Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Procesado y Transmisión de Señales
Procesado y Transmisión de Señales
,
a un sntoma
clnico.
1
Hasta el ao 1973 se denomin a la enfermedad Sindrome de Pickwick.
2
En su novela Los papeles pstumos del club de Pickwick, describe de forma magistral tanto al corpulento y obeso
Pickwick como a Joe, un nio obeso que se quedaba dormido en los momentos ms inoportunos.
3
El Quijote de Miquel de Cervantes describe trastornos del sueo que sufra el protagonista de la obra y que no fueron
descritos por la medicina hasta 1986, segn un estudio elaborado por neurlogos del Hospital Clnic y el cervantista
Mart de Riquer.
Captulo II.
ANTECEDENTES 28
De importantes repercusiones socioeconmicas, su prevalencia es considerable (Tabla V).
Joaqun Durn et al [47] , afirman que el SAHS es un problema de salud pblica con
severas repercusiones socio sanitarias que en Espaa afecta a unos dos millones de
personas, la mayora de ellos todava sin diagnosticar . Su impacto sobre la morbi
mortalidad es importante y se acrecienta con el hecho de que se ha demostrado que estos
enfermos tienen tiempos de reaccin retardados y dificultades para mantener la capacidad
de concentracin. El 24% de los pacientes con SAHS reconocen haberse dormido
conduciendo frente al 3% de los sujetos sin SAHS, encontrndose una probabilidad de
accidentes de trfico y laborales siete veces mayor entre los pacientes con SAHS, En
personas con apnea de sueo, el alcohol ejerce un importante efecto modificador elevando
de forma importante el riesgo de accidente [48][49].
Adems, segn fuentes citadas por la SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y
Ciruga Torcica) los enfermos con SAHS no diagnosticados y por tanto no tratados,
consumen recursos sanitarios 2-3 veces mayores que la poblacin general. Los costes que
suponen el propio diagnostico, son muy superiores a otras patologas, por la necesidad de
estancia en clnica para el diagnostico.
2.4.1.2 Definicin, concepto y fisiopatologa
El sndrome de apnea hipopnea del sueo (SAHS), dentro de los siete grupos que The
International Classification of Sleeping Disorders (ICSD) clasifica los diferentes
desordenes del sueo, la Apnea se incluye en el primer grupo Intrinsic Sleep Disorders
[50] . Se produce por la oclusin intermitente y repetitiva de la va area superior durante
el sueo, lo que origina una interrupcin completa (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo
areo. La Sociedad Espaola de Patologa Respiratoria (SEPAR) define el SAHS como
un cuadro caracterizado por somnolencia, trastornos neuropsiquitricos y
cardiorrespiratorios secundarios a una alteracin anatmico-funcional de la va area
superior que conduce a episodios repetidos de obstruccin de la misma durante el sueo,
provocando descensos de la SaO
2
y despertares transitorios que dan lugar a un sueo no
reparador [51]. El sntoma ms comn de la apnea del sueo es el ronquido fuerte
interrumpido por pausas en la respiracin, seguido de fuertes sobresaltos. Es por tanto el
ronquido detectado por personas prximas al paciente una de las principales causas del
inicio del estudio del diagnstico de esta patologa [52][53].
Los fenmenos fisiopatolgicos que se suceden cclicamente durante el sueo en el SAHS
pueden esquematizarse segn lo especificado en la Figura 4.
Figura 4. Descripcin generalizada de los episodios de apnea [54].
Captulo II.
ANTECEDENTES 29
Autor Muestra Edad
ndice de Apneas
Hipopneas (IAH)
Sndrome de Apneas-
Hipopneas de sueo
(SAHS)
Young
1.255
trabajadores
30-60
IAH > 5: 24% H, 9% M
IAH > 10:15% H, 5% M
IAH > 15: 9% H, 4% M
IAH > 5 + ESD
4% H, 2% M
Bixler
741
poblacin
general
20-100
IAH > 5: 17%
IAH > 10: 11%
IAH > 20: 6%
IAH > 10 + ESD
y/o
hipertensin, y/o enfermedad
cardiovascular
3.9% (IC 95%: 2,8-5,6)
Bixler
1.000
poblacin
general
20-100
IAH > 15:
Todas las mujeres: 2,2%
Menopausia
Pre:: 0,6% Post:: 3,9%
Tratamiento hormonal
Con: 1,1% Sin: 5,5%
IAH > 10 + ESD y/o
hipertensin, y/o enfermedad
cardiovascular
1,2% (IC 95%: 0,7-2,5)
Ancoli-
Israel
420
poblacin
General
385
poblacin
general
65-99
IAH > 5: 28% H, 20% M
IAH > 10: 11% H, 10% M
IAH > 20: 6% H, 2% M
RDI > 10: 70% H, 56% M
RDI > 20: 51% H, 39% M
RDI > 40: 28% H, 21% M
Fuente: SAHS, concepto, definicin y epidemiologa [51]
IAH ndice de Apnea (nmero de apneas por hora de sueo), RDI Respiratory disturbance index (nmero d
eventos respiratorios por hora de registro), ESD Excesiva somnolencia durante el da.
Tabla V. Prevalencia de apneas-hipopneas y SAHS en la poblacin.
El ronquido, expresin del estrechamiento de la faringe, se debe a la vibracin de las
partes blandas de la va area superior (paredes farngeas, velo del paladar y vula). Es,
adems, el sntoma ms comnmente referido por los pacientes con un SAOS o, mejor
dicho, por sus cnyuges (5-7). El ronquido va siendo cada vez ms sonoro, como
consecuencia del aumento de la actividad de los msculos respiratorios, que intentan
vencer la limitacin al flujo areo. En un determinado momento se produce el colapso de
la faringe, lo que determina el comienzo de un periodo de apnea. Los movimientos toraco-
abdominales (esfuerzo respiratorio), estimulados por la hipoxemia y la hipercapnia,
aumentan de forma progresiva, incluso se hacen paradjicos. Finalmente, el silencio de la
apnea se rompe con un ronquido estertoroso, que refleja el restablecimiento de la
permeabilidad de la va area. Los gases respiratorios sanguneos se normalizan, el sueo
se recupera y se reinicia as un ciclo que se repite mltiples veces cada noche.
La Tabla VI resume las definiciones ms comnmente aceptadas del SAHS, con origen en
la American Sleep Disorders Association, en la Sociedad Espaola de Patologa
Respiratoria y en la Academia Americana de Sueo, y las limitaciones atribudas a cada
una de ellas.
Captulo II.
ANTECEDENTES 30
Origen Definicin Limitaciones
American Sleep
Disorders
Association
1990
Apneas e hipopneas recurrentes que se asocian
con deterioro clnico manifestado por un
aumento de la somnolencia o alteracin de la
funcin respiratoria y cardaca
No especifica cuntas
apneas o hipopneas son
necesarias para causar
SAHS
Sociedad
Espaola de
Patologa
Respiratoria
a
Cuadro de somnolencia, trastornos
neuropsiquitricos y respiratorios y cardacos
secundarios a episodios repetidos de
obstruccin de la va respiratoria superior que
provocan repetidas desaturaciones de la
oxihemoglobina y despertares transitorios que
dan lugar a un sueo no reparador
Pondera las
manifestaciones clnicas y
no especifica el nmero de
eventos necesario para
constituir el sndrome
Academia
Americana de
Sueo
b
1-. Un IAR 5 incluida la presencia de
ERAM ms uno de los siguientes, los
cuales no pueden ser explicados por otras
causas:
2-. ESD
3-. Dos o ms de los siguientes:
Asfixias durante el sueo
Despertares recurrentes
Torpeza al despertar
Fatiga durante el da
Dificultades de concentracin
SAHS = 1 + (2 3)
Pondera en conjunto el IAH
y las manifestaciones.
Algunos consideran que el
punto de corte de IAH 5
es excesivamente bajo, en
especial en los ancianos, y
ms si se incluye a los
ERAM
SAHS: sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo; IAR: ndice de alteracin respiratoria
ESD: excesiva somnolencia diurna; ERAM: esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares
a
Segn Montserrat JM, et al1.
b
Segn la American Academy of Sleep Medicine Task Force.
Tabla VI. Definiciones ms comnmente aceptadas del SAHS.
2.4.2 Tipologa de los eventos respiratorios relacionados con las
apneas
En la Tabla VII se presenta un resumen de las diferentes definiciones de los eventos
respiratorios. Tanto las apneas como hipopneas pueden ser:
obstructivas cuando se acompaan de un aumento del esfuerzo toraco-abdominal
centrales si este esfuerzo est ausente
mixtas como combinacin de ambas, siendo frecuente que comiencen por un
componente central y terminar con un componente obstructivo
El nmero de apneas ms hipopneas dividido por las horas de sueo es el ndice de apnea-
hipopnea (IAH). Un IAH superior a 5-10 se considera anormal. Sin embargo, un IAH
anormal no define un SAHS por si mismo. Recientemente la Academia Americana de la
Medicina del Sueo define SAHS como la presencia de un ndice de alteracin respiratoria
(IAR) anormal; definido como la suma del IAH + los esfuerzos respiratorios asociados a
Captulo II.
ANTECEDENTES 31
microdespertares (ERAM). Un IAR>5 asociado a sntomas y signos clnicos relevantes se
considera diagnstico de SAHS.
Tabla VII. Episodios apneicos: definiciones [51].
2.4.3 Manifestaciones clnicas
Debe sospecharse la existencia de un SAOS cuando estn presentes, la mayora de las
veces de forma simultnea, sus tres sntomas fundamentales: hipersomnia diurna,
ronquidos y pausas de apnea referidas por el cnyuge. La especificidad diagnostica de esta
triada es muy alta, superior al 90%, aunque su sensibilidad es baja. En realidad, la mayora
de las veces el cuadro clnico es muy llamativo, por lo que no suele ser difcil sospechar el
diagnstico.
Los hallazgos clnicos ms importantes se producen a dos niveles. Por un lado, las apneas
e hipopneas condicionan hipoxia intermitente que puede ocasionar la aparicin de
problemas cardiovasculares y por el otro, distorsin en la arquitectura del sueo que
conduce a hipersomnia diurna, alteraciones cognitivas y psiquitricas.
Durante el sueo se repite muchas veces el mismo ciclo: sueo, apnea-hipopnea, cambios
gasomtricos, despertar transitorio y fin de la apnea-hipopnea. Los microdespertares
repetidos son responsables de la fragmentacin del sueo que da lugar a la mayora de las
manifestaciones neuropsiquiatritas como la ESD (excesiva somnolencia diurna), trastornos
de la conducta y la personalidad.
Apnea
obstructiva
Ausencia o reduccin > 90% de la seal respiratoria (termistancias, cnula
nasal o neumotacgrafo) de >10 segundos de duracin en presencia de
continuo esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toraco-
abdominales.
Apnea
central
Ausencia o reduccin > 90% de la seal respiratoria (termistancias, cnula
nasal o neumotacgrafo) de > 10 segundos de duracin en ausencia de
esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toraco-abdominales.
Apnea
mixta
Es un evento respiratorio que, habitualmente, comienza con un
componente central y termina en un componente obstructivo.
Hipopnea
Reduccin discernible (> 30% y < 90%) de la amplitud de la seal
respiratoria de > 10 segundos de duracin (termistancias, cnula nasal o
neumotacgrafo) que se acompaa de unas desaturaciones (> 3%) y/o un
arousal en el EEG.
Esfuerzos
respiratorios
relacionados
con arousals
(RERAs)
Perodo > 10 segundos de incremento progresivo del esfuerzo respiratorio
(habitualmente detectado mediante medicin de presin esofgica) que
acaba, con un arousal. Opcionalmente, tambin pude detectarse el esfuerzo
mediante el empleo de una cnula nasal y/o el sumatorio de las bandas
toraco-abdominales cuando hay un perodo de limitacin al flujo > 10
segundos y < de 2 minutos, sin reduccin marcada de la amplitud del flujo
y que termina con un arousal.
Captulo II.
ANTECEDENTES 32
Los sntomas ms frecuentes son: ESD, ronquidos y pausas respiratorias repetidas durante
el sueo, observados por el compaero-a de dormitorio. En los casos ms severos pueden
aparecer lentitud intelectual o dificultad de concentracin, cansancio matutino
(especialmente en mujeres), cefalea y nicturia. No es infrecuente que estos pacientes
hayan sufrido accidentes de trfico o casi-accidentes debido a la somnolencia durante la
conduccin de vehculos, padezcan hipertensin arterial o tengan antecedentes de
cardiopata coronaria. Con frecuencia, presentan disminucin de la libido o impotencia,
refieren despertares con sensacin asfctica y el compaero-a suele relatar con
preocupacin detalladamente los episodios de apneas-hipopneas durante la noche de las
que ha sido testigo.
En todos los casos debe interrogarse a los familiares o a las personas que conviven con el
enfermo, ya que el propio paciente no suele ser consciente de sus sntomas diurnos ni
nocturnos. Es ms, la mayora de las veces minusvalora las manifestaciones clnicas que
presenta. Por otra parte, es sabido que no todo individuo roncador padece un SAOS. El
ronquido se observa en un 10 a 30% de las mujeres y hasta en un 50 a 60% de los hombres
adultos, pero slo en un 5 a 15 % de los casos se debe a un SAOS. En el resto de las
ocasiones se trata de una roncopata crnica benigna. La progresin de una roncopata
simple a un SAOS, como forma natural de evolucin, no est demostrada y es motivo de
controversia.
2.4.4 El escenario diagnstico
La historia y la exploracin fsica, por muy sugestivas que sean, no predicen
adecuadamente ni la presencia o ausencia de apneas-hipoapneas nocturnas, ni la severidad
(si existe) del SAOS [53][55]. Ser importante descartar la existencia de otros procesos
como responsables de la sintomatologa asociada al SAOS e incluso sospechar que
coexisten diversos sndromes.
La elevada prevalencia del SAHS, as como la escasez de medios disponibles han
motivado la bsqueda de tcnicas diagnsticas alternativas o complementarias a la
polisomnografa nocturna (PSG) eficaces y menos costosas, que permitan establecer un
adecuado diagnstico y tratamiento del SAHS, como la poligrafa respiratoria (PR) o las
pruebas oximtricas.
En los puntos siguientes se revisa el estado del arte en esta materia y en la relacionada con
los mtodos de diagnstico domiciliario del SAHS.
2.4.4.1 Oximetra
La oximetra de pulso, precisa de un aparato de pulsioximetra u oximetra, con un sensor
en forma de pinza, que se sita en el dedo ndice de la mano (Figura 5).
Del anlisis de la oximetra pueden obtenerse dos tipos de datos [56]:
Los que valoran los dientes de sierra (Dientes de sierra: frecuencia entre 2 y 5
ciclos por segundo. Amplitud inferior a50 mV. Duracin entre 3 y 7 segundos)
conocidos como ndice de desaturaciones/hora.
El que valora la intensidad global de la cada de la SaO
2
.
Captulo II.
ANTECEDENTES 33
Figura 5. Detalle de un pulsioxmetro convencional de BioMedical Instruments
Valores superiores a 5-10 desaturaciones/hora por hora son sugestivos de SAHS.Segn
diversos trabajos valorados por la SEPAR para el diagnostico del SAHS la sensibilidad y
la posibilidad de diagnostico varan en funcin de los aparatos, llegando a la conclusin
que En la actualidad la oximetra cutnea puede aportar datos, en ningn caso
diagnsticos, ni con capacidad para decidir tratamientos en el sndrome de apneas del
sueo [56].
Sin embargo en un reciente estudio publicado en American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine [57], se concluye que la Oximetra puede ser una primera etapa
para el diagnostico y posterior tratamiento del SAHS y solo la polisomnografia estara
reservada a los siguientes casos:
El resultado de la Oximetra fuera negativa y hubiera serias sospechas clnicas
de la existencia de la enfermedad
La mejora despus del tratamiento solo fuera parcial o no tuvieran mejora.
Cuando existan problemas de confianza en el mtodo.
Pacientes en los que sea muy urgente realizar un diagnostico y comenzar un
tratamiento optimo.
Limitaciones e inconvenientes prcticos de la oximetra
En la prctica clnica con tcnica de pulsioximetra, cabe considerar los siguientes
aspectos:
La interaccin con otras hemoglobinas altera la exactitud de la medicin, como en
casos de presencia de carboxihemoglobina (COHb) o metahemoglobina (MetHb).
Niveles poco fiables en anemias graves (< 5 g/dl Hb).
Interfiere en la exactitud de la medicin la presencia de azul de metileno, verde
indociacina, ndigo carmn, fluorescena y colorantes intravasculares.
Interferencia con la luz ambiente de las lmparas infrarrojas de calentamiento.
