INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MDICAS

DR. SERAFN RUIZ DE ZRATE RUIZ

Caracterizacin de los factores de riesgo para la aterosclerosis en adolescentes de sptimo grado.

Sede Universitaria Camajuan Policlnico Universitario Dr. Octavio de la Concepcin Autores: Julio S nc!e" #illarreal $isandra Da" %artne" &utora: Dra. %ila'ros (odr'ue" C rdenas )specialista de Se'undo 'rado en Pediatra Pro*esora Au+iliar del Departamento de %,-

INTRODUCCIN
La aterosclerosis es una variedad de arteriosclerosis (endurecimiento ms o menos generalizado de las arterias), y se trata del depsito de grasas y otras sustancias en el interior de las paredes de los vasos que llevan la sangre oxigenada con que se alimentan los tejidos de los rganos. Este depsito disminuye el calibre de la arteria y, por lo tanto, reduce la cantidad de sangre que debe llegar al rgano (corazn, cerebro y otros), lo que a ecta su uncionamiento normal y altera su estructura y, por tanto, provoca da!o y lesiones. (") Las primeras descripciones se remontan a la #poca de los araones durante la sexta dinast$a en el antiguo Egipto. (%, &) En "'() *irc+o, present los resultados de una importante investigacin en la cual describe la presencia de las lesiones aterosclerticas en los vasos sangu$neos, cuales son los territorios ms a ectados y en "-"% se relaciona por primera vez la presencia de las lesiones aterosclerticas con el .n arto agudo del miocardio. (&) /is+er en "-(0 evidenci la asociacin entre la presencia de las lesiones aterosclerticas y las mani estaciones de en ermedad cerebro vascular. Entre "-&0 y "-)0 sobre la base de las observaciones cl$nico1patolgicas y experimentales se estableci la teor$a lip$dica de la en ermedad. (&) 2radicionalmente la aterosclerosis se consider una en ermedad consustancial a la vida relacionada con el proceso de envejecimiento, sin embargo la continua observacin de las lesiones en ni!os de di erentes edades allecidos por causas externas llam la atencin +acia el estudio en las edades ms tempranas de la vida, as$ se +an identi icado tipos de lesiones para di erentes grupos de edades y se ue relacionando la progresin de la en ermedad con una serie cada vez ms creciente de actores de variada $ndole como gen#ticos, inmunolgicos, nutricionales, enzimticos, +ormonales, +emodinmicas y psicosociales. (", %) La aterosclerosis es la primera causa de muerte, de morbilidad en ingresados +ospitalarios, de invalidez e incapacidad y de p#rdida de la calidad de vida, en

todos los pa$ses donde las in ecciones no ocupan este lugar preponderante.(3,(,)) 4uede a irmarse que comienza a desarrollarse desde la concepcin del nuevo ser, cuando tanto el espermatozoide como el vulo le aportan su carga gen#tica, la cual acompa!a al +ombre +asta su muerte, sea o no responsable de esta.(() Es una en ermedad que durante muc+os a!os transcurre sin mani estaciones cl$nicas evidentes y en ocasiones su primer s$ntoma es una de las grandes crisis aterosclerticas, como puede ser la muerte s5bita, el in arto de miocardio, un in arto o +emorragia cerebral, un aneurisma aterosclertico u otra grave a eccin dependiente de esta. ((,6) Es de origen multi actorial con gran dependencia gen#tica, amiliar y susceptible de agravarse seg5n el estilo de vida y la in luencia que el medio ambiente ejerza sobre el paciente. .ndependiente de su etiolog$a y patogenia, sus mani estaciones patomor olgicas, macroscpicas y microscpicas son siempre similares. (31') 7urante la d#cada de "-'0 se realiz en los Estados 8nidos una importante investigacin sobre este proceso en la in ancia, se midi las ci ras de colesterol, las de lipoprote$nas, se tom la tensin arterial, se buscaron indicadores de obesidad, la presencia de +bitos txicos y se relacion la presencia de los mismos tanto en los ni!os como en sus amiliares, este estudio evidenci la presencia de estos actores desde #pocas tempranas de la vida, este grupo investig las determinantes patolgicas y biolgicas de la aterosclerosis en todas las edades (grupo 497:;) relacion la aparicin y progresin de la en ermedad con la presencia de los actores de riesgo. (&) En la literatura revisada aparecen diversas publicaciones sobre estudios que establecen la relacin de los actores de riesgo para la en ermedad pero esto no es un asunto concluido a5n se investigan nuevos actores, los mecanismos patog#nicos que explican su mecanismo de accin, como se interrelacionan. (estudio /ramig+an, 9ogalusa , Espa!a, :rgentina) y a la luz de los conocimientos actuales se identi ican nuevos actores (lipoprote$na :, ibringeno, actores aterog#nicos y protrombticos) que ayudan a explicar como se producen los da!os de esta en ermedad. (-1"&)

