DECLARACION JURADA

(Los datos que a continuacin detallan se toman de la respectiva Partida de Nacimiento)

Yo, (Nombres y Apellidos del solicitante, tal cual la partida de nacimiento )..., identificado con DNI No ..; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis datos personales consignados a continuacin conforme a mi partida de nacimiento en los Registros del Estado ivil del oncejo !!! !!! !!!!!""!!!"" #" $ec%a de Nacimiento& '" Distrito (" )rovincia *" Departamento +" )a,s -" Domicilio .ctual & & & & & !!!!!!!!!" !!!"" !!!"" !!!" !!!"" !!!!!!!!!!!!!!!!!"

.sumo plena responsabilidad de la e/actitud de los datos consignados, acogi0ndome al marco legal vigente y de )rocedimientos .dministrativos en general" !!!!!!!!!!!!!"
(Lugar y fecha)

1111111111111111111111111111111111111111111111111111
(Firma) ( N !)

Ejemplo DECLARACION JURADA

Yo, JOSE ANTONIO CARRANZA QUISPE, identificado con DNI No 09303688; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis datos personales consignados a continuacin conforme a mi partida de nacimiento en los Registros del Estado ivil del oncejo Distrital de la 2ictoria, )rovincia de Lima, Republica del )er3" #" $ec%a de Nacimiento& '" Distrito (" )rovincia *" Departamento +" )a,s -" Domicilio .ctual & & & & & 4 de 5ayo de #647" La 2ictoria Lima Lima )er3 8r" Los .mancaes (49, allao"

.sumo plena responsabilidad de la e/actitud de los datos consignados, acogi0ndome al marco legal vigente y de )rocedimientos .dministrativos en general" allao, #' de diciembre del '779"

1111111111111111111111111111111111111111111111111111 JOSE ANTONIO CARRANZA QUISPE DNI No 09303688