No son fiables en situaciones de hipotensin, hipotermia, paro cardiaco, bypass
cardiopulmonar e inestabilidad hemodinmica.
Posibilidad de error si el paciente tiene las uas largas, artificiales o laca de uas,
o malformacin en dedos o uas.
Captulo II.
ANTECEDENTES 34
Pueden generarse desconexiones (artefactos) que impidan valorar adecuadamente
el registro.
En la actualidad la oximetra cutnea est incorporada como un mtodo de monitorizacin
no invasiva en las salas de hospitalizacin y consultas de neumologa y aporta datos en
ningn caso diagnsticos, ni con capacidad para decidir tratamientos- muy tiles para
priorizar pacientes con el sndrome de apneas del sueo.
2.4.4.2 Poligrafa cardiorrespiratoria
La poligrafa respiratoria (PR) en el laboratorio del sueo o domiciliaria, supone una
alternativa a la PSG convencional debido a su bajo coste, sus resultados y la posibilidad de
realizarse en la casa del paciente, con las comodidades que esto supone, favoreciendo un
sueo ms natural. Consiste en la monitorizacin y registro de todas o algunas de las
variables cardiorrespiratorias de la polisomnografa convencional (Figura 6).
Figura 6. Registro polisomnogrfico respiratorio (PR)
En general suelen registrarse las siguientes variables: 1) flujo nasobucal, 2) movimientos
toraco-abdominales, 3) posicin corporal, 4) Electrocardiografa y 5) saturacin de la
oximetra. Opcionalmente tambin pueden registrarse otros parmetros como el ronquido,
la frecuencia cardiaca o la actimetra.
Captulo II.
ANTECEDENTES 35
Puesto que no se recogen variables neurofisiolgicas no es posible estudiar la arquitectura
del sueo, la duracin de sus distintas fases ni el tiempo durante el cual el enfermo ha
estado dormido.
Variables registradas
Flujo oronasal
Se mide bien a travs de una termistancia o mediante una sonda de presin nasal. La
termistancia capta la diferencia de temperatura entre el aire fro inspirado y el aire caliente
espirado, ofreciendo una estimacin cualitativa del flujo. La sonda de presin ofrece una
medida cuantitativa, pero nicamente del flujo nasal.
Los equipos diseados para diagnstico ambulatorio suelen operar mediante una batera
permite realizar un registro nocturno completo.
Movimientos toraco-abdominales
Se registra el esfuerzo respiratorio, mediante la deteccin de los movimientos en el rea
transversal del trax y el abdomen, por medio de unos cinturones o galgas
extensiomtricas; a nivel de las axilas las torcicas, y a nivel del ombligo las abdominales.
El registro que se produce permite clasificar las apneas respiratorias en centrales, mixtas u
obstructivas, en funcin de la existencia o no de esfuerzos.
Pulsioximetra
Se utiliza el mtodo detallado con anterioridad.
Posicin
Se emplea un sensor que informa de la posicin del sujeto (decbito supino y prono,
decbito lateral derecho e izquierdo). Este sensor se sita generalmente en un cinturn
que rodea al trax.
Electrocardiografa
Permite relacionar las alteraciones del ritmo cardiaco con los eventos respiratorios. Se
materializa mediante dos electrodos colocados sobre la piel en puntos distintos del trax.
Ronquidos
Se pueden grabar los ronquidos por medio de un micrfono situado en el cuello o en la
horquilla del esternn, lo cual permite asociarlos a otros eventos respiratorios registrados
simultneamente.
Actimetra
Mediante un sensor sujeto por una muequera elstica y colocada en la mueca o
antebrazo del paciente, se pueden estimar, de un modo muy aproximado, el tiempo de
sueo.
Anlisis y resultados de la PR
Del anlisis de la poligrafa cardiorrespiratoria, pueden obtenerse los siguientes datos [58]:
Tiempo total de registro.
N de apneas (ausencia de flujo oronasal durante al menos 10 segundos o ms).
Captulo II.
ANTECEDENTES 36
N de hipopneas (claras reducciones del flujo asociadas a desaturaciones cclicas
de SpO
2
superiores al 3%).
El ndice de apneas e hipopneas por hora, que se obtendr de dividir el nmero de
apneas e hipopneas por el tiempo total de registro.
Clasificacin de las apneas e hipopneas: analizando el trazado que nos ofrecen las
bandas torcicas y abdominales, es posible saber si las apneas e hipopneas son
obstructivas (ausencia o disminucin de flujo oronasal, mantenindose
movimientos toracoabdominales), centrales (ausencia o disminucin de flujo
oronasal y tambin de movimientos toracoabdominales) o mixtas (ausencia o
disminucin del flujo oronasal con ausencia al principio de movimientos, que se
instauran seguidamente mientras an existe la ausencia del flujo oronasal).
Oximetra
Eventos cardiacos
Otros parmetros
Segn el manual de procedimientos de la SEPAR, se considera anormal un nmero de
apneas-hipopneas por hora superior a 10. Cuando el nmero es superior a 30 se considera
grave. Se considera que el paciente tiene un SAHS obstructivo cuanto el 80% o ms de
los eventos respiratorios son de carcter obstructivo o mixto. En caso de que ms del 80%
de los eventos sean centrales se considera un SAHS central. [58].
Limitaciones e inconvenientes prcticos de la PR
La ms importante limitacin de la poligrafa respiratoria, y que la diferencia de la
polisomnografa convencional, es la ausencia de registro de las variables neurofisiolgicas
y el desconocimiento del tiempo total de sueo.
Para calcular los ndices, se tiene que utilizar el tiempo de registro, que no tiene que
coincidir con el tiempo total del sueo. Ello puede dar lugar a falsos negativos en caso de
que el paciente no haya dormido correctamente.
As mismo ... pudieran pasar desapercibidos, en un estudio de estas caractersticas, los
pacientes con eventos respiratorios (hipopneas o episodios de incremento de resistencia de
vas areas superiores) que cursen con arousal pero sin cada de la Sat.O
2
. [58].
Todos los modelos de polgrafos deben haber sido validados previamente con un
polisomngrafo convencional. Si la PR se realiza de forma domiciliaria, los principales
problemas derivan de la falta de vigilancia durante el estudio. Como consecuencia, puede
acontecer:
Mal registro del flujo oronasal por contacto con la piel, desplazamiento o cada
del termistor o sensor de presin. Para ello es imprescindible hacer las
comprobaciones oportunas al inicio del estudio y fijar slidamente los sensores.
Mal registro de las bandas toracoabdominales por movimientos del paciente
durante la noche, desplazndolas de su posicin original. De nuevo, antes del
inicio del estudio es importante fijar adecuadamente las bandas.
Mal registro de la pulsioximetra por desconexin o cada del terminal.
Descarga de la batera.
Captulo II.
ANTECEDENTES 37
Mal registro del ECG, desconexin de los electrodos por arrancamiento o
sudoracin excesiva.
Mal registro de otros sensores adicionales en caso de tenerlos (por ejemplo, el
sensor ronquidos por desconexin o arrancamiento debido a la incomodidad).
2.4.4.3 La polisomnografa convencional nocturna (PSG)
Es la prueba ms completa para el estudio de los trastornos respiratorios durante el sueo
[59] y se realiza mediante el internamiento en una unidad del sueo hospitalaria del
paciente (Figura 7), para el registro durante una noche completa de la actividad
electroencefalogrfica (EEG y EOG), muscular (EMG), y cardiorrespiratoria.
Figura 7. Registro polisomnogrfico nocturno completo (PSG)
Variables registradas
Concretamente se registran simultneamente y de forma continuada las siguientes
variables fisiolgicas durante el sueo:
Variables Neurofisiolgicas
Diferencian sueo y vigilia, fases del sueo y los despertares transitorios o arousals:
Electroencefalograma (EEG): registro de la actividad elctrica cerebral
Electromiograma (EMG): registro de la actividad muscular mentoniana
Electrooculograma (EOG): registro de los movimientos oculares
Variables Cardiorrespiratorias
Flujo oronasal: permite identificar la presencia de apneas e hipopneas.
Captulo II.
ANTECEDENTES 38
Movimientos respiratorios torcicos y abdominales.
Saturacin de la oxihemoglobina (SaO
2
), que nos informa del grado de
oxigenacin.
Micrfono para el ronquido, que nos informa sobre la intensidad y frecuencia de
ronquidos.
Electrocardiograma (ECG): ritmo cardiaco.
Otras
Posicin corporal: informa sobre la posicin de sueo del sujeto. Es importante
tenerlo en cuenta.
EMG tibiales: registro de los movimientos de las piernas. Pueden ser electrodos o
un piezoelctrico.
Opcionalmente
Actimetra.
Presin esofgica para cuantificar el grado de esfuerzo respiratorio.
Luz ambiental.
Vdeo.
Anlisis y resultados de la PSG
En la actualidad la mayora de los polgrafos incorporan un sistema de anlisis automtico
basado en algoritmos matemticos que analizan las seales procesadas y deciden el
estadio del sueo, pero son muy imprecisos, por lo que siempre se suele proceder del
modo siguiente:
a. Revisin de la hoja de peticin de estudio de sueo: ver datos relevantes.
b. Comprobacin de la calidad del registro.
c. Estudio de las diferentes fases del anlisis automtico
d. Estadiaje manual de las diferentes fases del sueo.
e. Recuento del nmero e ndice de arousals.
f. Recuento y clasificacin de eventos respiratorios.
g. Recuento de movimientos peridicos de piernas (PLM).
h. Revisin final.
i. Elaboracin del informe.
Parmetros del sueo
Para el estudio del sueo y sus fases se utiliza el mtodo de estadiaje por pocas de 30
segundos de Rechtstaffen y Kales (RK) [60].
La fase REM, en la que hay una ausencia de tono muscular y un mayor colapso de la va
area superior y disminucin de la saturacin de oxgeno, es un periodo de suma
importancia para el diagnstico del SAHS.
Captulo II.
ANTECEDENTES 39
Figura 8. Hipnograma de sueo
En la Figura 8 se representa grficamente la organizacin cronolgica de la vigilia y las
diferentes fases del sueo, lo que permite una visin global de la arquitectura del sueo de
una noche. El sueo nocturno normal consta de 3-5 ciclos por noche, con sueo no REM y
REM con una duracin de entre 90 y 120 minutos.
Para un anlisis ms profundo, adems del hipnograma es necesario recurrir a los valores
numricos de todas las variables del sueo (latencia, eficiencia, arousals, duraciones y
porcentajes,).
Eventos respiratorios en el PSG
Una vez realizado el anlisis neurolgico, se procede al anlisis de los diversos eventos
respiratorios teniendo en cuanta las definiciones establecidas en la Tabla IX.
Limitaciones e inconvenientes prcticos de la PSG
Aunque el registro de la PSG sea el adecuado, es posible que a lo largo de la noche surjan
algunos problemas. Se enumeran a continuacin los ms frecuentes:
Alteracin de un canal cualquiera en la PSG
Fallo en las galgas extensiomtricas: suele ser postural
Alteracin de varios o todos los canales de las variables neurofisiolgicas
Fallo en el electrodo de tierra
Alteracin de varias o todas las variables respiratorias
Fallo en el conexionado con a la raqueta
Desconexin del cable principal
Captulo II.
ANTECEDENTES 40
2.4.4.4 Tcnicas domiciliarias alternativas en el estado del arte
Recientemente se ha realizado una nueva revisin sistemtica de la literatura, en la cual
tres sociedades cientficas, la American College of Chest Physicians (ACCP), The
American Thoracic Society (ATS), y The American Academy of Sleep Medicine
(AASM), tratan de establecer unas pautas para la utilizacin de los sistemas porttiles para
el diagnstico del SAHS [61]:
Nivel I, PSG estndar
Nivel II, PSG porttil no vigilada: No hay datos disponibles para recomendar su
utilizacin en la prctica clnica diaria, existiendo escaso nmero de estudios
publicados. Registra un mnimo de 7 parmetros (EEG, EOG, EMG, ECG,
Esfuerzo Respiratorio, Flujo areo, SpO
2).
Nivel III, Sistemas porttiles de apnea del sueo o Poligrafa Respiratoria:
Existen evidencias para aceptar su utilizacin en el laboratorio de sueo, tanto para
confirmar como para descartar SAHS. Registra un mnimo de 4 parmetros (2 de
ventilacin, ECG y SpO
2
)
Nivel IV, Registro contino de uno o dos bioparmetros: No son
recomendables para su utilizacin rutinaria ni en laboratorios de sueo ni en
medios no vigilados.
Por las investigaciones realizadas hasta el momento, lo que si parece claro y existe
acuerdo, en cuanto al diagnstico domiciliario del SAHS es:
No se recomienda la utilizacin de sistemas de Nivel IV ni de Nivel II.
En los sistemas de Nivel III, es dnde se centra el diagnstico domiciliario
(precisamente donde encaja el dispositivo propuesto en este trabajo).
Los estudios de nivel III son por tanto una alternativa importante y aceptada para el
diagnstico y para disminuir la presin asistencial al que las unidades dedicadas al estudio
de la patologa del sueo estn sometidas, en forma de largas listas de espera de los
pacientes para diagnstico, ofreciendo informacin suficiente para diagnstico positivo en
un porcentaje muy alto de casos. Estos estudios, aunque muy variables segn los distintos
mtodos comercializados ofrecen informacin sobre los trastornos respiratorios
(frecuencia y tipo de las apneas/hipopneas y nmero de eventos respiratorios por hora),
variaciones de las SaO
2
(situacin basal, saturacin mnima, saturacin media y nmero
de desaturaciones de un determinado porcentaje por hora), presencia de ruidos
respiratorios, presencia de ronquido y posicin corporal.
Aunque se han realizado muchos estudios con estos mtodos slo hay en la literatura siete
estudios que avalen firmemente su uso diagnstico, con sensibilidades y especificidades
bien referidas y situadas en general por encima del 90% (aunque depende del nivel
diagnstico que se considere) y con ndices de correlacin para los eventos
apnea/hipopnea superiores a 0.9 (Tabla VIII). Estos datos permiten utilizarlos con
confianza, dentro de los lmites diagnsticos de referencia como mtodo diagnstico
alternativo fiable.
Captulo II.
ANTECEDENTES 41
2.4.5 Tratamiento del SAHS
La Sociedad Espaola de Patologa Respiratoria (SEPAR) publica en 1998 unas
recomendaciones para el tratamiento del SAHS [51]. El objetivo del tratamiento del
SAHS, es la mejora o desaparicin de la sintomatologa clnica y la correccin de las
alteraciones fisiopatolgicas, es decir, la desaparicin de las apneas y de las hipopneas,
siendo eficaces aquellos tratamientos que permitan la permeabilidad de la va area
superior [63] (Figura 9). Se distinguen las alternativas descritas en los puntos siguientes.
Autores
Clasificacin
segn la ASMM
Seales registradas
Datos
perdidos
Resultados
Gagnadoux
et al
Minisomno (II)
EEG, EOG, EMG,
SpO2, Flujo areo, ECG,
Esfuerzos, Posicin
23.4%
89%
Coincidencia
diagnstica
Quan et al Compumedics (II)
EEG, EOG, EMG,
SpO2, Flujo areo, ECG,
Esfuerzos, Posicin
8%
Buena correlacin
inter-noches
(ICC = 0.770.81)
Dingli et al Embletta (III)
SpO2, Flujo areo
Esfuerzos, Posicin
18%
7989%
Coincidencia
diagnstica
Reduccin de
costes del 42%
Calleja et al MERLIN (III)
Flujo arreo, Tasa cardaca,
SpO2
Esfuerzos, Posicin,
Ronquido
8%
Muy buena
precisin
ROC 0.930.98
Golpe et al Apnoescreen I (III)
Flujo arreo, Tasa cardaca,
SpO2
Actigrafa, Posicin
33%
Muy buena
precisin
ROC 0.89
Bar et al WatchPAT100 (III?)
Flujo arreo, Tasa cardaca,
SpO2
Actigrafa
10.7%
Buena precisin
ROC 0.820.87
Tabla VIII. Dispositivos porttiles para la deteccin del SAHS, testados de forma rigurosa [62].
2.4.5.1 Medidas generales
El objetivo del tratamiento con medidas generales sera la eliminacin de los factores que
predispongan, desencadenen o empeoren la malfuncin de la VAS, durante el sueo: la
obesidad, el alcohol, la posicin decbito supino durante el sueo, los frmacos que
potencien la malfuncin de la VAS, como las benzodiacepinas y narcticos y mantener
una adecuada higiene de sueo.
Captulo II.