En <uba en el a!o %003 se present el in orme del estudio de ( mil ni!os de edades comprendidas entre los "% y ") a!os, de ellos algunos presentaron +asta 6 se!ales de aterosclerosis. (") 4ara los investigadores este no es un asunto concluido, cada d$a se identi ican nuevos actores de riesgo relacionados con la etiopatogenia, progresin y desarrollo de la en ermedad, de signi icacin +a sido la demostracin de la estabilizacin e incluso de la regresin espontnea de las lesiones estenticas y la progresin de otras en los vasos vinculados con la irrigacin de un territorio, de un rgano o de una regin anatmica, con la reversin total o parcial del cuadro cl$nico, estos +allazgos se +an reportado en varios estudios epidemiolgicos y en ensayos cl$nicos controlados en abundante bibliogra $a m#dica lo que re uerza la teor$a de la utilidad del trabajo preventivo desde #pocas tempranas de la vida. (-, "%,"&) La teor$a de la promocin de la salud in antil de manera tradicional se +a dedicado a la prevencin de las en ermedades propias de la edad in antil, se +a tardado en plantear y generalizar el en oque de la promocin de la salud in antil como prevencin de la salud del adulto, aunque +oy en d$a ya no +ay dudas de que los +ec+os precursores de la en ermedad del adulto comienzan desde la in ancia, la estrategia est por tanto en promover un ni!o sano para lograr un adulto sano. ("3) Los actores de riesgo en el ni!o +an sido motivo de estudio en el mundo, se +a comprobado que su accionar es de orma compleja e interrelacionada a modo de anidamientos o clusters, adems del enmeno de tendencia y canalizacin a lo largo del tiempo lo que otorga a la deteccin de estos actores en el ni!o, la su iciente potencia predictiva para estimar el riesgo de en ermedad aterosclertica en el adulto. ("3) Los actores de riesgo ms aceptados universalmente para la en ermedad aterosclertica son= las dislipidemias, la +ipertensin arterial, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, los malos +bitos nutricionales, la edad, el sexo, la condicin gen#tica y amiliar (estos 5ltimos no son sustancialmente susceptibles de ser modi icados), lo que no ocurre as$ con los primeros mencionados que se

relacionan con el estilo de vida, con aspectos culturales (tipos de dieta), +bitos no saludables (tabaco), patrones de conducta y comportamiento (+oras de televisin, video1juegos, computacin). ("1&) (-1"6) Existen experiencias de programas de intervencin para la pro ilaxis de la aterosclerosis los que sugieren que la prevencin es actible, es decir, la modi icacin de los actores de riesgo como prctica desciende la morbilidad y mortalidad, el reconocimiento y accionar sobre los actores de riesgo, es sin dudas una manera e icaz para prevenir las lesiones que causan las en ermedades. 4or eso en la actualidad el estudio de todos aquellos elementos que determinan la salud o la ponen en riesgo resulta undamental y de mayor bene icio que la atencin a las consecuencias cl$nicas de la en ermedad (-, "%,"3). ><ul es la realidad de nuestro municipio? 7e acuerdo a los in ormes de anlisis de la situacin de salud de los 5ltimos ( a!os las en ermedades cardiovasculares y cerebrovasculares ocupan los primeros lugares en la morbilidad, mortalidad e invalidez en la poblacin adulta, predominan los +bitos txicos, el consumo de tabaco y alco+ol, los +bitos nutricionales no saludables y los inadecuados estilos de vida ("6) actores todos reconocidos como de riesgo para la aterosclerosis y no se conoce en que medida est a ectada la poblacin in antil, por lo que nos preguntamos= ><ules son los actores de riesgo para la aterosclerosis en la poblacin de adolescentes en la escuela secundaria? @iptesis cient$ ica Ai se buscan las se!ales aterog#nicas tempranas en ni!os y jvenes se encontrarn varias importantes que permitirn crear una estrategia e icaz para la mejor prevencin de los actores de riesgo de la aterosclerosis.

