Revisiones

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Fisiopatologa de la rigidez articular: bases para su prevencin Physiopathology of articular stiffness: preventive bases

Laboratorio de Biomecnica. Unidad de Fisioterapia. Departamento de Medicina y Ciruga. Universidad Rovira i Virgili. Reus.

Correspondencia: Iris Miralles Rull Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud Universidad Rovira i Virgili Sant Lloren, 21 43201 Reus (Spain) iris.miralles@urv.cat

Fecha de recepcin: 18/5/06 Aceptado para su publicacin: 23/1/06

RESUMEN El objetivo del presente trabajo es realizar una revisin bibliogrfica de la fisiopatologa de la rigidez articular y de sus repercusiones en el enfoque preventivo de la fisioterapia. La falta de movimiento y de tensiones aplicadas sobre las articulaciones da como resultado rigidez articular. El desconocimiento del origen de la rigidez puede llevar consigo una recurrencia del problema. El conocimiento de las causas y sus cambios histolgicos permitir aplicar las tcnicas ms oportunas obteniendo mejores resultados. Mtodo: Revisin bibliogrfica de textos clsicos y Bases de Datos especficas. Resultados: La rigidez articular se da como resultado de la falta de movimiento y de fuerzas aplicadas sobre las articulaciones. La falta de estrs altera las caractersticas morfolgicas, bioqumicas y biomecnicas de los tejidos. La inmovilizacin produce proliferacin del tejido conectivo y desorganizacin del colgeno de los distintos tejidos. La prevencin de la rigidez se basa en minimizar los efectos nocivos de la inmovilizacin y
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ABSTRACT This article takes a look at the scientific basis of articular stiffness throughout a bibliographic review of the physiopathology and its repercussions in physical therapy. Lack of movement and joint stress lead to articular stiffness. If the origin of the restriction is unknown, recurrence of the problem may occur. The causes knowledge and histological changes let us apply appropriate techniques to get better results. Methodology: bibliographic review of classic works and specific Databases. Results: articular stiffness is the consequence of lack of movement and joint stress deprivation. Stress deprivation alters the morphologic, biochemical and biomechanical characteristics of tissues. Proliferation of connective tissue and collagen disorganization appear as a result of immobilization. Stiffness prevention is based in minimizing dangerous effects of immobilization and goes through a complete physical therapy treatment, initiated during immobilization phase. Preventive measures are edemas treatment, active and passive mobilization,

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pasa por un completo tratamiento de fisioterapia, iniciado en fase de inmovilizacin. Las medidas preventivas se resumen en medidas antiedema, movilizacin pasiva y activa, isomtricos, inicio temprano del tratamiento y Movilizacin Pasiva Continua combinada con fisioterapia. PALABRAS CLAVE Rigidez; Inmovilizacin; Prevencin; Fisioterapia.

isometrics, early beginning of the treatment and Passive Continuous Motion (combined with physical therapy). KEY WORDS Stiffness; Immobilization; Prevention; Physical therapy.

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INTRODUCCIN La rigidez en las articulaciones es la disminucin de sus movimientos y puede darse en diverso grado y rango del movimiento, pudiendo estar la articulacin en flexin, extensin, varo, valgo o rotacin. Tienen multitud de etiologas, siendo las ms frecuentes las inflamatorias, las traumticas y las secundarias a las parlisis flccidas. La falta de movimiento y de tensiones aplicadas sobre las articulaciones da como resultado rigidez articular. Dicha prdida del movimiento puede tener origen dentro de la articulacin (intraarticulares), en los tejidos que la rodean como ligamento, msculos y tendones (extrarticulares), pero generalmente acostumbran a ser mixtas1.

Patologa
1. Congnita 2. Infecciosa 3. Inflamatoria 4. Degenerativa 5. Paraltica 6. Tumoral 7. Traumtica Inmovilizacin Tratamiento Fisioterapia

+ Tiempo

Rigidez

Fig. 1. Etiologa de las rigideces articulares.

