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas

Sociedad Chilena de Gastroenterologa 2002

Editores Dr. Juan Carlos Weitz V. Dr. Zoltn Berger F. Dr. Samuel Sabah T Dr. Hugo Silva C
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Registro de propiedad intelectual: ISBN: Sociedad Chilena de Gastroenterologa El Trovador 4280 Oficina 909, Las Condes. Telfono: (56 2) 3425004 Fax: (56 2) 3425005 E-mail: schgastr@netline.cl Pgina web: www.socgastro.cl Produccin:
Mara Cristina Illanes 220 6810 - 212 6384 - (09) 225 1534

Tiraje de 2.500 ejemplares IMPRESO EN SANTIAGO DE CHILE Octubre 2002 Derechos Reservados/Prohibida su reproduccin

DIRECTORIOS SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGA Presidente : Juan Carlos Weitz Vattuone Vicepresidente : Claudio Navarrete Garca Past-Presidente : Juan Carlos Glasinovic Radic Tesorera : Mara de los Angeles Gatica Ureta Secretaria Gral. : Marcela Miranda Corvaln Directores : Marco Arrese Jimnez Zoltn Berger Fleiszig Ral Correa Velasco Ren Estay Gutirrez Juan Francisco Miquel Poblete Andrs Palacios Angelini Carlos Barrientos Cabezas Sergio Carvajal Cabrera Sylvia Cruchet Cabrera Eduardo Maiza Rodrguez Patricio Ortiz Ruiz Jaime Poniachik Teller

ASOCIACIN CHILENA DE ENDOSCOPA DIGESTIVA Presidente : Eduardo Maiza Rodrguez Vicepresidente : Roberto Nazal Sabaj Past-Presidente : Ricardo Santander Duch Directores : Viviana Albornoz Castillo Nelly Espinosa Pizarro Jaime Lubascher Correa Cristian Pimentel Seballos Samuel Sabah Telias Alfonso Sandoval Medina Alex Chadud Manzano Ren Estay Gutirrez Andrs Palacios Angelini Sergio Rubel Cohen Roque Senz Fuenzalida Jorge Valenzuela Escobar

ASOCIACIN CHILENA DE HEPATOLOGA Presidente : Marco Arrese Jimnez Vicepresidente : Jaime Poniachik Teller Past-Presidente : Francisco Fuster Saldas Directores : Mara de los Angeles Gatica Ureta Mnica Gonzlez Yez Marcela Miranda Corvaln Rosa Mara Prez Ayuso Fernando Gmez Letelier Mara Isabel Jirn Vargas Danny Oksenberg Reisberg Mnica Zaror Zaror

NDICE
Prlogo Dr. Juan Carlos Weitz Vattuone ............................................... Dolor abdominal Dr. Carlos Defilippi Caffri ........................................................ Diarrea aguda Dr. Gonzalo Ossa Abel ............................................................. Diarrea crnica Dr. Renato Palma Cataldo ....................................................... Hemorragia digestiva alta Dr. Ling Vargas Tank ................................................................ Hemorragia digestiva baja Dr. Roque Senz Fuenzalida .................................................... Embarazo y aparato digestivo Drs. Jaime Lubascher Correa y Humberto Reyes Budelovsky.. Inmunocompromiso y aparato digestivo Dr. Ricardo Estela Petit ........................................................... Reflujo gastroesofgico Dr. Juan Carlos Glasinovic Radic ........................................... Cncer de esfago Dr. Italo Braghetto Miranda .................................................... Infeccin por Helicobacter pylori Dr. Antonio Rolln Rodrguez ................................................. Gastritis Dr. Jorge Valenzuela Escobar .................................................. lcera gastroduodenal Dr. Antonio Morales Barra ..................................................... Cncer gstrico Dr. Fernando Flux Garca ..................................................... Enfermedad celaca Dra. Sylvia Alegra Quevedo ................................................... 9 11 16 22 29 36 45 55 63 72 79 91 96 103 109

NDICE

Parasitosis intestinales Dr. Juan Carlos Weitz Vattuone ............................................... Trastorno digestivo funcional Dra. Ana Mara Madrid Silva .................................................. Diarrea asociada a antibiticos Dr. Sergio Carvajal Cabrera .................................................... Constipacin Dr. Samuel Sabah Telias .......................................................... Isquemia mesentrica Dr. Alex Navarro Reveco .......................................................... Enfermedad inflamatoria intestinal Dr. Robinson Gonzlez Donoso ............................................... Plipos colnicos Dr. Eduardo Maiza Rodrguez ................................................. Cncer de colon y recto Dr. Christian Jensen Bentez .................................................... Colestasis Drs. Marco Arrese Jimnez y Patricio Ibez Lazo ................. Hepatitis virales Dr. Humberto Ibarra Vargas .................................................... Hepatitis crnica Dr. Javier Brahm Barril ............................................................ Hgado graso no alcohlico Dr. Jaime Poniachik Teller ....................................................... Dao heptico crnico Dr. Hugo Silva Calcagni .......................................................... Complicaciones del dao heptico crnico Dra. Rosa M. Prez Ayuso ........................................................ Hgado y drogas Dr. Juan Ramn Soto Henrquez ..............................................

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NDICE

Enfermedades metablicas del hgado Dr. Rodrigo Zapata Larran ..................................................... Insuficiencia heptica aguda Dr. Alejandro Soza Ried ........................................................... Tumores hepticos Dr. Francisco Fuster Saldas ................................................... Litiasis biliar y sus complicaciones Drs. Pablo Corts Gonzlez y Juan F. Miquel Poblete ............ Enfermedades no litisicas de la va biliar Dra. Mara de los Angeles Gatica Ureta ................................. Cncer de la vescula biliar Dr. Xabier de Aretxabala Urquiza ........................................... Pancreatitis aguda Dr. Ricardo Latorre Martin ...................................................... Pancreatitis crnica Dr. Zoltn Berger Fleiszig ........................................................ Cncer de pncreas Dr. Ricardo Rossi Fernndez ................................................... Tabla de prevencin de hepatitis virales Dra. Karen Hola Chamy .......................................................... Tabla de profilaxis de endocarditis bacteriana Dra. Karen Hola Chamy .......................................................... Sitios web de inters en gastroenterologa Dr. Juan Carlos Weitz Vattuone ...............................................

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PRLOGO

La Sociedad Chilena de Gastroenterologa ha publicado o patrocinado la publicacin de varios textos de gran valor para el quehacer de sus socios. As nace hace trece aos, la primera edicin del libro de Normas de diagnstico y tratamiento, que con los aos se fue completando y perfeccionando hasta su ltima edicin en el ao 1998. La idea de realizar una edicin completamente renovada fue naciendo en el seno de nuestra sociedad, pero con el tiempo este texto fue variando y tom las caractersticas de un verdadero manual de la especialidad, ello por el diseo editorial y la calidad de sus captulos. Al final de este largo recorrido, hemos logrado plasmar esa idea en estas pginas, que esperamos sea un texto de consulta y contribuya a mejorar nuestro trabajo en beneficio de nuestros pacientes. Este libro esta dedicado a nuestros socios, a los becarios de la especialidad e internistas, y cuenta con un formato moderno, de fcil consulta y con esquemas de gran ayuda para orientarse en las diferentes patologas. Estamos concientes de sus falencias, que si bien hicimos un gran esfuerzo por disminuirlas, se podrn subsanar en las ediciones posteriores. Agradezco muy sinceramente a los autores de los temas expuestos, a los miembros del comit editorial, a nuestra editora Sra. Illanes y a Laboratorios Andrmaco S.A., quienes apoyaron este proyecto, colaborando en su edicin y difusin. Dr. Juan Carlos Weitz Vattuone Presidente Sociedad Chilena de Gastroenterologa

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DOLOR ABDOMINAL
DR. CARLOS DEFILIPPI CAFFRI
El dolor abdominal es un sntoma frecuente y su anlisis adecuado permite plantear una hiptesis diagnstica, la cual en caso necesario, puede ser confirmada con exmenes complementarios, permitiendo una adecuada y oportuna accin teraputica. La anamnesis debe ser realizada en forma sistemtica y exhaustiva, teniendo siempre en consideracin que frente a una patologa similar, un paciente puede experimentar dolor de gran intensidad, mientras que otro puede permanecer asintomtico. Si bien es importante establecer las caractersticas del dolor (urente, constrictivo, clico, etc), es necesario atender a la descripcin del paciente, ms que a ciertas denominaciones, como ejemplo el significado de dolor clico suele ser variable de un paciente a otro. En el manejo del enfermo con dolor abdominal suele ser til analizar por separado el dolor agudo del dolor crnico. Dolor abdominal agudo El dolor agudo suele manifestarse en general, por una mayor intensidad y una buena estimacin de sta lo constituye la visita a un servicio de urgencia. Las caractersticas del dolor suelen ser ms precisas y con frecuencia su causa es una patologa orgnica, constituyendo a veces, una emergencia mdica o quirrgica. La forma de inicio es tambin importante: si sta es brusca deben sospecharse algunos diagnsticos como la perforacin o ruptura de una vscera (hueca), un clico biliar o renal, un aneurisma disecante de la aorta, rotura de un embarazo tubario. En otras condiciones como una pancreatitis aguda, el tiempo de inicio hasta alcanzar la mxima intensidad es ms lento. Este lapso es an mayor en otros cuadros como una diverticulitis o una obstruccin intestinal. Localizacin La localizacin del dolor es un elemento importante para el diagnstico. De acuerdo a su origen embriolgico, el dolor puede originarse en los diferentes segmentos del tubo digestivo, de acuerdo al esquema siguiente:

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CARLOS DEFILIPPI C.

Esfago distal Abdomen Superior Estmago y duodeno hasta la ampolla de Vater Abdomen Medio Abdomen Bajo Duodeno distal Intestino delgado Intestino grueso hasta el ngulo espnico Colon distal desde el ngulo espnico al recto

En el siguiente esquema se consigna la localizacin preferencial de las patologas ms frecuentes causantes de dolor abdominal agudo:
HIPOCONDRIO DERECHO Patologa biliar, Pancretica, Clico renal FLANCO DERECHO Clico renal FOSA ILIACA DERECHA Apendicitis Pat. anexial EPIGASTRIO lcera pptica Pancreatitis REGIN PERIUMBILICAL Obstruccin intestinal HIPOGASTRIO Pat. anexial HIPOCONDRIO IZQUIERDO Pancreatitis Clico renal FLANCO IZQUIERDO Clico renal FOSA ILIACA IZQUIERDA Diverticulitis Pat. anexial

A continuacin se observan las distintas irradiaciones del dolor, lo que puede ser un elemento til para orientarse en el diagnstico:
Dorsal: pancreatitis Escapular: Clico biliar IRRADIACIN Lumbar Derecha: clico biliar, colecistitis, clico renal Pelviana: clico renal Izquierda: clico renal, pancreatitis

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DOLOR ABDOMINAL

Es importante analizar bajo que circunstancias se alivia o se intensifica el dolor, as expuesto en forma simplificada en el diagrama:
Reposo: Cuadros inflamatorios intrabdominales Posicin sentado: Pncreas Alivian el dolor Alimentacin: lcera pptica Vmito: Obstruccin intestinal, lcera pptica Movimientos: Focos inflamatorios intrabdominales Agravan el dolor Inspiracin: Colecistitis aguda Alimentacin: Obstruccin intestinal, pancreatitis

Examen fsico Es importante efectuar un examen fsico completo y en especial un cuidadoso examen del abdomen, mediante la palpacin, determinando localizacin de la sensibilidad y presencia de signos de irritacin peritoneal, resistencia muscular y bsqueda de masas sensibles. La auscultacin abdominal es un elemento importante para el diagnstico. Debe completarse este examen con tacto rectal o vaginal, de acuerdo a las caractersticas de cuadro clnico. Con una hiptesis diagnstica basada en los antecedentes aportados por la anamnesis y el examen fsico, con frecuencia suele ser necesario recurrir al estudio de imgenes. El examen de eleccin segn la patologa que se sospecha se esquematiza en el siguiente cuadro: Rx. simple de abdomen : Perforacin vscera hueca, obstruccin intestinal. Ecotomografa abdominal : Patologa vesicular, renal y pelviana. Tomografa axial computada : Diverticulitis, pancreatitis, isquemia mesentrica. Ecotomografa - Doppler : Isquemia mesentrica. El manejo teraputico es dependiente de la patologa.

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CARLOS DEFILIPPI C.

Dolor abdominal crnico Es un problema mdico frecuente y difcil de abordar. En general, desde el punto de vista etiolgico, se reconocen dos categoras de dolor: el de origen orgnico y el dolor funcional, sin embargo, a veces no es posible establecer netas diferencias entre ambos. En ocasiones, el dolor abdominal se acompaa de elementos que claramente sugieren organicidad: baja de peso, ictericia, fiebre, hepatomegalia, masas palpables; en estos casos la causa del dolor es ms fcil de determinar. En otros pacientes, no estn presentes manifestaciones clnicas definidas de organicidad, el dolor puede tener carcter continuo o intermitente. Un dolor continuo de carcter orgnico es posible que tenga su origen en un cncer de pncreas o de otros rganos, o una pancreatitis crnica. En el dolor abdominal crnico intermitente, el diagnstico suele ser ms complejo. Es de utilidad cuando es posible, establecer una relacin entre la aparicin de la crisis dolorosa y alguna causa desencadenante. El dolor asociado en los perodos menstruales sugiere una endometriosis, la asociacin con algunos frmacos (barbitricos) debe hacer pensar en porfiria. El dolor desencadenado por la comida debe hacer sospechar una isquemia mesentrica o una pancreatitis crnica, y la presencia de diabetes nos orienta hacia una radiculitis. Las principales causas se resumen de acuerdo a su origen en el siguiente cuadro:
DIGESTIVO Colelitiasis Pancreatitis crnica Obstruccin Pseudo Obstruccin intestinal Invaginacin intestinal METABLICO/GENTICO Porfiria aguda intermitente Pancreatitis crnica familiar Anemia de cel. falciformes Cetoacidosis diabtica Enf. de Addison NEUROLGICO Radiculopatas (Diabetes) Compresin nerviosa o radicular

OTRAS Enf. de Crohn Endometriosis Isquemia mesentrica Intoxicacin plmbica Ovulacin

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DOLOR ABDOMINAL

Dolor crnico funcional Puede asimilarse bsicamente a tres condiciones: 1. Dolor de tipo ulceroso (dispepsia de tipo ulceroso): con caractersticas propias del sndrome ulceroso, en ausencia de lcera u otra patologa gastroduodenal. La asociacin con la presencia de H. pylori es dudosa y los resultados de su erradicacin son muy variables. 2. Dolor abdominal asociado a sntomas de tipo funcional, ya sea de tipo gastroduodenal (dispepsia tipo motor) o sntomas funcionales intestinales (Sndrome de intestino irritable u otros). 3. Dolor abdominal funcional, definido por criterio de Roma II como dolor funcional de 6 o ms meses de duracin, escasamente relacionado con la funcin digestiva. En general, se ha asociado a un fenmeno denominado hiperalgesia visceral o por un anormal procesamiento y percepcin del dolor a niveles centrales. Se ha observado en estos pacientes alteraciones de la esfera psiquitrica como depresin, ansiedad o trastornos de la personalidad. El manejo de estos pacientes est detallado en el captulo Trastorno digestivo funcional. Referencias
1. Glasgown R, Mulvihill S. Abdominal pain, including the acute abdomen. En Sleisenger-Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia, Saunders WB. 7a ed 2002, Cap. 4. 2. Klein K, Mellinkoff S. Approach to the patient with abdominal pain. En Yamada T. ed. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia, Lippincott JB. 2a ed 1995, 600-78. 3. Flamant Y. Smiologie, tiologie et pieges des douleurs abdominales aigus. Rev Pract. 2001; 51: 1642-7. 4. Al-Musawi D, Thompson J. The important signs in acute abdominal pain. Practitioner 2000; 244: 312-4. 5. Thompson W et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. En: The functional gastrointestinal disorders. Durham, NC: Allen Press 2000; 351-432.

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DIARREA AGUDA
DR. GONZALO OSSA ABEL
Epidemiologa El sndrome diarreico agudo es un problema de salud pblica, tanto en adultos como en nios, en los primeros es causa de alta morbilidad e inasistencia laboral. Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud, esta patologa constituye una de las cinco etiologas, que producen ms de 8 millones de muertes infantiles en los pases en desarrollo. Fisiopatologa y patogenia La diarrea aguda puede deberse a la ingestin de ciertos preparados farmacuticos como laxantes, anticidos que contienen magnesio, lactulosa, drogas como colchicina, o al consumo de bebidas ricas en edulcorantes no absorbibles (sorbitol), por nombrar slo algunas posibilidades. Sin embargo, la causa ms importante es la infeccin por enteropatgenos, incluyendo bacterias, virus y protozoos. Puede producirse por toxinas bacterianas, o por invasin y dao de la mucosa intestinal por ciertos microorganismos. La toxina puede ingresar preformada en el alimento (ciertas cepas de Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens), lo que se llama intoxicacin alimentaria. Otros grmenes liberan las toxinas luego de adherirse a la superficie intestinal, sin lesin estructural o mnima inflamacin, como es el caso de los grmenes toxignicos. En cambio, los enteroinvasores penetran en la mucosa y adems pueden producir toxinas que actan in situ (citotoxinas), todo lo cual produce dao tisular marcado. A su vez, el organismo posee mecanismos de defensa contra los enteropatgenos, de los cuales los ms importantes son la acidez gstrica, la motilidad intestinal, la flora intestinal normal, la inmunidad inespecfica (fagocitaria) y la inmunidad especfica (celular y humoral). Acidez gstrica. La mayora de los grmenes que se ingieren, no llegan al intestino por la barrera que constituye la acidez gstrica normal. Por el pH gstrico habitual, se destruyen ms del 99% de las enterobacterias ingeridas. Como prueba de su importancia, se describe que se requieren 10.000 menos grmenes, para la infeccin con

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DIARRREA AGUDA

V. cholerae, si stos se ingieren con bicarbonato. El efecto neutralizante de las comidas hace esta barrera menos eficiente. Motilidad intestinal. La motilidad intestinal es un mecanismo importante del husped, para liberarse de enteropatgenos y regular la distribucin de la microflora intestinal. La diarrea en s misma constituye una forma de defensa. Se ha comprobado que la administracin de difenoxilato (un agente antimotilidad) a adultos con shigellosis, aumenta la gravedad y prolonga el curso de la infeccin. Por sto, en general, no debe usarse este tipo de medicacin en infecciones entricas (por ej. Loperamida) Flora intestinal normal. En el tubo digestivo hay una flora residente estable, especialmente numerosa en el intestino grueso, constituida mayoritariamente por anaerobios. Es un factor de proteccin contra enteropatgenos por mecanismos como competencia por el sustrato, elaboracin de bacteriocidinas y ocupacin de receptores. La administracin de antibiticos puede debilitarla. Inmunidad. Como hemos mencionado, en pases en desarrollo, las diarreas infantiles son un factor importante de morbimortalidad pero, a su vez los adultos tienen un alto grado de inmunidad. Lo inverso ocurre en los pases desarrollados, y sus habitantes frecuentemente enferman de diarrea infecciosa cuando visitan pases del tercer mundo (diarrea de los viajeros). Intoxicacin alimentaria En la diarrea aguda por toxinas preformadas, sobresale el papel de ciertas cepas de S. aureus (toxina termoestable), que se multiplican en alimentos contaminados por algn portador, especialmente en postres de crema, cecinas, carnes fiambres y ensaladas con salsa o mayonesa. El alimento no presenta cambios en su aspecto, olor o sabor, y su ingestin puede producir intoxicacin colectiva. Otro agente es Clostridium perfringens, bacilo gram positivo anaerobio esporulado, generalmente presente en el intestino de los animales, que puede contaminar la carne de stos al faenarlos en el matadero. Se forman esporas, que son bastante resistentes al calor y que pueden activarse despus de la coccin, dando origen a la forma vegetativa, que a su vez puede multiplicarse en el alimento. Al parecer, la toxina es liberada en su mayor parte en el intestino delgado, despus de la ingestin del germen. A su vez Bacillus cereus es un bacilo gram positivo, formador de

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GONZALO OSSA A.

esporas, aerobio a diferencia de C. perfringens. Est ampliamente distribuido en la naturaleza, incluyendo alimentos vegetales como por ejemplo, el arroz. Las esporas pueden sobrevivir a la coccin y pueden germinar al quedar el arroz a temperatura ambiente, especialmente si hay calor. La gastroenteritis producida por estas toxinas es precoz en las preformadas; en las primeras 6 horas la estafiloccica y la de B. cereus emetizante (algo ms tarda en la diarreognica). Entre las 6 y las 12 h en el caso de C. perfringens (producida en realidad in vivo). Tiene duracin slo de algunas horas, pero puede ser severa. No hay fiebre, ni mayor dolor abdominal, excepto algunos casos de toxina de C. perfringens, pero hay un riesgo importante de deshidratacin y contraccin de volumen. Diarrea por enteropatgenos En la epidemiologa de los enteropatgenos, tiene gran importancia la cifra mnima de grmenes capaz de producir enfermedad, la que se muestra a continuacin: Shigella 10 a 100; Campylobacter 105; Salmonella 105 a 106; V. cholerae 106; E. coli 108; G. lamblia 10 quistes; Cryptosporidium 100 ooquistes y Entamoeba histolytica 100 a 200 quistes. El nmero de grmenes puede ser menor si hay cierta neutralizacin o disminucin de jugo gstrico como en el caso de comidas, uso de anticidos, gastritis atrfica o gastrectomizados. Como puede verse, la virulencia de Shigella es mucho mayor que la de la Salmonella, V. cholerae y E. coli. De esta forma, se puede transmitir fcilmente, por mnima contaminacin fecal y pasar por contacto directo de persona a persona (las manos), por moscas y otros vectores. De esta manera, puede propagarse rpidamente dentro de una familia o grupos cerrados, y en cualquier situacin de hacinamiento (catstrofes, guerras, campos de concentracin, etc). Por esta misma razn, protozoos como Giardia lamblia, Cryptosporidium y amebas pueden transmitirse por contacto interpersonal. En los dems, lo habitual es la transmisin por agua o alimentos. La infeccin epidmica es rara, salvo en el clera y la shigellosis. Sin embargo, los Calicivirus (Norwalk), caractersticamente tienden a producir epidemias en adultos y nios en edad escolar. Grmenes enterotoxignicos. Incluyen cepas de E. coli diarreognico, Vibrio cholerae, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora,

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DIARRREA AGUDA

Microsporidios, Rotavirus, Virus Norwalk y Adenovirus entricos. Se adhieren a la parte alta del intestino delgado, producen enterotoxinas y en algunos casos inflamacin moderada. Hay diarrea acuosa de alto volumen y moderada frecuencia, sin fiebre o slo febrculas; acompaada de escaso dolor abdominal alto. Las deposiciones no contienen leucocitos fecales ni sangre. Enteropatgenos invasores. Estn representados por Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli enteroinvasor, Yersinia enterocolitica y E. histolytica. Comprometen bsicamente el leon y el intestino grueso. Las deposiciones son muy seguidas, de pequeo volumen, frecuentemente con pujo y tenesmo, a veces con pus y sangre. Generalmente, se acompaa de fiebre y dolor abdominal importante, difuso o predominantemente hipogstrico. En un comienzo la diarrea es acuosa, como ocurre con Shigella y Campylobacter, cuyas citotoxinas son tambin enterotxicas. Clostridium difficile y E. coli enterohemorrgico (ECEH) se comportan como otros de este grupo, sin invadir pues actan slo por citotoxinas. Por intermedio de stas, ciertas cepas de E. coli pueden actuar a distancia y lesionar el endotelio vascular renal, produciendo el sndrome hemoltico urmico. Las de Shigella pueden tambin producir dao neurolgico en nios. Algunos de estos grmenes pueden provocar sndromes post infecciosos (Reiter o Guillain Barr). Algunas salmonellas, especialmente S. tiphy y al igual que Yersinia, pueden penetrar la mucosa, invadir los linfticos regionales y eventualmente provocar bacteremia. A ellos se agrega Listeria monocitogenes, bacilo gram positivo que ingresa por el tubo digestivo, puede producir diarrea, sepsis y meningitis. Diarrea por antibiticos. En ms de un 80% de los casos parece deberse a supresin de la flora colnica que normalmente convierte polisacridos no digeridos en cidos grasos absorbibles, lo que produce diarrea osmtica. En una minora se debe al sobrecrecimiento de C. difficile. Esta patologa se desarrollar in extenso en el captulo correspondiente. Diagnstico y tratamiento de las infecciones entricas En presencia de un caso de diarrea, es til averiguar si se trata de una infeccin enterotoxignica o invasora. Para este efecto, un examen muy prctico y al alcance de cualquier laboratorio es el de leucocitos fecales (se tie una gota de deposiciones y se mira al microscopio), que

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GONZALO OSSA A.

tiene un 20% de falsos negativos. La abundancia de leucocitos es propia de cuadros enteroinvasores. La actitud teraputica frente a una diarrea aguda en la mayora de los casos es expectante y de apoyo general, especialmente en relacin a la prdida de volumen y el dolor abdominal. El paciente debe quedar en reposo, con abundante cantidad de lquidos y electrolitos (por ej. caldos de carne desgrasados y bien sazonados), ms agua mineral u otra bebidas que no sean hiperosmticas. En algunos casos, en que los vmitos impiden la hidratacin, puede ser necesario usar antiemticos parenterales. Los anticolinrgicos son inefectivos y pueden ser peligrosos (megacolon txico). Los lquidos deben tomarse en forma frecuente y en volmenes relativamente pequeos por vez, de utilidad son las soluciones hidratantes, ya sea en forma casera o comercial. Es recomendable suspender la ingestin de leche, frutas y verduras crudas, y seguir una dieta liviana. En casos graves puede ser necesario hospitalizar al paciente para infusin de volumen y electrolitos por va endovenosa. En la gran mayora de los casos no es prctico tomar coprocultivos, que tienen poco rendimiento y cuyo informe no es generalmente oportuno. Sin embargo, deben pedirse en los casos severos o persistentes y en todo enfermo que se hospitaliza. En estas circunstancias, es muy importante pedir al laboratorio ampliar la investigacin habitual (Salmonella y Shigella) a otros agentes (Campylobacter, Yersinia, Vibrios o E. coli enterohemorrgico, segn el caso). El examen directo (gram modificado) para Campylobacter en manos de personal experimentado es bastante eficiente en casos que no se pueda cultivar. En cuadros prolongados y de etiologa incierta, deben hacerse exmenes parasitolgicos, y en este caso tambin solicitar una bsqueda amplia que incluya coccidios, como Cryptosporidium, Isospora y Cyclospora, que necesitan tinciones especiales como el Ziehl Neelsen. En estos casos, la recto o colonoscopa, que no tienen mayor indicacin en los procesos agudos, puede ser til para el diagnstico de amebiasis, colitis pseudomembranosa, TBC, etc. El uso de antibiticos se justifica en pacientes con fiebre por ms de 48 h, en el sndrome disentrico, o en todo caso de evolucin severa o prolongada. El umbral es ms bajo en pacientes debilitados o inmunosuprimidos. Generalmente, se inicia en forma emprica, y el antibitico de eleccin es la ciprofloxacina 500 mg c/12 h x 5 das o 750 mg c/12 h por 3 das. La prevencin incluye el lavado minucioso de frutas y verduras

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DIARRREA AGUDA

crudas, aseo cuidadoso de las manos despus de evacuar el intestino y antes de comer, abstenerse de ingerir mariscos vivalvos crudos (filtran y concentran virus y bacterias enteropatgenas), comer las carnes procesadas bien cocinadas (riesgo de E. coli enterohemorrgico), y guardar en el refrigerador la comida preparada que se va a comer algn tiempo despus. Referencias
1.- Cabello F. Aspectos microbiolgicos de las diarreas. Conferencia. Congreso de Medicina Interna, Santiago de Chile, 1984. 2.- Reese R, Hrusca J. Gastrointestinal and intraabdominal infections. En Reese R. and Betts R. eds: A Practical Approach to Infectious Diseases. 4a ed. Little Brown 1996. 3.- Butterton J, Calderwood S. Acute infectious diarrheal diseases and bacterial food poisoning. En Fauci AS et al ed: Harrissons Principles of Internal Medicine. Cap. 128, 14a ed. McGraw Hill, 2001. 4.- Rubin R. Enteric Infections. En Dale D. and Federman D. ed: Scientific American Medicine. CD. Cap 7, section 1, October, 2001. 5.- Parrochia E. Esquemas diagnsticos clnicos: diarreas. Bol Hosp S J de Dios 1999; 46: 334-5. 6.- Fekety R. Guidelines for the diagnosis and management of Clostridium difficile-asociated diarrhea. Am J Gastroenterol 1997; 92: 739-50. 7.- Ossa G. Diarrea infecciosa (infecciones entricas). Bol Hosp S J de Dios 2000; 47: 205-17.

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DIARREA CRNICA
DR. RENATO PALMA CATALDO
La diarrea crnica en el adulto es una causa muy frecuente de consulta, en Estados Unidos, se calcula una prevalencia entre el 3 y 5%. Sus causas pueden obedecer a una larga lista de condiciones y los exmenes para el diagnstico, disponibles y aplicables, hoy en da, tambin suman una lista interminable. Desgraciadamente, no existe an un plan de manejo que haya sido slidamente validado. En este captulo seguiremos las recomendaciones propuestas a los gastroenterlogos por la Asociacin Americana de Gastroenterologa, cuidando de poner nfasis en aquellos puntos que son de inters para el mdico no especialista o de atencin primaria. Definicin Diarrea crnica se define como la produccin de deposiciones blandas o lquidas, con o sin aumento de la frecuencia, por un perodo mayor de 4 semanas. Un aumento slo de la frecuencia (3 o ms al da) pero sin una disminucin de la consistencia, no se considera diarrea y en general no es percibida como tal por los pacientes; en cambio, s lo es un aumento de la fluidez de las deposiciones. El peso en las deposiciones (mayor de 200 g en 24 horas) que a menudo se usa en los trabajos cientficos, tampoco es til como criterio clnico: muchos pacientes tienen deposiciones lquidas de menor peso y otros tienen deposiciones de 300 g o ms, de consistencia slida. Adems, muy rara vez es posible obtener esta medicin en la prctica diaria. La duracin mnima de 4 semanas, se ha propuesto porque la mayora de las diarreas agudas infecciosas son autolimitadas, durando en general, un perodo menor. Incontinencia-diarrea. La mayora de los pacientes con incontinencia, no la reconocen espontneamente. Todo enfermo con diarrea crnica, particularmente si es de edad avanzada, debe ser investigado dirigidamente en este sentido. De existir este problema, especialmente con deposiciones de escaso volumen, el paciente debe ser evaluado por esta patologa y no por diarrea. Intestino irritable. Esta patologa presenta como sntomas ejes, el dolor abdominal crnico asociado a cambios, tanto en la frecuencia como en la consistencia de las deposiciones. Se tiende a reconocer una

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DIARREA CRNICA

forma predominantemente con diarrea y otra predominantemente con constipacin. (ver captulo correspondiente). Etiologa En el nivel socio-econmico alto, las causas ms frecuentes de diarrea crnica del adulto son: intestino irritable, diarrea post ciruga (vagotomas, gastrectomas, colecistectomas, reseccin intestinal), enfermedades inflamatorias intestinales, malaabsorcin (pancreticas o intestinal), tumores e infecciones crnicas. En los niveles socio-econmicos bajos, las infecciones crnicas ocupan uno de los primeros lugares seguidos de los trastornos funcionales. Las causas ms frecuentes de diarrea crnica en el adulto mayor son colitis microscpica, colitis colgena, isquemia y tumores. En el adulto joven en cambio, prevalecen los trastornos funcionales y las enfermedades inflamatorias intestinales (EII). Los exmenes diseados para evaluar dao estructural del tubo digestivo (endoscopas, radiologa e imgenes), han alcanzado un alto grado de perfeccionamiento, habiendo relegado los exmenes funcionales a centros terciarios (sondeo pancretico con balance graso, prueba de d-xilosa, etc). El uso racional de esta tecnologa, junto a una acuciosa anamnesis y examen fsico nos permitirn acercarnos al diagnstico en un alto porcentaje de los pacientes, refiriendo una minora de ellos a los centros terciarios. Historia clnica Una detallada historia clnica debe incluir los siguientes puntos: 1. Cronologa: debe preguntarse: Es el primer episodio o hay antecedentes de episodios similares a lo largo de los aos?. La evolucin ha sido continua o recurrente?. Hubo diarrea en la infancia?. Se alterna con perodos de constipacin?. El comienzo fue brusco, sugiriendo un cuadro infeccioso o ha sido lento y gradual?. Presenta diarrea nocturna?. Es preferentemente matinal?. 2. Indagar si hay una historia de exposicin a fuentes potencialmente contaminantes, como viajes al extranjero, a zonas rurales o enfermedad simultnea de otros miembros de la familia. Tambin es importante consultar sobre hbitos y preferencias sexuales.

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RENATO PALMA C.

3. Consultar sobre las caractersticas de las deposiciones. Son voluminosas, acuosas o tienen caractersticas sugerentes de esteatorrea?, todo ello indica un origen en el intestino delgado. Por el contrario, deposiciones de escaso volumen, a veces muy frecuentes, son caractersticas de patologas de colon izquierdo o recto. En este ltimo caso se acompaan de dolor, sensacin de evacuacin incompleta y pueden tener mucosidades con sangre. 4. Preguntar sobre la ausencia o presencia de incontinencia. 5. Preguntar sobre presencia de dolor abdominal. Este siempre est presente en los pacientes con enfermedades inflamatorias, intestino irritable e isquemia. El rea de referencia del dolor del intestino delgado es periumbilical y no es raro que se irradie a la regin dorsolumbar. El dolor de colon se ubica preferentemente en el abdomen inferior: hipogastrio y/o fosas ilacas. 6. Prdida de peso?. Esto debe ser evaluado objetivamente por el mdico. Por regla general, los pacientes con diarrea crnica reducen la ingesta calrica, lo que condiciona una prdida moderada de peso. Prdidas mayores son habituales en los sndromes de mala- absorcin, neoplasias e isquemia intestinal. 7. Sntomas que acompaan al cuadro diarreico. Adems del dolor, prdida de peso, fiebre y anemia es necesario preguntar por la existencia de dolores articulares, dolencias oculares, y eritema nodoso, manifestaciones que suelen acompaar a las EII. 8. Interrogar sobre intervenciones quirrgicas y radioterapias, y su relacin con el inicio de la diarrea. Antecedentes de otras enfermedades como hipertiroidismo, diabetes, vasculitis y enfermedades del colgeno. Consumo de alcohol, cafena y drogas y en general todo nuevo medicamento. Consumo de antibiticos 4 6 semanas precediendo a la aparicin de la diarrea. Encuesta diettica sobre todo si ha habido cambios recientes en ella. Averiguar sobre consumo de leche e hidratos de carbono pobremente absorbibles como son fructosa y sorbitol, presentes en frutas y usados como edulcorantes en productos dietticos. 9. Dada la alta prevalencia de los trastornos funcionales, es imprescindible consultar sobre algunos aspectos psicosociales que puedan ser relevantes: relacin de los sntomas con el estrs, antecedentes de eventos psicolgicamente significativos que puedan estar en el inicio de la enfermedad y en su perpetuacin.

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Examen fsico Este puede proporcionar algunos escasos, pero importantes datos que orientan hacia una etiologa: lceras bucales, adenopatas, signos de hipertiroidismo, disautonoma, masa abdominal, signos de severa enfermedad aterosclertica, etc. Lo ms frecuente es que el examen fsico mida el impacto que el sntoma diarrea ha tenido en el sujeto: prdida de peso, anemia, desnutricin, hipovolemia y deshidratacin. No debe olvidarse en el examen fsico evaluar la presin del esfnter anal. Puede que en esta etapa se tenga una hiptesis de alta probabilidad, en cuyo caso se proceder directamente a realizar aquellos exmenes que puedan confirmarla o rechazarla. Lo ms frecuente sin embargo, es que no haya hiptesis suficientemente slida; en ese caso sugerimos solicitar exmenes de acuerdo a la prevalencia descrita ms arriba, para distintos grupos etreos y socioeconmicos. Exmenes de laboratorio A continuacin se analizan los principales exmenes disponibles y su utilidad y rendimiento. Hematolgicos Los exmenes de rutina tales como hemograma y sedimentacin, perfil bioqumico, electrolitos plasmticos, no informan sobre probables etiologas, pero s miden el impacto que la enfermedad ha tenido en la economa del sujeto. Sistemticamente estos exmenes son normales en los trastornos funcionales. Los exmenes que tienen una mayor especificidad diagnsticas son: PCR elevada que apoya el diagnstico de enfermedad inflamatoria. Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular, indicadores de enfermedad celaca. Anticuerpos pANCA son positivos en ms del 80% de los casos de colitis ulcerosa. Examen de deposiciones El examen parasitolgico de deposiciones es el test tradicional para la investigacin de quistes, huevos o trofozotos de parsitos. Se debe

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complementar con la investigacin de Isospora, Cryptosporidium y Microsporidium, que requieren tcnicas especiales que deben ser solicitadas al laboratorio. Los cultivos especiales para bacterias y la investigacin de virus, slo estn justificados en sujetos inmunodeprimidos. En una deposicin aislada pueden realizarse otros exmenes que son simples, de bajo costo y muy tiles cuando sus resultados son positivos: Leucocitos fecales. Su presencia denota inflamacin con dao tisular. Tincin de grasa (Sudan III) o el esteatocrito, se correlacionan muy bien con el balance graso, cuando existen esteatorreas significativas (> 14 g/24 h). Este examen requiere que el paciente est ingiriendo cantidades normales de grasa. Medicin de pH y sustancias reductoras en deposiciones. Un pH menor de 5,5 indica, con altsima probabilidad, malaabsorcin de hidratos de carbono. La reaccin de Benedict para sustancias reductoras dar resultados positivos frente a glucosa, fructosa, galactosa, maltosa y lactosa. La medicin de electrolitos fecales y osmolaridad, aunque simple, no est disponible en nuestro medio. Determinacin de toxina A, de Clostridium difficile para el diagnstico de diarrea asociada a antibiticos. Estas determinaciones estn sujetas a errores, siendo el principal, la falta de conservacin a baja temperatura de la muestra y la demora (mayor de 2 horas) en su procesamiento. Exmenes endoscpicos La colonoscopa, incluyendo la ileoscopa terminal cuando es posible, es el mejor examen para estudiar lesiones de la mucosa colnica. Permite diagnosticar tumores, enfermedad diverticular, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis pseudomembranosa, etc. En muchos casos, la mucosa puede parecer perfectamente normal, sin embargo, es mandatorio tomar biopsias escalonadas. Slo de este modo se puede efectuar el diagnstico de colitis colgena, microscpica o linfoctica y otras patologas ms raras como amiloidosis y enfermedad de Whipple. La endoscopa digestiva alta es hoy el mtodo de rutina para tomar

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biopsias de mucosa duodenal y aspirado de lquido intestinal. Numerosas enfermedades pueden ser diagnosticadas a travs de la biopsia duodenal: enfermedad celaca, linfoma, enfermedad de Crohn, espre asociado a hipogamaglobulinemia, enfermedad de Whipple, linfangectasia, amiloidosis, mastocitosis y varias infecciones como Mycobacterium, Cryptosporidium y hongos. El aspirado intestinal es sometido a exmenes directos, para buscar parsitos y cultivos en medios aerobios y anaerobios ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano. Es extremadamente raro que si no se realizan estos dos procedimientos adicionales, la endoscopa alta aporte algn dato til al diagnstico de diarrea crnica (Anemia perniciosa, sndrome de Zollinger Ellison). Las condiciones enumeradas anteriormente, son poco frecuentes como causa de diarrea crnica. Por ello la endoscopa alta, debera realizarse slo para llevar a cabo los dos procedimientos mencionados y cuando, excluyendo enfermedad de colon e leon terminal existe fuerte sospecha de esteatorrea. En algunos casos de difcil diagnstico se justifica el estudio mediante enteroscopa antergrada, retrgada o ambas, con la toma de biopsias correspondientes. Exmenes radiolgicos Actualmente la enema baritada tiene menos indicaciones, ya que la colonoscopa, adems de la mejor tolerancia, permite tomar biopsias. La radiologa de intestino delgado examina reas no accesibles a estudios endoscpicos. Puede revelar un patrn de malaabsorcin, enfermedad de Crohn, linfoma, divertculos yeyunales, estenosis y zonas de dilatacin que puedan dar origen a estudios adicionales. Los exmenes radiolgicos de colon e intestino delgado son los que mejor permiten demostrar la presencia de fstulas y estenosis, adems de aclarar la anatoma despus de cirugas previas. Con la tomografa axial (TAC) de abdomen y pelvis, visualizamos el pncreas, as como adenopatas mesentricas o retroperitoneales, tumores, engrosamientos de la pared intestinal y dilatacin de asas. Por ello resulta muy til en estudio de enfermedades inflamatorias de diversa naturaleza, linfomas y tumores. La presencia de masa palpable o plastrn debera ser seguida inmediatamente por una TAC.

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La ecotomografa abdominal, en trminos generales, aporta la misma informacin, pero su sensibilidad es menor y es observador dependiente. Tratamiento Los tratamientos empricos estn justificados en algunas situaciones como la fuerte sospecha de infeccin crnica en reas de nivel socioeconmico bajo, justificando un tratamiento emprico con antibiticos y Metronidazol. La intolerancia a hidratos de carbono puede ser estudiada inicialmente por dietas con exclusin del azcar sospechosa (lactosa o frutosa). Como tratamientos sintomticos, ya sea mientras se realizan los estudios o porque la condicin no tiene tratamiento especfico. Los medicamentos ms usados son Bismuto y los opiceos sintticos como Loperamida y Difenoxilato. La colestiramina que acta inactivando la sales biliares que llegan al colon, mejora no slo condiciones de patologa de intestino terminal, sino otras como diarrea post colecistectoma y diversos trastornos motores con aceleracin del trnsito. Una prueba positiva de colestiramina obliga a verificar el estado estructural del leon terminal. En resumen, las causas de diarrea son mltiples y an en niveles terciarios quedan enfermos sin ser aclarados. La historia clnica minuciosa y el examen fsico son esenciales y son el punto de partida para plantear las hiptesis diagnsticas. Si el mdico general tiene acceso expedito a exmenes complementarios (laboratorio, endoscopas, radiologas o imgenes), puede establecer el diagnstico en un alto porcentaje de enfermos. En el caso contrario, se ver obligado a derivar la mayora de sus pacientes a los niveles secundarios y terciarios. Referencias
1.- AGA Medical Position Statement. Guidelines for the evaluation and management of Chronic Diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1461-4. 2.- Fine K, Schiller L. AGA Technical Review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1464-86.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DR. LING VARGAS TANK
Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre al lumen del tubo digestivo, entre el esfago alto y el ngulo de Treitz. Es una causa frecuente de consulta y de hospitalizacin en Servicios de Urgencia. El cuadro tiene diversas formas de presentacin que varan entre un sangramiento mnimo, que puede expresarse como anemizacin crnica, y una hemorragia catastrfica de inicio sbito con hematemesis y shock. La presentacin ms habitual incluye hematemesis, melena y/o hematoquezia. Atendiendo a diferencias histricas en su tratamiento, la HDA se ha subdividido en varicosa y no varicosa. En la actualidad esa subdivisin mantiene su validez como expresin de pronstico por el mayor riesgo que implica la hemorragia por vrices esfago gstricas (VEG). Enfrentamiento al paciente con HDA y descompensacin hemodinmica Estos pacientes suelen presentarse con lipotimia, cefalea, debilidad, palidez, palpitaciones, taquicardia e hipotensin. Es frecuente que presenten hematemesis y/o melena durante la admisin. El enfrentamiento de estos individuos se inicia por maniobras de resucitacin y estabilizacin, que incluyen la certeza de que se dispone de va area permeable, ocasionalmente puede ser necesario intubar y ventilar mecnicamente. Es indispensable reponer volumen a travs de vas venosas gruesas, idealmente perifricas. El hematocrito debe mantenerse sobre 20% en los jvenes y sobre 30% en los mayores. La endoscopa se debera realizar en pacientes ya estabilizados, con el objeto de determinar el origen de la hemorragia y de conseguir su detencin. Causas especficas de HDA Las causas ms frecuentes de HDA son las enfermedades erosivas ppticas: lcera gastro duodenal (UGD), con cifras de 50%; y esofagitis, gastritis y duodenitis (14%). La segunda es el sangramiento por VEG, que flucta entre el 5 y el 8% en series internacionales y que alcanza el 18% en nuestra experiencia. En tercer lugar se ubica el sndrome de

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Mallory Weiss (6%). Son menos frecuentes las HDA por tumores y por lesin de Dieulafoy. En un 8 a 10% no se aclara diagnstico. Hemorragias digestivas altas no varicosas Enfermedad ulcerosa pptica El sangramiento en la UGD se produce por erosin en los mrgenes del nicho o en la pared de una arteria o vena subyacente a la lcera. La hemorragia tiende a ser ms importante, cuando se compromete un vaso igual o mayor de 2 mm de dimetro y/o cuando la lcera es subcardial o de cara posterior de duodeno. El pronstico en estos pacientes se establece utilizando elementos clnicos y endoscpicos. Es ms ominoso en pacientes aosos con enfermedades concomitantes y/o compromiso evidente en su hemodinamia. La descripcin del fondo de la lcera (Tabla 1), permite diferenciar un sangramiento activo de lesiones en las que se identifica un vaso amputado, un cogulo fijo, o fibrina con o sin impregnacin de material hemtico. Aquellos individuos en los que la endoscopa muestra sangramiento activo, hacen hemorragia persistente en el 55% de los casos con una mortalidad del 11%. En los que se observa un vaso amputado o un cogulo fijo, alcanzan 43 y 22% de recidiva hemorrgica y 7 a 11% de mortalidad, respectivamente. En el grupo restante los resangramientos fluctan entre el 5 y 10%, con una mortalidad bajo del 3%. El 80% de las hemorragias se detienen en forma espontnea y no requieren tratamiento endoscpico. Slo debera tratarse endoscTabla 1. Clasificacin endoscpica de lceras ppticas sangrantes (Forrest modificada por Rosel) Sangrado Activo Reciente Caractersticas endoscpicas I A. Jet arterial visible B. Rezumante, difuso II A. Vaso visible B. Cogulo pulstil C. Fondo oscuro hemtico III Sin estigmas

Ausente

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picamente aquellos pacientes con mayor riesgo de resangrar o de morir por su HDA. Las tcnicas ms utilizadas en nuestro pas, son la inyeccin de adrenalina 1: 10.000 y de esclerosantes como la monoetanolamina y el polidocanol (1 a 4%). Slo algunos centros disponen de tcnicas de calentamiento como el heater probe y el gold probe. Ambas tcnicas, inyeccin y calor, tienen rendimientos similares que mejoraran combinndolas. La indicacin perentoria de corchetes o ligaduras es excepcional. Recientemente se ha demostrado el favorable impacto del uso de inhibidores de la bomba de protones en la fase aguda de la HDA. Son candidatos a revisin endoscpica, aquellos pacientes en los que se tiene la evidencia o la sospecha de que estn haciendo una recidiva hemorrgica. Dos tratamientos endoscpicos que fallen orientan al tratamiento quirrgico. Es importante tener presente que en algunas situaciones la alternativa quirrgica debe ser planteada tempranamente. Una vez resuelta la HDA debe erradicarse H. pylori y entregar normas sobre el uso de AINEs para evitar recidivas. La lcera de stress y la por medicamentos constituyen formas especiales de dao agudo erosivo/ulceroso del estmago. La patogenia de la lcera de stress no est aclarada, aunque se sabe que depende de la hipersecrecin de cido, de la isquemia de la mucosa y de alteraciones en la constitucin del mucus. La HDA se produce en el contexto de una falla orgnica mltiple, habitualmente en pacientes graves. La profilaxis de la HDA utilizando antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones o sucralfato, estn limitadas por su costo y por el incremento en las infecciones nosocomiales. Los medicamentos asociados a HDA son el cido acetilsaliclico y los AINEs en general, particularmente en individuos mayores. La HDA tambin se asocia a uso de algunos antibiticos como tetraciclina, clindamicina y doxiciclina, y a KCl. El uso de anticoagulantes juega un importante rol en la incidencia de HDA, particularmente cuando existen lesiones con potencialidad de sangrar. El tratamiento en estos pacientes descansa en el retiro de los medicamentos y en el uso de inhibidores de la secrecin de cido. Sndrome de Mallory Weiss Los vmitos y las arcadas pueden asociarse a desgarro del esfago distal y la HDA se produce cuando la herida del esfago se extiende hasta plexos arteriales o venosos. Esta forma de HDA se presenta con

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ms frecuencia en alcohlicos y es ms grave en individuos con hipertensin portal. La gran mayora de estos desgarros cierran antes de 48 horas. La endoscopa muestra una ulceracin elptica o lineal a nivel de la unin esfago gstrica, en relacin a una hernia hiatal o por debajo de la unin esfago gstrica. Slo el pequeo grupo de pacientes con sangramiento activo o con un vaso amputado evidente son candidatos a una inyeccin local de adrenalina (1: 10.000) y de esclerosante. El tratamiento de tipo trmico debe ser evitado por lo delgado que es el esfago a ese nivel y est contraindicado en pacientes con VEG. Adems se utilizan indistintamente bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones o sucralfato. Angiodisplasia del tracto digestivo alto La angiodisplasia se conoce tambin bajo los nombres de malformacin arterio venosa, telangiectasia y ectasia vascular. Su origen es desconocido. Los pacientes que sangran por esta patologa tienen historia de anemizacin crnica o de sangramientos de baja intensidad, con endoscopas normales que obligan a transfusiones mltiples. Estas lesiones suelen presentarse tambin en otras localizaciones, particularmente en intestino delgado. El sangramiento masivo es excepcional. El tratamiento es la escleroterapia o la aplicacin local de calor. Lesin de Dieulafoy Corresponde a un vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo cubre sin que exista una lcera previa. Su causa no es clara. Determina un sangramiento masivo, habitualmente intermitente, de tipo arterial. El diagnstico endoscpico es difcil, lo que explica las mltiples endoscopas aparentemente normales a las que habitualmente se les ha sometido. La lesin se ubica con frecuencia a nivel subcardial y puede parecer un simple mameln puntiforme. Durante el sangramiento activo, se puede observar como un chorro de sangre que emerge desde un punto preciso, bajo el cual no se identifica lcera. Se tratan mediante calor local o escleroterapia con una incidencia significativa de recidivas. La ligadura elstica parece una buena alternativa de tratamiento, al igual que el endoclips, en caso de disponer de ste y presentar sangramiento como jet arterial. En la recidiva hemorrgica debera tatuarse la lesin con tina china y realizar ciruga resectiva. Otras causas menos frecuentes de HDA son la fstula aorto entrica, (HDA masiva), la ectasia vascular de antro gstrico (Watermelon

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stomach), la gastropata hipertensiva, los tumores gstricos, que suelen dar sangramiento crnicos y la hemobilia. Hemorragia digestiva alta por vrices esfago gstricas (VEG) Las VEG traducen la aparicin de hipertensin portal, la que es producto del dao crnico del hgado, habitualmente en etapa de cirrosis, y de la esquistosomiasis. En Chile, la gran causa de HDA por VEG es la cirrosis heptica por alcohol. La hemorragia por VEG es uno de los eventos que modifica ms dramticamente la evolucin de un individuo cirrtico. Aproximadamente un 30% de los individuos con cirrosis e hipertensin portal sangran por VEG durante su vida. Antes de que se introdujeran los tratamientos endoscpicos falleca el 50% despus de la primera hemorragia y el 70% al cabo de un ao. La HDA por VEG suele presentarse como una hemorragia violenta con compromiso del estado general. La probabilidad de sangrar se incrementa en pacientes en funcin C de Child Pugh y en portadores de vrices gruesas. La HDA puede determinar aparicin o profundizacin de una encefalopata o de ascitis dependiendo del grado de reserva heptica y de la magnitud de la hemorragia. Las HDA favorecen las infecciones en cirrticos. La gran mayora de los pacientes que sangran por VEG consultan en los Servicios de Urgencia. Su reconocimiento depende de la identificacin de elementos clnicos y de algunos parmetros simples de laboratorio. El pronstico en la HDA por VEG es incierto y ms grave que en los sangramientos no varicosos. En algunos casos, la HDA es incontrolable y termina con la vida del paciente por exsanguinacin. La endoscopa, que debe ser realizada apenas se estabilice el paciente, permitiendo reconocer esofagitis, gastritis, M. Weiss y UGD, condiciones ms frecuentes en alcohlicos que en poblacin general. En la VEG, la endoscopa permite distinguir el grupo que sangra por vrices esofgicas (85%), del que lo hace por vrices gstricas (VG) e identificar el sitio de ruptura de las vrices en el 60% de los casos. Existen tres situaciones distintas para tratar las VEG: antes de que sangren, despus que se ha detenido una hemorragia o en relacin con una hemorragia activa, nos referiremos al sangramiento activo o recientemente detenido. Las teraputicas pueden agruparse segn simplicidad y accesibilidad,

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en tratamientos de primera lnea: endoscpicos, farmacolgicos y balones; y de segunda lnea: TIPS y ciruga. Los tratamientos endoscpicos son la mejor alternativa teraputica en las vrices esofgicas (VE) y debera preferirse la ligadura a la esclerosis. Si bien ambas aseguran el control de aproximadamente el 95% de los sangramientos activos, la ligadura es ms ventajosa por su menor incidencia de complicaciones y por la facilidad de su aprendizaje. En los casos en los que se identifica el sitio de ruptura de la VEG, se consigue un control ms seguro de la hemorragia que cuando slo se observa las vrices con o sin sangre fresca en estmago. Una vez controlada la HDA se procede a la erradicacin de VE, lo que se consigue en 5 sesiones adicionales instalando ligaduras. En el sangramiento por VG se prefiere la inyeccin endovaricosa de cianoacrilato, la ligadura no parece segura y est proscrita la esclerosis. El uso de frmacos en la HDA por VEG es una alternativa teraputica vlida, pero de uso menos difundido que el tratamiento endoscpico. Existe consenso en que la somatostatina y vasopresina, ambas no disponibles en el pas, son efectivas como tratamiento. La somatostatina, de un elevado costo, es superior a la vasopresina por estar asociada a una menor incidencia de complicaciones. No existe evidencia que justifique el uso de octetrido en vrices sangrantes, aunque se ha intentado validarlo como tratamiento coadyuvante del endoscpico. El baln de Sengstaken es un recurso desesperado en el tratamiento de HDA por VEG, su utilizacin debera estar limitada a los casos en los que no se logra detener una HDA por tcnica endoscpica. El baln tiene la ventaja de su disponibilidad y de la facilidad de instalacin. Sus desventajas son la alta incidencia de complicaciones y la mala tolerancia, lo que ha reducido su uso en pases desarrollados. Algunas complicaciones como la ruptura de esfago, la aspiracin y el desplazamiento pueden ser fatales. El baln permite controlar el 80% de las hemorragias activas y su retiro se asocia a 50% de recidivas. En los medios hospitalarios, en el que no se dispone de frmacos ni endoscopa de urgencia, el baln, suele ser la nica alternativa de tratamiento. En la medicina privada puede ser un puente al TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic shunt), procedimiento radiolgico, que permite reducir la presin portal creando una comunicacin porto sistmica que se introduce a travs de la yugular. La tcnica es realizada por algunos radilogos intervencionistas y tiene un costo que supera los 2.000 dlares. El TIPS permite controlar sobre el 95% de los sangramientos

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

activos. Las complicaciones alcanzan en 20% e incluyen la aparicin o profundizacin de la encefalopata, sangramientos a peritoneo y oclusin o migracin de la prtesis. La ciruga es una alternativa teraputica de excepcin que puede ir desde una simple ligadura de vrices hasta un trasplante de hgado, pasando por el shunt porto sistmico o la devascularizacin. La indicacin de ligar vrices es ms frecuente en hospitales pblicos, donde los pacientes pueden ser operados incluso, sin endoscopa durante los fines de semana. La indicacin de trasplante heptico es excepcional, requiere de un paciente en al menos regulares condiciones generales y no infectado. Referencias
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

DR. ROQUE SENZ FUENZALIDA
Definicin Hemorragia digestiva baja (HDB) es la prdida de sangre originada distal al ligamento de Treitz. Aguda: Con compromiso hemodinmico significativo, que requiere de estabilizacin de emergencia, el uso urgente de exmenes diagnsticos y algn tipo de intervencin teraputica para detenerla. Crnica: Asociada a anemia persistente o prdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinmico. El estudio y terapia que con frecuencia son simultneos, deben ser eficientes y costo-efectivo, considerando el nivel de complejidad con el que se cuenta y a la medida del paciente. Las causas de hemorragia digestiva baja (Tabla 1), son muy variadas y algunas son ms frecuentes en determinados grupos de pacientes, segn edad, etnia, antecedentes etc. Son diferentes los sangramientos de tipo venoso de los arteriales. El sangramiento diverticular es arterial, indoloro, cesa espontneamente en la mayora de los casos, puede ser originado en divertculos de sigmoides y descendente, y tambin en aquellos proximales en el colon derecho. Recientemente se ha considerado al uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) como causa importante en la gnesis del sangramiento diverticular. Las angioectasias, angiodisplasias, son causa frecuente de sangraTabla 1. Causas frecuentes de HDB, con compromiso hemodinmico. Mxima frecuencia reportada Divertculos sangrantes 40% Ectasias vasculares 30% (angiodisplasias) Colitis y proctopata 21% Neoplasias de Colon 14% Causas anorectales 10% De origen alto 11% Intestino delgado 9% Frecuencias que varan segn la poblacin estudiada.

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miento en pacientes aosos, portadores de hipertensin arterial, nefropatas o valvulopatas, que comprometen mayoritariamente el rea cecal y cecoascendente. Las neoplasias colnicas, adenomas voluminosos o adenocarcinomas, pueden presentarse con sangramiento agudo o crnico, asociado a cambio de hbito intestinal, dolor abdominal u otros sntomas como compromiso del estado general, baja de peso y presencia de mucosidad en la deposicin. Las neoplasias en etapas precoces pueden ser asintomticas. Las lesiones isqumicas en el colon y ocasionalmente en el intestino delgado, pueden presentar durante su evolucin sangramiento asociado a dolor abdominal. Ocurren en pacientes aosos, ateroesclerosos, asociado al uso de frmacos (estrgenos), valvulopatas, pacientes debilitados, como manifestacin de sndrome paraneoplsico o condiciones asociadas a trombofilia. Se pueden asociar a cirugas complejas, especialmente aquellas sobre grandes vasos (aneurismas) o con circulacin extracorprea (condiciones que se presentan habitualmente en la estada de los pacientes en unidades de cuidados intensivos). El uso de AINEs puede provocar lesiones ulceradas, erosiones, estenosis y sangramiento tanto en el tubo digestivo superior como inferior. Puede ser consecuencia de terapia endoscpica (polipectomas), secundarias a radiacin por neoplasias cervicouterina, prosttica, rectal o vesical, producindose lesiones actnicas en el intestino expuesto al rea de radiacin (delgado, grueso o rectal). Las colitides inflamatorias, ya sea por cuadros infecciosos (amebiasis, Citomegalovirus, tuberculosis, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, fiebre tifoidea o colitis asociada a uso de antibiticos, etc) o enfermedad inflamatoria intestinal idioptica (EII) como la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, pueden presentarse con prdida de sangre fresca por recto. El paciente refiere sntomas de diarrea y tenesmo rectal y otros sntomas sistmicos que aparecen ms relevantes que el sangramiento rectal. Las vasculitis, tales como la Panarteritis nodosa, el Lupus y el Schurg Strauss pueden significar compromiso de vaso pequeo o mediano, produciendo en forma secundaria sangramiento. El divertculo de Meckel y los plipos juveniles junto con enfermedades inflamatorias intestinales idiopticas o secundarias a la alergia de la leche de vaca, pueden ser considerados en lactantes y en casos peditricos.

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ROQUE SENZ F.

La patologa orificial, puede ser causa frecuente de rectorragia (rojo rutilante) en el momento de la evacuacin. Suele ser evidente al papel y en el excusado. La deposicin podra ser de aspecto normal. El examen proctolgico en el consultorio puede ser diagnstico. Con ocasin de un sangramiento de origen orificial ante un paciente motivado, se considera oportuno ofrecer un estudio diagnstico que puede a la vez ser preventivo de neoplasias. No toda hematoquezia es de origen colnico En alrededor de un 11% de los pacientes con hematoquezia, segn diferentes series, la fuente del sangramiento se encontraba en el tubo digestivo superior, especialmente si el paciente presentaba compromiso hemodinmico. La velocidad y cuanta del sangramiento alto hace aparecer como hematoquezia, con aumento del N. urico o hiperbilirrubinemia. Una sonda nasogstrica (SNG), puede ser de utilidad, la obtencin de lquido bilioso claro suele descartar un sangramiento activo alto. Sangramiento distal al ploro puede an no ser evidente a la SNG. En el caso de obtener sangre o cogulos con la SNG o persistencia razonable de la duda, se practicar un estudio endoscpico alto, el cual en general, no representa un riesgo mayor o un costo elevado. No se debe considerar en ningn caso los estudios contrastados con bario en estos pacientes, ya que invalidan otros estudios diagnsticos de importancia como angiografa y endoscopa. Clnica y evaluacin inicial El paciente con HDB puede presentarse en situacin crtica, no slo por su prdida de sangre, sino por la repercusin en otros rganos de la anemia aguda, como complicaciones cardiovasculares, neurolgicas, renales y pulmonares. Ms an, en pacientes aosos, con anemia crnica secundaria a la misma causa que provoca el sangramiento actual y que estaba silente. La estimacin de la prdida de volemia, puede en forma simple considerarse de ms de un 15% si el paciente ingresa sangrando, taquicrdico, hipotenso sudoroso y polipneico. En casos en que se registra un aumento de la frecuencia cardaca en 10 latidos por minuto o hipotensin de 10-20 mmHg al cambio de posicin (ortostatismo), se debe considerar una prdida de aproximadamente un 10%.

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En estos casos, el primer paso ser instalar una va venosa gruesa, obtener muestras para clasificacin de grupo, Rh y alertar al banco de sangre. En ocasiones, puede enviarse muestra suficiente a medicina nuclear, para realizar un estudio con glbulos rojos (GR) marcados en el futuro, con objeto de identificar fuente de sangramiento. Reponer la volemia y prevenir complicaciones como el infarto agudo del miocardio, la falla cardaca congestiva o el accidente vascular cerebral. El paciente debe ser ingresado a una unidad de cuidados especializados o estabilizarlo en el servicio de urgencia. La reposicin de volumen debe ser utilizando soluciones hidroelectrolticas, GR o la mnima transfusin necesaria. Al comenzar el estudio diagnstico que suele ser simultneo con la estabilizacin, podra utilizarse Octeotrido iv (Somatostatina), que disminuye 15% aproximadamente el flujo esplcnico, sin repercusin en otros rganos, y disminuye el sangramiento en casos severos, permitiendo la hemostasia o la disminucin del sangramiento. Se sugieren dosis de 50 ug iv c/8 h o en bolus horarios. Al instaurar las medidas iniciales, se realiza una detallada historia, que incluya magnitud y duracin del sangramiento, dolor abdominal, fiebre, ciruga endoscpica previa, tenesmo rectal, antecedentes de enfermedad ulcerosa, EII, radiacin del abdomen o pelvis, enfermedades hepticas, cardiopulmonar o renal, medicamentos consumidos, (incluso los automedicados), como anticoagulantes, AINEs y antibiticos. Debe interrogarse dirigidamente sobre molestias que pueden sugerir un infarto miocrdico, asociado a la prdida hemtica y de volumen o clnica de hipoperfusin en extremidades inferiores. Especialmente en pacientes mayores o con antecedentes de patologa cardiovascular. El examen cardiovascular debe descartar arritmias o valvulopatas, buscar masas abdominales, dolor o signos de abdomen agudo, soplos abdominales, o signos cutneos de radiacin previa. Es de sumo inters la inspeccin anal, tacto rectal y anoscopa que muestren patologa orificial. Se solicitarn hemograma, electrolitos plasmticos, N. ureico, creatinina, estudio de coagulacin y tipificacin de la sangre como laboratorio mnimo. Electrocardiograma en mayores de 50 aos o con antecedentes cardacos. Una vez estabilizado el paciente, el monitoreo debe ser continuo, ya que pueden presentar nuevos episodios de sangramiento considerable. Evaluar hospitalizacin en unidad de cuidados especializados.

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Diagnstico Con el paciente estabilizado y evaluada una causa orificial del sangramiento, debe iniciarse su estudio. La colonoscopa es el examen de eleccin, con propsitos diagnsticos y eventualmente teraputicos. Preparar el colon para un examen seguro y satisfactorio, lo que se consigue usando solucin de Polietilenglicol (PEG) o Fleet fosfosoda, ms lavados intestinales, que limpian el colon de cogulos, deposicin y sangre en unas horas. No existe evidencia que la limpieza intestinal aumente el sangramiento o lo reactive una vez detenido (la sangre en el lumen suele tener un efecto laxante). La visualizacin de sangre fresca o cogulos frescos en una determinada lesin, son diagnsticos. La presencia de una lesin sin estigmas de sangramiento debe hacer buscar una lesin concomitante proximal. Puede ser difcil visualizar el colon ante sangramiento persistente o insuficiente limpieza. Sin embargo, la colonoscopa en esta condicin debe ser minuciosa, con exploracin completa que incluya idealmente el leon terminal, con lavado-aspirado frecuente para descartar lesiones vasculares entre otras. La presencia de sangre fresca o cogulos frescos o adherentes, sugieren sangramiento en la zona o lesin encontrada (angiodisplasia, divertculo, plipo, neoplasia). Identifica con facilidad EII, especialmente colitis ulcerosa y permite la toma de muestras para histologa y cultivos especficos. Este abordaje requiere de un endoscopista experimentado, endoscopio en ptimas condiciones y de canal de aspiracin ancho. En el 69-80% de los casos, la colonoscopa en estas condiciones identifica el sitio de sangramiento (Vigorous approach de HDB). En casos de plipos est indicada su remocin completa que asegura la hemostasia. Ante un divertculo sangrante, la inyeccin de solucin de epinefrina en el cuello del divertculo suele ser til en la hemostasia. Si se identifica un vaso, se puede aplicar algn mtodo seguro de coagulacin (Argn plasma coagulacin, Heater probe, coagulacin multipolar o inyeccin submucosa de etanolamina o alcohol), una endoligadura o un clip hemosttico. Estos son tiles en angiodisplasias o lesiones actnicas. Estas terapias locales deben ser aplicadas con precaucin para evitar complicaciones, especialmente en el colon derecho. En los casos de falla diagnstica de la colonoscopa, el examen puede repetirse ms adelante, con preparacin ptima; o efectuar estudios

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complementarios como la cintigrafa con GR marcados. Tcnica que permite identificar rea de sangramiento, actual o intermitente con flujos de hasta 0,1 ml/min, permitiendo enfocar el estudio endoscpico o angiogrfico, y en raras ocasiones la ciruga (eficacia diagnstica entre 26 y 72%). Informa tambin de la ausencia o cese del sangramiento al momento del examen y en los controles sucesivos. La angiografa selectiva, no exenta de riesgos (insuficiencia renal, alergia al contraste, complicaciones en el sitio de puncin etc), debe considerarse en caso de sangramiento masivo o complemento de estudio cintigrfico positivo. Se requiere de sangramiento activo entre 0,5 y 1 ml/min. No detecta sangramientos intermitentes, pero es til en sospecha de lesiones vasculares o neoplsicas que tienen un patrn vascular tpico. Debe realizarse estudio de tronco celaco, arteria mesentrica superior e inferior, incluyendo planos laterales para evaluar la anatoma arterial. Ante la sospecha de isquemia intestinal deben considerarse los estudios de TAC, angio TAC o angio resonancia, de excelente representacin del territorio vascular abdominal. Va angiogrfica puede utilizarse en forma ultraselectiva la inyeccin de sustancias vasoactivas para evitar el sangramiento (vasopresina, somatostatina) o inclusive en casos seleccionados, la embolizacin selectiva o ultraselectiva de gel (gelfoam) u otros materiales como cogulos autlogos. En estos casos, la eficacia diagnstica de la arteriografa vara entre el 40 y el 78%. Si el estudio cintigrfico es negativo, con seguridad lo ser la angiografa. El intestino delgado puede ser causa de sangramiento en pacientes con divertculo de Meckel, EII, cuadros de poliposis, neoplasias del intestino delgado o lesiones vasculares. Son de utilidad en su diagnstico los estudios con tecnecio para Divertculo de Meckel, con glbulos blancos marcados para EII, la yeyunoscopa o enteroscopa y los estudios contrastados. Recientemente se cuenta con la endoscopa sin cables (Capsule endoscopy) o cpsula endoscpica, que ha demostrado su mxima indicacin en casos de hemorragia digestiva de causa no precisada y estudio de intestino delgado. Rol de la ciruga Es la solucin ante casos certeros como neoplasias demostradas, hemorragia diverticular que no se ha logrado cohibir con terapia local o

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Evaluacin de HDB aguda 1. Estabilizacin antes de realizar exmenes invasivos. 2. Historia y ex fsico exhaustivo, minucioso. 3. Estudios de laboratorio y complementarios. 4. Descartar causa alta en paciente con hematoquezia y compromiso hemodinmico. 5. La mayora de los pacientes detienen su sangramiento espontneamente. Estudio inmediato al persistir hemorragia o riesgo de requerir ciruga. 6. La colonoscopa es superior a la arteriografa en la evaluacin de la mayora de los pacientes con HDB aguda. 7. El estudio de colon por enema estara indicado solamente en aquellos lugares donde no se cuenta con los medios diagnsticos discutidos.

uso de sustancias vasoactivas, angiodisplasias etc. Excepcionalmente, puede ser til el estudio con transiluminacin de las asas de intestino delgado o bien el estudio combinado endoscpico-quirrgico con transiluminacin. En agudo se prefiere las resecciones econmicas con diagnstico preciso a la ciruga a ciegas de colectoma total o parcial (derecha para angiodisplasias por ejemplo). Las cirugas amplias se reservan para casos seleccionados. A los pacientes con HDB crnica o estudio de anemia, se les sugiere un estudio colonoscpico completo con intestino preparado, electivo y una terapia segn el resultado. A continuacin se esquematiza la evaluacin de un paciente con HDB y en el diagrama el enfrentamiento entre HDB aguda y crnica. Referencias
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Diagrama de flujo en hemorragia digestiva baja HDB CRNICA

Sangramiento previo detenido Anemia en estudio

AGUDA

Evaluacin de hemodinamia Estabilizacin Historia y Ex. fsico GR a Med. Nuclear Laboratorio + Clasificacin Gr. Rh. HOSPITALIZAR SEGN SNG - Endoscopa alta? preparacin de colon octeotrido iv en bolus COLONOSCOPA TOTAL (puede repetirse segn resultado) (+) TTO LOCAL Inyectoterapia Terapia trmica-APC Heater probe etc. Endoclips.