OBJETIVOS
<aracterizar la presencia de actores de riesgo para la aterosclerosis en un grupo de adolescentes de s#ptimo grado.

ESPECFICOS
7escribir el comportamiento de algunos de los actores de riesgo para la aterosclerosis de acuerdo a las variables de inter#s del estudio. Establecer la asociacin entre los actores de riesgo y variables epidemiolgicas.

MATERIAL Y MTODO
Ae realiz un estudio observacional descriptivo y transversal con el propsito de caracterizar la presencia de actores de riesgo para la aterosclerosis en un grupo de adolescentes de 6mo grado de la escuela secundaria urbana BCos# Dart$E de <amajuan$ durante los meses de diciembre de %006 a abril de %00'. El universo lo con orm la matr$cula de la escuela y el grupo de estudio se integr con &0 estudiantes. : las amilias se le explic los propsitos de la investigacin para obtener su consentimiento y cumplir con los principios bio#ticos de la investigacin, el respeto a la persona +umana, la bene icencia, la no1 male icencia y la justicia, el criterio de exclusin ue la negacin de la amilia a participar en el estudio. Ae emplearon varias t#cnicas y procedimientos (ver anexo ") 1 Entrevista a los ni!os y los padres, ambos respondieron a cuestionarios para proveer la in ormacin de las variables de inter#s del estudio como antecedentes 1 patolgicos amiliares, antecedentes prenatales, +bitos nutricionales, +bitos txicos y actividad $sica. Examen $sico al ni!o que incluye mensuraciones y ponderaciones, toma de la tensin arterial. Las variables de inter#s para el estudio son las siguientes

VARIABLE

DEFINICIN

ESCALA Y VALORES Ae considera a uno o

POSITIVO

:ntecedentes patolgicos amiliares

4adecimiento en de la amilia (madre, padre y abuelos)

ambos padres o antecedentes de en ermedad aterosclertica positiva :4/ (F)

uno o ms miembros abuelos con

<ostumbre de consumir @bitos nutricionales determinados tipos de alimentos reconocidos como aterog#nicos diariamente @bitos txicos @bito de umar del (2abaquismo pasivo) y convivientes @bito de umar de cualquiera de los (F) convivientes desde la etapa prenatal 4rctica de alg5n deporte o actividad Ejercicio $sico deportiva de orma regular en la semana Denos de %(00g 4eso del producto 4eso al nacer de la concepcin al momento del parto %(00 G %---g Ds de &000g (F) Denos de %(00g Ejercicios de tipo aerbico de ms de &0 minutos de duracin (F) ni!o o de los padres padres u otros <onsumo diario de grasa animal, az5car, sal de mesa y gl5cidos predominantemente (F)

Denos de " mes Lactancia materna de orma exclusiva :limentacin al seno materno "13 meses Ds de 3 meses <i ras por encima del 2ensin arterial @ipertensin arterial percentil -( tanto para el valor sistlico como el diastlico *aloracin por *aloracin del estado nutricional indicadores antropom#tricos (peso y talla) :usencia de actividad $sica Aedentarismo sistemtica (+oras dedicadas al video juego, computacin y televisin) J Indice de sedentarismo ("0) IndiceJ mayor de " Aedentarismo Ds de -6 percentil -01-6 percentil

Denos de " mes (F)

Hormal alto ms del -( percentil

Aobrepeso obeso

(F)

@oras escolares de estudio F +oras de estudio en el +ogar F +oras de televisin, video juegos y computacin @oras de ejercicio $sico escolar F +oras de ejercicios $sicos extraescolares

RESULTADOS
2abla " 7istribucin de la muestra de estudiantes de 6mo grado por edad y sexo Escuela Aecundaria BCos# Dart$E 7iciembre %0061:bril de %00'

S#$ Edad (a !" M "% "& 2otal "& & ") F "" & "3

4orciento (&,&K 3),)K /uente= <uestionario 2abla % 4redominio de :ntecedentes patolgicos amiliares

SE%O / D 2otal 4orcient o

APF (&" APF ('" "% %" 60K ( 3 &0K

/uente= <uestionario Entre los antecedentes patolgicos amiliares predominan la +ipertensin arterial, la diabetes mellitus y la cardiopat$a isqu#mica.