Desde el punto un vista etiolgico podemos encontrar rigideces derivadas de las diferentes enfermedades del aparto locomotor (fig. 1). Entre las enfermedades congnitas, todas las que provocan agenesias longitudinales se acompaan de una substitucin del tejido seo por estructuras fibrosas no extensibles lo que provoca retraccin, desviaciones y rigideces extrarticulares (agenesia de tibia o peron, agenesia de cbito o radio). Las enfermedades infecciosas, sean artritis u osteomielitis, van a alterar rpidamente el perfil articular con destruccin y rigidez. As mismo, la enfermedad inflamatoria crnica es por definicin la inflamacin de los tejidos articulares, frecuentemente con destruccin articular y de los sistemas estabilizadores. Las de tipo degenerativo provocan laminacin del cartlago, irritacin de la sinovial, derrame y aparicin de osteofitos, que con el tiempo limitarn la funcionalidad de la articulacin. La parlisis es una afectacin neuromuscular con prdida de la funcin motora, desequilibrio articular, retraccin de cpsula y ligamentos en el lado sano y laxitud en el lado paralizado. La falta de fuerzas internas aplicadas sobre las articulaciones negar el estmulo necesario para el desarrollo y mantenimiento de la homeostasis, llevando a la articulacin a un estado rgido si no se aplican fuerzas externas compensatorias. Los tumores que invaden las articulaciones o sobrepasan el compartimiento seo destruyen las partes blanFisioterapia 2007;29(2):90-8

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das y la posicin antilgica que provocan desencadena rigidez articular. El traumatismo tanto de partes blandas como el osteoarticular tiene dos vertientes. Por un lado la propia lesin, alteracin de la continuidad muscular o fracturas y luxaciones, y por otro la subsiguiente inmovilizacin a que se debe someter el segmento para su cicatrizacin o la formacin del callo seo. En ambos casos la rigidez est asegurada llegando a ser mixta con mucha frecuencia. En cualquier caso el resultado final es la restriccin en el rango de movimiento de la articulacin afectada. Esta restriccin puede ser inducida por el dolor, la destruccin articular, la incongruencia articular, o bien por la prdida de actividad muscular. Sea cual sea el mecanismo originario de la restriccin del movimiento, nos llevar a la rigidez. El desconocimiento del origen de la rigidez puede llevar consigo una recurrencia del problema. El conocimiento de las causas y sus cambios histolgicos nos permitir aplicar las tcnicas ms oportunas obteniendo los mejores resultados.

MATERIAL Y MTODOS Junto a las propuestas de exploracin y tratamiento descritas en los textos clsicos (libros de fisioterapia, rehabilitacin, traumatologa y ortopedia, reumatologa, etc.) contrastadas con la experiencia propia, se han consultado distintas bases de datos a travs de bsquedas electrnicas: The Cochrane Database of Systematic Reviews, PEDro (Physiotherapy Evidence Database) y MEDLINE hasta el 20 de Marzo de 2006. Para efectuar la bsqueda en las bases de datos se utilizaron como palabras clave: rigidez, inmovilizacin, prevencin, fisioterapia (stiffness, Immobilization, prevention, physical therapy). Se han utilizado artculos y libros que han sido considerados de inters, con un perodo de seleccin que va desde el 1960 hasta la actualidad. La bibliografa consultada de publicaciones peridicas se seleccion de entre las que tienen una temtica afn a la fisioterapia, con factor impacto entre 0.107 y 3.916, tal y como se observa en la tabla 1.

Tabla 1. Fuentes bibliogrficas consultadas y su factor de impacto segn en Journal Citation Reports (JCR) 2004 Revista Clinical Orthopaedics and Related Research Journal of bone and joint surgery-American volume Currents orthopaedics Journal of Rehabilitation Research and Development Hand Clinics Archives of physical medicine and rehabilitation Orthopedic clinics of North America Archives of orthopaedic and trauma surgery Physical therapy Injury-international journal of the care of the injured Annals of the rheumatic diseases. Journal of Arthroplasty Muscle & Nerve Knee The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Physiotherapy research international: the journal for researchers and clinicians in physical therapy. Clinical orthopaedics. The Cochrane Library Medicine Scientific Sports Exercise Abreviacin Clin Orthop Related Res J Bone Joint Surg Am Curr Orthopaed J Rehabil Res Dev Hand Clin Arch Phys Med Rehabil Orthop clin n am Arch Orthop Traum Sur Phys Ther Injury Ann Rheum Dis J Arthroplasty Muscle nerve Knee J Am Acad Orthop Surg Physiother Res Int Clin orthop Cochrane Database Syst Rev Med Sci Sports Exerc Factor impacto 1.403 1.946 0.107 0.705 0.405 1.656 0.950 0.579 1.950 0.742 3.916 1.058 2.432 0.783 * * * * * Referencia bibliogrfica 1 7, 10, 11, 24, 28, 30 22 23 27 14, 32, 33 2, 16 17 13, 18, 35 20 36 29 34 37 3, 15 31 4 21 19

Las revistas marcadas con un (*) no disponen de factor de impacto, pero tienen su relevancia para la temtica del estudio.