COLONOSCOPA TOTAL GRAVEDAD. UCI?

Tto especfico

Endoscpico o quirrgico Segn hallazgos

SI (-) ESTUDIO ELECTIVO SI ()

ESTUDIO GR MARCADOS

SI (+) Nueva Colonoscopa Ciruga

5.- Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1202-8. 6.- Vernava A, Moore B, Longo W, Johnson F. Lower gastrointestinal bleeding. Dis Colon Rectum 1997; 40: 846-58. 7.- Jensen D, Machicado G. Colonoscopy for diagnosis and treatment of severe lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997; 7: 477-98.

SI (+)

ARTERIOGRAFA

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8.- Jensen D, Machicado G. Diagnosis and treatment of severe hematochezia: the role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988; 95: 1569-74. 9.- Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug in the high risk patients. Gastroenterology 2001; 120: 594-606. 10.- Foutch P. Diverticular bleeding: are nonsteroidal anti-inflammatory drugs risk factors for hemorrhage and can colonoscopy predict outcome for patients?. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1779-84.

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DR. JAIME LUBASCHER CORREA DR. HUMBERTO REYES BUDELOVSKY
En el caso de las enfermedades digestivas y hepatobiliares que ocurren en alguna etapa de un embarazo, las preguntas que frecuentemente plantea el mdico se refieren a si el embarazo modifica o no las manifestaciones clnicas y del laboratorio que le permiten plantear su diagnstico en las pacientes sin embarazo; si puede o no recurrir a la ayuda de los mtodos instrumentales de apoyo diagnstico; si la terapia farmacolgica debe modificarse o limitarse durante el embarazo. Patologa digestiva comn en las embarazadas Nuseas, vmitos e hiperemesis gravdica Nuseas y vmitos son sntomas comunes en el primer trimestre del embarazo, con una frecuencia de 60 a 70% de los embarazos. La mayora de los casos presentan sntomas leves y no requieren terapia especfica. Se califica como hiperemesis gravdica cuando estos sntomas persisten y progresan, llegando a dificultar la nutricin, la adecuada hidratacin y balance electroltico de la madre. Otra complicacin grave es la lesin de Mallory Weiss, caracterizada por hematemesis precedida de vmitos profusos, en la que endoscpicamente se encuentra una dislaceracin de la mucosa esofgica distal. La hospitalizacin est indicada cuando exista hipotensin, taquicardia, cetosis, baja de peso significativa, fatiga muscular y/o algunas anormalidades del laboratorio, tales como hipocalemia e hiponatremia. Hasta en 40% de los casos pueden detectarse leves aumentos de transaminasas y de bilirrubina. La fisiopatologa de este sndrome an no es bien comprendida; jugaran un rol varios factores hormonales, mecnicos y psicolgicos. Se presenta ms frecuentemente en pacientes nulparas, obesas, en embarazos mltiples y molares. El manejo convencional ha incluido con buenos resultados: la hidratacin parenteral; suplementos de tiamina y piridoxina; uso de antiemticos comunes como la metoclopramida y domperidona; apoyo psicolgico y si fuera necesaria, nutricin parenteral. La persistencia de los sntomas puede llevar a un severo compromiso nutricional, llegando a comprometer la vida de la madre e hijo, es por esto que se contina buscando otras terapias ms efectivas para enfrentar los casos ms difciles. Ya se han presentado varias experiencias, con

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estudios controlados y doble ciego, que demuestran la utilidad de los corticoesteroides para frenar los sntomas en casos severos que requirieron hospitalizacin. Otros hallazgos interesantes han sido el presenciar la rpida mejora de pacientes con hiperemesis que recibieron eritromicina por otras causas y la asociacin con infeccin por H. pylori. Mltiples otras drogas se han utilizado en cortas experiencias: ondasentron, droperidol y difenhidramina, entre otros. Reflujo gastroesofgico en el embarazo La enfermedad por reflujo gastroesofgico sintomtico es en extremo frecuente en el curso del embarazo. Al menos dos tercios de las embarazadas sufren de pirosis. Si bien su origen es multifactorial, el principal factor causal parece ser la disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior, secundaria al aumento de las hormonas sexuales femeninas, especialmente la progesterona. Ello, sin perjuicio de los factores mecnicos que se suman a lo anterior, en la medida que avanza el embarazo. La sintomatologa es la misma que en pacientes no embarazadas, siendo raros los casos de presentacin atpica o con complicaciones severas del reflujo. Por lo tanto, se reserva el estudio instrumental para casos muy seleccionados, pudiendo utilizarse con seguridad la endoscopa, pH metra de 24 horas y manometra. Estn contraindicados el estudio radiolgico convencional y la cintigrafa. En los casos leves o menos sintomticos suele bastar con la utilizacin de las medidas dietticas y posturales clsicas asociadas a terapia farmacolgica no sistmica. Durante aos sta fue la nica conducta aceptada y conden a muchas pacientes a consumir grandes cantidades de anticidos, con malos resultados en muchas de ellas. En la actualidad, existen suficientes evidencias acerca de la bioseguridad de frmacos inhibidores de la secrecin del cido gstrico y los proquinticos, con tasas de complicaciones obsttricas y malformaciones fetales similares a las de la poblacin general. Existe un gran nmero de mujeres embarazadas que han sido tratadas con bloqueadores H2 de la histamina. Est demostrada la seguridad y efectividad de la ranitidina, en dosis de 300 mg al da. La famotidina y otros bloqueadores H2 ms recientes, tambin son efectivos y seguros, pero con menos casustica publicada. Est contraindicada la cimetidina, por tener efectos antiandrognicos en el feto. Los inhibidores de la bomba de protones, al igual que en la poblacin general, han sido de gran ayuda en el manejo de los sntomas del

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reflujo gastroesofgico en embarazadas refractarias a otras terapias, significando una rpida respuesta y drstica disminucin en la ingesta de anticidos. No estn descritas complicaciones perinatales en pacientes tratadas con omeprazol durante el embarazo y la lactancia. Los nuevos inhibidores, tales como lanzoprazol y pantoprazol, si bien parecen ser prometedores en cuanto a eficacia y seguridad, an no cuentan con experiencia suficiente en embarazadas. Como recomendacin general y tomando en cuenta la responsabilidad mdico legal y las aprehensiones propias de las embarazadas, es razonable proponer un tratamiento escalonado: para sntomas leves a moderados emplear medidas generales ms anticidos, luego agregar bloqueadores H2 y, en casos ms rebeldes y sintomticos, utilizar inhibidores de la bomba de protones. Pueden asociarse a stos, frmacos proquinticos, si fueran necesarios. lcera pptica En general, la enfermedad ulcerosa pptica es infrecuente en el curso del embarazo. Ciertamente el reflujo gastroesofgico y la hiperemesis gravdica son mucho ms frecuentes. Pero algunos sntomas son similares en las tres patologas, como la dispepsia, lo que puede dificultar la decisin de si juega o no un rol la enfermedad ulcerosa en la sintomatologa de la paciente y si debe o no someterse a exmenes diagnsticos endoscpicos. Si bien no existe contraindicacin para realizar endoscopas en las embarazadas, stas deben reservarse para casos seleccionados donde haya un alto ndice de sospecha de una enfermedad ulcerosa o sus complicaciones. Como ya se explic anteriormente, no existen contraindicaciones para utilizar bloqueadores H2 de la histamina o inhibidores de la bomba de protones para tratar en forma adecuada una lcera pptica. Todo ello asociado a terapia erradicadora de H. pylori, si corresponde. Helicobacter pylori El embarazo se asocia a una serie de cambios en la inmunidad humoral y celular, los que exponen a la embarazada a contraer algunas infecciones por microorganismos. En este contexto se ha comunicado una mayor susceptibilidad a la infeccin por H. pylori durante el embarazo. Adems, existen mltiples reportes de pacientes con hiperemesis gravdica severa que presentaron respuestas teraputicas dramticas

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frente a la terapia antibitica para erradicar el H. pylori. Las limitaciones para la utilizacin de antibiticos en el curso del embarazo, son pocas. El metronidazol no puede utilizarse en el primer trimestre del embarazo. En cambio, pueden administrarse sin problemas: amoxicilina, macrlidos y sales de bismuto. Constipacin y diarrea La constipacin est presente entre el 11 y 40% de las embarazadas. Su patogenia parece deberse a 2 factores principales: los niveles elevados de progesterona, que producen una disminucin de la actividad de la musculatura lisa colnica, sumados a la compresin extrnseca del tero grvido sobre el colon sigmoideo. Otros factores asociados pueden ser la ingesta de suplementos de fierro e hidrxido de aluminio, entre otros. El manejo de este cuadro requiere esencialmente del aumento de la fibra dietaria, de la ingesta de lquidos y agentes externos como el psyllium. Estn contraindicados los laxantes que contengan antroquinonas, cscara sagrada, aceite de castor y fenolftalena. La constipacin pertinaz puede complicarse con patologa hemorroidal, impactacin fecal y el dolor abdominal y pelviano. La evaluacin y el tratamiento de un cuadro diarreico no difieren del manejo de mujeres no embarazadas. Enfermedades inflamatorias intestinales crnicas (EII) La evolucin y desenlace final de las pacientes embarazadas con EII no parecen diferir mayormente de la poblacin general de pacientes con estas enfermedades. Esto se traduce en la buena respuesta farmacolgica que suelen tener estas pacientes. Muchas drogas han sido utilizadas con seguridad en el curso del embarazo, entre ellas: sulfasalazina, mesalazina y otros 5ASA, corticoesteroides e inmunosupresores. En la mayora de los casos han permitido disminuir la actividad de la enfermedad y alejar la eventual necesidad de su tratamiento quirrgico. Si se usa sulfasalazina debe suplementarse con cido flico. El parto vaginal estara contraindicado en la enfermedad de Crohn, por riesgo de complicaciones perianales. Las consideraciones teraputicas son las mismas de la poblacin general de pacientes con EII. Si una paciente estaba bajo tratamiento farmacolgico eficaz desde antes de embarazarse, no se debe suspender la terapia por haberse constatado un embarazo; por el contrario, debe estar la enfermedad bien controlada farmacolgicamente previo al

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embarazo para as evitar recadas intragestacin. Evitar usar ms de 2 g de mesalazina. La azatioprina o 6-mercaptopurina, si estn bien indicadas, deben mantenerse. Esta experiencia se desprende de la gran cantidad de pacientes trasplantadas (terapia inmunosupresora) que se han embarazado, sin detectar mayores tasas de malformaciones fetales al mantener su tratamiento. Hepatopatas en las embarazadas El embarazo ocurre habitualmente en mujeres jvenes y previamente sanas, pero ocasionalmente pueden aparecer manifestaciones clnicas que conduzcan a diagnosticar una hepatopata y requieran la atencin de un internista o un gastroenterlogo. Entre las primeras dudas que debe resolver es si se trata de una hepatopata crnica que haba pasado desapercibida, o es una enfermedad heptica aguda sobreimpuesta en un embarazo, o es una hepatopata dependiente de la gravidez. Las hepatopatas crnicas suelen provocar esterilidad y no coexisten con embarazos. Ello vale particularmente para la cirrosis alcohlica, pero es posible que se embaracen pacientes con cirrosis biliar primaria, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, hepatitis crnicas auto-inmunes y an algunas virales. El embarazo no agrava a una hepatopata crnica pre-existente y, a su vez, el pronstico del embarazo depende del grado de insuficiencia heptica que tenga la paciente al embarazarse. El cuadro clnico de las hepatopatas agudas sobreimpuestas y su evolucin son similares que en pacientes no-embarazadas. Los recursos para el diagnstico clnico, de laboratorio e imagenolgicos son tambin los mismos, excepto la necesidad de evitar los mtodos que empleen radiaciones (aplicando siempre proteccin sobre el tero grvido) y los mtodos invasivos. En cambio, es muy til la ecotomografa abdominal. Hepatopatas dependientes de la gestacin Ictericia por hiperemesis gravdica Entre 10 y 30% de las pacientes con hiperemesis gravdica severa pueden tener una ictericia leve (hiperbilirrubinemia menor que 8 mg/dL, de predominio conjugada), con aumento leve a moderado de aminotransferasas sricas (excepcionalmente sobre 500 U/dL). Si han tenido

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ayuno prolongado, puede encontrarse hipoprotrombinemia que se corrige con la inyeccin im de vitamina K. En casos aislados, biopsias hepticas mostraron degeneracin vacuolar centrizonal leve y escasa colestasis. Se desconoce la patogenia de las alteraciones hepticas y no hay medidas especficas (ni se requieren) para corregirlas: la ictericia y las anormalidades del laboratorio heptico regresan rpidamente al cesar la hiperemesis y restituirse la alimentacin oral. Colestasis gravdica (CG) o Colestasis intraheptica de la embarazada (CIE) Se caracteriza por prurito cutneo sin lesiones visibles (antes del rascado), coincidentes con algunas alteraciones de las pruebas hepticas, que aparecen durante un embarazo (tercer trimestre), persisten durante el resto de la gestacin y desaparecen en el puerperio. El prurito se inicia generalmente en las plantas y las palmas y puede luego extenderse a la mayora de la superficie cutnea, es ms intenso de noche y tiene fluctuaciones espontneas en su intensidad. Las alteraciones del laboratorio ms frecuentes son la elevacin leve a moderada de las aminotransferasas sricas (2 a 10 veces sobre el mximo normal) y de las sales biliares sricas; una de cada 8 a 10 pacientes tiene una leve hiperbilirrubinemia de predominio conjugada, con ictericia clnica en algunas; las fosfatasas alcalinas sricas tambin se elevan, pero la superposicin de valores con los que se observan en un embarazo normal (por isoenzimas placentarias) le restan utilidad diagnstica; slo una mnima proporcin de pacientes tiene elevacin de gamaglutamil transpeptidasa srica. Un requisito fundamental para el diagnstico es que tanto el prurito como las alteraciones bioqumicas desaparezcan rpidamente post-parto (en das); la normalizacin de las fosfatasas alcalinas sricas puede demorar 4 a 6 semanas. En las pacientes con inicio precoz del prurito (antes de la semana 33 de embarazo) y particularmente cuando tienen hiperbilirrubinemia (ambos son signos de mayor severidad de la enfermedad), se puede comprobar una esteatorrea subclnica, que puede afectar la nutricin materna, particularmente la absorcin intestinal de vitaminas liposolubles, con hipoprotrombinemia secundaria a carencia de vitamina K que aumenta el riesgo de hemorragias. La CG no evoluciona a un dao heptico crnico. Las pacientes tienen 40 a 60% de posibilidades de que recurra en futuros embarazos, tienen mayor riesgo de presentar hepatitis colestsica si usan contra-

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ceptivos hormonales y tendran mayor prevalencia de colelitiasis. Es una enfermedad benigna en las madres (sin letalidad ni desarrollo de insuficiencia heptica grave u otras complicaciones extrahepticas), pero aumenta el riesgo de sufrimiento fetal, con partos prematuros y mortinatos. El pronstico fetal es ms sombro en las CG de comienzo precoz, en las que desarrollan ictericia y cuando se asocia con otra patologa gestacional (ej: pre-eclampsia) o con infecciones (ej: urinarias). En Chile, se ha registrado la prevalencia de CG ms alta del mundo (14% de las embarazadas atendidas en maternidades pblicas, en la dcada 1960-1970) pero con una baja notable (a 3-4%) en los ltimos aos, disminuyendo tambin su severidad clnica y bioqumica. La causa de la CG es desconocida. En su patogenia intervendran las hormonas sexuales que aumentan progresivamente en el embarazo (estrgenos y progesterona) y/o sus metabolitos, en pacientes con una predisposicin gentica, interactuando con factores ambientales, probablemente dietarios. Las pacientes con comienzo tardo (despus de la semana 35) y que son la mayora, requieren vigilancia obsttrica sobre la unidad fetoplacentaria, para decidir oportunamente el trmino del embarazo si aparecieran signos de sufrimiento fetal, pero no hay medidas satisfactorias para atenuar el prurito materno porque los nicos frmacos con utilidad demostrada demoran una semana o ms en alcanzar su efecto mximo (cido ursodeoxiclico) o tienen pobre tolerancia materna (colestiramina). Los antihistamnicos y sedantes tienen escasa eficacia sobre el prurito materno. En cambio, en las pacientes con prurito de comienzo precoz (antes de la semana 35) la administracin oral de cido ursodeoxiclico (15 a 20 mg/kg de peso/da) repartido en dos dosis diarias, atena el sntoma en la mayora de las pacientes, corrige las alteraciones bioqumicas hepticas, y permite prolongar el embarazo al trmino (semana 37 o ms), sin premadurez ni mortinatos. La tolerancia materna del cido ursodeoxiclico es muy satisfactoria y no se han comprobado efectos adversos en la madre ni en el nio. El mecanismo ntimo de accin se desconoce, pero se le asimila al efecto que tiene en otras colestasis crnicas. An no hay aprobacin oficial para el uso libre de este frmaco durante el embarazo, por lo cual se recomienda administrarlo con pleno conocimiento de ello por las pacientes y el obstetra, seleccionando los casos de mayor severidad (especialmente los de comienzo precoz).

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Hgado graso agudo obsttrico (HGAO) Se caracteriza por la aparicin brusca, en las ltimas semanas del embarazo (o, excepcionalmente, en los primeros das del puerperio) de una insuficiencia heptica aguda, cuyo sustrato anatmico es una degeneracin grasa microvesicular en los hepatocitos, con escasa necrosis o inflamacin. Tiene una incidencia bajsima (una de cada 10.000 a 15.000 embarazadas), causando entre 0 y 14% de letalidad materna y fetal cercana al 40%. Slo excepcionalmente recurre en embarazos sucesivos. Si bien la causa se desconoce, en algunas pacientes y en sus hijos se ha detectado una alteracin en el metabolismo de los cidos grasos, con posible transmisin gentica. Se inicia muchas veces con malestar general y anorexia (como gripe), seguidos en pocos das por nuseas y vmitos (que son la manifestacin cardinal en sobre 90% de los casos), con dolor sordo en el cuadrante superior derecho del abdomen. Frecuentemente el interrogatorio dirigido recoge el antecedente de polidipsia en desproporcin con las prdidas. En pocas horas o das la paciente se agrava, con compromiso del sensorio que puede llegar al coma. Es frecuente la aparicin de ictericia con coluria, de intensidad leve a mxima. Simultneamente hay manifestaciones clnicas y ecogrficas de sufrimiento fetal, que en alrededor de 30% provoca un mortinato antes de que la paciente haya llegado al centro asistencial. El laboratorio muestra hiperbilirrubinemia de predominio conjugada, elevacin leve a moderada de aminotransferasas sricas, hipoglicemia (fenmeno metablico que es indispensable controlar de inmediato y vigilar hasta la mejora definitiva), hipoprotrombinemia, plaquetopenia y otros trastornos de la coagulacin, leucocitosis, acidosis metablica y signos de insuficiencia renal. La biopsia heptica asegura el diagnstico revelando la imagen tpica de una metamorfosis grasa microvesicular, con escasos focos de necrosis e inflamacin. Para demostrar que las microvesculas contienen grasa, es indispensable que la muestra (o un trozo de ella) sea fijada por congelacin y no en formalina. Este examen no es indispensable para decidir la conducta obsttrica y los trastornos de la coagulacin frecuentemente impiden tenerla durante la etapa ms grave de la enfermedad. Esta patologa es una emergencia mdico-obsttrica. Planteado el diagnstico clnico y aunque no se disponga an del laboratorio bsico, debe procurarse su atencin en un hospital de nivel terciario, que cuente con unidades de cuidados intensivos para adultos y recin nacidos. La interrupcin del embarazo debe hacerse apenas se hayan resuelto

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problemas diagnsticos o de manejo metablico inmediato. La mayora de los obstetras prefiere la va quirrgica y, si hay trastornos graves de la coagulacin, bajo anestesia general. El cuidado perio-peratorio de la madre debe considerar las manifestaciones y complicaciones metablicas frecuentes en esta enfermedad: insuficiencia heptica fulminante, con encefalopata; coagulopata compleja (con posibilidad de sndrome de HELLP, o de coagulopata intravascular diseminada); hemorragia digestiva o en otros sitios; hipoglicemia recurrente; ascitis; insuficiencia renal; pancreatitis aguda; septicemia. El recin nacido debe ser atendido en la correspondiente Unidad de Cuidado Intensivo. El trasplante heptico materno debe plantearse con los criterios aplicables a las insuficiencias hepticas fulminantes. Hepatopata aguda en la pre-eclampsia En las pacientes con pre-eclampsia/eclampsia se comprueban frecuentemente manifestaciones clnicas y del laboratorio que indican compromiso heptico: dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia con coluria, elevacin leve a severa de las aminotransferasas sricas. La histopatologa heptica muestra focos hemorrgicos periportales y depsito sinusoidal de fibrina y fibringeno; pueden encontrarse zonas con degeneracin grasa microvesicular, idntica al HGAO. Las hemorragias intrahepticas subcapsulares pueden causar una rotura heptica, con hemoperitoneo que generalmente exige una laparotoma de urgencia. El compromiso heptico, sumado a las alteraciones circulatorias propias de la pre-eclampsia, pueden provocar edema cerebral, coma, convulsiones, hemorragias y microinfartos cerebrales. Si la pre-eclampsia no pareciera ser el cuadro fundamental, en una embarazada con insuficiencia heptica fulminante, corresponde discutir el diagnstico diferencial con el HGAO y las hepatitis agudas virales o txicas, adems del prpura trombocitopnico trombtico o el sndrome hemoltico-urmico. El tratamiento es el que corresponde a la pre-eclampsia: reducir la hipertensin arterial, corregir las complicaciones metablicas y hemorrgicas, interrumpir el embarazo a la brevedad posible, con todas las medidas que tiendan a proteger la sobrevida del nio. Sndrome de HELLP Generalmente, es un cuadro sobreimpuesto a una pre-eclampsia, o a un HGAO, con hemlisis, elevacin de aminotransferasas sricas y

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plaquetopenia (< 75.000/mm3, o de 150.000/mm3, dependiendo de los distintos autores). Las pacientes tienen una hiperbilirrubinemia leve a moderada, que puede tener predominio no conjugado, segn la intensidad de la hemolisis. El fenmeno hemoltico se reconoce por el frotis sanguneo y la elevacin de la lactatodes-hidrogenasa (LDH). Sus caractersticas histopatolgicas residen en una necrosis periportal focal, con grandes depsitos hialinos de material similar a la fibrina, en los sinusoides. El tratamiento es similar a lo recomendado para el HGAO y la preeclampsia, con particular nfasis en la correccin inmediata de la anemia y los trastornos de la coagulacin. Caractersticas epidemiolgicas y clnicas compartidas por las enfermedades hepticas especficas del embarazo: Son ms frecuentes en las primigestas jvenes y en las gestaciones sobre los 35 aos, que en las dems embarazadas. Son ms frecuentes en los embarazos mltiples (gemelares) que en los nicos. Hay un leve predominio de fetos con sexo masculino. An cuando el cuadro clnico y de laboratorio inclinen el diagnstico a una de estas enfermedades en particular, es frecuente encontrar sobreimpuestas las manifestaciones de una o ms de las otras, particularmente la hipertensin arterial y los trastornos de la coagulacin. Referencias
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DR. RICARDO ESTELA PETIT
Definicin Las alteraciones de la inmunidad pueden ser primarias o adquiridas. Las primeras, de aparicin temprana, no tendrn relevancia en el adulto. De las adquiridas podemos mencionar aquellas que son producto de acciones teraputicas por uso de frmacos que actan inhibiendo la inmunidad, especialmente utilizadas en enfermedades autoinmunes, trasplantes de rganos y en neoplasias. Sin duda un gran exponente de la inmunodeficiencia lo constituye el virus VIH y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que presenta el mayor espectro de manifestaciones en gastroenterologa. De hecho, casi todos los pacientes con SIDA, han padecido o sufrirn sntomas gastrointestinales durante el curso de su enfermedad. Ms an, el diagnstico de SIDA puede a menudo sospecharse, al identificar un patgeno gastrointestinal o una neoplasia. En este captulo abordaremos principalmente la patologa asociada a este tipo de pacientes, fundamentalmente por la prevalencia de este tipo de inmunocompromiso. Epidemiologa En el mundo, el SIDA constituye una epidemia que ha ido sobrepasando los lmites proyectados hace algunos aos atrs, no existe pas que no posea esta enfermedad, as como su difusin no ha tenido distincin de sexo, razas etc. Lamentablemente, en un gran nmero de pases constituye la primera causa de muerte dentro de hombres jvenes y por ende presenta altos ndices de morbilidad. En Chile, la prevalencia acumulativa del SIDA alcanza al 19,2 por 100.000 individuos, y se han reportado en general, salvo algunas excepciones, las mismas complicaciones que en el resto de los pases. Clnica Los sntomas digestivos ms frecuentes, asociados al inmunocompromiso, y en forma esquemtica son: odinofagia-disfagia, diarrea crnica asociada a baja de peso y desnutricin; y enfermedad anorectal.

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En el enfoque de un paciente inmunocomprometido con sntomas gastrointestinales, deben considerarse los siguientes principios generales: Los sntomas y signos clnicos, aislados, muy rara vez sern claves para el diagnstico. Las maniobras no invasivas, como el examen de deposiciones, deben preceder a las invasivas, y el paso a instancias diagnsticas mayores deber estar definido por la severidad de los sntomas. Las infecciones mltiples son frecuentes. Algunos diagnsticos probables pueden predecirse, basados en el grado de inmunocompromiso. Como ejemplo, patgenos entricos comunes, incluyendo virus, son la causa probable de sntomas gastrointestinales en pacientes con recuento de CD4 menor que 200/ mm3, mientras que Citomegalovirus, hongos, Mycobacterium avium, o protozoos (Cryptosporidium o microsporidios) son frecuentes de encontrar en pacientes con recuentos de CD4 menores de 100/mm3. Las manifestaciones gastrointestinales en etapas tardas del SIDA, generalmente forman parte de una infeccin sistmica (Citomegalovirus o Mycobacterium avium). Las neoplasias que frecuentemente se presentan con sntomas gastrointestinales son linfomas, sarcoma de Kaposi y carcinoma anal. A continuacin abordaremos las entidades clnicas que con mayor frecuencia nos toca enfrentar. Odinofagia y disfagia Estas molestias la padecen, al menos, un tercio de los pacientes con SIDA en el transcurso de su enfermedad y su incidencia aumenta con la progresin de la inmunodeficiencia. Si bien ni la historia ni el examen fsico son suficientes para identificar la causa especfica de sus molestias, algunas caractersticas pueden ser de utilidad. La presencia de exudado en la cavidad bucal puede ser predictiva de esofagitis por Candida. Es la causa ms comn de disfagia en estos pacientes y es detectada por endoscopa en sobre el 64% de pacientes sintomticos. Si la odinofagia es el sntoma prominente, con o sin disfagia y en ausencia de exudado oral, lo ms probable se trate de una esofagitis ulcerativa, cuya etiologa puede corresponder a Herpes simplex, Citomegalovirus o ms inusual por VIH. El diagnstico de estas afecciones se basa en el estudio endoscpico y bipsico. Sin embargo, especialmente en pacientes con exudado oral,

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se puede efectuar un tratamiento emprico con fluconazol (100 mg/da, despus de 200 mg de una dosis de carga), si se tratase de una candidiasis esofgica, la sintomatologa debera desaparecer en 5 a 7 das. Estudios han demostrado que en el 77 % de los pacientes en que fracas la terapia emprica, la endoscopa mostr que tenan lceras esofgicas. En general, el estudio histolgico de las muestras debe acompaarse de determinacin de PCR en el caso de sospechar la presencia de virus, ya que los cultivos del tejido para estos agentes son menos especficos que la histologa. Lo mismo es aplicable a frotis para Candida. Diarrea Aunque raramente diagnstica, una historia cuidadosa puede ayudar a precisar la porcin del tracto gastrointestinal ms intensamente comprometido. Factor crtico en la investigacin clnica de los pacientes con SIDA es el recuento de CD4, historia de uso reciente de antibiticos y establecer si la diarrea es aguda o crnica. Algunas claves que pueden ser de utilidad: Clicos de la regin alta o media del abdomen, con bazuqueo y nuseas sugieren compromiso gstrico, de intestino delgado o ambos, lo que podra ser ms comn en Mycobacterium avium, Cryptosporidium o infeccin por Isospora belli. Diarrea acuosa intensa con tendencia a la deshidratacin, alteraciones electrolticas y prdida de peso, sugieren cryptosporidiosis. Hematoquezia y clicos de abdomen inferior, generalmente implican infeccin colnica causada por patgenos tales como Citomegalovirus, Clostridium difficile, Shigella o Campylobacter. El tenesmo es propio de la colitis bacteriana. Prdida de peso acompaando diarrea crnica es sugerente de infecciones oportunistas. En el examen fsico, la presencia de fiebre, adenopatas perifricas, hepatoesplenomegalia y sensibilidad abdominal acompaando a la diarrea, deben hacer sospechar la presencia de SIDA. Debe evaluarse cuidadosamente el estado nutricional y el grado de deshidratacin. En el diagnstico, los exmenes bsicos para iniciar el estudio son leucocitos fecales, coprocultivo, parasitolgico seriado de deposiciones complementado con Ziehl Neelsen. En el supuesto de que todos esos exmenes son normales, el segundo paso son cultivos especiales de deposiciones (Yersinia, Campylobacter) y bsqueda de toxina de C. difficile (estos pacientes frecuentemente consumen antibiticos).

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La primera etapa puede repetirse antes de continuar con exmenes invasivos. Si no se logra obtener el diagnstico mediante los exmenes antes detallados, se recomienda continuar con la colonoscopa larga con biopsias, an en presencia de mucosa normal. Si la evaluacin del tracto inferior no es concluyente o clnicamente la diarrea es del tipo alta, la endoscopa del tracto digestivo superior es de utilidad, especialmente en infecciones como la criptosporidiosis, isosporosis o microsporidiosis. Al igual que en la colonoscopa deben tomarse biopsias de intestino delgado. La tomografa axial computada puede ayudar al mostrar colitis, adenopatas abdominales, enfermedad heptica o biliar. Lamentablemente, a un grupo importante de pacientes no se les logra determinar la etiologa y se debe recurrir al uso de antibioterapia emprica con quinolona y metronidazol. Sntomas anorectales Las enfermedades anorectales son frecuentes en el grupo de pacientes con SIDA tanto homosexuales como bisexuales. Son hallazgos comunes en esta poblacin los abscesos perirectales, fstulas anales, ulceraciones inespecficas y proctitis infecciosa. En etapas tardas del SIDA la causa ms comn de ulceraciones es Herpes simplex, sin embargo, tambin se presentan linfomas y ulceraciones por Citomegalovirus, tuberculosis o histoplasmosis. Los sntomas como prdida de peso, fiebre, fatigabilidad y sudoracin nocturna, aumentan la posibilidad de una neoplasia o una infeccin oportunista anorectal. En pacientes con SIDA, el examen fsico debera incluir una cuidadosa inspeccin de la piel y mucosas as como palpacin de ganglios linfticos. La inspeccin del ano para observar fisuras y masas debe preceder el tacto rectal. La presencia de intenso dolor en el tacto rectal sugiere fuertemente ulceraciones o neoplasia. Igualmente, la palpacin del canal anal puede evidenciar fisuras o masa que no fueron diagnosticadas a la inspeccin. Todos los pacientes con sntomas anorectales deberan someterse a una anoscopa y rectosigmoidoscopa, rgida o flexible con biopsia de la mucosa. Los pacientes con tenesmo, descarga rectal, dolor anorectal con o sin historia de relacin homosexual, deben estudiarse con anoscopa, bsqueda de polimorfonucleares y tincin de gram en el pus

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anorectal (gonococo); adems de cultivo para virus Herpes, VDRL y PCR para Chlamydia trachomatis. Afecciones neoplsicas Las neoplasias del tubo digestivo ms frecuentes, en este tipo de inmunocompromiso, son el linfoma, el cncer anal y el sarcoma de Kaposi. Revisaremos brevemente estas dos ltimas.
CNCER ANAL

Las regiones del cuello cervical y anal, comparten muchas caractersticas embriolgicas, histolgicas y patolgicas. Ambas reas se desarrollan desde la membrana embriolgica cloacal y son el sitio de la fusin del endodermo y el ectodermo. Como resultado ambas reas tienen epitelio escamocolumnar de unin, el que frecuentemente desarrolla cambios metaplsicos. Ambas reas son propensas a infeccin con virus papilloma humano, y son el sitio donde ms frecuentemente ocurren las anormalidades citolgicas cervicales y las lesiones intraepiteliales escamosas del ano. El carcinoma anal es ms frecuente en hombres homosexuales que en la poblacin general y el riesgo se incrementa enormemente con la infeccin por VIH. La toma de biopsias, an si la inspeccin del canal anal es normal, es de utilidad para pesquisar displasias de distinto grado.
SARCOMA DE KAPOSI

El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular de bajo grado, asociado a la infeccin por virus Herpes humano 8, tambin conocido como KSasociado a herpes virus (KSHV). Existen 4 formas de Kaposi: a) Clsica, que corresponde a lesiones cutneas proliferativas que afectan principalmente a hombre de tercera edad del Mediterrneo y de origen judo; b) Africana, particular del rea ecuatorial de frica, especialmente en la regin del sub-Sahara. No est asociado a inmunodeficiencia; c) Asociada a trasplante de rganos, a menudo como consecuencia de transmisin de KSHV a travs del injerto a un husped inmunocomprometido y d) Epidmica o sarcoma de Kaposi asociado a SIDA. Es el tumor ms frecuente en personas infectadas con el VIH. En USA, es

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20.000 veces ms comn que en la poblacin general y 300 veces ms frecuente que en otros inmunosuprimidos. El sarcoma de Kaposi asociado a SIDA, tiene un curso clnico variable desde una enfermedad mnima presentndose como un hallazgo incidental, a un crecimiento explosivo originando morbilidad y mortalidad significativa. El compromiso de la piel es caracterstico, pero las manifestaciones extracutneas son frecuentes, siendo las ms importantes las de la cavidad bucal, tubo digestivo y tracto respiratorio. El compromiso de la cavidad oral se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes, siendo el sitio inicial de la enfermedad en un 15% de los casos. La ubicacin preferente es el paladar, seguido de las encas. Estas lesiones pueden ser fcilmente traumatizadas durante la deglucin normal, ocasionando dolor, sangrado, ulceracin e infeccin secundaria. Esto puede interferir con la nutricin y el lenguaje. El tracto gastrointestinal est comprometido, desde el diagnstico inicial, en el 40% de los pacientes con Kaposi, y sobre el 80% en las autopsias, a veces en ausencia de enfermedad cutnea. Las lesiones gastrointestinales pueden ser sintomticas o causar uno o ms de los siguientes sntomas: prdida de peso, dolor abdominal, nuseas y vmitos, hemorragia digestiva alta o baja, malaabsorcin, obstruccin intestinal o diarrea. El examen de hemorragias ocultas es un excelente mtodo para investigar el compromiso gastrointestinal, y de ser positivo, efectuar estudio al igual que en pacientes con sntomas gastrointestinales. Las lesiones de Kaposi, en general, son fcilmente reconocibles por el endoscopista, por tratarse de ndulos hemorrgicos, ya sea aislados o confluentes ubicados en cualquier porcin del tubo digestivo. Las biopsias pueden no demostrar el Kaposi, ya que las lesiones tienden a ser submucosas. Lesiones de alto grado estn ms asociadas con invasin y diseminacin. La presencia o ausencia de sntomas es a menudo el principal determinante de decisiones teraputicas tanto en las lesiones orales como en todo el aparato digestivo. Tratamiento Patologa esofgica Ya hemos mencionado a los azoles como terapia de la candidiasis esofgica, siendo el ms efectivo el fluconazol. La infeccin esofgica por Herpes simplex en inmunocomprometidos

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debe tratarse con aciclovir 400 mg por boca (si ello es posible), 5 veces al da entre dos y tres semanas. En caso de terapia intravenosa debe dosificarse a razn de 5 mg/kg cada 8 horas por 7 a 14 das. En cepas resistentes se puede utilizar va oral valaciclovir o famciclovir. Para terapia intravenosa se recomienda foscarnet. El compromiso esofgico por Citomegalovirus requiere de tratamiento con Ganciclovir 5 mg/kg cada 12 horas por dos a tres semanas o foscarnet 90 mg/kg por dos semanas. Ante falla en la respuesta a alguno de los frmacos, deberan recibir terapia combinada. El fracaso de la terapia combinada puede resolverse con el uso de cidofovir asociado a probenecid. Estos frmacos requieren de manejo cuidadoso por una serie de efectos colaterales renales. Diarrea Se recomienda ciprofloxacino para salmonellosis, shigellosis, campylobacteriosis y yersiniosis; y metronidazol en caso de infeccin por C. difficile, de acuerdo a esquema en captulo Diarrea por Antibiticos. El tratamiento de los agentes parasitarios se detalla en el captulo correspondiente.
SARCOMA DE KAPOSI

En el sarcoma de Kaposi no existe an terapia curativa y el principal objetivo es la paliacin de los sntomas. Las opciones teraputicas dependen del tumor (extensin y tasa de crecimiento), de la carga viral VIH y del recuento de CD4 del husped. La paliacin no debe ser a expensas de daar an ms un sistema inmune ya comprometido. Mencionaremos algunas opciones teraputicas: terapia antiretroviral intensiva, laserterapia local, aplicaciones intralesiones de drogas citostticas, radioterapia, y quimioterapia con antraciclinas liposomales, paclitaxel y vinorelbina por mencionar las ms nuevas. El pronstico depende solamente de la condicin inmune del paciente. Referencias
1.- Revision of the CDC surveillance case definition for acquired immunodeficiency syndrome. Council of State and Territorial Epidemiologists; AIDS Program, Center for Infectious Diseases. MMWR 1987; 36: Suppl 1S.

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DR. JUAN CARLOS GLASINOVIC RADIC
Definicin Trastorno de la motilidad en la cual la alteracin de los mecanismos de contencin permite que la mucosa del esfago sea expuesta a la accin del contenido gstrico normal. Epidemiologa Afeccin comn y de frecuencia creciente (estrs y cambios en los estilos de alimentacin) en la poblacin. En un porcentaje importante de los casos hay un curso crnico. Las complicaciones de la enfermedad tienden a aparecer en una edad avanzada. En algunos casos se desarrolla una metaplasia del epitelio columnar (Barrett), el que puede derivar al desarrollo de adenocarcinoma. Etiopatogenia Falla en los mecanismos de contencin y defensa. La relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior (EEI) es el principal mecanismo de reflujo: Es mediada por el vago. Ocurre slo en estado de vigilia (cortical). Es favorecida por la posicin erecta. Los mecanismos de la relajacin transitoria del EEI seran: La distensin gstrica. Estimulacin mecnica de la faringe. La hipotona basal del EEI ocurre slo en una minora ( 20%) de los pacientes con reflujo gastroesofgico (RGE). Es importante considerar la composicin del contenido gstrico o intestinal que refluye al esfago, ya que puede determinar el desarrollo y severidad de la esofagitis: cido, pepsina y bilis.

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Clnica En la consulta o consultorio generales predominan los sntomas clsicos de pirosis y regurgitacin. En la consulta especializada las manifestaciones atpicas son ms frecuentes: Torcicas: odinofagia, angina, dolor torcico. Abdominales: dolor en abdomen superior, nusea, vmito, eructo. Extradigestivas: halitosis, disfona, tos crnica, asma, neumopatas a repeticin. Curso crnico del RGE Al momento de la consulta, suele haber una historia previa prolongada. Los pacientes con esofagitis leve o sin sta, tienen frecuente recurrencia o intermitencia. En cambio, en los casos con esofagitis, la recurrencia es prcticamente siempre. El reflujo patolgico es una condicin crnica, que puede estar compensada o descompensada: el mdico debe enfocar al RGE como una enfermedad crnica: Instruyendo al paciente. Logrando su adherencia. Estableciendo una estrategia a largo plazo. Diagnstico Indudablemente la historia clnica es lo ms til, y dentro de los exmenes destaca la endoscopa digestiva alta. La pHmetra de 24 horas es til en determinadas condiciones: diagnstico de reflujo en ausencia de cuadro clnico caracterstico (dolor torcico, etc), resistencia al tratamiento farmacolgico, estudio preoperatorio. Otros exmenes como el test de Bernstein, manometra, radiologa con bario, cintigrafa, son tiles en algunas condiciones especiales. Utilidad de la endoscopa No se efecta para saber si existe reflujo patolgico (diagnstico clnico o por pHmetra), sino para determinar si hay esofagitis, lo que no puede ser deducido del anlisis clnico.

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La esofagitis puede graduarse macroscpicamente, considerando la friabilidad al contacto, el nmero y extensin de las erosiones que se extienden ceflicamente, desde la lnea Z; y la existencia de lceras y estenosis. La displasia tipo Barrett puede ser sospechada por el aspecto macroscpico (lnea Z alta y/o irregular, coloracin rojo-salmn) y su confirmacin requiere del estudio histolgico. No se requieren endoscopas de seguimiento, salvo que los sntomas sean resistentes al tratamiento, aparezca disfagia, exista un esfago de Barrett o una lcera que necesiten vigilancia para descartar el cncer. Existen varias clasificaciones endoscpicas de esofagitis, siendo las de Savary-Miller y de los Angeles las ms utilizadas (Tablas 1 y 2).
Tabla 1. Clasificacin de esofagitis segn Savary - Miller Grado I: Lesiones eritematosas, exudativas, erosivas, superficiales, nicas o mltiples, no confluentes. Grado II: Lesiones erosivas y exudativas, confluentes que no comprometen toda la circunferencia del esfago. Grado III: Lesiones erosivas, exudativas, que comprometen todo el dimetro, con infiltracin inflamatoria de la pared, pero sin estenosis. Grado IV: Lesiones crnicas, con ulceraciones, fibrosis de la pared, estenosis, acortamiento del esfago y cicatrizacin del epitelio glandular (Barrett).

Tabla 2. Clasificacin de los Angeles para esofagitis Grado A: Una o ms rupturas mucosas no mayores de 5 mm, que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos. Grado B: Una o ms rupturas mucosas mayores de 5 mm, que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos. Grado C: Rupturas mucosas que se extienden entre las crestas de dos o ms pliegues mucosos, pero que afectan a menos del 75% de la circunferencia esofgica. Grado D: Rupturas mucosas que afectan como mnimo al 75% de la circunferencia esofgica.

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Solicitud de un segundo test La solicitud de una segunda tcnica presenta en la mayora de los casos la siguiente utilidad: Tcnica Esofagograma con bario: pH/24 hrs ambulatorio: Manometra: Bilitec: Utilidad Disfagia, evaluacin preoperatoria. Correlacin con sntomas en ausencia de esofagitis, eficacia de tratamiento, sntomas atpicos. Evaluacin preoperatoria, estudio de otras causas (mesenquimopatas). Evaluacin preoperatoria.

Las alteraciones endoscpicas son el indicador ms fiel y ms prctico para determinar la gravedad de la enfermedad y para guiar su manejo a largo plazo. Por lo menos en la mitad de los pacientes con RGE no se encuentra signos endoscpicos de esofagitis. Un resultado normal no anula el diagnstico clnico ni la importancia pronstica de la RGE. Tratamiento En los casos leves sin esofagitis, y particularmente en aquellos en los que existen factores potencialmente modificables muy obvios, las medidas de autocuidado (relacionadas a la alimentacin y otros hbitos de vida) pueden ser suficientes. La ausencia de esofagitis no implica sin embargo, fcil control de los sntomas. En los casos con esofagitis, slo la terapia de supresin del cido y la ciruga son efectivos a largo plazo. Los inhibidores de la bomba de protones son los medicamentos de eleccin en la mayora de los pacientes que consultan por RGE y no existe evidencia de efectos secundarios de consideracin en su uso a largo plazo. Los inhibidores H2 deben usarse en dosis altas y son generalmente insuficientes. Los procinticos tienen un papel secundario. La dosis de mantencin de los frmacos es generalmente la misma con la que se logra el control inicial de la esofagitis. El tratamiento quirrgico es una opcin aplicable a pacientes jvenes con reflujo importante, pacientes con mala adherencia al tratamiento

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farmacolgico, poca respuesta al tratamiento mdico, o persistencia de regurgitacin. Medidas dietticas Dirigidas a evitar la distensin gstrica: Evitar comidas copiosas. Evitar lquidos, especialmente gaseosas. Evitar grasas (retardo del vaciamiento gstrico). Dirigidas a evitar la irritacin de la mucosa esofgica: No ingerir alcohol. No ingerir condimentos (aj, pimienta, etc) ni ctricos. Dirigidas a evitar la estimulacin hormonal o mecnica sobre el EEI: Accin de grasas en duodeno Menta, caf, chocolate, dulces, cafena, frmacos (ej: teofilinas, bloqueadores canales de calcio). Abstenerse de fumar. Medidas destinadas a prevenir los efectos del estrs fsico. Aproximadamente un 20% de los episodios de reflujo patolgico son producidos por estrs fsico. Hay una incapacidad de adaptarse al aumento de gradiente de presin GE.
Adaptacin de la VGE a las variaciones de la gradiente GE: gradiente presin VGE espiracin 04-06 mm 10-35 mm inspiracin 10-12 20-50 inspiracin forzada 100 150

Circunstancias en que puede ser sobrepasada la defensa por aumento de la presin abdominal: Esfuerzo de defecacin, tos, actividad sexual, etc. Decbito y piernas alzadas (gimnasia). Obesidad. Comida nocturna copiosa. Se recomienda adems: No acostarse inmediatamente despus de comer. Levantar la cabecera de la cama. No hacer gimnasia o deportes despus de las comidas.

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Terapias endoscpicas Actualmente se estn desarrollando diversas tcnicas para la terapia del RGE, pero an faltan trabajos randomizados con gran nmero de pacientes enrolados. Dentro de las tcnicas destacamos la Gastroplicatura endoscpica, (similar al Nissen, pero a travs de sutura y clipaje endoscpico); la transmisin de radiofrecuencia a la UGE (ablacin de haces nerviosos vagales y estimulacin de fibrosis con engrosamiento muscular) y el implante de biopolmeros en la zona del EEI para aumentar el rea del EEI y as obtener una mejor competencia. El tratamiento debe ser efectivo, programado a largo plazo y ajustado a las necesidades y posibilidades del paciente.
ESFAGO DE BARRETT

Definicin Corresponde a la metaplasia de epitelio cilndrico en el esfago distal como complicacin del RGE. Patogenia Restitucin de las clulas escamosas daadas por el reflujo crnico por clulas cilndricas de tres tipos: del fundus, de la unin y de tipo intestinal (fundamental) con clulas caliciformes secretoras de mucus. Slo la metaplasia de este ltimo tipo puede progresar de displasia a carcinoma. Epidemiologa Generalmente, se descubre en hombres caucsicos de edad madura, pero puede encontrarse en ambos sexos a cualquiera edad. Estudios internacionales lo describen en 10-15% de pacientes sometidos a endoscopa por sntomas de RGE. El ndice de desarrollo de adenocarcinoma es ~1 cncer/125 aospaciente de seguimiento (0,8% de incidencia anual en paciente adulto con Barrett). Clnica Se suele descubrir a raz del estudio endoscpico de la RGE. Sin embargo, en un nmero importante de casos, no existen sntomas y no se detecta, salvo endoscopa por otra indicacin.

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El aspecto endoscpico de la mucosa metaplsica es igual al de la mucosa gstrica. Puede extenderse proximalmente en proyecciones digitiformes irregulares o en toda la circunferencia del esfago. Para establecer el diagnstico de Barrett se requiere el estudio histolgico de las biopsias endoscpicas. Tratamiento No existen evidencias de regresin por el tratamiento mdico del RGE ni la ciruga antirreflujo. Se encuentra en estudio la efectividad de la ablacin de la mucosa anormal mediante diversos medios (lser, argn plasma coagulacin, terapia fotodinmica). Los pacientes con Barrett deben ser sometidos a vigilancia endoscpica para displasia y cncer en forma peridica. Desgraciadamente, la efectividad de esta vigilancia es dudosa. Se busca marcadores ms confiables de displasia severa. Cuando existe displasia severa o focos de adenocarcinoma, debe resecarse todo el esfago recubierto de epitelio metaplsico.
HERNIA HIATAL

Definicin La mayora de las hernias hiatales (HH), lo son por el deslizamiento a travs del hiato diafragmtico hacia el trax, del EEI y una porcin del estmago. Pueden ser reducibles o no reducibles. Etiologa Pueden colaborar la falta de elasticidad de las estructuras musculares y ligamentosas del hiato (constitucionales o por la edad), la excesiva contraccin longitudinal del esfago y el acortamiento del esfago por esofagitis. Prevalencia Ms comn en mujeres y en personas de edad avanzada. Consecuencias Una UGE situada normalmente forma parte importante de la barrera antirreflujo. La hernia puede atrapar en el esfago distal el contenido refluido.

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Hay mayor susceptibilidad al reflujo por aumento de presin abdominal. Algunos autores asocian la esofagitis grave a HH, as como la presencia del Barrett a HH no reductible. Clnica En la mayora de los casos es asintomtica, de existir sntomas, estn en el espectro del RGE y del dolor torcico. Hay correlacin entre la existencia y tamao de la HH con la intensidad de los sntomas por reflujo. Puede causar sangramiento crnico oculto o hemorragia digestiva alta. El sangramiento oculto se manifiesta por anemia ferropnica y su origen puede estar en el esfago (esofagitis) o en el estmago (erosiones lineales o lceras). El sangrado agudo se debe en la mayora de los casos a una lesin tipo Mallory-Weiss. Diagnstico Puede efectuarse por mtodos radiolgicos, endoscpicos y manomtricos. Cada uno de ellos tiene limitaciones. Radiolgico: Identificacin de la UGE > 2 cm por encima del hiato. Endoscpico: 1) Identificacin de la UGE > 2 cm por encima del hiato, lo cual puede ser difcil cuando hay Barrett y 2) Visin en retroflexin. Manomtrico: Dos zonas de alta presin: EEI y diafragma (poco sensible). Tratamiento La mayora son asintomticas y no necesitan tratamiento, si existen manifestaciones de RGE, en la mayora de los casos la presencia de HH no cambia la conducta teraputica. La reparacin de la HH forma parte del tratamiento quirrgico del RGE. La indicacin de ciruga por la HH misma, se reserva a contados casos: sntomas refractarios, estenosis, lceras, hemorragia recurrente y complicaciones pulmonares. Referencias
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DR. ITALO BRAGHETTO MIRANDA
El cncer de esfago (CE) es uno de los tumores digestivos de peor pronstico en el mundo occidental. Si bien su prevalencia no es muy alta en el mundo, en EE.UU., su frecuencia es del 1,5% de todos los tumores malignos y el 7% de los carcinomas gastrointestinales. En Chile, constituye el 5 lugar de las neoplasias en el hombre y el 7 en la mujer y la zona ms afectada es la IV Regin, con una tasa cercana a 10/100.000 habitantes. La tasa de mortalidad se ha mantenido estable en los ltimos 20 aos, pero han aumentado los egresos hospitalarios, lo que denota una mejora en la mortalidad operatoria por cncer de esfago. Etiopatogenia Los factores que se asocian a mayor riesgo de CE son: Ingestin de alcohol. Hay un riesgo 18 veces mayor en la poblacin que refiere ingesta alcohlica, especialmente de alta gradacin. Tabaquismo. El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo 5 veces con respecto a los no fumadores. La combinacin cigarrillo-alcohol, aumenta 44 veces el riesgo. Patologas asociadas: Sndrome de Barrett. Acalasia. Esofagitis custica. Otras condiciones. Bajo ndice de nutricin, alimentos contaminados con hongos del gnero geotriclinium, alimentos muy calientes, la radioterapia previa, sndrome de Plummer-Vinson con divertculos esofgicos y la tylosis. Clnica Los pacientes afectados por CE, en general corresponden a la sexta o sptima dcada de vida. En el mundo occidental y tambin en Chile, los pacientes consultan tardamente, cuando el tumor ha crecido lo suficiente como para provocar disfagia a slidos y luego a lquidos. Algunos consultan incluso en afagia, debido al compromiso circunferencial del lumen. Se puede acompaar de prdida de peso,

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hemorragia digestiva, tos bitonal, dolor retrosternal y sntomas por neumonitis aspirativa. El dolor y el sangramiento no son frecuentes, pero al igual que los otros sntomas denotan enfermedad avanzada. Lo ptimo sera que los pacientes consultaran en etapas tempranas de la enfermedad, pero los sntomas son leves y vagos, tales como disconfort retrosternal o de ardor retrosternal, sensacin de alimentos retenidos o de friccin al paso de los alimentos. Ellos deben inducir al clnico al estudio de una patologa esofgica orgnica (Tabla 1).
Tabla 1. Sntomas de cncer de esfago Cncer avanzado Disfagia Prdida de peso Dolor retrosternal Tos Hemorragia digestiva Disfona o estridor Cncer incipiente (Early detection) Disconfort retrosternal Dolor restrosternal Sensacin de quemadura Sensacin de friccin Retencin alimentaria % 90 75 20 10 70 10

Diagnstico El diagnstico de esta patologa es relativamente sencillo en etapas avanzadas de la enfermedad, pero el desafo es el diagnstico precoz. Para ello son importantes la educacin mdica, la divulgacin de los mtodos de estudio y promover, frente a un sntoma de origen esofgico, la consulta precoz. Mtodos diagnsticos bsicos e iniciales son el estudio radiolgico y el endoscpico.

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Radiologa. Si la lesin es avanzada, permite el diagnstico diferencial con acalasia, estenosis benigna, candidiasis esofgica entre otros. El hallazgo ms frecuente es la existencia de una masa luminal, pero tambin se producen otros hallazgos como tumores tipo mascada de manzana, lesiones estenosantes alargadas o bien ulceradas. Otros aspectos importantes y de ndice pronstico son a) Tamao de la lesin (mayor de 5-7 cm); b) Compromiso circunferencial del esfago; c) localizacin (tercio alto, medio y bajo) y d) Tortuosidad, especialmente angulacin. La existencia de una fstula esofgica bronquial sugiere una enfermedad avanzada irresecable. Endoscopa. En presencia de sntomas, an con estudio radiolgico normal, se debe efectuar un estudio endoscpico. Si se encuentran anormalidades de la mucosa, deben efectuarse estudio bipsico. El estudio endoscpico permite confirmar: a) Lesiones avanzadas del tipo infiltrante, estenosante, ulcerada o proliferante. b) Lesiones incipientes: congestin, depresin, lesin en placa y polipoideo. Histologa. En el mundo, el 60% de los carcinomas esofgicos ocurre en el tercio medio del esfago, el 20% en el tercio inferior y el otro 20% en el tercio superior (regin cervical). En occidente, sin embargo, los tumores inferiores son un poco ms frecuentes. El cncer escamoso es el ms frecuente, con cifras cercanas al 90% de todos los carcinomas esofgicos; el 60% de tipo exoftico, el 25% ulcerado y el 15% infiltrante. El adenocarcinoma, originado en mucosa gstrica heterotpica o en esfago de Barrett, tiende a invadir rpidamente la pared esofgica y a dar de inmediato metstasis ganglionares. Los sarcomas representan el 1% de los tumores esofgicos malignos. Muy infrecuentes son el adenoescamoso, melanomas, adenocistocarcinomas y los carcinomas mucoepidermoides. Para efectos de clasificacin de este cncer, el esfago ha sido dividido en tres regiones: cervical, torcica y abdominal. El esfago cervical se extiende desde el esfnter cricofarngeo hasta el manubrio esternal. El torcico se subdivide en: tercio superior, hasta el arco artico, otro tercio hasta la vena pulmonar inferior y el inferior hasta el esfnter esofgico inferior, incluyendo, por lo tanto, el esfago abdominal.

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La importancia de esta clasificacin radica en que la extensin del tumor primario es variable segn el segmento comprometido. Los segmentos cervical y tercio superior torcico, invaden hacia la trquea y el nervio recurrente; en el tercio medio torcico puede existir compromiso artico, de carina y de bronquios fuente, y en el tercio inferior se pueden invadir fascia prevertebral, aorta descendente y diafragma. Actualmente, sin embargo, se prefiere simplemente dividir en tumores supracarinales o infracarinales. Mtodos de estudio complementarios para la estadificacin La endoscopa y la radiologa convencional proporcionan el diagnstico, el que debe complementarse con una estadificacin del tumor, antes de cualquier tratamiento. Adems de la historia clnica completa, estudios endoscpicos, radiolgicos (radiografa de trax) y nutricionales, debe efectuarse lo siguiente: Broncoscopa. Util para descartar compresin invasiva de la va area y confirmar signos sugerentes encontrados en la TAC, o bien confirmar una fstula esofgico-bronquial. Tomografa axial computarizada. Permite definir la extensin del cncer de esfago hacia el mediastino, y es diagnstico de compromiso ganglionar y de compromiso de la va area. Facilita visualizar planos grasos de clivaje en todo el contorno esofgico del tumor, signos que permiten al cirujano indicar el mejor tratamiento para el paciente. Otros mtodos actuales con promisorio resultado para el estadiaje y toma de decisiones teraputicas son la Endosonografa, Tomografa con emisiones de positrones y laparoscopa exploratoria, de gran utilidad para descartar metstasis e irresecabilidad. Tcnicas como la mediastinoscopa, permiten el estudio de los linfonodos del pericarinales mediastino. La videotoracoscopa podra evitar toracotomas exploratorias innecesarias. Tratamiento Las opciones teraputicas incluyen reseccin quirrgica, radioterapia y combinacin de quimioterapia. Ciruga Reseccin. Debe incluir un adecuado lmite proximal y distal ms remosin ganglios regionales. En los tumores del esfago inferior se

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incluye reseccin del cardias y de los ganglios del tronco celaco. La reseccin esofgica puede efectuarse por va transhiatal (tcnica asistida, video asistida o laparoscpica), indicada especialmente para tumores esofgicos inferiores. En caso de tumores de 1/3 medio o supracarinales de reseccin se efecta por va transtorcica abierta o toracoscpica. Para la reconstruccin del trnsito digestivo se efecta un ascenso del estmago tubulizado con esfago gastroanastomosis de preferencia a nivel cervical, aunque un grupo de autores lo realizan en el mediastino alto. Reconstruccin. La reconstruccin postesofagectoma puede ser de dos tipos principales: Esfago-gastro-anastomosis, indicada especialmente para tumores del tercio medio inferior, posee el gran riesgo de fstula (14% de los pacientes) y alta mortalidad (cercana al 80%). El ascenso gstrico hasta el cuello, por cervicotoma y anastomosis a nivel cervical, tiene mayor incidencia de fstula anastomsica (38%), pero con escaso riesgo de mortalidad postoperatoria. El 30-40% de los pacientes con CE son susceptibles de reseccin esofgica, la que generalmente resulta en una ciruga paliativa, con sobrevida a 5 aos de entre 4 y 20%. La ciruga curativa, en tumores menores de 3 cm, sin invasin de la adventicia y sin ganglios (estadios I y II), tiene una sobrevida mejor. En cambio, en los estadios ms avanzados (III - IV), cifra es de 12 a 18 meses; la sobrevida total a 5 aos de los resecados es 25%. El resto de los pacientes (70%) no tiene indicacin de reseccin esofgica, ya sea por la extensin del tumor (> 5 cm), que compromete todo el lumen y pared esofgica, con invasin ms all de su adventicia, y a los rganos vecinos, especialmente en aquellos tumores ubicados en el tercio medio, o bien por metstasis linfticas a distancia o parenquimatosis, especial en pulmn. En estos casos se debe efectuar algn procedimiento paliativo. Radioterapia La radioterapia puede lograr paliacin con respuesta objetiva en aproximadamente el 50% de los casos; curacin ha sido comunicada en pocos pacientes. Radioterapia y ciruga. Algunos han pensado que la radioterapia preoperatoria podra mejorar los resultados. Radioterapia, quimioterapia y ciruga. Algunos protocolos han sido diseados con la combinacin de radioterapia, y luego con el uso de quimioterapia.

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Gran discusin existe an sobre los diferentes esquemas planteados, al parecer la Quimio-Radioterapia neodjuvante, podra mejorar la sobrevida a 5 aos en grupos seleccionados de pacientes. Tratamientos paliativos Bypass quirrgico. Muchos autores sugieren efectuar un bypass con estmago o colon en casos de cncer irresecable, pero la mortalidad publicada es alta y la sobrevida no justifica este procedimiento. Prtesis transtumorales. Si bien no mejoran sobrevida, son un gran aporte en mejorar la calidad de vida del paciente, al permitir ingerir alimentos. Tanto las colocadas por va quirrgica o endoscpica pueden presentar complicaciones como perforacin, fisuracin, dislocacin, oclusin y hemorragia. Dilatacin. La dilatacin esofgica peridica es una excelente alternativa de paliacin, sobre todo en Chile, donde no hay disponibilidad de otros mtodos que requieren mayor apoyo tecnolgico. Gastrostoma. Actualmente se puede efectuar gastrostoma endoscpica y quirrgica, pero sus indicaciones es cada vez menor. Se han utilizado otros mtodos como radioterapia intraluminal, fotocoagulacin con lser y el uso de bicap. Nuestros resultados respecto de la sobrevida de esta patologa con tratamiento paliativos se objetiva en la Tabla 2.
Tabla 2. Tratamiento paliativo del cncer de esfago Sobrevida (meses) Gastrostoma quirrgica Prtesis transtumoral Dilatacin sola Dilatacin + Gastrostoma Endoscpica Alcoholizacin SNY Sin tratamiento 14 3 14 12 1 - 02 <1 4 - 16 15 35 48 (rango) 3 - 08 1 - 12 2 - 06

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DR. ANTONIO ROLLN RODRGUEZ
Introduccin La infeccin por Helicobacter pylori constituye probablemente la infeccin crnica ms extensamente difundida en la especie humana, afectando al 50% de la poblacin mundial y hasta el 90% de la que vive en pases subdesarrollados. H. pylori coloniza en forma casi exclusiva la superficie apical del epitelio gstrico, desencadenando una respuesta inflamatoria local (gastritis) de intensidad y extensin variables. Adems, una respuesta inmune sistmica, fcilmente evidenciable, pero que no es capaz de eliminar la bacteria que, en la mayora de los casos, persiste durante toda la vida del individuo. Epidemiologa La Figura 1 muestra la frecuencia poblacional de la infeccin por H. pylori en todo el mundo. Un pequeo grupo de pases desarrollados, presenta prevalencias que oscilan entre el 20 y 40%, mientras un gran grupo de pases, pertenecientes al mundo en desarrollo, entre los que se cuenta Chile, presentan frecuencias entre el 70 y 90%. Estas diferencias se relacionan con los niveles de saneamiento ambiental, hacinamiento y nivel socio-econmico, que son los principales determinantes del riesgo de contraer la infeccin.

Figura 1. Prevalencia de la infeccin por H. pylori.

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La trasmisin de H. pylori parece ocurrir principalmente de persona a persona y no se ha identificado un reservorio ambiental significativo. La va fecal-oral y la va oro-oral o gastro-oral han sido involucradas y probablemente todas ellas son operativas en diversas circunstancias. La infeccin ocurre principalmente en la infancia y es rara en la edad adulta. Un estudio serolgico de Chile, muestra que a los 20 aos de edad, el 80% de los jvenes est infectado. Al parecer existen variaciones de acuerdo al nivel socio-econmico. La diferencia ms importante entre los pases de alta y baja prevalencia es la intensidad con la que se transmite la infeccin en la infancia y adolescencia temprana. De all en adelante la incidencia es similar entre ambos grupos de pases. La mayor parte las personas infectadas nunca desarrollar alguna consecuencia patolgica clnicamente significativa, aunque el 100% tiene gastritis. Menos del 10% desarrollar una lcera pptica (gstrica o duodenal) y menos del 1% un cncer gstrico (adenocarcinoma o linfoma gstrico). Los determinantes precisos de una evolucin tan diversa son objeto de intensa investigacin. Se ha relacionado a H. pylori con patologas extradigestivas, como ateroesclerosis, roscea y urticaria, aunque los datos epidemiolgicos son, hasta ahora, inconsistentes. Patogenia H. pylori es una bacteria gram (-), espirodea, flagelada, capaz de sobrevivir a la acidez gstrica por la accin de la ureasa, enzima especfica esencial para su sobrevivencia. Esta enzima metaboliza la urea presente en el lumen gstrico generando amonio, lo que eleva el pH alrededor de la bacteria y le permite sobrevivir en el ambiente cido. Una vez en el lumen gstrico, H. pylori se moviliza mediante sus 4-6 flagelos a travs de la capa de mucus y alcanza la superficie apical de las clulas del epitelio gstrico. La actividad flagelar tambin es esencial para una colonizacin completa. La pared bacteriana expresa molculas que reconocen otras presentes en la clula epitelial gstrica y que le sirven como factores de adherencia, pero la bacteria no invade la mucosa y todos los efectos posteriores son indirectos, debidos a sus productos y a la reaccin del husped. Su rango de pH ptimo es entre 4,5 y 5,5, por lo que su ubicacin ms habitual es el antro gstrico, aunque puede extenderse a todo el estmago e incluso a zonas de metaplasia gstrica en el bulbo duodenal, si las condiciones ambientales lo permiten, lo que tiene importancia en la patogenia de la lcera duodenal.

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H. pylori posee mltiples factores de virulencia que promueven su supervivencia, permiten la colonizacin, inducen inflamacin gstrica y probablemente determinan en parte las consecuencias de la infeccin. El gen vacA, altamente conservado y presente en la mayora de las cepas, codifica una citotoxina vacuolizante (VacA), capaz de inducir la formacin de vacuolas en numerosas clulas epiteliales. Posee regiones variables, como la regin seal, que puede ser s1 (s1a, s1b, s1c) o s2, y la regin media, que puede ser m1 o m2, lo que permite mltiples combinaciones allicas que se asocian a diferencias en la produccin de la citotoxina. Cepas que expresan el alelo s1 se asocian con lcera pptica, mayor inflamacin gstrica y mayor produccin de citotoxina, comparado con cepas s2. Asimismo, las cepas s1/m1 producen ms citotoxina que las cepas s1/m2. Otro factor de virulencia es la protena CagA, codificada por el gen cagA, que es un marcador de una regin de 40kb del genoma de H. pylori llamado islote de patogenicidad (PAI). El PAI codifica alrededor de 30 genes distintos, que modulan la respuesta inflamatoria local, la produccin de citoquinas y las consecuencias de la infeccin a travs de mecanismos no bien determinados. Existe correlacin entre la presencia de cagA y el riesgo de lcera pptica. Entre el 80-95% de los pacientes ulcerosos o con cncer gstrico estn infectados por cepas de H. pylori CagA (+), pero la frecuencia de CagA (+) en la poblacin general supera el 60%, lo que lo hace poco eficiente como predictor nico de patologa clnicamente significativa. Dado que H. pylori no invade la mucosa, pero determina una importante reaccin inflamatoria local, la evolucin de esta respuesta inmune local y su regulacin constituyen probablemente un elemento clave para determinar las consecuencias de la infeccin. Factores producidos por la bacteria inducen la produccin de interleuquina (IL)-8 por parte de clulas del epitelio gstrico, lo que contribuye al reclutamiento local de neutrfilos y a la activacin de macrfagos, los que a su vez contribuyen al reclutamiento y activacin de linfocitos a travs de mltiples citoquinas. La respuesta inmune celular asociada a H. pylori es predominantemente a expensas de linfocitos T helper de tipo 1 (Th1), que se asocia a activacin de macrfagos y citotoxicidad, lo que parece ser clave en la generacin del dao tisular y en la persistencia de la infeccin. Estudios en animales demuestran que una respuesta inmune local Th2, que se asocia a una inactivacin de macrfagos y a la produccin de anticuerpos especficos de la clase IgA, se acompaa de la desaparicin de la infeccin.