2abla & 4roporcin de 4eso al nacer

P#! a( )a*#+ Denos de %(00 g %(00 G %--- g Ds de &000 g

Ca),-dad ) ( "-

/uente= <uestionario 2abla 3 4er$odos de Lactancia materna exclusiva

P#+. d Denos de " mes " G 3 meses Ds de 3 meses

Ca),-dad ) "" "&

/uente= <uestionario 2abla ( Exposicin a +bitos txicos

S#$ /

F/0ad + 1a!-2 -

F/0ad + a*,-2 1

N #$1/#!, 3

D 2otal

( "3

1 1

"&

/uente= <uestionario

2abla ) Exposicin por per$odo a +bitos txicos

P#+. d d# #$1 !-*-3) a( ,a4a5/-!0 Edad prenatal Edad actual :mbas

P+ 1 +*-3) "% "( "0

/uente= <uestionario El estudio revel que no +ay presencia de umadores activos en el grupo pero el (),)K convive con personas umadoras y el &&,&K se expuso al tabaquismo desde la etapa prenatal. 2abla 6 *aloracin nutricional (4ercentiles 4eso para la talla)

S 4+#1#! S#$ 67'68 1#+*#),-(#! / D 1 (

O4#! 09! d# 68 1#+*#),-(#! % %

N +0a( :7'67 1#+*#),-(#! "" -

D#(;ad <':7 1#+*#),-(#! 1 1

D#!)/,+-d 0#) ! d# < 1#+*#),-(#! " 1

2otal

%0

"

/uente= Examen $sico El "00K tiene talla normal para la edad.

2abla ' *aloracin de los +bitos nutricionales

=+/1 ! d# a(-0#), ! M/> ?+#*/#),# F+#*/#),# N ( * )!/0# /rutas *egetales *iandas <ereales <rnicos 4escado @uevo Lcteos 7ulces Lrasas saturadas Lrasas polinsaturadas ") %0 "3 &0 %( % "6 %3 %& & ' "% % "& 1 ( "6 "% ) ) ) "' % ' & 1 1 "" " 1 " %" 3

Lrasas transaturadas /uente= <uestionario

%6

&

Leneralmente se observa en el estudio que el 30K consume rutas y tambi#n vegetales y predomina el consumo de cereales (arroz) que ms bien se identi ica con la cultura alimentaria cubana.

2abla - /recuencia de consumo de alimentos

T-1 ! d# * 0-da 7esayuno Derienda :lmuerzo Derienda <omida Mtras veces

M/> ?+#*/#),# F+#*/#),# N/)*a %) %( %0 "' %" " % ' " "3 & & " & 1 "(

/uente= <uestionario

Existe pre erencia por el +orario de comida y desayuno sobre todo, no as$ por el almuerzo que es la merienda escolar, que representa una dieta balanceada todos los d$as porque no responde a los +bitos nutricionales del grupo de estudio. La ausencia de actividad $sica sistemtica y el predominio de la prctica de ejercicios anaerbicos o de corta duracin donde no se metabolizan las grasas, revelan que predomina el sedentarismo.

2abla "0 /actores de riesgo para la aterosclerosis en el grupo de estudio de la escuela BCos# Dart$E en el per$odo 7iciembre %0061:bril %00'

Fa*, +#! d# +-#!;

F : A 6

M : B : C

T ,a(

P +*-#), (@" :77

S#d#),a+-!0

<7

APF (&"

C:

87

D94-, ! ,3$-* ! (,a4a5/-!0 1a!-2 " P#! a( )a*#+ (0#) ! d# CE77;" La*,a)*-a 0a,#+)a #$*(/!-2a (0#) ! d# : 0#!" S 4+#1#! > 4#! D94-, ! )/,+-*- )a(#! (* )!/0 d-a+- d# ;+a!a a)-0a(F aGH*a+ > !a( d# 0#!a"

6 < A C : :

E < : 8 : <

:A B E 6 CA

ABFB C7 :BFB <7 I7

Ho se encontraron ni!os +ipertensos en el grupo de estudio.

