Historia Clnica

The beauty secret

Fecha:

Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Religin:
Estado civil:
Ocupacin:
Telefono:
Email:

Motivo de consulta:

Antecedentes Heredofamiliares
Cardiovasculares
Pulmonares
Renales
Hematologicas

(
(
(
(

)
)
)
)

Cancer
Tuberculosis
Diabetes
Hipertensin

(
(
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)
)
)
)

Antecedentes personales no patologicos

(Si / No) Desde cuando?
Frecuencia
Tabaco:
Alcohol:
Drogas:
Antecedentes personales patologicos
Diabetes
Hipertensin
Enf Cardiaca
Enf Pulmonar
Notas:

(
(
(
(

)
)
)
)

Enf de la piel
Convulsiones
Cancer
Alergias

Antecedentes Gineco Obstetricos

Menarca:
GPAC:
ETS:

FUM:
Mastografia:
Papanicolao:

(
(
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)
)
)
)

Interrogatorio Endrocrinologico
Ha realizado algn tratamiento para el control de peso?

Cual?
En los ultimos 6 meses ha ganado o perdido peso?

Cuanto?
Padece alguno de los siguientes sintomas?

Mucho apetito
Poco apetito
Sed
Sudoracin
Cansancio
Dolor de cabeza
Enf de la piel

(
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)
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)
)
)
)

Vomito (espontaneo) (
Vomito (inducido)
(
Tos
(
Palpitaciones
(
Edema ext
(
Estreimiento
(
Gastritis / Colitis
(

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)
)
)
)
)
)

Exploracin Fisica
TA:
Temp:
Torax :
%Grasa:

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______
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______

FC:
Peso:
Abd:
%Agua:

______
______
______
______

FR:
Talla:
Cad:
IMC:

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______
______

Cuidados de la piel
Limpieza de la piel:
Dia (
Utiliza Crema de dia:
Utiliza Crema de noche:
Utiliza protector solar:
Utiliza Crema para los ojos:

Noche (

Evaluacin de la piel

Acepto el tratamiento propuesto por los profesionales de la salud y es de mi conocimiento que

se requiere de total colaboracin y disciplina personal para el resultado optimo. De no ser asi,
libero de responsabilidad al facultativo en caso de que no cumpla con las indicaciones medicas.

Firma Paciente

Firma Medico