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La infeccin por H. pylori se asocia tambin a la aparicin de autoanticuerpos contra diferentes antgenos propios, incluyendo la H+K+-ATPasa (bomba de protones) y antgenos de Lewis (Lex-y), que se expresan en la superficie celular. Esto se debe en parte a la similitud antignica entre estas protenas y algunas codificadas por H. pylori, como las protenas de heat-shock (hsp) y el lipopolisacrido de la pared celular (LPS). La presencia de autoanticuerpos se asocia a un mayor riesgo de atrofia gstrica y mayor infiltracin epitelial de linfocitos. Una mejor comprensin de los factores involucrados en la regulacin de la respuesta inmune mucosa permitir generar nuevas medidas teraputicas, incluyendo probablemente una vacuna efectiva. Presentacin clnica La infeccin por H. pylori ocurre principalmente en la infancia y es generalmente asintomtica. Casos aislados de infeccin experimental en adultos demuestran que la infeccin inicial puede asociarse a una dispepsia significativa, con dolor abdominal, nuseas y halitosis, pero en la mayor parte de los casos la infeccin inicial pasa desapercibida. La evolucin posterior, caracterizada histolgicamente por la presencia de gastritis persistente, es tambin asintomtica en la mayora de los casos. Las posibilidades evolutivas de la infeccin por H. pylori se resumen en la Figura 2. Los sntomas dependen de la patologa asociada. lcera pptica y H. pylori La infeccin por H. pylori est presente en el 75-95% de los casos de lcera duodenal (UD) y en el 60-80% de los casos de lcera gstrica (UG). Los nmeros menores corresponden en general a la situacin de pases con baja frecuencia poblacional de la infeccin, mientras las cifras ms altas describen la situacin de los pases con alta prevalencia. Los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) estn presente como factor etiolgico en la mayor parte de las lceras no asociadas a H. pylori. H. pylori induce cambios significativos en la fisiologa del estmago, especialmente en la secrecin de cido. Aunque la mayor parte de los sujetos infectados presenta una secrecin cida normal, los pacientes con lcera duodenal son frecuentemente hipersecretores, lo que se asocia a una inflamacin predominante en el antro gstrico, a un aumento en los niveles post-prandiales de gastrina y a una disminucin en la actividad inhibitoria de la somatostatina. Esto provoca una mayor

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Infeccin por H. pylori

Antritis Difusa

Ulcera Duodenal

Gastritis Superficial
Asintomticos

Pangastritis (G. atrfica multifocal) multifocal)

Ulcera Gstrica Cncer Gstrico

Figura 2. Historia natural de la infeccin por H. pylori: correlacin entre patologa y presentacin clnica.

carga cida duodenal y favorece la aparicin de metaplasia gstrica en la mucosa duodenal, que puede ser colonizada por H. pylori, lo que probablemente determina la aparicin de la lcera a ese nivel. En cambio, los sujetos con lcera gstrica o cncer gstrico tienden a ser hiposecretores, lo que se asocia a una inflamacin gstrica ms extensa y a la aparicin de reas de atrofia mucosa. Estas variaciones en la distribucin de la infeccin y en la secrecin cida dependen probablemente de la interaccin entre factores del husped y de la bacteria, como la edad al momento de la infeccin, el tipo de respuesta inmune mucosa y los factores de virulencia bacterianos mencionados. La importancia etiolgica de H. pylori en la gnesis de la lcera pptica gastroduodenal (UGD) se demuestra por el efecto de la erradicacin sobre la historia natural de la enfermedad, marcada por una fuerte tendencia a la recurrencia (70% al ao). La eliminacin de H. pylori es tan efectiva como la terapia con antisecretores para lograr la cicatrizacin, pero muchsimo ms efectiva para evitar la recurrencia. Diversos estudios, tambin en Chile, demuestran que, luego de la sola erradicacin sin terapia de mantencin posterior, la recurrencia de la UD es de 5% al ao y la frecuencia de complicaciones ulcerosas es prcticamente nula. La erradicacin de la infeccin por H. pylori constituye la terapia de eleccin en todo paciente con lcera pptica, ya sea gstrica o duodenal, activa o inactiva, complicada o no complicada, con o sin AINEs intercurrentes.

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Cncer gstrico y H. pylori La relacin causal entre infeccin por H. pylori y adenocarcinoma gstrico fue oficialmente reconocida por la IARC (International Agency for Research on Cancer) en 1994, al calificar la bacteria como carcingeno de tipo I (definitivo). Dos meta-anlisis recientes muestran que los pacientes con serologa positiva para H. pylori tienen un riesgo levemente mayor de presentar un adenocarcinoma gstrico que los no infectados, con OR 1,96 (IC 95% 1,32 - 2,78) y 2.04 (IC 95% 1,69-2,45), respectivamente. La infeccin por H. pylori es un importante factor de riesgo, pero por s solo no es suficiente para explicar el desarrollo de adenocarcinoma. El cncer gstrico de tipo intestinal probablemente se desarrolla a travs de mltiples etapas sucesivas, que comienzan con la gastritis crnica asociada a H. pylori y contina con la gastritis crnica atrfica, metaplasia intestinal, displasia y el cncer. Varios estudios demuestran que la atrofia gstrica se asocia a una disminucin del nivel de vitamina C en el lumen gstrico. Esta disminucin en la actividad antioxidante pudiera favorecer el dao oxidativo sobre el DNA, llevando al desarrollo de metaplasia intestinal, que se considera una lesin preneoplsica. H. pylori acta en la etapa inicial de esta cadena de eventos, pero se necesitan mltiples otros factores ambientales concurrentes, lo que explica que la asociacin entre riesgo de cncer gstrico e infeccin por H. pylori sea significativa pero modesta. El linfoma primario gstrico es el linfoma extranodal ms frecuente, aunque constituye slo el 5% del total de los tumores gstricos. El linfoma gstrico MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) es una proliferacin de clulas B de crecimiento lento y evolucin indolente, que permanece localizado por aos y que se asocia a infeccin por H. pylori en ms del 85% de los casos. La mucosa gstrica normalmente no contiene tejido linfoide, pero ste aparece luego de la infeccin por H. pylori, probablemente en casi todos los casos. Antgenos de H. pylori activan clulas T, que reclutan clulas plasmticas y linfocitos B, los que se organizan formando folculos linfoides bien definidos. En algunos pacientes se produce una proliferacin monoclonal de linfocitos B, que invaden el tejido epitelial vecino, formando un linfoma MALT. En las fases precoces, la erradicacin de la infeccin se asocia a regresin completa del tumor. Dispepsia y H. pylori El trmino dispepsia alude a un conjunto mal definido de sntomas,

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entre los que destaca el dolor o malestar abdominal, plenitud precoz, flatulencia y nuseas, entre otros. No cumplen criterios para un diagnstico especfico (sndrome ulceroso, reflujo gastroesofgico, etc) y tienen como distintivo la localizacin predominantemente epigstrica de los sntomas. Constituye uno de los principales motivos de consulta, tanto en atencin primaria como en la consulta gastroenterolgica. En nuestro medio, comnmente se le denomina como gastritis a esta sintomatologa, lo que es completamente inapropiado, al no existir evidencia que permita conectar estos sntomas con la presencia de inflamacin gstrica. Todo el estudio etiolgico, que incluye generalmente una endoscopa digestiva alta, una ecotomografa abdominal y mltiples otros exmenes, resultan negativos en ms del 60% de los casos, los que son calificados como dispepsia funcional. Dado que la infeccin por H. pylori afecta hasta un 90% de la poblacin, no es sorprendente que en la mayor parte de estos pacientes se demuestre la presencia de la infeccin y la gastritis asociada. La mayor parte de los estudios publicados demuestran que la erradicacin de H. pylori se asocia a una mejora sintomtica en no ms un tercio de estos pacientes, lo que no es significativamente distinto de lo que se obtiene mediante antisecretores o el uso de placebo. Algunos estudios sugieren que la erradicacin se asocia a una mejora leve pero significativamente mejor que con placebo. La naturaleza cclica de la actividad ulcerosa, hace que una endoscopa normal no permita descartar con certeza una enfermedad ulcerosa en fase inactiva y probablemente, el beneficio sintomtico de la erradicacin de H. pylori, en algunos estudios, dependa de este grupo de pacientes. Frente al caso individual, una clnica sugerente de lcera o la presencia de erosiones antrales o duodenales, an sin demostrar lcera ni cicatriz, constituye probablemente una indicacin razonable de erradicacin, pero la experiencia clnica demuestra que la mayor parte de los pacientes no se ve beneficiado. AINEs y H. pylori Entre ambos explican la gran mayora de las lceras ppticas, probablemente a travs de mecanismos diferentes. La alta frecuencia de infeccin por H. pylori y de uso de AINEs en la poblacin general hace que la coexistencia de ambos factores sea muy frecuente. En relacin con el riesgo, la relacin entre ellos podra ser aditiva, sinrgica, antagnica o indiferente. La informacin publicada es contradictoria y parece apoyar cada una de estas posibilidades. Los resultados discordantes

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de los estudios podran explicarse por las diferencias en las variables incluidas como caractersticas de los pacientes; tipo, dosis y tiempo de uso de AINEs, los efectos medidos (lesiones endoscpicas, histolgicas o manifestaciones clnicas) y el tiempo de seguimiento. Es probable sin embargo, que la relacin entre H. pylori y AINEs sea genuinamente heterognea. La situacin actual puede resumirse en lo siguiente: La infeccin por H. pylori no modifica el riesgo de presentar sntomas digestivos (dispepsia) ni complicaciones en usuarios crnicos de AINEs (aquellos con ms de 3-6 meses de uso). En pacientes sin AINEs previos, la infeccin por H. pylori aumenta el riesgo de desarrollar lesiones endoscpicas, especialmente duodenales, luego de 8 semanas de AINEs. La importancia clnica de estas lesiones es discutible. En pacientes con lcera pptica, especialmente gstrica, asociada a AINEs, la presencia concomitante de H. pylori no parece influir negativamente e incluso pudiera aumentar la velocidad de curacin de la lcera al ser tratada con antisecretores. Nuevamente, la importancia clnica de esta observacin es discutible. En usuarios de aspirina en mini dosis (75-100 mg), que han sangrado por UGD y que deben mantener el tratamiento, la erradicacin de H. pylori es comparable al tratamiento de mantencin con omeprazol en la prevencin de nuevos episodios de hemorragia. En usuarios de AINEs en dosis teraputicas, que han sangrado por UGD y que deben mantener el tratamiento, la erradicacin de H. pylori es menos eficaz que la terapia con omeprazol en la prevencin de nuevos episodios de hemorragia.

En resumen, como se anot previamente, debe indicarse erradicacin de H. pylori en todo pacientes con UGD, independiente de la asociacin con AINEs. Si la patologa concomitante exige mantener los AINEs en un paciente con UGD, la erradicacin de H. pylori no es suficiente para evitar la recurrencia y debe agregarse una terapia de mantencin con antisecretores. Es posible que la erradicacin de H. pylori sea suficiente en usuarios de aspirina en minidosis, aunque debe confirmarse a largo plazo. En usuarios crnicos de AINEs, que no han presentado sntomas ni complicaciones durante el tratamiento, la erradicacin de H. pylori no ha demostrado utilidad. Antes de iniciar un tratamiento crnico con AINEs probablemente sea beneficioso el

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detectar y erradicar H. pylori, especialmente si existe algn otro factor de riesgo concomitante (edad avanzada, sexo femenino, corticoides, coagulopata). Diagnstico Los test diagnsticos para H. pylori pueden dividirse entre aquellos que requieren una endoscopa y biopsias (exmenes invasivos), que incluyen el test de ureasa rpido, el cultivo y la histologa; y aquellos que no la requieren (exmenes no invasivos), incluyendo la deteccin de antgenos en deposiciones, la serologa y el test de urea con carbono marcado (C14 o C13). Sus caractersticas principales se resumen en la Tabla 1. Tratamiento Indicaciones En todos los casos se requiere la confirmacin de la presencia de la infeccin mediante algn test diagnstico. Las indicaciones aceptadas de erradicacin de H. pylori son la siguientes: UGD, activa o cicatrizada, con o sin complicaciones, con o sin AINEs intercurrentes. Linfoma MALT gstrico o duodenal (terapia nica en MALT de bajo grado, con compromiso superficial de la pared del estmago). Adenocarcinoma gstrico sometido a gastrectoma parcial o terapia endoscpica. Antecedentes familiares (primer grado) de cncer gstrico. Indicaciones discutibles, sin beneficio demostrado: Terapia prolongada con inhibidores de la bomba de protones. Test diagnstico positivo para H. pylori. Dispepsia no investigada, sin signos clnicos de alarma, H. pylori (+). Previo a iniciar terapia crnica con AINEs. Dispepsia aparentemente funcional, con erosiones gstricas y/o duodenales.

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Test Diagnsticos en Infeccin por H. pylori Ventajas Requiere endoscopa. No antibiticos ni omeprazol en mes previo. Sangre disminuye sensibilidad Requiere endoscopa. No antibiticos ni omeprazol previo. Costo elevado Diagnstico en pacientes sintomticos sometidos a endoscopa Diagnstico en lcera gstrica (tomar biopsias antrales) Test confirmatorio post test de ureasa Orienta la eleccin de esquema antibitico luego de fracaso teraputico Requisitos/problemas Utilidad principal

ANTONIO ROLLN R.

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No asegura infeccin activa. Estudios epidemiolgicos. Test comerciales poco Diagnstico en nios confiables en poblaciones distintas a las originales No antibiticos ni omepra- Eleccin para confirmar zol en mes previo. C14 no en erradicacin, 4-6 semanas nios ni embarazadas. C13 post tratamiento requiere comida de prueba Rendimiento no comprobado Diagnstico inicial no invasivo luego de tratamiento Uso post tratamiento requiere antibitico ms informacin

Test

Sens/Espec

(%)

Ureasa rpido > 90 / > 90 (Clo-Test) (Hepy-Test)

Bajo costo, rapidez, disponibilidad

Histologa

> 90 / > 90

Disponibilidad

Cultivo

50/100

Alta especificidad. Evaluar Bajo rendimiento, costo susceptibilidad a antibiticos. elevado, lento Tipificacin de cepas

Serologa

80-90 / 80-90 No invasivo, bajo costo, rapidez, no influido por omeprazol o antibiticos

Test Espiratorios (C13/C14)

> 90 / > 90

No invasivo, reproducible

Antgeno en deposiciones

90/90

No invasivo, simple

INFECCIN POR Helicobacter pylori

Erradicacin de H. pylori No existe an la terapia ideal. La multiplicidad de esquemas empleados da cuenta de las dificultades en lograr un esquema que sea, simultneamente, costo-efectivo, seguro y aceptable por los pacientes. Los esquemas ms efectivos actualmente recomendados incluyen un bloqueador de la bomba de protones o bismuto, asociado a dos antibiticos, en dos tomas diarias, durante 7-14 das. Diversos estudios sugieren que la efectividad aumenta si la duracin del tratamiento se prolonga por 10-14 das. En nuestro medio el esquema de primera lnea ms recomendable es omeprazol 20 mg c/12 h (o lansoprazol 30 mg c/12 h), amoxicilina 1g c/12 h y claritromicina 500 mg c/12 h (OAC), durante 10-14 das (recomiendo 14 das). En caso de alergia a betalactmicos puede usarse terapia cudruple (ver ms adelante). La tasa de erradicacin esperable es 85-90%. La sustitucin de alguno de los antibiticos por metronidazol probablemente disminuye la efectividad, debido a la frecuencia de cepas resistentes. La causa ms frecuente de falla del tratamiento es la resistencia a antibiticos y la no adherencia. No es necesario prolongar la terapia con antisecretores ms all de dos semanas, ni siquiera cuando el paciente es portador de una UGD activa con o sin complicaciones, para no elevar innecesariamente el costo del tratamiento. La erradicacin de la bacteria se asocia a la curacin de la lcera en > 95% de los casos. Debe confirmarse la erradicacin 4-6 semanas despus de completado el tratamiento. Durante este perodo el paciente no debe recibir antibiticos ni bloqueadores de la bomba de protones. Frente a un fracaso en la erradicacin luego del tratamiento inicial, la conducta recomendada es la siguiente: Re-evaluar la indicacin de erradicacin. Si la indicacin es discutible, replantear el problema al paciente. La efectividad del tratamiento es menor en los pacientes con dispepsia comparado que en pacientes con UGD. Chequear el esquema de tratamiento inicial empleado, la duracin y la adherencia. Escoger la opcin de retratamiento ms efectiva posible, lo que implica reemplazar los dos antibiticos y tratar por 14 das (excepto en terapia cudruple), siempre que sea posible. Si la terapia inicial fue inapropiada (slo un antibitico o duracin menor a 7 das) o incluy metronidazol: retratar con OAC por 14 das.

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ANTONIO ROLLN R.

Si la terapia inicial incluy claritromicina: retratar con terapia cudruple: subcitrato de bismuto 240 mg c/6 h, tetracicilina 500 mg c/6 h, metronidazol 500 mg c/8 h y omeprazol 20 mg (lanzoprazol 30 mg) c/ 12 h por 10 das. Si no es posible reemplazar los dos antibiticos, debe preferirse el reemplazo de aquellos con mayor frecuencia de resistencia: metronidazol > claritromicina > amoxicilina.

Reinfeccin post tratamiento La frecuencia de reinfeccin luego de un tratamiento efectivo es baja. En Chile alcanza aproximadamente el 15% a 3 aos y la mayora corresponden a recurrencias dentro del primer ao, probablemente debidas a fracaso del tratamiento inicial. Referencias
1.- Rolln A. Erradicacin de H. pylori en pases en desarrollo. Revisin. Rev Md Chile 1997; 125: 939-49. 2.- Rolln A, Giancaspero R, Fuster F et al. The long-term reinfection rate and the course of duodenal ulcer disease after eradication of Helicobacter pylori in a developing country. Am J Gastroenterol 2000; 95: 50-6. 3.- Rolln A, Giancaspero R, Acevedo C et al. Tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori en pacientes con lcera duodenal: un estudio de costobeneficio. Rev Md Chile 2000; 128: 367-77. 4.- Harris A. Dyspepsia and Helicobacter pylori: test, treat or investigate? Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11(Suppl. 1): S31-5. 5.- Hawkey C, Tulassay Z, Szczepanski L et al. Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal antiinflammatory drugs: HELP NSAIDs study. Helicobacter Eradication for Lesion Prevention. Lancet 1998; 352: 1016-21. 6.- Huang J Q, Sridhar S, Chen Y, Hunt R H. Meta-analysis of the relationship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric cancer. Gastroenterology 1998; 114: 1169-79. 7.- Coelho L G, Leon-Barua R, Quigley E M. Latin-American Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Latin-American National Gastroenterological Societies affiliated with the Inter-American Association of Gastroenterology (AIGE). Am J Gastroenterol 2000; 95: 2688-91.

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GASTRITIS
DR. JORGE VALENZUELA ESCOBAR
Concepto y consideraciones generales Gastritis significa estrictamente inflamacin del estmago y ms especficamente de la mucosa gstrica. Su diagnstico debe estar basado en los cambios histolgicos que se pueden evaluar en biopsias de la mucosa del estmago. Desde el punto de vista histolgico, la gastritis puede ser aguda o crnica y su causa ms frecuente es la infeccin por Helicobacter pylori. La erradicacin de la bacteria puede favorecer la regresin de la inflamacin y la mucosa puede regenerarse si no ha alcanzado grados muy severos de atrofia con metaplasia intestinal avanzada. Sin embargo, el trmino gastritis se usa frecuentemente en el diagnstico endoscpico y en situaciones clnicas en las cuales la inflamacin puede estar ausente o no ser relevante. Gastritis endoscpica Este trmino se utiliza para describir alteraciones de la mucosa gstrica, que a la observacin del endoscopista sugieren, pero no necesariamente se asocian, a inflamacin segn el criterio histolgico. Desde el punto de vista endoscpico se distinguen tres tipos de gastritis: a) erosiva y hemorrgica, b) no-erosiva y c) especficas. Gastritis erosivas. A menudo se diagnostican como erosiones lesiones endoscpicas eritematosas que, cuando se estudian histolgicamente, son en realidad hemorragias subepiteliales. Estas lesiones, adems de las erosiones propiamente tales, suelen observarse despus de la ingestin de bebidas alcohlicas o anti-inflamatorios noesteroidales (AINEs). Estn asociadas a alteracin de la permeabilidad de los vasos de la submucosa, con acumulacin de eritrocitos en el epitelio, con mnimo o sin componente inflamatorio. Se recomienda catalogar a estas lesiones como gastropata alcohlica o por AINEs, en lugar de gastritis alcohlica o por AINEs. Gastritis no-erosivas. Es comn que los endoscopistas utilicen el diagnstico de gastritis atrfica cuando la mucosa presenta un aspecto plano, con vasos sanguneos prominentes. El grado de inflamacin, en

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JORGE VALENZUELA E.

muchos de estos casos es mnimo o ausente, si bien el proceso que ha llevado a la atrofia ha pasado por distintas etapas de gastritis. Entre las gastritis atrficas, el Dr. Correa introdujo el trmino histopatolgico de gastritis atrfica multifocal, frecuente de observar en Amrica Latina, a menudo asociada a metaplasia intestinal y en muchos casos precursora del cncer gstrico. El diagnstico macroscpico puede ser perfeccionado y correlacionarse mejor con la histologa si se usan colorantes. Gastritis especficas. Mencionaremos algunos ejemplos como la gastropata hipertensiva portal, que se caracteriza por lesiones en mosaico, con reas poligonales pequeas, con el centro rosado o rojo; con lesiones rojas puntiformes centrales, rodeadas por bordes deprimidos blanco amarillentos. En casos severos el centro puede ser caf oscuro que persiste despus del lavado y representa hemorragia intramucosa. La gastropata con estmago en sanda, es casos en que se observan lesiones eritematosas lineales en el antro, dirigidos hacia el ploro. Gastritis biliar, frecuente en pacientes sometidos previamente a ciruga con anastmosis gastro-intestinales, en quienes es frecuente observar la mucosa gstrica eritematosa, lo que tampoco se correlaciona con grados significativos de inflamacin. El antecedente quirrgico sirve adems, para que se agregue el apellido de alcalina sin que exista evidencia concluyente histolgica que la apoye. La gastropata congestiva corresponde a la observacin de mucosa gstrica con aspecto en mosaico o como piel de serpiente, en este caso la histologa muestra predominio de hemorragias subepiteliales sin componente inflamatorio importante. Se denomina gastropata varioliforme a la presencia de lesiones nodulares difusas con depresiones o erosiones centrales, de preferencia ubicadas en el cuerpo y antro, cuya histologa revela gastritis linfoctica. La gastritis hipertrfica se caracteriza por engrosamiento de los pliegues gstricos y se observa en los casos de Mnetrier o gastrinoma y debe ser diferenciado del linfoma gstrico. Clnica Desde un punto de vista clnico, se suele denominar gastritis un conjunto de sntomas digestivos altos: malestar o dolor epigstrico moderado, plenitud postprandial, acidez o ardor epigstrico o

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GASTRITIS

retroesternal bajo, saciedad precoz, nuseas y ms raramente vmitos. Estos sntomas pueden o no estar asociados a cambios inflamatorios en la mucosa y parece ms apropiado incluirlos en el sndrome de dispepsia. Dada la alta frecuencia de gastritis crnica en nuestro medio, el hallazgo de gastritis en pacientes que sufren de dispepsia puede ser coincidente y no establece tampoco una relacin causal. Parece temerario y sin fundamento cientfico, atribuir la dispepsia a la presencia de gastritis incluso estando presente y confirmada con biopsia. Tampoco se ha establecido una relacin significativa entre dispepsia, gastritis e infeccin por H. pylori. Mltiples ensayos teraputicos en todo el mundo, no han demostrado mejora de la dispepsia con la erradicacin de esta bacteria. Las observaciones anecdticas no constituyen evidencia de dicha asociacin. De acuerdo con la predominancia de los sntomas, pero sin una clara confirmacin etiopatolgica, la dispepsia puede dividirse en: a) asociada a reflujo gastro-esofgico, b) pseudo-ulcerosa, c) motora y d) indeterminada. Esta divisin puede ser artificial, pues los pacientes pueden presentar sobreposicin de sntomas y evolucionar con cambio de sintomatologa de una forma de dispepsia a otra. Los sntomas colnicos, diarrea y constipacin no son parte de la dispepsia y corresponden ms bien a intestino irritable. En algunos pacientes la dispepsia y el intestino irritable pueden coexistir. Es conveniente, por razones de claridad, no incluir entre los pacientes con dispepsia a los que padecen reflujo gastro-esofgico patolgico, ya que en ellos puede haber una fisiopatologa ms definida como es el exceso de regurgitacin del contenido gstrico al esfago (ver captulo correspondiente). En la dispepsia pseudo-ulcerosa (llamada por los anglo-sajones nonulcer dyspepsia), el sntoma que predomina es el dolor epigstrico urente, que puede tener ritmicidad y periodicidad, altamente sugerentes de lcera pptica, la que no se documenta en la endoscopa. No siempre es necesario realizar endoscopa en estos pacientes. El dilema se plantea cuando los antecedentes de dispepsia son de corta duracin, el paciente es mayor de 40 aos y la pregunta es si debe hacerse endoscopa para diagnosticar ms exactamente si hay una lcera o incluso una lesin maligna ulcerada. Una larga historia de dispepsia recurrente, preferentemente en pacientes de sexo femenino, con ausencia de signos fsicos de alarma (anemia, melena, hematemesis, adenopatas, masa palpable

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JORGE VALENZUELA E.

en epigastrio) puede servir para que el mdico indique tratamiento sin indicar la endoscopa. Tratamiento Los pacientes con dispepsia pseudo-ulcerosa responden favorablemente a los anticidos e inhibidores de la secrecin cida, como son los antagonistas de la histamina o de la bomba de protones. En la dispepsia de tipo motor se puede demostrar retardo en el vaciamiento gstrico, hipomotilidad antral post-prandial y ocasionalmente aumento del reflujo duodeno-gstrico (por tcnicas que no se realizan habitualmente, salvo con fines de investigacin). La mayora de estos pacientes pueden responder a la administracin de procinticos como la metoclopramida (5 a 10 mg antes de las comidas), cisaprida (5 a 10 mg antes de las comidas), domperidona (20 mg dos o tres veces al da) y la eritromicina (125 a 250 mg tres o cuatro veces al da). En la dispepsia idioptica, la relacin de los sntomas con las alteraciones funcionales es an ms imprecisa, aunque estudios con barostato (equipo computarizado que mide la tensin de la pared gstrica o duodenal) han demostrado que en algunos de estos pacientes, se pueden reproducir los sntomas por distensin gstrica y/o duodenal con un baln, y que existe en ellos, disminucin de la acomodacin gstrica y un aumento de la tensin gstrica post prandial. No existe terapia especfica para la dispepsia idioptica y se usan empricamente anticidos, anti-colinrgicos, antiflatulentos y an antidepresivos con xito variable. Protocolos en evolucin investigan el papel de otros frmacos, especialmente relacionados con la serotonina, que en el futuro pueden tener aplicacin. Siempre es recomendable realizar un seguimiento de estos pacientes, para corregir la terapia en caso de no tener una respuesta favorable y que la dispepsia sea debida a una causa orgnica. Referencias
1.- Laine L, Weinstein W. Subepithelial hemorrhage and erosions of human stomach. Dig Dis Sci 1988; 33: 490-530. 2.- Laine L, Weinstein W. Histology of alcoholic hemorrhagic gastritis: a prospective evaluation. Gastroenterology 1988; 94: 1254 -62. 3.- Correa P. Chronic gastritis: a clinico-pathological classification. Am J Gastroenterol 1988; 83: 504-9.

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GASTRITIS

4.- Parikh S, Desai S, Prabhv S et al. Congestive gastropathy: factors influencing development, endoscopc features, H. pylori infection and microvessel changes. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1036-42. 5.- Lambert R, Andre C, Moulinier B, Bugnon B. Diffuse varioliform gastritis. Digestion 1978; 17: 159-67. 6.- Friedman L. Helicobacter pylori and non-ulcer dyspepsia. N Eng J Med 1998; 339: 1928-30. 7.- Talley N, Stanghellini V, Heading R et al. Functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45 suppl 2: II37-42. 8.- Mertz H, Fullerton S, Naliboff B, Mayer E. Symptoms and visceral perception in severe functional and organic dyspepsia. Gut 1998; 42: 81422.

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LCERA GASTRODUODENAL
DR. ANTONIO MORALES BARRA
Definicin Afeccin caracterizada por lesiones con prdida de la mucosa, de variable dimensin, nicas o mltiples, en estmago (UG) o duodeno (UD). En esfago distal, lesiones similares se atribuyen a reflujo gastroesofgico y se consignan en captulo aparte. Conjuntamente a las gstricas y duodenales se las denomina lceras ppticas. Etiologa y epidemiologa Pueden ser de evolucin corta (agudas) o prolongada, por aos, a menudo con recurrencias (crnicas). Estudios epidemiolgicos apuntan a dos factores importantes: la infeccin por Helicobacter pylori (Hp) y la ingestin de frmacos, particularmente antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). El primero, en aparente disminucin en pases desarrollados y los segundos, en aumento por mayor edad y afecciones steoarticulares. Ambos factores (Hp y AINEs) pueden coincidir y se consideran actualmente factores de riesgo independientes de lcera. El riesgo aproximado con diversos AINEs se muestra en Tabla 1.
Tabla 1. Riesgo relativo de lceras con los antiinflamatorios clsicos Frmaco Ibuprofeno Ac. Acetilsaliclico Diclofenaco Sulindaco Diflumesal Naproxeno Indometacina Piroxicam Ketoprofeno Azoprepazona Riesgo 1 1,6 1,8 2,1 2,2 2,2 2,4 3,8 4,2 9,2

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LCERA GASTRODUODENAL

Algunos alimentos provocan sntomas en el paciente ulceroso, pero no se ha demostrado influencia de la dieta en la gnesis o la cicatrizacin de la lesin. Aj y pimienta pueden provocar lesiones agudas. Bebidas alcohlicas, caf (an descafeinado) son secretagogos que pueden interferir con la cicatrizacin. La leche se emple profusamente en otra poca en el tratamiento, pero no parece beneficiosa al emplear drogas actuales. El cigarrillo se ha considerado factor de riesgo para generar lcera, alguna complicacin y retardar la cicatrizacin. La diferencia en cicatrizacin entre fumadores y no fumadores es ms evidente en estudios con placebo, pero con las actuales drogas esta diferencia tiende a minimizarse. Se recomienda, sin embargo, reducir su consumo para permitir mejor efecto de los nuevos frmacos. Otras circunstancias favorecedoras de aparicin de lcera son: Hipersecrecin cida (gastrinomas) Hipertensin portal (cirrosis) Tumores primarios o metastsicos (adenoca., linfoma) Enfermedad de Crohn gastroduodenal Infecciones (micosis, TBC, sfilis) Insuficiencia respiratoria (acidosis) Diabetes Gastroenteritis eosinoflica Pacientes crticos, sepsis Desequilibrios acidobsicos Shock, quemados, traumatismos Hipertensin craneana Cuadro clnico Se ha calculado que aproximadamente un 10% de los pacientes son asintomticos. El diagnstico en esa circunstancia se debe a una complicacin (hemorragia, perforacin) o un examen endoscpico por motivos ajenos a sntomas ulcerosos. Es importante de consignar antecedentes personales (comorbilidad, operaciones previas, medicacin) y familiares (diabetes y otras endocrinopatas, tumores, lcera). En la UD la epigastralgia horaria, con alivio por alimentos o anticidos, periodicidad y dolor nocturno son clsicamente reconocidos.

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ANTONIO MORALES B.

En la UG, la epigastralgia ocurre durante ingesta alimentaria o precozmente postprandial, especialmente con ciertos alimentos irritantes. La localizacin del dolor puede variar (ser lateral y an posterior). Otras afecciones pueden originar sntomas similares, o las lceras presentarse con otras modalidades, por lo que se requiere confirmacin diagnstica.

El examen fsico puede contribuir poco. La sensibilidad epigstrica al palpar, no siempre presente, es orientadora, pero puede ser causada por otras patologas. Diagnstico El procedimiento de eleccin es la endoscopa. Los hallazgos pueden ser confirmatorios de UG o UD y las biopsias permiten excluir lesin tumoral (UG) y determinar la presencia de Hp en ambas. El examen radiolgico es de empleo ms excepcional, cuando no es posible la endoscopa o ante sospecha de lesiones de diagnstico endoscpico ms incierto (infiltraciones, compresiones). Indicacin de la endoscopa 1. En dolores sugerentes de lcera o con sospechas de organicidad (anemia, sangrado digestivo alto, enflaquecimiento u otro). 2. En un cuadro no urgente, deben considerarse: a) condiciones locales (frecuencia de patologa, recursos), b) clculo de costo/beneficio (gastos en medicamentos intiles, nuevas consultas, riesgos del examen mismo o de un diagnstico errado por falta de examen) y c) personales (ansiedad por el diagnstico, recursos, tranquilidad al asegurar ausencia de lesin). 3. En una complicacin, el paciente debe hospitalizarse y el examen es parte de su tratamiento integral. Tratamiento Reposo y rgimen (blando) son indicados para cuadros muy sintomticos o complicaciones. Sin embargo, es conveniente evitar cafena, cigarrillo, licores y AINEs.

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LCERA GASTRODUODENAL

La respuesta an a placebo es importante en esta afeccin. Se ha establecido la eficacia de tres grupos de frmacos: a) Bloqueadores H2 de histamina b) Inhibidores de H+/K+ ATPasa (bomba de protones) c) Citoprotectores a) Los antagonistas de receptores H2 de histamina (Cimetidina, Famotidina, Ranitidina y Nizatidina), son inhibidores de la secrecin de cido y promotores de la cicatrizacin. En la lcera duodenal, la cicatrizacin es proporcional a la magnitud de la supresin de cido. En la lcera gstrica, ms bien lo es a la duracin de la inhibicin de cido. Existe buena inhibicin cida en la noche, pero es menor en la secrecin diurna estimulada por alimentos. Las dosis recomendadas son (cada 12 h): Cimetidina 400 mg, Ranitidina 150 mg, Famotidina 20 mg y Nizatidina 150 mg. Al emplear dosis nocturna, que es igualmente efectiva, se utiliza doble dosis. Despus de unos das, se ha observado menor efectividad (tolerancia) y, al suspenderlos, mayor secrecin que la previa (efecto rebote). Son escasos los efectos indeseables. Situaciones de reduccin de dosis deben considerarse el dao renal y la edad avanzada. Los efectos sobre la actividad andrognica que estn presentes en la Cimetidina, rara vez se observan con los otros antagonistas. La forma endovenosa (no oral) de Cimetidina y Ranitidina pueden tener efecto estimulante de la prolactina. En pacientes hospitalizados, pueden observarse sntomas neurolgicos (cefaleas, depresin, sopor, agitacin, etc), tal vez por interaccin con drogas. Se describen reacciones hematolgicas y mielosupresin en pacientes trasplantados de mdula. Puede haber reacciones alrgicas y an hepatitis, no atribuidas a efecto txico. El tratamiento con la mitad o totalidad de las dosis mencionadas se ha sugerido como posibilidad de terapia de mantencin. b) Los bloqueadores de bomba de protones son activos con pH cido. Una dosis nica diaria permite la cicatrizacin de lceras duodenales en pocas semanas. La vida media es tan corta que an con dosis repetidas o mayores, no se produce acumulacin. No es necesario reducir la dosis en pacientes de edad avanzada o dao heptico. Las drogas principales son Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol y Rabeprazol (Tabla 2).

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Tabla 2. Algunas caractersticas farmacocinticas Dosis Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol 20 mg 30 mg 40 mg 20 mg Biodisponibilidad 30-40% 85 70-80 Vida media (h) 0,7-1,0 1,3-1,7 1,3 1,0

El efecto cicatrizante y alivio sintomtico es ms rpido en lceras duodenales y gstricas, que empleando bloqueadores H2. Poseen modesto efecto in vitro sobre el crecimiento de H. pylori, e in vivo, el efecto no es suficiente para la erradicacin satisfactoria del germen, por ello deben asociarse antibiticos. Omeprazol puede afectar la absorcin de ketoconazol, fierro y steres de ampicilina y el metabolismo de diazepan, propanolol, warfarina y fenitona. Pueden ser efectos atribuidos a este frmaco: cefalea, mareo, rash, sntomas digestivos inespecficos y otros. Esomeprazol es s-s-isomero de omeprazol, alcanza mayores concentraciones plasmticas y mejor control de la acidez. La dosis es 40 mg diarios y los efectos indeseables son similares. c) Los citoprotectores ms en uso en la actualidad son: Sucralfato. Sal compleja de sacarosa, se une a protenas tisulares y protege de la accin pptica. Se administra en formas lquidas o tabletas, distante de alimentos, 1 g 4 veces al da y mejor, sin emplear anticidos concomitantes. Puede producir o agravar la constipacin y limitar la absorcin de algunas drogas (Cimetidina, digoxina, fluoroquinonas, fenitona, tetraciclinas). Misoprostol. Es producto sinttico anlogo a Prostaglandina E, con efecto protector y anticido, lo que contribuye a su efecto curativo. La dosis es 200 mg 4 veces al da. Puede provocar diarreas, efectos abortivos y sangrado uterino. Bismuto coloidal y otras sales (subcitrato, subsalicilato). Posee efecto protector local, estimula la secrecin de prostaglandinas y tiene efecto anti-H. pylori, especialmente en esquemas asociados. El subsalicilato se emplea en suspensin o tabletas, en dosis de 524 mg 4 veces al da.

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LCERA GASTRODUODENAL

Puede afectar el efecto de agentes uricosricos y tetraciclina, presentar toxicidad saliclica y oscurecer la lengua y las heces. Control Es recomendable el control endoscpico de las lceras gstricas, despus de ocho semanas de tratamiento, lo que permite nuevas biopsias para confirmar benignidad y erradicacin de la infeccin por Hp. No se considera indicacin de endoscopa, en el control de pacientes con lcera duodenal tratada y asintomtica. Es posible confirmar la erradicacin con test respiratorio (urea marcada) o en deposiciones. En casos sintomticos puede intentarse nuevo tratamiento y evaluar endoscpicamente. Consideraciones especiales En pacientes con infeccin Hp debe instituirse tratamiento de erradicacin (ver captulo). En la hemorragia digestiva, el paciente debe ser hospitalizado. El tratamiento hemosttico endoscpico, por profesional entrenado, se indica en lesiones con sangrado activo o estigmas como el vaso visible. Puede ser til emplear omeprazol endovenoso (40 mg cada 12 h), en prevencin de recurrencia. En los casos con H. pylori, debe aplicarse el tratamiento de erradicacin, en los das siguientes. En perforacin aguda, la conducta debe ser quirrgica. Si lo importante es la ingesta de AINEs, al suspenderla, la cicatrizacin es ms rpida en tratados con bloqueadores de H2 o inhibidores de bomba, an con infeccin por Hp. Si no se detiene consumo de AINEs, omeprazol es mejor que antagonistas H2 o misoprostol, para la cicatrizacin y prevencin de recurrencias. Puede ser conveniente sustituir el antiinflamatorio.

Indicacin quirrgica Se reserva a complicaciones no manejables mdicamente, clsicamente la perforacin y la obstruccin al vaciamiento gstrico. La hemorragia, si es masiva y no susceptible de hemostasia endoscpica.

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ANTONIO MORALES B.

Referencias
1.- Wolfe M, Sachs G. Acid suppression: Optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stressrelated erosive syndrome. Gastroenterology 2000; 118 (Suppl. 1): S9-S31. 2.- Prakash Ch. Peptic ulcer disease. The Washington manual of medical therapeutics. 30a edition. Lippincott Williams & Wilkins 2001: 359-62. 3.- Ciociola A, McSorley D, Turner K et al. Helicobacter pylori infection rates in duodenal ulcer patients in the United States may be lower than previously estimated. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1834-40. 4.- Laine L. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996; 6: 489-504. 5.- Huang J, Sridhar S, Hunt R. Role of Helicobacter pylori infection and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002; 359: 14-22.

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CNCER GSTRICO
DR. FERNANDO FLUX GARCA
Epidemiologa Nuestro pas presenta una alta incidencia de cncer gstrico en el concierto internacional, siendo esta cifra, notoriamente elevada si se compara con los pases latinoamericanos, an considerando aquellos de etnias similares. La tasa actual de mortalidad por cncer gstrico alcanza aproximadamente los 20 por 100.000 habitantes, siendo el riesgo mayor en el sexo masculino. Este riesgo tambin se incrementa con la edad, destacando que es ms tardo que el registrado para otras neoplasias. En Chile, existen zonas geogrficas de mayor prevalencia, es menor en los extremos y mayor en la zona central, alcanzando el mximo en las regiones de Maule y uble. Esta diferencia regional an no est aclarada, conocindose que no hay relacin con factores climticos, geolgicos ni con los indicadores del nivel de vida de sus habitantes. Aunque existen numerosos estudios para relacionar el cncer gstrico con factores dietticos (exposicin a nitratos, sal, grasas animales, baja ingesta de antioxidantes), no ha sido posible demostrar con certeza la asociacin con algunos de ellos. Sin embargo, es evidentemente que la mortalidad por este cncer ha descendido a partir de los aos 80, alcanzando un equilibrio en los ltimos 10 aos. Esta declinacin se asocia a cambios en hbitos dietticos (mayor consumo de frutas y vegetales, y por ende de vitaminas antioxidantes), menor consumo de alimentos preservados y salados, y probablemente a mejores condiciones sanitarias que disminuiran la infeccin por Helicobacter pylori. Al analizar el comportamiento del cncer gstrico, segn el ao de nacimiento en distintos grupos de chilenos, se aprecia que las generaciones ms jvenes tienen riesgos significativamente menores que los de sus antecesores, sugiriendo la existencia de factores protectores que estuvieron ausentes en las generaciones anteriores. Etiopatogenia La importancia de su identificacin es adoptar medidas para prevenir su presencia y as evitar la aparicin de la enfermedad. Los factores etiopatognicos del cncer gstrico son mltiples, muchos de ellos an

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FERNANDO FLUX G.

en discusin, dado que los estudios clnicos no han sido capaces de demostrar categricamente su rol. Factores ambientales Clsicamente los factores ambientales han sido los ms estudiados y relacionados a este cncer. Se han asociado la dieta rica en nitratos, sal, alimentos ahumados y conservados en vinagre, el bajo consumo de alimentos ricos en antioxidantes (frutas y verduras). El uso de la refrigeracin de los alimentos ha tenido estrecha relacin con la disminucin del cncer gstrico en pases desarrollados, probablemente afectando los factores dietticos antes mencionados. El tipo de alimento sera un potencial carcinognico directo o bien por la produccin de una gastritis atrfica, quien hara posible la colonizacin por bacterias capaces de convertir los nitritos en compuestos N-nitrosos incluyendo nitrosaminas, que son carcinognicos. Otro factor de riesgo es el nivel socioeconmico bajo, que en pases desarrollados tiene relacin directa con el tipo de alimentacin, sin embargo, en Chile siendo un factor conocido, no se ha establecido claramente su relacin con la calidad de la alimentacin. Las infecciones han aparecido como un factor a considerar en la patogenia de este cncer, en especial el rol atribuido a H. pylori, que se analiza en el captulo correspondiente. Por otra parte, en los ltimos aos, se ha estudiado la relacin del adenocarcinoma gstrico y el virus Epstein Barr. Virus que se detecta en aproximadamente 10% de los carcinomas gstricos y en stos, la totalidad de las clulas tumorales estn infectadas por este agente, lo que supone una infeccin inicial y una posterior expansin clonal. Factores genticos La secuencia de eventos genticos en este caso no es tan clara como lo es en el cncer colorectal. Se conocen factores hereditarios que aumentan el riesgo y alteraciones genticas en la mucosa gstrica, que la hara ms susceptible frente a agentes carcinognicos. Se han detectado defectos en oncogenes especficos y genes supresores de tumores como MCC (mutated in colon cancer) en un 33%, APC (adenomatous poliposis coli) 34% y DCC (deleted in colon cancer) en 64%. La activacin del oncogen ras es un evento precoz al igual que la inactivacin del gen p 53. Los cnceres gstricos precoces no tienen diferencias desde el punto

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CNCER GSTRICO

de vista molecular, de acuerdo a la presencia o su ausencia de H. pylori, por lo que la alteracin molecular sera independiente de la bacteria. Se ha sugerido que antgenos de histocompatibilidad protegeran de la atrofia gstrica asociada al H. pylori y al cncer de tipo intestinal. Tambin debe recordarse que algunas neoplasias hereditarias se asocian a la neoplasia gstrica, como el sndrome de cncer colorectal hereditario no poliposo, la poliposis adenomatosa familiar y el Peutz Jeghers, entre otros. Condiciones mrbidas predisponentes Esfago de Barrett. El riesgo frente a esta condicin ha sido muy discutido, y los resultados son variables de acuerdo a las distintas publicaciones, sugirindose entre un 0,2 a 2% anual, aunque esta cifra podra ser menor. Se propone que el reflujo gastroesofgico crnico favorecera la aparicin de mucosa gstrica, por mecanismos reparativos permanentes, luego se agrega la metaplasia intestinal y bajo el estmulo irritativo persistente, dara lugar a la displasia que progresara finalmente al cncer. Gastritis atrfica y metaplasia intestinal. Estos cambios tienen mltiples causas, destacando la infeccin por H. pylori y la anemia perniciosa. Es una condicin muy frecuente en nuestra poblacin, sin embargo, un porcentaje bajo de ellos desarrolla cncer gstrico, lo que estara demostrando que existen otros factores involucrados. Anemia perniciosa. Aparece como secuela de la gastritis crnica atrfica autoinmune. El riesgo de cncer es variable de acuerdo a la duracin de la enfermedad y la ubicacin geogrfica. Entre el 5 - 10% de los pacientes con anemia perniciosa desarrollarn cncer gstrico, existiendo tambin un riesgo aumentado de presentar carcinoide. Gastrectoma subtotal. Se asocian a un mayor riesgo de neoplasia a los 15-20 aos postciruga, sugirindose que sera ms alto en las resecciones con anastomosis Billroth II. Estos pacientes deben ser controlados endoscpicamente y biopsiados rutinariamente. Adenomas gstricos. Todos ellos representan un riesgo de malignizacin, siendo este mayor en los de ms de 2 cm de tamao.

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Clnica Antes de presentar los aspectos clnicos del cncer gstrico, es importante conocer su clasificacin. Se ha denominado cncer incipiente a aquel que compromete la mucosa o la mucosa y submucosa, con o sin presencia de metstasis. El cncer avanzado es aquel que compromete la muscular propia o capas ms profundas. Puede utilizarse la clasificacin de cncer gstrico intermedio, que se aplica para aquellas lesiones que slo comprometen la capa muscular propia, que si bien son avanzadas, su pronstico es claramente mejor que aquellas que alcanzan la serosa. Las lesiones avanzadas se clasifican segn Borrmann, que al igual que la de las lesiones incipientes, posee la virtud de correlacionarse bien con el comportamiento biolgico y con el pronstico de cada una de ellas. El cncer gstrico tiende a manifestarse con sntomas leves e inespecficos en sus inicios, por lo cual rara vez son causa de consulta mdica y en numerosas ocasiones, estos sntomas se presentan slo en etapas avanzadas de la enfermedad. El cncer incipiente es asintomtico en el 80% de los casos, apareciendo en el 20% restante sntomas de lcera pptica, nuseas, anorexia o saciedad temprana. Otros sntomas como hemorragia, dolor abdominal no relacionado a cuadro ulceroso o prdida de peso estn presentes en menos del 2% de los casos. En el cncer avanzado, el dolor abdominal y la baja de peso se observan en el 60% de los pacientes; nuseas o vmitos y anorexia en el 30%; disfagia, hemorragia digestiva y saciedad temprana en el 20%. Esta presentacin ha determinado que la mayora de los adenocarcinomas gstricos sean detectados en etapas avanzadas, correspondiendo a lesiones incipientes aproximadamente el 10% de los casos. La diseminacin del cncer gstrico ocurre preferentemente a hgado, peritoneo, pulmones, huesos y cerebro. Diagnstico El diagnstico de la enfermedad es fundamentalmente endoscpico, permitiendo adems de visualizar la lesin, tomar muestras de biopsias para certificar y documentar el tipo de neoplasia. El estudio radiolgico gstrico con tcnica de doble contraste tambin permite detectar lesiones, especialmente avanzadas, sin embargo, tiene menos sensibilidad para los cnceres incipientes y no permite obtener muestras para anli-

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sis histopatolgico. Sin duda constituye un buen apoyo para el cirujano, pues da una visin ms panormica de la ubicacin de la lesin y permite definir mejor el nivel de reseccin gstrica. Tcnicas asociadas a la endoscopa como estudio citolgicos en muestras por cepillado o bien obtencin de trozos de tejido por mucosectoma son condiciones especiales cuyo uso se limita a casos especiales y aplicados por operadores con ms experiencia. Una vez certificada la lesin, se debe proceder a un estudio de diseminacin del tumor. En la actualidad, se consideran como estudio mnimo, adems de los exmenes bsicos (hemograma, VHS, perfil bioqumico, estudio de coagulacin), una radiografa de trax (para pesquisar lesiones nodulares o linfangitis) y una tomografa axial computada (TAC) de abdomen y pelvis para precisar existencia de metstasis ganglionares, hepticas y si es posible peritoneales. Se ha planteado el estudio laparoscpico, inmediatamente previa a la laparotoma, para deteccin de adenopatas peritoneales, por su mejor rendimiento frente a la TAC. La interpretacin de las adenopatas representa cierto grado de dificultad en algunos casos, por lo que la endosonografa ha brindado una ayuda al respecto. Estudios de diseminacin sea y cerebral no se consideran indispensables para realizar una ciruga resectiva, as como la tomografa axial de trax, que sin duda tiene mayor sensibilidad para precisar lesiones pequeas pulmonares, en comparacin con una radiografa de trax. Tratamiento El tratamiento de cncer gstrico, clsica y exclusivamente quirrgico, ha experimentado ciertos avances. Las lesiones incipientes con compromiso slo mucoso, de pequeo tamao y no ulceradas o con cicatriz, son factibles de resecar por va endoscpica a travs de la mucosectoma. Esto consiste en elevar la lesin a travs de una inyeccin submucosa de solucin salina con adrenalina, con lo cual se logra enlazar y cortar, rodeada de mucosa sana. Con esta modalidad, el procedimiento es curativo en el 100% de los casos. Las lesiones incipientes con compromiso hasta la submucosa, dado que tienen un 10-15% de compromiso ganglionar no deben ser tratadas por esta tcnica y al igual que los tumores avanzados, requieren de ciruga abierta tradicional, en la cual se reseca parcial o totalmente el estmago segn la ubicacin de la lesin, junto con los ganglios regio-

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FERNANDO FLUX G.

nales involucrados. El porcentaje de curacin con ciruga es de aproximadamente 95% de las lesiones incipientes y 20% en las avanzadas, siendo esto variable de acuerdo al estado de cada caso. En algunos casos, en que la ciruga no puede ser curativa, debe plantearse como terapia paliativa, al proporcionar un alivio sintomtico importante, especialmente de los problemas obstructivos que presentan tumores extensos y que impiden alimentarse a los pacientes. Slo en aquellas lesiones de cardias, tienen buen resultado el uso de prtesis autoexpandibles colocadas por va endoscpica. La ablacin con lser o electrocauterio realizada por va endoscpica, esta indicada slo en casos excepcionales, siendo ms til probablemente como agentes hemostticos. El uso de terapia adyuvante, sea quimioterapia o radioterapia se ha intentado dada la pobre sobrevida que se observa en lesiones avanzadas, a pesar de cirugas aparentemente curativas. Se han utilizado mltiples esquemas y si bien un 30% de los pacientes muestran una respuesta clnica, existen pocas evidencias que el tratamiento mejore la sobrevida. Dado que en algunos estudios hay resultados alentadores con un grupo pequeo de pacientes, se considera apropiado considerar cada caso individualmente para ingresar a protocolos de quimioterapia combinados o no con radioterapia. Referencias
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ENFERMEDAD CELACA
DRA. SYLVIA ALEGRA QUEVEDO
Definicin La enfermedad celaca (EC) es una intolerancia permanente al gluten, que produce una lesin severa de la mucosa del intestino delgado proximal, la que remite bioqumica y clnicamente con una restauracin completa de la mucosa intestinal, al retirar este antgeno de la dieta. Epidemiologa La prevalencia de la EC es muy variable segn estudios en diferentes pases, regiones y grupos tnicos, con rangos entre 1: 500 - 1: 10.000 individuos. Datos ms recientes, de varios centros europeos, obtenidos de la poblacin con fines de investigacin, sugieren que la EC puede ser tan frecuente como 1: 100. Patogenia La enfermedad celaca es una enfermedad compleja donde hay interaccin de factores genticos, ambientales e inmunolgicos. Factores ambientales. La ingestin previa del factor txico, la gliadina (fraccin soluble en alcohol del gluten) es un requisito para iniciar la enfermedad en individuos susceptibles. Esta protena se encuentra en las harinas de trigo, avena, cebada y centeno. Factores genticos. Para la expresin de la enfermedad, es necesario la concurrencia de factores genticos, como es la asociacin con los HLA de clase II, DR3 y DQ2, los cuales se encuentran en ms del 95% de los pacientes celacos. Factores inmunolgicos. El dao de la mucosa intestinal en la EC es mediada por una respuesta inmune alterada. Se desconoce si el mecanismo inmune especfico es responsable del dao o es por un efecto directo de la gliadina sobre la mucosa susceptible. La asociacin con otras enfermedades de base inmunolgica, apoya la teora que existe una respuesta inmune alterada.

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Clnica El espectro clnico de la EC se ha ampliado considerablemente en estas dos ltimas dcadas, debido a la mayor disponibilidad de realizar biopsia intestinal y al desarrollo de marcadores inmunolgicos sricos. Enfermedad celaca clsica. Se presenta con mayor frecuencia en nios menores de los 2 aos de edad, sus sntomas y signos se presentan en la Tabla 1. Generalmente, los nios consultan por presentar deposiciones pastosas, abundantes, con caractersticas esteatorreicas, vmitos, cambios de carcter y bajo ascenso ponderal al inicio y posteriormente compromiso de la talla. El paciente puede presentar un aspecto triste, muy irritable, panculo adiposo escaso y signos carenciales como conjuntivas plidas, queilitis, glositis, piel seca, pelo ralo y quebradizo. El abdomen es prominente y las nalgas aplanadas, con atrofia muscular proximal de extremidades inferiores, dando el aspecto caractersticos a estos pacientes. Crisis celaca. Cuando la enfermedad evoluciona sin tratamiento puede aparecer esta forma grave, caracterizada por diarrea abundante, deshidratacin, hemorragias cutneas y/o digestivas por hipoprotrombinemia, tetania, hipocalcemia, hipoalbuminemia e hipopotasemia. Enfermedad celaca de presentacin tarda. La EC se puede iniciar en nios mayores y adultos y gran parte de su sintomatologa es secuela de la enfermedad no tratada (Tabla 2).
Tabla 1. Caractersticas clnicas. Presentacin temprana de enfermedad celaca (9-18 meses) Sntomas Diarrea Prdida de peso Vmitos Anorexia Distensin abdominal Irritabilidad - letargia Signos Carenciales Distensin abdominal Atrofia muscular Desnutricin/ falta de crecimiento Palidez Irritabilidad Retraso psicomotor Hematomas Raquitismo

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ENFERMEDAD CELACA

Tabla 2. Presentacin tarda de la enfermedad celaca (edad escolar- adultos) Sntomas Anorexia Talla baja Retardo puberal Deposiciones pastosas Artritis/ artralgia Dolor abdominal Intolerancia a la lactosa Epilepsia Signos Dedos en palillo de tambor Estatura baja Anemia Osteopenia Hematomas Hipoplasia del esmalte dental Calcificaciones intracerebrales

Enfermedad celaca silente. Se refiere a aquellos individuos que son asintomticos, pero presentan lesiones histolgicas caractersticas de la mucosa intestinal y que se normalizan al suspender el gluten de la dieta. Los estudios serolgicos de pesquisa en la poblacin general han permitido identificar a estos pacientes. Enfermedad celaca latente. Corresponde a asintomticos, que consumiendo gluten, tienen una biopsia intestinal normal y que previamente o posteriormente tienen una biopsia intestinal con atrofia severa de las vellosidades, que se normaliza al retirar el gluten de la dieta. El significado clnico de esta entidad es poco claro y algunos individuos pueden tolerar una dieta con gluten por aos, antes de desarrollar una recada o algunos individuos pueden ser ejemplo de una intolerancia al gluten transitoria. Patologas asociadas a enfermedad celaca Los pacientes con EC presentan dficit de IgA en cerca del 3%, lo cual es 15 veces mayor que en la poblacin general. El 8% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen alteracin en la biopsia intestinal sugerentes de EC. La prevalencia de EC en sndrome de Down es entre un 4 - 16%. Otras patologas que se asocian son la dermatitis herpetiforme en el adulto, tiroiditis autoinmune, hepatitis autoinmune, Sjgren, sndrome de Turner y desrdenes neurolgicos como epilepsia. Diagnstico El diagnstico de un paciente con enfermedad celaca se basa en la clnica, la serologa y la biopsia de intestino delgado.

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Tcnicas serolgicas Existen distintos estudios serolgicos que permiten determinar la presencia de anticuerpos como antigliadinas (AGA), antirreticulina (ARA), antiendomisio (EMA) y antitransglutaminasa (tTG). La determinacin de IgA-AGA mediante ELISA tiene una sensibilidad de 53-100% y especificidad de 65-100%, por lo que debe solicitarse junto con otro tipo de tcnica serolgica. En cambio, el EMA y el tTG tienen una sensibilidad y especificidad cercana al 100 %, pero EMA es un anticuerpo IgA dependiente, siendo no reactivo en pacientes con dficit de IgA. La solicitud de estudios serolgicos son recomendados en pacientes con: Sntomas sugerentes de EC. Condiciones asociadas con EC. Familiares en primer grado de un paciente celaco. El estudio de anticuerpos no es un mtodo diagnstico de enfermedad celaca y un resultado positivo permite slo sospechar la EC, la que debe confirmarse con biopsia intestinal. Biopsia intestino delgado El diagnstico de la enfermedad celaca, debe ser siempre confirmado a travs de una biopsia del intestino delgado proximal (duodeno o yeyuno), cuyas lesiones histolgicas caractersticas son las siguientes: Atrofia vellositaria total o parcial. Elongacin de las criptas. Aumento del ndice mittico en las criptas. Aumento del nmero de linfocitos intraepiteliales. Infiltracin de clulas plasmticas, linfocitos y eosinfilos. Prdida de la polaridad nuclear de las clulas epiteliales. El criterio establecido por la EPSGAN (Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica y Nutricin) para el diagnstico de EC exige una serie de 3 biopsias intestinales: La primera biopsia es la que se realiza al paciente ingiriendo una dieta con gluten y que demuestra las alteraciones caractersticas de EC (mucosa intestinal plana). La segunda biopsia demuestra normalizacin de la mucosa intestinal despus de una dieta libre de gluten. La tercera evidencia una recada histolgica despus de la introduccin del gluten a la dieta. En la prctica clnica diaria a la mayora de los pacientes, especial-

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ENFERMEDAD CELACA

mente adultos, se les somete al estudio inicial y posteriormente se les controla con dieta sin gluten y no se procede con la tercera etapa. Tratamiento El tratamiento de la enfermedad celaca se basa en explicar cuidadosamente a los pacientes y familiares en que consiste esta patologa, resaltar la importancia de la dieta libre de gluten (trigo, avena, cebada, centeno) y apoyarlos en el cambio de hbitos alimentarios (libros, minutas, internet, etc). Se incluye en este aspecto el seguimiento clnico y serolgico de los pacientes, con el propsito de controlar el cumplimiento de la dieta. Referencias
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PARASITOSIS INTESTINALES
DR. JUAN CARLOS WEITZ VATTUONE
Definicin Las parasitosis digestivas comprenden un gran nmero de agentes, protozoos y helmintos, afectan distintas partes del tubo digestivo y su relacin con la pared intestinal es variable. Pueden constituir un problema clnico de relevancia como pasar inadvertidos por mucho tiempo. Sus mecanismos de dao son muy variables y el equilibrio ambientehusped y agente infeccioso es primordial. Epidemiologa Este tpico es muy difcil de abordar en nuestro medio, pues estudios masivos de este tipo hace dcadas que no se efectan. Algunas consideraciones no han variado, como la relacin saneamiento ambiental y presencia de estos agentes en la poblacin. As hemos visto el cambio epidemiolgico de estas infecciones en las grandes ciudades de nuestro pas, en relacin con el crecimiento econmico, cambio de hbitos, instalacin de redes de alcantarillado y agua potable. Si bien las parasitosis afectan primordialmente a pacientes peditricos, estos ltimos aos se ha observado el aumento de estas infecciones en pacientes sometidos a inmunoterapia, como los trasplantados y los con inmunodeficiencia como el SIDA (ver captulo), en ellos su estudio, tratamiento y prevencin es fundamental. Etiopatogenia Los mecanismos de produccin de dao al husped son variados y algunos casos mltiples. Dao directo a la mucosa del tracto intestinal (amebiasis, anisakiasis). Dficit en absorcin de nutrientes (poliparasitosis, giardiasis, etc). Txico alrgico (ascariasis, teniasis, etc). Toxinas, se ha postulado la produccin de ellas por diversos agentes protozoarios (Isospora belli, Cryptosporidium). Mecnicos: obstruccin va biliar (ascariasis). en

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PARASITOSIS INTESTINALES

Clnica Para tratar los aspectos clnicos, diagnsticos y de tratamiento, en forma esquemtica, los dividiremos en protozoosis y en helmintiasis. Se incluye dentro de los protozoos los agentes comensales, fundamentalmente para recordar su importancia y denominacin e insistiendo en que no son patgenos. Protozoosis Amebiasis La infeccin amebiana tiene una prevalencia variable segn las regiones del pas y ha ido disminuyendo dramticamente con los aos, actualmente es menor del 10% en adultos y nios. Slo un 5 a 10% de ellos tienen sntomas: diarrea aguda (lo ms frecuente); son cada vez ms infrecuentes la disentera, colitis fulminante o el ameboma. El absceso heptico amebiano, tambin una rareza, se presenta de preferencia en la VIII Regin del pas. El significado clnico de la amebiasis intestinal crnica es controvertido, aunque debe ser tratada por razones epidemiolgicas. Esta infeccin no tiene mayor prevalencia en inmunocomprometidos y la clnica es similar a la descrita. Balantidiasis Producida por protozoo ciliado que se ubica en el intestino grueso. La infeccin humana es infrecuente, siendo el cerdo el reservorio del parsito, por ello los antecedentes epidemiolgicos son fundamentales. Blastocistosis Protozoosis controvertida, aparentemente es capaz de producir cuadros agudos y raramente crnicos. Se recomienda tratar si no existe otro agente en las deposiciones. Algunos autores relacionan su patogenicidad a un nmero mayor de 5 protozoos por campo. Cryptosporidiosis Causa diarrea aguda, inicialmente febril, por 5 a 7 das, con dolor abdominal, nuseas y vmitos. En pacientes inmunocomprometidos provoca diarrea crnica severa, en ocasiones con malabsorcin y manifestaciones extraintestinales. Muy importante su bsqueda en pacientes con SIDA y diarrea. Cyclosporosis Cyclospora cayetanensis es similar a Cryptosporidium, de mayor

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tamao y provoca diarrea aguda especialmente en nios, pero es francamente menos prevalente. Su real importancia en inmunocomprometidos no se ha determinado. Giardiasis Importante en nios, donde constituye la primera causa de diarrea crnica, ocasionalmente acompaada de malabsorcin, lo que rara vez sucede en el adulto. Se localiza en el intestino delgado y produce diarrea aguda (nios y adultos), con dolor abdominal, meteorismo y nuseas; en algunos casos produce diarreas intermitentes de larga data. En inmunocomprometidos no es un problema mayor. Isosporosis Causa diarrea aguda severa, con dolor abdominal, deshidratacin, compromiso del estado general y baja de peso. Ocasiona diarrea crnica en inmunocomprometidos de similar severidad que cryptosporidiosis. Se presenta eosinofilia en la mayora de los inmunocompetentes. Es importante su estudio en los pacientes con SIDA. Microsporidiosis Parasitosis que puede causar, en pacientes inmunocomprometidos, especialmente con SIDA, desde diarrea crnica severa , hasta cuadros generalizados graves. Actualmente se reconocen 2 especies que afectan el tubo digestivo. Siempre buscarlos en pacientes con SIDA, diarrea y CD4 < de 100/mm3. Sarcocystosis Protozoosis muy infrecuente. Se adquiere al ingerir carne de vacuno o de cerdo insuficientemente cocida. Los sntomas son similares a la isosporosis aguda. Comensales Constituyen un grupo de protozoos no patgenos, incluso en inmunocomprometidos. Se les enumera, para evitar su confusin con aquellos capaces de causar enfermedades: Entamoeba coli, Iodamoeba btschlii, Chilomastix mesnili y Trichomonas hominis. No deben ser tratados. Helmintiasis Anisakiasis Se adquiere por ingestin de pescado crudo (cebiche) o insuficientemente cocido, que contiene larvas del parsito, las que se incrustan

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en la mucosa gstrica o en la pared intestinal. Ocasionan dolor intenso, vmitos y puede complicarse de leo o perforacin intestinal. Su prevalencia ha aumentado en Chile. Ascariasis Es un nematode que alcanza su mayor importancia en nios y en reas rurales del centro-sur del pas. Su cuadro clnico est determinado por la etapa de su ciclo vital: sntomas respiratorios (ciclo en pulmn) o digestivos inespecficos. Difilobotriasis Se puede adquirir esta infeccin al consumir pescados de agua dulce (D. latum y D. dendriticum) o de mar (D. pacificum), ahumados o insuficientemente cocidos. Los sntomas digestivos son inespecficos, con excepcin de la anemia megaloblstica, presente en un 3% de los pacientes con D. latum. Hymenolepiasis Hymenolepis nana es el cestode ms frecuente y afecta de preferencia a los nios. Provoca sntomas digestivos inespecficos. Tambin se ha identificado otra especie, la H. diminuta, propia de la rata y es transmitida al hombre accidentalmente, al igual que el Dipilidium caninum. Oxiuriasis Muy frecuente, especialmente en nios. Produce prurito anal, nasal o genital por vulvovaginitis. Es una parasitosis familiar. Teniasis Se puede contraer consumiendo carne de vacuno (T. saginata) o de cerdo (T. solium) insuficientemente cocidas. Ms frecuentes en el adulto. Producen sntomas inespecficos y se caracterizan por la eliminacin de progltidas. La T. solium puede provocar cisticercosis cuando el hombre ingiere los huevos del parsito, provenientes de alimentos contaminados o de heces humanas. Tricocefalosis Slo produce sntomas cuando la infeccin es masiva, lo que ocurre preferentemente en nios desnutridos, muy rara en nuestro medio. Diagnstico Hemos simplificado en tablas en que se mencionan la parasitosis, el mtodo de eleccin en nuestro medio y las alternativas.

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Protozoosis
Parasitosis Amebiasis Balantidiasis Mtodo eleccin PSD con fijador PAF PSD Alternativa PSD fijador habitual Bp colon Bp I delgado o colon Ex luz U violeta Bp i. delgado PSD Bp intestinales Bp i. delgado; flotacin M. electrnica Monoclonales en Elisa o IFI Bp intestinal Situaciones especiales Otros

Serologa: in- Bp colon vasin tisular

Blastocistosis PSD Cryptosporidiosis Z Neelsen Cyclosporosis Z Neelsen Giardiasis Isosporosis PSD Z Neelsen

Microsporidiosis Tincin tricrmica Sarcocystosis PSD

PSD= parasitolgico seriado de deposiciones Bp: biopsia; IFI: inmunofluorescencia

Helmintiasis
Parasitosis Anisakiasis Ascariasis Difilobotriasis Hymenolepiasis Oxyuriasis Teniasis Tricocefalosis Mtodo eleccin Observacin endoscopa PSD PSD PSD Test Graham Examen progltida PSD Obs directa en colonoscopa PSD* Ex directo de heces o vmitos Alternativa Situaciones especiales Estudio pieza operatoria Otros

*= slo indica infeccin por tenias no su especie

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PARASITOSIS INTESTINALES

Tratamiento Abordaremos el tratamiento con sus alternativas ms frecuentes y en caso necesario se exponen efectos colaterales. Protozoosis Amebiasis a) Metronidazol: 1.500 a 2.000 mg diarios, divididos en 3 dosis por 10 das. b) Tinidazol: 2.000 mg diarios, divididos en 2 dosis, por 2 das. c) Ornidazol: 1 g en 2 dosis por 5 das. Se debe prohibir el consumo de alcohol durante el tratamiento. Balantidiasis a) Tetraciclina: 2 g/da por 10 das; b) Metronidazol: 750 mg en 3 dosis, durante 7 das. Blastocystosis a) Metronidazol 750 mg diarios, fraccionados en 3 dosis, por 1 semana. b) Cotrimoxazol forte 2 tab al da por 7 das. Cryptosporidiosis No existe tratamiento especfico. Se recomienda la Paromomicina (no disponible en Chile), 2 g/da por 14 a 30 das. Algunos buenos resultados se han obtenido con nitazoxanide. Cyclosporosis Cotrimoxazol forte 2 comp diarios por 7 a 10 das. Giardiasis a) Metronidazol: 750 mg diarios, en 3 dosis, por 7 das; b) Tinidazol: 1 g por 2 veces por 1 da; c) Furazolidona: 400 mg diarios en 4 dosis, por 7 das. Isosporosis Tratamiento referido bsicamente a inmunocomprometidos. Cotrimoxazol fuerte 4 tabletas diarias, durante 10 a 14 das, seguidos de dosis de mantencin por 15 das o ms, con 2 tabletas diarias; b) Pirimetamina 75 mg diarios, en 3 dosis, durante 10 das, luego 1

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tableta/da por 15 das. Ambos frmacos son potenciales txicos medulares, pudiendo ocasionar discrasias sanguneas. Microsporidiosis Se han probado una larga lista de frmacos, el 40% de los casos de diarrea es provocada por una especie que responde al Albendazol. Sarcocystosis Slo se pueden aplicar medidas sintomticas. Helmintiasis Anisakiasis Extraccin con pinza de biopsia en la anisakiasis gstrica y exploracin quirrgica en la ubicacin intestinal. Ascariasis a) Mebendazol: 200 mg antes del desayuno, por 3 das; b) Albendazol 2 comp de 200 mg antes del desayuno, por 1 da; c) Pamoato de pirantel, 750 mg (3 comp) por 1 vez. Difilobrotriasis a) Praziquantel, 10 a 20 mg por kg de peso. Hymenolepiasis Praziquantel 15 a 25 mg/kg en la H. nana. En la H. diminuta y el D. caninum se requieren 10 mg/kg de peso. Dosis nica. Oxuyriasis a) Mebendazol 200 mg; b) Albendazol 400 mg; c) Pamoato de pirvinio 300 mg. d) Pamoato de pirantel 750 mg. El tratamiento se debe extender al grupo familiar, recomendando el aseo cuidadoso del hogar. Teniasis a) Praziquantel 10 mg/kg por 1 vez. Tricocefalosis Mebendazol o Albendazol, en las dosis recomendadas para la ascariasis.