DISCUSIN
Entre las se!ales ms importantes de aterosclerosis en la in ancia se citan las ci ras elevadas de la tensin arterial, el exceso de peso corporal, los antecedentes de padres y amiliares que padezcan de actores de riesgo de aterosclerosis como son la +ipertensin arterial, la diabetes mellitus, las dislipidemias (exceso de grasas en sangre), el tabaquismo y la obesidad amiliar. 2ambi#n los que en

edades relativamente tempranas (+ombres menores de (0 a!os y mujeres de (( a!os) +ayan su rido de alguna de las consecuencias de la aterosclerosis, como son la cardiopat$a isqu#mica (a eccin del corazn), la en ermedad cerebrovascular o la arterial peri #rica. (") En este estudio se encontr la presencia de actores de riesgo para la

aterosclerosis en el ni!o como el sedentarismo, los antecedentes patolgicos amiliares de en ermedad aterosclertica, el tabaquismo pasivo, bajo peso al nacer, la obesidad, la lactancia materna exclusiva por menos de " mes y los +bitos nutricionales no saludables. 4redomin la presencia de estos actores de riesgo en el sexo masculino excepto el tabaquismo pasivo y la lactancia materna exclusiva por menos de " mes. El actor de riesgo que se destaca es el sedentarismo ("00K) Es importante destacar que la actividad $sica promueve la reduccin del peso corporal y el colesterol s#rico, ayuda a controlar la +ipertensin arterial y la diabetes mellitus y disminuye la tensin emocional, de modo que desempe!a una importante uncin en el control de la aparicin y progresin de la lesin vascular aterosclertica. ("') Este estudio encontr que el sedentarismo no estaba asociado a la obesidad o el sobrepeso, aunque la bibliogra $a consultada plantea que la obesidad es un actor que incrementa la prevalencia e incidencia del sedentarismo. ("') Humerosos autores plantean que la obesidad tambi#n se relaciona con otros actores como la +ipercolesterolemia, la diabetes mellitus y la +ipertensin arterial, que en conjunto avorecen la progresin de la lesin aterosclertica. ("') Existen numerosas publicaciones cient$ icas que aportan nuevos actores de riesgo para las en ermedades cardiovasculares= el bajo peso al nacer y la ausencia de la lactancia materna. ("-) Estos estudios (%0) sugieren que la nutricin en la in ancia se relaciona con el per il lipoproteico, y la lec+e materna representa un e ecto protector sobre ese per il. En recientes ensayos cl$nicos se observaron concentraciones ms bajas de

colesterol y una menor relacin L7LN@7L en ni!os que +an sido prematuros o amamantados. El :LA4:< (The Avon Longitudinal Study of Parents and Children ) tambi#n detect e ectos primarios a largo plazo de la lec+e materna contra las en ermedades cardiovasculares, recomendando que la promocin de la lactancia materna exclusiva sea un componente esencial en la estrategia para el control de la +ipertensin arterial (%") la importancia de las evidencias tanto para pa$ses ricos como pa$ses pobres, est respaldada por la publicacin de la Mrganizacin Dundial de la Aalud (MDA) sobre la dieta y nutricin en la prevencin de en ermedades crnicas. (%%) En un estudio comparativo entre <uba y 4anam, se demostr la in luencia negativa del bajo peso al nacer (menos de %(00 g) y su utura asociacin con el sobrepeso, la obesidad y la +ipertensin arterial, sobre todo la sistlica. (%&) El bajo peso al nacer (94H) (%3) se +a demostrado que est asociado a la dis uncin endotelial y a la p#rdida de la elasticidad arterial en adultos jvenes y puede considerarse como un marcador importante de aterosclerosis y sus consecuencias orgnicas, que est relacionado con el riesgo de aterosclerosis y sus principales consecuencias= la een ermedad coronaria, la cerebrovascular y la arterial peri #rica en el adulto. Escolares con antecedentes de 94H muestran alteraciones en la uncin endotelial, demostrado por el incremento de la rigidez de las cartidas. (%() El estudio plantea que la :po 9 est elevada en los 94H con crecimientos intrauterinos retardados en comparacin con los 94H pre1t#rminos, demostrando una relacin entre el 94H y la aterosclerosis. Hiveles elevados de :po 9 en jvenes +an sido relacionados con aterosclerosis en el adulto, mientras que alteraciones en el crecimiento se +an asociado con niveles de :po 9 mayores que los normales en el adulto. (%)) Este estudio encontr que el bajo peso al nacer tiene igual proporcin en ambos sexos y la lactancia materna exclusiva por menos de " mes predomin en el sexo