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RESULTADOS Cambios observados La rigidez articular se da como resultado de la falta de movimiento y de las fuerzas aplicadas sobre las articulaciones. Las fuerzas internas y externas que actan sobre el organismo proveen a este del estmulo necesario para el desarrollo y mantenimiento de la homeostasis. El movimiento articular favorece la nutricin de los tejidos2 y provoca el reclutamiento de las fibras de colgeno en la direccin de la tensin, aumentando su resistencia3,4. La falta de estrs altera las caractersticas morfolgicas, bioqumicas y biomecnicas de los tejidos articulares. El resultado es la proliferacin del tejido conectivo dentro de la articulacin, adherencias entre los pliegues sinoviales, adherencias del tejido conectivo con la superficie articular, atrofia del cartlago, ulceracin de los puntos de contacto entre cartlago y cartlago, desorganizacin de las clulas y fibras de los ligamentos, debilitacin de la insercin ligamentosa a hueso por reabsorcin osteoclstica, osteoporosis regional de la extremidad afectada y aumento de la fuerza requerida para mover la articulacin2. En las articulaciones sinoviales, la falta de movimiento influir en la sntesis y degeneracin de fibroblastos y condrocitos. Estudios hechos en rodillas inmovilizadas de ratas adultas a las que se les permiti la carga durante la inmovilizacin nos muestran cambios histolgicos importantes, como atrofia muscular y proliferacin de tejido conectivo en la articulacin5. A los 30 das, el tejido conectivo est bien desarrollado e impide el funcionamiento normal de la articulacin. Entre los 30 y 60 das se desarrollan las adherencias entre el tejido conectivo, el tejido graso y las superficies articulares2. Cuando aparecen las adherencias, la capa tangencial del cartlago articular y las capas de tejido conectivo fibroso y graso se mezclan y adquieren un patrn fibroso. Al mes se observa adelgazamiento y prdida de matriz de los puntos en contacto permanente y a los dos meses aparecen lceras articulares en las zonas de compresin. Es en este momento cuando se puede observar tambin proliferacin fibrovascular en el hueso subcondral de la articulacin inmovilizada. En este experimento todas las rodillas presentaban rigidez tras la inmovilizacin pero su movilidad fue recu-