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PARASITOSIS INTESTINALES

Medidas preventivas Medidas generales: Saneamiento ambiental, alcantarillado, agua potable, control sanitario alimentos, control de manipuladores, educacin sanitaria general y especialmente a manipuladores y empresas relacionadas con alimentos. Medidas particulares Evitar ingestin de formas infectantes parasitarias: consumo de frutas y verduras lavadas adecuadamente, ingerir carnes de vacuno, cerdo, cordero y pescado suficientemente cocidas; lavado de manos antes de ingerir alimentos, etc. Evitar la propagacin de estos agentes intrafamiliarmente: educacin, lavado de manos, control del manipulador de alimentos. Inmunocomprometidos: educacin de pacientes, aislamiento en caso que lo requiera, ingestin de alimentos cocidos. Referencias
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TRASTORNO DIGESTIVO FUNCIONAL

DRA. ANA MARA MADRID SILVA
Los trastornos motores considerados funcionales a nivel del tubo digestivo se pueden agrupar en 4 tipos: a) dispepsia no ulcerosa, b) dolor retroesternal no cardaco, c) diskinesia biliar y d) sndrome de intestino irritable. Dado que las alteraciones motoras afectan tanto al intestino delgado como al colon, debemos denominar a esta alteracin intestino irritable y no colon irritable, que sugiere slo compromiso del colon. Los desrdenes funcionales del intestino corresponden a sndromes cuyos sntomas se atribuyen al tubo digestivo en todos sus segmentos. Considerando la ausencia de marcadores biolgicos para esta enfermedad, se han desarrollado criterios de sntomas positivo para el diagnstico a travs de la anamnesis como patrn para la inclusin de pacientes en estudios clnicos. El diagnstico, en la mayora de los casos, deber estar basado en hallazgos positivos y con menor frecuencia como resultado de exclusin. Sndrome de Intestino Irritable (SII) Es un complejo cuadro de sntomas crnicos y recurrentes, con exacerbaciones y remisiones, que se caracteriza por la presencia de dolor abdominal y alteracin del trnsito intestinal, consistente en diarrea y constipacin o la alternancia de ambas. Es la causa ms frecuente de consulta ambulatoria y constituye, segn algunos autores, el 50% de las consultas gastroenterolgicas, con mayor preponderancia en mujeres mayores de 30 aos. En la poblacin general existe un gran nmero de individuos con sntomas similares que no consultan. Aparentemente, la diferencia entre los pacientes con SII y los sintomticos que no consultan, sera la existencia, en los primeros, de un umbral ms bajo de tolerancia a los sntomas, especialmente al dolor y el acceso fcil de algn tipo de atencin mdica. Fisiopatologa La funcionalidad esta dada principalmente porque no se ha podido documentar una lesin morfolgica, anatmica o bioqumica. Ms an, no se ha precisado si en esta condicin existe una funcin normal con

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TRASTORNO DIGESTIVO FUNCIONAL

una percepcin exagerada, una funcin alterada con una percepcin normal, o la combinacin de ambas alteraciones. Actualmente se acepta que es una condicin bio-psico-social, nuevos datos han comenzado a aclarar en parte esta situacin y han desafiado al apelativo de funcional por cuanto se ha propuesto que la serotonina juega un rol en la fisiopatologa de este desorden, existiendo evidencias que apoyan mecanismos biofisiolgicos subyacentes. El tubo digestivo tiene una rica inervacin sensorial aferente. Su control neural incluye cinco niveles bsicos de organizacin jerrquico integrativa. El primer nivel es el sistema nervioso entrico (SNE), el 2 el ganglio simptico, los niveles 3 y 4 son centros simpticos y parasimpticos dentro de la mdula oblonga, vas para la transferencia de informacin desde el sistema nervioso central (SNC) hacia el intestino y el 5 nivel incluye centros cerebrales altos, que proveen informacin descendente desde el SNC en relacin con la percepcin de sensaciones gastrointestinales y manifestaciones de factores psicognicos como estrs fsico y emocional. En estos pacientes se han observado anormalidades del SNE que pueden relacionarse con hiperactividad motora intestinal. Las terminaciones nerviosas son ricas en pptidos como la serotonina (5-HT), la sustancia P, opiodes y cido gama amino butrico entre otros. Estos actan como neurotransmisores modificando la actividad interneuronal, estimulando contracciones y relajaciones de la musculatura lisa digestiva. La serotonina media la transferencia qumica de informacin, dentro del circuito neural de la mayora de los niveles integrativos de esta organizacin. El 95% de la 5-HT est localizada en el intestino, en las clulas enterocromafines y los mastocitos entricos. Activa las aferentes esplcnicas, las cuales transmiten las seales al SNC y la 5-HT liberada lleva a una cascada sensorial exagerada que involucra circuitos integrados espinales. Este tipo de informacin alcanza niveles que son manifestados como disconfort o dolor. Los mastocitos inducen reacciones de sensibilizacin a alimentos o infecciones por liberacin de 5-HT. De hecho existen evidencias que, en un subgrupo de pacientes con antecedentes de infecciones intestinales e inflamacin, ste es el factor gatillante de sntomas tipo SII. Los receptores serotoninrgicos 1 y 4 modulan las reacciones de hipersensibilidad del intestino, tales como hipersecrecin y eventos motores propulsivos. La inhibicin presinptica en las sinapsis nicotnica es un importante mecanismo por el cual la 5-HT afecta la funcin entrica.

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As, la evidencia de que los receptores de la 5-HT afectan tanto los procesos sensoriales como motores digestivos sugiere que ellos son promisorios blancos para nuevos agentes farmacolgicos. Diagnstico En 1978, Manning y colaboradores identificaron 6 sntomas que eran significativamente ms comunes en los pacientes con SII, que en aquellos con enfermedad digestiva orgnica. Posteriores reuniones de consenso (ROMA) desarrollaron los criterios diagnsticos de aplicacin clnica para los desrdenes funcionales intestinales (Tabla 1).
Tabla 1. Criterios de Roma II para el diagnstico de SII 1.- Malestar abdominal o dolor al menos 12 meses ya sea continuo o no Ms dos de los tres siguientes sntomas: a) Alivio con la defecacin b) Cambio en la frecuencia de las deposiciones c) Cambio en la forma de las deposiciones

De lo anterior se concluye que la asociacin de dolor y desorden en las deposiciones son bsicas para el diagnstico. Existen otros sntomas frecuentemente presentes y, aunque no esenciales para el diagnstico, pueden apoyarlo. Permiten adems, identificar subgrupos de SII y adicionalmente localizan el cuadro como de origen digestivo (Tabla 2). La aplicacin de los criterios de ROMA permite realizar un diagnstico positivo de SII, no obstante, en la prctica clnica, el SII puede coexistir con patologa orgnica, y la similitud de algunos sntomas debe ser tomada en cuenta. El SII no previene contra este tipo de patologa y ante la sospecha de organicidad debe efectuarse la investigacin correspondiente. Los sntomas son de carcter crnico o recurrente. El dolor abdominal es variable en localizacin y aparicin, y tiende a aliviarse tras la defecacin. La diarrea y constipacin pueden alternar. Los sntomas pueden estar relacionados al estrs y el comienzo del cuadro sigue algunas veces a una gastroenteritis infecciosa. El examen fsico habitualmente es normal. Puede estar presente una sensibilidad abdominal inespecfica o un colon sigmoides tenso y palpable. La distensin abdominal es menos frecuente en los hombres.

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Tabla 2. Sntomas adicionales que apoyan el diagnstico de SII SII diarrea predominante 1) Ms de tres movimientos defecatorios al da 2) Deposiciones disgregadas acuosas 3) Urgencia defecatoria SII constipacin predominante Adems

1) Menos de tres defecaciones 1) Pasaje de mucus por semana 2) Plenitud abdo2) Deposiciones duras o voluminal, meteominosas rismo, distensin abdominal 3) Esfuerzo durante la defecacin 4) Sensacin de evacuacin incompleta

La motilidad intestinal es influida por el SNC y estas interacciones se ven amplificadas en situaciones de estrs emocional. Observado adems de las alteraciones motoras, compromiso de otros rganos como la vejiga urinaria, el tero y otras alteraciones ms vagas como cefaleas de tipo migraa o variaciones transitorias de la presin arterial. Estas evidencias sugieren que los pacientes con intestino irritable tienen una anormalidad ms generalizada en la sensibilidad y en la contractibilidad de las fibras musculares lisas. Ciertos hallazgos constituyen signos de alarma que aconsejan un estudio adicional. El comienzo de los sntomas en ancianos, la prdida de peso, molestias que despiertan en la noche, presencia de sangre en deposiciones, antecedente familiar de cncer o enfermedad inflamatoria intestinal, anemia y leucocitosis son algunos ejemplos de esta situacin. El diagnstico diferencial incluye una amplia gama de trastornos y enfermedades cuyos sntomas pueden confundirse con el SII. Incluye algunos factores, como los dietticos, sndromes de malabsorcin, infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal y condiciones psicolgicas. Los pacientes deben ser reevaluados luego de un corto lapso de tiempo si los sntomas no mejoran. Tratamiento Hasta la fecha no es posible entregar pautas de tratamiento farmacolgico para el SII conforme a los principios de la medicina basada en la evidencia (Tabla 3).

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Tabla 3. Tratamiento del SII a) Enfoque global Optima relacin mdica/paciente Educar-Explicar Identificar factores agravantes Identificar eventos psicosociales Identificar sntomas relacionadas con las comidas Dietas de exclusin Dietas de alto contenido en fibra Hipnoterapia Psicoterapia conductiva Tcnicas de relajacin

b) Ajuste alimentario

c) Tratamiento psicolgico

d) Tratamiento farmacolgico Sintomtico Antidepresivos Agonista y antagonista de los receptores 5-HT

Establecer una ptima relacin mdico paciente, explicar las caractersticas benignas del desorden y educar son principios fundamentales en el manejo de esta condicin crnica. El paciente tpico ha visto deteriorada significativamente su calidad de vida, frecuentemente ansioso y temeroso respecto de la posibilidad de una enfermedad maligna presente o futura en su aparato digestivo, por lo tanto, el diagnstico debe hacerse positivamente. Debe explicrsele su enfermedad y el paciente no debe quedar con la sensacin de no padecer ningn trastorno. No existe una dieta especfica, pero es razonable excluir aquellos alimentos conocidos que provocan sntomas, as como favorecer la ingesta de fibras en pacientes en que predomina la constipacin o lo contrario en caso de la diarrea. Un grupo significativo de pacientes con intolerancia a la lactosa a menudo se confunde con pacientes con SII. Lo mismo es vlido para otros alimentos como los ricos en grasas, bebidas gaseosas, cafena, edulcorantes artificiales y excesos de fibra. La terapia psicolgica puede ayudar. Tanto la hipnoterapia como la psicoterapia han sido reportadas tiles. La actitud atenta y afectuosa del mdico puede promover una reduccin del flujo simptico y consecuentemente mejora de los sntomas. Los medicamentos a usar dependern del sntoma predominante (Tabla 4). En aquellos que se presenta con predominio de diarrea la Loperamida puede ser til, en particular cuando se administra antes de

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Tabla 4. Frmacos para manejo de sntomas Sntomas Diarrea Diarrea post prandial Constipacin Dolor / Distensin Frmacos Loperamida; colestiramina Inhibidores de la H/ATPasa (?) Fibra: Psyllium. Lactulosa Cisaprida, Antidepresivos, Anticolinrgicos Clidinio, Pinaveriun, Diciclomina, Meberina, Pipenzolato

situaciones reconocidas de precipitar el sntoma. La colestiramina tiene su principal indicacin en la diarrea asociada a malabsorcin de cidos biliares. Su lugar en el manejo de pacientes con SII es discutible y probablemente slo identificar a los portadores de esta rara condicin. La diarrea predominantemente postprandial puede eventualmente responder a uso de inhibidores de la bomba de protones, no es conocida la razn para tal efectividad. La cisaprida, antagonista 5-HT3 y agonista 5-HT4, es ampliamente utilizada en la dispepsia funcional y en menor grado en el SII predominio constipacin. Intensifica la acomodacin y vaciamiento gstrico, adems de la percepcin en estado de ayuno. Su utilidad ha sido cuestionada, por producir prolongacin del intervalo QT, por lo tanto, debe ser cuidadoso su uso en ancianos y especialmente no indicarla junto con macrlidos, antifngicos e inhibidores de proteasas. Los avances en la fisiopatologa del SII indican que es improbable se encuentre una droga nica que trate efectivamente todos los sntomas. Existen nuevos frmacos que estn siendo investigados, algunos de los cuales ya han completado su desarrollo y estn siendo introducidos en el mercado. En los ltimos aos, se han desarrollado algunos frmacos potenciales, que son selectivos para ciertos tipos de receptores especficos para serotonina (5-HT), cuyo objetivo es lograr efectos moduladores sobre la funcin gastrointestinal (Tabla 5). Para muchos pacientes, probablemente se requiera una aproximacin multifactica. Sin embargo, cualquiera sea el enfoque utilizado, el objetivo principal debe ser la mejora de los sntomas y la calidad de vida de los pacientes.

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Tabla 5. Nuevos frmacos para el tratamiento del SII Frmaco Ondasetron Cilansetron Piboserod Tegaserod Accin Antagonista 5-HT3 Antagonista 5-HT3 Antagonista 5-HT4 Agonista parcial 5-HT4 Alivio SII diarrea predominante Alivio del dolor abdominal, meteorismo y constipacin Procintico, alivio constipacin Diarrea transitoria y flatulencia Efecto clnico Heces ms firmes, menos dolor RAM Constipacin

Prucalopride Agonista 5-HT4

Referencias
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DIARREA ASOCIADA A ANTIBITICOS

DR. SERGIO CARVAJAL CABRERA
Introduccin La aparicin de diarrea asociada al uso de antibiticos es un hecho frecuente. En este contexto, existen dos entidades. La primera es la diarrea asociada a Clostridium difficile, que es la menor proporcin de los casos, pero que por su evolucin y consecuencias es de gran importancia y ser el tema de este captulo. El segundo tipo, es la diarrea por antibiticos que se produce mediante mecanismos no del todo comprendidos, entre los que se cuentan: alteraciones inducidas en el metabolismo intestinal de carbohidratos y sales biliares, efectos txicos y/o alrgicos sobre la mucosa intestinal, acciones farmacolgicas sobre la motilidad del tubo digestivo y participacin de microorganismos tales como Clostridium perfringens, Klebsiella oxytoca, Candida spp y Salmonella spp. La mayora de las veces esta diarrea es leve a moderada, se presenta durante el curso de la terapia antibitica, se asocia a la dosis empleada, es de curso benigno y cede al discontinuar el medicamento.
DIARREA ASOCIADA A Clostridium difficile (DACD)

Definicin Es la diarrea producida por las toxinas del Clostridium difficile, que es un bacilo gram positivo anaerobio, formador de esporas. La mayor parte de las veces est asociada al uso previo de antibiticos. Epidemiologa La DACD es fundamentalmente una infeccin nosocomial, y constituye la primera causa de diarrea que se presenta en un paciente hospitalizado. Es menos frecuente en pacientes ambulatorios. Se ha detectado la presencia de C. difficile en el 20 a 25% de los pacientes adultos internados en un hospital general. Slo un tercio desarrolla diarrea y los otros son portadores asintomticos. Todos ellos forman el reservorio del agente infeccioso. Esta bacteria sobrevive en el ambiente hospitalario mediante sus esporas, las que pueden ser ingeridas por los pacientes. Se ha demostrado la presencia de esporas viables por meses en baos, pisos, telfonos, estetoscopios, etc.

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SERGIO CARVAJAL C.

El uso de antibiticos es el principal factor de riesgo para desarrollar DACD. Los grupos especialmente vulnerables son los ancianos, nefrpatas, pacientes con cirugas abdominales o cesreas, personas con cncer y aquellos en las unidades de cuidados intensivos. Etiopatogenia La secuencia patognica se inicia con una alteracin de la flora bacteriana intestinal, inducida por los antibiticos, lo que permite la colonizacin por C. difficile, si la persona est expuesta a la ingestin de este agente. Posteriormente, la bacteria libera toxinas que producen el dao tisular. Las cepas patgenas de C. difficile son aquellas productoras de toxinas, existen dos tipos y se denominan A y B. Ambas son protenas de gran peso molecular, capaces de unirse a receptores en la superficie de las clulas del epitelio colnico. Desde all son transportadas al citoplasma, sitio en el que inducen alteraciones del citoesqueleto que se traducen en prdida de la forma celular y finalmente en muerte celular. Las toxinas tambin causan una intensa inflamacin de la lmina propria y microulceraciones de la mucosa, que pueden ser cubiertas por pseudomembranas. Clnica La DACD presenta un amplio espectro de manifestaciones clnicas, que va desde una diarrea leve de curso benigno, hasta una colitis intensa con desarrollo de megacolon txico y complicaciones intraabdominales y sistmicas que pueden llevar a la muerte del paciente. Usualmente la diarrea aparece dentro de la primera o segunda semana desde el inicio de la antibioterapia y contina despus de su suspensin. En un tercio de los casos, la diarrea se inicia despus de que ha concluido la terapia antibitica y, a veces, alejado de ella, hasta por un par de meses. Las deposiciones son abundantes, acuosas o mucosas, pueden contener sangre y se acompaan de dolor abdominal, fiebre y compromiso del estado general. En casos ms prolongados o intensos puede aparecer deshidratacin, deplecin de electrolitos e hipoproteinemia (por colonopata perdedora de protenas). Un nmero pequeo de casos evolucionan en forma fulminante, con pancolitis, hemorragia y pueden llegar al megacolon txico, con todas sus consecuencias. En algunos pacientes, la colitis est confina-

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DIARREA ASOCIADA A ANTIBITICOS

da al colon derecho y se pueden presentar con abdomen agudo, dolor de rebote en la zona y sin diarrea. El compromiso colnico es de grado variable. En la mayora de los casos existe una colitis de aspecto inespecfico. Menos frecuente es la colitis pseudomembranosa, que es tpica de esta afeccin, en la cual la mucosa se presenta enrojecida y con la presencia de placas elevadas amarillentas de 3 a 9 mm, que pueden coalecer. Habitualmente existe afeccin rectosigmodea, pero hasta un tercio de los pacientes presentan la lesin slo en el colon derecho. Los antibiticos que con mayor frecuencia se asocian a DACD son clindamicina, lincomicina, amoxicilina y cefalosporinas. Los menos involucrados son los aminoglicsidos y metronidazol. Sin embargo, cualquiera de los antibiticos existentes puede ser el causante del cuadro. Diagnstico Se debe plantear en personas en tratamientos antibiticos actuales o recientes, aunque tambin puede aparecer este cuadro en condiciones tales como la terapia con antineoplsicos. Debe sospecharse en todo paciente hospitalizado que inicie un cuadro diarreico. El diagnstico se basa en el cuadro clnico, los exmenes de laboratorio y, a veces, en la endoscopa del colon. En los exmenes se puede encontrar anemia, leucocitosis, elevacin de la velocidad de sedimentacin y protena C reactiva. Los leucocitos fecales pueden estar o no presentes. El cultivo de C. difficile es muy difcil y con poco valor predictivo, ya que existen portadores asintomticos y, tambin, cepas no toxignicas. Las tcnicas ms tiles para el diagnstico son las que buscan las toxinas en las deposiciones. El gold standard es el ensayo de citotoxicidad de filtrado de deposiciones en cultivos celulares, el que posee alta sensibilidad y especificidad; de alto costo y demanda bastante tiempo. Por ello, la tcnica ms utilizada es la deteccin de toxina A o toxina B mediante tcnica de ELISA, ms econmica y rpida, con una sensibilidad de 75 a 85%, pero que aumenta a 90% si se efecta el examen en una segunda muestra. Existe un nuevo ELISA que detecta una u otra toxina, y tiene un rendimiento similar al ensayo de citotoxicidad. En nuestro pas el examen ms difundido es la deteccin de toxina A con la tcnica de ELISA. La recomendacin es que ante la sospecha clnica se efecte un

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examen de deteccin de toxina en deposiciones. Si el resultado es negativo y la diarrea persiste, es aconsejable repetirlo con una nueva muestra. La bsqueda de colitis pseudomembranosa con colonoscopa, es menos utilizada. Se debe tener presente que el compromiso puede ser slo del colon derecho, por lo que es insuficiente efectuar una rectoscopa o colonoscopa corta. Se sugiere efectuar exploracin endoscpica si no hay disponibilidad de la determinacin de toxinas, cuando hay leo (ausencia de deposiciones) o cuando se pretende descartar otro diagnstico. Es necesario tener presente que la colonoscopa est contra-indicada en el megacolon txico. Otro estudio de utilidad es la tomografa axial, la que puede demostrar engrosamiento de la pared colnica. Es ms valiosa en casos graves y en aquellos con compromiso predominante del colon derecho. Tratamiento Incluye la suspensin o cambio del antibitico en uso, dependiendo de la situacin clnica del paciente. Adems de ello, se emplean medidas dietticas, de apoyo general e hidratacin, en concordancia con la gravedad del cuadro clnico. En los casos ms leves no es necesario el uso de terapia especfica. El tratamiento especfico es metronidazol en dosis de 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada 8 horas por 10 das, por va oral. La otra opcin, que es ms costosa, con vancomicina 125 mg cada 6 horas por 10 das, por va oral. En aquellos pacientes con imposibilidad de uso de la va oral (ej. leo paraltico), se utiliza metronidazol por va intravenosa, 500 mg cada 8 horas. La colestiramina, resina que captura la toxina, puede ser usada como terapia complementaria. Se debe tener la precaucin de no administrarla junto con vancomicina, ya que tambin la captura e impide su efecto. En los casos ms graves, con complicaciones intraabdominales, el tratamiento puede llegar a ser quirrgico (colectoma total). La terapia con metronidazol o vancomicina es igualmente efectiva, logrando xito en el 95% de los casos. En 15 a 25% de los pacientes se produce recada, la cual puede tratarse con la misma droga, ya que no se desarrolla resistencia. Algunas personas presentan mltiples recadas y constituyen un grupo de difcil manejo, para el cual no existe una terapia standard o nica. Se ha descrito el uso de metronidazol o vancomicina por tiempos

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DIARREA ASOCIADA A ANTIBITICOS

prolongados y con reduccin progresiva de la dosis, administracin de Saccharomyces boulardii, colestiramina o gammaglobulina intravenosa. Prevencin Las medidas efectivas son: polticas de uso racional de los antibiticos, lavado de manos entre la atencin de pacientes, aislamiento de los pacientes infectados, uso de guantes al estar en contacto con ellos, desinfeccin prolija de los objetos contaminados y educacin del personal de salud. Referencias
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CONSTIPACIN
DR. SAMUEL SABAH TELIAS
Definicin La constipacin es un sntoma y su no comprensin puede llevar a una serie de problemas para el paciente y su mdico (estudio y enfoque teraputico). De hecho, la constipacin no es una enfermedad ni un signo. Como sntoma, puede ser indicativa de numerosas enfermedades y el diagnstico diferencial abarca un amplio espectro de patologas. El trmino constipacin posee diferentes significados para los pacientes, segn lo que consideren como un patrn defecatorio normal. Puede implicar que las deposiciones son demasiado pequeas, duras, difciles de expulsar, infrecuentes o que existe una sensacin de evacuacin incompleta despus de la defecacin. Debido a lo anterior, y con el fin de unificar criterios, se realiz una reunin de consenso (Roma II) en que se defini constipacin como aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere 2 o ms de los siguientes sntomas, por un perodo de al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los ltimos 12 meses: 1. Evacuaciones con gran esfuerzo, presentes en ms de de los movimientos intestinales. 2. Deposiciones duras o caprinas en ms de de los movimientos intestinales. 3. Sensacin de evacuacin incompleta en ms de de los movimientos intestinales. 4. Necesidad de manipulacin digital para facilitar la evacuacin en ms de de los movimientos. 5. Frecuencia de defecacin menor a 3 veces por semana. Estudios epidemiolgicos revelan que entre el 12 y 30% de la poblacin presenta o ha presentado episodios de constipacin y ha debido consultar a un mdico. La constipacin aumenta notoriamente despus de los 60 aos, observndose con mayor frecuencia en mujeres, raza negra, individuos con hbitos sedentarios, obesos y con una ingesta pobre en fibra y lquidos.

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CONSTIPACIN

Etiopatogenia Segn su etiopatogenia, la constipacin se puede clasificar como: a) Primaria (funcional o idioptica). b) Secundaria. Cuando nos enfrentamos a un paciente constipado, debemos considerar las diversas causas y mecanismos que pueden conducir a esta patologa (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin Etiopatognica de la Constipacin Crnica A) Falla en la dieta y hbitos Dieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces duras (queso, arroz, chocolate, etc.), vida sedentaria, postracin prolongada, abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal. B) Enfermedades anorrectocolnicas especficas Anales: fisura, hemorroides, estenosis. Obstructivas: cncer, vlvulos, hernia, intususcepcin, endometriosis, inflamatorias (diverticulitis, colitis isqumica, TBC, afecciones de transmisin sexual). Rectocele y prolapso rectal. Sndrome del perin descendido. C) Alteraciones de la motilidad Trnsito lento idioptico, enfermedad diverticular, miopatas viscerales primarias y secundarias, megacolon y megarrecto idioptico. D) Alteraciones psiquitricas Depresin, psicosis, anorexia nerviosa. E) Farmacolgicas Codena y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro, anticolinrgicos, anticidos. F) Neurolgicas Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma, esclerosis mltiple, paraplejias, tumores), cerebrales (tumores, enf. Parkinson). G) Endocrinometablicas Hipotiroidismo, embarazo, Diabetes Mellitus, S. urmico, Feocromocitoma, hiperparatiroidismo y otros estados hipercalcmicos.

Constipacin funcional (subtipos) Luego de descartar las causas secundarias, mediante estudios de la motilidad colnica y disfuncin anorrectal, se han reconocido 4 subtipos:

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SAMUEL SABAH T.

Trnsito lento Se manifiesta por un retardo en el paso de la materia fecal por el colon. La principal queja del paciente en estos casos es la defecacin infrecuente. Se asociara a una alteracin del plexo mientrico, con disminucin de ondas de contraccin propulsivas. Algunos trabajos recientes, han demostrado en este grupo una disminucin de clulas endocrinas (Enteroglucagn y Serotonina). El trmino Inercia de colon se reservara para aquellos casos ms severos, en que el tiempo de trnsito en colon ascendente est prolongado, y no se observa reflujo de marcadores desde el colon izquierdo, por una escasa actividad motora. Disfuncin del piso pelviano Esta condicin se debe a una unin rectosigmoidea hiperactiva, motilidad anorrectal anormal, contraccin paradojal del esfnter externo, descenso del perin y megarrecto. Se manifiesta por la dificultad en expulsar deposiciones desde la regin rectosigmoidea hacia el ano. La principal molestia del paciente es el gran esfuerzo para expulsar la deposicin. Constipacin asociada a trastorno funcional digestivo En estos casos la constipacin se acompaa de molestias digestivas como: dolor y distensin abdominal, meteorismo y ruidos hidroareos aumentados. Se reconoce un grupo con hipersensibilidad y otro con hiposensibilidad visceral. Pacientes con estudio Normal Algunas publicaciones agregan este cuarto grupo a los subtipos de constipacin funcional. Corresponde a pacientes que luego de concluido su estudio, pueden incluirse en ms de un subtipo. Diagnstico En la historia clnica es importante consignar edad, sexo, actividad fsica, hbitos alimentarios, uso de medicamentos (incluyendo laxantes). Consultar sobre historia obsttrica, neurolgica, traumas, abuso sexual y problemas psiquitricos.

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CONSTIPACIN

En forma dirigida preguntar por edad de comienzo de la constipacin, defecacin con dolor (patologa orificial), presencia de sangre en las deposiciones, si se asocia a compromiso del estado general, cul es la percepcin de constipacin por parte del paciente, dificultad defecatoria (frecuencia, consistencia, necesidad de desimpactacin manual, episodios de fecaloma). Completar historia con antecedentes mrbidos personales y familiares. En el examen fsico adems del examen general y segmentario, que debe incluir inspeccin perianal (fisura, fstulas, prolapso etc.) y tacto rectal (evaluar presencia de tumores, disfuncin del piso pelviano y tonicidad esfnter anal), realizar un examen neurolgico completo y ginecolgico en el caso de las mujeres. Evaluacin del paciente constipado La radiologa simple de abdomen es un examen econmico, sencillo y rpido. Puede mostrar la cantidad y distribucin del contenido fecal. La presencia de megacolon o megasigma. La enema baritada puede evidenciar normalidad o causa orgnica de constipacin. Estudio del paciente con trnsito colnico lento (causa primaria) Trnsito colnico. Se demuestra de manera objetiva, cuanto se demora en salir por el ano lo que el paciente ingiere por va oral. Se administra por va oral elementos radio opacos y se controla con radiografas simples de abdomen su progresin intestinal y evacuacin. Cintigrafa de colon (Poco uso actual). Evaluacin del paciente con disfuncin del piso pelviano (causa primaria) Defecografa. Consiste en una evaluacin dinmica de la defecacin que revela el comportamiento normal o patolgico del recto, canal anal, perin y estructuras adyacentes. Manometra Anorectal. Evala la eficacia del aparato esfinteriano, la coordinacin (reflejos rectoanal y recto esfinteriano), el umbral de percepcin del deseo defecatorio y los reflejos de acomodacin rectal. Electromiografa. Registra la actividad elctrica en colon, no se usa de rutina, siendo de mayor utilidad en el esfnter anal, donde por ejemplo se puede detectar contraccin paradojal de msculos puborectalis.

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Tratamiento Como medida general, es fundamental en todo paciente constipado, independiente de la causa, corregir hbitos higinicos-dietticos (educacin): Es importante recuperar el deseo fisiolgico de la evacuacin evitando inhibirlo. Sin embargo, las exigencias sociolaborales no brindan condiciones adecuadas en trminos de espacio fsico y psicolgico para atender este tipo de necesidades. Ingesta adecuada de lquidos: Se recomienda por lo menos 2 litros diarios. El agua hidrata la deposicin, facilitando su paso a travs del intestino, adems de ser necesaria para la excrecin y actividad enzimtica del intestino delgado. Consumo de fibra: La cantidad de fibra ideal para la formacin de un peso fecal de 200 g diarios con un tiempo de trnsito de 40 a 48 h, vara de un individuo a otro, pero la mayora de la poblacin logra este objetivo con el consumo de 30 a 40 g de fibra por da (o 10 a 13 g por 1.000 caloras aprox), ya sean aportadas por la dieta o medidas adicionales. Como ejemplo, 3 unidades de pan integral= 22,2 g de fibra, 3 porciones regulares de verduras= 7,8 g, 3 u de frutas = 5,4 g; lo que suma un total de 35,4 g. Se puede combinar fibra insoluble (cereales) y solubles (frutas y verduras). Aumentar la actividad fsica en el paciente sedentario. Disminuir de peso en el paciente obeso. Discontinuar frmacos que favorecen la constipacin. Terapia especfica Primaria o funcional Trnsito lento de colon: Habitualmente estos pacientes no responden slo al aumento de fibra en la dieta y requieren del uso adicional de laxantes: Primera lnea de terapia: Se debe comenzar con los laxantes formadores de volumen (Metilcelulosa, Semilla de plntago). Segunda lnea de terapia: Laxantes hiperosmticos (Lactulosa, Glicerina) o salinos (Hidrxido de Magnesio). Tercera lnea de terapia: Laxantes emolientes (Aceite mineral,

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CONSTIPACIN

Docusato de Sodio), estimulantes (Aceite de castor) y antraquinonas (Cscara sagrada). Es importante en el momento de la eleccin del laxante considerar patologas asociadas como insuficiencia cardaca o renal y la presencia de melanosis coli. Tambin en estos casos (trnsito lento), se han utilizado con buenos resultados la Cisaprida (cuestionado su uso actualmente por potencial arritmognico) y la Eritromicina. La vaselina lquida cada vez se usa menos (en especial ancianos) por riesgo de neumona aspirativa, deshidratacin, escurrimiento de heces y mala absorcin de vitaminas solubles. En los casos de Inercia de colon, algunos pacientes seleccionados, con estudio funcional adecuado y falla de la terapia mdica, se pueden beneficiar del tratamiento quirrgico: Ileorrectoanastomosis. Se han utilizado con xito agonistas de receptores de serotonina 5-HT4, aceleradores del trnsito intestinal: Tegaserod y Prucaloprida. Disfuncin del piso pelviano: La retroalimentacin o ms conocida como biofeedback es el tratamiento de eleccin en estos casos. Consiste en la reeducacin de msculos del piso pelviano y esfnter anal externo para relajarlos antes de contraer inapropiadamente durante el esfuerzo de la defecacin. Esta tcnica debe ser enseada al paciente por una persona entrenada y con experiencia. La mioectoma anorrectal est seleccionada slo para un nmero limitado de pacientes con falla en el tratamiento anterior y con alta presin de reposo de la regin anorrectal. Constipacin secundaria En este caso adems de las medidas generales ya mencionadas, la terapia consistir en la correccin si es posible de la alteracin especfica correspondiente. Referencias
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3.4.5.-

6.7.8.9.-

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Direcciones recomendadas en internet:

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ISQUEMIA MESENTRICA
DR. ALEX NAVARRO REVECO
La isquemia mesentrica se define como un dficit circulatorio (total o parcial) con respecto a los requerimientos intestinales. Corresponde a una entidad subdiagnosticada, pues slo es posible reconocerla cuando debuta catastrficamente como infarto, o cuando el clnico sospecha su presencia ante una historia de dolor abdominal crnico y progresivo. Unicamente el diagnstico precoz lograr mejorar el pronstico, pero an la mortalidad es cercana a 70%. Anatmicamente la circulacin intestinal depende de tres grandes ramas originadas en la aorta: a) el tronco celaco que irriga estmago, duodeno, hgado, pncreas y bazo; b) la arteria mesentrica superior que se encarga del yeyuno, leon, colon ascendente y transverso hasta el ngulo esplnico y c) la arteria mesentrica inferior irriga colon desde el ngulo esplnico hasta el recto superior. Existen colaterales entre la arteria mesentrica superior e inferior a travs de la arcada de Riolano y la arteria marginal de Drummond. En ayunas, el intestino delgado recibe el 10% del gasto cardaco, aumentando a 20% luego de la ingesta. El 75% de este flujo se destina a mucosa y submucosa, por su alto requerimiento metablico. En situacin de isquemia, se activan enzimas lisosomales, interleukinas y radicales libres, producindose edema parietal y hemorragia submucosa. La permeabilidad intestinal aumenta, favoreciendo el pasaje de grmenes (traslocacin bacteriana). En el msculo intestinal se produce un aumento inicial del tono, para luego evolucionar a la atona, dilatacin y necrosis transmural. De acuerdo a la frecuencia e impacto clnico, es necesario referirse a tres entidades: a) la isquemia mesentrica aguda (obstruccin arterial o venosa), isquemia mesentrica crnica y la colitis isqumica. Sin embargo, este fenmeno puede apreciarse en cualquier rgano abdominal. Se estima que los casos de isquemia mesentrica se distribuyen en colitis isqumica (50-60%), isquemia mesentrica arterial aguda (30-40%), trombosis venosa mesentrica (10-15%) e isquemia mesentrica crnica (menos del 5%).
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

La isquemia mesentrica aguda puede resultar por embola arterial (lo ms frecuente), trombosis arterial o venosa y vasoconstriccin en condi-

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ciones de hipoflujo. La mortalidad es de 59-93%, y el diagnstico precoz mejora la sobrevida, anticipndose al desarrollo de infarto intestinal. La frecuencia de esta patologa es baja (8,8 casos en 1.000 operaciones de urgencia), segn experiencia del hospital clnico de la U. Catlica entre los aos 1983-89. La embola arterial mesentrica es resultado de trombos que viajan por la circulacin esplcnica, generalmente, originados en el corazn (fibrilacin auricular, valvulopatas, prtesis valvulares, endocarditis con vegetaciones, miocardiopatas dilatadas, IAM reciente), y menos frecuentemente en la aorta (placas ateroesclerticas). El 6,3% de las embolas perifricas afecta la arteria mesentrica superior. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta esta posibilidad, y se debe plantear en todo caso de dolor abdominal sbito. Los sntomas y signos atribuibles son dolor abdominal agudo (88-95%), vmitos (7582%), diarrea (57-70%), embola previa (33-48%), signos peritoneales de ingreso (17%). La trombosis arterial mesentrica deriva de una patologa ateroesclertica crnica que compromete muchos territorios, entre ellos el mesentrico superior. Coexiste con enfermedad aterosclertica carotdea, coronaria, renal y de extremidades inferiores, con los mismos factores de riesgo conocidos, como son hipertensin arterial crnica, tabaquismo, dislipidemia y diabetes, entre otros. La placa ateromatosa obstruye progresivamente el lumen, hasta ocluirlo, sin embargo, antes del infarto intestinal existira historia de dolor abdominal recurrente tipo angina intestinal y baja de peso en un 50%. En otros casos, una placa no oclusiva sufre un accidente, con ulceracin y rpida trombosis, produciendo un evento oclusivo agudo, sin gran historia previa. La isquemia mesentrica no oclusiva, corresponde a la reduccin significativa del flujo secundario a vasoespasmo. Su incidencia oscila entre 12-50% de los accidentes vasculares mesentricos. Es de especial importancia en ciruga coronaria, shock de cualquier etiologa, insuficiencia cardaca, arritmia, hemodilisis con marcada hipotensin, sepsis, pancreatitis con hipovolemia, vasoconstrictores esplcnicos y digitlicos. Los sntomas en la isquemia arterial mesentrica aguda se pueden agrupar en fases evolutivas: 1) Dolor y aumento en peristaltismo; 2) leo y atenuacin transitoria del dolor; 3) Signos de irritacin peritoneal por progresin de la necrosis; 4) Sepsis por translocacin bacteriana y shock sptico. En la evolucin la 2, 3 y 4 se suelen entremezclar.

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ISQUEMIA MESENTRICA

La trombosis venosa mesentrica (TVM) es de aparicin brusca, gatillada tanto por estados de hipercoagulabilidad, como por factores infecciosos locales intraabdominales, o incluso traumticos. Hasta en un 80% se puede detectar algn factor predisponente. Entre el 10-15% de los pacientes con isquemia mesentrica aguda tiene TVM. Se debe investigar dficit de Antitrombina III, dficit de Protena C, dficit de Protena S, resistencia a la Protena C activada, dficit de homocistena, sndrome antifosfolpidos, como procoagulantes. De los factores infecciosos locales, descartar apendicitis, diverticulitis e infecciones ginecolgicas. Otros factores protrombticos seran tabaquismo, cirrosis, tumores malignos y anticonceptivos orales. El sntoma predominante es el dolor abdominal difuso e intermitente, a veces de das o semanas de evolucin. Puede cursar con distensin abdominal, irritacin peritoneal y fiebre. Los vmitos, diarrea y sangrado digestivo generalmente son ms tardos. Diagnstico El laboratorio es inespecfico, pero se puede observar leucocitosis, desviacin a izquierda y elevacin de protena C reactiva. Adems acidosis metablica, azotemia pre-rrenal, aumento de hematocrito por hemoconcentracin. La radiografa simple de abdomen puede ser normal en etapas iniciales. Los signos radiolgicos son tardos, implicando mayor mortalidad (leo de grado variable, lquido interasas, impresiones digitales del intestino, neumatosis intestinal, gas en la porta). La ecotomografa doppler-duplex tiene una sensibilidad de entre 70-89% y especificidad de 92-100%; sin embargo, no es til en detectar mbolos en la arteria mesentrica. La tomografa axial computada tambin presenta hallazgos inespecficos y tardos, con sensibilidad de 65%, al considerar trombo arterial o venoso, gas venoso intramural o portal, prdida de contraste en pared intestinal, infarto esplnico o heptico. Es ms til en la trombosis venosa mesentrica, donde principalmente revela el trombo venoso y el significativo edema de asas intestinales. Esto se aprecia con mayor facilidad en el TAC multicorte helicoidal, que permite realizar reconstrucciones. Tratamiento Las medidas generales consisten en hidratacin ev, oxigenacin, proteccin gstrica ev, sonda nasogstrica si presenta vmitos o marcada

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distensin abdominal, anticoagulacin ev con heparina, antibiticos de amplio espectro (cobertura gram negativo y anaerobios), estabilizar presin arterial y manejar arritmias. Se debe confirmar el diagnstico con angiografa en caso de isquemia arterial aguda y planear el tratamiento. En caso de embola, se realizar arteriotoma transversa con embolectoma por Fogarty, revisando vitalidad intestinal en 30 min, para definir si requiere reseccin de segmentos no viables. En caso de duda, se puede realizar laparostoma contenida y second look en 6-12 hrs. En los casos de trombosis, se debe revascularizar con material autlogo, construyendo puente aorto-mesentrico (idealmente antergrado), evaluar la vitalidad intestinal y resecar los segmentos necrticos, tambin con alternativa de second look. En isquemia mesentrica aguda no oclusiva, el manejo ser angiogrfico, mediante infusin de vasodilatadores (papaverina), excepto cuando se sospeche infarto intestinal constituido, en que ir a reseccin segmentaria. La TVM se trata con anticoagulantes por 3-6 meses, y slo se realizar reseccin segmentaria en caso de documentar reas de infarto.
ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA

Corresponde a la expresin de la enfermedad ateromatosa oclusiva a nivel visceral, sin embargo, infrecuentemente puede deberse a arteritis, displasia fibrosa u otras arteriopatas. Considerando la rica red anastomtica, la angina mesentrica crnica suele presentarse cuando existe estenosis en dos o tres troncos arteriales principales. Los sntomas incluyen dolor abdominal postprandial precoz (15-30 minutos postingesta), generalmente clico, progresivo, en rea periumbilical e irradiada a flancos (84-100%), acompandose de baja de peso al reducir la ingesta alimentaria para evitar el dolor (79-98%). Adems puede presentar nuseas, vmitos o diarrea (37-54%). En algunos casos puede auscultarse soplo abdominal epigstrico o encontrar evidencias de enfermedad arterial oclusiva en otras localizaciones (cartida, renal, extremidades inferiores, corazn). No existen alteraciones de laboratorio que sugieran esta condicin, pero frecuentemente son usuarios de analgsicos y AINEs , pudiendo presentar efectos secundarios de stos. Diagnstico La ecotomografa doppler-duplex puede determinar las caractersticas

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ISQUEMIA MESENTRICA

del flujo en el territorio mesentrico, y adems, puede observar el comportamiento frente a una comida de prueba. Sin embargo, el gold-standard es la angiografa, que permite certificar el grado de obstruccin y definir las caractersticas anatmicas previo a la eleccin de algn mtodo de revascularizacin. Tratamiento Clsicamente la terapia quirrgica era de eleccin en estos casos, mediante la construccin de puentes aorto-mesentricos (con material autlogo o protsico). Los resultados demuestran una tasa de xito de 59-100%, mortalidad en procedimiento de 0-16% y recurrencia de 026%, con una sobrevida acumulativa a 5 aos de 81-86%. La ciruga se recomienda actualmente en pacientes de bajo riesgo quirrgico, menores de 70 aos y con escasa o nula comorbilidad. La creciente proporcin de pacientes aosos con mltiples patologas desarroll como alternativa la angioplasta, que sumado a la instalacin de stent otorga una tasa de xito de 79-100%, con mortalidad en procedimiento de 013% y una tasa de recurrencia de 0-6% en seguimiento de 24-53 meses. A pesar que en series comparativas se observa mayor tendencia a recurrencia de sntomas en pacientes tratados con angioplasta, los resultados son auspiciosos, y probablemente en el futuro esta tcnica sea aplicada no slo a pacientes de elevado riesgo quirrgico.
COLITIS ISQUMICA

Es la forma ms comn de isquemia intestinal, generalmente en mayores de 60 aos, que compromete en forma variable, por lo que no es posible estimar su real incidencia. Se puede asociar a ciruga de by-pass coronario o ciruga artica, vasculitis, infecciones citomegalovirus, E. coli (0157: H7), trombofilias, frmacos (anticonceptivos orales), drogas (cocana), ejercicio prolongado (maratn), hipotensin mantenida, lesiones obstructivas de colon (carcinoma, diverticulitis). En ocasiones se logra demostrar un perodo previo de bajo flujo cardaco (hemorragia, shock, infarto miocrdico, arritmias). Las reas ms comprometidas son ngulo esplnico, unin recto-sigmoidea y colon descendente, que son reas de flujo lmite anastomtico. Los sntomas clsicos son dolor abdominal leve a moderado, diarrea y sangrado intestinal bajo no masivo, leve resistencia abdominal. Sin embargo, el espectro de manifestaciones depender de la profundidad

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del dao vascular, distinguiendo a) colopata reversible (hemorragia submucosa o intramural), b) colitis transitoria, c) colitis crnica, d) estenosis, e) gangrena y f) colitis fulminante universal. En el tejido se observa progresivamente, edema y hemorragia en mucosa y submucosa, que se traduce en sangre que se exterioriza va rectal. Surgen macrfagos cargados con hemosiderina. Cuando el dao es moderado se producir una ulceracin, que se reparar con tejido de granulacin. Si la lesin es profunda, las capas musculares destruidas se reemplazan por tejido fibrinoide, que da origen a fibrosis y posterior estenosis del segmento comprometido. La gangrena y perforacin son la expresin del dao transmural fulminante. En el perodo agudo, el diagnstico diferencial se realiza con colitis ulcerosa, colitis infecciosa (incluyendo Clostridium) y diverticulitis. Las formas ms severas pueden ser indistinguibles de una isquemia mesentrica superior. En fase crnica, si existe estenosis, se debe diferenciar de carcinoma, linfoma y enfermedad de Crohn. Diagnstico El diagnstico es inespecfico, similar a isquemia mesentrica superior. El examen de eleccin, en pacientes con radiografa normal y sin signos peritoneales, es la colonoscopa. No sobredistender, permite tomar biopsias en las reas afectadas. Una radiografa simple de abdomen, que demuestre neumoperitoneo, aire intramural (neumatosis) o aire en la vena porta, significa isquemia avanzada o infarto colnico y se debe proceder inmediatamente a una laparotoma exploradora. La arteriografa en este caso, generalmente no es de utilidad. Tratamiento Las medidas bsicas consisten en reposo intestinal, hidratacin ev, proteccin gstrica ev, antibiticos de amplio espectro, estabilizar presin arterial, suspender vasoconstrictores y digitlicos. El 80-85% mejora con estas medidas. La terapia quirrgica resectiva se reserva para casos con signos peritoneales, sangrado masivo, colitis fulminante con megacolon txico, sntomas persistentes ms de 2-3 semanas o enteropata pierde protenas, episodios recurrentes de sepsis sin otro origen, estenosis colnica sintomtica. No se debe intentar anastomosis primaria en pacientes con gangrena colnica, y segn la situacin se

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ISQUEMIA MESENTRICA

opta por reseccin con colostoma tipo Hartmann o colectoma total con ileostoma. Causas infrecuentes de isquemia mesentrica Mecnicas: Diseccin arterial, Compresin del ligamento arcuato, Embola tumoral, Neurofibromatosis, Fibrosis retroperitoneal. Drogas: Digitlicos, Ergotamina, Anticonceptivos, Diurticos, Cocana, Pitresina, Pseudoefedrina. Hematolgicas: Trombocitosis, Amiloidosis, Coagulacin intravascular diseminada, Policitemia. Endocrinas: Diabetes mellitus, Carcinoide. Vasculopatas: Tromboangetis obliterante, Anticuerpos anticardiolipina, Lupus eritematoso sistmico, Poliarteritis nodosa, Arteritis de Takayasu, Enfermedad de Behcet, Enfermedad de Crohn. Referencias
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

DR. ROBINSON GONZLEZ DONOSO
Definicin La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) representa un importante problema mdico, debido a su efecto en la calidad de vida y a la necesidad de onerosos esquemas teraputicos por perodos prolongados. La EII rene dos entidades, la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC). La presentacin clnica de ambas entidades es polimorfa y crnica, donde alternan perodos de actividad y quiescencia. La CU es un proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa rectal y que compromete el colon en extensiones variables, pero en forma continua y simtrica. La EC es un proceso inflamatorio transmural, granulomatoso, que afecta cualquier segmento del tracto gastrointestinal, en forma discontinua y asimtrica. Epidemiologa y Etiopatogenia La EII aparece en cualquier poca de la vida y presenta una distribucin equivalente en ambos sexos. Su frecuencia es mayor en los pases desarrollados. Las tasas de prevalencia varan entre 1,5 y 80 por 100.000 habitantes (segn poblacin estudiada). La etiologa de la EII es desconocida y posiblemente multifactorial (genticos, inmunes, vasculares y medioambientales). Una de las teoras es que un antgeno (microbiano?), penetra en el epitelio intestinal y genera un tipo de respuesta inmune en un individuo predispuesto genticamente, desencadenando la enfermedad. Entre un 12-18% de pacientes con EII tienen algn familiar con la enfermedad. En la EC se ha demostrado un aumento de la frecuencia del HLA-A2 y en la CU del HLA-BW35, sin embargo, no existe una relacin que pueda generalizarse. Entre las alteraciones en el sistema inmune se describen alteraciones en la inmunidad celular y humoral y altos ttulos de anticuerpos anti colonocitos. Autoanticuerpos especficos como los ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo), se encuentran en el 60% de las CU y los ASCA (anticuerpos anti Sacharomyces) en el 40-60% de las EC. El tabaco tiene un efecto protector en CU y deletreo en la EC. La frecuencia de CU es menor en pacientes apendicectomizados. Los

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

antiinflamatorios no esteroidales pueden activar la EII, debido a un desequilibrio en los productos de las ciclooxigenasas. Histopatologa El aspecto macroscpico de la CU se caracteriza por friabilidad y ulceraciones de la mucosa, en patrn continuo. En EC en cambio, se observan lceras aftoides o longitudinales, con un compromiso segmentario. En la CU la mucosa rectal est siempre afectada, el 55% tiene slo proctitis, en el 30% el compromiso se extiende hasta ngulo esplnico y en el 15% hasta colon transverso o todo el colon. En el Crohn el compromiso es ileocolnico en un 50% y colnico en un 20%. La inflamacin compromete slo la mucosa en la CU y toda la pared en la EC (transmural), con desarrollo de perforaciones, fstulas, estenosis y abscesos. La CU muestra alteracin de la arquitectura con ramificacin de las criptas, infiltrado linfoplasmocitario y abscesos crpticos. Los granulomas, poco frecuentes, son sugerentes de EC (40%). Clnica El principal sntoma en el perodo de actividad de la CU es la diarrea con sangre o el sangrado rectal. Las deposiciones son lquidas o disgregadas, de escaso volumen, con mucus y pus, frecuentemente asociadas con pujo y tenesmo. El dolor abdominal se relaciona ms a la presencia de complicaciones que slo a actividad. En la crisis grave aparece fiebre, postracin, anorexia, baja de peso y anemia. Para determinar la gravedad de la crisis se utiliza la Clasificacin de Truelove-Witts (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de Truelove-Witts Aspecto clnico N de deposiciones/da Sangre en las deposiciones Temperatura Frecuencia cardaca Hemoglobina VHS Moderada: Entre leve y grave. Leve <4 Escasa Sin fiebre Sin taquicardia Normal Normal Grave >6 Abundante > 37,5 C Taquicardia (> 100) < 10 g > 30 mm/h

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ROBINSON GONZLEZ D.

En EC, los sntomas de actividad dependen de la distribucin anatmica, la extensin de las lesiones y la presencia de complicaciones. El cuadro clnico es insidioso, caracterizado por dolor clico de larga evolucin, sin embargo, puede debutar como un cuadro de abdomen agudo, que se confunde con entidades como la apendicitis aguda. Esteatorrea y/o diarrea secretora aparece en EC localizada en intestino delgado, mientras que la diarrea de pequeo volumen y sangre en el compromiso rectal. La fiebre aparece generalmente asociada a complicaciones. El compromiso perianal ocurre en un 40% de los pacientes con EC. Ambas enfermedades pueden presentar sntomas extraintestinales como artralgias y artritis perifrica o axiales, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, iritis, colangitis esclerosante o fenmenos tromboemblicos, sin embargo, son ms frecuentes en EC que en CU. En pacientes con CU leve y extensin limitada, el examen fsico es normal. En pacientes con compromiso mayor y actividad moderada o grave, se observa fiebre, anemia, palpitaciones, dolor abdominal y gran nmero de deposiciones lquidas, de pequeo volumen con sangre. La distensin abdominal sugiere complicaciones, como el megacolon txico. En EC los hallazgos del examen fsico dependern de la localizacin del compromiso y de la presencia de complicaciones. Diagnstico Ninguna de las dos enfermedades tiene un marcador especfico. La clnica es el elemento ms importante en el diagnstico. Los exmenes de laboratorio, inespecficos, son tiles para valorar el compromiso nutricional del paciente, los episodios de actividad o para detectar la aparicin de complicaciones. Endoscopa. El examen endoscpico mostrar en la CU un compromiso rectal, que se caracteriza por friabilidad y ulceraciones, que se extiende en forma variable de distal a proximal, adoptando un patrn continuo y simtrico. En el episodio agudo grave, la visualizacin del rectosigmoides sin preparacin, puede aportarnos informacin suficiente para tomar una adecuada conducta. El riesgo de perforacin o de megacolon txico, posterior a colonoscopa durante la crisis grave, es poco frecuente, pero de elevada mortalidad. En EC el compromiso se caracteriza principalmente por su carcter segmentario y asimtrico, dejando reas respetadas. En fases precoces

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

se observan ulceraciones aftoides, mientras que en fases ms tardas aparecen lceras longitudinales. Radiologa. La radiografa simple de abdomen puede aportarnos informacin de la localizacin y extensin del compromiso y de la existencia de complicaciones. Los estudios de trnsito intestinal de doble contraste y enema baritada son de poco utilidad en la fase aguda, pero ayudan en el diagnstico diferencial y a caracterizar secuelas y complicaciones. La tomografa axial computada (TAC) es especialmente til en EC, ubica y caracteriza el segmento comprometido y detecta las complicaciones (fstulas, estenosis y abscesos). Diagnstico diferencial. Infecciones por Yersinia enterocolitica y Campylobacter jejuni, pueden presentar un cuadro indistinguible y slo la evolucin confirma el diagnstico. Las infecciones por E. histolytica y C. difficile deben investigarse, sin embargo, la presencia de ellas no excluye una CU subyacente. Otros agentes como Citomegalovirus o Herpes virus deben investigarse siempre, pero especialmente en pacientes inmunodeprimidos. El linfoma intestinal y la tuberculosis pueden dar imgenes ileocolnicas indistinguibles de una EC. En las lesiones actnicas o isqumicas, el tipo de paciente y sus antecedentes nos ayudan en el diagnstico diferencial. Tratamiento El tratamiento de la EII debe ser integral. El reposo en los perodos de actividad moderada, dejando la hospitalizacin para las crisis graves o con complicaciones. No existen restricciones alimentarias especficas en las fases de remisin o de actividad leve. Si el paciente presenta intolerancia a algunos alimentos, estos deben ser suspendidos (lactosa). La va ideal de aporte nutricional debe ser el tubo digestivo, oral o nutricin enteral, la va parenteral debe utilizarse slo en aquellos pacientes con contraindicaciones para el uso de la va oral-enteral o en la CU grave. Se debe evitar el uso de antidiarreicos y los anticolinrgicos, por el riesgo de desarrollar un megacolon txico. El apoyo psicolgico del tratante es siempre necesario. Generalidades de la terapia farmacolgica Aminosalicilatos (AS). Los AS son la piedra angular de la terapia de CU y EC. El mecanismo final de accin es desconocido. Debe usarse una dosis entre 1,5 y 3 g. El AS ms antiguo, la Sulfasalazina (Azulfidine),

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no puede ser utilizado en dosis altas, debido a efectos adversos como alergia, nuseas, cefalea y en hombres oligoespermia reversible. Los AS de segunda generacin se diferencian por su sistema de liberacin y as tenemos los de liberacin tiempo-dependiente que entregan 5 aminosaliclico (5-AS) a lo largo del tubo digestivo (Pentasa); los de liberacin pH-dependiente (Salofalk); los que entregan 5-AS en leon y colon, y aquellos que lo liberan en el colon (Azulfidine, Dipentum). De acuerdo a su presentacin encontramos adems de los frmacos orales, supositorios y enemas, especialmente tiles en el compromiso distal. Corticoides. Los corticoides son los frmacos ms importantes en las crisis moderadas y graves. Las tasas de respuesta varan entre un 60-90%. Sus principales inconvenientes son los efectos adversos. La Budesonida, corticoide nuevo de alta potencia local, que se inactiva en un 90% en el primer paso heptico, disminuyendo sus efectos
Tabla 2. Alternativas teraputicas en CU segn gravedad y extensin del compromiso Forma de presentacin CU leve CU Moderada Extensin Izquierda Extensa Izquierda Tratamiento Aminosalicilatos orales o locales Enemas de corticoides Aminosalicilatos locales Corticoides 20-40 mg/d Antibiticos orales Enemas de corticoides Aminosalicilatos orales Corticoides 40-60 mg Antibiticos Corticoides iv Antibiticos iv Ciclosporina iv Ciruga Antibiticos orales Mercaptopurina Azatioprina Ciruga

CU Moderada

Extensa

CU Grave

CU Refractaria o Dependiente de corticoides

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

sistmicos. Los corticoides deben usarse por perodos cortos y retirarse lentamente. Inmunomoduladores: Los agentes ms utilizados son la Mercaptopurina y la Azatioprina. Las indicaciones son refractariedad a la terapia habitual o dependencia de corticoides. Poseen graves efectos adversos como la aplasia medular. La Ciclosporina se utiliza en CU grave que no responden a altas dosis de corticoides (iv.). Antibiticos: Efectos beneficiosos del uso de Metronidazol y el Ciprofloxacino. Terapias Inmunobiolgicas: Se ha descrito el uso de Interleuquina 10 e inhibidores de las molculas de adhesin (ICAM-1). Sin embargo, el ms importante es sin duda el uso de anticuerpos anti TNF, terapia que ha logrado tasas de respuesta segn el tipo y extensin de la EC, de hasta un 60%. Se resumen las opciones teraputicas en las Tablas 2 y 3.
Tabla 3. Alternativas teraputicas en EC segn presentacin y localizacin del compromiso Forma de presentacin Obstruccin Tratamiento Corticoides iv Antibiticos iv Hidratacin-reposo intestinal Ciruga Antibiticos, Corticoides? Drenaje percutneo Ciruga Nutricin enteral o parenteral Azatioprina o 6-mercaptopurina Anticuerpo anti TNF- Ciruga Metronidazol y/o Ciprofloxacino Azatioprina o 6-mercaptopurina Anticuerpo anti TNF- Ciruga Corticoides 5-ASA Metronidazol Ciruga?

Absceso intrabdominal

Fstula intestinal

Enfermedad perianal

Colitis

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ROBINSON GONZLEZ D.

Complicaciones Las complicaciones ms importantes de la CU en la fase aguda son la hemorragia masiva, la perforacin y el megacolon txico. El cncer de colon es ms frecuente en pacientes con pancolitis y despus de 10 aos de evolucin. Las complicaciones ms importantes en la EC son los abscesos, las fstulas y las perforaciones, menos graves pero mucho ms frecuentes son los dficit nutricionales. El cncer es una complicacin tarda. Referencias
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PLIPOS COLNICOS
DR. EDUARDO MAIZA RODRGUEZ
Introduccin En este captulo se aborda en forma esquemtica el tema, tratando de reunir evidencias del estado actual del problema. En Chile, ha aumentado progresivamente la frecuencia del cncer de colon (ver captulo), y ante la evidencia que se desarrolla en ms del 95% a partir de adenomas; su extirpacin constituye un tratamiento y profilaxis. Por ello es importante tener claros los conceptos respecto de esta patologa. Definicin Los plipos son masas circunscritas de tejido, nacidas de la mucosa, que se proyectan hacia el lumen intestinal. No sern abordados todos aquellos que surgen de otras capas que, aunque crecen hacia el lumen, tienen un comportamiento biolgico diferente y no constituyen lesiones precancerosas. Clasificacin Morfolgica Los plipos se dividen en ssiles y pediculados. En nuestro pas, se utiliza con frecuencia la clasificacin de Yamada para plipos gstricos; a los ssiles, apenas o claramente solevantados se les denomina tipo I y II, y los con pedculo esbozado o claro sern III y IV. Histolgica Los plipos se dividen segn su potencial maligno en neoplsicos o adenomas y no neoplsicos (Tabla 1). Los adenomas son tubulares, vellosos o tubulo-vellosos, si estn conformados por estructuras tubulares, digitiformes o por ambas. El porcentaje de elementos vellosos nos permitir llamarlos tubulares (menor del 25%), tubulo-vellosos (hasta 74%) o vellosos (75% o ms). Los ms frecuentes son los primeros (70-85%) y menos del 5% lo constituyen los ltimos. Los vellosos tienen mayor potencial de degeneracin maligna. Es importante considerar el grado de alteraciones mucosa y celulares,

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Tabla 1. Clasificacin de los Plipos segn histologa Neoplsicos* Adenomas - Tubulares - Tubulo-velloso - Vellosos - Mixtos o serratos No Neoplsicos Hiperplsticos Juveniles Peutz-Jeghers* Inflamatorios Agregados linfoides Hamartomas

Malignos

Benignos

- Plipo malignizado

* Con potencial maligno.

denominando as displasia de bajo, moderado y alto grado. En el trmino displasia de alto grado, se incluyen los conceptos de las antiguas clasificaciones (carcinoma in situ, intramucoso o focal), denominaciones que deberan desaparecer, en favor de displasia de alto grado, para evitar tratamientos excesivos o confusiones. Los adenomas con displasia severa o con carcinoma invasor (ms all de la muscularis mucosae) son el 7 y 3%, respectivamente. El potencial maligno se incrementa a medida que el adenoma crece, siendo los mayores de 1 cm quienes tienen mayor proporcin de componente vellosos y displasia de alto grado. Se cree que en la medida que esta proliferacin monoclonal crece, acumula mayor cantidad de alteraciones genticas y cromosmicas, determinando un comportamiento ms agresivo. Histognesis La histognesis de un adenoma y la posterior aparicin de un cncer a partir de un tejido sano, depende de la asociacin e interaccin de tres fenmenos: inestabilidad cromosmica, inestabilidad microsatlite y predominancia de pro-oncogenes. La inestabilidad cromosmica depende de la prdida de los dos alelos

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de los genes APC, DCC y del P53, quienes suprimen la existencia de tumores. La inestabilidad microsatlite gentica dice relacin con la incapacidad de reparar el DNA por la expresin de al menos 4 genes (msh2, mlh1, etc), que causan el fenotipo rer o del error replicativo. Finalmente la aparicin de un oncogen Ki-ras que es un promotor de tumores. La secuencia parece ser la mutacin de APC, Ki-ras, DCC y P53 pero el orden puede variar. Clnica Los plipos son frecuentemente asintomticos y hallazgos habitualmente de un examen solicitado por otro motivo. Cuando son sintomticos, miden al menos 1 cm, manifestndose por hemorragia silenciosa o visible. Las lesiones vellosas producen emisin de mucosidades e hipokalemia. Los plipos de gran tamao pueden raramente causar pujo y dolores abdominales. La exploracin fsica en general es normal, salvo en sndromes como el Peutz-Jeghers, donde hay pigmentacin mucocutnea. Diagnstico El examen de eleccin es la colonoscopa hasta el ciego, ya que el 40% de las lesiones se localizan en zonas proximales al ngulo esplnico. En alrededor del 2%, este examen no es completo o por otras razones no es factible practicarlo, en esos casos est indicada la enema baritada y en futuro cercano la colonoscopa virtual (en ambas no se pueden tomar biopsias). Se prefiere la colonoscopa porque es ms sensible y eficaz, detectando ms lesiones y de menor tamao, pudiendo resecarlas de inmediato. En USA, se ha propuesto la rectosigmoidoscopa ms enema baritada, opcin que en Chile es de mayor costo. Evolucin y tratamiento Los plipos neoplsicos se presentan espordicamente o en un contexto hereditario o sindromtico. Se estima que un plipo mayor de un centmetro, demora 7 aos en malignizarse, por ello la reseccin interrumpe el ciclo disminuyendo la incidencia de cncer colorrectal.

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El tratamiento de eleccin es la polipectoma endoscpica, que consiste en lacear la lesin y cortarla mediante una asa de electrocoagulacin. La tcnica puede ser polipectoma simple o mucosectoma. En la ltima se inyecta en la base la lesin para solevantarla y extraer una superficie mayor con menor riesgo. La pieza resecada y recuperada ntegramente, debe ser estudiada histolgicamente para determinar su benignidad. Si existe foco de malignidad, debe precisarse si la seccin fue completa y alejada del borde de seccin (al menos 1 mm al microscopio). Adems debe detallarse el compromiso vascular o linftico, o si es indiferenciado, en que la probabilidad de una metstasis regional metacrnica es alta. En ausencia de estos criterios, la polipectoma endoscpica es el nico tratamiento recomendado. Por el contrario, la colectoma debe plantearse si se trata de un cncer invasor (ms all de la muscular de la mucosa), valorando el riesgo de la reseccin colnica electiva versus el de una metstasis regional que no excede el 1,5%. Vigilancia Posterior a una polipectoma, en una colonoscopa realizada al ao y a los 3 aos se encuentran plipos entre un 28 y 42% de los casos, ms pequeos y con displasia ms leve. Por ello, se recomienda luego de una limpieza de plipos, una colonoscopa de control a los 3 aos y si ella es negativa, repetirla a los 10 aos (con perfil de riesgo promedio) o 3 a 5 aos en casos de alto riesgo. Se define como perfil de riesgo promedio a aquellos pacientes mayores de 50 aos sin otros factores asociados. Los de alto riesgo son aquellos que tienen un sndrome poliposo hereditario (poliposis Familiar), o cncer colorrectal hereditario no poliposo (sndrome de Lynch), los que tienen antecedentes familiares de primer grado, o personales de plipos o cnceres colorrectales ya resecados. Es necesario ser ms agresivo cuando los plipos resecados son de carcter velloso. Los enfermos con familiares de primer grado y en los que una primera colonoscopa no mostr plipos deben ser re-examinados a los 5 aos. En estudios recientes se ha demostrado que hasta un 16% de los plipos pueden ser no diagnosticados por un endoscopista experimen-

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tado (versus 48% del enema baritada), por lo que es preferible, despus de un primer examen, repetirlo al ao y luego seguir la recomendacin internacional. Casos especiales Son factores de alto riesgo de recidiva poliposa a los 3 aos post limpieza colon, los siguientes: Mayor de 1 cm. Dos o ms plipos. Adenoma velloso o con displasia de alto grado. Pacientes con familiares de primer grado con cncer de colon. Los plipos mayores de 2 cm, en general tienen un importante contenido velloso, por lo que deben seguirse igual que si fuesen vellosos. En caso de riesgo de complicacin evidente con la polipectoma, es preferible la ciruga abierta. Los plipos que comprometen ms all de la muscularis mucosae, pueden ser resueltos por endoscopa si no son indiferenciados y no presentan compromiso de linfticos ni vasculatura del pedculo. En el caso de invasin de ste, debe haber al menos 1 mm de tejido sano (al microscopio), antes del borde de seccin. Cuando son ssiles y se sospecha invasin inequvoca de la submucosa, se sugiere tratar por ciruga abierta, salvo contraindicacin. En la Tabla 2 resumiremos las conductas habituales y excepcionales. Prevencin Un cambio en el estilo de vida parece indispensable para disminuir la incidencia de cnceres colorrectales, ello incluye el no fumar, ingerir una dieta pobre en materias grasas, hipocalrica y rica en frutas y verduras. La quimioprofilaxis se intenta hace varios aos, inicindose con sulindaco y cido acetilsaliclico, los que demostraron disminuir la incidencia de plipos y de cncer colorrectal, pero la existencia de importantes efectos colaterales han hecho desestimar su uso de rutina. Actualmente, se encuentran en evaluacin los antiinflamatorios no esteroidales (inhibidores de la Cox-2), los que deberan producir el mismo efecto antineoplsico con menores efectos colaterales. Estos estudios estn en curso y en 4 aos ms podramos tener resultados.

