Mxico D.F., a _____ de ______ de 20__.

Prestalana, S.A. de C.V. y/o Multiapoyo PRESENTE.

Asunto: Identificacin y domicilio

Por este conducto manifiesto bajo protesta de decir verdad, advertido de las penas en que incurre quien declara falsamente, que mi nombre completo es:
Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno

Y me identifico con:
Tipo de identificacin

Nmero

Con fecha de nacimiento:

dd / mm /aaaa

en la
Entidad Federativa

Que tengo mi domicilio en

Calle No. Exterior

No. Interior

Colonia

Delegacin

Municipio

mismo que sealo

Estado Cdigo Postal

como mi domicilio para el cumplimiento de todas y cada una de las obligaciones que contractualmente contraigo con la sociedad denominada PRESTALANA, S.A. DE C.V., en especial las obligaciones derivadas del cumplimiento de la Ley Federal para la Prevencin e Identificacin de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilcita y la Ley Federal de Proteccin al Consumidor. Manifiesto tambin que el artculo que empeo con No. de contrato es de mi legtima propiedad y que tengo sobre el bien el derecho de darlo en prenda para garantizar mis obligaciones de pago.

ATENTAMENTE ______________________________
Nombre completo, firma y huella