perada totalmente tras un perodo de tiempo el doble del de la inmovilizacin (200 das para las ratas inmovilizadas 110 das)5. Los efectos sobre el cartlago generados por la inmovilizacin persistieron incluso despus de la removilizacin. Si se comparan los resultados con un grupo al que no se le ha sometido a carga durante la inmovilizacin, los cambios son ms marcados en el grupo de carga6 (mayor prdida de concentracin celular y matriz, y mayor degeneracin en las zonas de contacto del cartlago). Si la inmovilizacin se realiza en posicin de flexin forzada se observan lesiones degenerativas a los 6 das7. La aplicacin de estos estudios posteriormente en humanos confirm que tras 12 meses de inmovilizacin la articulacin apareca obliterada por la proliferacin de tejido conectivo y la anquilosis se estableca como secuela2. Se podra concluir que la inmovilizacin produce proliferacin del tejido conectivo intraarticular favoreciendo la formacin de adherencias. La carga durante la inmovilizacin provoca lesiones compresivas del cartlago acelerando los procesos degenerativos. El incremento de la rigidez articular tras inmovilizacin no solo es el resultado de la formacin de adherencias articulares sino tambin resultado de la alteracin de las caractersticas de cpsula y ligamentos. Se convierten en estructuras desorganizadas y finas, frgiles ante agresiones externas. Tras unas semanas de inmovilizacin las fibras de colgeno del ligamento pierden su disposicin paralela, disminuye su capacidad para resistir fuerzas de tensin y se debilita su insercin por reabsorcin osteoclstica. El punto en que el tejido deja de deformarse y se rompe se ver disminuido hasta un tercio. La masa de colgeno disminuye un 10 %2. La prdida de masa total de colgeno no es importante en perodos tempranos de inmovilizacin (5 % en 9 semanas) pero si lo es la formacin de nuevo colgeno desorganizado y con tendencia a la formacin de enlaces entre sus fibras lo que favorece que los diferentes planos tisulares no se deslicen correctamente entre ellos2. Posteriormente va aumentando la cantidad de masa perdida (25 % a las 12 semanas); a medida que la inmovilizacin contina la masa total de colgeno disminuye de forma exponencial. Se puede concluir que la
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desorganizacin de los componentes de dichos tejidos es consecuencia directa de la disminucin de la actividad fsica2. El mismo patrn se observa en el colgeno del tendn8. En la cpsula y la sinovial, la desorganizacin de las fibras de colgeno disminuye la flexibilidad del tejido e impide su correcto deslizamiento. Ello dificultar la movilidad articular. La limitacin de un rango de movimiento depender de la posicin de inmovilizacin, limitndose ms aquellas estructuras que no estn sometidas a tensin9. Por ejemplo, al inmovilizar la rodilla en flexin las estructuras anteriores (cpsula y msculos) se hallan a tensin mientras que las posteriores estn relajadas. Tras la inmovilizacin se observa mayor dficit en la extensin (de cuyo movimiento es responsable la elasticidad de las estructuras posteriores) que de flexin, junto con una mayor proliferacin sinovial en la zona relajada que tiende a adherirse entre s9. Estos datos justificaran los patrones de restriccin de movimiento descritos por Cyriax10. El resumen de todos los cambios anatomopatolgicos observados en las articulaciones sinoviales despus de una inmovilizacin prolongada puede observarse en la tabla 2. La inmovilizacin tambin afectar la estructura muscular que participar como causa secundaria en la rigidez articular11. Mientras que los cambios histolgicos de los tejidos articulares son linealmente progresivos, los cambios musculares son marcados durante las primeras semanas pero se estabilizan posteriormente. Con la inmovilizacin los msculos se acortan por prdida de sarcmeras, proliferacin de tejido fibroso y cambios estructurales de la fascia, y recuperan su equilibrio en la nueva longitud. Una lesin muscular da una cicatriz fibrosa interna, que disminuye la capacidad contrctil del msculo y su longitud, favoreciendo la rigidez segmentaria3,4,11. La sensibilidad propioceptiva tambin se ver afectada tanto por la propia inmovilizacin como por la alteracin de la informacin procedente de los tejidos afectos (cpsula, ligamentos y msculos)1. La recuperacin de la amplitud articular no est directamente relacionada con la recuperacin de la sensacin articular. As pues, recuFisioterapia 2007;29(2):90-8

perando la amplitud articular y la fuerza muscular no estamos reprogramando los circuitos propioceptivos. Precisaremos de la reeducacin propioceptiva. Es mucho mayor el tiempo necesario para la recuperacin que para la produccin de la lesin. La recuperacin de la lesin del ligamento cruzado anterior de rodilla tras 8 semanas de inmovilizacin no se consigue totalmente hasta despus de 1 ao2. Implicaciones para la fisioterapia Los cambios fisiopatolgicos observados en las situaciones de rigidez explican las limitaciones detectadas en las diferentes pruebas exploratorias que se detallan en la tabla 2. Cabe destacar que la utilizacin de los conceptos propuestos por Cyriax como la relacin dolor-resistencia y la sensacin final de movimiento no se mencionan ya que su utilizacin en las situaciones de rigidez son cuestionables12. La prevencin se basa en minimizar los efectos nocivos de la inmovilizacin. La biomecnica articular requiere que las articulaciones se mantengan tan mviles como sea posible durante el perodo de tratamiento. Las estructuras musculoesquelticas estn a menudo intactas por lo que el programa de tratamiento se centrar en ejercicios para recuperar el rango de movilidad articular y en el uso de yesos o frulas funcionales. Cada vez ms se disminuye el tiempo y el grado de inmovilizacin mediante yeso. El inicio temprano, ya en perodo de inmovilizacin, del tratamiento de fisioterapia es una buena medida de prevencin13-15. Con un grado de colaboracin y conciencia importante por parte del paciente, junto con un buen control por parte del fisioterapeuta, se acostumbra a pautar ejercicios que el paciente puede realizar en su casa. Dichos ejercicios se basarn en isomtricos de la musculatura inmovilizada, ejercicios activos de las articulaciones libres (no inmovilizadas), ejercicios globales del segmento inmovilizado y otras extremidades para mantener el buen trofismo muscular y el estado cardiovascular en ptimas condiciones3,4,16-18. Se aplicarn tambin todas aquellas medidas que favorezcan la disminucin del edema para evitar su organi-