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Tabla 2. Resumen de las conductas a tomar con relacin a plipos del colon Plipo Hiperplstico en rectosigmoidoscopa Adenoma en rectosigmoidoscopa Adenoma: Mayor un centmetro Dos o ms Velloso Displasia alto grado No hay plipos en colonoscopa 3 aos Plipos vellosos mayores a 2 cm Conducta No completar colonoscopa Completar colonoscopa y realizar polipectoma de todos los observados

Colonoscopa control a los 3 aos Colonoscopa a 5 aos Polipectoma y colonoscopa cada 3 a 6 meses hasta verificar su exresis completa. Considerar ciruga si requiere tres sesiones o ms para resecarlo completamente. Ciruga resectiva clsica. Slo polipectoma control endoscpico a los 3 meses.

Plipos malignos de alto riesgo Plipos malignos de bajo riesgo

Recomendaciones para pacientes con familiares con plipos o cncer de colon La vigilancia con colonoscopa debe realizarse a los 40 aos, o 5 aos antes de la edad de aparicin del caso ndice. Luego repetirse cada 3 aos en los pacientes de alto riesgo y a los 5 aos en los de bajo riesgo. Los pacientes que padecen una poliposis familiar debe iniciarse a los 15 aos y el seguimiento es muy agresivo, llevando a la colectoma precozmente para evitar el cncer de colon.

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Referencias
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DR. CHRISTIAN JENSEN BENTEZ
Epidemiologa Enfermedad prevalente en los pases desarrollados. En nuestro pas, su frecuencia va en ascenso, de acuerdo al nmero de casos hospitalizados, el que se duplic en 24 aos (1975-1989). Ocupa el quinto lugar detrs del cncer de estmago, pulmn, va biliar y prstata, con 1.005 casos de fallecidos por esta causa en 1998 y 1.093 en 1999. Entre 1990 y 1998 tambin aument su tasa cruda de muerte de 3,7 a 4,7 por 100.000 habitantes. Es necesario agregar que no existiendo un Registro Nacional de Tumores, los datos disponibles son fragmentarios, desconocindose la incidencia real. La tasa de hospitalizacin es de 7,3 x y 8,4 x 100.000 habitantes, para el cncer de colon y el de recto respectivamente, utilizando las cifras de egresos hospitalarios de 1996, para una poblacin de 14 millones de habitantes. Etiologa Existen evidencias de alteraciones a nivel gentico que involucran a distintos oncogenes, los que responderan a cambios en la secuencia adenoma carcinoma. APC, K-ras, DCC (deleciones en el cromosoma 18q) y p-53. Adems, participan en el proceso otros genes que se relacionan con la inestabilidad microsatlite (MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 y MSH6). Algunas de estas alteraciones genticas no slo estn relacionadas con la gnesis del cncer, sino que adems influyen en la evolucin, el pronstico y la respuesta al tratamiento. Etiopatogenia Se ha intentado identificar factores ambientales y las evidencias no son absolutamente concluyentes. Entre ellos se deben mencionar con efecto protector a: dieta rica en fibras, antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), vitaminas (A, D, E), calcio y ejercicio fsico. Tendran efecto deletreo: dieta rica en grasas de origen animal, colesterol y el alcohol (cerveza).

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Deteccin precoz del cncer colorrectal La mayor parte de estos cnceres se diagnostican en la fase sintomtica, y es deseable hacerlo precozmente, para ello se distinguen dos grupos segn riesgo: Grupos de riesgo aumentado de presentar un cncer colorrectal: a. Pacientes que ya tuvieron un cncer de colon o recto. b. Parientes consanguneos en primer grado de un enfermo con cncer de colon o recto, o de un paciente tratado por plipos adenomatosos menor a 50 aos. c. Portadores de enfermedades genticas como: Poliposis familiar del Colon. Sndrome de Gardner. Sndrome de Turcot. HNPCC sndrome de Lynch I o Lynch II (Cncer Colorrectal Hereditario No Poliposo). Sndrome de Peutz Jeghers. Poliposis colnica juvenil y Poliposis juvenil familiar. d. Portadores de Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Colitis Ulcerosa Idioptica. Enfermedad de Crohn. En especial en pacientes con segmentos intestinales excluidos. Grupo de riesgo promedio: El resto de la poblacin se considera de riesgo promedio. Las recomendaciones de pesquisa en la poblacin fueron elaboradas en EEUU y no reflejan necesariamente la realidad de nuestro pas. En la poblacin general (a partir de los 50 aos de edad) Examen clnico anual con tacto rectal. Test de hemorragias ocultas en deposiciones, anualmente. Existen distintos tipos, con sensibilidad y especificidad variables (50 a 90%), como ejemplos Hemocult I y II. Se recomienda elegir una prueba de alta sensibilidad y capaz de detectar hemoglobina humana. Rectosigmoidoscopa flexible cada 3 a 5 aos. En personas de riesgo elevado El examen de eleccin es la colonoscopa y debe practicarse a los 40 aos o si el caso ndice era de menor edad, cinco aos antes de la edad que tena al momento del diagnstico. Si el examen es negativo,

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debe repetirse a los tres aos y si nuevamente es negativo, una vez cada cinco aos. Los enfermos operados de un cncer colorrectal estn sometidos a seguimiento postoperatorio durante 5 aos. Sin embargo, cuando presentan un cncer metacrnico colorrectal, lo hacen en promedio a nueve aos del primer cncer. Es decir, terminado el seguimiento, deben continuar en pesquisa como poblacin de riesgo elevado. En miembros de familias con alteraciones genticas. Debe efectuarse estudio gentico a los 10-12 aos de edad. Posteriormente rectosigmoidoscopa flexible anual, desde los 10-12 aos y si es negativa, hasta los 40 aos. Si es positiva y aparecen plipos debe discutirse la posibilidad de ciruga. Pesquisa en HNPCC y sndrome de Lynch I y II. Estudio gentico. Colonoscopa desde los 20-25 aos y cada 3 aos. Algunos autores recomiendan desde los 40-45 aos y anualmente. Bsqueda anual de cncer de ovario y endometrio desde los 25-35 aos. Portadores de Colitis Ulcerosa Idioptica. En especial con pancolitis de ms de 10 aos de evolucin y especialmente en pacientes que adems tienen Colangitis esclerosante primaria. Se deben estudiar mediante colonoscopa a los 10 aos de evolucin, con biopsias escalonadas cada 10 cm. Si es negativa para displasia repetirla cada 1-3 aos. Si es positiva para displasia moderada a severa (con opinin de dos patlogos), discutir la ciruga. No se debe esperar diagnosticar cncer con biopsias endoscpicas en estos pacientes. Sndrome de Peutz Jeghers. Colonoscopa cada tres aos desde los 25 aos, o desde antes si hay sintomatologa clnica, extirpando los plipos mayores de 1 mm. Los parientes consanguneos directos, deben estudiarse con test de hemorragias ocultas (anualmente desde los 10-15 aos) y rectosigmoidoscopa cada tres aos desde los 10-15 aos de edad. Poliposis juvenil familiar. Se denomina poliposis colnica juvenil cuando en un individuo, existen ms de 10 plipos hamartomatosos. Un tercio de ellos tienen historia familiar, al menos con un consanguneo de primer grado con lesiones similares. Entonces se habla de

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Poliposis Juvenil Familiar. No hay consenso sobre la pesquisa ms adecuada, pero puede recomendarse lo siguiente: Test de hemorragias ocultas anual desde los 12 y hasta los 40 aos. Sigmoidoscopa flexible o colonoscopa cada tres aos, en el mismo lapso de vida. Clnica Lamentablemente la mayor parte de los pacientes con esta patologa, consultan en etapas avanzadas, los sntomas ms relevantes segn frecuencia de presentacin son los siguientes: Dolor abdominal 44% Cambio del hbito intestinal 43% Hematoquezia 40% Astenia, adinamia 20% Anemia hipocroma 11% Baja de peso 6% Se deben agregar como sntomas propios de la localizacin rectal, el pujo, tenesmo, la proctorragia y el dolor perineal. Otras formas de presentacin son la obstruccin intestinal baja; la perforacin cubierta (la mayor parte de las veces al retroperitoneo) con un cuadro de absceso; perforacin libre (al peritoneo) con una peritonitis; fistulizacin a otros rganos y carcinomatosis peritoneal. Diagnstico Mtodos de diagnstico Colonoscopa y biopsia. En la actualidad existe clara aceptacin que la colonoscopa es la mejor herramienta para llegar al estudio y diagnstico de la totalidad del intestino grueso. Enema baritada de colon. Se reserva su uso para aquellos pacientes en los que fue imposible realizar una colonoscopa completa, como un mtodo complementario para estudiar el segmento de colon que no fue revisado endoscpicamente. Recientemente se ha incorporado la colonoscopa virtual como una herramienta de ayuda, especialmente en algunos tipos de pacientes, examen que al igual que el anterior, no permite tomar biopsias. El 95% de los tumores colorrectales son adenocarcinomas. Dentro de los diagnsticos diferenciales se debe mencionar los linfomas

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no Hodgkin, carcinoides, melanomas, y el sarcoma de Kaposi entre otros. Etapificacin Se han usado distintas clasificaciones, pero en la actualidad priman dos de ellas, la clasificacin de Dukes modificada por Astler y Coller, y clasificacin TNM.
Clasificacin TNM T0 T is T1 T2 T3 T4 NX N0 N1 N2 N3 MX M0 M1 Sin tumor primario. Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propria Tumor invade la submucosa. Tumor invade la muscular propria. Tumor invade hasta la subserosa o hasta tejidos no peritonizados periclicos o perirrectales. Tumor invade directamente otros rganos o estructuras y/o perfora el peritoneo visceral. Se desconoce el estado de los linfonodos regionales. Sin compromiso linfonodal regional. Metstasis en 1 a 3 linfonodos regionales. Metstasis en 4 o + linfonodos regionales. Metstasis en linfonodos de vasos principales. Se desconoce la existencia de metstasis a distancia. Sin metstasis a distancia. Con metstasis a distancia. Etapificacin AJCC(1) - UICC(2) Etapa 0 Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4
(1) (2)

T is T1 T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T Cualquier T

N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

AJCC (American Joint Committee on Cancer) UICC (Union Internationale Contre le Cancer)

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Para una adecuada etapificacin preoperatoria es necesario el estudio con imgenes con tomografa axial computada (TAC) de abdomen y pelvis, radiografa de trax. La endosonografa rectal complementaria al tacto rectal y a la TAC de pelvis, permite clasificar a los tumores del recto segn tabla.
uT0 Lesin confinada a la mucosa. uT1 Lesin de mucosa y submucosa que no compromete la muscular propria. uT2 Lesin que penetra la muscular propria pero est confinada a la pared del recto. uT3 Lesin que penetra todo el espesor de la pared rectal y compromete la grasa perirrectal. uT4 Lesin localmente invasiva de otros rganos.

Reservndose en la actualidad la alternativa de reseccin local slo para los tumores uT0 y uT1. La mayor dificultad radica en el correcto diagnstico del compromiso linfonodal existente aun en estas etapas tempranas de la enfermedad neoplsica rectal. Pronstico La sobrevida global del cncer de colon y recto contina siendo de 50% a cinco aos. Si la desglosamos por etapas, utilizando las clasificaciones mencionadas, se observa que el pronstico est directamente relacionado con el grado de invasin tumoral. Segn clasificacin de Astler y Coller, la sobrevida en los distintos tipos es la siguiente: A (97%); B1 (78%); B2 (78%); C1 (74%); C2 (48%) y D 4%. De acuerdo a clasificacin TNM: Etapa 0 es100%; Etapa I T1 (97%) y T2 (90%); Etapa II T3 (78%) y T4 (63%); Etapa III N1 (66%), N2 (37%) y N3 (?); Etapa IVM1 es 4%. Tratamiento El tratamiento del cncer de colon y recto es la ciruga exclusiva o con terapias de neo o coadyuvancia, dependiendo de la etapa tumoral y la localizacin. Existen numerosos protocolos en marcha. Nuestra poltica en la actualidad es:

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Cncer de colon Etapa ICiruga exclusiva. Etapa II Ciruga + Quimioterapia post operatoria (en revisin). Etapa III Ciruga + Quimioterapia post operatoria. Etapa IV Ciruga paliativa + Quimioterapia? (Cada caso se discute en comit). Cncer de recto Etapa ICiruga exclusiva. Etapa II Rt + Qt preop + Ciruga. Etapa III Rt + Qt preop + Ciruga + Quimioterapia post op. Etapa IV Ciruga paliativa + Rt y/o Qt post op (Cada caso se discute en comit). Ciruga oncolgica (principios): Reseccin con mrgenes adecuados. Colon 10 cm hacia proximal y a distal. Recto 2 cm de tejido sano a distal. Es muy importante el margen profundo o perimetral. Reseccin de las vas linfticas regionales incluyendo los linfonodos apicales. Reseccin en block de otro rgano comprometido. La reconstitucin inmediata del trnsito no es un principio de la reseccin oncolgica, sin embargo, debe hacerse cada vez que las condiciones lo permitan. Reseccin local en cncer de recto. Tumores bajos (tercio medio y distal), no ulcerados, bien diferenciados, mviles al tacto, de hasta 3 cm de dimetro y de los cuadrantes posteriores. En la actualidad se agrega el estudio endosonogrfico uT0 y uT1 sin imgenes sospechosas de invasin maligna linfonodal. Seguimiento Existen distintos esquemas de seguimiento, llamados livianos o pesados, dependiendo de la frecuencia de los controles y de la cantidad de exmenes solicitados. El objetivo es detectar los casos de recurrencia, antes del momento en que espontneamente hubieran sido diagnosticados. Los casos tratados en Etapa II y III son los que supuestamente pueden beneficiarse del seguimiento. Seguimiento por un perodo de 5 aos desde la fecha del diagnstico/ tratamiento.

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En los casos en que no hubo estudio completo preoperatorio del colon, se debe hacer una colonoscopa a los 3 meses. Slo se ha demostrado como estudio postoperatorio con significacin estadstica la determinacin seriada de antgeno carcinoembrionario (CEA), en combinacin con la anamnesis y el examen fsico. La frecuencia de los controles ms adecuada parece ser cada 3 meses los primeros dos aos y cada seis meses los tres aos restantes. La TAC de pelvis es til para diagnosticar las recurrencias a ese nivel. Hay que decir que muchas veces ya se sospecha con el examen clnico por palpacin. El uso rutinario de TAC de abdomen para diagnosticar metstasis hepticas es de alto costo, pero til para la toma de decisiones.

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COLESTASIS
DR. MARCO ARRESE JIMNEZ DR. PATRICIO IBEZ LAZO
Definicin El trmino colestasis comprende todas las situaciones en las cuales existe un impedimento en el normal flujo de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta el duodeno. Por ello, cualquiera sea su causa, se asocia a un aumento de las concentraciones sricas de compuestos que son normalmente excretados en la bilis, tales como los cidos biliares, la bilirrubina y las enzimas fosfatasa alcalina (FA), gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y otras. Adems, como consecuencia de la retencin de compuestos potencialmente txicos dentro del hepatocito puede producirse necrosis de estas clulas, lo que a su vez resulta en elevacin de la concentracin srica de las aminotransferasas y en el desencadenamiento de los procesos de fibrosis heptica que puede conducir finalmente a la cirrosis. Etiologa Las etiologas del sndrome colestsico se resumen en la Tabla 1. Desde un punto de vista didctico las causas de este sndrome, pueden ser divididas en intra y extraheptica, basndose en la presencia o ausencia de un impedimento mecnico al normal flujo de bilis demostrable mediante mtodos de imgenes convencionales. Dada la elevada frecuencia de patologa biliar litisica en nuestro pas, una obstruccin de la va biliar, asociada a la presencia de clculos en el conducto biliar comn, constituye una causa frecuente que debe ser siempre considerada entre las posibilidades diagnsticas. Ello tiene particular importancia si se tiene en cuenta que la coledocolitiasis puede en ocasiones ser oligosintomtica. Otras etiologas relevantes de colestasis extraheptica son las lesiones neoplsicas de pncreas y va biliar, incluyendo las de la ampolla de Vater. Por otra parte, entre las causas de colestasis intraheptica, siempre se debe tener en cuenta los diagnsticos de cirrosis biliar primaria y colestasis asociada a drogas, por constituir las causas ms frecuentes, en la mayora de las series. Otras etiologas menos frecuentes se observan en contextos clnicos especficos (embarazo, trasplante heptico, trasplante de mdula sea, hepatitis alcohlica o viral), que la mayora de las veces no representan problemas diagnsticos.

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COLESTASIS

Tabla 1. Causas de colestasis I. Colestasis intrahepticas I.a. Colestasis Crnica del adulto: Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante I.b. Colestasis Crnica en la edad peditrica: Atresia de la va biliar Dficit de alfa-l antitripsina Displasia arterioheptica Enfermedad de Caroli Enfermedad de Byler I.c. Colestasis de curso agudo/subagudo: Colestasis por drogas Colestasis benigna recurrente I.d. Colestasis de curso agudo/ subagudo observadas en contextos clnicos especficos: Colestasis en el curso de Hepatitis viral (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE) Asociadas a infecciones bacterianas Colestasis del embarazo (Colestasis gravdica) Colestasis durante la Hepatitis alcohlica II. Colestasis extrahepticas IIa. Patologa biliar litisica: Coledocolitiasis Sndrome Mirizzi IIb. Patologa biliar benigna: Estenosis de la va biliar (quirrgica, traumtica, isqumica) IIc. Patologa biliar neoplsica: Cncer de pncreas Colangiocarcinoma Carcinoma ampular Cncer vesicular infiltrante IId. Patologa biliar inflamatoria: Colangitis esclerosante primaria

Clnica El sndrome colestsico puede tener una presentacin clnica variable, que incluye la presencia de alteraciones asintomticas de laboratorio, hasta cuadros clnicos floridos de ictericia y dolor abdominal. En la anamnesis se debe investigar la presencia de dolor abdominal, baja de peso, coluria intermitente, fiebre y prurito. Es tambin relevante consultar acerca de la ingesta de drogas potencialmente hepatotxicas (ver

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captulo). El contexto clnico es de utilidad para la priorizacin de las posibilidades diagnsticas; en este sentido y como se mencion anteriormente, es de importancia tener en cuenta si el sndrome colestsico se presenta en el curso de un embarazo, durante una infeccin sistmica o en el curso de una hepatitis viral. Los exmenes de laboratorio son de gran utilidad y el patrn observado es tpicamente una elevacin significativa de las enzimas canaliculares FA y GGT, esta ltima, la mayora de las veces se eleva en forma paralela a la FA, confirmado su origen heptico. El empleo de isoformas de FA ha cado en desuso con la disponibilidad de la determinacin de GGT en la mayora de los laboratorios clnicos. La elevacin de la bilirrubina srica, de predominio directo, es variable y puede estar ausente. La elevacin de aminotransferasas es usualmente poco significativa, aunque puede observarse elevaciones considerables en colestasis aguda (enclavamiento de un clculo en el coldoco) y son transitorias, disminuyendo marcadamente dentro de 24 48 horas. La elevacin marcada de FA (> 8 veces el valor normal) sugiere la presencia de infiltracin heptica difusa o lesiones ocupantes de espacio en el parnquima. Adems de los elementos clnicos que pueden sugerir una u otra etiologa, es esencial determinar si existe o no dilatacin de la va biliar. El empleo de la ecotomografa abdominal es de gran utilidad a este respecto, ya que posee alta sensibilidad y especificidad para determinar la presencia de fenmenos obstructivos. Sin embargo, se debe tener en cuenta que su rendimiento no es perfecto, pudiendo ser necesario complementar el estudio mediante la colangiografa por resonancia nuclear magntica (RNM), examen que ha contribuido en forma importante a investigar el rbol biliar en forma no invasiva. Aunque este examen no est disponible en todos los centros, su uso se recomienda en situaciones en que la posibilidad de una obstruccin mecnica es baja y no se anticipa la necesidad de efectuar procedimientos teraputicos sobre la va biliar. La Figura 1 entrega un algoritmo para enfrentar el sndrome colestsico. Cuando se sospecha un origen intraheptico y segn el contexto clnico, la utilizacin de marcadores de autoinmunidad especficos puede orientar el diagnstico etiolgico, en particular, la presencia de anticuerpos antimitocondriales que sugiere la presencia de cirrosis biliar primaria. Las colestasis observadas en el contexto de enfermedades tales como la hepatitis viral aguda por virus A o B, infecciones sistmicas (pielonefritis aguda, neumonas u otras), enfermedad de injerto versus husped en el paciente con trasplante de mdula sea, etc,

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COLESTASIS

Colestasis

ECOTOMOGRAFA

VB dilatada

VB normal

Evaluacin de causas obstructivas

Colangiografa por RNM

Biopsia heptica

Biopsia heptica

Figura 1. Algoritmo sugerido para enfrentar el sndrome colestsico.

rara vez representan un problema diagnstico y pocas veces tiene tratamiento especfico. Del mismo modo, la colestasis durante el embarazo es en general de fcil diagnstico. Si el origen de la colestasis no es claro o se sospecha la presencia de una enfermedad heptica subyacente, la realizacin de una biopsia heptica se plantea una vez descartada la obstruccin de la va biliar. La biopsia es tambin de utilidad para cuantificar el dao heptico en enfermedades como la cirrosis biliar primaria. Enfermedades especficas
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad crnica, de etiologa desconocida, que se caracteriza por la inflamacin y destruccin de los conductos biliares intrahepticos. Ello determina la presencia de alteraciones de laboratorio compatibles con colestasis y luego de aos

Otros diagnsticos (colestasis por drogas, colangitis esclerosante, (colestasia del embarazo, etc.)

Sospecha de CBP

AMA () AMA (+)

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de evolucin, la CBP puede evolucionar a una cirrosis heptica establecida y presentar las manifestaciones propias de la misma. Las manifestaciones clnicas cardinales son prurito, ictericia, presencia de xantomas y xantelasmas. La CBP suele afectar a mujeres (relacin mujeres: hombres 9: 1), entre los 40 y los 60 aos, no existiendo evidencias epidemiolgicas slidas que permitan afirmar que la enfermedad sea hereditaria ni que afecte a determinados grupos tnicos o sociales. Histo-lgicamente se distinguen cuatro estadios que incluyen desde la llamada lesin biliar florida hasta la fase final de cirrosis. Su patogenia es desconocida, sin embargo, la frecuente asociacin con enfermedades autoinmunes, la presencia de autoanticuerpos y de numerosas alteraciones de la inmunorregulacin, sugieren que la injuria heptica es de naturaleza autoinmune. Clnica La presentacin de la CBP es variable, desde la pesquisa de alteraciones de laboratorio asintomticas (usualmente un aumento significativo de la actividad de la GGT en el plasma) que en mujeres, es una de las presentaciones ms comunes, a la enfermedad de comienzo insidioso como otras enfermedades hepticas crnicas. La forma de presentacin clnica ms frecuente corresponde a la aparicin de prurito como sntoma eje, seguido meses o aos ms tarde por ictericia. La evolucin clnica puede ser estable durante mucho tiempo hasta que se manifiesta un cuadro clnico completo de colestasis crnica. Adems del aumento de la actividad GGT, la FA se encuentra significativamente elevada. La bilirrubinemia suele estar dentro de los valores normales al inicio de la enfermedad, pero puede elevarse hasta niveles muy significativos con la progresin de la misma. Tambin puede observarse un aumento, a veces considerable de los niveles de colesterol en el plasma. Las transaminasas estn por lo general slo ligeramente elevadas. La concentracin srica de albmina y la tasa de protrombina suelen ser normales en las fases iniciales, y slo se deterioran con la progresin de la enfermedad. Puede observarse tambin una hipergammaglobulinemia debida a un aumento de la fraccin IgM. La IgG tambin suele estar elevada, pero los niveles de IgA suelen ser normales. Los anticuerpos antimitocondriales (AMA), se detectan en sobre el 90% de los pacientes, considerndose un marcador especfico de la enfermedad. Los AMA son anticuerpos rgano dirigidos a un complejo

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COLESTASIS

multienzimtico localizado en la mitocondria. Los pacientes con CBP que poseen todas las caractersticas de la enfermedad y no se les detecta AMA, tienen usualmente idntica evolucin que aquellos AMA positivos. Otro subgrupo posee algunas caractersticas propias de la hepatitis autoinmune, lo que se denomina sndrome de sobreposicin. La realizacin de una biopsia heptica no es estrictamente necesaria para establecer el diagnstico, pero aporta informacin pronstica relevante. Tratamiento El tratamiento de la CBP es de resorte del mdico especialista, se basa en prevenir o aliviar los sntomas y las consecuencias de la colestasis crnica, y en lo posible detener el dao de los conductos biliares para prevenir la progresin de la enfermedad. Si el paciente est bien nutrido no se requiere seguir ninguna medida diettica especfica. El prurito puede ser un sntoma difcil de manejar y se han utilizado muchos tratamientos con resultados poco consistentes. La administracin de coles-tiramina puede ser de utilidad, en dosis inicial de 4 g/da, para aumentarla segn la eficacia hasta 16 g diarios. Se recomienda un intervalo de al menos 4 horas entre la ingesta de colestiramina y de cualquier otro frmaco que tambin pueda ser captado por la resina. El empleo de cido ursodesoxiclico (AUDC) puede prevenir la progresin de la enfermedad, a pesar de que no est firmemente establecido que influya sobre la supervivencia. Los claros beneficios sobre la clnica, la bioqumica, y especialmente la prevencin de la progresin histolgica, son razones suficientes para su utilizacin como teraputica estndar en la CBP. La dosis recomendada es de 13-15 mg/kg/da. En etapas avanzadas de la enfermedad se debe considerar el trasplante heptico como terapia definitiva. Los criterios para definir el momento ms adecuado para el trasplante son una bilirrubina > 6 mg/dl y aquellos con ascitis refractaria, hemorragia digestiva, peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal, encefalopata heptica o carcinoma hepatocelular.
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad colestsica crnica, que se caracteriza por la ocurrencia de inflamacin y fibrosis del rbol biliar. La fibrosis determina fenmenos obstructivos

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MARCO ARRESE J. y PATRICIO IBEZ L.

a nivel intra o extraheptico, y puede determinar el desarrollo de cirrosis biliar con las consecuencias respectivas. Etiopatogenia Su patogenia es desconocida, en que la injuria de los ductos biliares es de tipo inmunolgica. Dada la frecuente asociacin con enfermedad inflamatoria intestinal, se ha postulado que el dao del rbol biliar obedece a la existencia de antgenos comunes en el intestino y la va biliar, o a la ocurrencia de bacteremias frecuentes en la crisis de colitis. Diagnstico La CEP es una enfermedad ms frecuente en hombres y posee, en la mayora de los pases, una baja prevalencia (2 casos/1.000.000 de habitantes). El 40-80% de los pacientes con CEP presentan una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa en la mayora de las ocasiones) y entre 2 al 4% de los casos con colitis ulcerosa sufren una CEP. Su presentacin clnica es variable, observndose frecuentemente una colestasis de laboratorio significativa, que inicialmente puede ser asintomtica y evolucionar a una colestasis progresiva, con astenia, prurito e ictericia. La enfermedad puede tambin manifestarse por una colangitis recidivante. Lo ms caracterstico de la CEP es la presencia de alteraciones de la va biliar demostrables por estudios de imgenes. La colangiografa por RNM es el mtodo de estudio de eleccin para el diagnstico, y demuestra irregularidades (conductos arrosariados y con escasa ramificacin) o estenosis de la va biliar. Si no se dispone de este procedimiento se puede emplear la colangiografa endoscpica (CPRE), el que debe usarse con cautela, ya que puede desencadenar una colangitis. La CPRE tiene hoy un papel ms teraputico en el manejo de la CEP. El estudio histolgico est indicado para establecer el diagnstico en la mayora de los casos, aunque la histologa no es siempre caracterstica. Tratamiento El tratamiento de la CEP es de resorte del mdico especialista y se basa en el empleo de dosis elevadas de cido ursodeoxiclico y del manejo endoscpico de las estenosis dominantes de la va biliar. El empleo de antibiticos puede ser de utilidad para prevenir la colangitis

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COLESTASIS

recurrente. Dependiendo del grado de suficiencia heptica, debe considerarse el trasplante heptico. Los pacientes deben ser seguidos regularmente, ante la posibilidad de desarrollar colangiocarcinomas, ya que el riesgo es mayor que en la poblacin general. Referencias
1.- Arrese M, Accatino L. Secrecin Biliar y Colestasia. En: Valenzuela J y Rods J (eds) Gastroenterologa y Hepatologa. Ed. Mediterrneo, 1997, pp. 629-34. 2. - Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 6a Ed., Philadelphia, WB Saunders, 1997. 3. - Lee Y M, Kaplan M and the practice Guideline Committee of the ACG. Management of Primary Sclerosing Cholangitis. Am J Gastroenterol 2002; 97: 528-34. 4. - Kaplan M. Primary Biliary Cirrhosis. N Engl J Med 1996; 335: 1570-80. 5.- Las siguientes direcciones contienen informacin til sobre drogas y sus efectos adversos: http://home.eznet.net/~webtent/drugmonitor.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html http://www.fda.gov/cder/

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HEPATITIS VIRALES
DR. HUMBERTO IBARRA VARGAS
Definicin Proceso inflamatorio agudo heptico, caracterizado por necrosis de los hepatocitos, causado por virus hepatotropos: A, B, C, D, E y probablemente no A-E. El rol de otros virus como el virus G y TTV no est definido. Puede dar manifestaciones clnicas, como tambin alteraciones bioqumicas e inmunolgicas. Evoluciona habitualmente a la mejora, pudiendo en algunas circunstancias pasar a la cronicidad. Tambin pueden producir hepatitis otros virus no hepatotropos como EpsteinBarr y Citomegalovirus. Epidemiologa La hepatitis viral es una enfermedad presente en todo el mundo, que afecta principalmente a poblacin infantil y adultos jvenes. Dependiendo del agente viral, son ms frecuentes las hepatitis por virus A y E en regiones en subdesarrollo; en cambio, las hepatitis por virus B y C tienen mayor importancia en pases desarrollados. Por estar en un mundo globalizado, no existen fronteras para la epidemiologa de estos virus. Los virus B y C estn presentes en muchas regiones subdesarrolladas de frica y Asia. En Chile, estamos en un perodo de transicin epidemiolgica, y tanto en nios como adultos, la principal etiologa de hepatitis aguda es el virus A. Sin embargo, un porcentaje importante corresponde a no AE y en tercer lugar en adultos, aparecen los virus E y B. Formas de trasmisin Fecal-oral Los virus A y E se trasmiten va fecal-oral. Esto implica que el principal vehculo de trasmisin es el agua y por ende los alimentos contaminados. Esta forma de trasmisin explica su mayor prevalencia e incidencia en individuos residentes en zonas con deficientes sistemas sanitarios. Posiblemente muchas hepatitis no A-E se trasmitan por esta va. Parenteral Esta va incluye sangre y sus derivados (transfusiones), incluye

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HEPATITIS VIRALES

adems jeringas (drogadiccin) y/o instrumentos punzantes (tatuajes). Esta es la forma de trasmisin para los virus B y C. Sexual Trasmisin por secreciones biolgicas, principalmente genitales y semen. Esta va puede ser utilizada por el virus B, motivo por el cual se considera una enfermedad de trasmisin sexual (ETS). Perinatal Trasmitida de la madre al recin nacido va trasplacentaria. Corresponde al virus B. Discutible para el virus C. Caractersticas virolgicas En la Tabla 1 se detallan algunas caractersticas diferenciales de los virus de la hepatitis. Virus A. Virus RNA, de 27 nm, de la familia picorna virus, gnero hepatovirus. Virus B. Virus DNA, de 42 nm de la familia hepadnavirus. Conformado por Ag HBs (cubierta externa), Ag HBc (nucleocapside central) y Ag Hbe (marcador de replicacin e infectividad). Virus C. Es un flavivirus RNA de 50 nm. Virus D. Virus RNA defectuoso, que requiere la presencia del Ag HBs para su replicacin. Virus E. Virus RNA, de 27 a 34 nm de la familia calicivirus.

Tabla 1. Caractersticas virolgicas diferenciales A P. incubacin (semanas) Presentacin asintomtica Insuf. heptica fulminante Evolucin a infeccin crnica Hepatocarcinoma 3-6 90% 1/1.000 No No B 4-24 90% 1/100 10% Si C 6-12 95% Bajo 70% Si E 6 > 90% 20% No No

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Clnica Las manifiestaciones clnicas del cuadro agudo son similares, cualquiera sea el virus responsable. Pueden orientar a la etiologa antecedentes epidemiolgicos o factores de riesgo especficos. Precedido de sntomas generales de una virosis, se destaca marcada anorexia, astenia y adinamia. La ictericia es de intensidad moderada, como tambin el dolor abdominal y la hepatomegalia. Los sntomas y signos desaparecen espontneamente en 2 a 3 semanas. Otras formas clnicas de menor frecuencia se exponen en Grfico 1. Fulminante. Aparecen sntomas de insuficiencia heptica aguda antes de 8 semanas de evolucin. Colestsica: Se caracteriza por mayor intensidad de la ictericia y presencia de prurito. Bifsica. Luego de un perodo de recuperacin, reaparecen signos clnicos y/o de laboratorio. Prolongada. Las manifestaciones clnicas y de laboratorio se prolongan hasta 4 a 5 meses. Crnica. Se mantienen las alteraciones, especialmente de laboratorio ms de 6 meses.
CURSO CLNICO DE HEPATITIS VIRAL AGUDA CL SICO MEJOR A CR NICO BIF SICA CIRROSIS COLEST SICA CARCINOMA FULMINANTE MUERTE

Grfico 1. Curso evolutivo de hepatitis aguda.

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HEPATITIS VIRALES

Diagnstico Adems de la clnica, los exmenes que apoyan el diagnstico de hepatitis aguda son: Transaminasas ALT, AST en valores > 10 veces lo normal. Bilirrubinemia en valores > 5 veces lo normal, con predominio de la conjugada. Fosfatasas alcalinas levemente aumentadas. Protrombinemia normal (ndice pronstico) Los exmenes que identifican etiologa son (Tabla 2): Virus A: Anti-HAV IgM Virus B: Anti-HBc IgM Virus C: Anti-HCV Virus E: Anti-HEV IgM Profilaxis de hepatitis viral Las profilaxis de hepatitis virales, tanto activas como pasivas, se exponen en el captulo correspondiente.
Tabla 2. Marcadores virales para hepatitis Marcador + Anti-HAV IgM Anti-HAV IgG Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG HBs Ag Anti-HBs (HBe Ag (Anti-HBe Anti-HEV IgM Anti-HEV IgG Anti-HCV Interpretacin Infeccin aguda por virus A Infeccin anterior -Inmunidad al virus A Infeccin aguda por virus B Infeccin anterior por virus B Portador asintomtico de virus B o infeccin por virus B Infeccin anterior -Inmunidad al virus B Infeccin por virus B en replicacin) Resolucin de replicacin activa) Infeccin aguda por virus E Infeccin anterior por virus E o infeccin aguda Infeccin aguda o anterior por virus C (debe efectuarse PCR para virus C)

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Referencias
1.- Schiff E. Viral hepatitis. En: Schiffs Diseases of the Liver, 8 ed, Lippincott Williams & Wilkins Publisher, 1999. 2.- Berenguer M, Wright T. Viral hepatitis. En Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liver Disease, 7 Ed, Saunders, 2002. 3. - http://www.amedeo.com/medicine/hep.htm 4.- http://www.hepnet.com/news.html

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HEPATITIS CRNICA
DR. JAVIER BRAHM BARRIL
Definicin Se define como hepatitis crnica, a un conjunto de enfermedades hepticas caracterizadas por inflamacin heptica persistente y aspectos histolgicos caractersticos. Sus diferentes etiologas pueden ser sospechadas y/o confirmadas por aspectos clnicos y exmenes complementarios, con biopsias hepticas con diferentes grados de especificidad. Hasta hace algunos aos, el diagnstico de hepatitis crnica slo se poda hacer despus de 6 meses de persistente actividad inflamatoria bioqumica y requera la confirmacin histolgica. Sin embargo, en la actualidad podemos hacer el diagnstico al momento de la consulta inicial y en ocasiones la realizacin de la biopsia heptica est contraindicada. Por otra parte, la antigua clasificacin consideraba dos formas histolgicas de presentacin: hepatitis crnica activa y hepatitis crnica persistente, entidades independientes, sin evolucin entre ellas. Actualmente se considera mucho ms adecuado sealar el grado de actividad inflamatoria (grading), pudiendo ser leve, moderado o severo y comprometer la zona portal, periportal y lobulillar. Adems debe consignarse la presencia de fibrosis y cirrosis (staging). Etiologa Las principales causas de hepatitis crnica son: Autoinmunidad (Hepatitis autoinmune) Hepatitis C Hepatitis B Drogas: Nitrofurantona, Metildopa, Metotrexato

Formas de presentacin Comienzo insidioso: sntomas generales e inespecficos por tiempo variado (semanas o meses), seguidos de signos y sntomas de dao heptico crnico e insuficiencia heptica.

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Comienzo agudo: similar a otras causas de hepatitis aguda, como por ejemplo el virus de hepatitis A. En ocasiones excepcionales, puede incluso tener una presentacin fulminante, con insuficiencia heptica y encefalopata, sin evidencias de enfermedad heptica previa. Dao heptico crnico: sntomas y signos de insuficiencia heptica crnica y de hipertensin portal (ascitis, encefalopata, hemorragia digestiva,...). Asintomtico: casos diagnosticados al estudiar pacientes con hallazgos de signos fsicos de dao heptico crnico y/o alteraciones de laboratorio o de imgenes. Diagnstico Las hepatitis crnicas comparten elementos clnicos y de laboratorio, pero a su vez pueden tener caractersticas propias y exmenes especficos. Los elementos del diagnstico sindromtico de hepatitis crnica son: Historia clnica: sntomas generales y especficos, antecedentes personales y familiares relevantes. Laboratorio: elevacin variable de transaminasas y de bilirrubina, con diversos grados de hipoprotrombinemia, segn la forma clnica de presentacin. Imgenes: puede existir hepatomegalia en estadios iniciales, y luego disminucin del tamao heptico y diversos grados de esplenomegalia. En etapas ms avanzadas se puede detectar ascitis. Biopsia heptica: confirma alteraciones de la arquitectura lobulillar con distintos grados de infiltracin inflamatoria portal, que erosiona la placa limitante. Puede haber adems diversos grados de fibrosis y/o cirrosis.
HEPATITIS AUTOINMUNE

Afecta preferentemente a mujeres, especialmente en la adolescencia y climaterio. Generalmente, es de comienzo insidioso, pero puede tener un comienzo agudo y excepcionalmente una presentacin fulminante. Adems de sntomas generales, como astenia y adinamia, con alta frecuencia pueden presentar sndrome febril y poliartralgias. Otras manifestaciones extrahepticas posibles son: tiroiditis crnica con hipoti-

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HEPATITIS CRNICA

roidismo, sndrome de Sjgren, anemia hemoltica, artritis, esclerodermia y vasculitis. Laboratorio Adems de los aspectos propios de todas las hepatitis crnicas, el laboratorio se caracteriza por la presencia en ttulos altos de anticuerpos antinucleares, antimsculo liso y excepcionalmente anti LKM1. Adems elevacin de inmunoglobulinas, especialmente IgG y de VHS. Biopsia heptica Los elementos caractersticos son la marcada actividad inflamatoria, con infiltrado a predominio linfocitos y clulas plasmticas, con formacin de rosetas. Tratamiento La terapia inmunosupresora es altamente efectiva en el control de los sntomas, mejora de las alteraciones de laboratorio y en modificar la historia natural de esta enfermedad. Es ms, la respuesta teraputica puede constituirse como un elemento diagnstico (prueba teraputica). Esta terapia se basa en el uso de corticoides con o sin azatioprina. Prednisona = 0,5 mg/kg como dosis de inicio, con reduccin posterior segn respuesta clnica. Azatioprina = 1-2 mg/kg, que tambin debe regularse segn el caso. El perodo de tratamiento es prolongado, en la mayora de los casos en forma indefinida, dado la alta posibilidad de recadas. Sin embargo, hay casos seleccionados en que podra ser posible la suspensin de la terapia.
HEPATITIS POR VIRUS C

Es una de las principales causas de hepatitis crnica y principal causa de trasplante heptico de adultos en la actualidad. Sobre el 80% de los casos de infeccin con el VHC evolucionarn a la cronicidad. La principal forma de contagio es la exposicin a transfusiones de sangre o derivados (antes de su estudio en los Bancos de Sangre), drogadiccin intravenosa y otras conductas de riesgo. Sin embargo, en el 40-50% de los casos no hay factores de riesgo conocidos (formas espordicas). Su forma de presentacin ms frecuente es asintomtica con alte-

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JAVIER BRAHM B.

raciones de laboratorio y en otros, slo con sntomas generales (adinamia, fatigabilidad). Slo tardamente aparecen ictericia o signos de enfermedad heptica crnica e hipertensin portal. Laboratorio Las alteraciones de laboratorio son habitualmente leves, incluyendo casos con exmenes funcionales hepticos normales. El diagnstico se sospecha por la deteccin de los anticuerpos (medidos por tcnicas de ELISA). Posteriormente es necesario confirmar la presencia de viremia, cualitativa (por tcnica de PCR) o cuantitativa/ carga viral (tcnicas de bDNA). Idealmente debera investigarse adems el genotipo viral (especialmente conocer si se trata del genotipo 1), por tener importancia pronstica, particularmente en relacin al tratamiento. Biopsia Heptica Son elementos sugerentes de hepatitis crnica por VHC, la presencia de folculos linfoides, y grados leves de hemosiderosis y esteatosis macrovesicular. Tratamiento Despus de numerosos intentos de terapia antiviral, en la actualidad el tratamiento recomendado es la combinacin de Interferon (3 MU x 3 veces a la semana) y Ribavirina (800-1.200 mg/da). Los plazos recomendados son 12 meses en los genotipos 1 y 6 meses en los otros casos. La viremia persistente a la mitad del tratamiento, sugiere falla en la terapia, por lo que esta debera ser suspendida. Las tasas de respuesta sostenida (6 meses despus del trmino de la terapia), es del 40-50%. Recientemente se ha elaborado PEG-Interferon, lo que ha permitido prolongar su vida media y aumentar su actividad antiviral. La utilizacin de los Interferones pegilados asociados a ribavirina parece ser la terapia del presente y futuro. El uso y monitorizacin de estos tratamientos requiere disponer de la adecuada tecnologa (biologa molecular) y por lo tanto, deberan estar restringidos a centros de referencia o profesionales calificados.
HEPATITIS POR VIRUS B

Aproximadamente el 5-10% de los pacientes con hepatitis aguda B desarrollarn hepatitis crnica, con distintos grados de enfermedad

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HEPATITIS CRNICA

heptica. Este porcentaje aumenta aproximadamente al 90% en casos de transmisin madre-hijo (transmisin vertical). En nuestro medio, hay una estrecha relacin entre esta infeccin y conductas de riesgo (homosexualidad, promiscuidad, drogadiccin, ...) y factores laborales (personal de salud). Laboratorio La presencia de infeccin con el VHB se certifica por la presencia del HBsAg, siempre acompaado del anticuerpo Anti-HBc total. Para definir el grado de replicacin viral y de la actividad de la enfermedad, es necesario adems investigar la presencia del HBeAg y su respectivo anticuerpo (Anti-HBe) y del DNA-VHB en el suero (PCR o bDNA). Biopsia Heptica Aparte de las caractersticas generales de todas las hepatitis crnicas, en estos es posible demostrar la infeccin con el VHB. Esto se logra con la investigacin del HBsAg en el citoplasma de los hepatocitos por la tincin de Shikata. Tambin se puede investigar la presencia del HBcAg por tcnicas inmunohistoqumicas. Tratamiento Tambin debe ser realizado en centros de referencia o profesionales calificados, utilizando tcnicas de diagnstico virolgicas modernas. Las alternativas de tratamiento en la actualidad son Interferon o Lamivudina. El Interferon en dosis de 5 MU x 3 veces a la semana por 4-6 meses es la droga de eleccin, particularmente en casos con corta historia de infeccin, baja carga viral y elevado nivel de transaminasas. En estos, las tasas de respuestas favorables (seroconversin del HBeAg al AntiHBe) son de aproximadamente 40-50% de los casos. La Lamivudina en dosis de 100-150 mg/da por plazos no bien definidos (1-2 aos) es la otra alternativa, particularmente en pacientes muy descompensados, incluyendo a aquellos candidatos a trasplante heptico. Sin embargo, la Lamivudina puede desencadenar la emergencia de mutaciones del VHB (regin YMDD), con resistencia posterior a esta droga.
HEPATITIS POR DROGAS

Actualmente las drogas son una causa infrecuente de hepatitis crnica, y dentro de ellas estn la nitrofurantona, metildopa y metotrexato. El

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JAVIER BRAHM B.

conocimiento de stas y otras drogas capaces de producir dao heptico y su posterior suspensin, han contribuido a su diagnstico de excepcin. El laboratorio no tiene caractersticas especiales, sin que existan marcadores diagnsticos. Por lo anterior hay que excluir otras causas de hepatitis crnica, antes de plantear el diagnstico de hepatitis por drogas. En la biopsia heptica puede haber infiltrado en parte eosinfilo en el dao por drogas en general, con marcada esteatosis/fibrosis en el caso del metotrexato, y por nitrofurantona el aspecto es sugerente de hepatitis autoinmune. Referencias
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HGADO GRASO NO ALCOHLICO

DR. JAIME PONIACHIK TELLER
Definicin El hgado graso no alcohlico (HGNA) es una entidad cuya importancia ha sido reconocida recientemente, como causa frecuente e importante de elevacin de aminotransferasas y de dao heptico crnico. Clnicamente suele cursar en forma asintomtica y las pruebas hepticas pueden ser normales, o mostrar discreta elevacin de aminotranferasas, de predominio la pirvica. Histolgicamente se caracteriza por la presencia de infiltracin grasa macrovacuolar, la cual puede estar asociada a grados variables de inflamacin lobulillar con o sin fibrosis, y eventualmente puede desarrollarse una cirrosis heptica. Estos hallazgos histolgicos en el hgado son similares a los observados en la enfermedad heptica alcohlica (EHA), pero en ausencia de ingesta de alcohol en las cantidades conocidas como causantes de dao heptico (mayor de 40 g a la semana). No se conocen los mecanismos etiopatognicos del HGNA, pero existen factores asociados: obesidad y sobrepeso (69-100%), diabetes mellitus tipo 2 (36-75%), hiperlipidemia (20-80%), frmacos y otros. La prevalencia e incidencia del HGNA son difciles de determinar, pero representa alrededor del 10-24% de la poblacin general, alcanzando entre el 50-74% en individuos obesos. En la poblacin peditrica se ha descrito un 2,6% de prevalencia, con cifras de 22 a 53% en nios obesos; adems, representan entre el 1-10% de las biopsias hepticas en centros de referencias. Por otro lado, sobre el 90% de los aumentos inexplicables de aminotrasferasas son causadas por HGNA. Probablemente la presencia de dos factores de riesgo parece tener un efecto aditivo aumentando la gravedad del HGNA, hecho especialmente frecuente en el caso de la diabetes y la obesidad. Clsicamente se ha considerado una enfermedad de mujeres de mediana edad, obesas y diabticas, sin embargo, en series ms recientes, se ha observado mayor frecuencia en hombres y menor prevalencia de diabticos y obesos, existiendo un alto porcentaje donde no se identifica ningn factor predisponente conocido para el HGNA. Desde un punto de vista patognico, puede definirse como una enfermedad metablica adquirida, que resulta del depsito de triglicridos dentro de los hepatocitos (esteatosis). En la actualidad se acepta que la

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JAIME PONIACHIK T.

esteatosis heptica constituye la lesin precursora necesaria para la aparicin de inflamacin y luego fibrosis. En esta evolucin, se han implicado tres mecanismos: la hiperinsulinemia e insulinorresistencia, la formacin de radicales libres del oxgeno (ROS) a partir de la peroxidacin de la grasa, y la liberacin de determinadas citoquinas proinflamatorias. Algunas de estas citoquinas, como el TNF-, pueden estar activadas por estmulo de endotoxinas bacterianas producidas en el intestino delgado. Clnica En la mayora de los casos, el HGNA es asintomtico, sin embargo, puede progresar hasta una cirrosis en ausencia de manifestaciones clnicas. En ocasiones, pueden presentar astenia y dolor en hipocondrio derecho con hepatomegalia al examen fsico. Los exmenes de laboratorio pueden ser normales o presentar leves alteraciones, tales como un aumento de aminotransferasas (2-3 veces su valor normal), siendo mayor el aumento de la pirvica. Con menor frecuencia, existe una elevacin de la fosfatasa alcalina y de la g-glutamil-transpeptidasa. En ocasiones se detecta una alteracin del perfil metablico del fierro (cifras altas de ferritina con saturacin de transferrina normal), cuyo significado en la actualidad es incierto. Los parmetros bioqumicos de funcin hepatocelular (albmina, actividad de protrombina, bilirrubina) no suelen estar alterados. El grado de obesidad se correlaciona con la severidad histolgica. Aunque el HGNA se encuentra entre las causas de cirrosis previamente catalogadas como criptogentica, no est establecida la frecuencia con que se produce ni el tiempo requerido para ello. Diagnstico El HGNA siempre debe ser incluido entre las posibilidades diagnsticas de pacientes con hipertransaminasemia crnica, sin otra causa identificable de enfermedad heptica crnica, especialmente en presencia de alguno de los factores reconocidos como de riesgo (obesidad, diabetes tipo 2, hiperlipemia). La elevacin predominante de aminotransferasa pirvica y la presencia de un hgado intensa y finamente hiperecognico (patrn brillante) en la ecografa abdominal. Para establecer el diagnstico de HGNA es necesario que se cumplan tres condiciones:

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HGADO GRASO NO ALCOHLICO

1. Ausencia de exposicin al alcohol (ingesta menor a 40 g semanales), dato que suele obtenerse mediante la anamnesis (paciente y familiares), y utilizando los marcadores bioqumicos clsicamente reconocidos para el alcoholismo como volumen corpuscular medio de los hemates y gamma-glutamil-transpeptidasa. 2. Ausencia de otras causas de enfermedad heptica crnica, tales como: Hepatitis C, B, autoinmune, metablica u otras. 3. Biopsia heptica con lesiones tpicas, tales como: a) Esteatosis simple: depsito aislado de grasa en el citoplasma de los hepatocitos, de predominio macrovesicular y centrolobulillar; b) HGNA con inflamacin Esteatohepatitis con o sin fibrosis y c) Cirrosis: ndulos de regeneracin rodeados de bandas de fibrosis, puede observarse en los ndulos, esteatosis, cuerpos de Mallory, e infiltrado de polimorfonucleares. La presencia de esteatosis pura en la biopsia heptica parece claramente tener un mejor pronstico, a diferencia de los pacientes que presentan fibrosis, aunque esta sea inicial. Tratamiento No existe ninguna terapia, que a la fecha, haya probado su eficacia de manera cientfica en la mejora de las lesiones del HGNA, ni tampoco en evitar la progresin de la enfermedad. La mayora de las medidas recomendadas consisten en modificar los factores de riesgo que han sido asociados a la HGNA. La reduccin del peso, el control de la hiperglicemia e hiperlipemia, y evitar o discontinuar el uso de frmacos potencialmente txicos son las claves del tratamiento en este momento. Desafortunadamente, parece que estas medidas no son tiles en todos los pacientes. Adems, queda por establecer qu actitud teraputica debemos adoptar en los casos cada vez ms frecuentes del HGNA, en los que no se identifica ninguna de las condiciones de riesgo tradicionalmente aceptadas en la literatura. En la esteatosis heptica simple, basta recomendar la reduccin gradual de peso si existe obesidad. El control del peso y el ejercicio parece traducirse en una mejora de la bioqumica heptica y de la esteatosis, aunque no se ha demostrado un efecto beneficioso en la inflamacin ni en la fibrosis. No est determinada la cuantificacin exacta del grado de prdida de peso que se requiere para normalizar el perfil heptico, se considera un ritmo adecuado disminuir 3-4 kg al mes; evitando las

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JAIME PONIACHIK T.

reducciones rpidas, ya que se movilizan grandes cantidades de cidos grasos, lo que empeorara ms la esteatosis heptica. La diabetes mellitus tipo 2, es la segunda condicin asociada al HGNA en orden de frecuencia; muchos pacientes diabticos son obesos y mltiples estudios han demostrado la mejora en la tolerancia a la glucosa tras la disminucin de peso. Considerando que la hiperinsulinemia e insulino resistencia pueden intervenir en la patogenia del HGNA, se han buscado nuevos frmacos que mejoren el control de la glicemia, pero sin estimular la secrecin de insulina. Tambin el control del peso parece ser el pilar bsico en el control de la hiperlipemia asociada al HGNA. El uso de hipolipemiantes, como el clofibrato, no ha demostrado mejora bioqumica ni histolgica en estos pacientes. En cuanto a los frmacos implicados en la aparicin del HGNA, parece lgico evitar su administracin y retirarlos si se sospecha hepatotoxicidad. No se ha establecido el tiempo ni la dosis capaz de producir HGNA. En los casos de HGNA asociada a sobrecrecimiento bacteriano (ciruga de la obesidad, divertculos de intestino delgado, reseccin intestinal masiva), el tratamiento antibitico es capaz de prevenir o revertir la esteatosis, e incluso la inflamacin y fibrosis. Aunque no existe una pauta establecida, la mayora de estudios utilizan el metronidazol a dosis de 750-2.000 mg/d durante periodos de 3 meses alternando con otros sin tratamiento. Al igual a lo que sucede en la hepatitis alcohlica con la supresin del alcohol, en el HGNA, a pesar de controlar adecuadamente su causa, no se consigue evitar la progresin en todos los casos. Por ello, se han buscado frmacos que puedan detener la progresin del HGNA, independientemente de cul sea su causa. Se han evaluado algunos de estos tratamientos especficos que podran actuar sobre mecanismos patognicos del HGNA, pero los resultados son muy preliminares. El cido ursodeoxiclico a dosis de 13-15 mg/Kg/da durante 12 meses, puede existir mejora de laboratorio y de la esteatosis heptica, pero no del resto de lesiones morfolgicas del HGNA. Basndose en las teoras patognicas actuales que implican a las endotoxinas bacterianas, determinadas citoquinas (TNF-), y formacin de radicales libres de oxgeno, es posible que en un futuro prximo puedan desarrollarse terapias especficas para evitar la aparicin de inflamacin y fibrosis, caractersticas del HGNA. Sustancias antioxidantes como el -tocoferol, del que existe un estudio piloto con resultados

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favorables, y el S-adenosil-L-metionina (SAME), los anticuerpos antiTNF y el uso de antibiticos, son medidas que en un futuro pueden demostrar su utilidad. El manejo teraputico de las descompensaciones de la cirrosis heptica esteatohepattica, es similar al de la cirrosis de otra etiologa, incluyendo el trasplante heptico. Este tiene las mismas indicaciones que para el resto de las etiologas de cirrosis, y en algn caso se ha descrito la recurrencia de la enfermedad al persistir el factor etiolgico. Por ltimo, no se debe olvidar que estos pacientes parecen ser especialmente sensibles a pequeas cantidades de etanol, probablemente como consecuencia de un polimorfismo gentico en el citocromo CYP2E1 o en el TNF-, por lo que se debe prestar especial atencin a la abstinencia alcohlica. Referencias
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DAO HEPTICO CRNICO

DR. HUGO SILVA CALCAGNI
Definicin Cualquier injuria persistente al parnquima heptico puede ser capaz de producir un dao morfolgico y/o funcional. Clsicamente se describe la inflamacin y necrosis que persiste en el tiempo como la causa de fibrosis y regeneracin nodular (cirrosis). La distorsin vascular y la fibrosis que afecta los vasos sanguneos conduce a la hipertensin portal. Estos procesos pueden ser consecuencia tambin de colestasia crnica y de otras causas menos frecuentes: Causas de dao heptico crnico (DHC) Esteato Hepatitis (Alcohlica y No Alcohlica). Hepatitis Crnica (Virus, autoinmune, medicamentos). Colestasia Crnica (CBP, CEP, otros). Enfermedades Metablicas. Hgado Congestivo Crnico. DHC Criptognica.

Clnica El primer recurso al enfrentar un paciente con DHC es la anamnesis. En especial debe preguntarse por ingesta de alcohol (idealmente tambin a otro informante cercano al paciente), medicamentos, hbitos, transfusiones, enfermedades hepticas en familiares directos, ciruga previa, episodios de ictericia en el pasado. En el examen fsico debe palparse el hgado y buscar estigmas de DHC e hipertensin portal (ascitis, esplenomegalia y circulacin colateral) y evaluar el grado de encefalopata. Alteraciones producidas por la injuria primaria Detectadas casi siempre por las pruebas hepticas. Definimos a grandes rasgos un patrn de citolisis o de colestasia crnica o bien alteraciones mixtas e inespecficas en las que se superponen ambas (Ver captulos Hepatitis crnica, colestasia crnica y DH de origen metablico).

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DAO HEPTICO CRNICO

Alteraciones morfolgicas hepticas Mtodos de diagnstico por imgenes. En DHC, estas tcnicas permiten visualizar las alteraciones morfolgicas del hgado, las derivadas de la hipertensin portal y algunas infiltraciones difusas. Las alteraciones morfolgicas ms comnmente detectadas son el crecimiento del lbulo caudado, las atrofias de segmentos y la irregularidad de los contornos, sin embargo, se presentan cuando el DHC est establecido y avanzado (cirrosis). Mayor importancia tiene la deteccin de Carcinoma Hepatocelular en DHC, lo que se realiza en la prctica con controles ecogrficos seriados junto con la medicin de afetoprotenas. La comprobacin de la permeabilidad de la vena porta con eco doppler se utiliza para detectar trombosis tumorales o benignas (de la vena porta) y tiene especial importancia para la seleccin de terapias y eventualmente contraindicar procedimientos quirrgicos (trasplante). Los mtodos de diagnstico por imgenes tienen mayor sensibilidad que el examen fsico para detectar ascitis, esplenomegalia y circulacin venosa colateral porto-sistmica. La infiltracin de grasa en el hgado se detecta frecuentemente en las ecografas aunque puede tambin evaluarse por tomografa axial computada (TAC) o resonancia nuclear magntica (RNM). El aumento de la densidad heptica asociada a infiltracin de fierro (hemocromatosis) puede cuantificarse con TAC o RNM aunque no por ecografa. Biopsia heptica. Es til en el diagnstico y etapificacin de una enfermedad heptica crnica, definir presencia de cirrosis, establecer el grado de necrosis, inflamacin o fibrosis, o detectar alteraciones no inflamatorias ( vasculares, infiltrativas, colestasias). Las complicaciones del procedimiento son infrecuentes y la mortalidad excepcional. Como en las enfermedades hepticas se afecta la hemostasia, las complicaciones son especialmente hemorrgicas (hemoperitoneo y hematoma subcapsular) y hemopneumotrax. Como regla general se requiere un tiempo de protrombina sobre 60% y recuento de plaquetas mayor de 60.000 por mm3. Actualmente la mayor parte de las biopsias hepticas se realizan previa marcacin del sitio de puncin sugerido por ecografa. En estas condiciones aumenta la eficacia en obtener muestra al primer intento. Se ha establecido que el 82% de

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HUGO SILVA C.

las complicaciones se producen en las primeras 10 horas y el 96% en las primeras 24 h, por lo que se prefiere (en general) hospitalizar durante 24 h para mejor control del paciente. Alteraciones producidas por la hipertensin portal Existe un nivel de presin portal (gradiente porto-sistmico) sobre el cual aparecen los signos clnicos de hipertensin portal: vrices esofgicas, gastropata hipertensiva, esplenomegalia o ascitis. Algunos pacientes con DHC, generalmente poco avanzado, an teniendo hipertensin portal, no alcanzan este nivel de gradiente y por lo tanto, pueden no presentar ninguno de estos signos. Por otra parte, existen algunas enfermedades, poco frecuentes, que producen casi exclusivamente hipertensin portal, sin las alteraciones morfolgicas ni funcionales de significacin (esquistosomiasis, hipertensin portal idioptica). Alteraciones de la funcin hepato-celular Existen diversos mtodos para evaluar la insuficiencia hepato-celular en un paciente con DHC. Esencialmente combinan la medicin de parmetros que evalan la capacidad de sntesis heptica, excrecin de aniones, grado de encefalopata y estado general. En la Tabla 1 se presenta la clasificacin de Child-Pugh, que es el ms utilizado, especialmente por su simpleza y aplicabilidad general. Los pacientes con cirrosis biliar primaria deben ajustar los puntajes en las cifras de bilirrubina. Estudio etiolgico del DHC Vara de acuerdo a la presuncin o certeza del diagnstico. Todo DHC de causa poco clara o desconocida debe tener una informacin mnima imprescindible. Anamnesis dirigida: alcohol etc. Estudio virolgico: Antgeno superficie Virus B y Anti-HCV. Electroforesis de protenas. Auto-anticuerpos: Anti-nucleares, Anti-msculo liso y antimitocondriales.

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DAO HEPTICO CRNICO

Ecotomografa Abdominal: visualizacin de vena porta, va biliar, supra-hepticas, infiltracin grasa. Otros especficos: a1 antitripsina, Ceruloplasmina en menores de 40 aos y estudio de fierro.
Tabla 1. Clasificacin de Child-Pugh

Puntuacin Encefalopata Ascitis Bilirrubina (mg/dl) Albmina (g/dl) T Protrombina

1 Ausente Ausente o leve >1a2 > 3,5 > 50%

2 I a II Moderada Controlable por diurticos 2a3 2,8 - 3,5 30 - 50%

3 III a IV Difcil manejo >3 < 2,8 < 30%

De acuerdo al puntaje obtenido se dividen en tres grupos A (buen pronstico) 5 - 06 puntos B (intermedio) 7 - 09 puntos C ( mal pronstico) 10 - 15 puntos

Manejo general del DHC El manejo del paciente con DHC vara segn la etapa de evolucin en que se encuentre. Generalmente corresponde a personas que pueden realizar actividades cotidianas en forma normal. La alimentacin debe ser completa y variada cuidando evitar la desnutricin. Debe aportarse vitaminas liposolubles y calcio en colestasias crnicas. En alcohlicos puede ser necesario suministrar vitaminas del complejo B y cido flico. En pacientes con encefalopata crnica en los que se debe restringir aminocidos-aromticos, existen preparados comerciales a base de aminocidos ramificados o dietas que tienen en cuenta este factor (Dieta de Matzkies). A todo paciente con DHC debe prohibrsele el consumo de alcohol. El uso de medicamentos debe ser indicado por mdico y debe tener especial cuidado con la prescripcin de benzodiazepinas y antiinflamatorios.

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HUGO SILVA C.

El tratamiento de las complicaciones del DHC se detallar en el captulo correspondiente. Manejo y prevencin de las complicaciones del DHC Prevencin primaria y secundaria de hemorragia digestiva y PBE (ver captulo complicaciones de la cirrosis). Deteccin precoz del carcinoma hepato-celular: Se realiza en forma sistemtica en DHC de origen viral. Se recomienda realizar ecografa heptica y a-fetoprotena cada 6 meses. El trasplante heptico se plantea generalmente en etapas avanzadas de la enfermedad heptica, cuando se produce alguna complicacin severa con descompensacin del DHC, que suponen un pobre pronstico vital o cuando el deterioro de la calidad de vida es lo suficientemente importante.

La decisin del momento de transplantar es crtica pues debe tomarse lo suficientemente temprano para asegurar la sobrevida postoperatoria. Esta decisin puede ser ms o menos predecible segn la etiologa, y para esto la cirrosis biliar primaria es un caso ejemplar. Debe tenerse en cuenta tambin que el paciente no haya desarrollado complicaciones extra-hepticas o deterioro importante de su estado general. Cada caso debe ser evaluado individualmente por un equipo multidisciplinario, tomando en cuenta la prediccin del pronstico vital y tambin factores relacionados con la realidad local. Referencias
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COMPLICACIONES DEL DAO HEPTICO CRNICO

DRA. ROSA M. PREZ AYUSO
El pronstico de la cirrosis heptica es excelente mientras la enfermedad se mantiene compensada. A partir del momento en que aparecen las complicaciones, el pronstico es malo dependiendo del tipo y el grado de insuficiencia hepatocelular. Las complicaciones de la cirrosis heptica son: la aparicin de ascitis y en estrecha relacin con ella, el sndrome hepatorrenal (SHR) y la peritonitis bacteriana espontnea (PBE); la encefalopata heptica (EH) y la hemorragia digestiva por vrices esfago-gstricas.
ASCITIS

Los pacientes con cirrosis heptica desarrollan con frecuencia alteraciones en la regulacin del lquido corporal, lo que se traduce en un aumento del volumen lquido extracelular, que se acumula en la cavidad peritoneal en forma de ascitis y en el tejido intersticial en forma de edema. El desarrollo de ascitis suele ser el primer signo de descompensacin en la mayora de pacientes cirrticos y se asocia a un mal pronstico, con una probabilidad de sobrevida inferior al 50% a cinco aos. Patogenia Aunque la patogenia de la ascitis no est todava totalmente aclarada, la teora ms recientemente aceptada es la siguiente (Figura 1): la existencia de una hipertensin portal sinusoidal sera el primer evento que condicionar la aparicin de una vasodilatacin arterial sistmica, principalmente localizada en el territorio esplcnico. Esta vasodilatacin determinar dos tipos de eventos, el primero se relaciona con el aumento secundario del influjo en la microcirculacin esplcnica, que condiciona un incremento en la formacin de linfa a travs de un aumento de la presin capilar y de la permeabilidad esplcnica. El segundo consiste en la aparicin de una hipovolemia efectiva y el consiguiente descenso de la presin arterial, lo que determina la activacin de los sistemas vasopresores y retenedores de sodio y agua (renina-angiotensinaaldosterona, nervioso simptico y hormona antidiurtica). Ambos eventos actuando simultneamente conducen a la formacin continua de ascitis. Aunque se han propuesto numerosos agentes vasodilatadores

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ROSA M. PREZ A.

HIPERTENSION PORTAL VASODILATACION ARTERIAL ESPLCNICA

PRESION CAPILAR Y PERMEABILIDAD ESPLCNICA

HIPOVOLEMIA EFECTIVA TA ACTIVACION SISTEMAS VASOCONSTRICTORES Y RETENEDORES SODIO Y AGUA

ASCITIS

Figura 1. Patogenia de la ascitis.

como responsables de la vasodilatacin esplcnica, el ms importante parece ser el xido ntrico (NO). La aparicin de ascitis est relacionada con la presencia de una serie de alteraciones de la funcin renal:la retencin renal de sodio, de agua y el SHR en las fases ms avanzadas de la enfermedad. Evaluacin del paciente con ascitis Debe efectuarse tras 3 4 das de dieta hiposdica (2 g Na/da) y sin diurticos y tiene dos objetivos: 1) Establecer el tratamiento ms apropiado del sndrome asctico-edematoso y 2) establecer el pronstico inmediato y a medio plazo, y la indicacin de trasplante heptico. Esta evaluacin comprende: a) Pruebas de funcin heptica, incluyendo albuminemia y protrombinemia, para establecer el estado evolutivo de la enfermedad y su pronstico (score Child-Pugh). b) Pruebas de funcin renal: BUN, creatininemia, electrolitos plasmticos y excrecin urinaria de electrolitos en 24 horas. c) Paracentesis exploradora, con el objeto de confirmar que se trata de una ascitis por hipertensin portal (gradiente albmina srica-albmina en lquido asctico > 1) y descartar la existencia de una peritonitis bacteriana espontnea. El examen del lquido asctico debe incluir recuento celular, concentracin total de protenas y de albmina, glucosa y LDH. La paracentesis exploradora debe repetirse de forma rutinaria en cada hospitalizacin. d) Ecografa

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COMPLICACIONES DEL DAO HEPTICO CRNICO

abdominal y niveles plasmticos de alfa-fetoprotena, con el objetivo de descartar la existencia de un carcinoma hepatocelular sobreaadido y de una trombosis portal. Tratamiento Tenemos la posibilidad de actuar a nivel de los distintos eventos fisiopatolgicos de la ascitis que acontecen secuencialmente. Restriccin de sodio y diurticos Actuamos sobre la retencin renal de sodio. El 90% de los pacientes responden a este tratamiento, pero no est exento de complicaciones (insuficiencia renal, trastornos electrolticos, hiponatremia dilucional, etc), y entre un 5 a 10% de cirrticos sin insuficiencia renal, presentan una ascitis refractaria al tratamiento diurtico, porcentaje que es ms elevado en los pacientes con insuficiencia renal. El diurtico de eleccin en el tratamiento de la ascitis por hipertensin portal es la espironolactona. Nunca debe administrarse furosemida de forma aislada. En general se recomienda la siguiente pauta: Ascitis grado 1: Escasa. Dieta hiposdica (2 g /da) y espironolactona 100 mg/da. Ascitis grado 2: El volumen de ascitis oscila entre 3 y 6 litros. Espironolactona 100 mg/da, como dosis inicial, si la excrecin urinaria de sodio es superior a 10 mEq/da. Si la excrecin de sodio es inferior a 10 mEq/da y BUN normal, deben asociarse furosemida (40 mg/da) y espironolactona (100 mg/da), todo en una nica dosis por la maana como dosis de partida. Si los niveles plasmticos de creatinina y/o BUN son iguales o superiores a 1,2 mg/dl y 25 mg/dl, respectivamente, debe iniciarse el tratamiento con furosemida (80 mg/da) y espironolactona (200 mg/da). Los pacientes deben reevaluarse cada 5 das, ajustando la dosis de diurticos segn la respuesta (estimada por la evolucin del peso corporal, diuresis de 24 h, permetro abdominal y excrecin urinaria de sodio). Deben controlarse inicialmente cada 5 das con BUN, creatinina y electrolitos plasmticos hasta alcanzar la dosis de diurticos adecuada. El objetivo es detectar tempranamente la aparicin de una insuficiencia renal por diurticos y de trastornos electrolticos. Una vez alcanzada la dosis de diurticos eficaz, sin efectos secundarios, los controles pueden distanciarse. Se considera respuesta diurtica insatisfactoria, cuando la prdida de peso es

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ROSA M. PREZ A.

inferior a 200 g/da despus de tres das de tratamiento; y respuesta diurtica excesiva, que obliga a reducir la dosis de diurticos, cuando la prdida de peso es superior a 500 g/da en los pacientes sin edemas, o superior a 1 kg /da en los pacientes con edemas. Ascitis grado 3: El volumen es de alrededor de 10 litros. En estos pacientes el tratamiento ideal es la paracentesis total (se discutir ms adelante), asociada a tratamiento diurtico de mantencin.