ANTECEDENTES 42
2.4.5.2 Otros tratamientos
Farmacolgico
Se han ensayado ms de 100 medicamentos para el tratamiento del SAHS con escasos
resultados [63], por lo que hasta el momento actual no constituyen una alternativa
teraputica eficaz.
Dispositivos de avance mandibular (DAM)
El objetivo del tratamiento con dispositivos intraorales, sera la mejora del ronquido, del
SAHS o de ambos, mediante la actuacin de uno o ms de los siguientes mecanismos:
Modificacin de la posicin de las estructuras de la vas areas superiores (VAS), aumento
de la VAS y/o Reduccin de la colapsabilidad de la VAS.
Figura 9. Algoritmo de tratamiento del SAHS [61].
Tratamiento quirrgico
Las tcnicas quirrgicas que se aplican en la actualidad estn reservadas a fracasos del
tratamiento con CPAP, a pacientes que lo rechazan de entrada o a situaciones de urgencia
en pacientes con SAHS severo y como tratamiento previo en pacientes de riesgo que van a
ser sometidos a otros tratamientos quirrgicos con el fin de disminuir los riesgos
perioperatorios.
Presin positiva continua sobre la va area superior (CPAP)
La utilizacin de Presin positiva continua sobre la va area superior, CPAP, es el
tratamiento de eleccin del SAHS. Fue desarrollada por Sullivan en 1981 y consiste en
una turbina que trasmite una presin predeterminada a travs de una mascarilla nasal
adaptada a la cara del paciente, fijada con un arns. El sistema genera constantemente un
flujo y trasmite una presin a la va area superior, evitando su colapso tanto esttico
Captulo II.
ANTECEDENTES 43
(apneas), como dinmico (hipopneas) durante el sueo. Por tanto se trata de un tratamiento
mecnico.
La CPAP corrige las apneas obstructivas, mixtas y en ocasiones las centrales, elimina las
hipopneas y suprime el ronquido. Evita la desaturacin de oxgeno, los despertares
electroencefalogrficos (arousal) secundarios a los eventos respiratorios y normaliza la
arquitectura del sueo. La CPAP remite los sntomas del SAHS, disminuye o elimina la
somnolencia diurna patolgica, produce recuperacin de la capacidad de atencin y
mejora de la calidad de vida. Adems el tratamiento con CPAP reduce el riesgo de
accidentes de trfico en pacientes con SAHS y parece que normaliza las cifras de tensin
arterial en un porcentaje elevado de sujetos hipertensos con SAHS e incluso se le atribuye
cierto papel en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca [51].
La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicacin debe ser
continuada. Cada paciente precisa una presin determinada de CPAP que debe ser
adecuada de forma individualizada, manualmente o de forma automtica (auto-CPAP).
Captulo II.
ANTECEDENTES 44
2.5 El diagnstico de la apnea del sueo: alternativas
2.5.1 Introduccin
En este punto se realiza una revisin bibliogrfica de los mtodos y tcnicas que se aplican
en la actualidad al registro de las seales cardiorrespiratorias y relativas al ronquido, para
su procesamiento orientado a la extraccin de la informacin relevante. Se examina
igualmente la utilidad clnica de cada una de stos parmetros, para el diagnstico mdico
en general y para la diagnosis del SAHS en particular. Se persigue mejorar la
contextualizacin de las aportaciones realizadas en este trabajo.
2.5.2 Posicionamiento del sistema propuesto
El sistema objeto de estudio en esta disertacin, basado en el empleo de un sensor de
aceleracin, para la ayuda al diagnstico del SAHS, es equivalente, empleado en
conjuncin con la tcnica de oximetra, a un Sistema de Nivel III de acuerdo a la
clasificacin establecida por las 3 sociedades cientficas American College of Chest
Physicians (ACCP), American Thoracic Society (ATS), y American Academy of Sleep
Medicine (AASM) [65][66][67].
2.5.3 Poblacin subsidiaria de empleo del sistema
Alonso establece como poblacin subsidiaria de estudios domiciliarios (Figura 10) a los
pacientes con baja probabilidad de SAHS y sin factores de riesgo cardiovascular, en los
cuales una poligrafa respiratoria domiciliaria negativa, permita descartar la existencia de
SAHS. Amplia el espectro extendindolo a pacientes con alta probabilidad de SAHS, en
los que una poligrafa respiratoria domiciliaria positiva permita confirmar la existencia de
SAHS e instaurar el tratamiento adecuado.
Figura 10. Algoritmo de diagnstico domiciliario del SAHS [61].
Captulo II.
ANTECEDENTES 45
Al mismo tiempo excluye de este tipo de pruebas a los siguientes grupos de pacientes:
Pacientes con sintomatologa sugestiva de otros trastornos de sueo no SAHS.
Pacientes con insomnio.
Trabajadores a turnos.
Pacientes con sndrome ansioso depresivo.
Pacientes con comorbilidad importante.
Pacientes con probabilidad clnica media de padecer SAHS, en los cuales una PRD
podra ser dudosa y sera necesario la realizacin de PSG.
2.5.4 La seal respiratoria en la prctica clnica
Existen numerosas razones clnicas que requieren de una medida fiable de la respiracin.
Algunas pueden encontrarse en la literatura especfica sobre mtodos para la
monitorizacin de la respiracin.
Moody et al mantienen que la significacin clnica de ciertas arritmias cardacas puede
sobreentenderse nicamente considerando la respiracin como variable. El conocimiento
del ciclo respiratorio es tambin til. Zapke et al [69] describen el procesado matemtico
de los datos derivados de MRI (resonancias magnticas) durante los ciclos respiratorios
que conduce a imgenes de la ventilacin local de excelente calidad, sin la presencia de
agentes de contraste.
Lindberg et al [70] citan ejemplos en los que informacin sobre la respiracin es
importante. Por ejemplo, en cuidados postoperatorios es extremadamente importante
controlar tanto la funcin cardaca como la respiratoria, debido a que los pacientes
sometidos a operaciones suelen estar influidos por analgsicos que deprimen la
respiracin.
Los fallos respiratorios pueden generar situaciones de gravedad que incluso supongan un
riesgo para la vida del paciente. En general se trata de situaciones muy difciles de
predecir, y como consecuencia de ello, la monitorizacin continua de su actividad es
tpicamente necesaria en situaciones clnicas de alto riesgo. Numerosos estudios han
mostrado que la tasa respiratoria (TR) proporciona uno de los ndices ms exactos para
diagnosticar una disfuncin respiratoria aguda, de forma que se emplea para el
seguimiento del estado de pacientes internados en unidades de cuidado intensivo o post-
operarias, o que presenten una respiracin potencialmente inestable [71][72][73].
La tasa respiratoria ha demostrado ser tambin un marcador muy exacto para analizar la
posibilidad de retirar el soporte de pacientes ventilados, ya que exhibe una alta correlacin
con las extubaciones [74][75]. Durante sedacin, la monitorizacin de la TR ha mostrado
ser un marcador ms rpido de la induccin de la anestesia que cualquiera otra medida
clnica, como el test de reflejos, cese del dedo doblado, y la prdida del tono muscular en
el brazo [76]. Durante la sedacin consciente (sedacin narctica), existe un riesgo de
depresin respiratoria. Sin embargo, la monitorizacin de patrones respiratorios
combinada con la pulsioximetra es la ms til informacin sobre la ocurrencia de
depresin respiratoria y los cambios en la TR tpicamente proporcionan una advertencia
ms temprana que la que provee la pulseoximetra o la tensin CO
2
.
Captulo II.
ANTECEDENTES 46
La monitorizacin de la respiracin es tambin til en situaciones no crticas, e.g. durante
los tests de ejercicio y en los diferentes tipos de investigaciones cardacas. En este ltimo
caso es tambin necesario cronometrar las diferentes fases de la respiracin, ya que la
funcin cardiaca est modulada por la respiracin. Un amplia rea de aplicacin de la
monitorizacin de la respiracin puede ser la que afecta a los cuidados domiciliarios
[77][78].
Sin embargo, es en la deteccin de la apnea de sueo donde la respiracin participa de
forma bsica, y se erige como un pilar bsico en la diagnosis del trastorno. Como se ha
definido al describir la fisiopatologa del SAHS y la tipologa de eventos, la identificacin
de episodios de apnea e hipopnea requiere de una medida fiable de la actividad
respiratoria, que permita la diferenciacin de segmentos de respiracin normal, ceses en la
respiracin y reducciones del flujo de aire ingresado.
2.5.4.1 Sistemas para el registro de la actividad respiratoria
A pesar de los beneficios obvios de la monitorizacin respiratoria continua, se ha
demostrado que larga la bsqueda de un mtodo preciso, no invasivo ni intrusivo para
controlar continuamente la TR ha sido parcialmente infructuosa. Se han desarrollado
diversas tecnologas en un intento por cubrir esta brecha clnica, pero ninguna ha
conseguido reunir la suficiente confianza mdica como para convertirse en un estndar
mdico. En este sentido, la pletismografa inductiva, la humidificacin de fibra ptica, y la
capnografa figuran entre las tecnologas ms populares. Cada una de ellas tiene ventajas y
desventajas, pero ninguna ha demostrado ser claramente superior a las otras. Las
tecnologas que ms se ajustan a esta tarea necesitan an resolver cuestiones esenciales:
baja relacin seal/ruido, diferentes intensidades de sonidos respiratorios, duracin de
fase, patrones respiratorios variables, interferencias de sonidos no biolgicos
(interferencias electromagnticas, artefactos de movimiento, ruido ambiental, etc.), y la
interferencia de sonidos biolgicos tales como latidos, movimientos musculares en la
traquea, tos, vocalizacin, etc.
En general, todas las aproximaciones diseadas para medir la respiracin pueden
categorizarse en directas e indirectas.
En los mtodos directos, un sensor acoplado a la aerova, generalmente mediante una
mscara facial, mide el movimiento u otras propiedades del transporte de aire hacia y
desde los pulmones. Por ejemplo, las resistencias trmicas nasales miden los cambios de
temperatura en el aire y los sensores de dixido de carbono miden el cambio en el dixido
de carbono en el aire inhalado y exhalado.
Los mtodos indirectos se basan en la medida de los cambios en el volumen corporal.
Destacan entre estas tcnicas la pletismografa transtorcica de impedancia e inductancia,
el empleo de galgas extensiomtricas torcicas y abdominales, la respiracin neumtica y
la pletismografa corporal completa [79].
En la pletismografa de inductancia, se colocan galgas alrededor del pecho y del abdomen.
Durante la inhalacin y exhalacin, los volmenes del pecho y abdomen cambian,
alterando el rea de la bobinas y por tanto su inductancia. La impedancia pletismogrfica
detecta y cuantifica el cambio en la impedancia elctrica a lo largo del pecho del y
abdomen durante la respiracin.
Captulo II.
ANTECEDENTES 47
Otras tcnicas requieren de una frecuente recalibracin pero los trasductores (galgas o
electrodos) no suponen una carga importante para un paciente estacionario, y suponen por
tanto la nica alternativa para la monitorizacin ambulatoria de la respiracin.
En cualquier caso, la seleccin del equipamiento adecuado para la monitorizacin
respiratoria es una tarea crucial [80]. Aunque existen mtodos de monitorizacin
respiratoria fiables empleados en unidades de cuidado intensivo, como los descritos con
anterioridad, bien son invasivos o pueden causar incomodidad al paciente, lo que evita que
puedan ser empleados en condiciones ms generales. Es por ello por lo que otros mtodos
alternativos han sido propuestos.
Algunos mtodos experimentales [81] emplean la seal de un micrfono o sensores de
aceleracin para evaluar aspectos relacionados con la respiracin mientras el paciente
permanece despierto o dormido, sin que esta informacin aporte datos relevantes respecto
del padecimiento del sndrome de apnea.
En [82] se propone el empleo de un micrfono situado en el cuello del paciente para
detectar los estados de hipoventilacin, estableciendo una correlacin no detallada de
stos con los ndices de apnea e hypopnea.
Otros autores [83] utilizan un sensor piezoelctrico de diseo propio situado sobre el
cuello para determinar algunas condiciones respiratorias del paciente, basndose en el
registro de las vibraciones acsticas en la garganta del mismo.
En [84] se emplea un acelermetro en el cuello del paciente para el registro de vibraciones
acsticas, que son comparadas con patrones de respiracin, para la identificacin de
algunos trastornos.
Cada uno de los mtodos descritos tiene ventajas y desventajas. Las medidas directas
tienden a ser ms exactas pero pueden interferir con la respiracin normal. Aunque la
pletismografa corporal completa puede ser muy precisa y adems no interfiere con la
respiracin, requiere la inmovilizacin del paciente.
2.5.4.2 Sonidos y vibraciones traqueales
Los sonidos traqueales, registrados en la cavidad supraesternal o en el lateral del cuello
cerca de la faringe, han adquirido un inters relevante durante la ltima dcada. La seal
de sonido traqueal es fuerte, cubre un rango ms amplio de frecuencias que los generados
en el pulmn a la altura del pecho, tienen fases respiratorias separables, y una alta
correlacin con el flujo areo respiratorio.
Generalmente, la colocacin de un sensor sobre la trquea es relativamente fcil ya que
existen menos interferencias procedentes del pelo corporal, de las prendas de vestir, etc,
en comparacin con las registradas en la zona torcica.
La generacin de sonidos traqueales est bsicamente relacionada con las turbulencias
ocasionadas por el aire al penetrar en las vas areas superiores, incluyendo la faringe, la
glotis y las regiones subglticas. Las turbulencias generadas por el flujo en la glotis
(Figura 11) provocan fluctuaciones en el lumen areo. Las ondas de presin acstica
dentro del gas en las aerovas y el movimiento de las paredes de stas contribuyen a la
Captulo II.
ANTECEDENTES 48
formacin de las vibraciones que alcanzan a superficie del cuello, y que se transforman en
sonidos y en movimientos traqueales.
Puesto que la distancia desde las varias fuentes de sonido en las aerovas superiores a un
sensor localizado en la superficie de cuello es relativamente corta y sin la interposicin del
tejido pulmonar, los sonidos y vibraciones traqueales son a menudo interpretados como
seales respiratorias ms puras, menos filtradas.
Figura 11. Mecanismos respiratorios.
Los sonidos traqueales se han caracterizado como ruido de amplio espectro, cubriendo un
rango de frecuencias desde menos de 100 Hz hasta ms de 1500 Hz, con una abrupta cada
de potencia por encima de la frecuencia de corte de aproximadamente 800Hz. A pesar de
que el espectro de los sonidos y vibraciones traquales vara de individuo a individuo, es
bastante repetible para una misma persona. Esto refleja probablemente la fuerte influencia
de anatoma individual de las aerovas.
Los especialistas pulmonares estn interesados en los sonidos traqueales como indicadores
tempranos de obstruccin en las vas areas superiores y como una fuente de informacin
para evaluaciones cuantitativas y cualitativas de la ventilacin.
La medida de los sonidos traqueales puede proporcionar informacin valiosa y en algunos
casos nica sobre la salud respiratoria. Es por ello por lo que puede ser relevante el
empleo del sensor de aceleracin para la captacin de las vibraciones originadas en la
aerova por el aire durante los mecanismos de inspiracin y espiracin.
2.5.5 La seal cardiaca en la prctica clnica
El corazn es un sistema complejo que tiene una respuesta mecnica (los latidos) a una
excitacin elctrica (los impulsos elctricos que se generan en el nodo sinusal).
Existen multitud de referencias en la literatura, descritas en este punto, que
establecen la viabilidad del diagnostico del SAHS con ayuda de la informacin
relativa a la actividad cardiaca. Ms concretamente el anlisis de la variabilidad
cardiaca (VFC) es evocado con asiduidad en relacin al diagnostico de los trastornos
respiratorios asociados a desordenes del sueo (SBD -sleep breathing disorders).
Tradicionalmente, la variabilidad de la frecuencia cardiaca se ha obtenido de la serie
temporal RR del ECG. En este trabajo se realiza una aproximacin novedosa en este
Captulo II.
ANTECEDENTES 49
sentido, mediante el clculo de distintos parmetros de la seal de variabilidad
cardiaca a partir de una seal de diferente de la elctrica cardiogrfica.
El objetivo de este trabajo es estimar la variabilidad y sus parmetros asociados a partir de
la seal de aceleracin del sistema propuesto. Con ello, y aunque es cierto que su
capacidad para detectar el SAHS no ha sido determinada de forma sistemtica, gran parte
del diagnstico puede precisarse con la informacin contenida en la variabilidad, ya que
resulta indudable la vinculacin existente entre los trastornos del sueo y la actividad
cardaca [85].