emenino. El bajo peso al nacer (%0K) se encuentra asociado al sobrepeso y la obesidad. El estudio multinacional de 3-&3 ni!os y jvenes y "%6' autopsias sobre la Ae!al aterog#nica temprana plantea que el valor del peso corporal desempe!a desde la adolescencia un papel importante en el origen, desarrollo y progresin de la lesin aterosclertica y sus consecuencias orgnicas. En los & pa$ses se obtuvieron resultados similares. 8n grupo de personas con ms peso y tensiones arteriales ms altas, y otro grupo de menos peso corporal y tensiones ms bajas. Esto demuestra el papel que desempe!a el exceso de peso corporal como actor de riesgo a5n en ni!os. (%&) En este estudio se encontr un &0K de ni!os sobrepeso y obeso que presentan otros actores de riesgo asociados a la obesidad, como los +bitos nutricionales inadecuados y sedentarismo. Aeg5n 9erenson (27) la aterosclerosis coronaria comienza en la ni!ez, la relacin entre la dieta y las en ermedades cardiovasculares est demostrada en EE. 88. En la investigacin de Bogalusa se demostr que la mayor$a de los ni!os exceden en su alimentacin el consumo de grasas saturadas y que en general la ingestin de energ$a es mayor que el gasto, lo que contribuye a la obesidad desde la ni!ez, en la cual esta se acompa!a de otros actores de riesgo cardiovasculares como +ipertensin, dislipidemias e +iperinsulinemia. En el estudio el '0K presenta una alimentacin constituida sobre todo por grasas polinsaturadas y saturadas y asociado al sedentarismo que predomina en la muestra esto contribuye a la obesidad como actor de riesgo aterosclertico pero solo el &0K presenta sobrepeso y obesidad. Leneralmente se observa que los consumen rutas tambi#n consumen vegetales con muc+a recuencia y representan una gran parte de muestra, incluye los sobrepeso y obesos.

El estudio actual de la aterosclerosis tiene que verse desde % grupos bsicos, los actores de riesgo aterog#nicos que desempe!an un papel importante en el origen y progresin de la aterosclerosis y las en ermedades que trae como consecuencia (cardiopat$a isqu#mica, en ermedades cerebrovasculares y arteriales peri #ricas obstructivas, los aneurismas aterosclerticos. (%') Los principales actores de riesgo para la aterosclerosis son las dislipidemias, la obesidad, el tabaquismo, el sedentarismo, los malos +bitos nutricionales y la edad, el sexo, los antecedentes patolgicos amiliares y la +istoria personal. La edad, el sexo, los antecedentes patolgicos amiliares y la +istoria personal no son susceptibles de modi icacin, pero s$ los llamados actores de riesgo modi icables, relacionados con el estilo de vida, la alimentacin, los +bitos txicos (tabaquismo pasivo), la prctica sistemtica de ejercicios $sicos. Es verdaderamente razonable iniciar desde la ni!ez la promocin +acia estilos de vida saludables, que resulten en mejor salud cardiovascular en el adulto. (%-) .

CONCLUSIONES
El estudio encontr la presencia de actores de riesgo para la aterosclerosis en el grupo de adolescentes de la escuela secundaria, donde predominaron el sedentarismo y los +bitos nutricionales no saludables principalmente en el sexo masculino, los que son modi icables. La prevencin debe encaminarse +acia las

se!ales aterog#nicas tempranas morbimortalidad y la prevalencia cerebrovasculares.

de manera integral para disminuir la por en ermedades del corazn y

RECOMENDACIONES
4ara prevenir o retardar lo ms posible las consecuencias de la aterosclerosis se deben conocer las se!ales de alerta. En la prevencin de estos actores de riesgo debe crearse una estrategia para utilizar los programas docentes y las t#cnicas de educacin para salud como v$as para balanceada y la actividad $sica sistemtica. omentar conocimientos y promover conductas saludables que disminuyan los riesgos cardiovasculares, como la dieta

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