Paracentesis evacuadora La paracentesis teraputica total (una sola sesin) est indicada en las siguientes situaciones: Ascitis a tensin (grado 3) y ascitis refractaria al tratamiento diurtico. Cuando la paracentesis evacuadora es superior a 5 litros, debe administrarse siempre seroalbmina, 6-8 g/l de ascitis extrada (50% durante la paracentesis y la otra mitad 6 horas despus). El objetivo es prevenir la disfuncin circulatoria postparacentesis, que se asocia a la extraccin de un volumen importante de ascitis y que se caracteriza por una disminucin del volumen plasmtico efectivo secundario a una mayor vasodilatacin esplcnica. Esta alteracin se asocia a un reacmulo ms rpido de la ascitis, el 20% de estos pacientes desarrollan insuficiencia renal y/o hiponatremia dilucional y, por ltimo, el desarrollo de esta complicacin no es reversible espontneamente y se asocia a una menor supervivencia. Tras la paracentesis evacuadora, los pacientes deben continuar siempre con tratamiento diurtico para evitar el reacmulo rpido de la ascitis. Otras alternativas Entre el 10 a 20% de los pacientes cirrticos presentan una ascitis refractaria al tratamiento diurtico. Segn el Club Internacional de la Ascitis, la ascitis es refractaria, cuando no puede eliminarse con el tratamiento diurtico habitual o cuando su reaparicin, tras una paracentesis evacuadora, no puede prevenirse con diurticos. Esta definicin incluye dos subtipos diferentes: Ascitis resistente a los diurticos y ascitis intratable con diurticos: Ascitis resistente a los diurticos: No responde a la restriccin de sodio (50 mEq/da) y a la mxima dosis de diurticos (furosemida 160 mg/d y espironolactona 400 mg/d), administrada un mnimo de 7 das, o recurre tempranamente tras una paracentesis evacuadora, a pesar del tratamiento diurtico. Se considera recurrencia temprana la

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reaparicin de ascitis de moderada a tensa, dentro de las 4 semanas tras su remisin. Se considera falta de respuesta al tratamiento diurtico cuando la prdida de peso diaria es inferior a 200 g/d y la excrecin urinaria de sodio es inferior a 50 mEq/d durante los 4 ltimos das de la dosis mxima de diurticos. Ascitis intratable con diurticos: No puede ser eliminada o recurre tempranamente debido a que el desarrollo de complicaciones secundarias a los diurticos impide alcanzar una dosis eficaz. En el manejo de la ascitis refractaria cabe destacar 4 alternativas: La anastomosis peritoneo-venosa (P-V), la paracentesis evacuadora asociada a expansin plasmtica con albmina, la derivacin porto-sistmica transyugular intraheptica (TIPS) y el trasplante heptico. La paracentesis evacuadora asociada a albmina constituye la primera alternativa en el manejo de la ascitis refractaria. Los TIPS se colocan mediante tcnicas de radiologa intervensionista y determina un descenso importante del gradiente de presin portal y secundariamente una reduccin de la actividad de los sistemas vasopresores y antinatriurticos. Como consecuencia induce un incremento de la excrecin de sodio y reduccin del volumen de la ascitis y de los requerimientos diurticos, e incluso puede mejorar la funcin renal en pacientes con SHR. El TIPS es claramente superior a la paracentesis evacuadora, pero con resultados discordantes respecto a la sobrevida y con una mayor prevalencia de EH. Lo anterior asociado a la alta frecuencia de disfuncin del TIPS (obstruccin) y a su elevado costo, obliga a reservar su indicacin a pacientes seleccionados, candidatos a trasplante heptico, en los que la paracentesis evacuadora no sea eficaz. En conclusin, debe indicarse TIPS en la ascitis refractaria, cuando la frecuencia de las paracentesis evacuadoras sea superior a una al mes y el paciente presente una funcin heptica aceptable. Finalmente, la ltima alternativa es el trasplante heptico, el que debe realizarse tempranamente tras el primer episodio de ascitis, sin esperar a que aparezcan las otras complicaciones descritas (ascitis refractaria, SHR y PBE). Resumen tratamiento de la ascitis: Indicaciones del tratamiento diurtico: a) Ascitis leve (grado 1) o moderada (grado 2); b) Ascitis a tensin con compartimentalizacin por adherencias, donde la paracentesis evacuadora no es eficaz;

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c) Slo edema sin ascitis y d) Prevencin de la recurrencia de ascitis tras la paracentesis evacuadora. Paracentesis total + albmina iv (6-8 g/l): a) Ascitis a tensin; b) Ascitis refractaria. TIPS en ascitis refractaria cuando la paracentesis sea ineficaz en presencia de una buena funcin heptica y como puente al trasplante heptico. Trasplante heptico: a) Tras el primer episodio de ascitis y en ascitis refractaria.

SNDROME HEPATORRENAL

Definicin El Club Internacional de la Ascitis ha definido dos tipos de SHR: SHR tipo 1. Deterioro rpido y progresivo de la funcin renal, con aumento de un 100% de la creatinina plasmtica hasta un nivel > 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas, o un descenso del 50% del clearance de creatinina hasta un nivel < 20 ml/min en igual perodo. En algunos pacientes este SHR se desarrolla espontneamente, sin un factor precipitante identificable, en cambio, en otros, se relaciona con una complicacin, especialmente en el curso o tras la resolucin de una PBE. La aparicin de un SHR se asocia a una elevada mortalidad a corto plazo. SHR tipo 2. Deterioro leve y progresivo de la funcin renal, su consecuencia clnica principal es la aparicin de una ascitis refractaria. Adems se han definido una serie de criterios mayores para el diagnstico de este sndrome: Disminucin del filtrado glomerular: creatinina plasmtica > 1,5 mg/dl o clearance de creatinina < 40 ml/min. Ausencia de shock, infeccin bacteriana, hipovolemia, drogas nefrotxicas. No mejora de la funcin renal tras retirar diurticos y expansin de la volemia con 1,5 litros de un expansor del plasma. Proteinuria < 500 mg/d y ausencia ultrasonogrfica de uropata obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa. Patogenia El SHR se desarrolla siempre en pacientes con cirrosis heptica avanzada e hipertensin portal grave. La perfusin renal en pacientes cirrticos con ascitis sin insuficiencia renal se mantiene dentro de unos

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lmites normales gracias a la existencia de un equilibrio entre los sistemas vasoconstrictores activados (SRAA, SNS y ADH) y los sistemas vasodilatadores renales (NO, prostaglandinas). El SHR se desarrolla cuando la activacin de los sistemas vasoconstrictores supera a los mecanismos vasodilatadores, lo que conduce a una vasoconstriccin renal y a una reduccin del filtrado glomerular. Tratamiento Sigue siendo una complicacin de difcil manejo. Los nicos mtodos eficaces, adems del trasplante heptico, son los que determinan un aumento del volumen plasmtico efectivo y los que inducen un descenso significativo de la presin portal. Aumento del volumen plasmtico efectivo. Se puede lograr mediante agentes con un potente efecto vasoconstrictor en el territorio esplcnico. Existen estudios no controlados con dos anlogos de la vasopresina, ornipresina y terlipresina, ambos asociados a la administracin de albmina iv, logran la regresin del SHR que persiste tras suspender el tratamiento, permitiendo que aproximadamente 2/3 de los pacientes lleguen al trasplante. Entre ellos, el de eleccin es la terlipresina, por no asociarse a complicaciones isqumicas. Sin embargo, se necesitan estudios controlados y con un mayor nmero de pacientes para aceptar este tratamiento en la prctica clnica, y nicamente podra indicarse, de demostrarse su eficacia real, en aquellos pacientes que vayan a trasplantarse en un corto perodo. Descenso de la presin portal. Mediante la colocacin de TIPS. Estos estudios han observado que se logra mejorar la funcin renal en estos pacientes, pero se asocia a una elevada incidencia de complicaciones, tales como EH y deterioro de la funcin heptica. Por otro lado, faltan estudios prospectivos y controlados, y por el momento debe considerarse slo como puente al trasplante heptico. Finalmente, el tratamiento de eleccin del SHR es el trasplante heptico, si bien esta indicacin debe hacerse, si es posible, antes de la aparicin del SHR. Como puente hasta el trasplante, estos pacientes pueden manejarse eventualmente con terlipresina asociada a albmina o mediante la colocacin de TIPS.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

La PBE es la infeccin del lquido asctico (LA) que se produce en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal. Su prevalencia en

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cirrticos que ingresan en el hospital oscila entre el 10-30%; la recurrencia tras un primer episodio de PBE es de 75% anual y la mortalidad de alrededor del 20%. La PBE es un factor predictivo de elevada mortalidad a mediano plazo, por lo que un nico episodio, ya es indicacin de trasplante heptico. La forma de presentacin clnica de la PBE es muy variable: Cuadro tpico de peritonitis. Manifestaciones clnicas de deterioro de la funcin heptica (encefalopata heptica). Deterioro de la funcin renal. Totalmente asintomtica diagnosticada a raz de una paracentesis rutinaria. En el 70% de las PBE los grmenes responsables son aerobios gramnegativos (principalmente Escherichia coli), el 20% son cocos grampositivos y enterococos en el 10%. Diagnstico El pronstico de la PBE depende principalmente de la precocidad de su diagnstico, el que se basa en el recuento diferencial, el examen citoqumico del sedimento del LA y en el cultivo del mismo. Cundo debe realizarse una paracentesis exploradora?: 1) En todos los pacientes con ascitis que ingresan en el hospital. 2) Siempre que un paciente con ascitis presente: Signos o sntomas de peritonitis. Signos de infeccin sistmica. EH o deterioro funcin renal. Hemorragia digestiva. El diagnstico de PBE se basa en un recuento de PMN igual o > 250/l, siempre que predominen los PMN. En esta situacin debe iniciarse tratamiento antibitico emprico, sin esperar el resultado microbiolgico. Para este examen debe inocularse una cantidad mnima de 10 ml de LA en 2 frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio) en la cabecera del paciente y remitirse sin demora al laboratorio de microbiologa. Con esta metdica se alcanza entre el 50 y 70% de positividad, debido a la baja concentracin de bacterias en el LA. El hallazgo de una tincin de Gram positiva a varios grmenes, es altamente sugestiva de peritonitis secundaria. Pacientes con recuento de PMN igual o > 250/l y cultivos negativos de LA y sangre, debe considerarse que tienen una PBE con cultivo negativo.

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La mayora de las peritonitis bacterianas en los pacientes cirrticos con ascitis son espontneas. Sin embargo, el diagnstico diferencial con la secundaria (PBS) es muy importante, puesto que una intervencin quirrgica en un paciente con PBE puede deteriorarlo gravemente; en cambio es el procedimiento adecuado para la PBS. La sospecha de PBS se basa en las caractersticas del LA y en la ausencia de respuesta al tratamiento antibitico inicial. Debe sospecharse la existencia de una PBS cuando coexisten en el examen del sedimento del LA dos o ms de los siguientes parmetros: [glucosa] < 50 mg/dl [protenas] > 10g/l [LDH] > LDH plasma, o Varios grmenes en cultivo LA, tincin de Gram LA o en ambos Ascitis polimicrobiana. Tratamiento Comprende tres aspectos: el control hemodinmico, la prevencin de complicaciones y el tratamiento antibitico emprico. Prevencin de complicaciones La PBE se asocia a complicaciones relacionadas con el deterioro de la funcin heptica y renal. Un 30% de los pacientes presentan deterioro de la funcin renal incluso en los casos de buena respuesta al tratamiento antibitico. Este deterioro es un factor predictivo de elevada mortalidad (casi de un 100%). Cmo prevenir el deterioro de la funcin renal?: 1. Albmina iv de 1,5 g/kg el primer da y 1 g/kg el tercer da. Previene el deterioro de la funcin renal y mejora la sobrevida intrahospitalaria. Se recomienda en pacientes con mayor riesgo de desarrollar un deterioro de la funcin renal: niveles basales de BUN > 30 mg/dl y/o creatinina plasmtica > 1 mg/dl, o bilirrubinemia > 4 mg/dl. 2. Evitar maniobras que favorecen el deterioro de la funcin renal: frmacos nefrotxicos (aminoglicsidos, AINE), diurticos, paracentesis evacuadora. Tratamiento antibitico emprico Cefotaxima 2 g/12 h durante un mnimo de 5 das. Otras alternativas eficaces son: Ceftazidima, Cefonicid, Ceftriaxona y Amoxicilina-ac. clavulnico.

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Los pacientes con PBE no complicada y que no reciban quinolonas como profilaxis pueden tratarse con quinolonas por VO: norfloxacino 400 mg/12 h o ciprofloxacino 500 mg/12 h. En los pacientes que reciben quinolonas como profilaxis, y desarrollan una PBE no debe modificarse el tratamiento emprico descrita inicialmente. En estos pacientes, la PBE puede ser producida por cocos Gram positivos o por bacilos Gram negativos resistentes a las quinolonas. La cefotaxima es muy efectiva en estos casos y no existen evidencias sobre la necesidad de asociar ampicilina desde el inicio del tratamiento. Deben evitarse siempre los antibiticos aminoglicsidos. La duracin del tratamiento antibitico debe ser de 5 das como mnimo, siempre y cuando hayan desaparecido los signos y sntomas locales y sistmicos de infeccin. No existe consenso sobre la necesidad de establecer la duracin del tratamiento antibitico en funcin de la normalizacin del recuento de PMN en el LA, aunque esta medida parece razonable y es ampliamente utilizada. Mediante el tratamiento antibitico emprico se resuelve la infeccin en aproximadamente el 90% de los casos, considerando resuelta cuando desaparecen todos los signos locales y sistmicos, el recuento de PMN en LA es < 250/l, el hemograma se ha normalizado y se ha negativizado el cultivo del LA, si ste era positivo. En los pacientes en los que no se resuelve la infeccin la mortalidad es muy elevada aunque se modifique el tratamiento antibitico adecuadamente. La nica forma de mejorar la supervivencia en estos pacientes es detectar la falla del tratamiento de forma precoz. Para ello, debe realizarse una evaluacin clnica peridica y una paracentesis de control 48 h despus de iniciado el tratamiento antibitico, para determinar el recuento de PMN y repetir el cultivo del LA. Criterios de la falla del tratamiento antibitico Deterioro clnico rpido o ausencia de mejora en signos y sntomas locales y sistmicos de infeccin dentro de las primeras 48 h. Ausencia de una disminucin significativa (< 25%) en el recuento de PMN en el LA en paracentesis control (48 h). Ante un fracaso del tratamiento antibitico debe: Descartarse una PBS. Modificar el tratamiento antibitico empricamente o segn antibiograma si existe, siempre considerando la posibilidad de una PBS.

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Profilaxis La PBE es un factor predictivo de elevada mortalidad a mediano plazo y una indicacin de trasplante heptico. Existen meta-anlisis que han demostrado que la profilaxis tiene buena relacin costo-beneficio, mejora la sobrevida y retrasa la indicacin de trasplante heptico. Debemos distinguir dos tipos de profilaxis: Profilaxis primaria. Slo en pacientes sin antecedentes de PBE, con elevado riesgo de presentar un primer episodio: a) pacientes con ascitis y hemorragia digestiva, cuya probabilidad de presentar esta complicacin es del 30 al 50%. En los pacientes sin ascitis y con hemorragia digestiva, tambin es recomendable realizar profilaxis antibitica, porque hasta un 20% presentan alguna infeccin en el momento de su hospitalizacin y hasta un 50% la desarrollar durante el ingreso, b) presencia < 10 g/l de protenas en el LA, en pacientes con hospitalizaciones prolongados o con bilirrubina > 3 mg/dl; y/o un recuento de plaquetas < 90.000/ l. El riesgo de PBE en estos casos es > 40%. c) Pacientes con < 10 g/l de protenas en LA, en lista de espera para trasplante heptico (no existe consenso al respecto por falta de estudios prospectivos). Profilaxis secundaria. En todos los pacientes que hayan presentado un episodio previo de PBE, cuya probabilidad de recidiva es superior al 50% anual. Qu antibiticos deben emplearse en cada caso? Pacientes con hemorragia digestiva: Norfloxacino oral 400 mg c/12 h durante 7 das. Si se usa la va sistmica: cefotaxima, ciprofloxacino o amoxicilina-ac.clavulnico. Siempre debe efectuarse una paracentesis exploradora antes del inicio de la profilaxis antibitica, por el elevado riesgo de que estos pacientes ya tengan una PBE en el momento de la hospitalizacin. Pacientes < 10 g/l de protenas en LA y en las situaciones antes descritas: Norfloxacino oral 400 mg/da de forma permanente mientras exista ascitis. Otras alternativas: ciprofloxacino oral 750 mg/semanal y trimetroprim-sulfametoxazol doble concentracin oral 5 das/semana. Cabe destacar que slo existe un estudio que evalu la eficacia de estos dos ltimos antibiticos y con un escaso nmero de pacientes. No existe consenso sobre la indicacin de profilaxis primaria en los pacientes con slo < 10 g/l de protenas en LA en ausencia de una bilirrubina elevada o plaquetas disminuidas.

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Profilaxis secundaria: Norfloxacino 400 mg/ da mientras el paciente presente ascitis, se puede suspender ante un largo periodo sin ascitis. En resumen: Todo paciente cirrtico con ascitis debe ser sometido a una paracentesis exploradora aunque no tenga signos de infeccin. Todo paciente que haya presentado un episodio de PBE debe evaluarse para trasplante heptico. Existen meta-anlisis que demuestran que la profilaxis de la PBE se asocia a una mejora de la sobrevida y presenta una buena relacin costo-beneficio si se aplica en pacientes con riesgo elevado de infeccin: a) Antecedentes de PBE y b) Protenas < 10 g/l en LA asociada a bilirrubinemia > 3 mg/dl o plaquetas disminuidas (< 90.000/l).

ENCEFALOPATA HEPTICA

Definicin La EH es un trastorno funcional y reversible del sistema nervioso que aparece en pacientes con enfermedades hepticas agudas y crnicas. Se produce como consecuencia de la incapacidad del hgado para detoxificar ciertas sustancias con actividad cerebral. Patogenia No se conocen las sustancias que provocan la alteracin de la neurotransmisin en la EH. Sin embargo, se cree que el origen de estas sustancias podra ser intestinal. El paso de estos productos intestinales con toxicidad cerebral se debe a 2 mecanismos: La alteracin de la funcin hepatocelular y la presencia de colaterales portosistmicas. Ambos mecanismos permiten que la sangre intestinal llegue al cerebro sin haber sido depurada por el hgado y coexisten en las enfermedades crnicas del hgado. Se considera que la aparicin de EH en un paciente se debe a la presencia de tres tipos de factores: los factores predisponentes, determinantes y precipitantes.

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Factores predisponentes La insuficiencia hepatocelular y la presencia de colaterales portosistmicas son factores imprescindibles para que se produzca la EH. Factores determinantes No se han identificado con claridad las sustancias responsables de la alteracin en la neurotransmisin. Si bien el amonio puede que sea el factor ms importante, la importancia de su medicin en sangre es discutible, ya que existe una mala correlacin entre los niveles arteriales y el grado de EH y clnicamente no es til. La toxicidad del amonio se debe a cambios intracerebrales secundarios a su metabolismo, sus niveles en la periferia no reflejan con exactitud las alteraciones neuroqumicas. Factores precipitantes Hemorragia digestiva. Transgresiones dietticas. Estreimiento. Insuficiencia renal. Alteraciones hidroelectrolticas. Infecciones. Sedantes. Manifestaciones clnicas 1. Aguda o subaguda. Aparece de forma brusca o de manera subaguda en el curso de una semana. 2. Aguda o subaguda recurrente. Episodios muy ocasionales de duracin o intensidad variables, pero con normalidad absoluta en los intervalos. 3. Recidivante. Episodios sucesivos durante meses o aos, aunque con medidas adecuadas pueden ser reversibles y controlables. 4. Crnica. Es permanente, con una evolucin de curso oscilante en intensidad y habitualmente es progresiva e irreversible, sin intervalos libres de signos o sntomas de EH. Este tipo suele presentarse en pacientes con una cirrosis heptica y un elevado grado de anastomosis portosistmicas, ya sean espontneas o quirrgicas (shunt portocava). 5. EH latente. Slo detectable mediante exploraciones complementarias. La clasificacin de la EH se puede ver en la Tabla 1.

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Tabla 1. Grados de encefalopata heptica Estado mental Grado I Euforia-depresin Bradipsiquia Trastornos del lenguaje Inversin del ritmo del sueo Acentuacin del grado I Somnolencia Comportamiento inadecuado Flapping

Discreto

Grado II

Evidente

Grado III Prdida de conciencia (respuesta a estmulos intensos) Presente Lenguaje incoherente Grado IV Coma profundo Ausente

Hallazgos al examen fsico Flapping tremor o asterixis. Disfuncin neuromuscular que se manifiesta por una dificultad para coordinar diversos grupos musculares y cambios en el tono muscular (rigidez, a veces en rueda dentada). Hiperreflexia y en fases ms avanzadas convulsiones (focales o generalizadas) y posturas de descerebracin. Hiperventilacin. Muy ocasionalmente fetor heptico. Una manifestacin infrecuente es la paraparesia espstica secundaria a desmielizacin de la mdula espinal. Diagnstico El diagnstico es fundamentalmente clnico, pero existen exploraciones complementarias de ayuda como: EEG: Las alteraciones observadas no son especficas. Se caracterizan por una lentificacin difusa de todo el trazado. De ondas alfa (8,13 ciclos/seg) pasa a ritmos theta (5-7 ciclos/seg) y en fases avanzadas a ondas de mayor amplitud y menor frecuencia llamadas ondas delta. Los potenciales evocados visuales o auditivos, que slo tienen utilidad en la valoracin de la respuesta al tratamiento ms que en el diagnstico.

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Las pruebas psicomtricas, que incluyen el test de conexin numrica y la exploracin de la disgrafa. En la ltima, el explorador mide el tiempo que tarda el paciente en unir correlativamente mediante trazos una serie de nmeros distribuidos al azar.

Tratamiento La conducta teraputica es la misma que en cualquier paciente con disminucin del nivel de conciencia. En los episodios de EH se aconseja adoptar las siguientes medidas generales: Identificacin del factor precipitante. Los ms frecuentes son: hemorragia digestiva, trasgresiones dietticas, estreimiento, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolticas, infecciones y uso de sedantes. Suspensin temporal de diurticos. Dieta hipoproteica. La dieta pobre en protenas deber ser extrema en episodios agudos de EH, con restriccin total de protenas de origen animal, para ir aumentando el aporte alimentario proteico de forma paralela a la mejora del paciente, hasta los lmites tolerados, que por lo general, en las formas crnicas, es de alrededor de 4050 g/da. Lavado intestinal. Su finalidad es evacuar restos fecales retenidos o restos de sangre en el caso de la hemorragia digestiva. Se aconsejan enemas con 2 litros de agua con 100 cc de lactulosa una vez y mximo dos veces. Frmacos que disminuyan la flora colnica Lactulosa: Disacrido cuya disacaridasa, necesaria para su metabolismo, no la posee el organismo. En el colon es hidrolizado por las bacterias. No se conoce el mecanismo de accin en la EH. Acta como laxante osmtico. La lactulosa llega intacta al colon, donde por accin de la flora sacaroltica se desdobla, producindose cido lctico que provoca acidificacin en la luz intestinal. Este descenso de pH del lumen del colon disminuye la absorcin y aumenta la excrecin fecal del amonaco. Dosis 30 cc/6 h. El objetivo es lograr 2-3 deposiciones pastosas al da. Lactitol (beta-galactsido-sorbitol): Semejante a la lactulosa. Tiene como ventajas ser menos dulce, producir menos flatulencia, tener menos efectos laxantes (la lactulosa puede provocar hipernatremia), ser ms barato y tener igual eficacia.

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Neomicina: Antibitico no absorbible que disminuye la flora intestinal. La dosis 1 g/6 h, para reducirla progresivamente. Hasta un 10% de la neomicina se absorbe por la luz intestinal y es un antibitico de la familia de los aminoglicsidos. Los tratamientos prolongados tienen como principal inconveniente la oto y nefrotoxicidad, la atrofia de las vellosidades intestinales con la malabsorcin consiguiente y la posible infeccin secundaria por grmenes resistentes. Se recomienda no prescribirla al existir compromiso renal, ni administrarla ms de 10 das. Las nicas terapias especficas, con eficacia en el tratamiento de la EH, son los disacridos sintticos y la neomicina. Para concluir debemos recordar que: Un paciente en EH es un ser humano grave que puede recuperar totalmente sus funciones cerebrales. La familia est impactada al ver a su ser querido en estas condiciones. Hidratar adecuadamente. Si EH grado II a III colocar una SNG. En EH grado III intubar profilcticamente para evitar la aspiracin bronquial.
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VRICES ESOFGICAS (PROFILAXIS)

El manejo de la hemorragia activa por vrices es tratado en el captulo Hemorragia digestiva alta. Profilaxis del primer episodio hemorrgico por vrices Debe realizarse en aquellos pacientes con elevado riesgo de sangrar, en general todos los pacientes con vrices esofgicas moderadas o grandes deben ser sometidos a profilaxis primaria. Por esta razn, todos los pacientes cirrticos deben ser sometidos a un estudio endoscpico aunque nunca hayan presentado un episodio de hemorragia digestiva. La frecuencia de las endoscopas ser cada 2 aos en pacientes compensados y sin vrices en el primer examen; y anualmente en pacientes descompensados, sin vrices en el primer examen o con vrices pequeas. Los pacientes con vrices grandes debern recibir tratamiento profilctico del primer episodio hemorrgico, y slo debern ser sometidos a nuevas endoscopas en caso de ligadura endoscpica o hemorragia. El nico tratamiento seguro y eficaz en el momento actual es la administracin de -bloqueadores no selectivos. La administracin de

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propranolol o nadolol se asocia a un descenso significativo del riesgo del primer episodio hemorrgico por vrices, en pacientes con parmetros endoscpicos de elevado riesgo de hemorragia. La administracin de propranolol debe ser dos veces al da, inicindose con 20 mg/12 h vo con control previo de la frecuencia cardaca basal (FCB). La dosis debe ajustarse cada 24-48 h hasta lograr una reduccin de un 25% de la FCB siempre y cuando no sea inferior a 55 ppm. El control de la FCB, para ajustar la dosis, debe realizarse no antes de dos horas despus de la ltima dosis. La dosis mxima de propranolol ser de 160 mg/12 h. El nadolol puede administrarse una vez al da, partiendo con 40 mg. En los pacientes que presenten contraindicaciones formales para la administracin de -bloqueadores (ente 15 y 25%) o desarrollen efectos secundarios (alrededor del 15%) podra plantearse la ligadura endoscpica de las vrices. El tratamiento farmacolgico combinado de -bloqueadores + nitratos, todava esta en evaluacin en profilaxis primaria. No se recomienda en la profilaxis del primer episodio hemorrgico la administracin de nitratos (mononitrato de isosorbide) de forma aislada; la escleroterapia de las vrices y las derivaciones porto-sistmicas quirrgicas y no quirrgicas. Prevencin de la recidiva hemorrgica por vrices Los pacientes que sobreviven a la primera hemorragia por rotura de vrices esofgicas, presentan un riesgo elevado de recidiva hemorrgica y muerte, que se concentran en las primeras 6 semanas. Globalmente este riesgo es de hasta un 80% a los dos aos de seguimiento. De ah la gran importancia de este tipo de profilaxis. Tanto el tratamiento farmacolgico con -bloqueadores como el endoscpico, han demostrado ser eficaces, con una reduccin del riesgo de hemorragia de 60 a 40% en los estudios controlados. La ligadura de las vrices es el tratamiento endoscpico de eleccin en esta fase, ya que al compararla con la escleroterapia, se asocia a un menor riesgo de: recidiva hemorrgica, complicaciones (hemorragia por lcera esofgica, estenosis etc), mortalidad a largo plazo y se necesitan menos sesiones para la erradicacin de las vrices. Con respecto al tratamiento combinado farmacolgico y endoscpico parece lgico aconsejarlo sobre todo mientras las vrices no estn erradicadas. Aunque no existen suficientes evidencias al respecto, se sugiere esta combinacin sobre todo como terapia de segunda lnea

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cuando han fracasado los tratamientos iniciales (-bloqueadores o ligadura endoscpica). El tratamiento farmacolgico combinado bloqueadores + nitratos (mononitrato de isosorbide), logra un mayor descenso de la presin portal y por lo tanto, un menor riesgo de hemorragia por vrices. An est en evaluacin, si bien existen estudios aislados que demuestran mayor eficacia en comparacin con el tratamiento endoscpico (escleroterapia y ligadura), sin diferencias en la mortalidad a largo plazo. Finalmente, si fracasa el tratamiento de segunda lnea (farmacolgico + ligadura) deben considerarse las intervenciones derivativas quirrgicas y no quirrgicas. La anastomosis espleno-renal (shunt de Warren) en los pacientes Child A y TIPS en los pacientes Child B o C. En resumen, el tratamiento de la hemorragia por vrices comprende: La profilaxis del primer episodio hemorrgico (propranolol -1 alternativa y ligadura como 2 alternativa); el control del episodio agudo hemorrgico (1 alternativa drogas vasoactivas + trat. endoscpico; ciruga derivativa o TIPS como 2 alternativa y puente al trasplante heptico); la profilaxis de la recidiva precoz (drogas vasoactivas durante 5 das tras el tratamiento endoscpico) y la profilaxis de la recidiva tarda (ligadura endoscpica o tratamiento farmacolgico - 1 alternativa; combinacin de ambos - 2 alternativa; ciruga derivativa o TIPS - 3 alternativa y puente al trasplante). Referencias
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HGADO Y DROGAS
DR. JUAN RAMN SOTO HENRQUEZ
Introduccin Junto a los virus y al alcohol, el dao heptico por medicamentos es una de las causas ms frecuentes de enfermedad heptica. Se estima que produce ms del 40% de las hepatitis agudas en personas mayores de 50 aos y alrededor del 20 al 25% de los casos de insuficiencia heptica aguda. Los medicamentos tambin pueden causar hepatitis crnica (metildopa, nitrofurantona), cirrosis (metotrexato), esteatohepatitis (amiodarona), alteraciones vasculares como la enfermedad venooclusiva y el sndrome de Budd-Chiari, (azatioprina, anticonceptivos orales) y neoplasias (anticonceptivos orales, esteroides anablicos). En la prctica clnica es esencial que cualquier paciente con ictericia o alteracin de las pruebas hepticas sea interrogado cuidadosamente respecto a uso de medicamentos, incluso de medicina alternativa como hierbas, vitaminas y productos naturales, ya que se han descrito numerosos casos de dao heptico por estos agentes. Tambin se debe tener presente que el uso de drogas ilcitas como cocana y Extasis (5-metoxi-3, 4-metilendioximetamfetamina) puede causar dao heptico agudo severo. Metabolismo de drogas Las drogas son generalmente lipoflicas, y por lo tanto, deben ser transformadas en compuestos ms polares para su eliminacin renal o biliar. Este proceso tiene lugar en el hgado, habitualmente en dos fases. Las reacciones de fase I, fundamentalmente oxidativas, son catalizadas por enzimas de la familia del citocromo P-450. En esta fase se generan con frecuencia metabolitos reactivos, capaces de inducir lipoperoxidacin o de unirse covalentemente a macromolculas o al DNA, causando necrosis celular. Las reacciones de fase II neutralizan estos metabo-litos conjugndolos con glucurnidos, sulfatos o glutatin que se excretan. Patogenia El dao heptico puede ser causado por dos mecanismos: toxicidad directa o idiosincrasia (Tabla 1).

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JUAN RAMN SOTO H.

Tabla 1. Tipos de hepatotoxicidad Reproductibilidad experimental Directa Ej: paracetamol Idiosincrtica Ej: isoniacida Si No Dosis Incidencia dependencia en humanos Latencia

Si No

Alta Baja

Corta A menudo larga

Toxicidad directa Los txicos directos o intrnsecos, producen dao heptico regularmente en los individuos expuestos a una dosis suficiente, despus de un perodo de latencia corto y las lesiones son reproducibles en animales de experimentacin. De ms de 900 medicamentos que han sido incriminados en casos de hepatotoxicidad, slo unos pocos son txicos directos y el ms importante, por ser de uso muy frecuente es el paracetamol. Idiosincrasia En la hepatotoxicidad por idiosincrasia o indirecta, el dao es impredecible y ocurre rara vez e independiente de la dosis en quienes reciben el medicamento. Se piensa que este fenmeno se debe a una variabilidad gentica de las isoenzimas del citocromo P-450. Ello determinara la ausencia de metabolismo de un precursor determinado, o la produccin excesiva de metabolitos txicos, capaces de daar los hepatocitos, la excrecin biliar o las estructuras vasculares del hgado, causando los diferentes cuadros clnicos. Manifestaciones extrahepticas de hipersensibilidad como fiebre, artralgias, erupcin cutnea, leucocitosis y eosinofilia, ocurren en aproximadamente el 25% de los pacientes con reacciones idiosincrticas; en estos casos, se formaran metabolitos txicos que probablemente generaran anticuerpos. Factores asociados como edad, sexo, consumo de alcohol, dieta, enfermedad preexistente y consumo simultneo de otros frmacos pue-

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den interferir en el metabolismo heptico de los medicamentos, actuando como inductores o inhibidores enzimticos, exacerbando o atenuando el potencial hepatotxico de un medicamento. Un ejemplo destacado es la influencia de la desnutricin, el consumo de alcohol o de otras drogas que interfieran con el metabolismo del paracetamol, en aumentar la susceptibilidad al dao por este frmaco, el que puede producirse, en estas condiciones, con dosis ligeramente superiores a las teraputicas (4-8 g al da) y ser gravsimo. Clnica La expresin clnica de la hepatotoxicidad es extraordinariamente variable, produciendo desde alteracin asintomtica y reversible de los exmenes de laboratorio, hasta insuficiencia heptica aguda. El dao heptico agudo de tipo idosincrtico por medicamentos puede causar un cuadro hepatocelular (hepatitis aguda) o una colestasia aguda. En el cuadro de tipo hepatocelular, se puede producir hepatoxicidad severa definida como una lesin heptica usualmente, pero no siempre, necrosis hepatocelular aguda, que conduce a insuficiencia heptica y muerte o requiere trasplante heptico. La mortalidad de la hepatitis medicamentosa aguda ictrica, es de 10% y la de la insuficiencia heptica aguda por drogas, sin trasplante, es de 80%. Algunas drogas en las que se ha descrito hepatotoxicidad severa se mencionan en la Tabla 2.
Tabla 2. Drogas que se han asociado a insuficiencia heptica aguda cido valproico Amoxicilina -ac. clavulnico Cocana Diclofenaco Extasis Fenitona Flutamida Paracetamol Propiltiouracilo Sulfas Halotano Hidroxicloroquina Isofluorano Isoniazida Ketoconazol Nimesulida

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Diagnstico Al no existir ningn parmetro clnico o de laboratorio especfico de hepatotoxicidad, el diagnstico se basa en la suposicin de esta posibilidad y en la exclusin de otras causas de hepatopata. En algunos grupos de poblacin, aumenta la probabilidad de que una hepatopata sea de origen txico: los pacientes con SIDA son ms propensos a desarrollar hepatotoxicidad, as como una hepatitis aguda en un mayor de 50 aos, se deba muy probablemente a drogas o alcohol. Debe efectuarse una anamnesis detallada, que incluya todos los frmacos consumidos, prescritos, de libre adquisicin o autoindicados, productos naturales (hierbas) que en forma errnea son considerados seguros, alimentos (hongos) o exposicin a txicos domsticos o industriales. Ciertos grupos de frmacos como los AINEs, antibiticos o antituberculosos, son ms comnmente involucrados que otros en la produccin de toxicidad heptica. Aunque el perodo de latencia entre la administracin del frmaco y la presentacin, vara de pocos das a aos (metotrexato), deben considerarse como especialmente sospechosos los consumidos en los tres meses previos. Generalmente, una reaccin hepatotxica no estaba presente al comenzar la administracin del frmaco sospechoso y se resuelve con su retirada. Basndose en los exmenes de laboratorio las reacciones hepatotxicas se pueden clasificar en: Hepatocelular: aumento aislado de la transaminasa pirvica (TP) mayor de 2 veces lo normal o la relacin TP/FA (expresados en mltiplos del valor mximo normal), mayor o igual a 5. Colestsica: aumento aislado de la fosfatasa alcalina (FA) mayor de 2 o TP/FA menor o igual a 2. Mixta: TP mayor de 2 veces lo normal, aumento de FA y relacin TGP/FA mayor de 2, menor de 5. Prevencin de la hepatotoxicidad Dado que muchos frmacos nuevos se incorporan cada ao al uso clnico, y que los estudios previos a la comercializacin, son insuficientes para configurar con exactitud el potencial de hepatotoxicidad

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idiosincrtica de cada medicamento, se requiere una actitud cautelosa de los mdicos al prescribir frmacos, especialmente los de recin introduccin. Junto con lo anterior se deben mantener debidamente informados y comunicar las posibles reacciones hepatotxicas sufridas por sus pacientes. En los pacientes con enfermedad heptica, se deben evitar siempre que sea posible, el uso de medicamentos capaces de producir hepatotoxicidad, ya que el diagnstico puede ser muy difcil y ms grave el pronstico. Respecto a los pacientes, deberan saber que la hepatotoxicidad es un riesgo potencial de muchos tratamientos y deberan ser instruidos de la necesidad de suspenderlos de inmediato, ante signos o sntomas sospechosos. Se ha recomendado la monitorizacin mediante exmenes de laboratorio, (transaminasas, fosfatasa alcalina, g-glutamiltranspeptidasa y bilirrubina) cada uno a dos meses, en aquellos pacientes que reciben medicamentos con hepatotoxicidad potencialmente grave y relativamente frecuente como carbamazepina, amiodarona, tacrina, nitrofurantona, isoniacida, cido valproico, metildopa y diclofenaco. En cuanto al futuro, la prevencin de la hepatotoxicidad por medicamentos probablemente se realizar por estudios genticos de amplificacin molecular, como la PCR, para identificar a las personas susceptibles. Tratamiento La medida principal es la suspensin inmediata del medicamento sospechoso, la mejora gradual del cuadro clnico tras la retirada del frmaco es la regla. Sin embargo, ocasionalmente (difenilhidantona, amoxicilina-cido clavulnico), la reaccin puede empeorar durante semanas despus de la suspensin o progresar desde el inicio a insuficiencia heptica aguda. La hospitalizacin est indicada en los pacientes con reaccin de tipo hepatocelular clnicamente aparente, con ictericia, ya que la mortalidad en estos casos es de alrededor del 10%. Los corticoides se suelen usar en pacientes con manifestaciones evidentes de hipersensibilidad, pero su eficacia no ha sido demostrada por estudios controlados.

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En la intoxicacin por paracetamol se dispone de un antdoto especfico, la N-acetilcistena que se puede usar por va oral o intravenosa, el mejor efecto se obtiene si se usa antes de las 12 horas de la ingestin del frmaco. Referencias
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DR. RODRIGO ZAPATA LARRAN
Las enfermedades metablicas del hgado incluyen a un grupo de enfermedades hereditarias, que se pueden manifestar a diferentes edades y cuya presentacin clnica es muy variable segn de cual se trate. En algunos casos se pueden expresar como una falla heptica fulminante en un lactante o pueden debutar como cirrosis o hepatocarcinoma en un anciano. Alrededor del 5% de todos los trasplantes hepticos realizados actualmente en EE.UU. son debidos a complicaciones derivadas de alguna enfermedad metablica heptica. En este captulo, incluiremos slo a las siguientes patologas: Dficit de -1 Antitripsina. Porfirias hepticas. Hemocromatosis. Enfermedad de Wilson.
DFICIT DE ALFA-1 ANTITRIPSINA (-1-AT)

Definicin y concepto Enfermedad hereditaria autosmica recesiva, frecuente en la poblacin caucsica, especialmente de origen nor-europeo. La -1-AT es un inhibidor de una serie de proteasas (tripsina, quimotripsina y principalmente la elastasa) presentes normalmente en los neutrfilos. Su ausencia determina dao celular progresivo por predominio de la actividad de enzimas proteolticas que se asocia a dao heptico y en algunos casos a enfisema pulmonar. Epidemiologa Es una alteracin metablica heptica frecuente, en poblacin noreuropea blanca la incidencia de la mutacin homozigota es de 1/1.500. En EE.UU. se observa en 1/1.600 a 1/2.000 nacidos vivos. Etiopatogenia La -1-AT es sintetizada casi exclusivamente en el hgado y el gen responsable de su sntesis se encuentra ubicado en el cromosoma 14. La forma allica normal se denomina PiMM. La forma patolgica ms

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frecuente que determina enfermedad heptica y pulmonar es la variante PiZZ, aunque existen muchas otras variantes estructurales de la -1-AT (ms de 75 variantes) con menor importancia fisiopatolgica. El nivel de actividad plasmtica de -1-AT en sujetos PiZZ es de menos del 15% de la actividad normal. La -1-AT es producida en el retculo endoplsmico rugoso del hepatocito y transferido por secrecin al Golgi. En pacientes con formas allicas mutantes se retiene y acumula la protena en el retculo endoplsmico determinando dao celular por desbalance proteoltico. Clnica Se manifiesta como ictericia neonatal y elevacin de transaminasas. Corresponde a la segunda causa ms frecuente de colestasia neonatal, despus de la atresia biliar. El cuadro se inicia entre las 2 semanas y los 4 meses de edad. La ictericia puede durar hasta un ao. En los recin nacidos PiZZ, entre 8-12% presenta colestasia heptica y hasta el 50% de los lactantes tendrn elevacin generalmente asintomtica de transaminasas. En algunos pacientes persiste la elevacin asintomtica de transaminasas durante aos. Alrededor de un 10% de los portadores de la forma homozigota del dficit de -1-AT progresa con los aos a un dao heptico crnico y cirrosis. Alrededor del 5-10% de los pacientes presentarn compromiso pulmonar, que se expresa como enfisema pulmonar en el adulto. Al examen fsico lo nico relevante es la hepatoesplenomegalia y en nios ms grandes, algunos signos de hipertensin portal (ascitis y circulacin colateral). El consumo de alcohol, drogas hepatotxicas o simultaneidad con otras hepatopatas aumenta la incidencia de cirrosis. Diagnstico El diagnstico debe realizarse en base al anlisis de fenotipo y no slo por el nivel plasmtico de -1-AT. Deben descartarse otras causas de dao heptico (viral, drogas, etc). El diagnstico se plantea frente a la sospecha clnica y con ayuda de exmenes complementarios de laboratorio que incluyen: Nivel srico de -1-AT < 25% del lmite normal. Electroforesis de protena con disminucin del nivel de -1-globulina. Inmunofijacin y anlisis de fenotipo. Biopsia heptica: Es til en homozigotos en quienes se observan grnulos PAS positivos, diastasa resistentes presentes en el retculo

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ENFERMEDADES METABLICAS DEL HGADO

endoplsmico de los hepatocitos. Esto corresponde al material proteico no secretado. En nios habitualmente hay colestasia con cambios inflamatorios mnimos y/o esteatosis. En adultos puede haber progresin a una hepatitis crnica activa o cirrosis. No es claro porqu algunos pacientes desarrollan dao heptico y otros permanecen asintomticos con dao mnimo o ausente. Tratamiento El tratamiento es inicialmente de soporte. Evitar el tabaco para retrasar la aparicin del enfisema. Parece razonable mantener la lactancia materna hasta el ao de vida para disminuir las manifestaciones colestsicas y en algunos casos puede asociarse el uso de cido ursodeoxiclico oral. El uso de terapias de reemplazo con a-1-AT es polmico. Otras terapias se estn investigando incluyendo terapias gnicas. En pacientes con dao heptico avanzado la alternativa es el trasplante heptico ortotpico que, adems permite corregir el defecto metablico, pues el paciente adquiere el fenotipo del donante y alcanza niveles plasmticos normales de -1-AT.
PORFIRIAS HEPTICAS

Definicin y concepto Grupo de enfermedades metablicas causadas por deficiencias genticas de enzimas que participan en las vas biosintticas del grupo heme. La molcula heme es sintetizada principalmente en la mdula sea (75-80%) y en el hgado (15-20%) y es un componente esencial de variadas protenas incluyendo: hemoglobina, mioglobina, citocromos P450 y transportadores de electrones. Los intermediarios en la formacin del heme (precursores) se denominan porfirinas y no tienen efectos fisiolgicos conocidos, sin embargo, su acumulacin y excrecin excesiva se asocia a enfermedades clnicas caractersticas. Existen 8 pasos enzimticos en la va sinttica del heme y la deficiencia en cualquier paso enzimtico, con excepcin del primero, determina una forma especfica de porfiria (Figura 1). Clasificacin Existen siete variedades de porfirias, dependiendo de la enzima alterada (Figura 1); se pueden clasificar de acuerdo al sitio ms importante de

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produccin de la porfirina o sus precursores (porfirias hepticas o eritropoyticas) o de acuerdo a sus caractersticas clnicas (porfirias agudas o cutneas). Las porfirias hepticas son cinco e incluyen a la PAI, CP, PVG, AlaD-Porfiria y la PCT. Las primeras cuatro variedades presentan crisis agudas tpicas. Cada variedad a su vez se caracteriza por la excrecin aumentada y acumulacin de una determinada porfirina y por un cuadro clnico tpico. Las porfirias cutneas incluyen a la PCT, PE, PVG y la PP. Epidemiologa La PCT es la ms frecuente de las porfirias y generalmente se manifiesta despus de los 20 aos de edad. Puede ser heredada en forma autosmica dominante aunque ms frecuentemente es adquirida. La PAI es la ms frecuente de las porfirias agudas y se observa en 5-10/100.000 personas, siendo autosmica dominante con penetrancia incompleta. Etiopatogenia Los mecanismos que explican los sntomas no estn del todo aclarados, sin embargo, se sabe que los niveles elevados de porfirinas (precursores grupo heme) tendran efectos citotxicos en tejidos neurales y cutneos. Clnica Las porfirias agudas hepticas incluyen a la PAI, CP, PVG y la AlaD-porfiria. Las tres primeras se heredan por mecanismos autosmicas dominantes y la ALA-D-porfiria es autosmica recesiva. El 80% de los pacientes con crisis agudas son mujeres (18-45 aos de edad). Las crisis se caracterizan por ataques recurrentes y muy intensos de sntomas neuroviscerales (dolor abdominal con nuseas, vmitos y constipacin), alteraciones neurolgicas (neuropata perifrica ocasionalmente con compromiso de pares craneales, paresia o parlisis ascendente o incluso cuadriplejia) y alteraciones neuropsiquitricas (ansiedad, depresin, psicosis aguda, confusin, alucinaciones, convulsiones y coma). El dolor abdominal es causado por neuropata perifrica y se observa en el 90-95% de la porfirias agudas hepticas. Durante la crisis aguda se produce un aumento en la excrecin urinaria de porfobilingeno y cido aminolevulnico.

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Pasos metablicos Glicina + Succinil CoA

Enzimas (Tipo Porfiria)

cido gama-aminolevulnico

ALA sintetasa ALA dehidrasa

Porfobilingeno

(ALA-D-Porfiria o porfiria de Doss)

Uroporfiringeno I

Porfobilingeno deaminasa

(Porfiria aguda intermitente: PAI)

Uroporfiringeno III cosintetasa

Uroporfiringeno III

(Porfiria eritropoytica congnita: PE o enfermedad de Gunther)

Coproporfiringeno III

Uroporfiringeno decarboxilasa
(Porfiria Cutnea Tarda: PCT)

Protoporfiringeno IX

Coproporfiringeno oxidasa

(Coproporfiria Hereditaria: CP)

Protoporfirina IX

Protoporfiringeno oxidasa
(Porfiria Variegata: PVG)

GRUPO HEME

Ferroquelatasa

(Protoporfiria Eritropoytica: PP)

Figura 1. Vas metablicas del grupo heme y las diferentes porfirias.

Los episodios agudos pueden ser precipitados por factores que estimulen al sistema heptico P450 (alcohol, tabaco y algunos medicamentos como barbitricos, sulfas, griseofulvina, cloroquina, corticoides y hormonas sexuales). Las crisis tambin pueden ocurrir frente a cambios hormonales (embarazo o premenstrual) o sin mediar factor precipitante

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alguno. Durante las crisis, grandes cantidades de precursores porfirnicos incoloros (porfobilingeno y cido aminolevulnico) son excretados por la orina y al contacto con el aire y la luz, la orina cambia de coloracin a oscuro/negro (ambar) por la conversin no enzimtica a porfobilina y otros pigmentos. La PAI nunca presenta sntomas cutneos. A su vez, la asociacin de dolor abdominal y sntomas cutneos sugiere PVG y menos frecuentemente CP. Las porfirias cutneas incluyen a la PCT, PE, PVG y la PP. Ellas se caracterizan por el depsito excesivo de porfirinas y porfiringenos en las paredes capilares drmicas superficiales y en la zona de la membrana basal. Al absorber luz en el rango 400-410 nm se producen molculas reactivas que producen dao tisular mediante peroxidacin de membranas lipdicas, reacciones de radicales libres, activacin de complemento y peroxidacin de membranas lisosomales. El dao lisosomal y de las mitocondrias son los principales mecanismos de dao celular en este tipo de porfirias. Las lesiones cutneas ms frecuentes son las vesculas y las bulas. Estas lesiones ocurren en sitios de exposicin a la luz y son secundarias a fragilidad cutnea. La formacin repetida de estas lesiones y su infeccin puede condicionar dao significativo. Estos pacientes habitualmente no presentan sntomas neurolgicos o estos son mnimos. Slo en la PP y PCT se producira dao heptico, en la primera probablemente el depsito de protoporfirinas en el hgado determinara inflamacin, necrosis y fibrosis. En la PCT interactan otros factores adems del depsito heptico de porfirinas, como un consumo exagerado de alcohol, exceso de fierro heptico y la asociacin frecuente con el virus de hepatitis C. La forma espordica de la PCT se asocia en el 60-80% de los casos a la infeccin por virus de hepatitis C, de all tambin una mayor incidencia de hepatocarcinoma. En estos pacientes la excrecin urinaria de porfobilingeno y cido aminolevulnico es normal (test de Watson Schwartz negativo) y la excrecin de uroporfirina y coproporfirina urinaria est aumentada. Las complicaciones hepticas son variables. Las porfirias agudas tienden a presentar elevacin de transaminasas y de cidos biliares, las cuales se acentan durante las crisis. La biopsia heptica en estos pacientes puede demostrar cambios mnimos incluyendo infiltracin grasa y depsitos de fierro. Estos pacientes presentan predisposicin al hepatocarcinoma.

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Diagnstico Debe plantearse el diagnstico de porfiria en pacientes con crisis recurrentes de dolor abdominal y constipacin, asociados a alteraciones neuropsiquitricas o en pacientes con hallazgos cutneos tpicos. El examen fsico y abdominal habitualmente es irrelevante. Suele haber hipertensin, taquicardia sinusal y a veces retencin urinaria. La radiografa de abdomen simple puede mostrar un patrn de pseudo-obstruccin con reas de dilatacin intestinal. En 10-40% de los casos adems hay fiebre y leucocitosis acompaando el cuadro de dolor abdominal. Una vez que se sospecha el diagnstico de porfiria es indispensable corroborarlo bioqumicamente. Puede ser til la demostracin cualitativa de exceso de porfobilingeno en la orina mediante el test de Watson-Schartz o de Hoesch. Un test positivo indica niveles de porfobilingeno urinarios al menos el doble de lo normal. Posteriormente se debe confirmar mediante medicin cuantitativa de porfobilingeno y cido aminolevulnico en la orina. Para distinguir entre las diferentes porfirias se requiere muestras de sangre, orina y deposiciones para anlisis de porfirinas y sus precursores, aunque el tratamiento de la crisis ser el mismo. Prevencin y tratamiento Porfiria aguda 1. Evitar o tratar factores precipitantes (drogas, dietas hipocalricas, infecciones subyacentes). En el caso de crisis gatilladas por el ciclo menstrual eventualmente usar anlogos GnRh (LHRH) para inducir amenorrea. 2. Tratamiento del dolor abdominal: opioides (meperidina) y reposo en una habitacin silenciosa. 3. En caso de agitacin u otras alteraciones psiquitricas: clorpromazina. 4. Taquicardia e hipertensin: propanolol. 5. Mantener una hidratacin generosa: al menos dos litros de ingesta lquida/da o ev (solucin fisiolgica). 6. Terapias especficas: De eleccin: Administracin de glucosa (0,3 g/kg/hora o 300400 g/da, habitualmente en infusin endovenosa continua lenta). La glucosa en esta dosis produce una reduccin en la excrecin urinaria de porfobilingeno debida a la inhibicin de la ALA sintetasa.

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En caso de fracaso al tratamiento con Glucosa: Hematina en dosis 3-4 mg/kg endovenoso lento, cada 12 horas por al menos 3-6 das. Con esto el grupo heme entra al hepatocito y repleta el pool heme. Esta terapia inhibe tambin a la ALA sintetasa y as disminuye rpidamente los niveles plasmticos y urinarios de precursores porfirnicos. Los efectos colaterales incluyen coagulopata, falla renal y tromboflebitis. Tambin puede utilizarse arginato de hematina (preparado ms estable, sin efectos colaterales).

Porfirias cutneas Debido a que algunos sntomas dependen de la fotosensibilidad de la piel, pueden evitarse con el uso de ropas y filtros solares adecuados (lociones que filtren rayos en el rango 400-410 nm). Se debe adems, prevenir los traumatismos cutneos y tratar las infecciones precozmente, para evitar las cicatrices. En los pacientes con PCT es importante evitar el alcohol y exposicin a medicamentos que puedan gatillar una crisis. La flebotoma repetida puede aliviar los sntomas cutneos al disminuir la sobrecarga de fierro y siderosis (sangras de 300 ml cada 10-12 das por al menos dos meses y hasta que la ferremia disminuya a 60-70% de su valor original). El uso de cloroquina (125 mg 2 veces por semana por 8-18 meses) se plantea en pacientes con contraindicacin de flebotomas (anemia, cardiopata, edad). La cloroquina se une con la uroporfirina e incrementa su movilizacin y excrecin. A pesar de su potencial hepatotoxicidad, se ha demostrado que puede asociarse a mejora de la hepatopata (Tabla 1).
HEMOCROMATOSIS

Definicin y concepto Trastorno del metabolismo del fierro caracterizado por su depsito excesivo y progresivo en diferentes parnquimas: hgado, pncreas, corazn, gnadas e hipfisis. Esta sobrecarga de fierro determina dao tisular progresivo e insuficiencia funcional. Clasificacin Existen dos formas de hemocromatosis: La hemocromatosis hereditaria o gentica (HH; antiguamente llamada primaria o idioptica) y las

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formas secundarias. En las formas secundarias hay una acumulacin excesiva de fierro debido a diferentes mecanismos (eritropoyesis inefectiva, politransfusiones, etc), incluso en ocasiones por una exagerada absorcin intestinal de fierro no ligada a mecanismos genticos. Existe adems la sobrecarga de fierro parenteral iatrognica (Tabla 2). En este captulo slo nos referiremos a la hemocromatosis hereditaria.

Tabla 1. Drogas consideradas seguras en pacientes con porfirias tipo: PAI, PV y CP 1. Analgsicos: Paracetamol, aspirina, ibuprofeno, naproxeno, morfina, demerol, codena, metadona. 2. Antibiticos: Penicilinas, cefalosporinas, aminoglucsidos, anfotericina B, tetraciclinas. 3. Psicotrpicos: fenotiazinas (clorpromazina), haloperidol, litio, nortriptilina. 4. Antihistamnicos: Difenhidramina. 5. Antihipertensivos: Atenolol, propanolol, labetalol, tiazinas, reserpina. 6. Otros: atropina, oxazepam, diazepam, insulina, heparina, glucocorticoides, clordiazepxido, neostigmina, procana, succinilcolina, ciclopropano.

Epidemiologa La HH es la enfermedad gentica ms frecuente de la poblacin caucsica. Afecta a 1 de cada 250-400 individuos blancos de descendencia nor-europea (especialmente de origen nrdica o celta). Esta enfermedad es infrecuente en poblacin indgena de frica, Asia y Amrica del Sur. Etiopatogenia Es una enfermedad autosmica recesiva asociada a mutaciones en el brazo corto del cromosoma 6 (mutaciones del gen HFE) cercano al locus para HLA. Dos mutaciones principales han sido decritas: La

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mutacin homocigota Cys282Tyr (C282Y) que se observa en el 69100% de los pacientes con fenotipo de HH en Europa, Estados Unidos y Australia. Una segunda mutacin es la mutacin His63Asp (H63D) que en estado heterocigoto, combinado con la mutacin C282Y (heterocigoto compuesto) se asocia a sobrecarga de fierro y explica un 2-5% de los pacientes con HH. Existe an un 10-20% de las HH que no presentan ninguna de estas mutaciones. El gen HFE codifica la sntesis de una protena transmembranosa, que se une al receptor de la transferrina y disminuye su afinidad por la transferrina. Estas mutaciones determinaran una absorcin exagerada crnica de fierro a nivel intestinal a pesar de haber ya una sobrecarga de fierro corporal. La sobrecarga de fierro conduce a dao tisular especialmente del hgado (cirrosis, hepatocarcinoma), pncreas endocrino (diabetes mellitus), articulaciones (artritis, artralgias), corazn (mio-cardiopata) e hipfisis (hipogonadismo hipogonadotrpico).

Tabla 2. Sndromes de sobrecarga de Fierro Tipo Mecanismo o enfermedad Ejemplos en clnica

1. Hemocromatosis Absorcin excesiva primahereditaria (HH) ria intestinal de fierro. 2.Hemocromatosis a) Eritropoyesis inefectiva secundaria Anemia aplstica b) Enfermedades hepticas Hepatitis crnicas virales Esteatohepatitis no alcohlica Porfiria cutnea tarda c) Exceso aporte oral d) Atransferrinemia congnita 3. Administracin excesiva de fierro parenteral Beta talasemias Anemia Sideroblstica Cirrosis alcohlica

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Clnica La HH es asintomtica durante largo tiempo, mientras se va produciendo la sobrecarga progresiva de fierro y el dao tisular. Los sntomas generalmente aparecen cuando se ha producido dao tisular importante, lo cual generalmente ocurre con sobrecargas de fierro corporal de unos 10 a 20 gramos. La edad de la mayora de los pacientes, al momento del diagnstico es de 40 a 60 aos y es ms frecuente en hombres que en mujeres (relacin 8: 2). Las prdidas crnicas durante los ciclos menstruales protegen a la mujer de una enfermedad sintomtica precoz. La triada clnica clsica de Trousseau (hepatomegalia, diabetes e hiperpigmentacin) es infrecuente y slo se ve en pacientes con enfermedad avanzada. El hepatocarcinoma es 200 veces ms frecuente en estos pacientes que en la poblacin general. Los sntomas ms principales se describen en la Tabla 3. Existen pacientes adultos en los cuales se diagnostica la enfermedad durante el estudio causal de anormalidades de laboratorio heptico o al estudiar a familiares de pacientes con hemocromatosis o sobrecarga de fierro conocidas Las alteraciones de las transaminasas son habitualmente discretas y se ven en el 30-50% de los pacientes. La hiperpigTabla 3. Manifestaciones clnicas de la hemocromatosis hereditaria Tipo Sntomas Frecuencia Debilidad, fatiga Apata, desinters Dolor abdominal Baja de peso Artralgias Prdida lbido, impotencia Amenorrea Sntomas de insuficiencia cardaca Hepatomegalia Cirrosis Hiperpigmentacin cutnea Artritis (2 y 3 metacarpofalngicas) Diabetes Mellitus Esplenomegalia Atrofia testicular Miocardiopata dilatada 40-85% 40-85% 30-60% 30-60% 40-60% 30-60% 20-60% 0-40% 60-85% 50-95% 40-80% 40-60% 10-60% 10-40% 10-30% 0-30%

Signos

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mentacin cutnea puede ser leve y tiene un tono bronceado. Algunas infecciones son ms frecuentes en los pacientes con sobrecarga de fierro e incluyen: Vibrio vulnificus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica y Pasteurella pseudotuberculosis. Diagnstico El diagnstico de HH requiere de un alto ndice de sospecha clnica y una correlacin clinico-patolgica. Debe demostrarse una sobrecarga de fierro corporal (% saturacin de transferrina y ferritina), exceso de fierro en clulas parenquimatosas (generalmente en el hgado), una historia clnica y laboratorio que permitan excluir otras causas de sobrecarga de fierro corporal. Un aumento en la saturacin de transferrina sobre 45% es el indicador ms sensible de sobrecarga de fierro y por lo tanto la alteracin fenotpica ms precoz de la HH. Este parmetro se calcula dividiendo la ferremia (mol/l) por la TIBC (g/l) y multiplicando este resultado por 100. El examen debe realizarse en ayunas. La ferritina srica es en general proporcional a la cuanta del depsito de fierro en el organismo, sin embargo, por ser una protena de fase aguda puede elevarse en otras condiciones patolgicas (infeccin, inflamacin, etc). El nivel srico normal de ferritina es menor de 300 ng/ml en hombres y de 200 ng/ml en mujeres. La resonancia magntica nuclear de hgado es de alta sensibilidad y especificidad dado el masivo depsito del metal fierro. El diagnstico debe plantearse frente a todo paciente con una hepatomegalia o cirrosis de causa no precisada, hiperpigmentacin cutnea, miocardiopata, diabetes, artritis o hipogonadismo con evidencias de sobrecarga de fierro (saturacin de transferrina > 45% y/o ferritina srica > 300 ng/ml en el hombre o > 200 ng/ml en la mujer). Los criterios fenotpicos actuales usados para el diagnstico de HH son los siguientes: Fierro heptico teido en exceso (grado III-IV/IV de Sheuer). Concentracin heptica de fierro aumentada (> 80 mol/g seco de peso). ndice heptico de fierro (IHF) mayor a 1,9. Fierro total acumulado removido por flebotomas mayor a 5 gramos. Los tres primeros criterios dependen de una biopsia heptica y el ltimo es un criterio retrospectivo.

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La biopsia heptica permite valorar el grado de lesin histolgica y confirmar la localizacin y cuanta del depsito excesivo de fierro heptico, el que ocurre especialmente en los heptocitos. En la sobrecarga secundaria de fierro ms bien en las clulas de Kpfer y ms tardamente en los hepatocitos. La determinacin de fierro tisular puede ser cualitativa (muestras teidas con azul de Prusia, gradundose del I-IV segn Scheuer) o cuantitativa (mediante espectrofotometra de absorcin atmica, siendo los valores normales entre 250-1.800 pg/g peso seco heptico). Dado que la concentracin heptica de fierro aumenta progresivamente con la edad, se recomienda calcular el ndice heptico de fierro (IHF) = concentracin heptica de fierro (mol/g) dividido por la edad del paciente (en aos). Un ndice mayor a 1,9 se considera muy especfico para el diagnstico de HH. En la era actual debe adems estudiarse las mutaciones del gen HFE. La determinacin de las mutaciones C282Y y H63D est indicada en todo paciente con signos de sobrecarga de fierro (saturacin de transferrina > 45% y/o ferritina srica > 300 ng/ml en el hombre o > 200 ng/ml en la mujer). Es importante adems destacar que en pacientes mayores de 40 aos o con alteracin de pruebas hepticas al momento de diagnstico de HH, parece razonable realizar una biopsia heptica (a menos que exista evidencias claras de cirrosis), pues en estos enfermos existe mayor posibilidad de tener cirrosis al momento del diagnstico (valor pronstico y mayor riesgo futuro de hepatocarcinoma). Debe recordarse que en otras patologas (cirrosis por virus C, cirrosis alcohlica, esteatohepatitis no alcohlica, etc) se ha descrito ndices hepticos de fierro mayores a 1,9 con lo cual el diagnstico fenotpico de HH se hace an ms complejo. Debe considerarse que en pacientes con HH en nuestro pas, parece existir una significativa menor asociacin con las mutaciones descritas del gen HFE, aparentemente por la mezcla tnica (caucsica de origen espaol con poblacin indgena chilena que no presentara estas mutaciones). Un algoritmo diagnstico se resume en la Figura 2. Tratamiento El tratamiento de la HH incluye la deplecin del exceso de fierro mediante sangras peridicas y el tratamiento de las complicaciones de la cirrosis y diabetes mellitus.

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Deplecin de fierro. Mediante sangras peridicas (inicialmente 500 ml de sangre total cada semana, lo cual equivale a la eliminacin de 250 mg de fierro). Se requieren habitualmente 2 a 3 aos de terapia para depletar los 20-50 gramos de fierro acumulados desde el nacimiento. Controlar el nivel de hemoglobina mensualmente (acercarlo a 11 gr/dL) para no excederse y someter al enfermo a molestias derivadas de una anemia excesiva. Es razonable medir la ferritina y la saturacin de transferrina cada 2-3 meses para evaluar y predecir el tratamiento restante. Una vez que la ferritina y la saturacin de fierro descienden por debajo de 50 ng/ml y 50% respectivamente se ha logrado remover el exceso de fierro y se pasa a un tratamiento de mantencin con sangras de 500 ml cada 3-4 meses para mantenerse en los rangos de ferritina y saturacin de transferrina mencionados, pues de lo contrario se va produciendo una reacumulacin de fierro progresivamente. Retrospectivamente una cantidad de fierro removido mayor a 5 gramos es diagnstico de HH. Este tratamiento normaliza las alteraciones bioqumicas de los pacientes con HH y logra mejorar la expectativa de vida de los pacientes an con cirrosis establecida. Tambin mejora el control de la diabetes mellitus, la fatiga y el dolor abdominal de estos pacientes. El uso de quelantes de fierro (desferroxamina iv: 20-50 mg/k/da o 2 g en infusin continua de 12 horas, 3 veces a la semana) son de poca utilidad pues slo logran remover cantidades limitadas de fierro (10-20 mg/da), al aumentar su excrecin urinaria. Su uso est limitado a pacientes con anemia o miocardiopata grave que no toleran sangras. Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis. Es importante la evaluacin peridica (cada 6 meses) con alfa-fetoprotena y ecotomografia abdominal para la pesquisa precoz del hepatocarcinoma que es frecuente en estos enfermos. Debe tratarse y prevenirse las complicaciones de la hipertensin portal y en insuficiencia heptica avanzada deber considerarse el trasplante heptico, an cuando en estos pacientes existe una mayor morbimortalidad asociada al trasplante que en pacientes con otras causas de cirrosis.

Deteccin de pacientes asintomticos Siempre estudiar a familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos) de pacientes con HH ya sea con evaluacin de sobrecarga de fierro (saturacin de transferrina/ferritina) y/o estudio gentico si el

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Saturacin de transferrina/Ferritina

Normales

Heterocigoto C282Y o Heterocigoto H63D o Sin mutaciones gen HFE

IHF < 1,9

IHF > 1,9

AST/ALT Normales

FLEBOTOMAS Figura 2. Algoritmo diagnstico en hemocromatosis hereditaria.

caso ndice tiene alguna de las mutaciones del gen HFE. Si la ferritina es normal deber reevaluarse peridicamente. Si la ferritina es alta deber iniciarse tratamiento con sangras peridicas.
ENFERMEDAD DE WILSON (EW)

Definicin y concepto Enfermedad autosmica recesiva que se caracteriza por el depsito excesivo de cobre principalmente en el hgado, cerebro, riones y crneas. Esta sobrecarga se debera a una reduccin de la excrecin biliar de cobre.