Electrocardiografa (ECG)
Aunque el corazn se encuentra inervado por el Sistema Nervioso Autnomo, este late sin
estmulo alguno porque esta conformado por una red de fibras miocrdicas especializadas
y autoexcitables. Esta actividad elctrica es medida por el electrocardigrafo y plasmada
en un electrocardiograma (ECG), que normalmente registra una onda serie de ondas segn
los distintos potenciales elctricos que se forman en el corazn durante un latido El ECG
consiste pues la grabacin de la actividad elctrica generada por el corazn en la
superficie del cuerpo, y sus orgenes datan de finales del siglo XIX. Primero Waller, en
1887 [86] realiz el primer ECG humano mediante el electrmetro capilar de Lippmann.
Posteriormente, en 1903, Einthoven public en una revista de mbito internacional [87] el
primer estudio detallado del galvanmetro de cuerda que l haba construido inventado.
El electrocardiograma (ECG) es por excelencia la forma, no invasiva y sencilla, de obtener
informacin de esa excitacin. Entre las posibles formas no invasivas de conocer la
respuesta mecnica del corazn est el registro de los sonidos cardacos o
fonocardiograma (PCG), que se toma en una regin muy cercana al corazn y destaca por
su sencillez, bajo costo y bajo nivel de interferencias elctricas [88].
Figura 12. Espectros de las diferentes componentes cardiacas.
Desde el punto de vista del procesado de seales, hay que tener en cuenta el contenido
frecuencial de la informacin cardiaca. El ancho de banda de la seal electrocardiogrfica
es aproximadamente de unos 125 Hz, con la distribucin espectral mostrada en la Figura
12, donde se describen y resumen las potencias espectrales relativas del ECG, los
Captulo II.
ANTECEDENTES 50
complejos QRS, las ondas P y T, los artefactos originados por movimientos, y el ruido
muscular [89]. Se puede observar cmo las componentes por encima de 35Hz no son muy
significativas.
Fonocardiografa (FCG)
La Fonocardiografa [89][90][91], definida como el registro de las vibraciones sonoras
del corazn a partir del fonocardigrafo de Einthoven, se introdujo para evitar estas
limitaciones de la tcnica auscultatoria. Los avances producidos en el desarrollo del
estetoscopio contribuyeron a su vez a realizar avances en la deteccin de los sonidos
cardacos y relacionarlos con diferentes patologas.
El fonocardiograma consiste en la representacin grfica de las ondas sonoras del latido
cardaco, lo que permite documentar la temporizacin, intensidad relativa, frecuencia,
calidad, tono, timbre y localizacin precisa de las diferentes componentes de los sonidos
cardacos, de una forma objetiva y repetible. Sin embargo, y al igual que ha ocurrido con
la auscultacin convencional, el avance tecnolgico de las tcnicas de imagen
cardiogrfica ha producido un progresivo declive y desuso prcticamente generalizado de
los viejos equipos fonocardigrafos clsicos.
Actualmente, la teora mas ampliamente aceptada sobre la generacin de los sonidos
cardacos es la propuesta por R. Rushmer [92]. En ella, los sonidos cardacos se atribuyen
no solo a las hojas que cierran las vlvulas, sino a las vibraciones de todo el sistema
cardiovascular originadas por gradientes de presin. Externamente, los sonidos cardacos
se escuchan mejor en determinadas zonas del pecho, denominadas como rea mitral,
artica, pulmonar, y tricspide. El rea mitral se encuentra cerca del apex del corazn; el
rea artica esta a la derecha del esternn, en el 2 espacio intercostal; el rea tricspide
esta en el 4 espacio intercostal, cerca del borde derecho del esternn; y el rea pulmonar
se encuentra en la lnea izquierda del esternn, en el 2 o 3
er
espacio intercostal.
Un ciclo cardaco normal contiene dos sonidos principales, S1 y S2, que delimitan las dos
fases del ciclo cardaco: sstole (entre S1 y S2), y distole (entre S2 y S1). El primero de
ellos es debido a las siguientes causas: a) movimiento de la sangre hacia las aurculas
debido a la contraccin ventricular, b) deceleracin de la sangre debido a que las vlvulas
auriculoventriculares (AV) se encuentran cerradas, c) oscilacin de la sangre entre la base
de la aorta y las paredes ventriculares, y d) vibraciones causadas por las turbulencias del
flujo de sangre expulsado a gran velocidad a travs de las arterias artica y pulmonar. El
segundo sonido est causado por el cierre de las vlvulas semilunares (artica y
pulmonar). En este sonido se distinguen dos componentes: A2, debida al cierre de la
vlvula artica, y P2, debida al cierre de la vlvula pulmonar. Normalmente A2 precede a
P2 en unos pocos milisegundos, aunque en situaciones patolgicas la distancia A2-P2
puede aumentar, disminuir, e incluso invertirse, presentndose P2 antes de A2.
En determinados casos tambin pueden presentarse dos sonidos adicionales, S3 y S4. S3
se origina despus de S2, y es debido al fin repentino del llenado ventricular, presentando
frecuencias muy bajas. Por su parte, S4 esta causado por las contracciones auriculares que
expulsan la sangre hacia los ventrculos, y ocurre al final de la distole, tambin con
frecuencias muy bajas (Figura 13).
Captulo II.
ANTECEDENTES 51
Figura 13. Seales de ECG y FCG, con las posiciones en el tiempo de los puntos R y S1, los
intervalos RR, S1S1 y RS1 en los latidos k y k+1.
Los sonidos cardacos son registrados con diferente intensidad dependiendo de la zona de
auscultacin (de la cercana a la vlvula que los origina) y de la irradiacin de los sonidos
(hacia donde se desplazan en el interior del cuerpo). En una comparacin entre los sonidos
registrados en el pecho debajo del esternn y en la arteria cartida derecha [90], se
observ que adems de que la intensidad de los sonidos era diferente en los dos sitios de
registro, las duraciones de los sonidos se mantenan para S1 y S2, al igual que las
frecuencias de las intensidades de pico. Por el contrario, la potencia espectral se vio
sustancialmente modificada, especialmente en el caso de S2. En una representacin
espacial de los sonidos torcicos realizada con 16 micrfonos [90], se observ que dicha
representacin para S1 fue similar en los dos sujetos de estudio, mientras que en el caso de
S2 s se observaron diferencias.
Los sensores utilizados para adquirir la seal FCG son, normalmente, estetoscopios
electrnicos con salida de seal elctrica, o sensores piezoelctricos de contacto que son
sensibles al desplazamiento o aceleracin de la superficie de la piel [96]. Otra opcin
disponible recientemente son los sensores desechables adhesivos a la piel, que permiten
una excelente fijacin y por tanto eliminan los ruidos debidos al roce del sensor con la
piel.
Tambin se han diseado sensores especficos para el registro del FCG, como un
estetoscopio electrnico basado en micrfono electret de respuesta en frecuencia
extendida, un acelermetro de alta sensibilidad y con una respuesta en frecuencia tambin
extendida, dirigido a mejorar la deteccin de los sonidos cardacos de baja frecuencia, o
un sensor basado en estructuras deformables de alta precisin y fibra ptica. Una revisin
pormenorizada del estado del arte de la fonocardiografa puede encontrarse en [97].
En cuanto al dispositivo de registro de la seal, este suele ser un ordenador PC,
normalmente porttil, que recibe la seal por la entrada de audio de este o mediante una
tarjeta de adquisicin. Este ultimo caso es el utilizado para evitar la distorsin provocada
por la entrada de audio del PC o cuando se necesita adquirir mas de un canal. As, la
configuracin micrfono mas ordenador porttil constituye un equipo de adquisicin de
bajo coste que ha permitido relanzar el inters por la Fonocardiografa al permitir que un
gran nmero de investigadores registren estas seales para ser analizadas posteriormente.
Captulo II.
ANTECEDENTES 52
La frecuencia de muestreo del FCG suele ser de 8000 a 11025 Hz, que cubre todo el rango
de frecuencias de inters en el FCG sin provocar problemas de solape de espectro
(aliasing).
Otros mtodos en la literatura
Los principales avances sobre la naturaleza de los sonidos y soplos cardacos y sobre su
significado clnico han tenido que esperar a la llegada de nuevas tecnologas, como los
rayos X, el cateterismo cardaco izquierdo y derecho, los estudios angiogrficos, la
fonocardiografa externa e intracardaca y las correlaciones ecocardiogrficas-
fonocardiogrficas.
Durante los ltimos 20 aos, la importancia de la auscultacin cardaca ha disminuido
frente al espectacular avance de otras tcnicas diagnosticas de alta tecnologa
(ecocardiografa bidimensional asociada a Doppler pulsado, continuo y color, tomografa
computerizada, imgenes nucleares, etc.).
Finalmente, es de mencin la seismocardiografa, como tcnica no invasiva desarrollada
para el registro y anlisis de la actividad vibratoria cardiaca, como medida de la capacidad
de contraccin del tejido cardiaco. No es de aplicacin al presente estudio por lo que no se
abundar en mayores detalles.
2.5.5.1 Fisiologa de la actividad cardiaca: Sistema nervioso autnomo
El corazn, como todo msculo, est conectado al sistema nervioso. Es el sistema
nervioso autnomo (SNA) el que se encarga de modular la respuesta cardiovascular en
funcin de las necesidades del sujeto. El SNA est divido en dos ramas: el sistema
simptico y el sistema parasimptico. Debido a que la rama parasimptica acta sobre el
corazn a travs del nervio vagal, en el estudio de la variabilidad del ritmo cardaco se
suelen emplear como sinnimos sistema parasimptico y sistema vagal. Una regla
generalmente aceptada en el estudio del ritmo cardaco es la siguiente: La excitacin
proveniente del sistema simptico acelera el ritmo cardaco mientras que la excitacin
proveniente del sistema parasimptico decelera el ritmo cardaco.
Como ambos sistemas actan simultneamente se producen oscilaciones alrededor del
ritmo cardaco medio. Por lo tanto, el origen de la variabilidad del ritmo cardaco es la
interaccin entre los sistemas simptico y parasimptico.
El sistema nervioso autnomo recibe informacin de muchos otros sistemas y acta sobre
diferentes rganos (corazn, sistema digestivo, sistema renal, sistemarespiratorio, etc.). No
es de extraar pues que estos sistemas modulen el ritmo cardaco. Los sistemas que
afectan de forma ms patente la variabilidad del ritmo cardaco son:
Sistema respiratorio: Es bien conocido que la serie RR presenta oscilaciones a la
frecuencia respiratoria. Durante la inspiracin el ritmo cardaco aumenta y durante la
espiracin disminuye. Este fenmeno es conocido como la arritmia sinorrespiratoria [98].
Se conoce que est mediado por activaciones y desactivaciones del sistema vagal.
Adems, la funcin de transferencia entre la respiracin y la variabilidad del ritmo
cardaco tiene una caracterstica paso bajo.
Captulo II.
ANTECEDENTES 53
Sistema vasomotor: Es otro fenmeno bien conocido que la presin sangunea y el ritmo
cardaco interactan entre s. Los baroreceptores sensan la presin sangunea y esta
informacin es integrada por ambas ramas del sistema nervioso autnomo modulando el
ritmo cardaco.
Sistema termorregulador: Cambios en la diferencia de temperatura entre el sujeto y el
ambiente causan variaciones de muy baja frecuencia en la variabilidad del ritmo cardaco.
Sistema renina-angiotensina: El aumento, descenso o desplazamiento de fluidos
corporales as como cambios en la cantidad de sal pueden modificar la variabilidad del
ritmo cardaco. El efecto sobre el ritmo cardaco se presenta como oscilaciones de muy
baja frecuencia.
Sistema nervioso central: Es muy conocido que el estado emocional del sujeto modifica
el ritmo cardaco. Hay estudios sobre cmo afecta el estrs y sobre las diversas etapas de
sueo [99].
La variabilidad del ritmo cardaco no slo aporta informacin sobre el estado del sistema
cardiovascular sino que informa sobre el estado de diferentes sistemas fisiolgicos cuya
medida directa es forzosamente invasiva. La vinculacin con el sueo es
fundamentalmente el objeto de nuestro estudio aunque como se describe a continuacin y
con carcter general, su estudio ha derivado en aplicaciones asociadas a multitud de
trastornos.
2.5.5.2 Variabilidad cardiaca
Dado que la variabilidad del ritmo cardaco refleja la modulacin del sistema nervioso
autnomo sobre el sistema cardiovascular, no es de extraar que las principales
aplicaciones estn asociadas a testear el estado de este sistema.
La variabilidad del ritmo cardaco puede proporcionar una herramienta para supervisar el
aumento de la mortalidad en pacientes con enfermedades cardacas. Es baja en los
pacientes que experimentan muerte cardiaca repentina (SCD), y alta en sujetos jvenes y
sanos [100].
La variabilidad del ritmo cardaco se ha propuesto para la prediccin (prognosis) de
arritmias malignastras infarto, as como para la prognosis de muerte cardiaca sbita [101].
Tras un infarto el grado de inervacin del corazn disminuye con lo cual se pierde un
cierto control sobre este rgano.
Por otro lado, la propia degeneracin del sistema nervioso autnomo se puede medir con
un anlisis de variabilidad del ritmo cardaco. Por lo tanto, se ha aplicado tambin a la
diagnosis de neuropata, especialmente en diabticos [102]. La relacin entre presin
sangunea y ritmo cardaco es la explicacin que tambin se pueda diagnosticar la
hipertensin [103] . Asimismo, como los cambios posturales afectan a la regulacin de la
presin sangunea, un estudio de variabilidad del ritmo cardaco ayuda al estudio de
colapsos y de insuficiencia ortosttica aplicado sobre todo en astronautas [104] .
Centrndonos en los efectos del sistema nervioso central sobre el ritmo cardaco, otros
campos de estudio se centran en los trastornos del sueo [105]. Se describen a
Captulo II.
ANTECEDENTES 54
continuacin los estudios de mayor relevancia que vinculan el anlisis de la VFC y los
desordenes del sueo.
2.5.5.3 Relacin de la variabilidad cardiaca con los trastornos del sueo
El SAHS es un factor de riesgo para la hipertensin arterial (HTA) y la cardiopata
isqumica. En el estudio de estos pacientes, se detectan fluctuaciones del ritmo cardiaco
[106], que finalmente pueden acabar en las patologa descritas, pudiendo contribuir la
deteccin de esas fluctuaciones al diagnostico del SAHS [107]. Estas variaciones cclicas
consisten en fases de bradicardias durante la fase apneica seguidas de taquicardias
abruptas a la salida de la apnea.
Las fases de bradicardias y taquicardias son atribuidas [108] , a un control efectivo del
sistema parasimptico sobre el pulso cardiaco, que son interrumpidos por la activacin del
sistema simptico, terminando la apnea en un despertar o arousal. La interaccin de los
factores cardio-vasculares con la apnea del sueo se esquematiza en la Figura 14 [109].
Presin
Sangunea
Actividad
Parasimptica
Centro
Circulatorio
Actividad
Simptica
Corazn
Vasos
Sanguneos
Presin
Intratorcica
Barosensores
Eventodeapnea
Ajuste
Presin
Sangunea
Figura 14. Vinculacin del sistema central autnomo y la presin sangunea con la apnea.
En [110] se analizan espectralmente los impactos de la apnea sobre los intervalos RR de
los ECGs de los pacientes, usando un promediado de Welch en los periodogramas.
Identificando las bandas de frecuencia sugeridas en [111], y que se muestran en la Tabla
IX.
Del estudio realizado se extrae la existencia de un marcado incremento espectral en el
intervalo RR, de muy baja frecuencia durante las fases de apnea, en relacin con las fases
normales de respiracin.
En [112] se estudiaron los polisomnogramas de sujetos sanos, concluyendo que los
valores del espectro de potencia VLF, son debidos a los mecanismos reflejos del cuerpo,
siendo significativamente muy altos en la fase REM comparadas con las etapas 2 y 4 del
sueo.
As mismo los componentes espectrales LF ligados al Sistema Simptico tambin eran
ms altos en esta fase REM en relacin tambin a las fases 2 y 4.
Captulo II.
ANTECEDENTES 55
BANDAS Y RANGOS DE FRECUENCIA
Parte del espectro Nombre de la banda Rango en Hz
Alta frecuencia HF 0.15-0.4
Baja frecuencia LF 0.04-0.15
Muy baja frecuencia 1 VLF1 0.019-0.071
Muy baja frecuencia 2 VLF2 0.019-0.036
Tabla IX. Bandas y rangos de frecuencia de Milton para la seal de VFC.
Por el contrario la potencia espectral de los componentes HF, ligados al Sistema
parasimptico eran significativamente ms altos en las fases 2 y 4 que en la REM.