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Tabla 2. Cambios anatomopatolgicos observados en articulaciones sinoviales despus de un periodo de inmovilizacin y las indicaciones de fisioterapia Estructura Hueso Cambios observados Osteoporosis general del hueso cortical y esponjoso Implicacin para la fisioterapia Las tensiones producidas por las movilizaciones activas, carga y traccin, facilitan la recuperacin de la masa sea36 Exploracin de fisioterapia Radiografa: baja densidad sea Densitometra: baja densidad sea

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Ligamento

Cpsula Sinovial

Prdida de la organizacin paralela La movilizacin, las maniobras de traccin Restriccin en las pruebas de las fibras de colgeno y estiramiento y el trabajo excntrico especficas de elasticidad Destruccin de las fibras que unen facilitarn la reorganizacin de las fibras ligamentosa* el ligamento al hueso como de colgeno y la recuperacin de la tensin resultado de la reabsorcin normal del tejido osteoclstica (debilitacin La movilizacin articular, activa o pasiva, de la insercin) previene la degeneracin de la sinovial No se deben hacer movimientos forzados que Prdida de la organizacin de las podran provocar lesiones del de los Limitacin del balance articular fibras de colgeno diferentes tejidos por falta de resistencia (Balance articular pasivo igual La movilizacin se deber realizar bajo ligera que el activo) Proliferacin de tejido conectivo traccin para evitar la presin daina sobre en el espacio articular las superficies articulares Adherencias entre los pliegues de la membrana sinovial Desgarro de la superficie articular por adherencias durante manipulaciones forzadas Adherencias de tejido conectivo en las superficies articulares Atrofia del cartlago (prdida de grosor y de sus caractersticas, alteracin del proceso de nutricin) Necrosis por presin en los puntos de contacto directo Acortamiento estructural por: La movilizacin (activa o pasiva) impide prdida de sarcmeras o retrasa el acortamiento estructural, proliferacin de tejido fibroso favoreciendo su capacidad contrctil cambios estructurales de la fascia El trabajo activo aumenta la capacidad Disminucin de capacidad contrctil contrctil El trabajo excntrico facilita la reorganizacin Aumento de la fuerza requerida del colgeno del tendn en la misma para mover la articulacin direccin de las fuerzas de tensin mejorando sus capacidades resistivas ante fuerzas externas8 La reeducacin propioceptiva facilitar la recuperacin de dicha alteracin Crepitaciones

Cartlago

Msculo

Dificultad al estiramiento Acortamiento al estiramiento (Balance articular pasivo igual al activo) Contraccin dbil Balance articular pasivo mayor que el activo Test isocintico (valorar la evolucin) RNM. Prdida de masa muscular37 Alteracin de la memoria de posicin y capacidad de reproduccin

Propiocepcin Alteracin de la informacin propioceptiva

*En estas pruebas se valora conjuntamente el tejido ligamentoso con el capsular.