Probable Probable HH sobrecarga 2ria de fierro

Evaluar otras causas Eventual Bx heptica

Detener estudio

Elevados

< 40 aos

Estudio mutaciones gen HFE

Mutaciones gen HFE (+) (C282Y/C282Y o C282Y/H63D)

> 40 aos

AST/ALT Anormales

Bx Hgado

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Epidemiologa Su prevalencia es de 1/30.000, siendo ms frecuente en grupos poblacionales con mayores tasas de relaciones de consanguinidad (Cerdea, algunas islas de Japn). Etiopatogenia La ingesta diaria de cobre es de aproximadamente 1-2 mg/da. Slo el 10% del cobre diettico es absorbido a nivel intestinal. El cobre es transportado a travs de la circulacin portal al hgado acoplado a albmina, histidina y transcuprena. Los hepatocitos captan vidamente el cobre y lo reducen a Cu+ transportndolo a travs de la membrana celular hacia sitios como el Golgi. El gen ATP7B localizado en el cromosoma 13, codifica una protena ATPasa transportadora de cobre (WDP) que moviliza este metal del hepatocito hacia la bilis y permite adems la sntesis de ceruloplasmina. En la EW se produce una mutacin gentica que determina la ausencia de la protena WDP, determinando la acumulacin patolgica de cobre intracelular que en exceso e in vitro sera hepatotxico. La frecuencia gnica de esta mutacin es de 0,4%. El depsito patolgico de cobre en el hgado se asocia a hepatomegalia y a esteatosis, llevando en etapas ms tardas a fibrosis periportal y finalmente en puente. Clnica La EW se presenta de diferentes formas, la edad de inicio de sntomas tambin vara (entre los 3 y los 40 aos de edad). Aproximadamente el 40% se presenta con una hepatopata entre los 3 y los 12 aos. Las manifestaciones hepticas pueden ser agudas (falla heptica fulminante) o crnicas (cirrosis). Alrededor del 50% tienen una presentacin psiquitrica o neurolgica, generalmente, en la adolescencia o ms tardamente y de ellos, la mitad sufre de una enfermedad heptica clnicamente detectable. Algunos enfermos presentan una enfermedad neurolgica progresiva sin disfuncin heptica y otros pueden debutar con hemlisis grave (Tabla 4). En la mayora de los enfermos con presentacin neurolgica puede apreciarse el clsico anillo de Kayser-Fleischer corneal, debido al depsito patolgico de cobre en la membrana de Descemet. Sin embargo, entre el 15-59% de los pacientes con presentacin heptica aislada no se aprecia este hallazgo oftalmolgico.

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La forma variable de presentacin hace que el diagnstico sea muchas veces muy difcil de plantear. Diagnstico Un adecuado ndice de sospecha clnica es la clave para el diagnstico de la EW. Luego sigue la confirmacin diagnstica mediante exmenes complementarios de laboratorio. En general, en todo adolescente o joven con enfermedad heptica de etiologa no aclarada y especialmente si se asocia a alguna manifestacin neurolgica o psiquitrica, debe plantease el diagnstico de EW. El examen oftalmolgico cuidadoso buscando el anillo de Kayser-

Tabla 4. Formas de presentacin de la enfermedad de Wilson Sistema Heptico Caractersticas clnicas Sntomas inespecficos seguidos de ictericia (4-12 aos de edad) Hepatitis aguda o crnica Falla heptica aguda asociado a hemlisis Hipertensin portal: ascitis, esplenomegalia, vrices esofgicas Coagulopata, hepatomegalia Cirrosis descompensada Alteraciones descubiertas al evaluar un caso neurolgico Durante la segunda dcada de vida: Alteraciones conductuales, trastornos del nimo, psicosis Tremor de reposo o de intencin Disfagia, disartria, distonas Hipomimia, rigidez, atetosis Descoordinacin motora Anemia hemoltica aguda (Coombs negativo) Tubulopata renal (Fanconi, aminoaciduria, acidosis renal tubular) Nefrolitiasis, nefrocalcinosis Proteinuria Osteoporosis, artropata

Neurolgico o Psiquitrico

Hematolgico Renal

Esqueltico

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Fleischer es mandatorio y debe ser realizado por alguien competente y con lmpara ranurada. Las pruebas hepticas habitualmente revelan una alteracin discreta a moderada de las transaminasas, siendo la pirvica considerablemente menor que la oxaloactica, lo cual refleja el dao mitocondrial de los hepatocitos. Un diagnstico confirmatorio bioqumico de EW se plantea al encontrar dos de los siguientes 3 hallazgos: 1. Ceruloplasmina plasmtica baja (< 20 mg/dl). Presente en el 85-90% de los casos. Generalmente, con cupremia baja (< 20 mg/dL). [Ceruloplasmina normal: 20-40 mg/dL] 2. Cobre urinario elevado (> 3 mol [192 g] /24 horas). Presente en el 65% de los casos. El cobre urinario aumenta excesivamente (> 25 mol [> 1.600 g]/24 horas) tras la administracin de Penicilamina (0,5 g oral c/12 horas por 2 veces). Este hallazgo est presente en el 90% de los casos de EW. [Excrecin urinaria normal de cobre: < 40 g/24 hrs]. 3. Cobre heptico elevado (> 250 g/g peso seco en la biopsia heptica). [Cobre heptico normal: 15-55 g/g]. El diagnstico tambin se puede confirmar mediante biologa molecular (deteccin de mutaciones tpicas de la EW o identidad de haplotipo). Otro elemento que sugiere el diagnstico de EW es el hallazgo de cobre libre plasmtico mayor a 7 mol/l. La cupremia pueden ser normal, alta o baja sin ser un elemento diagnstico de utilidad. La biopsia heptica en etapas precoces, muestra grasa micro y macrovesicular y vacuolas de glicgeno en el ncleo de hepatocitos periportales. Puede haber hialina de Mallory, lipofucsina, depsito de fierro en las clulas de Kpfer en pacientes con hemlisis, fibrosis periportal e infiltrados inflamatorios. El cobre en exceso puede ser demostrado por tincin de rodamina, orceina o cido rubenico distribuido en el citoplasma de los hepatocitos a todo lo largo del lobulillo o ndulos hepticos (habitualmente macrondulos). Tratamiento Parece razonable evitar alimentos con excesivo contenido de cobre (chocolate, algunos mariscos e hgado).

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El tratamiento farmacolgico tiene por finalidad prevenir o revertir el efecto citotxico del cobre mediante la inhibicin de su absorcin, estimulacin de quelantes endgenos o promoviendo la excrecin de cobre por la orina o bilis. El tratamiento est dirigido a normalizar las alteraciones de laboratorio. La recuperacin de las alteraciones neurolgicas o hepticas demoran entre 6 y12 meses desde iniciado el tratamiento. Los principales medicamentos incluyen: D-Penicilamina: Es la droga de eleccin para todas las formas de EW. La mayora de los pacientes mejora y en muchos casos la sobrevida llega a ser cercana a lo normal. Efecto: Agente quelante que forma complejos metlicos solubles fcilmente excretables por el rin. Este medicamento favorece la capriouresis y los niveles de cobre tisular almacenado. Dosis: 20 mg/kg/da (1-1,5 g/da) dividido en 4 tomas diarias, media hora antes de las comidas. La dosis se ajusta de acuerdo a la respuesta clnica y bioqumica. Despus de 1 ao y con mejora clnica es posible reducir la dosis a 750 mg/da que se mantendr de por vida. Debe complementarse el tratamiento con piridoxina 25 mg al da. El tratamiento debe mantenerse durante el embarazo, debido al riesgo de falla heptica aguda si se suspende el medicamento. Efectos colaterales: Rash cutneo urticarial inicial (10% casos: debe suspenderse transitoriamente la droga), proteinuria leve (no requiere suspensin droga), depresin mdula sea, fiebre, linfoadenopatas. En el 10% se observa empeoramiento transitorio de la disfuncin neurolgica. Trientina: Util como terapia de mantencin y en alergias a la DPenicilamina. Efecto: Produce capriouresis. Dosis: 300 mg oral 3 veces al da, 30 minutos antes o 2 horas despus de las comidas. Efectos colaterales: Anemia sideroblstica. No hay reportes de alergias. Zinc: Tendra un efecto hepatoprotector al inducir la sntesis de metaloionena en los hepatocitos. Efecto: Reduce la absorcin intestinal de cobre.

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Dosis: 150- 300 mg oral 3 veces al da, al menos 1 hora antes de las comidas. Efectos colaterales: Inhabituales, sin embargo, es muy desagradable al gusto y produce irritacin gstrica, con lo cual su tolerancia no es buena.

Trasplante heptico La correccin del defecto metablico slo es posible mediante el trasplante heptico ortotpico, que es el tratamiento de eleccin en pacientes con hepatitis fulminante por EW y en aquellos con insuficiencia heptica avanzada refractaria a tratamientos farmacolgicos. En pacientes con disfuncin neurolgica o psiquitrica severa el trasplante heptico es polmico, pues slo en algunos casos se ha observado una cierta mejora clnica. Deteccin de pacientes asintomticos Debe estudiarse a los familiares de primer grado menores de 40 aos (padres, hermanos e hijos) del caso ndice con EW demostrada. Se realiza estudio con ceruloplasmina plasmtica. Si esta es menor a 20 mg/ dL deber realizarse biopsia heptica o estudio gentico para diferenciar homocigotos (que requieren tratamiento ya mencionado) de los heterocigotos (que no requieren tratamiento). Falla heptica por EW En el paciente con falla heptica aguda por EW es importante el diagnstico precoz, para definir la posibilidad de un trasplante heptico. Las transaminasas y las fosfatasas alcalinas estn extremadamente bajas para el contexto de una hepatitis fulminante. En estos pacientes algunos exmenes pueden no contribuir mayormente al diagnstico. La ceruloplasmina puede estar elevada pues es una protena de fase aguda o estar disminuida por alteracin de la sntesis proteica heptica o hemodilucin, la cupremia puede estar elevada por necrosis heptica. La biopsia heptica suele ser imposible de realizar por coagulopata. El elemento diagnstico ms importante es la cupruria de 24 horas que debe preceder a la cupruria post-Penicilamina. Su pronstico sin trasplante heptico en general es pobre. Estos pacientes deben ser evaluados en un centro con posibilidad de trasplante. Un puntaje pronstico es de utilidad en su manejo, asignando entre 1 y 4 puntos a cada variable [Score: bilirrubina: entre 9 y 12 mg/dl: 2 puntos

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y entre 12-18 mg/dl: 3 puntos; SGOT entre 150-200 U/l: 2 puntos y entre 200-300: 3 puntos; Protrombina entre 8 y 12 segundos sobre lo normal: 2 puntos y entre 12-20 segundos: 3 puntos]. Un puntaje mayor a 7 o su deterioro progresivo es indicacin de trasplante. El manejo inicial es de soporte, uso de quelantes (D- Penicilamina y Zinc), N-acetilcisteina (que mantiene niveles de glutation y es quelante de cobre) y eventualmente ultrafiltracin en espera de la posibilidad de un trasplante heptico. Referencias
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INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA

DR. ALEJANDRO SOZA RIED
Definicin Compromiso grave de inicio sbito de la funcin del hgado, en ausencia de dao heptico previo, que se manifiesta por ictericia y luego encefalopata dentro de las 8 semanas del inicio del cuadro. La falla heptica aguda (FHA) se clasifica segn las caractersticas de su presentacin (Tabla 1). Se incluye en esta definicin a pacientes con dao heptico previo asintomtico (por ejemplo enfermedad de Wilson, reactivacin de hepatitis B en un portador o superinfeccin por agente Delta). Etiologa y antdotos La identificacin de la etiologa de la FHA es importante para guiar el tratamiento y para definir el pronstico. Las principales causas se detallan en la Tabla 2. La hepatitis viral aguda es la causa ms frecuente de FHA. La hepatitis A se presenta como FHA en muy pocos casos y los factores de riesgo para esta evolucin son edad sobre 40 aos y existencia previa de un dao heptico crnico.

Tabla 1. Clasificacin de FHA Hiperaguda Pronstico Encefalopata Tiempo IctericiaEncefalopata (Sem) Edema Cerebral Tiempo de Protrombina Bilirrubina Moderado S <1 Frecuente Prolongado Menos elevada Aguda Malo S >1y<4 Frecuente Prolongado Elevada Subaguda Malo S > 4 y < 12 Infrecuente Menos prolongado Elevada

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INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA

Tabla 2. Causas de FHA Hepatitis Viral: Virus de Hepatitis A, B, C, D, E, Herpes simplex, EpsteinBarr, Citomegalovirus, Herpesvirus 6, Influenza tipo B, Virus de fiebres hemorrgicas (Lassa, Ebola, Marburg) Drogas: Paracetamol (accidental o intento suicida), Antibiticos (isoniazida, nitrofurantona, tetracilina, ciprofloxacino, eritromicina, amoxicilina-cido clavulnico), cido valproico, Lovastatina, Fenitona, Tricclicos, Halotano, Oro, Flutamida, Antabuz, Ciclofosfamida, Extasis, Loratadina, Propiltiouracilo, Diclofenaco, Sulfas, Amiodarona, etc Toxinas: Amanita phalloides, Solventes orgnicos, Hierbas medicinales (ginseng, valeriana, etc), Toxinas bacterianas (Bacillus cereus, cianobacterias) Miscelneas: Hgado graso agudo del embarazo, Sndrome HELLP, Hepatitis autoinmune, Budd-Chiari, Trombosis portal, Insuficiencia cardaca derecha, Isquemia, Leucemia, Linfoma, Metstasis, Malaria, Tuberculosis, Sndrome de Reye, Enfermedad de Wilson Indeterminadas

La hepatitis B es el agente viral ms frecuente de FHA, en cambio la hepatitis C los es en forma excepcional. El paracetamol es la droga que con mayor frecuencia causa FHA. La ocurrencia de dao heptico es dosis dependiente y aumenta en presencia de consumo de alcohol, ayuno y drogas que estimulan el sistema del citocromo P450. Las dosis de riesgo son 7,5 g en adultos y 150 mg/ kg en nios. La acetil-cistena es el antdoto de eleccin, y puede usarse por va oral o iv. La dosis oral es de 140 mg/kg inicial, seguido por 70 mg/kg cada 4 horas por 16 dosis. En Chile, la nica preparacin disponible es el mucoltico (va oral) en presentacin de 150 mg en frasco de 10 ml. El consumo de hongos silvestres del tipo Amanita produce FHA en diversos lugares, incluyendo Chile. Los primeros sntomas aparecen 24 h despus de la ingestin: diarrea acuosa y dolor abdominal. Luego de 4 a 8 das en que el paciente est asintomtico, aparece la insuficiencia heptica. Si se reconoce precozmente, es de utilidad la penicilina y silimarina.

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Clnica La FHA se presenta de formas variadas. De sntomas inespecficos, como nuseas y vmitos, se puede progresar rpidamente a encefalopata y coma. El cuadro general se asemeja a una falla multi-orgnica progresiva. En el examen fsico debe buscarse la presencia de estigmas de dao heptico crnico, as como tambin hallazgos que puedan orientar a la etiologa (anillo de Kayser-Fleisher, anemia hemoltica en la enfermedad de Wilson, etc). El estado de conciencia, el cual debe ser descrita en trminos habituales, adems de clasificarse dentro de las etapas de encefalopata heptica (Tabla 3). Debe buscarse los signos clnicos de la hipertensin endocraneana: Hipertensin sistlica. Bradicardia. Tono muscular aumentado, opisttonos, posturas de decerebracin. Anomalas pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz). Patrones respiratorios de tronco, apnea. El examen fsico cuidadoso incluye buscar evidencias de inyecciones intravenosas que orienten a adiccin a drogas; as como equimosis y hematomas, hallazgos que orientan hacia la presencia de una coagulopata. La percusin de una matidez heptica muy disminuida es un signo ominoso. Se detecta ascitis hasta en un 60% de los pacientes.
Tabla 3. Etapas de encefalopata heptica y sobrevida Grado Sntomas Clnicos I II Bradipsquico Conducta inapropiada (Confusin, euforia) o somnolencia. Mantiene control de esfnteres. Asterixis Leve Presente, fcil de obtener EEG Normal Anormal: lentitud generalizada Sobrevida 70% 60%

III IV

Somnolencia permanente, Presente si el Siempre lenguaje incoherente paciente coopera alterado Coma Ausente alterado Siempre

40% 20%

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Tratamiento El diagnstico oportuno de FHA es fundamental para la sobrevida del paciente, existe el peligro de no diagnosticar esta complicacin y subestimar la gravedad del enfermo. Cuando hay franco compromiso de conciencia y coagulopata, se reduce la posibilidad de aplicar terapias efectivas. Los medicamentos son causa frecuente de FHA y debe efectuarse una completa bsqueda de todas las drogas consumidas en las ltimas semanas. Deben descartarse las etiologas que permitan tratamientos especficos, por ejemplo: Intoxicacin por acetaminofeno (N-acetilcistena), hepatitis fulminante por herpes (aciclovir iv), hgado graso agudo de embarazo (interrupcin del embarazo), etc. La biopsia heptica, a pesar de su eventual valor diagnstico, est habitualmente contraindicada a causa de la coagulopata. Las decisiones a considerar en esta etapa incluyen: - Ingreso del paciente a una UCI (INR > 2 o status mental alterado) La FHA toma el curso de una falla multiorgnica, por lo que es necesario su estricto monitoreo. Este soporte permitir preservar las funciones vitales hasta que el hgado se regenere o est disponible un rgano para trasplante. - Derivacin precoz a un centro con disponibilidad de trasplante heptico. Complicaciones Sistema nervioso central La particularidad de la encefalopata en la FHA (en contraste con la insuficiencia heptica crnica) es el desarrollo de edema cerebral, que es la primera causa de muerte en estos pacientes. Medidas Generales: Mantener al paciente con una elevacin de la cabeza de 30. Prescindir de la sedacin, en particular benzodiazepinas y antiemticos. Evitar la estimulacin innecesaria como aspiracin de secreciones. El control de la fiebre y la hipotermia controlada reducen el edema cerebral.

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Monitoreo de la PIC: El monitoreo de presin intracraneana (PIC) es vital en el diagnstico precoz y tratamiento de la hipertensin endocraneana asociada al edema cerebral, particularmente en los enfermos en ventilacin mecnica o que cumplen criterios para trasplante heptico. La exploracin por imgenes no tiene sensibilidad suficiente para detectar edema, incluso en pacientes con PIC muy elevadas. Medidas Especficas: Manitol: Acta como agente osmtico reduciendo el agua intracerebral. Su uso ha demostrado mejorar la sobrevida en pacientes con falla heptica aguda y encefalopata grado IV. Barbitricos: Se debe usar cuando hay preservacin del flujo cerebral. Aparentemente su principal efecto es reducir la hiperemia cerebral al disminuir el consumo de oxgeno cerebral. Ventilacin Mecnica: La hiperventilacin disminuye la pCO2 y con esto el flujo cerebral. Esto reduce la PIC durante la fase hipermica de la FHA, pero en las fases avanzadas, la hiperventilacin puede agravar la isquemia cerebral. Por esto, la ventilacin debe guiarse estrictamente por los cambios detectados en el monitoreo de la PIC y consumo de O2 cerebral. Otras medidas: La restriccin de protenas, la lactulosa y la neomicina no tiene valor prctico. Los corticoides no son efectivos en el manejo del edema cerebral. Infeccin La sepsis complica hasta el 80% de los casos de FHA y causa la muerte en el 10%. Los signos clsicos de infeccin (fiebre y leucocitosis) pueden estar ausentes, por lo que se requiere un alto ndice de sospecha. Predominan las cocceas Gram (+). La deteccin y tratamiento precoz de la sepsis son crticos. Con el uso precoz de antibiticos mejora el porcentaje de enfermos aptos para trasplante.

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Coagulopata Los trastornos de la coagulacin son habituales en la FHA y predisponen a sangrado por sitios de puncin y gastro-intestinal. La incidencia de hemorragia digestiva ha disminuido considerablemente con el uso de inhibidores H2 y sucralfato. El manejo incluye la administracin de vitamina K para excluir su dficit. La correccin del tiempo de protrombina con plasma est indicado slo si hay sangrado activo o antes de un procedimiento invasivo. La trombocitopenia bajo 50.000 plaquetas/ml requiere transfusin si hay sangrado activo. La medicin del factor V se usa regularmente en el seguimiento debido a su corta vida media y a que no se afecta por el aporte de plasma. Adems es un factor independiente de pronstico. Falla renal La insuficiencia renal oligrica se presenta en el 30% de los pacientes con encefalopata grado IV. La medicin de niveles de creatinina y diuresis horaria son mejores indicadores. El aporte de volumen en forma de albmina y plasma fresco son de eleccin. Manifestaciones cardiovasculares y respiratorias El perfil hemodinmico de la FHA es parecido al de la sepsis, con hipotensin por baja resistencia perifrica y aumento del gasto cardaco. Habitualmente se requiere un catter de arteria pulmonar para guiar el aporte de volumen, dado que hay poca correlacin entre las presiones del lado derecho e izquierdo. El manejo consiste en el uso de volumen como primera medida, seguido de drogas presoras, siendo las de eleccin la adrenalina y noradrenalina. Cambios metablicos La hipoglicemia es frecuente como consecuencia de deplecin de glicgeno heptico y gluconeognesis disminuida. Habitualmente se requiere un aporte continuo de glucosa al 10% y monitorizacin de la glicemia. Se debe administrar tiamina en forma rutinaria durante 3 das para evitar dficit agudo de esta vitamina al aportar infusiones de carbohidratos. Otros trastornos metablicos son: alcalosis respiratoria de origen central, acidosis metablica (frecuente en FHA por paracetamol), hipofosfemia, hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia.

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Nutricin y sistema gastrointestinal El catabolismo puede aumentar al cudruple de lo normal. Se recomienda un aporte de 40-60 g de aminocidos standard, aporte que puede aumentarse segn su condicin neurolgica. No hay datos suficientes para recomendar el uso de aminocidos de cadena ramificada. La profilaxis de hemorragia digestiva alta con inhibidores H2 es efectiva. Trasplante heptico El trasplante heptico es la nica terapia que ha cambiado en forma categrica el pronstico de la FHA. La sobrevida de los pacientes sometidos a esta intervencin es mayor al 70% en la actualidad. Las contraindicaciones para el trasplante heptico son: falla orgnica mltiple, infeccin no controlada, dao cerebral irreversible, seropositividad VIH y neoplasia extraheptica Existe una serie de terapias en etapa experimental que son promisorias: Hgado bio-artificial, uso de hgados animales, trasplante de hepatocitos, etc. El hgado bio-artificial consiste en un filtro en que se ha cultivado clulas hepticas y por el cual es perfundida la sangre del paciente con la esperanza de darle tiempo hasta que regenere su propio hgado. Referencias
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TUMORES HEPTICOS
DR. FRANCISCO FUSTER SALDAS
En este captulo abordaremos los tumores hepticos benignos y el carcinoma hepatocelular. Tumores hepticos benignos Los tumores hepticos benignos son un grupo heterogneo de lesiones cuya caracterstica comn es aparecer como masas hepticas, sin datos de malignidad; es decir, sin crecimiento incontrolado, ni capacidad de metastizar. Habitualmente son hallazgos casuales en exploraciones abdominales con ultrasonidos (US) o tomografa computarizada (TAC). Solamente los de gran tamao pueden originar dolor sordo en el hipocondrio derecho y/o colestasis bioqumica. Excepcionalmente darn lugar a dolor intenso, ictericia obstructiva, compresin de rganos vecinos (estmago), fiebre, o hemoperitoneo. Habitualmente, el principal problema clnico es asegurar la naturaleza benigna de una lesin ocupante de espacio intraheptica descubierta por US o TAC. A esta definicin ayudan condiciones, como ser descubiertas de manera fortuita en personas asintomticas, o sin enfermedad maligna concomitante o preexistente, y sin cirrosis; y que sean lesiones nicas, pequeas y que no ocasionen alteraciones en las pruebas bioqumicas hepticas.
HEMANGIOMA CAVERNOSO (HC)

Es la lesin slida ms frecuente del hgado, es un tumor benigno compuesto por mltiples estructuras vasculares formadas por una hilera de clulas endoteliales, sostenida por un fino estroma fibroso. Presenta una incidencia de 0,5 a 10%, de la poblacin adulta, como revelan las series de autopsias, y es cien veces ms frecuente que el adenoma. De distribucin uniforme en el mundo, sin predileccin etaria, pero de mayor prevalencia y tamao en mujeres. Clnica La mayora son asintomticos y permanecen estables a lo largo del tiempo, especialmente los pequeos (menores de 4 cm de dimetro). Aquellos que son de mayor tamao y especialmente los superiores

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a 10 cm, hasta en un 80% pueden causar sntomas, el ms frecuente es el dolor sordo en hipocondrio derecho; nuseas, vmitos y anorexia pueden tambin observarse. Muy excepcionalmente, se han descrito casos de hemangiomas gigantes con fiebre, obstruccin biliar o consumo de factores de coagulacin. Son raras las crisis de dolor abdominal, estas pueden ser causadas por trombosis o hemorragia intratumoral, torcin del pedculo o ruptura con hemoperitoneo, siendo esta ltima complicacin muy rara en forma espontnea, fuera del contexto de punciones, traumatismo o embarazo. Diagnstico El laboratorio suele ser normal, slo en los HC grandes pueden identificarse colestasis por compresin de estructuras vecinas; excepcionalmente son la hemlisis, hipofibrinogenemia o plaquetopenia. El US en las lesiones pequeas suele dar una imagen caractersticamente hiperecognica, redondeada, bien delimitada, con refuerzo posterior, sin halo perifrico, y con distribucin homognea de los ecos. Esta imagen, si bien es tpica, no es patognomnica. El TAC dinmico suele dar una imagen bastante ms especfica (> 95%), consistente en una imagen de contraste perifrico precoz seguido por un contraste centpetro tardo, de aspecto globular, con o sin reas de contraste encharcado. La RNM reproduce este patrn de contraste con una imagen bien definida, levemente hipointensa y de mrgenes lobulados en la fase precontraste T1. Tres patrones de contraste han sido descritos para HC, el ms frecuente y caracterstico es el antes descrito para el TAC, siendo la RNM especialmente til en el diagnstico de lesiones pequeas, sobretodo en el contexto de hgado graso y/o para descartar metstasis. La cintigrafa con glbulos rojos marcados y la arteriografa dan imgenes tpicas, pero en la actualidad se utilizan cuando el TAC y la RNM no son caractersticos. La puncin biopsia con aguja fina suele ser segura, pero casi siempre innecesaria. Tratamiento Habitualmente innecesario, por su curso asintomtico y libre de complicaciones. Excepcionalmente, en los casos con sntomas significativos relacionados con gran masa, ruptura, asociacin con coagulopata,

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TUMORES HEPTICOS

anemia hemoltica, o cambios rpidos del tamao, debe plantearse la reseccin quirrgica.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

Es un pseudotumor formado por una cicatriz central rodeada por ndulos de hepatocitos hiperplsticos, y pequeos canalculos biliares. Es el segundo tumor heptico benigno ms frecuente, correspondiendo aproximadamente al 8% de este tipo de lesiones, en estudios de autopsias. Es ms frecuente en las mujeres entre la tercera y quinta dcada de la vida, habindose descrito en todas las edades. Clnica La mayora de los casos (75 a 90%) son asintomticos, siendo un hallazgo en los estudios de imgenes. Sin embargo, los sntomas suelen estar presentes entre las mujeres que toman ACO (anticonceptivos orales). La palpacin de una masa en el hipocondrio derecho, por la paciente o el clnico suele ser una forma de presentacin frecuente; usualmente indolora. Puede existir dolor en esta rea, por necrosis o trombosis intratumoral. Esta presentacin es ms frecuente entre mujeres que toman ACO. La ruptura es muy infrecuente y ocurre casi siempre en este grupo de mujeres. En unos pocos casos de localizacin perihiliar, han sido responsables de hipertensin portal con sus complicaciones secundarias. Diagnstico El hecho que la lesin est compuesta por elementos hepticos normales, con arquiectura anormal, hace que sus caractersticas no sean marcadamente diferentes de las del hgado normal. Esto se pone de manifiesto tanto en el US convencional, como en los estudios de TAC y RNM sin contraste. La escara central es su elemento caracterstico, la que se evidencia en los estudios contrastados, con un patrn caracterstico, que es similar tanto para el TAC Helicoidal con 3 fases, como para la RNM con contraste hgado especfico. Inmediatamente post inyeccin de contraste, la rica irrigacin arterial de la lesin asegura un rpido contraste hacindola marcadamente hiperintensa, con la cicatriz central hipointensa respecto del hgado normal. En la fase venosa portal y

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en la de equilibrio, la lesin es isointensa respecto del parnquima heptico circundante; la cicatriz central y los septos fibrosos se hacen hiperintensos. En la fase tarda hgado especfica, la HNF se hace levemente hipertensa, con su cicatriz central estrellada hipointensa. Este patrn caracterstico se presenta sobre el 75% a 80% de los casos, siendo los dems estudios utilizados en aquellos casos con imgenes no caractersticas, como son el Eco-Doppler contrastado, la Cintigrafa o la Arteriografa. La puncin biopsia en la actualidad se realiza con una frecuencia decreciente, por la alta positividad de las tcnicas no invasivas y su bajo rendimiento para diferenciarla del adenoma. Por ello ante la persistencia de dudas la biopsia quirrgica es preferida por muchos centros. Tratamiento La historia natural de la HNF es caracterizada por la ausencia de complicaciones y debe ser manejada de forma conservadora, junto con suspender los ACO. Raramente, cuando los sntomas son particularmente severos, la reseccin quirrgica debe ser evaluada.
ADENOMA HEPATOCELULAR (AH)

Es un tumor benigno compuesto por hepatocidos ordenados en cordones que ocasionalmente forman bilis; el tumor no tiene tractos portales ni venas hepticas centro lobulillares. Es un tumor muy infrecuente, su incidencia ha aumentado en los ltimos 30 aos, despus de la introduccin de los ACO, describindose la mayor parte de ellos entre mujeres que toman estos frmacos. Su incidencia se estima en 4 casos por 100.000 consumidoras de ACO. Excepcionalmente se ha descrito en varones, en relacin con la administracin de esteroides anabolizante; y andrgenos. Rara vez tambin, puede ocurrir espontneamente o asociado a enfermedades metablicas como Diabetes o Glicogenosis. Clnica Hay un 25% de los casos asintomticos al momento del diagnstico. Otro 30 a 40% de los pacientes presentan dolor en hipocondrio derecho, masa palpable, o alteracin en pruebas hepticas. La principal

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significancia clnica del AH es el riesgo de complicacin hemorrgica (30 a 50%), que puede ocurrir en la lesin o por ruptura y hemoperitoneo secundario. Esta ltima complicacin no es infrecuente (31% de todos los pacientes en una serie grande), y acarrea una mortalidad importante. Suele ocurrir predominantemente entre tumores grandes. La ruptura ocurre ms a menudo durante el perodo menstrual, y es ms frecuente entre mujeres que estn tomando ACO, por ello su suspensin ante la sospecha de un adenoma debe ser mandatoria. Diagnstico No hay cambios especficos en el laboratorio ni en el US, siendo su apariencia variable. Las imgenes obtenidas con el TAC Helicoidal de 3 fases y con la RNM con contraste, son equivalentes. Tratamiento La regresin del AH ha sido ocasionalmente observada post suspensin de ACO, este resultado no es constante, y el crecimiento posterior de la masa tambin es posible. Hay un riesgo pequeo pero no despreciable de degeneracin maligna. Por todo ello, el AH debe ser resecado.
CARCINOMA HEPATOCELULAR

Definicin Tumor maligno primitivo del hgado, originado en los hepatocitos. Epidemiologa El Carcinoma Hepatocelular (CHC), es lejos el tumor heptico primitivo ms frecuente del adulto y uno de los tumores viscerales ms prevalentes de mundo. El CHC tiene una distribucin geogrfica muy variable, por una parte estn los pases occidentales, con una baja incidencia, menor a 5 o 10 casos por 100.000, entre los que se encuentra Chile; en el otro extremo estn los pases Africanos sub Saharianos y Asia en general, con incidencias sobre 20 casos por 100.000 habitantes. En Occidente y Asia, la hepatitis crnica viral, que con lleva a cirrosis,

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representa la causa ms comn de CHC. En nuestro pas, un 92% de los casos eran portadores de cirrosis, y el virus C se asoci al 58% de los casos reportados al Registro Nacional de CHC, en el ao 2001 (datos an no publicados de la Asociacin Chilena de Hepatologa). Los pacientes con hemocromatosis son los que tienen el mayor riesgo pueden predisponer al CHC la cirrosis alcohlica, el sndrome de Budd-Chiari, la cirrosis biliar primaria, la enfermedad de Wilson y la exposicin a la aflatoxina. Un riesgo menor a desarrollar esta complicacin tienen los portadores de cirrosis inducida por hepatitis autoinmune y dficit de alfa-1 antitripsina. Clnica En reas de baja prevalencia, como nuestro pas, los sntomas son insidiosos o inexistentes al inicio, incluyendo decaimiento, dolor abdominal alto y fiebre. Dado que el CHC asienta frecuentemente sobre una cirrosis, sus sntomas son superponibles en gran medida a las de esta enfermedad, debutando el tumor clnicamente con evidencias de descompensacin de la hepatopata, (ascitis, encefalopata, hemorragia digestiva alta o ictericia), en un porcentaje significativo de casos. Esta fuerte asociacin entre cirrosis y CHC, hace que el principal factor de riesgo sea la cirrosis, con una incidencia acumulativa de 15 a 20% en 5 aos (3 a 4% anual). Las pruebas hepticas son normales o levemente alteradas, indistinguibles tambin de aquellas que la cirrosis genera, excepto algunos casos que poseen una mayor elevacin de la alfafetoprotena (AFP), (con una sensibilidad 40-65% y especificidad 80-90%), dependiendo del nivel de corte que se emplee, aceptndo que valores sobre 400 ng/ml, son considerados diagnsticos de CHC. Su baja sensibilidad, por la existencia de CHC con valores normales o mnimamente elevados, hecho especialmente frecuente en los tumores pequeos, plantea que no deba emplearse aisladamente como mtodo de tamizaje, sino que siempre en conjunto con el US. Las protenas producidas por el CHC pueden dar numerosos sndromes para neoplsicos, tal como eritrocitosis, hipercalcemia, hipoglicemia e hirsutismo, entre otros. En un 40% de los casos (en reas de baja incidencia), el CHC es detectado en pacientes asintomticos, por medio de su bsqueda sis-

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TUMORES HEPTICOS

temtica. En nuestro pas, un 25% son diagnosticados en esta fase, segn los datos del Registro Nacional antes citado; con una edad promedio de presentacin de 66 aos, en esta serie, y una proporcin hombres/mujeres de 5/3, cifras que varan significativamente entre las zonas de baja y alta prevalencia; con una edad de aparicin ms temprana y mayor predominio de varones en estas ltimas. Diagnstico Debido al psimo pronstico de los pacientes diagnosticados tardamente, y existiendo un elevado riesgo de CHC en los cirrticos, se recomienda como mtodo de despistaje al ultrasonido, tcnica que a la fecha posee la mejor relacin costo efectividad. Por otra parte, junto con el sexo masculino, el ms significativo predictor de CHC en cirrticos es la elevacin de alfafetoprotena, por ello debe usarse en conjunto con la ecotomografa. Los datos existentes sobre crecimiento tumoral del CHC nos reportan que para doblar su volumen, demora de 4 a 12 meses, ello unido al objetivo de diagnosticar lesiones menores a 3 cm, hacen que la recomendacin para el seguimiento de pacientes cirrticos con US, sea cada 6 meses. Las exploraciones deben ser efectuadas por profesionales con entrenamiento especfico en el tema, utilizando equipos de alta resolucin para conseguir las cifras sobre 70% de sensibilidad y 90% de especificidad. En otras condiciones probablemente el beneficio del despistaje, en cuanto a diagnosticar lesiones potencialmente curables, sea marginal o inexistente. Slo deben ingresar en programas de seguimiento aquellos pacientes con una funcin heptica aceptable, child A o B, quienes estn en condiciones de recibir una terapia efectiva. Casi la mitad de los ndulos < 1 cm en un paciente cirrtico, no corresponden a CHC, y aunque lo sean, su correcto diagnstico es casi imposible con los mtodos diagnsticos actualmente existentes. Por ello, en esta circunstancia es clnicamente acertado repetir US cada 2 a 3 meses. Cuando el tamao supera 1 cm, las otras tcnicas complementarias al diagnstico deben aplicarse, ya que el CHC es lo ms probable y su diagnstico debe confirmarse junto con etapificarse. La ausencia de crecimiento del ndulo no descarta el CHC, ya que puede estar estable por largos perodos.

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Para los ndulos de 1 a 2 cm, el consenso europeo del ao 2000, propone basar el diagnstico en una biopsia positiva con aguja fina, ya que los valores de la AFP, en este contexto, suelen ser normales, y las tcnicas de imagen no tienen suficiente especificidad en la mayora de los casos, de lesiones de este tamao. Para los ndulos de 2 cm en pacientes cirrticos, las tcnicas de imagen actuales, TAC y RNM, son eficaces para efectuar el diagnstico, sin necesidad de una biopsia confirmatoria. Por ello, actualmente se acepta el diagnstico de CHC en un paciente cirrtico, ante la concordancia de los hallazgos caractersticos de dos tcnicas de imagen (US, TC, RNM), en una lesin nodular slida > 2 cm, siendo el patrn hipervascular con contraste precoz en la fase arterial, lo ms caracterstico y frecuente. La arteriografa puede ser utilizada para demostrar esta hipervascularizacin, cuando las otras tcnicas no estn disponibles. Recientemente, la decisin de requerir una biopsia para el diagnstico ha sido cuestionada, por los riesgos de diseminacin de la puncin con aguja fina, (< 5%); por ello en pacientes candidatos a una terapia quirrgica curativa, (reseccin o trasplante), debe sopesarse dicho riesgo, con el de un diagnstico falsamente positivo, apoyado slo en las imgenes. Un aspecto importante en el seguimiento de estos pacientes es cuando se eleva la AFP sobre 20 ng/ml, sin que el US detecte ningn ndulo. En la mayora de estos casos el seguimiento con TC Helicoidal, o RNM, suelen descartar o confirmar el CHC adecuadamente. Tratamiento Los pacientes con CHC diagnosticado en etapa precoz deben ser considerados para terapias curativas: reseccin quirrgica, trasplante heptico o ablacin percutnea. Se considera lesin precoz, un ndulo nico < 5 cm, o hasta 3 ndulos de < 3 cm de dimetro cada uno. Estas terapias pueden ser planteadas solo en el 30% de los pacientes diagnosticados en la actualidad. Las cifras aportadas por el Registro Nacional de CHC, son del 35% de casos precoces, de los cuales un 34% recibi una terapia con intencin curativa. No hay estudios prospectivos aleatorizados que comparen estas diferentes opciones, por lo que no existen evidencias inequvocas que definan una primera lnea de tratamiento, en pacientes con CHC y cirrosis compensada.

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TUMORES HEPTICOS

En pacientes con cirrosis descompensada, la mejor opcin es el trasplante heptico. Los pacientes diagnosticados en estadio avanzado no son candidatos a terapias radicales, deben ser consideradas para paliacin, pero para la mayora de las opciones existentes, no hay datos cientficamente vlidos a la fecha, que apoyen un beneficio en la sobrevida. Reseccin quirrgica La reseccin quirrgica ha demostrado ser claramente beneficiosa slo ante lesiones nicas, de pequeo tamao, y con muy buena funcin heptica, evidenciada por unas pruebas bioqumicas totalmente normales, junto a la ausencia de signos que sugieran hipertensin portal ni diseminacin. En otras circunstancias clnicas hay discrepancias sobre la utilidad de someter al riesgo de la ciruga a estos pacientes. La sobrevida a 5 aos de los candidatos ptimos es de 70%, la que est limitada en gran parte por la alta recurrencia del CHC, > 70% a 5 aos. Trasplante heptico Los candidatos ptimos al transplante son pacientes con un CHC nico < 5 cm, o con un mximo de 3 ndulos, menores de 3 cm, sin evidencias de diseminacin extraheptica ni compromiso vascular. La sobrevida de estos pacientes es de un 70% aproximadamente a los 5 aos, con una recurrencia del 15 a 20%. Estas cifras junto al hecho de que elimina la enfermedad de base, la hacen en teora, la terapia ideal, ya que no todos los pacientes pueden acceder a ella, principalmente por el escaso nmero de rganos disponibles, lo que obliga a un tiempo prolongado en lista de espera (alrededor de 6 a 9 meses en nuestro pas), junto a un muy elevado costo. Estos motivos han generado continuas discusiones y revisiones sobre el tema; ya que a lo antes referido se agrega el uso de terapias que pretenden evitar la diseminacin del tumor mientras se espera el trasplante, como son la ablacin percutnea con alcohol o radiofrecuencia, o la embolizacin transarterial, terapias que si bien tienen una base slida para ser empleadas, en este contexto no han sido evaluadas en estudios controlados. Por otra parte, la emergente utilizacin de donantes vivos en casos peditricos agudos, con buenos resultados, ha propiciado un creciente inters, junto con un importante debate tico, sobre su utilizacin en

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adultos con CHC; no existiendo un consenso entre los distintos centros que trabajan en el tema. Terapia percutnea (ablativa) Hay varias alternativas que inducen la necrosis del tumor por va percutnea. La ms antigua y frecuentemente utilizada, es la inyeccin percutnea de alcohol bajo gua de US. Posee un costo y morbilidad bajos, consiguiendo una respuesta completa de 70 a 80%, en tumores nicos < 3 cm, logrando sobrevida de 50% a 5 aos, en pacientes con child A. Sobrevida similar a la obtenida en pacientes no ptimos para reseccin quirrgica como son los con evidencias de hipertensin portal o bilirrubina > 1 mg/dl, transformndose en una buena alternativa para ellos. Este procedimiento es bien tolerado y tiene una casi nula mortalidad. Ms recientemente ha sido empleada la radiofrecuencia. Los datos existentes a la fecha, dan una eficacia similar a la alcoholizacin en tumores menores de 3 cm, con una morbilidad comparable, un costo mayor, y un nmero menor de sesiones requeridas. Las terapias percutneas en tumores de ms de 3 cm no han demostrado una respuesta completa > 50%, siendo mejores los resultados de la reseccin quirrgica. Tratamientos paliativos Los pacientes que no cumplen los criterios para las terapias curativas, son considerados para paliacin. Estos pacientes son ms del 50% de los actualmente evaluados en las unidades de referencia; en nuestro pas son slo el 24%, ya que el 42% de los casos reportados estaba en etapa terminal. Las alternativas evaluadas han sido mltiples, existiendo pocas con resultados positivos y menos an las con estudios controlados y randomizados. De todas ellas, la embolizacin transarterial, con o sin quimioterapia asociada ha sido la ms utilizada y evaluada, existiendo consenso en su accin antitumoral, si bien, son pocos los estudios que logran demostrar mejora en la sobrevida. Induce una objetiva respuesta positiva reportada entre el 15 y 55%. Un reciente metaanlisis muestra resultados marginalmente positivos al respecto. Tamoxifeno ha sido tambin evaluado en varios pequeos estudios, basado en la demostracin de receptores hormonales en las clulas tumorales de CHC. No se demostr eficacia en un estudio randomizado, doble ciego, con un gran nmero de pacientes, ni tampoco se demostr mejora de la sobrevida.

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TUMORES HEPTICOS

Referencias
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LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

DR. PABLO CORTS GONZLEZ DR. JUAN F. MIQUEL POBLETE
Epidemiologa La colelitiasis por clculos de colesterol es una enfermedad de inters permanente en la medicina occidental, por su alta prevalencia y por el alto costo que para los sistemas de salud representa. En Chile, esta patologa corresponde a un tercio de las intervenciones quirrgicas anuales, con una tasa de colecistectoma de 340/100.000 habitantes en 1988. Se estima que estas tasas estn muy por debajo de las demandas de los pacientes, representando un real problema de salud pblica. Las prevalencias ms altas se observan en poblaciones latinas con ancestro amerindio, siendo particularmente frecuente en Chile, donde estudios poblacionales demuestran una prevalencia de 38,5% y 17,2% en mujeres y hombres mayores de 20 aos, respectivamente. En la tercera dcada la frecuencia de colelitiasis es mayor de 60% en mujeres y cercana al 50% en hombres (Figura 1).

80 60 40 20 0
masculino femenino

Prevalencia (%)

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

>69

Grupos Etarios (aos)

Figura 1. Prevalencia de colelitiasis por sexo y edad en poblacin hispana chilena (1995).

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LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

Sexo
COLELITIASIS

Obesidad
Colesterol-HDL
Paridad

Edad
Ancestro Amerindio

Glicemia

Figura 2. Factores de riesgo de colelitiasis en Chile.

Factores de riesgo (Figura 2): 1. Factores de riesgo no modificables: edad, sexo femenino, factores gentico-raciales. 2. Factores de riesgo potencialmente modificables: obesidad, embarazo, lpidos sricos, factores dietticos, Diabetes Mellitus, drogas hipolipemiantes (clofibrato). Clnica Los datos anamnsticos, examen fsico, estudio de imgenes y laboratorio permiten configurar tres etapas de presentacin clnica: el estado asintomtico, el sintomtico y la etapa de complicaciones (Figura 3). Colelitiasis Asintomtica La mayora de los pacientes con colelitiasis no tienen sntomas y a su vez, muchos pacientes portadores de litiasis vesicular pueden tener sntomas digestivos no atribuibles a esta enfermedad, sino que a otras enfermedades digestivas crnicas altamente prevalentes (litiasis asintomtica en pacientes sintomticos). Colelitiasis sintomtica no complicada (clico biliar simple) El nico sntoma especfico atribuible a colelitiasis es lo que denominamos clico biliar. El clico biliar simple es aquella crisis de dolor abdominal de al menos 30 minutos hasta 4 horas de duracin, caracterizado por localizacin en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que puede irradiarse al dorso derecho; respecto de la intensidad, al menos un

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PABLO CORTS G. y JUAN F. MIQUEL P.

COLELITIASIS ASINTOMTICA CLICO BILIAR SIMPLE COLECISTITIS AGUDA

PERFORACIN

?
CNCER VESICULAR

CLICO BILIAR PROLONGADO

MIGRACIN DE CALCULOS

COLEDOCOLITIASIS PERITONITIS BILIAR LEO BILIAR COLANGITIS AGUDA SUPURADA

Asintomtico Sintomtico Complicaciones

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

Figura 3. Formas clnicas de presentacin de la litiasis biliar.

ataque debe tener el antecedente de haber sido intenso limitando la actividad, produciendo dificultad respiratoria o requiriendo drogas analgsicas. Generalmente, se asocia a vmitos que no alivian las molestias y el tercer aspecto es la temporalidad, apareciendo 1 a 3 horas despus de una comida o en la noche. Colelitiasis sintomtica complicada Colecistitis Aguda. A diferencia del clico biliar simple, el clico biliar complicado con colecistitis aguda se caracteriza por ser ms prolongado (horas o das); slo cede parcial y transitoriamente con analgsicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaa de vmitos, escalofros y fiebre. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen muestra frecuentemente defensa muscular involuntaria o una masa dolorosa en la regin vesicular con tope inspiratorio (signo de Murphy). Los exmenes de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y desviacin a izquierda en el hemograma y algunos signos de deshidratacin (BUN elevado). Ocasionalmente se eleva la amilasa srica (< 1.000 U/L). Hasta un 25% de los casos de colecistitis aguda presentan ictericia durante su evolucin, ya sea por una coledocolitiasis

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LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

asociada, por la compresin del coldoco por un clculo vesicular grande enclavado en el bacinete o a una colestasia por endotoxinas bacterianas. El tratamiento definitivo es la colecistectoma. Un cuadro de colecistitis aguda no tratada, puede resolverse espontneamente en 7 a 10 das en aproximadamente un 50% de los pacientes. O bien puede evolucionar al desarrollo de un empiema, es decir, una vescula inflamada y llena de contenido purulento en su interior; o a la perforacin de la pared vesicular, excepcionalmente fulminante, con perforacin libre hacia la cavidad peritoneal generando una peritonitis biliar o ms frecuentemente con un plastrn ya establecido, constituyndose un absceso perivesicular. La fstula biliodigestiva se establece cuando este plastrn se comunica con el tubo digestivo. El paso de un clculo grande al duodeno a travs de estas fstulas puede conducir a un leo biliar. Todas estas complicaciones son de tratamiento quirrgico, requiriendo los cuadros infecciosos de tratamiento antibitico asociado de amplio espectro. Coledocolitiasis. En aproximadamente el 5 a 10% de los pacientes con litiasis vesicular sintomtica, coexisten clculos en la va biliar que generalmente migran de sta. La forma clsica de presentacin de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia, coluria y fiebre. Sin embargo, esta trada slo se observa en un tercio de los pacientes. La bioqumica heptica muestra evidencias de colestasia y generalmente, elevacin transitoria de transaminasas que ocasionalmente pueden llegar a valores cercanos a las 500 U/L (x 10). Desde un punto de vista clnico, la existencia de ictericia asociada a dolor abdominal tipo clico biliar debe hacer pensar, como primera posibilidad, en una obstruccin de la va biliar. A su vez, todo paciente con dolor abdominal tipo clico biliar asociado a elevacin transitoria (3-5 das) de transaminasas (con o sin hiperbilirrubinemia), tiene como primera posibilidad una obstruccin transitoria de la va biliar. Colangitis bacteriana aguda (o colangitis supurada). Al sobrevenir el enclavamiento de un clculo coledociano en la ampolla, suele desencadenarse una supuracin aguda que asciende por la va biliar lo que puede llegar a constituir una septicemia grave. Esta complicacin de la litiasis biliar constituye una urgencia mdico-quirrgica. Los sntomas ms frecuentes de la colangitis supurada son dolor en el hipocondrio derecho, ictericia y fiebre acompaada por escalofros (50 a 70% de los casos; estos tres sntomas son conocidos como triada de Charcot). A las pocas horas de evolucin aparece compromiso hemodinmico

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PABLO CORTS G. y JUAN F. MIQUEL P.

que puede evolucionar hacia el shock sptico, y alteraciones de conciencia que pueden llegar al coma (10% de los casos). La mortalidad global es de 5%, pudiendo ser de hasta 40% en pacientes con patologa asociada. Otras complicaciones de alta mortalidad de la colelitiasis son la pancreatitis aguda biliar y el desarrollo de cncer vesicular los cuales sern discutidos en otros captulos. Diagnstico Ecografa Abdominal. Es actualmente el examen de eleccin para demostrar colelitiasis. Es no invasivo, de bajo costo, y permite ver clculos mayores de 5 mm de dimetro, con una sensibilidad y especificidad mayor al 95%. La sensibilidad para certificar el diagnstico de colecistitis aguda es del 85 a 96%. Los hallazgos de mayor utilidad son la presencia de clculo impactado en el bacinete vesicular, junto a una vescula biliar distendida y con una pared engrosada (> 3 mm) y con doble halo (70% de los casos). La ecografa puede mostrar signos especficos de obstruccin de la va biliar como un coldoco dilatado (> a 6-7 mm con vescula in situ; > 8 mm en pacientes colecistectomizados) o incluso mostrar una imagen hiperecognica en su interior, sugerente de litiasis, sin embargo, esto ocurre en no ms del 40% de los casos (sensibilidad < 40%). Colangiografas. Estas tcnicas radiolgicas permiten evidenciar clculos en los conductos biliares principales, mediante el uso de medios de contraste que son introducidos directamente a travs del hgado (transparietoheptica) o ms frecuentemente por va endoscpica, en forma retrgrada por la ampolla de Vater (colangio-pancreatografaendoscpica-retrgrada, CPER). Hoy da disponemos de tcnicas no invasivas de alto rendimiento utilizando resonancia nuclear magntica (colangio-resonancia) y la endosonografa (ecografa en un endoscopo). Diversos estudios han demostrado que estos mtodos son costoefectivos en enfermos con una probabilidad intermedia de coledocolitiasis y permiten seleccionar a quienes se beneficiarn con una CPER con fines exclusivamente teraputicos y as evitar exponerlos a riesgos asociados a las tcnicas invasivas. Otras tcnicas. La colecistografa oral ha sido desplazada por la ecografa abdominal. Una radiografa de abdomen simple puede ser til para visualizar clculos vesiculares calcificados (poco frecuentes), una pared vesicular calcificada (denominada vescula en porcelana) o com-

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LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

plicaciones como aire en la va biliar (neumobilia por una fstula biliodigestiva), o leo mecnico por obstruccin intestinal producida por un clculo biliar impactado generalmente en la vlvula leocecal (leo biliar). Tratamiento Colelitiasis asintomtica. Estudios poblacionales realizados en pases de baja prevalencia muestran que los clculos asintomticos son benignos y no requieren en general ser tratados desde un punto de vista costo/beneficio. En Chile, la tasa de conversin de asintomticos a sintomticos o complicaciones es de aproximadamente un 5% anual, con una evolucin ms agresiva que en pases de baja prevalencia (Dr. F. Nervi, resultados no publicados). Esto permitira apoyar una conducta ms proclive a la colecistectoma profilctica en sujetos asintomticos. Esta tendencia se ve reforzada por la alta prevalencia de cncer vesicular en nuestra poblacin. Sin embargo, nuestra realidad epidemiolgica nos indica que, por ahora, los esfuerzos en nuestro pas deben estar centrados en solucionar primero oportunamente el problema de todos los litisicos sintomticos. Sin perjuicio de lo anterior, existen recomendaciones aceptadas de colecistectoma en pacientes asintomticos (Tabla 1).
Tabla 1. Indicaciones universalmente aceptadas de colecistectoma profilctica en pacientes litisicos asintomticos Coledocolitiasis asociada Plipo vesicular asociado Vescula en porcelana Lumen vesicular no visualizado en ecografa Clculos grandes (> 2,5 cm) Antecedentes familiares de cncer vesicular

Otras aconsejables: - Colecistectoma al pasar, en cirugas abdominales por otras causas (ciruga vascular, gastrectoma, otras) - Deteccin a edades tempranas de la vida (< 15 aos) - Alta ruralidad - Poblaciones con alta incidencia de cncer vesicular (Mapuches) - Temor del paciente a desarrollar cncer vesicular

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Colelitiasis sintomtica no complicada. Una vez presentado un clico biliar simple existe un 60-70% de probabilidades que recurra en el futuro prximo (2 aos). A su vez, la probabilidad que se convierta en un clico biliar complicado es 1-5% por ao. La colecistectoma electiva, generalmente laparoscpica, es el nico tratamiento definitivo. Colecistitis aguda. El tratamiento de la colecistitis aguda es quirrgico, excepto en los raros casos en que hay contraindicacin quirrgica absoluta. Es recomendable el uso de antibiticos aunque no haya evidencia de infeccin pues disminuyen las complicaciones. El enfermo debe ser intervenido tan pronto como su diagnstico sea seguro y sus condiciones generales satisfactorias. Esta ciruga requiere experiencia ya que la morbilidad y mortalidad asociadas son mayores a la ciruga electiva. Coledocolitiasis simple. La historia natural de la coledocolitiasis asintomtica difiere universalmente de la colelitiasis asintomtica, ya que el 75% se har sintomtica en algn momento de su evolucin y puede debutar con complicaciones. El objetivo del tratamiento es extraer los clculos, y la forma como esto se realice depender de las condiciones del paciente por un lado, como de los recursos tcnicos disponibles en cada centro asistencial. Si el paciente presenta coledocolitiasis asociada a colelitiasis, y la presencia de clculos coledocianos ha sido establecida previo a una intervencin quirrgica, el procedimiento ms aceptado hoy da es intentar la extraccin de los clculos por va endoscpica (CPER asociada a papilotoma y extraccin endoscpica de clculos), para luego proceder con la colecistectoma laparoscpica. Si el diagnstico de coledocolitiasis ha sido establecido durante la realizacin de una colecistectoma (mediante una colangiografa intraoperatoria), se puede programar una extraccin diferida de los clculos coledocianos por va endoscpica. En algunos centros se realiza coledocotoma laparoscpica, lo que permite realizar ambos procedimientos en un solo tiempo. Si no se cuenta con CPER, o el paciente tiene contraindicacin para ciruga laparoscpica, se puede resolver ambas condiciones con ciruga clsica, realizando una coledocostoma intraoperatoria para extraer los clculos; esta alternativa requiere dejar en la va biliar un drenaje (sonda-T) para evitar una complicacin postoperatoria (biliperintoneo). Si el paciente tiene coledocolitiasis pero no tiene vescula biliar in situ (colecistectoma previa), la forma ms conveniente de extraer los clculos de la va biliar es por va endoscpica (CPER ms papilotoma y extraccin de clculos). Si no es posible extraer los clculos por CPER

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LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

(clculos muy grandes, limitaciones tcnicas, etc) o no se dispone de esta tcnica en el centro respectivo, deber procederse con ciruga clsica abierta. Si no existe evidencia clnica de infeccin no se recomienda el uso de antibiticos profilcticos previo a la CPER. Colangitis aguda. El tratamiento consiste en medidas de soporte general (cardiovascular, hidroelectroltico, cido-base) e inicio de tratamiento antibitico parenteral (cubriendo grmenes gram negativos y anaerobios). Debe procederse a drenar la va biliar infectada dentro de las primeras 72 horas de evolucin, ya sea por va endoscpica (CPER) o ciruga abierta, procedimiento que debe ser realizado en forma urgente si el paciente se presenta con un shock sptico grave o evoluciona trpidamente con el tratamiento inicial. Si no es posible extraer los clculos en una primera oportunidad, se puede instalar una sonda nasobiliar mediante CPER, lo que permite drenar la va biliar infectada y una vez resuelto el cuadro sptico se puede volver a intentar extraer los clculos. Referencias
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ENFERMEDADES NO LITISICAS DE LA VA BILIAR

DRA. MARA DE LOS ANGELES GATICA URETA
Introduccin Sin duda que la primera causa de enfermedad biliar en nuestro pas, est representada por la litiasis y sus complicaciones. En este captulo revisaremos las afecciones no litisicas, que tienen una incidencia mucho menor, pero son de importancia en el diagnstico diferencial de la patologa biliar. El enfoque teraputico y adecuada resolucin dependern de la acuciosidad diagnstica en cada caso en particular. Enfermedades congnitas
QUISTE COLEDOCIANO

Anomala congnita del tracto biliar, que se manifiesta por dilatacin qustica de los conductos biliares intra y extrahepticos. Su prevalencia es de 1 por 13-15.000 habitantes en occidente, y 1 por 1.000 en Japn. Ms frecuente en mujeres y 2/3 de los casos se presentan antes de los 10 aos. Clnica Ictericia colestsica en los primeros meses de vida, hepatomegalia y masa palpable en la mitad de los casos, finalmente dao heptico progresivo, hipertensin portal y ascitis. En pacientes mayores se presenta con dolor epigstrico, ictericia y fiebre por colangitis. La trada clsica de ictericia, dolor y masa palpable se observa en menos del 20% de los casos. Diagnstico Ecotomografa (incluso prenatal). Colangiografa endoscpica (CPER), transparieto-heptica. Actualmente colangio-resonancia. Tratamiento De eleccin la reseccin quirrgica del quiste y reconstruccin de la va biliar.

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ENFERMEDADES NO LITISICAS DE LA VA BILIAR

Si no es posible, porque las condiciones anatmicas no lo permiten, escisin completa del quiste, descompresin o drenaje biliar interno. En estos casos seguimiento peridico por mayor riesgo de colangitis recurrente, litiasis y pancreatitis.
DILATACIN CONGNITA DE LOS CONDUCTOS BILIARES INTRAHEPTICOS

La enfermedad pura (enfermedad de Caroli), es la dilatacin segmentaria y sacular asociada a litiasis y colangitis recurrente. La herencia es generalmente autosmica, recesiva. Clnica Se presenta en la infancia y adolescencia con hepatomegalia y dolor abdominal. Fiebre e ictericia por colangitis recurrente, en ocasiones, sepsis y absceso heptico. La hepatoesplenomegalia se observa en fase de cirrosis. Diagnstico Mediante ecotomografa y tomografia computada abdominal (TAC). Tratamiento En enfermedad limitada a un lbulo heptico, reseccin quirrgica. Terapia con cido ursodeoxiclico puede disolver la litiasis intraheptica. En enfermedad difusa se recomienda trasplante heptico. Enfermedades adquiridas
COLECISTITIS AGUDA ALITISICA

Es la inflamacin aguda de la vescula biliar en ausencia de clculos. Mayor incidencia en post operatorio de pacientes politraumatizados y en grandes quemados con estadas prolongadas en UCI. En algunos casos puede ser atribuida a causas infecciosas, como ocurre en pacientes con SIDA; o secundaria a vasculitis sistmicas, en PAN y LES.

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Clnica Cuadro sptico sin foco evidente o hiperamilasemia en pacientes con las caractersticas antes mencionadas. Su curso es fulminante, en la mitad de los casos al momento del diagnstico ya existe una complicacin como gangrena o perforacin vesicular, empiema y colangitis, en caso de sobreinfeccin bacteriana. Diagnstico Lo ms importante es la sospecha clnica precoz. La ecotomografa tiene sensibilidad de 67 al 92%, y especificidad del 90%. En la TAC se observa sensibilidad y especificidad mayor del 95%. Tratamiento Restablecer hemodinamia y antibiticos de amplio espectro. Colecistectoma abierta de eleccin. En pacientes que no toleren anestesia, colecistostoma percutnea. Colecistostoma endoscpica transpapilar e instalacin de sonda nasobiliar (en coagulopatas severas o ascitis que impida la va percutnea). Uso de CCK ev diario profilctico: no est definido la relacin costo/ beneficio. Enfermedades parasitarias
HIDATIDOSIS

Esta helmintiasis per se no da sintomatologa, pero la rotura de un quiste hidatdico hacia la va biliar puede producir clico biliar, ictericia y colangitis. Diagnstico Se efecta mediante las distintas tcnicas de imgenes: ecotomografia; TAC, resonancia nuclear magntica, colangio-resonancia y CPER. Tratamiento El tratamiento es quirrgico.

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ENFERMEDADES NO LITISICAS DE LA VA BILIAR

ASCARIASIS

Clnica Clico biliar, ictericia y colangitis, sensibilidad y masa palpable en hipocondrio derecho. Diagnstico Rx simple de abdomen y ecotomografia abdominal. Examen parasitolgico de deposiciones. Tratamiento Analgsicos y antiespasmdicos, junto con terapia especfica descrita en captulo correspondiente. Eventualmente duodenoscopa, CPER y extraccin de los parsitos. La ciruga es excepcional, cuando hay compromiso intraheptico.

FASCIOLIASIS

El compromiso de la va biliar representa la fase obstructiva crnica de la infeccin, con inflamacin e hiperplasia de la va biliar intra y extraheptica. Clnica Clico biliar recurrente, colangitis, obstruccin biliar y la infeccin crnica puede conducir a cirrosis. Otra forma de presentacin es fiebre prolongada, dolor abdominal, hepatomegalia y eosinofilia. Diagnstico Serologa especialmente por ELISA, junto con parasitolgico en deposiciones (10 muestras), aspirado duodenal o bilis. Ocasionalmente de utilidad la CPER y rara vez la biopsia heptica. Tratamiento En la actualidad, el frmaco de eleccin es el triclabendazol.

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Alteraciones motoras de la va biliar

DISFUNCIN DEL ESFNTER DE ODDI (DEO)

Alteracin obstructiva, benigna, no litisica del esfnter de Oddi, que causa dolor de tipo bilio-pancretico, colestasia y/o pancreatitis. Clnica Dolor postprandial en hemiabdomen superior, que va desde malestar inespecfico hasta un clico biliar tpico. En casos ms graves puede producir obstruccin de la va biliar, con dilatacin coledociana, alteracin bioqumica de las enzimas hepticas o disfuncin del esfnter de pancretico, con episodios de pancreatitis recurrente. El siguiente esquema corresponde a la clasificacin de Milwankee para esta patologa.
Clasificacin de la disquinesia del esfnter de Oddi Biliar Tipo I. dolor + - pruebas hepticas > 2 x normal - drenaje biliar lento (> 45 min) - dilatacin de la va biliar (> 12 mm) Tipo II. dolor + - 1 2 de los 3 criterios anteriores Tipo III. dolor Pancretica I. dolor + - amilasa, lipasa > 2 x normal - drenaje pancretico lento (> 9 min) - dilatacin del Wirsung (> 6 mm) II. dolor + -1 2 de los 3 criterios anteriores III. dolor

Diagnstico El diagnstico de DEO de tipo I, se establece por mtodos clnicos, al menos 2 episodios de obstruccin de la va biliar principal en ausencia de coledocolitiasis. Test de Debray. Estimulacin con cido dehidroclico y morfina, que produce dolor que cede con TNT; con alza de transaminasas. Test de Nardi. Estimulacin con Neostigmina de la secrecin biliopancretica + morfina, que provoca el espasmo del esfnter, con alza de transaminasas y amilasa.

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ENFERMEDADES NO LITISICAS DE LA VA BILIAR

Colecintigrafa. Sin y con estimulacin con comida de prueba, sin y con morfina. Se calcula la T de coldoco. Manometra del esfnter de Oddi: En disquinesia tipo II y III, su rendimiento es inferior en tipo III. Tratamiento En tipo I, esfinterotoma endoscpica. En tipo II y III se puede intentar tratamiento con TNT o nitroglicerina en parche, eventualmente con antagonista de calcio. Tratamiento alternativo es la colocacin de stent o inyeccin de toxina botulnica en la papila una buena respuesta clnica apoya la indicacin de la posterior esfinterotoma.
TUMORES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPTICOS

Mayor incidencia con colangitis esclerosante primaria, quiste coledociano y enfermedad de Caroli. La gran mayora corresponde a colangiocarcinoma escirroso, nodular o papilar, slo 10% es de clulas escamosas. Clnica Los sntomas ms frecuentes son ictericia, prurito, dolor en el cuadrante superior derecho y disminucin de peso. Ocasionalmente colangitis, que es ms frecuente despus de instrumentalizacin. Al examen fsico presenta ictericia, signos de grataje, hepatomegalia, masa palpable y en algunos casos, signo de Courvoisier. Diagnstico Aumento acentuado de fosfatasas alcalinas (FA), variable de bilirrubina y leve aumento de transaminasas. Aumento de Ca 19-9. De gran utilidad exmenes como la ecotomografa, TAC y CPER. Tratamiento Ciruga, slo 25% es resecable al momento del diagnstico. La mejor opcin teraputica la tienen los tumores distales. El tratamiento es la operacin de Whipple. Los tumores ms proximales requieren de reseccin heptica y heptico-yeyunoanastomosis. En la mayora de los casos el tratamiento es paliativo, con la instalacin de prtesis por va endoscpica.

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TUMORES MALIGNOS DE LA PAPILA

Constituye un diagnstico diferencial importante en los tumores periampulares, pues si el diagnstico es precoz tiene una alta probabilidad de curacin con el tratamiento quirrgico. Clnica Ictericia y prurito. Ocasionalmente melena por friabilidad o necrosis tumoral. Diagnstico Laboratorio: aumento de FA, con discreto aumento de bilirrubina. Ecotomografa y TAC (dilatacin simultnea de coldoco y conducto pancretico, double duct sign), duodenoscopa y biopsias. Tratamiento Reseccin en el 75% de los casos. Operacin de Whipple. Tratamiento paliativo: esfinterotoma endoscpica y prtesis. Referencias
1.- Yamaguchi M. Congenital choledochal cyst: Analysis of 1.433 patients in the Japanese literature. Am J. Surg 1980; 140: 653-7. 2.- Stain S, Guthrie C, Yellin A, Donovan A. Chodedocal cyst in the adult. Ann Surg 1995; 222: 128-33. 3.- Miller W, Sechtin A, Campbell W, Pieters P. Imaging findings in Carolis disease. Am J Roentgenol 1995; 165: 333-7. 4.- Barie P, Fisher E. Acute acalculous cholecystitis. J Am Coll Surg 1995; 180: 232-44. 5.- Savoca P, Longo W, Zucker K et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-years study. Ann Surg 1990; 211: 433-7. 6.- Johlin F, Neil G. Drainage of gallbladder in patients with alcalculous cholecystitis by transpapillary endoscopic cholecystotomy. Gastrointest Endosc 1993; 39: 645-51. 7.- Berger Z. Disfuncin del esfnter de Oddi. Gastr Latinoam 2001; 12: 1215. 8.- Sivak M. Clinical and endoscopic aspects of tumors of the ampulla of Vater. Endoscopy 1988; 20 Suppl 1: 211-7. 9.- Allema J, Reinders M, Van Gulik T et al. Results of pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma and analysis of prognostic factors for survival. Surgery 1995; 117: 247-53.