El ratio LF/HF que refleja el balance entre los sistemas, tena su mximo valor durante la
fase REM y un mnimo valor durante el sueo sncrono. En [113], mediante el anlisis
espectral de las pulsaciones cardiacas, se establece una evaluacin cuantitativa y
cualitativa de la activacin de los sistemas simptico y parasimpticos del cuerpo.
En [114] se sugiere que la mayor parte de la informacin necesaria para el diagnostico est
contenida en la VFC. Por medio del estudio de parmetros de la VFC en el dominio del
tiempo, Maier realiza un anlisis doble, que atribuye un resultado numrico a cada
paciente, analizando por un lado el total de la seal recogida y por otro la sucesin de
segmentos de un minuto (Figura 15).
C
u
a
n
t
i
f
i
c
a
c
i
d
e
l
a
A
p
n
e
a
1minuto
Tacograma
Parmetros
1Valorpor
Minuto
SealCompleta Parmetros
1Valorpor
Paciente
C
u
a
l
i
f
i
c
a
c
i
S
a
n
o
E
n
f
e
r
m
o
Filtro
deMedia
Figura 15. Mtodo de Maier para la diagnosis del SAHS
Algunos autores [115] han estudiado la relacin entre los electrocardiogramas de sujetos
con apnea, encontrando que en los periodos de no-apnea, la respiracin de los sujetos a
estudio se caracterizaba por una fuerte seal peridica relacionada con el ritmo
respiratorio de aproximadamente 14 c.p.m. (ciclos por minuto), y los episodios de apnea
se caracterizaban por peridicas oscilaciones en el electrocardiograma con frecuencias
fundamentales de 0.5-2.0 c.p.m., observndose incluso en la mayora de los casos 3 y 4
armnicos de la frecuencia fundamental.
En [116] mediante un algoritmo no descrito, identifican pacientes que sufren apneas,
mediante el estudio del ECG de los pacientes. Indican que existe un cambio en el sistema
intrnseco de regulacin de los ciclos cardiacos del corazn durante episodios prolongados
de apnea, existiendo una oscilacin previa de baja frecuencia de 0.02Hz.
Usando la transformacin de Hilbert en los intervalos RR, en [117] se muestra que es
posible con un alto grado de eficacia detectar los estados de apnea, a partir de la lectura de
Captulo II.
ANTECEDENTES 56
los ECGs. Durante los periodos de apnea el ciclo cardiaco muestra ciclos que se
incrementan y decrementan con las fases de la apnea, esos ciclos que no se encuentran en
la respiracin normal, tienden a oscilar a una frecuencia de entre 0.01 y 0.04 Hz. Esta
tcnica es inefectiva en detectar pequeas apneas en pacientes que no presentan estos
cambios dinmicos observados en apneas prolongadas (Figura 16).
En [118] se describe un mtodo de deteccin de las apneas, basndose en los cambios en
los complejos QRS as como en el estudio de anormalidades en el espectro de frecuencia
en las pulsaciones del corazn, mediante un monitoreo continuo del paciente durante el
sueo nocturno.
Figura 16. Oscilaciones tpicas en la VFC asociadas al SAS en el rango 0.01-0.04Hz.
En [119], simultneamente a la Polisomnografa, se incorporan 12 canales en el ECG,
confirmando que los parmetros morfolgicos del ECG varan sistemticamente con las
fases de la apnea, en funcin de la polarizacin y despolarizacin asociadas a los cambios
de saturacin y desaturacin del oxigeno en la sangre.
Los autores en [120], proponen un mtodo, basado en la sonoficacin de las pulsaciones
del corazn, para el diagnostico de la apnea, en contraposicin a la visualizacin de los
ECGs. El problema segn estos autores es un problema de orquestacin y meloda.
Mediante dos algoritmos no lineales "chaotic radius" y "differential radius", aplicados a
las series temporales de ECG en las fases de apnea, en [121], se logra predecir con dichos
algoritmos las tiempos aproximados entre eventos de apnea, as como detectar en los
ECGs puntos de inestabilidad que segn los autores sugieren un acoplamiento entre los
esfuerzos respiratorios que no son claramente visibles en las series temporales del ECG.
En [122] se especifica que valores del ratio LF/HF en el rango 1.5 y 2 son considerados
normales en estado despierto. En [123] se refiere que pacientes con alto ndice de
desaturaciones nocturnas y repetitivas hipoxias, sufren a lo largo de la noche largos
episodios de aumentada actividad simptica y alta presin arterial.
Captulo II.
ANTECEDENTES 57
Figura 17. Espectros de potencia de los segmentos predefinidos. El segmento (800-1050
seg.), no fue analizado espectralmente (se trata de un despertar). (b) Espectro de potencia de entre
0-800 seg. (c) Espectro de potencia de entre 1050-2620 seg., (d) Espectro de potencia de entre
2620-2910 seg. El ratio de potencia en el rango de apnea en relacin a la potencia total es indicado
con la variable r.
En la Figura 18 puede verse un esquema del doble riesgo del SAHS a travs del desarrollo
de momentos de hipoxia e hipertona.
OSAS
Nicotina
HipoxiaStress
Diabetes Hipertonia LDLColesterol
SistemaNervioso
Simptico
Factoresderiegoparaarterioesclerosis
Disfuncinendotelial
Arterioesclerosis
Enfermedadescardiocerebrovasculares
Figura 18. Representaciones esquemticas del desarrollo de disfunciones cerebro vascular y
cardiaco relacionadas con el SAHS [123].
Captulo II.
ANTECEDENTES 58
2.5.6 La seal ronquido en la prctica clnica
El ronquido es un sonido o ruido respiratorio originado durante el sueo, tpicamente
inspiratorio, aunque se puede registrar un pequeo componente espiratorio atenuado en
algunos caso [124][125][126]. Segn Dalmasso et al [124], es producido por la vibracin
de los tejidos blandos de la faringe, paladar blando y vula, como consecuencia de los
cambios en la configuracin y propiedades de la va area que ocurren durante el sueo.
Desde el punto de vista estructural, se ha demostrado radiolgicamente que los pacientes
roncadores y afectos de SAOS presentan una va area ms estrecha a nivel de la
velofaringe [127][128]. Mediante Tomografa Computadorizada (TC) se ha observado
tambin este estrechamiento de la va area, aunque parece que respecto a los pacientes
afectos de SAOS, los roncadores no apneicos presentan una mayor estrechez en la base de
la lengua y a nivel del hioides [129]. Adems se observa, a travs de la medicin de
imgenes endoscpicas digitalizadas, que los roncadores no apneicos presentan un paladar
blando elongado, una vula elongada y ancha y un istmo orofarngeo ms estrecho,
respecto a los no roncadores [130]. La colapsabilidad de la va area es mayor en
pacientes con SAOS que en roncadores y en estos que en no roncadores [131], hecho que
se observa tambin en estudios radiolgicos [128] y mediante endoscopia durante sueo
inducido [132].
Algunos autores [133] han relacionado la intensidad del ronquido y la han vinculado con
las caractersticas polisomnogrficas y clnicas de los individuos roncadores. Confirmaron
que existe una asociacin entre la intensidad del ronquido y el BMI (Body Mass Index,
ndice de masa corporal), siendo mayor la intensidad del ronquido cuanto mayor es el
BMI. Tambin hallaron una asociacin entre sexo y ronquido, siendo los varones
roncadores de mayor intensidad que las mujeres. Los pacientes con un IAH (ndice Apnea
Hipopnea) 10, roncaban con mayor intensidad lo que es consistente con la idea de que en
el SAOS hay una mayor presin negativa inspiratoria, flujos inspiratorios mayores, flujo
turbulento y mayor vibracin, lo que resulta en niveles de intensidad sonora superiores.
No encontraron, sin embargo, relacin entre la intensidad del ronquido y la edad, pero
observaron que los pacientes que haban empezado a roncar ms recientemente o que
haca pocos aos que roncaban, lo hacan con menor intensidad que los que llevaban ms
aos roncando. As mismo, los pacientes con la orofaringe ms estrecha roncaron con
mayor intensidad que los que tenan una orofaringe considerada normal.
Los factores necesarios para que se produzca el ronquido segn [125] son:
sueo
presin negativa inspiratoria torcica (succin)
reduccin del rea de seccin
limitacin del flujo
estructura vibrante (paladar blando y tejidos blandos de la orofaringe)
La valoracin objetiva del ronquido (a pesar del gran inters que despierta), no es
todava un elemento rutinario en los estudios polisomnogrficos, registrndose este a
travs de un micrfono de baja resolucin, aportando poco datos para el estudio
espectral del anlisis de las caractersticas del mismo. Ello est ntimamente
relacionado con la dificultad para definir las caractersticas espectrogrficas del mismo,
dado que no existe un procedimiento estandarizado sobre la colocacin del micrfono y la
Captulo II.
ANTECEDENTES 59
calibracin del equipo. El ronquido debera poder diferenciarse de otros sonidos que se
pueden registrar durante el sueo. En [134] se define como un sonido inspiratorio cuya
amplitud es cinco veces superior al sonido cardaco. Posteriormente el mismo autor [135]
valora el ronquido desde el punto de vista espectrogrfico y lo define como cualquier
ruido repetitivo de baja frecuencia y/o con componentes vibratorios. En [136] se defina al
ronquido como cualquier pico de sonido cuya intensidad excede los 55 dB. En [133] se
define y cuantifica el ronquido en funcin de la media de la amplitud de la presin sonora
y el porcentaje de tiempo que excede al nivel de ruido ambiental. Sin embargo,
probablemente el principal problema de todas las mediciones es la falta de validacin
biolgica. Antes de aceptar que una seal acstica de determinada amplitud, duracin o
frecuencia es un ronquido, debe verificarse que esa seal corresponde al sonido que un
oyente (o preferiblemente ms de uno) percibe como un ronquido. Hasta la fecha y hasta
dnde sabemos, no hay estudios que validen la medicin electrnica de un sonido
aceptado como un ronquido por un tcnico en polisonmnografas o un ordenador y
su percepcin como ronquido por los oyentes.
Algunos autores determinan dos tipos fundamentales de ondas en los ronquidos, a las que
denominan simples y complejas; las primeras de caractersticas cuasi-senoidales,
corresponderan a ronquidos sin obstruccin respiratoria, y las segundas que comienzan
con una alta defeccin seguida de una amortiguacin de la onda, estaran asociadas a
breves periodos de perdida de respiracin. Los trabajos detallados en [138] detectaron
anomalas en la fonacin, articulacin o resonancia en un 60-70% de SAOS, al realizar un
anlisis perceptual de la voz de estos pacientes por especialistas. En [139] y [140] se
analizaron espectrogrficamente, la emisin de vocales en SAOS y roncadores sanos,
encontrando diferencias en la mxima frecuencia y en el nmero de armnicos de las
vocales /e/ /i/. El resultado lo atribuyeron a las diferencias anatmicas y de distensibilidad
farngea entre sujetos sanos y SAOS [140][141].
Captulo II.
ANTECEDENTES 60
2.6 Tcnicas y mtodos generales empleados en el
procesamiento de la seal
2.6.1 Introduccin
Las bioseales pueden ser representadas tanto en el dominio temporal como en el dominio
de la frecuencia. Las componentes de la frecuencia de una seal, que pueden resultar
difciles de discernir en una representacin temporal, pueden ser separadas y analizadas
ms fcilmente en el dominio de las frecuencias. Para muchos mtodos y aplicaciones de
procesamiento de diferentes bioseales, incluidos el filtrado y el anlisis espectral, es til
tener la representacin de las bioseales en el dominio de la frecuencia. En otros casos,
resulta ms apropiado el procesado temporal.
Se exponen en este punto los diferentes mtodos y estrategias de procesamiento y anlisis
empleadas con carcter general a lo largo del texto para el tratamiento de los datos
registrados en la fase experimental.
2.6.2 Anlisis en el dominio temporal
2.6.2.1 Histogramas
Se han empleado histogramas convencionales para valorar la distribucin de errores en la
medidas realizadas con diferentes tcnicas e instrumentos.
2.6.2.2 Correlacin cruzada y Autocorrelacin
La correlacin cruzada expresa que similaridad tienen dos secuencias reales x(n) e y(n)
ambas de energa finita. La correlacin cruzada de las secuencias x(n) e y(n) es la
secuencia r
xy
definida como:
=
=
n
xy
l n y n x l r ) ( ) ( ) (
,... 2 , 1 , 0 = l
(2.6.1)
o, equivalentemente, como:
=
+ =
n
xy
n y l n x l r ) ( ) ( ) (
,... 2 , 1 , 0 = l
(2.6.2)
El ndice l es el parmetro de desplazamiento o retardo en el tiempo y los subndices xy de
la secuencia de autocorrelacin r
xy
(l) indican las seales que han sido correladas. Si se
invierte el orden de los subndices xy, obtenemos la secuencia de correlacin cruzada:
=
=
n
yx
l n x n y l r ) ( ) ( ) (
(2.6.3)
o, equivalentemente :
=
+ =
n
yx
n x l n y l r ) ( ) ( ) (
(2.6.4)
Captulo II.
ANTECEDENTES 61
Comparando, concluimos que:
) ( ) ( l r l r
yx xy
=
(2.6.5)
Por tanto, r
xy
(l) es simplemente la versin reflejada de r
xy
(l), donde la reflexin se hace
con respecto a l=0. De aqu que r
xy
(l) nos proporcione exactamente la misma informacin
que r
xy
(l), con respecto a la similitud entre x(n) e y(n).
Al tratar con seales de duracin finita es costumbre expresar tanto la autocorrelacin
como la correlacin cruzada mediante sumatorios finitos. En particular, si x(n) e y(n) son
secuencias causales de longitud N (es decir, x(n) = y(n) =0 para n < 0 y n N), la
autocorrelacin y la correlacin cruzada pueden expresarse como:
=
=
1 |
) ( ) ( ) (
k N
i n
xy
l n y n x l r
(2.6.6)
=
=
1 | |
) ( ) ( ) (
k N
i n
xx
l n x n x l r
(2.6.7)
donde i = l, k = 0 para l 0, e i = 0, k = l para l < 0.
Correlacin de secuencias peridicas
Sean x(n) e y(n) dos seales peridicas. Su correlacin cruzada se define como :
=
+
=
M
M n
M
xy
l n y n x
M
l r ) ( ) (
1 2
1
lim ) (
(2.6.8)
Si x(n) = y(n), tenemos la definicin de la autocorrelacin de una seal de potencia, en
concreto:
=
+
=
M
M n
M
xx
l n x n x
M
l r ) ( ) (
1 2
1
lim ) (
(2.6.9)
Si x(n) e y(n) son dos secuencias peridicas, cada una de periodo N, los promedios sobre
el intervalo infinito indicados en las expresiones anteriores son iguales a los promedios
sobre un nico intervalo, de manera que ambas ecuaciones se reducen a:
=
=
1
0
) ( ) (
1
) (
N
n
xy
l n y n x
N
l r
(2.6.10)
=
=
1
0
) ( ) (
1
) (
N
n
xx
l n x n x
N
l r
(2.6.11)
El factor 1/N puede considerarse un factor de escala.
Captulo II.
ANTECEDENTES 62
2.6.2.3 Filtros digitales
El trmino filtro digital hace referencia a cualquier procesamiento realizado en una seal
de entrada digital. Un filtro digital es la implementacin en hardware o software de una
ecuacin diferencia [142][143][144].
Entre sus ventajas fundamentales destacan una alta inmunidad al ruido, alta precisin
(limitada por los errores de redondeo en la aritmtica empleada), fcil modificacin de las
caractersticas del filtro y muy bajo coste. Por estas razones, los filtros digitales estn
reemplazando rpidamente a los filtros analgicos.
Existen dos categoras fundamentales de filtros digitales:
Filtros de respuesta impulsiva finita (FIR)
Filtros de respuesta impulsiva infinita (IIR)
Filtros FIR
Se trata de un tipo de filtros digitales en los que si la entrada es una seal impulso, la
salida tendr un nmero finito de trminos no nulos [145]. Para obtener la salida slo se
basan en entradas actuales y anteriores. Su expresin en el dominio n viene dada por:
=
=
1
0
) (
N
k
k n
k n x b y
(2.6.12)
Existen tres mtodos bsicos para disear este tipo de filtros. Se detallan en la Tabla X.
Los filtros FIR tienen la gran ventaja de que pueden disearse con fase lineal. Ello permite
que presenten ciertas propiedades en la simetra de los coeficientes. Adems son siempre
estables. Por contra tambin tienen la desventaja de necesitar un orden mayor respecto a
los filtros IIR para cumplir las mismas caractersticas. Esto se traduce en un mayor gasto
computacional.