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zacin y la consecuente formacin de adherencias19. Dichas medidas estn basadas en la activacin de la circulacin de retorno para favorecer el drenaje del edema y la activacin de la bomba muscular que tiene un efecto mecnico sobre el edema, favoreciendo su evacuacin. De entre las tcnicas habituales encontramos: baos de contraste, elevacin de la extremidad, vendaje compresivo, masaje de derivacin circulatorio, presoterapia, ejercicios activos y electroestimulacin, entre otros20-25. En fases tempranas de tratamiento algunos autores destacan los beneficios del Movimiento Pasivo Continuo o Continuous passive motion (CPM), aplicado mediante un aparato externo que permite el movimiento pasivo de la articulacin en un arco de movimiento preestablecido26,27. Acta como una bomba vascular que favorece el drenaje del edema de la articulacin y tejidos circundantes, permitiendo el funcionamiento normal de los tejidos periarticulares y evitando la formacin de adherencias. El CPM es efectivo para prevenir la rigidez articular si se aplica inmediatamente despus de la intervencin quirrgica, siendo menos efectivo una vez ha empezado a formarse el tejido granular y no es efectivo en la fase de fibrosis28,29. Siempre se recomienda combinarlo con el tratamiento analtico de fisioterapia y con tcnicas de soporte como la crioterapia, TENS, trabajo isomtrico, biofeedback, etc.26. Se demuestra ms efectiva esta tcnica que la aplicacin de posturas mantenidas30. Los principios de aplicacin del CPM, complicaciones y contraindicaciones se describen en la tabla 3. Tanto en el tratamiento como en la prevencin es importante tambin la educacin del paciente16,31-35. A partir de los cambios observados e implicaciones para la fisioterapia (tabla 2) podemos deducir las tcnicas fisioteraputicas que podran estar justificadas de ser aplicadas en casos de rigidez, siempre adaptndolas a cada paciente en particular. Debemos concienciar al paciente de la importancia del movimiento en su proceso de curacin y prevencin de la rigidez: la falta de movimiento puede perjudicarle a la larga pero un movimiento excesivo en tiempo, magnitud y amplitud puede provocar nuevas lesiones de partes blandas. Tambin se le ensearn las normas de higiene postural que en su caso puedan ser beneficiosas para evitar cuadros lgicos aadidos.
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CONCLUSIONES La rigidez es consecuencia de la falta de movimiento y de fuerzas aplicadas sobre las articulaciones La rigidez no solo es de origen articular sino que tambin puede tener origen en otras estructuras, por ejemplo el msculo. La falta de estrs altera las caractersticas morfolgicas, bioqumicas y biomecnicas de los tejidos (articulares y periarticulares). La inmovilizacin produce proliferacin del tejido conectivo favoreciendo la formacin de adherencias. La carga durante la inmovilizacin provoca lesiones compresivas del cartlago acelerando los procesos degenerativos

Tabla 3. Resumen de los efectos, parmetros, complicaciones y contraindicaciones de la movilizacin pasiva contina Movimiento pasivo continuo o Continuous passive motion (CPM) Efectos Reabsorcin del hemartros y del edema periarticular por oscilacin sinusoidal de la presin intrarticular. Accin analgsica Disminucin del consumo de analgsicos Aceleracin del proceso de reparacin tisular Incremento de la amplitud articular Inicio precoz: postoperatorio inmediato Tener en cuenta el ngulo de movimiento pasivo y los lmites de movimiento establecidos en la intervencin Velocidad constante y gradual Intervalo de movilizacin 8-10h/da, 1 semana Tratamientos asociados Incremento del sangrado Problemas sobre la herida y proceso de cicatrizacin Compresin nerviosa Lesiones cutneas Estabilizacin pasiva articular insuficiente Fijacin de la fractura inestable

Parmetros

Complicaciones

Contraindicaciones

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La desorganizacin del colgeno de los distintos tejidos es consecuencia directa de la disminucin de la actividad fsica y el tratamiento de fisioterapia facilita su reestructuracin. Es mucho mayor el tiempo necesario para la recuperacin que para la produccin de la lesin. El conocimiento de las causas de la rigidez y sus cambios histolgicos nos permitir aplicar las tcnicas ms oportunas obteniendo los mejores resultados. La prevencin de la rigidez se basa en minimizar los efectos nocivos de la inmovilizacin y pasa por un com-

pleto tratamiento de fisioterapia, iniciado en fase de inmovilizacin. Las medidas preventivas de fisioterapia se resumen en movilizacin pasiva y activa, trabajo isomtrico, inicio temprano del tratamiento de fisioterapia, medidas antiedema y el Movimiento Pasivo Continuo combinado con fisioterapia Son necesarios nuevos estudios que aporten una mayor evidencia cientfica respecto al tipo de intervencin de fisioterapia eficaz para tratar la rigidez articular.

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