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CNCER DE LA VESCULA BILIAR

DR. XABIER DE ARETXABALA URQUIZA
Introduccin El cncer de la vescula biliar se caracteriza por ser un tumor de mal pronstico y diagnstico tardo, que presenta una alta incidencia en pases como India y en Amrica, destacan Chile, Bolivia y Mxico. En Chile, este tumor es muy frecuente llegando a constituir la principal causa de mortalidad de tipo oncolgico en la mujer. Patogenia La colelitiasis representa el factor asociado ms importante, y su presencia se observa en sobre el 90% de los pacientes con cncer de la vescula biliar. Esta asociacin se documenta en prcticamente todos los casos, mientras que esta asociacin es cercana al 70% en pases como Japn. Por otra parte, en Chile, de los pacientes intervenidos por patologa biliar presuntamente benigna, un 5% poseen un tumor vesicular concomitante. La portacin de Salmonella tiphy en la vescula, se ha relacionado al desarrollo tumoral. En la India, Dutta reporta la presencia de esta bacteria en el 16% de los pacientes con cncer de la vescula biliar, comparado a un 2,5% en pacientes portadores de colelitiasis. Posiblemente esta asociacin sera explicada por la accin de enzimas tales como azoreductasa, nitroreductasa y -glucoronidasa sobre los cidos biliares. De igual modo, mediante el mecanismo anterior, la existencia de otro tipo de bacterias presentes en la bilis vesicular, podra tambin relacionarse al desarrollo tumoral. En un estudio realizado en pacientes colecistectomizados de tres hospitales de la IX regin de Chile, los cultivos fueron positivos en 22,5% y 28,5% de mujeres y hombres, respectivamente. Los casos con displasia o cncer vesicular presentaron un 45% de cultivos positivos (Streptococco sp fue el ms frecuente). La presencia de grmenes fue significativamente ms comn en pacientes con patologa neoplsica, que en el grupo con patologa inflamatoria. La presencia de un plipo vesicular al examen ecotomogrfico representa un diagnstico frecuente, pudiendo corresponder a un plipo de colesterol, un adenoma o una lesin neoplsica. Los plipos de

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colesterol podran ser caracterizados por su tamao, aspecto ecotomogrfico y nmero. Sin embargo, mltiples lesiones podran dar cierto grado de seguridad en cuanto a etiologa. El tamao del plipo debe considerarse como un factor importante en la evaluacin de un paciente, existiendo consenso de que un tamao mayor de 10 mm tiene indicacin quirrgica, dada su mayor posibilidad de que represente una neoplasia. Por otra parte, la factibilidad de que un plipo de entre 5 y 10 mm sea neoplsico es de 28,9%, de acuerdo a los datos de Choi y de 19% segn Sugiyama. En Chile, la mayora de las lesiones polipodeas vesiculares corresponden a plipos de colesterol, siendo los de origen adenomatoso extraordinariamente poco frecuentes. Sin embargo, compartimos la opinin en relacin a que el tamao del plipo sera el factor decisivo para indicar la ciruga. Diagnstico El diagnstico de lesiones tempranas de este tipo de tumor es la clave para obtener largas sobrevidas. Desafortunadamente, los mtodos de imgenes tradicionalmente empleados, son capaces de detectar lesiones que en su mayora representan estados avanzados de la enfermedad. Contribuyen a esta baja sensibilidad, la presencia de litiasis vesicular y de alteraciones inflamatorias crnicas, hechos que dificultan considerablemente la observacin meticulosa de la pared vesicular. Por otra parte, de nuestra serie de pacientes portadores de tumores potencialmente resecables, un 54% posean lesiones planas e inaparentes. Estos hechos explican la dificultad que representa el diagnstico de lesiones tempranas en cncer vesicular. Etapificacin De los sistemas de clasificacin actualmente utilizados, la propuesta por Nevin fue posiblemente la ms utilizada durante largo tiempo. Sin embargo, creemos que esta clasificacin (Tabla 1) posee algunos inconvenientes que la hacen poco prctica. La clasificacin propuesta por la Unin Internacional contra el Cncer (UICC) (Tabla 2) ha llegado a constituirse en la estndar y ms empleada. Se basa fundamentalmente en el nivel de invasin del tumor en la pared de la vescula, considerando a los ganglios linfticos como un elemento secundario.

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CNCER DE LA VESCULA BILIAR

Tabla 1. Clasificacin de Nevin I) II) III) IV) V) Mucosa Muscular Invasin de todas las capas de la pared Invasin de todas las capas de la pared y del ganglio cstico Extensin directa al hgado u otros rganos

Tabla 2. Clasificacin UICC Tx El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Cncer in situ T1 T2 T3 T4 Nx N0 N1 N2 T1a Tumor con invasin mucosa T1b Tumor invade la tnica muscular Tumor con invasin de la tnica subserosa Tumor con invasin de la serosa u otro rgano (Invasin heptica menor a 2 cm) Tumor con invasin del hgado mayor a 2 cm o a 2 rganos adyacentes No pueden ser evaluados los ganglios No hay metstasis Metstasis en ganglios regionales Metstasis en ganglios a distancia

En nuestro servicio, se considera el nivel de invasin de la pared como nico elemento para decidir el tipo de tratamiento a efectuar. La presencia de diseminacin tumoral a nivel de los ganglios linfticos o estructuras vecinas, elementos considerados en la mayora de las clasificaciones, es desconocida en la mayora de los pacientes con lesiones

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resecables. Esto debido a que el diagnstico de tumores potencialmente curables es efectuado del estudio de piezas de colecistectoma, en las que el diagnstico postoperatorio realizado por el cirujano fue de patologa benigna. Por otra parte, la invasin de estructuras y o de ganglios linfticos se asocia casi irreversiblemente a incurabilidad y muy corta sobrevida. Por este motivo, el basarse exclusivamente en la pared de la vescula para determinar el pronstico de los pacientes, posee la ventaja de que la informacin es factible de obtener en todos los pacientes con tumores potencialmente curables. Los pacientes se dividen en las siguientes categoras A) in situ o mucosos; B) musculares; C) subserosos; D) infiltrantes en el tejido adiposo y E) serosos. La diferencia respecto de la clasificacin UICC, es la separacin dentro del grupo de pacientes con invasin subserosa de aquellos con invasin del tejido adiposo como entidad aparte y de igual forma, no se agrupan en un mismo estadio a aquellos con invasin mucosa y muscular. Estos cambios fueron efectuados debido al pronstico completamente diferente que poseen ambos grupos de pacientes y ello llev a clasificarlos en categoras bien definidas. Tratamiento Quirrgico La nica posibilidad teraputica en cncer de la vescula biliar se ha obtenida mediante la reseccin completa del tumor antes de la existencia de diseminacin. Con el objeto de analizar las diferentes estrategias, es conveniente evaluar los diferentes tipos de tratamientos basados en el grado de desarrollo tumoral, de acuerdo a la etapificacin antes expuesta. Tumores in situ o con invasin mucosa La lesin est limitada al epitelio vesicular o a la mucosa. De este modo, la posibilidad de diseminacin es prcticamente nula a pesar de la existencia de reportes aislados de pacientes con diseminacin a distancia. Posiblemente la invasin de los senos de Rokitansky Aschoff puede permitir la rpida invasin de estructuras profundas en la pared de la vescula. En general, consideramos que la colecistectoma simple representa la alternativa teraputica de eleccin. Como la mayora de estos pacientes son detectados al analizar la pieza de colecistectoma, el tratamiento de su neoplasia ha sido tambin realizado.

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CNCER DE LA VESCULA BILIAR

Tumores con invasin de la tnica muscular Este grupo de pacientes posee an un muy buen pronstico, independiente del tratamiento que se efecte. La sobrevida global de estos pacientes es de alrededor del 80% a 5 aos. La conducta a seguir es variable, existiendo grupos que recomiendan la ejecucin de ciruga radical, mientras que otros efectan una colecistectoma simple. Tumores con invasin de la subserosa Este es posiblemente el grupo de pacientes en los que la ejecucin de algn tipo de ciruga adicional a la colecistectoma tendra el mejor rendimiento. La sobrevida es de 25% a 5 aos, al efectuar slo este procedimiento, cifra que hace necesaria la adopcin de algn tipo de terapia adicional con la intencin de alterar la historia natural de la enfermedad. Mediante el anlisis de la bibliografa existente as como de nuestros resultados, es factible plantear una ciruga radical al mostrar un efecto beneficioso. Esta consiste en linfadenectoma del pedculo heptico asociado a la reseccin de los segmentos hepticos IVa y V. Previo a la ejecucin de la reseccin, es necesario la etapificacin de la enfermedad, con el objetivo de descartar compromiso tumoral ms all del rea a resecar. Se consideran signos de irresecabilidad el compromiso de los ganglios paraarticos y retropancreticos, as como la infiltracin directa de estructuras del pedculo heptico tales como la va biliar o la vena porta. La reseccin de la va biliar, constituye un procedimiento en ocasiones asociado a la ciruga radical. Su indicacin se basa en la posibilidad de resecar focos de infiltracin a ese nivel, esto es discutido, debido a la presencia de extensas redes linfticas y perineurales alrededor de los restantes elementos de pedculo. Posterior a la diseccin del pedculo, se reseca el parnquima heptico. Tumores con invasin serosa En trminos generales, este grupo de pacientes posee un mal pronstico, independiente del tratamiento. Del mismo modo, la mayora de los pacientes que poseen este nivel de invasin son en general irresecables, debido a la invasin de estructuras vecinas o a lo extenso del compromiso linftico. Sin embargo, el enfrentamiento debe ser el mismo que en los pacientes con tumores subserosos.

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A pesar de lo anteriormente expuesto, el tratamiento de la colelitiasis constituye el tratamiento de mayor costo efectividad del cncer de vescula biliar. Por ser la litiasis el nico factor claramente relacionado al cncer de vescula, en pases con alta incidencia de la enfermedad, estara indicada la colecistectoma independiente de la presencia de sntomas. De igual modo, la colecistectoma sera teraputica en un alto porcentaje de pacientes portadores de un cncer de vescula biliar, especialmente en aquellos casos en los que el diagnstico se realiza posterior al estudio de la pieza de colecistectoma. Tratamiento adyuvante Tanto la quimio como la radioterapia han sido extensamente empleados en el manejo de pacientes portadores de un cncer de la vescula biliar. Desafortunadamente, la mayora de las series existentes incluyen pequeos nmeros de pacientes no bien estratificados lo que hace muy difcil la obtencin de conclusiones. El uso de radioterapia complementaria se basa fundamentalmente en la alta probabilidad de tener tumor residual microscpico o macroscpico posterior a la reseccin del tumor. De igual modo, el anlisis de los patrones de recurrencia en pacientes portadores de esta neoplasia, demuestra que en la mayora, sta es de tipo locoregional. Lamentablemente, la baja frecuencia de la enfermedad en otras reas del mundo, hace difcil la realizacin de series prospectivas con el fin de conocer el verdadero valor de esta forma de tratamiento. La quimioterapia ha sido preferentemente empleada como paliacin en estos pacientes. La mayora de las series emplean 5 fluoracilo (5 FU) como droga principal, con respuestas de aproximadamente 10 a 20%, pero sin observar cambios significativos en la curva de sobrevida. De igual manera, la combinacin de drogas incluido al 5 FU no ha mejorado el pronstico comparado al 5 FU slo. El uso de quimioterapia como adjuvante es an ms controversial, pues si bien existen algunas series con que muestran aumento de la sobrevida, ninguna ha sido efectuada en forma randomizada lo que limita considerablemente las conclusiones obtenidas. El empleo de la gemcitabina ha renovado el inters por el uso de quimioterapia en estos pacientes. En nuestro medio, Gallardo report 25 pacientes con enfermedad metastsica medible, de los cuales un 16% sobrevivi ms de un ao de seguimiento.

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CNCER DE LA VESCULA BILIAR

Referencias
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PANCREATITIS AGUDA
DR. RICARDO LATORRE MARTIN
La pancreatitis aguda (PA) tiene mltiples etiologas. La clasificacin de Atlanta, actualmente en uso, define los distintos tipos de PA, permitiendo utilizar una nomenclatura internacional (Tabla 1). Esta patologa es de curso impredecible, leve la mayora de las veces (75-80%), pero que puede evolucionar a formas necrticas muy graves, por ello requiere de hospitalizacin para su adecuado manejo y poder definir precozmente aquellas formas graves que requieren de terapia intensiva.
Tabla 1. Nomenclatura Internacional de Atlanta PA Leve. Sin compromiso sistmico ni complicaciones locales (necrosis, abscesos ni seudoquistes). Recuperacin sin incidentes antes de 3 das, con terapia mnima de hidratacin y analgesia. Muchas de ellas pasan desapercibidas. El TAC de abdomen es normal o slo revela edema pancretico (Balthazar A o B). PA Severa. Asociada con falla orgnica y/o complicaciones locales. Se caracteriza por tener 3 o ms criterios de Ranson, u 8 o ms puntos APACHE II. En general representa necrosis pancretica, pero en raras ocasiones una pancreatitis edematosa intersticial puede desarrollar un cuadro severo. Colecciones lquidas agudas: Precoz en el curso de PA, localizadas en o cerca del pncreas y carecen de pared. Se ven en el 30-50% de los casos de PA severa, pero ms de la mitad de ellas regresan espontneamente. Pueden progresar a pseudoquistes o abscesos. Necrosis pancretica: Area difusa o focal de parnquima no viable. Se asocia a esteatonecrosis peripancretica. El TAC dinmico es el gold standard para su diagnstico (> 90% de precisin). Pueden ser estriles o infectadas, y su diferencia es crucial, tanto en pronstico como en tratamiento. La infectada tiene tres veces ms mortalidad y es de resorte quirrgico, de ah la gran importancia de la aspiracin con aguja fina dirigida por TAC. Pseudoquistes agudos: Coleccin de jugo pancretico envuelto por una pared. (TAC o Ecografa). Su formacin requiere de 4 o ms semanas desde el inicio de la PA. Son estriles y si aparece pus y bacterias se denominan abscesos pancreticos. Debe diferenciarse necrosis infectada de absceso, en este ltimo hay mnima necrosis y el riesgo de mortalidad es mucho menor, adems la terapia especfica es muy diferente.

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PANCREATITIS AGUDA

La mejora en los resultados de su tratamiento se debe principalmente a los cuidados intensivos, al apoyo nutricional, al uso profilctico de antibiticos en los casos graves, y la gran disminucin en las indicaciones de las intervenciones quirrgicas precoces. Existe controversia sobre la indicacin de la colangiopancreatografa endoscpica (CPRE) y papilotoma, que puede tener un rol central en el tratamiento de las PA de origen biliar. Definicin Es un proceso inflamatorio agudo, acompaado de necrosis pancretica en las formas ms graves, con compromiso de tejidos adyacentes (grasa) y rganos vecinos y eventualmente con formacin de colecciones lquidas. En las formas ms severas la enfermedad tiene compromiso multisistmico. Se produce por activacin intracelular (intraacinar) de enzimas pancreticas, especialmente proteolticas (tripsina) que generan autodigestin de la glndula. Una vez recuperado el paciente, en la mayora de los casos queda sin secuelas funcionales ni histolgicas. Etiologa Biliar (coledocolitiasis). La ms frecuente en Chile y probablemente en el mundo entero. El clculo, en su ubicacin periampular, puede provocar obstruccin, permitiendo reflujo de bilis hacia el Wirsung. En gran parte de PA biliar se encuentran clculos en las deposiciones, demostrando paso de ellos a travs de la papila. Alcohlica. Controversia si es realmente aguda o se trata de brotes agudos sobre pncreas previamente daado. Es de considerar que muchos pacientes siguen bebiendo, lo que a su vez favorecera la progresin hacia pancreatitis crnica alcohlica. Post CPRE. (sea slo diagnstica, teraputica o post manometra del Oddi). Se conoce exactamente el momento de su inicio, es por ello que en este grupo, deben investigarse terapias profilcticas, probablemente con inhibidores de las enzimas proteolticas (Gabexate-Mesylate). Los esfnteres hipertnicos tienen mayor tendencia a desarrollar pancreatitis luego de manipulacin de la papila. Hipertrigliceridemia. Da cuenta del 3% de las PA, habitualmente asociada a diabetes mellitus mal controlada o a ingesta alcohlica. Se

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reconocen cifras de triglicridos > 1.000 mg/dL. Se puede prevenir con terapias hipolipemiantes conocidas, y una vez producida, debe tratarse con insulina/heparina i.v. o por plasmaferesis, con el objeto de disminuir rpidamente el nivel de triglicridos plasmticos. Drogas. Asociacin definida (reincidencias), an cuando su incidencia es muy baja: Azatioprina, sulfonamidas, esteroides, cido valproico, citarabina, AINES. Numerosas otras drogas tienen una relacin probable o solamente posible con la PA. Trauma abdominal. Cerrado (volante del automvil), herida penetrante, post ciruga abdominal. Vascular. Vasculitis (mesenquimopatas), isquemia (post ciruga extracorprea) Infecciones virales. Virus parotiditis, hepatitis, VIH, otros. Tumores pancreticos y periampulares. Alrededor de un 10% de ellos debutan como PA. De ah la importancia del seguimiento de estos pacientes, especialmente en aquellos casos sin etiologa. Miscelneas. Hipercalcemia, pncreas divisum (4% de la poblacin), insuficiencia renal, lcera pptica perforada etc. Idioptica. En un 25% de los casos no se encuentra etiologa. Sin embargo, en un grupo de pacientes, especialmente sujetos que presentan crisis recurrentes de PA, al analizar la bilis duodenal, se encuentran cristales de colesterol (microlitiasis). Al ser sometidos a colecistectoma, muchos de ellos no vuelven a presentar crisis. Diagnstico El dolor abdominal alto se ve en ms del 80% de los casos, teniendo un 50% de ellos irradiacin dorsal. Puede ser tan intenso que requiera opioides. Los vmitos y el leo son tambin frecuentes. Fiebre, difcil de diferenciar entre infeccin o slo necrosis y ambas pueden presentar leucocitosis. Amilasa y lipasa siguen siendo pilares fundamentales en el diagnstico, especialmente si los valores encontrados estn sobre 3 veces de la cifra normal. No tienen ningn valor pronstico. La lipasa es ms especfica pero algo ms tarda en aparecer, teniendo la ventaja que tambin desaparece ms lentamente. En presencia de hipertrigliceridemia la amilasa puede ser falsamente normal. Se han buscado marcadores de gravedad (necrosis extensa), siendo la Protena C-reactiva (PCR) la ms conocida. Est en investigacin la

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determinacin en orina de PAT (Pptido Activador de Tripsingeno) y en suero, la deteccin de procalcitonina (aumentada en necrosis infectada), Interleucina-8 (IL8) y MPO (mieloperoxidasa). Los criterios de gravedad (Ranson, APACHE II), determinan parmetros al ingreso y a las 48 horas. Una vez establecido el diagnstico, es indispensable conocer el estado de la va biliar, calificar la gravedad de la pancreatitis (Atlanta) y vigilar la aparicin de complicaciones. Imgenes Rx simple de abdomen. Permite detectar signos de leo, presencia de aire intraabdominal y ver calcificaciones pancreticas, propias de la pancreatitis crnica. Ecotomografia abdominal. De valor limitado por el meteorismo existente. Permite diagnosticar litiasis biliar, seudoquistes, colecciones lquidas peripancreticas. Tomografa axial computada (TAC). El mtodo de mayor rendimiento tanto en el diagnstico inicial como en el seguimiento y en la bsqueda de complicaciones. La clasificacin de Balthazar que permite establecer criterios de gravedad de acuerdo a los hallazgos radiolgicos (Tabla 2). Adems es una excelente gua en el drenaje percutneo de colecciones intraabdominales. Debe usarse TAC dinmico con contraste endovenoso.

Tabla 2. Clasificacin de Balthazar Puntaje 0 1 2 3 4 0 2 4 6

A Pncreas normal B: Pncreas aumentado de volumen por edema, sin necrosis ni colecciones C: A lo anterior, compromiso de la grasa vecina peripancretica D: Aparicin de una coleccin lquida o rea de necrosis E: Aparicin de ms de una coleccin Necrosis No < 30% 30 - 50% > 50%

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El mejor momento para realizar el primer TAC es despus de 72 horas de evolucin de la PA grave, exmenes ms precoces tienden a subevaluar la extensin de la necrosis y su gravedad. Slo se debe realizar TAC urgente frente a la duda diagnstica, para evitar laparotomas exploradoras injustificadas. Colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica. As como puede ser causante de PA, cuando se sospecha etiologa biliar, puede ser parte de su tratamiento, al extraer clculos coledocianos mediante la papilotoma. Su mayor rendimiento est en las etapas precoces (dentro de las primeras 24-72 horas), antes que se hayan desencadenado todos los eventos necrticos graves. Su indicacin precisa sigue siendo materia de discusin. No hay duda que la ictericia obstructiva y colangitis representan indicaciones de emergencia. Hay acuerdo internacional tambin, cuando se sospecha un clculo impactado en la papila. Segn los resultados de un estudio multicntrico alemn, la extraccin de clculo libre, no obstructivo en la va biliar, no mejora la evolucin de la PA. Otros abogan a favor de resolucin endoscpica urgente en todos los casos de coledocolitiasis, en particular, si la PA es grave. Complicaciones Locales. Colecciones lquidas estriles, abscesos, necrosis difusa o focal de pncreas, fstulas, trombosis portal o esplnica, ascitis pancretica, hemoperitoneo, etc. Sistmicas. Insuficiencia cardiocirculatoria, respiratoria (distress), falla renal, trastornos metablicos (hiperglicemia, hipocalcemia), CID, encefalopata, hemorragia digestiva. Tratamiento Una vez establecido el diagnstico, la PA casi siempre requiere hospitalizacin, debido a lo impredecible de su evolucin. La enfermedad es leve en aproximadamente el 80% de los casos, siendo suficientes el rgimen de ayuno, una hidratacin parenteral adecuada y el uso de analgsicos parenterales segn necesidad y por unos pocos das. La analgesia depende de la intensidad del dolor, comenzar con dipirona, luego opiceos (demerol). Los anticolinrgicos no tienen utilidad, adems aumentan la posibilidad del leo paraltico. La supresin del HCl gstrico tampoco ha demostrado utilidad. El uso de sonda nasogstrica

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no mejora la evolucin de la PA, pero ayuda en controlar el dolor en caso de leo y/o vmitos profusos. La somatostatina u octreotido no presenta mayores beneficios, al igual que otros intentos farmacolgicos (Trasylol, glucagon, secretina). Los casos graves deben tratarse en Unidad de Cuidados Intensivos, con monitoreo permanente, utilizando todas las herramientas habituales. La PA grave es un estado catablico, siendo la nutricin parte muy importante de su tratamiento. La forma preferida de nutricin es actualmente la enteral (NE) por sonda nasoyeyunal, que no deteriora la PA, previene desarrollo de atrofia intestinal, disminuye la posibilidad de translocacin bacteriana y adems tiene poco riesgo y bajo costo. Sin embargo, nutricin parenteral total (NPT) puede ser necesaria por un perodo corto en algunos casos con leo paraltico. Tratamiento antibitico. En caso de infeccin demostrada, segn cultivo y antibiograma, tomando en cuenta la penetracin de los antibiticos en el tejido pancretico (necrosis) y su relacin a la concentracin teraputica requerida (Concentracin Inhibidora Mnima). El uso profilctico de antibiticos esta indicado en casos con necrosis > 30%, independiente de la etiologa, adems en todos los casos donde se realiza CPRE. Se demostr una disminucin de las complicaciones de PA, una duracin significativamente ms corta de hospitalizacin y en algunos estudios, tambin disminucin de la mortalidad. Aunque los mejores resultados fueron obtenidos con Imipenem profilctico, al aumentar el riesgo de infecciones polirresistentes y/o por hongos, los antibiticos recomendados actualmente son las cefalosporinas de tercera generacin. Indicacin quirrgica Precoz (< 7 das). nica indicacin sera la duda diagnstica, al no poder descartarse otras causas del cuadro abdominal agudo. No hay duda que la laparotoma exploradora deteriora la evolucin de la PA y slo es aceptable al no poder realizarse una TAC de urgencia. Se abandon tambin la indicacin casi clsica, de ausencia de mejora clnica a pesar de tratamiento conservador adecuado. Se demostr claramente, que casos con necrosis estril no requieren ciruga precoz, su evolucin es mejor con tratamiento conservador. Despus del 10 da. Necrosis infectada, comprobada por puncin diagnstica con aguja fina. La presencia de necrosis infectada triplica la mortalidad, su remocin es inevitable en la inmensa mayora de casos.

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Mtodos percutneos y endoscpicos representan una alternativa actual a la ciruga. Ciruga tarda: Tratamiento de las complicaciones locales (pseudoquistes, abscesos, complicaciones extrapancreticas etc). Tratamiento adecuado de la patologa biliar (colecistectoma + CPRE), para evitar recurrencias. Pronstico Las formas leves que representan el 75-80% de los casos, prcticamente no tienen mortalidad y se recuperan sin secuela. En cambio, la mortalidad de formas graves es entre 7-10%, en algunos subgrupos (necrosis extensa infectada) puede llegar hasta 30%. Si el paciente sobrevive, la recuperacin funcional y morfolgica es completa en la gran mayora de los casos. Sin embargo, conocer y resolver los factores etiolgicos es de gran importancia, para evitar brotes repetidos y progresin hacia pancreatitis crnica. Referencias
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PANCREATITIS AGUDA

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PANCREATITIS CRNICA
DR. ZOLTN BERGER FLEISZIG
Definicin La pancreatitis crnica (PC) es una inflamacin crnica del pncreas, con destruccin progresiva del parnquima, reemplazado por fibrosis difusa o focal, acompaado por atrofia y desdiferenciacin de clulas acinares, con o sin calcificacin. Existe una forma ms rara, la pancreatitis obstructiva (PO), cuando el compromiso no es de la glndula entera, sino proximal a una obstruccin del conducto pancretico, raramente con calcificacin. La prevalencia en Europa y Estados Unidos es de 10-30 casos/100.000 habitantes. En Amrica Latina, disponemos de datos epidemiolgicos slo en algunos pases (Mxico, Brasil), la PC parece ms rara, muy inferior a la pancreatitis aguda (PA). En Chile no existen estudios confiables, pero la enfermedad esta considerada como rara, casi excepcional. Epidemiologa y etiologa La PC esta asociada, en su mayora, a un consumo crnico de alcohol, considerado como el factor etiolgico ms importante. La enfermedad es 2 a 4 veces ms frecuente en hombres, se presenta en la cuarta a quinta dcada de la vida y su inicio es despus de ms de 10 aos de consumo de alcohol. Sin embargo, se observa PC slo en una minora de alcohlicos y, por otra parte, no existe un umbral de toxicidad conocido. Entre los factores, que aumentan la sensibilidad del pncreas al alcohol, est la dieta rica en protenas y grasas. Por otro lado, la dieta extremadamente pobre en protenas y la mala nutricin infantil, tambin son factores de riesgo de una forma especial de la PC, la pancreatitis tropical, descrita originalmente en India y en frica, y tambin en Brasil. Ms discutido es el rol de una protena pancretica, la PSP (Pancreatic Stone Protein) o litostatina, cuya ausencia gentica o disminucin adquirida sera un factor etiolgico de la PC. Es importante destacar, que la colelitiasis y las anomalas congnitas del pncreas son causa frecuente de una PA, eventualmente de PO pero no de PC. Durante los ltimos aos se logr demostrar una serie de mutaciones ligadas a PC. Se identific la mutacin responsable por la PC here-

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PANCREATITIS CRNICA

ditaria (PRSS1), cuyo resultado es la sntesis de un tripsingeno catinico con tendencia a la autoactivacin y difcilmente degradable. Se observaron mutaciones del gen que determina la secrecin del inhibidor de tripsina (SPINK1 = Serine Protease Inhibitor Kazal type 1), cuyo resultado es una disminucin de la sntesis de inhibidor de tripsina. Se asocia tambin con la PC una significativamente mayor frecuencia de mutaciones menores del gen de la fibrosis qustica (CFTR - Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator). En resumen, se descubri la base gentica que podra explicar la facilidad en ciertos individuos para desarrollar PC no hereditaria bajo de efecto de otros factores (alcohol). La pancreatitis autoinmune ha adquirido importancia en los ltimos aos, se asocia a otras enfermedades autoinmunes y en ella, la dilatacin de los conductos es mnima o inexistente; se puede manifestar en forma pseudotumoral y responde al tratamiento esteroidal. Clnica El dolor abdominal es el sntoma dominante en muchos casos, se localiza generalmente en el hemiabdomen superior y se irradia a la espalda. Puede ser casi permanente, aumentando su intensidad despus de comer y el da despus de mayor ingesta alcohlica (the day after). Paradjicamente, el efecto inmediato de la ingesta de alcohol es de analgesia potente, lo que dificulta que el paciente deje de beber. Segn los datos del grupo de Ammann, durante la progresin de la destruccin del pncreas, el dolor tiende disminuir luego desaparecer (burned out pncreas). Las formas avanzadas de PC se caracterizan por insuficiencia exocrina (esteatorrea) y endocrina (diabetes mellitus) y baja de peso. La evolucin de la PC puede complicarse con mltiples episodios de PA, eventualmente con pseudoquistes u otras complicaciones locales. En las etapas iniciales, el cuadro clnico es a menudo inespecfico, presentando dolor abdominal y meteorismo. Diagnstico El diagnstico precoz de la PC sigue siendo difcil. Todos los exmenes disponibles tienen baja sensibilidad en detectar un dao leve; la funcin exocrina y especialmente la endocrina, permanecen en rangos normales durante largo tiempo, dada la gran reserva funcional del pncreas. Por otro lado, las alteraciones morfolgicas iniciales son

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frecuentemente focales, indetectables o de valor diagnstico incierto. Los mtodos disponibles se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1. Mtodos diagnsticos de pancreatitis crnica I. Funcional a. Con sondeo duodenal 1. Prueba de secretina-colecistoquinina 2. Test de Lundh b. Sin sondeo duodenal 1. Enzimas en deposiciones Quimotripsina Elastasa 2. Medicin indirecta de funcin enzimtica amiloltica - almidn lipoltica - Pancreolauryl - esteatocrito, prdida de grasa (van de Kamer) proteoltica - PABA (bentiromida) II. Morfolgico a. Sonografa 1. ecotomografa abdominal 2. endosonografa b. Diagnstico radiolgico 1. Rx simple (3 proyecciones) 2. TAC 3. Resonancia nuclear magntica (RM) 4. Colangio-pancreato-resonancia (CPRM) 5. (Pancreatoscopa virtual por TAC o RM)* c. Diagnstico endoscpico 1. CPRE (Colangio-Pancreatografa Retrgrada Endoscpica) 2. Pancreatoscopa* * de accesibilidad muy limitada y excepcional en la actualidad.

Pruebas funcionales: Medicin de la secrecin enzimtica y de bicarbonato del pncreas, despus de estimulacin directa (secretina, colecistoquinina ev) o indirecta (test de Lundh, comida de prueba). Requieren sondeo

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PANCREATITIS CRNICA

duodenal o coleccin del jugo pancretico puro con canulacin del conducto Wirsung. Medicin indirecta de la funcin de enzimas pancreticas. Al ingerir un substrato especfico de una de las enzimas, los productos de su degradacin se determinan en la sangre y/o en la orina (PABA = bentiromida, Pancreolauryl, almidn, Lipiodol, etc). Medicin directa de enzimas u hormonas pancreticas en sangre o en deposiciones (quimotripsina, elastasa, tripsina). La disminucin importante de estas enzimas apoya al diagnstico de la insuficiencia pancretica, pero slo la elastasa fecal tiene una sensibilidad aceptable.

Exmenes morfolgicos: Ecotomografa abdominal. Limitada por meteorismo frecuente y por la ubicacin retroperitoneal del pncreas. Sin embargo, es un mtodo no invasivo, que se puede repetir sin riesgo, til en descartar otras patologas responsables del cuadro clnico y demuestra con gran sensibilidad las complicaciones (colecciones, dilatacin de va biliar, etc). En las formas avanzadas se observa la dilatacin del conducto y la presencia de calcificaciones. Endosonografa. Segn los ltimos estudios, sera el mtodo ms sensible en detectar lesiones incipientes. Sin embargo, todava es poco accesible, posee mnimos riesgos y depende de la experiencia del operador. Radiografa simple (en tres proyecciones: A-P, lateral, oblicua). Puede detectar las calcificaciones en formas avanzadas. Tomografa axial computada (TAC). Sensibilidad > 90% en diagnosticar formas moderadas y severas. Detecta las alteraciones del parnquima y en menor grado de los conductos (dilatacin). Resonancia nuclear magntica. Su sensibilidad en demostrar las alteraciones del parnquima es similar o algo superior a la de TAC. Adems, mediante la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) se obtienen imgenes de los conductos pancreticos. La sensibilidad diagnstica de CPRM en formas moderadas y severas es comparable a CPRE y parece algo inferior en formas leves. Mtodos computacionales ya actualmente permiten obtener imgenes del interior del conducto pancretico, a partir de imgenes adquiridas por TAC o por RNM. Sin embargo, este mtodo todava esta en su etapa experimental.

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Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Segn muchos expertos el gold standard en el diagnstico, pero es un mtodo invasivo, que tiene alguna morbi-mortalidad y no proporciona informacin del parnquima. La CPRE est reservada para los casos que requieren tratamiento endoscpico. Con el sistema madre-hijo, se puede introducir el pancreatoscopio en el interior del conducto pancretico. Slo disponible en centros muy especializados.

En el algoritmo diagnstico (Tabla 2), la importancia de las pruebas funcionales ha disminuido en los ltimos aos. Con ecotomografa abdominal se puede detectar o sospechar alteraciones compatibles con PC en sobre el 70% de las formas avanzadas y moderadas, mientras que un pncreas evaluado en su extensin completa y considerado normal, descarta razonablemente la probabilidad de PC.
Tabla 2. Algoritmo diagnstico en caso de sospecha clnica de PC

control elastasa

Eco abdominal

Normal

Dudoso o incompleto

Patolgico

TAC
Normal

PC

Etapificacin: Funcional o esteatorrea? o diabetes? Morfolgica o CPRM

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PANCREATITIS CRNICA

Si la sospecha clnica persiste, en una minora de los pacientes, se puede considerar la realizacin de algunas pruebas funcionales. En primer lugar determinar elastasa fecal, eventualmente en combinacin con otra prueba disponible, y/o repetir la ecotomografa abdominal en 3-6 meses. Una vez establecido el diagnstico de PC, es importante la etapificacin de la enfermedad, caracterizacin ms exacta de insuficiencia exo y endocrina, as como de las alteraciones morfolgicas de los conductos y la deteccin de eventuales complicaciones locales. Tratamiento Al no conocer la etiologa, el tratamiento es sintomtico. La abstinencia total de alcohol no previene la progresin de la enfermedad, pero disminuye dramticamente las complicaciones y mejora el pronstico. Dolor. Inicialmente se usan analgsicos y/o espasmolticos convencionales, con o sin enzimas pancreticas y en dosis alta. El dolor incontrolable, intratable es la indicacin ms frecuente de intervenciones invasivas (descompresin o reseccin). El tratamiento endoscpico (esfinterotoma pancretica, extraccin de clculos, prtesis) slo se justifica en presencia de lesiones ductales avanzadas, si existe una estenosis dominante del conducto Wirsung o con pseudoquistes crnicos. El bloqueo quirrgico o percutneo del plexo celaco puede asegurar una analgesia durante 3 a 6 meses. El efecto analgsico de tratamiento con alta dosis de enzimas pancreticas es algo discutido, pero prcticamente exento de efectos colaterales. Insuficiencia exocrina. La esteatorrea se manifiesta despus de la prdida del 90% de la secrecin pancretica y el objetivo del tratamiento es la recuperacin del estado nutricional normal del paciente y no la normalizacin de la prdida de grasas. Esto se obtiene casi sin excepcin mediante la ingesta junto a las comidas de microsferas enterosolventes de enzimas pancreticas con alto contenido de lipasa. Se asocian al uso de antagonistas de histamina-2 o a inhibidores de la bomba de protn. Diabetes mellitus. La insuficiencia endocrina manifiesta generalmente un sntoma tardo de la PC, precedido por la apariencia de la insuficiencia exocrina. Sin embargo, trastornos de la tolerancia a glucosa ya se observan precozmente, y la diabetes es parte de la enfermedad avanzada. Los hipoglicemizantes orales son poco eficientes en su trata-

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miento, siendo la causa la destruccin progresiva de los islotes. Una vez manifestada la diabetes, en la gran mayora de los casos debe usarse insulina. A diferencia de la diabetes no-pancretica, existe una baja en la produccin de glucagn y no se observa disminucin de la sensibilidad perifrica a la insulina. Por consiguiente, estos pacientes tienen tendencia a hipoglicemia y requieren dosis ms baja de insulina. Las complicaciones vasculares de la diabetes ocurren en funcin de la duracin de la diabetes y no de la edad de paciente, ni de la duracin de PC. La neuropata es an ms frecuente ya que se suma el efecto txico del alcohol. PC y otras enfermedades pancreticas Pancreatitis aguda. La PC a menudo evoluciona con brotes agudos, clnicamente idnticos a PA de otra etiologa. Por otra parte, la recuperacin completa es de regla en la inmensa mayora de PA, sobre todo de etiologa biliar. Sin embargo, resultados recientes (gentica, histopatologa) apoyan nuevamente la teora antigua respecto que la pancreatitis crnica, en algunos casos, sera la consecuencia de brotes recurrentes de PA (secuencia necrosis-fibrosis). El seguimiento regular de los pacientes con PA alcohlica, idioptica o recurrente puede permitir diagnstico ms precoz de la PC. Cncer de pncreas. La PC aumenta 2-3 veces el riesgo de desarrollar cncer pancretico, sin embargo, es responsable de un nfimo nmero de estos cnceres. Una excepcin es la pancreatitis hereditaria, con una probabilidad aproximada del 40% de malignizacin. Por otra parte, el cncer ductal de pncreas produce una pancreatitis obstructiva, que puede ser la primera manifestacin clnica de la enfermedad maligna. Pronstico La PC no es una enfermedad fatal, sin embargo, la esperanza de vida es inferior a la de la poblacin normal, debido a sus complicaciones, intervenciones endoscpicas y quirrgicas y enfermedades asociadas. Por otra parte, evitando los txicos conocidos (alcohol), el tratamiento adecuado de las insuficiencias exo-endocrina, y la utilizacin de mtodos menos invasivos para la terapia de complicaciones locales, permiten una calidad de vida ms cercana a lo normal.

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PANCREATITIS CRNICA

Referencias
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DR. RICARDO ROSSI FERNNDEZ
Introduccin La mayor parte de los pacientes con cncer ductal de pncreas fallece de su enfermedad, incluso cuando la presentacin clnica parece ser temprana, la enfermedad es biolgicamente avanzada. A pesar de sus limitados logros, la reseccin quirrgica contina siendo la nica posibilidad de curacin de estos enfermos. Permite adems la reseccin de un 15% de lesiones, inicialmente estimadas como cncer ductal, pero que luego de una reseccin corresponden a otros procesos neoplsicos pancreticos o periampulares de mejor pronstico. La quimioradioterapia adyuvante en pacientes resecados ha logrado modestas mejoras de sobrevida media. Protocolos de neoadyuvancia en pacientes slo con enfermedad localmente avanzada han aumentado la resecabilidad sin haber demostrado an un claro beneficio en sobrevida. Para justificar la resecabilidad, la morbimortalidad quirrgica debe minimizarse. En ausencia de terapia sistmica curativa, pacientes irresecables o con enfermedad metastsica, son candidatos a paliacin. El desarrollo y perfeccionamiento de nuevas tcnicas diagnsticas y de etapificacin, nos facilitan el definir si un enfermo es candidato a curacin o slo a paliacin. Los mtodos nuevos deben ser usados conociendo sus beneficios y limitaciones, dentro de un contexto costoefectivo y que se adapte a la realidad mdica nacional. El definir si una terapia es curativa o paliativa, puede ayudar a determinar el riesgo y grado de toxicidad que el paciente est dispuesto a aceptar. En forma creciente se estn incorporando conceptos de calidad de vida al manejo de estos pacientes. Epidemiologa El cncer de pncreas est aumentando en nuestro pas. El tabaquismo representa el factor de riesgo conocido ms importante, estimndose que un tercio de los casos podran evitarse eliminando este hbito. Otros factores que han sido identificados, pero que epidemiolgicamente tendran poca importancia, son diabetes mellitus, pancreatitis crnica, gastrectoma previa y factores ocupacionales (pesticidas, productos de combustin del petrleo, trabajadores de electricidad). Se

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estima que casos hereditarios representan menos del 5% de los pacientes. Estudios epidemiolgicos en Latinoamrica, se ven afectados por la incompleta confirmacin histolgica del diagnstico, como ocurre en un tercio de los casos en nueve registros nacionales. Biologa El 95% de los cnceres de pncreas se originan en clulas ductales y un 5% en clulas acinares. Avances en biologa molecular han permitido identificar que la mayora tienen una mutacin de punto en el codn 12 del oncogen K-Ras, y que ms de la mitad tiene una mutacin o prdida del gen supresor p53. El K-ras podra ser usado como marcador tumoral, ya que se ha encontrado en sangre, jugo pancretico y deposiciones. Enfoques potenciales que usen terapia gentica incluyen mtodos para poder hacer llegar sistemas de vectores que modifiquen a las clulas tumorales para hacerlas ms inmunognicas, vectores con enzimas recombinantes para hacer las clulas tumorales ms sensibles a drogas, inhibicin de genes involucrados en la proliferacin celular, o restablecimiento de genes supresores de tumores Clnica Los pacientes tienden a presentar un sndrome de ictericia obstructiva o un sndrome de masa retroperitoneal y dolor, stos no son patogno-mnicos de cncer ductal y pueden estar asociados a otras patologas neoplsicas o inflamatorias. El objetivo principal de la evaluacin es acercarnos lo ms posible al diagnstico preciso y la etapificacin de la enfermedad, para definir el carcter curativo o paliativo de la terapia; y seleccionar la ms apropiada para el paciente en cuestin, racionalizando el uso de la metodologa diagnstica y de las alternativas teraputicas. Debe evitarse estudios de alto costo, y de poco rendimiento en un caso particular. Ictericia obstructiva Se presenta en pacientes con tumores de cabeza de pncreas y del rea periampular. La asociacin con dolor abdominal o dorsal, baja de peso, diabetes reciente y/o anemia se relacionan con peor pronstico, si bien no son indicadores clnicos de irresecabilidad. La Figura 1 representa

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ECO / TAC Helicoidal C lculo Tratamiento Tumor / Masa Resecable Sin Tumor CPER o RNM o Ecoendosc. SI Laparoscopa? Ciruga Tumor Indeterminado C lculo, Pancreatitis Tratamiento

NO Biopsia. PALIACI N

Incierto RNM, Ecoendosc. No Resecable Resecable

Figura 1. Ictericia obstructiva distal. Algoritmo de manejo.

un posible algoritmo de evaluacin y manejo de estos pacientes, en un medio con recursos suficientes, pero utilizados en forma costo-efectiva. La primera interrogante a contestar es si estamos frente a una ictericia obstructiva o no obstructiva. La historia, las alteraciones de los exmenes de funcin heptica, el estado del rbol biliar intra y extraheptico en estudios iniciales (ecografa y/o TAC helicoidal) en general son suficientes. La segunda interrogante es la posible causa de la obstruccin, para lo cual la ecografa o TAC inicial pueden ser suficientes. La Tabla 1 incluye el diagnstico diferencial de una ictericia obstructiva distal. El uso rutinario de la colangiopancreatografa, ya sea endoscpica (CPRE) o por resonancia magntica (RM) no se justifica en pacientes con una masa visible en la cabeza del pncreas. Desde el punto de vista diagnstico la colangiopancreatografa por RM estara indicada en casos de ictericia obstructiva distal, sin masa visible en TAC y/o ecografa, en casos con hallazgos atpicos o cuando se sospeche la presencia de enfermedad benigna. La CPRE puede aplicarse en situaciones similares, cuando no se disponga de colangioresonancia, pero de preferencia cuando se desee evaluar la papila o realizar alguna intervencin endoscpica. Cuando el estudio sugiere un tumor, el siguiente punto a definir es su resecabilidad. Nuevamente una ecografa de buena calidad o un TAC helicoidal, nos da la informacin en la mayor parte de los casos. Los criterios de irresecabilidad incluyen ascitis, enfermedad metastsica evidente, obstruccin completa de los vasos mesentricos

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Tabla 1. Diagnstico diferencial en ictericia obstructiva distal Cncer Pncreas Otros Tu Pncreas (Islotes, qusticos, neuroendocrinos, sarcomas, etc) Tumor va biliar distal Tumor ampular Pancreatitis Compresin extrnseca Litiasis Parsitos Otros

superiores. El compromiso vascular como estrechez de los vasos o deformacin, debe ser interpretados con precaucin, ya que las tcnicas existentes se asocian a falsos positivos importantes que no pueden siempre definir la presencia de invasin tumoral de la vena o si estos cambios son secundarios a compresin extrnseca, pancreatitis o fibrosis peritumoral. Es as como la angiografa demostr tener un falsos positivos cercanos al 20%. El ultrasonido endoscpico o laparoscpico y la RM, en cambio presentan cifras de falsos positivos entre 8 y 15%, en manos de grupos experimentados. El tamao tumoral por s solo, tampoco es un criterio de irresecabilidad, dado que parte de la masa puede corresponder a una reaccin inflamatoria peritumoral. Esto es ms vlido para neoplasias distintas al cncer ductal (neoplasias qusticas, tumores de islotes), que an con grandes tamaos pueden ser resecados. En estos casos, una reseccin completa incluyendo la vena porta, puede asociarse a un buen pronstico. Cabe recalcar que la irresecabilidad local es altamente dependiente de la experiencia del cirujano. Warshaw ha mostrado las limitaciones del ultrasonido endoscpico en tumores periampulares, si bien son relativamente confiables en determinar el T, esto rara vez afecta la conducta teraputica en ausencia de signos de irresecabilidad. La etapificacin ganglionar correcta no supera el 60%, sin biopsias por puncin hechas de forma rutinaria. Su valor principal pudiese ser precisar mejor el compromiso vascular en casos en que el TAC helicoidal no es claro, en reoperaciones o en algunos pacientes de alto riesgo.

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El algoritmo propuesto no incluye la biopsia de pacientes con tumor probablemente resecable, ya que un resultado negativo o positivo no altera el plan teraputico. Se aplica fundamentalmente en pacientes estimados irresecables o incurables, o en casos en que se plantee la posibilidad de neoadyuvancia. Si se estima que el paciente es candidato a una reseccin, debe considerarse en el algoritmo si la laparoscopa va a modificar la decisin teraputica. El uso de laparoscopa se justifica cuando la terapia paliativa principal va a ser la paliacin endoscpica. Estudios europeos sugieren que la paliacin endoscpica es superior cuando las expectativas de sobrevida son inferiores a 6 meses, lo que ocurre con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad metastsica a distancia y en enfermos aosos. Cuando la enfermedad es localmente irresecable, la paliacin quirrgica en forma de by-pass biliar y gstrico ms bloqueo celaco, tendra ventajas. El anlisis de las ventajas de la paliacin endoscpica o quirrgica, es un proceso dinmico que debe considerar los avances que se hagan en la tecnologa (prtesis autoexpandibles, etc), la disminucin de la mortalidad quirrgica (actualmente < 1%), con la morbimortalidad acumulativa con cada terapia, la calidad de vida, la necesidad de hospitalizaciones y costo-efectividad en cada grupo de enfermos. El desarrollo de la ciruga laparoscpica avanzada (hepaticoyeyunostoma, gastroyeyunostoma), puede tambin alterar la balanza de las distintas terapias. La laparoscopa de rutina en enfermos potencialmente curables de acuerdo a las imgenes, muestra hasta un 20% de incidencia de metstasis abdominales en tumores de cabeza de pncreas. Se ha agregado el lavado peritoneal como una prueba ms para etapificar a enfermos sin metstasis en la laparoscopa. El uso rutinario de la laparoscopa y de la citologa peritoneal es controvertido y debe ser incorporado por los distintos grupos multidisciplinarios en el manejo de estos enfermos, de acuerdo a su filosofa y diseos de estudios prospectivos. Enfermedad resecable Pacientes estimados resecables en el TAC helicoidal, tienen una resecabilidad quirrgica de alrededor de 30% para carcinoma ductal de pncreas y de sobre 70% para tumores ampulares y de va biliar distal. El procedimiento curativo es una pancreatoduodenectoma que proporciona la nica posibilidad de curacin y optimiza el diagnstico

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diferencial. Para cncer ductal de pncreas, la sobrevida a 5 aos es de alrededor de un 10% con series que superan el 30% en casos seleccionados de tumores de menos de 2 cm y ganglios negativos. Signos de mal pronstico son mrgenes positivos, ganglios positivos, y aneuploida tumoral. Para enfermos con cncer ampular, de va biliar distal o de duodeno, la sobrevida supera el 30%. Para cistoadenocarcinomas totalmente resecados y con ganglios negativos, la sobrevida a 5 aos es de 50%. La mortalidad de la pancreatoduodenectoma vara desde 0-5% vs 20%; en distintas partes del mundo, en nuestra experiencia es del 0,66%. El valor de la quimioterapia y la radioterapia adyuvante en estos pacientes, est en evaluacin y actualmente la mediana de sobrevida aumenta en un promedio de 10 meses. La droga ms utilizada es el 5fluorouracilo y recientemente se ha incorporado la Gemcitabina, pero se requieren de ms trabajos randomizados para una adecuada evaluacin de su utilidad. En pacientes resecados, la colocacin de clips metlicos en el lecho tumoral facilita la radioterapia. En pacientes con tumores grandes (ms de 4 cm), localmente avanzados o cierto grado de compresin vascular en la imagenologa, se estn aplicando experimentalmente protocolos de neoadyuvancia. Para esto es esencial la laparoscopa de etapificacin, para excluir a pacientes con enfermedad metastsica. La laparoscopa debe repetirse al trmino de la neoadyuvancia, ya que un 20% de los pacientes que no tenan metstasis, las desarrollan durante el tratamiento. Las mejores combinaciones y su impacto real en la sobrevida, estn aun por ser demostradas. Estudios de autopsias y de imgenes, muestran que el cncer ductal de pncreas recurre en el retroperitoneo (80% de los casos), en hgado (66%), como diseminacin peritoneal (53%) y linfonodal (47%). La mayor parte de los pacientes con diseminacin heptica tienen compromiso retroperitoneal. El seguimiento de pacientes resecados y tratados con terapia adyuvante puede hacerse slo con criterios clnicos, ya que en ausencia de terapia de rescate efectiva, seguimientos agresivos y costosos con imgenes y exmenes de laboratorio no se justifican y no han demostrado que su uso se asocie a beneficios en sobrevida y calidad de vida. Enfermedad localmente irresecable Ms del 50% de los pacientes se presentan con enfermedad localmente avanzada, para la cual slo existe tratamiento paliativo. Cuando

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el diagnstico de irresecabilidad se hace por imgenes, la decisin de tratar al enfermo por mtodos endoscpicos o por ciruga abierta, debe definirse por el algoritmo diseado por cada grupo que maneje esta patologa. Son considerados en esta decisin, la filosofa de cada grupo, la disponibilidad de alternativas teraputicas, la expectativa de vida de cada paciente, enfermedades asociadas, sntomas asociados (retencin gstrica, dolor), y preferencias del paciente. Cuando el diagnstico de irresecabilidad local se hace en el intraoperatorio, estos enfermos ameritan una derivacin biliar y una derivacin gstrica, consideracin de un bloqueo celaco, y la marcacin del sitio tumoral con clips metlicos. Se ha demostrado recientemente que agregar una gastroyeyunostoma de rutina a la derivacin biliar era beneficioso. El uso de radioterapia y quimioterapia en estos enfermos en numerosos protocolos del GETGI (Grupo de Estudios Intestinales de la Universidad de Johns Hopkins), ha mostrado que la combinacin de radioterapia y 5-fluoruracilo es superior al uso individual de ellos. El uso de otras drogas como adriamicina, mitomicina C, y estreptozocina, se asoci a mayor morbilidad y mnimos beneficios. La gemcitabina fue aprobada por el FDA en los Estados Unidos por sus beneficios en mejorar la calidad de vida, y esta siendo usada en forma creciente en protocolos de quimioradioterapia o de quimioterapia sola. La mediana de sobrevida para pacientes con enfermedad localmente avanzada tratados con quimioterapia y radioterapia (GETGI) super slo en 2 meses a la de los enfermos no tratados. El uso del bloqueo celaco se ha asociado a claros beneficios en trminos del manejo del dolor, estado nutricional, e incluso sobrevida. La menor necesidad de narcticos, con la minimizacin de sus efectos colaterales, se considera un factor mayor en la mejora de la calidad de vida de estos pacientes. Cncer de pncreas metastsico El manejo de estos pacientes es paliativo, con sobrevidas de pocos meses. La quimioterapia tiene resultados muy limitados, con respuestas que no superan el 20%. Combinaciones como 5-fluoruracilo, adriamicina y mitomicina (FAM) y estreptozocina, metrotrexate y 5-fluoruracilo (SMF), han tenido mnimos efectos benficos adicicionales comparando a 5-fluorouracilo en monoterapia. Actualmente, la gemcitabina es utilizada sola o en combinacin, y sus efectos sobre sobrevida deben

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CNCER DE PNCREAS

ser an ms ampliamente evaluados. Se debiese usar dentro de protocolos de investigacin. En ausencia de terapias curativas, los regmenes ms apropiados serian los de menor toxicidad y costo. Masa pancretica y dolor En trminos generales, los pacientes que se presentan con dolor abdominal alto y retroperitoneal, frecuentemente con baja de peso y una masa de cuerpo o cola de pncreas en imgenes, tienen una patologa incurable si se trata de un cncer ductal. La curacin por medio de la reseccin de estas lesiones es anecdtica, y en la mayor parte de los casos la ciruga no esta justificada. Recientemente se ha llamado la atencin a un grupo altamente seleccionado de pacientes, en que la reseccin podra asociarse a sobrevidas del 5 a 15%. Por lo tanto, pacientes con lesiones incidentales, sin evidencia de invasin capsular o metstasis visibles al TAC, podran ser candidatos para laparoscopa y exploracin. En un 40% de los cnceres de cuerpo y cola, la laparoscopa va a demostrar enfermedad metastsica. Debido a que la reseccin prcticamente no cura a cnceres ductales de cuerpo o cola de pncreas, se justifica puncionar estas lesiones para confirmar el diagnstico. En otras neoplasias (neoplasias qusticas, tumores de islotes, tumores neuroendocrinos o linfomas), con comportamientos biolgicos diferentes a los tumores ductales, se justifican terapias ms agresivas. La Figura 2 ilustra un algoritmo para la evaluacin de pacientes con masa pancretica de cuerpo y cola asociado a dolor. En caso de confirmarse un cncer ductal, la terapia es puramente paliativa, incluyendo el manejo del dolor, bloqueo celaco y quimioradioterapia, de preferencia dentro de protocolos de investigacin. Las prtesis endoscpicas se usan cuando se desarrolla ictericia y esta indicada la gastroyeyunostoma cuando aparece la obstruccin duodenal, que en estos casos tiende a ocurrir a nivel del ngulo de Treitz. Control del dolor y manejo del paciente terminal Adems de nuestros limitados recursos clnicos para curar esta enfermedad, con frecuencia estos enfermos son inadecuadamente tratados desde el punto de vista del control del dolor, apoyo emocional y paliacin. Estos aspectos requieren de un mayor nfasis teraputico. El manejo del dolor es hoy una especialidad. La depresin es casi universal en estos enfermos, y su tratamiento puede ser de utilidad. El paciente y la familia desean sentirse apoyados y temen lo desconocido

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RICARDO ROSSI F.

DOLOR Y MASA PANCRE TICA EN TAC HELICOIDAL (CUERPO Y COLA) Invasin extracapsular Si Biopsia percut nea No diagnstica. Neoplasia no ductal? Laparoscopa / Laparotoma Ca Ductal Linfoma Ca Ductal No Laparoscopa / Laparotoma Resecable

PALIACI N

No PALIACI N

Si Ciruga

Otro (Islotes, neo qustico) Reseccin?

PALIACI N

Quimioterapia

Figura 2. Algoritmo de manejo en pacientes con dolor y masa en cuerpo o cola de pncreas.

y el abandono. La optimizacin de estos aspectos del manejo, a travs de un programa multidisciplinario del cuidado del paciente terminal, es de gran importancia frente a una enfermedad altamente letal. Referencias
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CNCER DE PNCREAS

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TABLA DE PREVENCIN DE HEPATITIS VIRALES

DRA. KAREN HOLA CHAMY
Hepatitis por virus A Medidas higinicas Eliminacin de aguas residuales, manejo de excretas y mejora en condiciones sanitarias son las medidas preventivas primordiales en zonas en desarrollo. Inmunizacin pasiva (gammaglobulina) Gamaglobulina convencional Debe administrarse dentro de las dos primeras semanas posteriores al contagio. Dosis aconsejadas: 0,02 - 0,06 ml/kg de peso. Se obtiene proteccin a los 3 a 6 das de la administracin del preparado. Indicacin. En personas que viajen a pases endmicos, contactos intrafamiliares de pacientes afectados, nios que acuden a centros donde se ha declarado un brote y al personal que los atiende. Inconvenientes. Corta duracin de la proteccin (3 o 4 meses con un mximo de 6) y disminucin de ttulos de anti-HVA presentes en preparados comerciales de gamaglobulina. Inmunizacin activa: Vacuna Nombre Comercial: Habrix Componente: Virus inactivado. Preparados: Adultos: 720 unidades Elisa. Nios: 360 unidades Elisa. Va de Administracin. Intramuscular en deltoides. Forma de administracin. Primovacunacin: 2 dosis con 2 o 4 semanas de intervalos. Dosis de recuerdo. Una dosis a los 6 meses o 1 ao despus de la Primovacunacin. Eficacia. Primera dosis produce seroconversin superior al 90% de los casos que se acerca al 100% con segunda dosis. Indicaciones. Viajeros que pasen perodos prolongados en pases endmicos y brotes en poblaciones de alto riesgo.

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TABLA DE PREVENCIN DE HEPATITIS VIRALES

Reacciones adversas. Vacuna bien tolerada, pudiendo producir reacciones locales en sitio de puncin, cefalea o fiebre. Hepatitis B Accin contra factores de riesgo Determinacin de HBs Ag en donantes de sangre. Determinacin de HBs Ag en donantes de rganos. Reduccin de promiscuidad sexual y uso de preservativos. Disminucin de hbito de intercambiar jeringas en drogadictos. Unidades de dilisis aisladas en pacientes Hbs Ag positivo. Inmunizacin pasiva (gammaglobulina) Debe utilizarse gamaglobulina hiperinmune a partir de donantes inmunizados contra virus de hepatitis B. Gamaglobulina standard es ineficaz. Indicaciones Prevencin de transmisin vertical. Inoculacin accidental en personal sanitario no vacunado. Contacto sexual ocasional con persona infectada en sujeto susceptible o desconoce su estado inmunitario. Enfermos sometidos a transplante ortotpico de hgado por hepatopatas causadas por VHB. Dosis En caso de inoculacin accidental: administrar 5 ml dentro de las primeras horas tras exposicin y se examina HBs Ag, Anti HBc y Anti HBs. Si el individuo es susceptible, se inicia vacunacin, si se trata de un sujeto que no ha respondido a la vacuna, deber administrarse una segunda dosis de inmunoglobulina hiperinmune. Inconvenientes: Costo elevado y brevedad del perodo que confiere proteccin. Inmunizacin activa: vacunas Va administracin: Deltoides intramuscular (adultos) Cara anterolateral de muslo im. (recin nacido). Dosis: Adulto 3 dosis de 20 ugr. Nios 3 dosis de 10 ugr.

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KAREN HOLA CH.

Forma Administracin: 1 dosis inicial. 2 dosis al mes. 3 dosis a los 6 meses. En vacunados inmunocompetentes menores de 40 aos y en sujetos no respondedores, la administracin de una cuarta dosis puede resultar efectiva. Prevencin de transmisin vertical (de madre positiva a recin nacido) Administrar dosis de 0,5 ml de gamaglobulina hiperinmune al momento del nacimiento, seguido de vacunacin con pauta habitual. Vacuna combinada VIRUS A y B (TWINRIX r) Vacuna combinada no influye ni en tolerancia ni en inmunogenicidad de ambos preparados. Presentacin:
TWINRIX R JUNIOR: TWINRIX R ADULTO:

Jeringa prellenada de 0,5 ml (360 U ELISA HA/10 ugr HBs Ag). Jeringa prellenada de 1,0 ml. (720 U ELISA HA/20 ugr HBs Ag).

Administracin. Va intramuscular. Dosis inicial, al mes y al 6 mes. Hepatitis D Su profilaxis se basa en la prevencin del virus de hepatitis B. Hepatitis C Prevencin de trasmisin parenteral con uso de Anti HVC en bancos de sangre. No existen medidas inmunoprotectoras ni activas ni pasivas contra este virus. Hepatitis E Medidas higinicas de prevencin igual que virus A. Referencias
1.- Valenzuela J, Rods J. Gastroenterologa y Hepatologa. Vol 2, Ed Mediterrneo 1997, Vol 2: 757- 62. 2.- Rods J. Tratado de Hepatologa Clnica. 2 ed., Masson Barcelona 2001; Tomo 1: 1046-56.

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TABLA DE PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA

DRA. KAREN HOLA CHAMY
Profilaxis recomendada Condiciones Cardacas Asociada Alto riesgo Vlvula protsica Endocarditis previa Enf. Congnita Ciantica (Ej. Fallot) Shunt Sistmico Pulmonar Profilaxis no recomendada Riesgo igual Poblacin General Prolapso mitral sin insuficiencia. Defecto auriculoseptal no complicado. Soplo inocente. Kawasaki o E. Reumtica sin disfuncin valvular. Marcapaso o desfibrilador implantado. Riesgo moderado Otras enfermedades congnitas cianticas. Miocardiopata hipertrfica. Prolapso mitral con regurgitacin.

Procedimientos de alto riesgo de bacteremia Dilatacin de Estenosis Esofgica. Escleroterapia de Vrices Esofgicas. Laserterapia en tracto GI superior. Gastrotoma Endoscpica percutnea. CPRE en casos de obstruccin va biliar.

Se recomienda profilaxis en condiciones de alto y moderado riesgo sometidas a procedimiento de alto riesgo de bacteremia.

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KAREN HOLA CH.

Regmenes de antibiticos recomendados en procedimientos gastrointestinales excluyendo procedimientos esofgicos Pacientes de Alto Riesgo Adultos: Ampicilina 2 g im. o ev. ms Gentamicina 1,5 mg/kg (sin exceder 120 mg) 30 minutos antes de procedimiento. Amoxicilina 1 g oral 6 horas posterior a procedimiento. Nios: Ampicilina 50 mg/kg im. o ev. (no exceder a 2 g) ms Gentamicina 1,5 mg/kg im., 30 minutos previo a procedimiento. Amoxicilina 25 mg/kg oral 6 horas despus del procedimiento. Pacientes de alto riesgo alrgicos a penicilina Adultos: Vancomicina 1,0 g ev., a pasar en 1-2 horas. Gentamicina igual que no alrgicos 30 minutos. Previo procedimientos. Nios: Vancomicina 20 mg/kg ev., a pasar en 1-2 horas. Gentamicina igual que no alrgicos. Pacientes con riesgo moderado Adultos: Amoxicilina 2 g oral 1 hora previo a procedimiento o Ampicilina 1 g ev. o im. 30 minutos previo procedimiento. Nios: Amoxicilina 50 mg/kg oral, 1 hora previo procedimiento o Ampicilina 50 mg/kg im. o ev. 30 minutos previo a procedimiento. Riesgo moderado alrgico a penicilina. Slo Vancomicina en dosis previamente sealadas. Regmenes de profilaxis en procedimientos esofgicos Profilaxis general estndar Adulto: Amoxicilina 2 g oral 1 hora previo examen. Nio: Amoxicilina 50 mg/kg oral, una hora previo examen. Paciente que no es posible ingesta oral Adulto: Ampicilina 2 g im. o ev., 30 minutos antes procedimiento. Nio: Ampicilina 50 mg/kg, 30 minutos previo procedimiento im. o ev. Paciente alrgico a penicilina

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TABLA DE PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA

Adulto: Clindamicina 600 mg oral una hora previo procedimiento. Azitromicina o Claritromicina 500 mg oral una hora antes de procedimiento. Nio: Clindamicina 20 mg/kg oral, una hora previo procedimiento. Azitromicina o Claritromicina 15 mg/kg oral, una hora previo procedimiento. Paciente alrgico a penicilina que no puede recibir tratamiento oral Adulto: Clindamicina 600 mg ev., 30 minutos previo procedimiento. Nio: Clindamicina 20 mg/kg ev., 30 minutos previo procedimiento. Otros procedimientos que requieren profilaxis antibitica CPRE (con obstruccin de va biliar): Ciprofloxacino 750 mg oral una hora antes del procedimiento. Paciente con dificultad para deglucin, Ciprofloxacino 200 mg ev 30 minutos previo procedimiento. Gastrotoma endoscpica percutnea. Cefotaxima 2 g ev, 30 minutos antes del procedimiento. Paciente con neutropenia severa. Cefotoxima 1 g ms Amikacina 1 g, 30 minutos antes de procedimiento ev. ms Metronidazol 7,5 mg/kg ev. Referencias
1.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Antibiotic Prophylaxis For Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 1995; 42: 630-5. 2.- Rey J, Axon A, Budzynska A et al. Guidelines of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) antibiotic prophylaxis for gastrointestinal endoscopy. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 1998; 30: 318-24.

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SITIOS WEB DE INTERS EN GASTROENTEROLOGA

DR. JUAN CARLOS WEITZ VATTUONE
En este captulo repasaremos los principales sitios de Internet que tienen importancia para la gastroenterologa, abarcando temas generales, societarios, de investigacin y clnicos. Sabemos que algunas direcciones van a quedar en el tintero, pero estamos concientes que la mayora son de real inters. Este esquema pretende ordenar las materias y no est confeccionado de mayor a menor relevancia. Revistas mdicas American Journal of Medicine www.amjmed.org Annals of Internal Medicine www.annals.org Archives of Family Medicine http://archfami.ama-assn.org Archives of Internal Medicine http://archinte.ama-assn.org Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine http://archpedi.ama-assn.org Archives of Surgery http://archsurg.ama-assn.org British Medical Journal http://bmj.com Canadian Medical Association Journal www.cmaj.ca JAMA http://jama.ama-assn.org/ Lancet www.thelancet.com

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New England Journal of Medicine www.nejm.org Revista Mdica de Chile www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_serial&pid=0034-9887&lng= es&nrm=iso Revistas de Gastroenterologa American Journal of Gastroenterology www.amjgastro.com Canadian Journal of Gastroenterology www.pulsus.com/Gastro/home.htm Current Opinion in Gastroenterology www.co-gastroenterology.com/ Diseases of the Colon and Rectum www.discolrect.com Endoscopy www.thieme.com/SID2035204668941/journals/pubid1464112 796.html European Journal of Gastroenterology and Hepatology www.eurojgh.com Gastroenterologa y Hepatologa http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista_info.sobre?& pident_revista=14 Gastroenterology www.gastrojournal.org Gastrointestinal Endoscopy www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action= searchDB& search DBfor=home&id=ge GUT http://gut.bmjjournals.com Hepatology http://hepatology2.aasldjournals.org/scripts/om.dll/serve?action=search DB&searchDBfor=home&id=jhep

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Journal of Clinical Gastroenterology www.jcge.com Journal of Gastroenterology and Hepatology http://www.blackwellpublishing.com/toc.asp?ref=0815-9319 Journal of Hepatology www.jhep-elsevier.com Journal of the Pancreas www.joplink.net/ Journal of Viral Hepatitis www.blackwell-science.com/~cgilib/jnlpage.asp?Journal=jvh&File= jvh& Page=aims Liver www.blackwellmunksgaard.com/liver Liver Transplantation http://lts.aasldjournals.org/scripts/om.dll/serve?action=searchDB& searchDBfor=home&id=jlts Pancreatology www.conten.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=Journal Home&ProduktNr=224334&contentXXXXXXXXXXXXXX Pancreas www.pancreasjournal.com/ Scandinavian Journal of Gastroenterology www.tandf.co.uk/journals/titles/00365521.html Seminars in Liver Disease www.thieme.com/SID2035227078620/journals/pubid-1576378494.html Surgical Endoscopy http://link.springer.de/link/service/journals/00464/index.htm Atlas de Gastroenterologa Atlas of Digestive Endoscopy www.luz.ve/ICA/Atlas_med/i_index.html Atlas of Gastrointestinal Endoscopy www.mindspring.com/~dmmmd/atlas_1.html

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Endoscopy Atlas of Gastroenterology www.cu2000.med.upenn.edu/giclinical/default.html#Endoscopy Gastrolab Image Library www.kolumbus.fi/hans/wel1e.htm Casos clnicos Baylor Gastroenterologys Grand Rounds www.bcm.tmc.edu/gastro/rounds/ Canadian Association of Gastroenterology www.cag-acg.org/sponsors/janssen/open_for_discussion.htm Medicina basada en la evidencia Cochrane reviews www.update-software.com/abstracts/mainindex.htm Guas de prctica Clnica (Clearinghouse) www.guidelines.gov/index.asp Medicina basada en la evidencia (Recursos) www.infodoctor.org/rafabravo/mberecu.htm Atrapando la evidencia www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm Sociedades y asociaciones Association for the study of Liver diseases (ASSLD) www.aasld.org Asociacin Latinoamericana para estudio del Hgado (ALEH) www.aleh.net American College of Gastroenterology (ACG) www.acg.gi.org

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American Gastroenterological Association (AGA) www.gastro.org American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) www.asge.org Asociacin Interamericana de Gastroenterologa (AIGE) www.geocities.com/aige_2000_2001 European Association for the study of the Liver (EAS) www.easl.ch/iasl-easl_pc.htm European Pancreatic Club (EPC) www.e-p-c.org European Society of Gastroenterology (ESGE) www.esge.com European Society of Gastroenterology; Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) www.meb.uni-bonn.de/espghan Sociedad Chilena de Gastroenterologa www.socgastro.cl/ Sociedad Chilena de Pediatra www.sochipe.cl/ Sociedad de Cirujanos de Chile www.cirujanosdechile.cl Sociedad Mdica de Santiago www.smschile.cl World Organization of Digestive Endoscopy (OMED) www.omed.org/ World Organization of Gastroenterology (OMGE) www.omge.org

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Informacin para pacientes American Medical Association www.ama-assn.org/ama/pub/category/3158.html Celiac disease and gluten-free diet support page www.celiac.com/index.html Family Doctor www.familydoctor.org Interactive Health Tutorials www.nlm.nih.gov/medlineplus/tutorial.html The Merck Manual of Diagnosis and Therapy www.merck.com/pubs/mmanual/sections.htm Nightime Pediatrics Clinics www.nightimepeds.com/parenteducation.html Stanford University Medical Center www.lpch.org/HealthLibrary/ParentCareTopics/index.html

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