Ventana rectangular
Ventana de Barlett
Ventana de Hanning
Ventana de Hamming
Ventana de Blackman
Mtodo de las ventanas
Ventana de Kaiser
Muestreo en frecuencia
Rizado constante (aproximacin de Tchebyshev
y algoritmo de intercambio de Remez)
Tabla X. Estrategias para el diseo de filtros FIR.
Captulo II.
ANTECEDENTES 63
Filtrado MALP
La variacin en algunas bioseales es un fenmeno relativamente lento. Ello unido a la
condicin cuasi-estacionaria, al menos a lo largo de pequeas ventanas de anlisis, y a la
independencia del ruido respecto de la propia seal de informacin, inducen a la seleccin
de un sencillo filtro FIR de media mvil para el filtrado previo de la seal.
(a) (b)
Figura 19. Filtro de Hanning MALP. a) Diagrama de flujo de seal b) Diagrama Polo-Cero.
Se ha seleccionado un filtro LP de media mvil de Hanning (MALP) [230], caracterizado
por la expresin siguiente:
0
6
1
( ) ( ) 2 ( 1) ( 2)
4
k
y n y n y n y n
=
= + +
(2.6.13)
El diagrama de flujo de seal del filtro de Hanning empleado se aprecia en la Figura 19.
La respuesta impulsiva se obtiene considerando y(n)=(n), resultando:
0
6
1
( ) ( ) 2 ( 1) ( 2)
4
k
n n n n
=
= + +
(2.6.14)
La funcin de transferencia del filtro de Hanning tiene la expresin siguiente y se
caracteriza por un doble cero en z=-1. La respuesta en frecuencia del filtro se representa
en la Figura 20.
1 2
1
( ) 1 2
4
H z z z
= + +
(2.6.15)
Se aprecia combo para frecuencias superiores al 20% de la frecuencia de muestreo, se
produce una atenuacin superior a 3dB. Las componentes con frecuencias superiores en
un 40% a la frecuencia de muestreo son atenuadas 20dB. En el caso analizado, y puesto
que la frecuencia de muestro original es de 8 Hz, las componentes con frecuencias
superiores a 1.5Hz sern atenuadas a la mitad de nivel de entrada, y para componentes con
frecuencias superiores, la atenuacin ser an mayor. Puesto que el rango de inters est
por debajo de 1Hz, el filtro de Hanning propuesto cumple con los objetivos planteados.
Captulo II.
ANTECEDENTES 64
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
-200
-150
-100
-50
0
Frecuencia normalizada ( rad/muestra)
F
a
s
e
(
g
r
a
d
o
s
)
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
-150
-100
-50
0
Frecuencia normalizada ( rad/muestra)
M
a
g
n
i
t
u
d
(
d
B
)
Figura 20. Respuesta en frecuencia para el filtro de Hanning MALP.
Filtro de suavizado (smooth)
El filtrado de media mvil considera a cada punto de la ventana de datos igualmente
relevante en el clculo del valor medio. En los sistemas dinmicos en cambio, los valores
ms recientes tienden a reflejar mejor el estado del proceso. Un filtro FIR que enfatiza los
datos recientes resulta ms til. Este tipo de filtros puede disearse mediante el
procedimiento empleado en el desarrollo de filtros de media mvil, a partir de la
expresin:
(2.6.16)
Se puede rescribir el filtro como:
(2.6.17)
Esta expresin es conocida como filtro de media mvil exponencialmente ponderada
(Exponentially Weighted Moving Average Filter). Cuando se emplea para el filtrado, el
valor de
k
x responde al valor filtrado de
k
x . Este filtro de media mvil exponencialmente
ponderada es el filtro para reduccin de ruidos ms comnmente empleado en los
procesos industriales. Sin embargo es conocido igualmente con otro nombre con races en
la Ingeniera Elctrica: filtro de suavizado (Smooth Filter).
Filtros IIR
Se trata de un tipo de filtros digitales en los que si la entrada es una seal impulso, la
salida tendr un nmero infinito de trminos no nulos, es decir, nunca vuelve al reposo.
Captulo II.
ANTECEDENTES 65
La salida de los filtros IIR depende de las entradas actuales y pasadas, y adems de las
salidas en instantes anteriores. Esto se consigue mediante el uso de realimentacin de la
salida:
M n M n n N n N n n o n
y a y a y a x b x b x b y
+ + + + + + + = ... ...
2 2 1 1 1 1
(2.6.18)
Donde los a y b son los coeficientes del filtro. El orden es el mximo entre los valores de
M y N. Aplicando la transformada Z a la expresin anterior:
=
N
k
k
k
M
k
k
k
z a
z b
z H
1
0
1
) ( (2.6.19)
Las tcnicas habituales para el diseo de este tipo de filtros son dos, tal y como se detalla
en la Tabla XI.
Impulso invariante
Aproximacin de derivadas
Indirecta
(a partir de prototipos analgicos)
Transformacin bilineal
Directa
Aproximacin de Pad
Aproximacin de mnimos
cuadrados
Tabla XI. Estrategias para el diseo de filtros IIR
Las principales diferencias respecto a los filtros FIR es que los IIR pueden cumplir las
mismas exigencias que los anteriores pero con menos orden de filtro. Esto es importante a
la hora de implementar el filtro, pues presenta una menor carga computacional. En
cambio, este tipo de filtros puede ser inestable, an cuando se diseen para ser estables.
Adems, en principio no pueden disearse para tener fase lineal pero se pueden aplicar
algunas tcnicas como el filtrado bidireccional para lograrlo.
Es de destacar que se ha optado por la implementacin de filtros digitales tipo FIR en las
etapas de filtrado. Esta eleccin esta sostenida por varias razones, a pesar de que el orden
de un filtro IIR es mucho menor que el de un filtro FIR para una misma aplicacin:
Los filtros IIR producen en general distorsin de fase, es decir la fase no es
lineal con la frecuencia.
Los filtros FIR son de fase lineal.
Los filtros FIR son siempre estables.
2.6.2.4 Decimacin
La decimacin reduce la tasa de muestreo original a otra inferior, sin la prdida de
informacin relevante el proceso se aplica de forma correcta, seleccionando
cuidadosamente el factor de reduccin [147].
Captulo II.
ANTECEDENTES 66
Hacer un downsampling de un factor entero M>1 consiste en guardar uno de cada M
valores muestreados, eliminando los M-1 muestreos intermedios, generando una seal de
salida x
d
[n] de acuerdo con la siguiente relacin: x
d
[n]=x[nM]. Al igual que la operacin
de up-sampling, el downsampling es lineal pero variante en el tiempo.
Disminuir la frecuencia puede tener implicaciones a la hora de cumplir el teorema del
muestreo, por lo que es necesario introducir un filtro paso-bajo antes de proceder con el
down-sampling.
Debido a que se ha disminuido la frecuencia de muestreo en un factor M, no ocurrir
aliasing si la seal x[n] tiene un espectro limitado entre p/M. En la Figura 22 se observa
que a no ser que se introduzca un filtro paso-bajo apropiado, se va a producir aliasing a la
salida del downsampler.
Figura 21. Filtrado LP previo al operador downsampling.
Este filtro deber colocarse antes del down-sampler para ser efectivo. Un filtro ideal
deber tener una frecuencia de corte igual a p/M. En la prctica siempre tendremos una
banda de transicin por lo que las especificaciones de filtro sern:
=
M
M
e H
c
jw
/ 0
/ , 1
) ( (2.6.20)
Para el filtrado pueden emplearse filtros IIR o FIR. En los filtros IIR, recursivos por su
naturaleza, es necesario calcular todos y cada uno de los puntos. En cambio, en el caso de
filtros FIR, slo es necesario calcular uno de cada M puntos.
En el caso de etapas de filtrado IIR, suelen emplearse filtros LP Chebyshev Tipo I. En el
caso de la de orden 8, la frecuencia de corte f
c
dada por:
r
fs
fc
2
8 . 0
= (2.6.21)
La secuencia de entrada es filtrada en ambas direcciones para eliminar la distorsin de
fase. Pueden emplearse filtros de orden superior aunque no se recomienda el empleo de
etapas de orden superior a 13, debido a la inestabilidad en los clculos necesarios.
Es ms usual en cambio el empleo de filtros FIR LP. En este caso el filtrado se realiza en
una sola direccin, pero manifiesta la importante ventaja de presentar fase lineal,
estabilidad y una menor carga de memoria [148]X.
2.6.2.5 Enventanado
Existen dos definiciones de resolucin de frecuencia: la primera se refiere a la exactitud
con la que la frecuencia de una seal puede detectarse, mientras que la segunda establece
Captulo II.
ANTECEDENTES 67
la distancia que deben cumplir frecuencialmente dos seales para que sean separables
[149].
En el estudio objeto del presente trabajo, es la primera definicin la que adquiere mayor
relevancia, dada la exigencia en precisin que se demanda al sistema conformado por el
acelermetro.
El empleo de tcnicas de enventanado de la seal es importante en el clculo, tanto si se
emplean mtodos basados en la autocorrelacin de la seal (short-time autocorrelation),
como estrategias basadas en el uso de la DFT (short-time Fourier transforms).
Cuando se emplea un conjunto de muestras para determinar una tasa o ratio temporal, el
truncado de la seal en el dominio del tiempo conduce a la aparicin de un fenmeno
perturbatorio conocido como difusin espectral o leakage. Multiplicar la seal por una
ventana no rectangular puede mejorar el leakage en la DFT, al ensanchar la respuesta
espectral de la seal.
En el clculo de la ventana apropiada, un parmetro fundamental, que afecta en gran
medida a la tasa calculada, es la longitud de la ventana. Truncar los datos para un
procesado en el dominio del tiempo equivale a multiplicar la serie de entrada por una
ventana rectangular, creando una discontinuidad en el tiempo al principio y al final de la
seal resultante. Mientras un nivel de seal constante de duracin infinita en el tiempo se
transforma en una funcin delta en el dominio de la frecuencia, una ventana rectangular se
transforma en una funcin sinc infinita, generando en consecuencia el fenmeno de
leakage en la DFT.
Figura 22. Proceso de enventanado de una seal
El empleo de una ventana no rectangular para truncar la seal que se pretende procesar,
puede atenuar o incluso eliminar la discontinuidad temporal, reduciendo en gran medida el
leakage. La ventana w(n) se multiplica por la seal discreta x(n) con anterioridad al
clculo de la DFT, como muestra la Figura 22.
El problema que plantean estas ventanas es que su espectro presenta un lbulo central ms
ancho que el de la ventana rectangular y, por lo tanto, el fenmeno de la difusin espectral
todava es ms grave en este caso.
El uso de ventanas discretas y sus respuestas ha sido explorado exhaustivamente por F. J.
Harris [150] y A. H. Nuttall [151]. En el dominio de la frecuencia, la ventana de Kaiser
presenta el lbulo principal ms estrecho, pero presenta los lbulos laterales ms altos. El
lbulo fundamental de la ventana de Hamming es ligeramente mas estrecho que el de la
ventana de Hanning y sus lbulos laterales inicialmente decrecen de forma rpida, aunque
DFT
x(n) v(n)
w(n) (Ventana)
V(k)
Captulo II.
ANTECEDENTES 68
no decrecen a medida que aumenta la frecuencia, como ocurre con los de la ventana de
Hanning (Tabla XII).
Las ventanas no rectangulares ensanchan el espectro de la seal en un factor del orden de
2, haciendo mas difcil distinguir entre seales de amplitud similar y frecuencia cercana
[152][153].
El empleo de ventanas permite detectar seales de un bajo nivel prximas a otras de un
nivel mucho mayor, sin ms que seleccionar de forma adecuada la ventana y sus lbulos
laterales. Resulta entonces que la seleccin de una ventana es un compromiso entre el
ancho del lbulo principal, el primero de los lbulos laterales y la rapidez de descenso en
stos. La longitud de la ventana debera seleccionarse de forma que las caractersticas
espectrales de la seal no varen significativamente en toda su longitud [154].
En base a todo el anlisis anterior, se selecciona para el enventanado en los procesos
afectados, la ventana de Hamming:
n k
n
k
k w ,... 1 )),
1
2 cos( 1 ( 5 . 0 ) ( =
+
= (2.6.22)
Esta ventana minimiza los lbulos laterales. Los armnicos y residuales presentes en la
seal respiratoria tienen lbulos laterales de al menos 20 dB por debajo de la seal
principal.
Ventana Ancho Lbulo Princpal
Nivel relativo lbulos
secundarios
20log(d)
Rectangular 4/M -13,2 -21
Triangular 8/M -26,8 -25
Hanning 8/M -31,5 -44
Hamming 8/M -40,4 -53
Blackman 12/M -58,3 -74
Tabla XII. Caractersticas de las diferentes ventanas analizadas.
2.6.3 Anlisis en el dominio de la frecuencia
El objetivo del anlisis espectral es describir la distribucin (en dominio de la frecuencia)
de la potencia contenida en una seal, mediante el anlisis de un conjunto finito de datos.
Esta estimacin es muy til en gran cantidad de aplicaciones, incluyendo la deteccin de
seales enmascaradas en ruidos de banda ancha.
El espectro de potencia de un proceso estacionario aleatorio se relaciona matemticamente
con la secuencia de autocorrelacin descrita por la transformada discreta de Fourier. Para
seales de longitud finita, el clculo de la densidad espectral de potencia (PSD), obliga
dado el desconocimiento de la funcin de autocorrelacin exacta, a realizar una estimacin
del espectro.
Existen diversos mtodos para la obtencin mediante estimacin de la densidad espectral
de potencia de una seal.
Captulo II.
ANTECEDENTES 69
2 No paramtricos: La autocorrelacin se estima directamente de la seal. El mtodo
ms simple es el Periodograma, cuya versin mejorada se conoce como el Mtodo de
Welch. Una estrategia ms moderna es el Multitaper Method (MTM).
3 Paramtricos: Se conoce que la autocorrelacin responde a una determinada forma
paramtrica o modelo. El mtodo autorregresivo (AR) de Yule Walker o el de Burg
son ejemplos de mtodos paramtricos, que calculan la PSD estimando primero los
coeficientes de un hipottico sistema lineal que genera la seal. Estos mtodos tienden
a producir mejores resultados que las tcnicas clsicas, cuando la longitud de la seal
disponible es relativamente corta.
4 Basados en Subespacios. Conocidos como mtodos de alta resolucin, estn
orientados a la estimacin de espectros de seales sinusoidales, y estn basados en el
empleo de matrices de correlacin.
Se detallan en los siguientes puntos las principales tcnicas de estimacin espectral
enumeradas.
2.6.3.1 Transformada discreta de Fourier (DFT)
Transforsta basada en la transformada contina de Fourier desarrollada por el matemtico
francs Jean Baptiste Joseph Fourier (1768-1830).
= dt t j t x j X ) exp( ) ( ) ( (2.6.23)
Para aplicar la transformada de Fourier a una seal muestreada a una frecuencia de
muestreo 1/
s s
F T = , es necesario discretizarla mediante la transformacin en suma de N
rectngulos de altura x(nTs). Siendo Ts el tiempo de muestreo correspondiente. El
resultado es la DFT como una aproximacin a la funcin continua.
) exp( ) ( ) (
1
0
s
N
n
k s k d
nT j nT x X
=
= (2.6.24)
El proceso de clculo optimizado de la DFT se denomina Fast Fourier Transformation
(FFT). La FFT es un algoritmo de computacin rpido que permite realizar la estimacin
espectral de series temporales siempre y cuando la longitud de stas sea potencia de 2. En
caso contrario se puede extender la serie a la potencia superior de 2 mediante la
introduccin de ceros ("zero padding"). El principal problema asociado con el anlisis
frecuencial mediante FFT surge de la propia naturaleza de la seal a analizar que tiene un
alto grado de aleatoriedad. Esto provoca la aparicin en el espectro de picos espureos
asociados a componentes no peridicas de la seal. Parte de estos problemas quedan
solventados con el empleo de la estimacin espectral a partir de mtodos autorregresivos.
La densidad de potencia espectral (PSD) de una serie de medidas x(n) puede ser obtenida
mediante el modulo cuadrado de la DFT o mediante la normalizacin a N y Fs.
2
1
0
2
) 2 exp( ) (
1
) 2 (
1
) (
=
= =
N
n
S S
S
d
S
xx
fnT j nT x
NF
f X
NF
f (2.6.25)
Captulo II.
ANTECEDENTES 70
Las unidades de PSD se expresan en W/Hz o en dB/Hz para representaciones logartmicas.
2.6.3.2 Mtodo autorregresivo de Yule-Walker
En el anlisis espectral utilizado en esta tesis se utiliza un estimador paramtrico basado
en el modelo de Yule-Walker. El algoritmo de Yule-Walker es un estimador basado en
modelo, en el que se asume que las seales medidas son creadas de acuerdo a un modelo a
partir de cuyas caractersticas (estructura y paramtros), el espectro de la seal puede ser
deducido [155][156].
Estimacin de los parmetros del modelo
Si y(t) es una serie temporal de valores de medidas de una seal, muestreada a una
frecuencia constante fs, para estimar el futuro desarrollo de la seal se asume que el
desarrollo futuro de la seal es una funcin de las ltimos n valores y (t-1) a y (t-n). El
resultado es una funcin autorregresiva. Esto significa que la funcin depende de sus
valores anteriores, incluyendo una parte aleatoria s(t). s(t) se considera como una
distribucin estadstica normal de valor medio 0 y desviacin estndar .
=
+ =
N
n
n
t s n t y a t y
1
) ( ) ( ) ( (2.6.26)
Para determinar los parmetros
n
, se toma como base un modelo de orden N. As cada
siguiente elemento de la serie temporal podr ser calculado por un valor predictivo y los
valores y (t-1) a y (t-N).
=
=
N
n
n
n t y a t y
1
) (
~
) (
~
(2.6.27)
En lo que sigue el modelo AR se aproximar haciendo la parte aleatoria de la ecuacin
s(t)=0. La aproximacin es valida ya que el valor medio de s(t) es 0 por definicin, y los
parmetros del modelo se han sustituido por sus valores estimados
n
:
La prediccin de error se define segn:
=
+ = =
N
n
n
n t y a t y t y t y t p
1
) (
~
) ( ) (
~
) ( ) ( (2.6.28)
Para minimizar el error predictivo, p(t) ha de ser lo ms pequeo posible, por lo que el
orden N en relacin al nmero de valores medidos ha de ser tambin pequeo. El sistema
de ecuaciones generado para estimar los parmetros
i
, viene definido en general por:
4
3
2
1
4
2
1
0 2 1
2 0 1
1 1 0
~
~
~
r
r
r
r
a
a
a
r r r
r r r
r r r
N N
N
N
(2.6.29)
Con
Captulo II.
ANTECEDENTES 71
+ =
= =
T
j t
j
N j j t y t y
T
r
1
,..., 1 , 0 ), ( ) (
1
(2.6.30)
La matriz resultante es simtrica (Estructura de Toeplitz). Por lo que solamente N+1
coeficientes y el lado derecho de la ecuacin se necesitan para construir la matriz. Los
N+1 coeficientes pueden ser definidos en una matriz unidimensional. Una de las ventajas
de esta estructura matricial es la reduccin del tiempo de computacin necesario ya que el
nmero de operaciones de coma flotante es proporcional a N
2
en vez de N
3
, reducindose
tambin significativamente el nmero de clulas de memoria.
Clculo del espectro con el modelo AR de Yule-Walker
El modelo AR de Yule-Walker puede ser considerado como un filtro digital en el que la
entrada al sistema es una seal de ruido blanco gaussiano. Por definicin la seal de
entrada incluye todas las frecuencias de similar amplitud.
El estimador de la amplitud de ruido de la seal, se obtiene mediante la expresin
siguiente:
N N
a r a r r
~
...
~ ~
1 1 0
2
+ + + = (2.6.31)
La transformacin z usada es:
=
+
=
N
n
n
n
z a
z Y
1
~
1
~
) (
(2.6.32)
La potencia espectral S (f):
2
1
2
~
1
~
1
) (
=
+
=
N
n
n
n
s
z a
f
f S
, con
s
f
f
j
e z
2
=
(2.6.33)
S(f) se expresa normalmente en decibelios(dB/Hz):
0
) (
log 10 ) (
S
f S
f S
dB
= dB/Hz
(2.6.34)
Captulo II.
ANTECEDENTES 72
2.6.4 Comparacin de tcnicas de medida: mtodo de Bland Altman
El artculo "Statistical Methods for Assessing Agreement Between Two Methods of
Clinical Measurement," de JM Bland and DG Altman [157], supuso un hito en las
estrategias para la comparacin de mtodos de medida.
La aproximacin de Bland-Altman es tan simple porque, a diferencia de otros mtodos,
nunca pierde el foco de la cuestin bsica de si los dos mtodos de medida coinciden
suficientemente. Las cantidades que mejor contestan esta pregunta son las diferencias en
cada muestra. Bland y Altman se centran en las diferencias exclusivamente. Otros
acercamientos, que consideran correlacin y regresin, nunca pueden ser completamente
exitosos porque manejan los datos a partir de informaciones variadas que nada tienen que
ver con las diferencias.
Los artculos de Bland-Altman empiezan discutiendo mtodos inadecuados para
posteriormente mostrar cmo la comparacin puede hacerse correctamente. De manera
opuesta, se mostrar en este trabajo el mtodo apropiado para despus discutir el porqu
otros mtodos resultan insuficientes.
La aproximacin de Bland-Altman sigue las siguientes pautas maestras:
a) Representar los dos conjuntos de medidas con la lnea Y=X. Si las medidas son
comparables, se distribuirn estrechamente sobre la lnea.
b) Puesto que el ojo es mejor juzgando las desviaciones de una lnea horizontal que
de una lnea inclinada, se representan la diferencia entre un par de medidas frente a
su promedio. Si las medidas son comparables, las diferencias deben ser pequeas,
centradas alrededor de 0, y no mostrarn ninguna variacin sistemtica con el
promedio de los pares de medida. Puede contruirse un intervalo de confianza para
la media de la diferencia, y comprobar la significancia estadstica del coeficiente
de correlacin entre las sumas y diferencias.
c) Asumiendo que ningn signo de alerta surge de las representaciones anteriores, (es
decir, si las observaciones son centradas alrededor de 0 y no existe ninguna
variacin sistemtica de la diferencia con el promedio), se calcula la desviacin
estndar de las diferencias. Si este nmero es suficientemente pequeo desde un
punto de vista clnico-prctico, las medidas son comparables.
Determinar que no existe ninguna diferencia estadstica significativa de importancia
prctica puede suponer la toma de un gran nmero de medidas, pero a menudo es
necesario tomar slo una muestra pequea para concluir que dos tcnicas son
dramticamente diferentes. En tal caso, la desviacin estndar de las diferencias es tan
importante como su promedio. Incluso una muestra pequea puede mostrar una desviacin
estndar grande.
2.6.4.1 Otras aproximaciones y porqu son deficientes
a) Los tests t prueban slo si las respuestas medias son las mismas. Evidentemente
deseamos que las medias sean iguales, pero ello es slo una pequea parte del
objetivo. Las medias pueden ser iguales mientras que las diferencias entre medidas
pueden ser enormes.
Captulo II.
ANTECEDENTES 73
b) Existe una lnea cuya pendiente ser 1 si las medidas son comparables. Es
conocida como una ecuacin estructural y recibe el nombre de mtodo avanzado
de Kelly (1985). Altman y Bland (1987) refutan este mtido por una clara razn.
Conocer si los datos son consistentes con una ecuacin estructural con pendiente 1
dice algo sobre la ausencia de un nivel bias pero nada sobre la variabilidad en
torno a Y=X (la diferencia entre las medidas), que es lo que esencialmente
importa.
2.6.4.2 Descripcin
La tcnica de anlisis de Bland-Altman para la comparacin de mtodos exige la
representacin de la diferencia entre los valores de las medidas de los dos mtodos frente a
la media de ambas. Esta representacin ofrece ms informacin que la de los resultados de
una medida frente a la otra, ya que en ella es ms fcil evaluar el bias y la variacin las
medidas [157].
El mtodo de medida estndar no debe considerarse libre de error, incluso cuando se
refiere a l como standard de oro [158][159] .
La diferencia media proporciona una estimacin del bias medio de un mtodo relativo al
otro. Asumiendo que el error en la medida tiene una distribucin gaussiana alrededor del
bias, es fcil de calcular el intervalo de confianza del 95 % para la diferencia entre los dos
mtodos de medida. El bias se calcula como el promedio de la diferencia entre las dos
medidas. Se calcula igualmente la desviacin estndar de las diferencias
e
. Para una
distribucin gaussiana, el intervalo de confianza del 95 % est en 1.96
e
.
Para el anlisis de Bland-Altman, el tamao de la muestra necesita ser suficientemente
grande para que los lmites de coincidencia de ambos mtodos se estimen correctamente.
La varianza en los lmites del intervalo de confianza del 95 % depende de la desviacin
estndar de la diferencia entre los mtodos y el tamao de muestra:
n
1.72
Error
e
= (2.6.35)
Donde n es el nmero de muestras. Por ejemplo, para 22 muestras, el error es 0.37 veces la
desviacin estndar.
2.6.4.3 Otros mtodos estadsticos de anlisis
Coeficiente de correlacin
La aproximacin favorita para la comparacin de mtodos suele ser calcular el coeficiente
de correlacin R, entre los dos mtodos de medida. Pero el valor de correlacin depender
parcialmente de la eleccin de sujetos. Si la variacin entre valores individuales es alta
comparada con el error de medida, la correlacin ser alta, mientras que si la variacin
entre los valores individuales es baja, la correlacin ser baja.
Otra implicacin del valor esperado de R es que la correlacin observada crecer si la
variabilidad entre sujetos aumenta. En consecuencia, el coeficiente de correlacin no
representa una medida de la bondad del mtodo. Es una medida de asociacin. Por ello
sera completamente errneo inferir que de una alta correlacin se desprende que los
Captulo II.
ANTECEDENTES 74
mtodos puedan emplearse indistintamente [160]. Westgard and Hunt [161] establecen
que el coeficiente de correlacin no tiente inters practico en el anlisis estadstico en la
comparacin de datos.
2
2
( )( )
( ) ( )
i i
i
i i
X X Y Y
r
X X Y Y
=
(2.6.36)
En cambio, puede ser interesante valorar la relacin existente entre las distintas variables
fisiolgicas y la relacin seal ruido (SNR) en el caso de la seal respiratoria extrada de
de la acelerometra, con el objetivo fundamental de evidenciar la existencia de cierta
dependencia en la calidad de la seal captada respecto de algunos parmetros
morfolgicos del paciente. Para esta aplicacin, no rigen los principios que invalidad el
empleo del coeficiente de correlacin para la comparacin de mtodos. Por ello se
emplear el coeficiente de correlacin y la regresin lineal, que se describe a continuacin,
para la valoracin de estas relaciones.
Regresin lineal
La regresin lineal es una tcnica empleada a menudo de manera abusiva en los estudios
de comparacin de mtodos. A menudo la pendiente de la lnea de regresin de mnimos
cuadrados es representada frente al valor cero. Esto es equivalente a probar el coeficiente
de correlacin frente a cero, y las observaciones anterioremente descritas pueden
igualmente ser aplicadas.
De todas formas, el mtodo de regresin lineal no es rechazado completamente, y su
utilidad se limitar al estudio de la relacin existente entre las distintas variables
fisiolgicas y la SNR en el caso de la seal respiratoria procedente del acelermetro, tal y
como se ha descrito en el punto anterior.
Otros mtodos de anlisis
Distintos autores han propuesto algunas tcnicas alternativas para el anlisis de la
concordancia para mediciones numricas, principalmente desde un punto de vista grfico,
que vienen a complementar el mtodo de Bland y Altman. Una propuesta sencilla y muy
reciente se basa en construir una grfica, similar a las de Kaplan-Meier que se utilizan en
el anlisis de supervivencia, donde en el eje horizontal se representa la diferencia absoluta
entre dos mediciones para cada sujeto y en el eje vertical la proporcin de casos en los que
las discrepancias igualan al menos cada una de las diferencias observadas. No obstante, al
trabajar con las diferencias absolutas, este mtodo, al contrario que el de Bland y Altman,
no permite observar si existe una diferencia sistemtica a favor de alguna de las dos
tcnicas u observadores, y tampoco comprobar si la magnitud de dicha diferencia se
modifica en relacin a la magnitud de la medida, por lo que se emplear en este estudio el
criterio fundamental de Bland Altman como estrategia comparativa.
Captulo II.
ANTECEDENTES 75
2.7 Conclusiones
Se ha llevado a efecto una breve descripcin de la naturaleza de las seales y sensores
biomdicos, con el propsito fundamental de acercar al lector a los principios tcnicos de
la Bioingenera.
Se han expuesto las tcnicas y procedimientos generales empleados para el procesamiento
y anlisis de las seales registradas. Los detalles ms especficos de las seales y su
procesamiento se ofrecen en los siguientes captulos. Se han estudiado los criterios
empleados para la valoracin de las pruebas diagnsticas y el criterio fundamental de
Bland Altmann como tcnica cuasi estndar para la comparacin de sensores y equipos de
medida.
Los orgenes en su definicin y los fundamentos mdicos de la disfuncin respiratoria
conocida como Sndrome de Apnea-Hiponea del Sueo, han sido adems tratados en este
captulo. Una revisin de las diferentes estrategias de diagnstico ha pretendido
representar el escenario del problema de diagnstico y sus repercusiones en la prctica
clnica actual.
Se ha descrito el rol de las tcnicas de diagnostico domiciliarias del SAHS en el panorama
mdico actual en general, y la clasificacin funcional del mtodo propuesto en particular,
empleando para ello los datos de estudios (los nicos rigurosos en esta materia)
desempeados por diferentes asociaciones e instituciones norteamericanas.
Finalmente se ha descrito el estado del arte en relacin a las variables cardiorrespiratorias
tratadas y a las soluciones domiciliarias para el diagnstico del SAHS.
Captulo II.
ANTECEDENTES 76
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 77
Captulo III
INSTRUMENTACION Y METODOLOGIA
3.1 Introduccin
Los datos empleados para la realizacin de este estudio provienen de dos fuentes
diferentes: de un lado, de los sensores del polisomngrafo de la Unidad de Sueo, y por
otro lado, del sistema propuesto, que funciona de forma autnoma pero sincronizada con
el PSG. Es objeto de este captulo ofrecer al lector una descripcin detallada de los
sistemas, procedimientos y tcnicas empleadas para alcanzar los resultados expuestos en
este documento.
Para la interpretacin de los datos registrados durante la polisomnografa nocturna
completa, fue necesario realizar un entrenamiento previo en la Unidad del Sueo, para
conocer de primera mano, las tcnicas de diagnstico que en base a los sensores utilizados
empleaban los especialistas del servicio. Por ello se detallan en primer lugar los equipos
empleados en el centro hospitalario en relacin al diagnstico del SAHS.
La toma de datos mediante los sensores para la experimentacin (micrfono y
acelermetro) se efectu de forma paralela al PSG, tras realizacin de dos estudios
previos. Se exponen en este captulo las bases de ambos estudios. El primero de ellos
afectando al conocimiento del equipo que a emplear (funcionalidad y caractersticas), y el
segundo a la determinacin del lugar ms idneo para la ubicacin del sensor de
aceleracin.
Mediante un entrenamiento previo a la toma de datos en campo, y con las experiencias
adquiridas en el Hospital, se estableci un protocolo de medidas para el registro de los
datos durante las pruebas nocturnas a aquellos pacientes, que previa autorizacin
(protocolo de confidencialidad de datos), accedan a formar parte del proyecto. Se detalla
en el captulo el protocolo de medidas adoptado.
Se detalla adems la base de datos desarrollada para la experimentacin y el software de
procesamiento utilizado. Finalmente se exponen de forma general las tcnicas empleadas
y los algoritmos especficos desarrollados.
Resumen: Se describen en este captulo los equipos utilizados por la Unidad del
Sueo del Hospital para la toma de los datos, as como el sistema empleado de
forma paralela para la toma de los datos experimentales, necesarios para este
estudio. Se detalla el protocolo para la realizacin de la toma de datos nocturna
en el Hospital, y se describen los Grupos de pacientes sobre los que se
realizaron los ensayos. Finalmente se describe la base de datos desarrollada
para la gestin de los datos, el software de procesamiento utilizado y los
mtodos especficos empleados para el procesamiento de la seal.
El progreso de la medicina nos depara el fin de aquella poca liberal en la que
el hombre an poda morirse de lo que quera . Stanislaw Jerzy Lec (1909-1966)
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 78
3.2 Sistemas en la Unidad del Sueo Hospitalaria
Los pacientes del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cdiz fueron registrados con
Polisomnografia nocturna usando el modelo estndar Sleep Lab Polysomnographic
System creado por Jaeger (Figura 23).
La adquisicin de datos mediante el polisomngrafo de la Unidad de Sueo se define de
acuerdo con los parmetros recomendados por la SEPAR [162] que se presentan en la
Tabla XIII.
Variable TC (s) LF (Hz) HF (Hz) Sensibilidad (pV/mm)
EEG 0,3 0,5 > 30 5-10
EOG 0,3 0.5 15 5-20
EMG mentoniano 0,03 10 70 20
EMO tibial anterior 0,003 10 90 20
Resto Segn las caractersticas de cada sensor
Tabla XIII. Parmetros para los filtros recomendados. TC hace referencia a la constante de
tiempo. Fuente SEPAR.
Figura 23. Sistema de adquisicin de datos empleado en la PSG convencional
En la Figura 24 se muestra parte del polisomnograma de un paciente, tal y como se
representa de forma continua durante el proceso de monitorizacin por parte del personal
especialista en la unidad del sueo hospitalaria.
Las frecuencias de muestreo empleadas para los diferentes sensores se detallan en la Tabla
XIV. La resolucin del conversor A/D, que utiliza el Polisomngrafo de la Unidad de
Sueo es de 16 bits, es decir de dos bytes.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 79
Seal Frecuencia de Muestreo (Hz)
EEG
1
, EEG
2,
ECG 128
EOG
1
, EOG
2,
EMG
1
,EMG
2
64
LIMB, TRACH, FLOW
SpO
2,
BODYP,EFFORT
1
, EFFORT
2
8
Tabla XIV. Frecuencias de muestreo empleadas en la unidad del sueo hospitalaria.
Figura 24. Segmento de 10 pocas correspondientes al polisomnograma de un paciente
internado de la Unidad de Sueo Puerta del Mar.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 80
3.3 Instrumentacin aportada
3.3.1 Sistema de adquisicin de datos
Para la adquisicin de los sonidos respiratorios y las vibraciones, se utiliz un micrfono y
un acelermetro, conectados a un sistema de adquisicin de datos compacto de la
compaa especializada Bruel&Kjaer, modelo Front-End 3560-B-020 [163](Figura 25).
Figura 25. Front-End 3560-B-020 de Bruel&Kjaer.
El analizador opera con corriente alterna o con bateras y amplifica, filtra, analiza y
almacena los datos. Este equipo se compone de un registrador y un procesador de seales,
y ha sido diseado para estudiar diferentes fenmenos vibratorios. En la Tabla XV pueden
apreciarse algunas de las caractersticas ms interesantes de este equipo.
Rango Frecuencial Canales Simultneos Conectores Tipo de Entrada
Directa/CCLD, /Mic. Preamp.
5 Entradas LEMO
1 Tacho Conditioning
Directa/CCLD
0Hz a 25.6kHz
1 Salida senoidal BNC
1 Tacho Conditioning
Tabla XV. Caractersticas del sistema de adquisicin de datos.
La unidad 3560B se conecta, mediante cable UTP categora 6 al PC porttil (Figura 26)
que recoger y almacenar los datos provenientes de los sensores, empleando para ello un
software propietario de B&K. La transferencia de datos se realiza mediante protocolo IP.
Para ello, ambos sistemas han de ser configurados en una misma subred.
Figura 26. Conexin entre equipo de toma de datos y el PC porttil.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 81
3.3.2 El micrfono experimental seleccionado
El micrfono utilizado es del tipo free- field condenser, de la compaa Bruel & Kjaer,
modelo Microphone 4188-A-021 [163] (Figura 23). Sus caractersticas se exponen en
la Tabla IV, y se entrega calibrado y garantizado de origen.
Figura 27. El micrfono free-field empleado.
3.3.2.1 Caractersticas
La Tabla XVI muestra el resumen de las caractersticas de ajuste del micrfono utilizado
para la toma de datos.
Tipo Sensitividad
Rango
frecuencial
Polarizacin Estndares
B&K 4188 Free
and difusa fieles
31.6mV/PA 8Hz-12.5kHz
0 V
(prepolarizado)
IEC 651 Type 1
ANSI S1.4 1983
Tabla XVI. Detalles tcnicos del micrfono de experimentacin
La respuesta en frecuencia del equipo puede apreciarse en la Figura 28.
Figura 28. Respuesta en frecuencia del micrfono 4188-A-021
3.3.3 El acelermetro experimental seleccionado
El acelermetro utilizado (Figura 29) es del tipo Endevco Acelermetro, Modelo 752A12.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 82
Figura 29. Acelermetro Endevco, Modelo 752A12.
Se trata de un acelermetro piezoelctrico de tipo TEDs, seleccionado por su buena
respuesta a bajas frecuencias.
3.3.3.1 Caractersticas
Las caractersticas tcnicas del acelermetro empleado y su respuesta en amplitud pueden
verse en las Figura 30 y en la Tabla XVII.
Figura 30. Respuesta en frecuencia del acelermetro 752A12.
Modelo 752A12
Descripcin Top Connector TEDS
Sensitividad mV/ms2 (mV/g) 10.2 (100)
Rango Frecuencias, 10% limite (1dB) Hz 0.3 to 10000
Frecuencia de Resonancia kHz 28
Nivel de ruido residual mg 0.06
Rango de temperaturas C 20 to +85
Rango de medida () g 50
Peso gram 13
Conector 1032UNF
Montaje Stud
Tabla XVII. Caractersticas dinmicas del acelermetro utilizado.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 83
3.4 Montaje del sistema
El Laboratorio del Sueo del Hospital Puerta del Mar en Cdiz, dispone de 4 habitaciones,
con un nivel de insonorizacin aceptable, y una sala de control, donde estn instalados los
equipos de control de la Unidad de Sueo, as como las cmaras de infrarrojos, que
permiten visualizar a los pacientes durante el desarrollo de la prueba. La unidad de control
del equipo experimental se ubic en la sala de control junto a los equipos propios de la
unidad, con objeto de visualizar en tiempo real el desarrollo de los tests (Figura 31 y
Figura 32).
Los sensores se instalaron en las camas 1 y 2, y su conexin al sistema de adquisicin de
datos se realiz a travs de un pequeo pasamuros habilitado a efecto de permitir el paso
de los cables de los sensores del polisomngrafo.
Figura 31. Montaje del sistema de toma de datos paralelo al Polisomngrafo.
El micrfono se situ fijado mediante un bculo a la cabecera de la cama, sobre la cabeza
del paciente a una altura de 45 cm. El acelermetro, despus de los ensayos realizados y
que se expondrn en los puntos siguientes, se situ en la cavidad supraesternal del
paciente, fijndose al cuerpo por medio de un gel especfico para el uso en electrodos y
con ayuda de un esparadrapo especial del tipo del utilizado en las UCIs pedriticas.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 84
3.5 Toma de datos y pruebas en Laboratorio
Previamente a la utilizacin en campo del equipamiento de adquisicin de datos, se
realizaron diversas pruebas en el Laboratorio del Grupo de Investigacin IBT (Ingeniera
Biomdica y Telemedicina), en las que se estudiaron las mltiples posibilidades del
sistema.
El software PULSE de Bruel & Kjaer es una plataforma para el anlisis de sonidos y
vibraciones, que permite la visualizacin, anlisis y registro de datos en tiempo real. De
los 5 canales disponibles, se emplearon:
Dos canales, uno para el acelermetro y otro para el micrfono, si el proceso
de toma de datos afectaba a un solo paciente
Cuatro canales, dos para los acelermetros y otros dos para los micrfonos, si
se registraron datos correspondientes a dos pacientes.
Figura 32. Montaje del Equipo en la sala de control.
La Tabla XVIII muestra el resumen de las caractersticas de ajuste de los micrfonos y
acelermetros empleados.
Tabla XVIII. Resumen de caractersticas de los sensores empleados en la toma de datos
Acelermetro Micrfono
Canal Entradas 1,3 Entradas 2,4
Sensitividad 10,22 V/ms
2
31,62 mV/Pa
Ganancia 100 10
Max nivel de entrada 22,36 mV 22,36 mV
Filtro HP 0,7 0,7
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 85
En la Figura 33 y en la Figura 34 se aprecian las seales captada por ambos sensores
durante un perodo en uno de los tests en el laboratorio del sueo del hospital.
Figura 33. Segmento de la seal captada por el acelermetro y representada en tiempo real
durante un experimento en la unidad del sueo hospitalaria.
Figura 34. Segmento de la seal captada por el micrfono y representada en tiempo real
durante un experimento en la unidad del sueo hospitalaria.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 86
3.6 Metodologa en la experimentacin
3.6.1 Determinacin de la posicin del acelermetro
Para la determinacin del punto corporal ms idneo para ubicar el sensor de aceleracin,
se recogieron datos a partir de dos acelermetros situados en diversas posiciones de cuello
y trax, siguiendo las orientaciones del experto neumlogo en las posiciones mostradas en
la Figura 35.
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
9
10
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
9
10
Figura 35. Posiciones para la medida con el acelermetro.
Los registros se obtuvieron en laboratorio, mediante el sistema de adquisicin de datos, a
una frecuencia de muestro de 8192 muestras/segundo, con una resolucin de 16 bits, en
pruebas realizadas sobre personas sanas, durante un tiempo mximo de 6 minutos cada
una de las tomas:
2 minutos de respiracin normal.
2 minutos de ronquidos simulados
2 de apneas simuladas cesando voluntariamente la respiracin durante un tiempo
de 20 a 40s.
Los detalles de este estudio pueden encontrarse en [164] . Una primera aproximacin
condujo al punto n 10 (Figura 35), situado en el 7 espacio intercostal izquierdo, como el
punto con las mximas potencias medias para las seales analizadas. Sin embargo este
punto presenta problemas, derivados de una parte de la interferencia con los sensores de
esfuerzo del polisomngrafo de la Unidad de Sueo, y de otra de la naturaleza no adiposa
de los sujetos voluntarios seleccionados para el estudio.
El inters, descartado el punto anterior, se sita en el punto 4 (Figura 35), situado en el
hueco supraesternal. Este emplazamiento queda libre de sensores del Polisomngrafo y
adems ofrece un valor de -38 dB/Hz frente al mximo del corazn establecido en -32
dB/Hz en el punto 10. Es el ptimo para el ronquido (-55 dB/Hz) y respecto a la
respiracin, ofreci -28 dB/Hz frente al mximo obtenido de -11 dB/Hz.
El punto seleccionado ofrece adems la garanta de una fcil localizacin (con ayuda de
colodio), en previsin de un uso domiciliario, y es el menos vulnerable a los posibles
cambios de posicin de los pacientes durante el sueo y al efecto interferente del roce con
las prendas de vestir.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 87
3.6.2 Protocolo de confidencialidad de datos de los pacientes
Previo al inicio de la toma de datos de los pacientes en el laboratorio del sueo, del
Hospital Puerta del Mar de Cdiz, se firm un protocolo de confidencialidad de los datos
personales de los pacientes que seran muestreados. De acuerdo a este protocolo, los
nicos datos personales de los pacientes registrados correspondieron a los que figuran en
el protocolo de medidas.
3.6.3 Registro de datos experimentales en la Unidad del Sueo
A fin de optimizar la toma de datos y conocer el mtodo de diagnstico empleado por el
personal facultativo, con carcter previo a las tomas definitivas se realizaron diversos
ensayos de posicionamiento tanto del micrfono como del acelermetro. Contando con la
inestimable colaboracin de los facultativos del Laboratorio del Sueo del Hospital, se
forj el aprendizaje orientado a detectar los diversos eventos respiratorios de inters.
Como resultado de esta fase del trabajo, se pudo establecer una metodologa y un
protocolo de medidas, orientado a la gestin de todo el proceso de toma de datos.
3.6.4 Protocolo de medidas
El protocolo de medidas utilizado est dividido en tres partes bien diferenciadas. Puede
apreciarse completamente en la Tabla XIX. La primera parte corresponde a los datos del
paciente, y en ella figuran su sexo, edad, peso, permetro del cuello, altura y morfologa, e
iniciales.
La segunda parte se refiere a las medidas realizadas, y recoge los datos, tanto de los
sensores utilizados en el polisomngrafo de la unidad de sueo, como de los utilizados
durante la experimentacin. Se anotan horas de inicio y finalizacin, frecuencias de
muestreo empleadas y parmetros de ajuste empleados.
Finalmente, la tercera parte del protocolo es facilitada por el hospital y corresponde al
anlisis automtico de eventos que realiza el sistema polisomnogrfico presenta en las
instalaciones hospitalarias. Se incluye adicionalmente un espacio reservado para las notas
de inters tomadas por el equipo de investigadores, durante la toma de datos en campo.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 88
DATOS DEL PACIENTE N: Fecha:
Edad: aos Sexo: Altura: cm Peso: kg
Cuello: cm Morfologa: INIC:
Diagnstico:
Autor/s:
Observaciones:
MEDIDAS
Polisomnograma PULSE
Protocolo: Protocolo de registro de datos:
Hora Inicio: Hora Fin:
Toma 1: Hora Inicio: Hora Fin:
Toma 2: Hora Inicio: Hora Fin:
S1: EEG1 128
S2: EEG2 128
S3: EOG1 64
S4: EOG1 64
S5: EMG1 64
S6: EMG2 64
S7: ECG 128
S8: libre ---
S9: TRACH 8
S10: FLOW 8
S11: SpO2 8
S12: EFFOR1 8
S13: EFFOR2 8
S14: BODYP 8
S15: Micr.
Localizacin:50 cm
S/S 8192 Sens: Gain:
S16: Acele.
Localizacin:
S/S 8192 Sens: Gain:
S17: Otros acelerometro
Localizacin:------
S/S Sens:0,00 Gain:
S17: Otros acelerometro
Localizacin:------
S/S Sens:0,00 Gain:
ANALISIS AUTOMATIZADO PSG
LOG.RES
ABSTGTBL
STGINFO.RES
REMEPS.RES
SPO21.RES
ECG1.RES
SNORE.RES
OTRAS ANOTACIONES
Tabla XIX. Protocolo de medidas.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 89
3.7 Grupo de Estudio
Se han estudiado 162 registros de polisomnogramas de pacientes del Hospital
Universitario Puerta del Mar de Cdiz. Los registros fueron seleccionados por su
procedencia de registros completos polisomnogrficos, debido a que el PSG se considera
el estndar de facto, y los datos que lo componen constituyen el mejor escenario de trabajo
para el desarrollo de los algoritmos propuestos en esta tesis.
Un subconjunto de 35 sujetos, fue analizado mediante el equipo experimental compuesto
por el sistema de adquisicin de datos y los sensores (aceleracin y micrfono). Se trataba
de pacientes desviados desde el sistema de atencin primaria al especialista para una
evaluacin polisomnogrfica. Se firmaron consentimientos previos individuales para la
toma de datos. Todos los pacientes fueron diagnosticados a travs de la polisomnografa
mediante una revisin (scoring) manual realizada por parte de los especialistas de la
Unidad del Sueo. La Tabla XX muestra algunas caractersticas del grupo. Entre ellas,
destaca el diagnstico en relacin al SAHS: normal (N), medio (M), moderado (Mo)
y severo (S).
Sexo ndice de Masa Corporal Diagnostico
Edad
V M 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40 S Mo M N
30-40 6 1 3 2 2 1 3
40-50 9 2 1 6 3 1 6 1 2 3
50-60 10 1 3 4 2 2 5 3 2 1
60-70 7 1 2 2 2 5 1
Totales 32 3 6 15 9 5 18 5 5 7
Tabla XX. Caractersticas del grupo de 35 pacientes.
Del total de 35 sujetos iniciales, y una vez fijada la ubicacin ptima de los sensores y
realizadas pruebas preliminares, 15 pacientes fueron seleccionados para el estudio
desarrollado en este documento. Los datos relativos a estos sujetos se detallan en la Tabla
XXI, y los mtodos empleados para realizar las medidas son descritos en la seccin
siguiente.
En esta tabla, Paciente es el nmero asociado al sujeto. Edad y Gen corresponden a
la Edad y al Gnero del sujeto, reportado por el individuo. Alt y Pes son la altura y el
peso del sujeto, medidos en cm. y en kg. respectivamente. Cuello es el contorno de
cuello, expresado en cm. Diag es el diagnstico del sujeto, de acuerdo a su evaluacin
por parte del Especialista, y BMI es el ndice de Masa Corporal del sujeto, calculado a
partir de la expresin (Alt/Pes2), con el peso expresado en kg. y la altura en m. Tiempo
responde al intervalo temporal registrado durante el test, expresado en formato
hh:mm:ss. TC, TR y TRq son para cada sujeto, la tasa cardaca media, la tasa
respiratoria media y la tasa de ronquidos media respectivamente, expresada cada una de
ellas en respiraciones, latidos y ronquidos por minuto respectivamente.
3.7.1 Altura y Peso
La altura de los sujetos se contabiliz empleando una cinta mtrica. El peso de los sujetos
fue medido mediante una bscula digital. El peso de la vestimenta fue incluido.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 90
3.7.2 BMI
El ndice de masa corporal, conocido tambin con las siglas BMI, del ingls body mass
index, o IMC, del castellano ndice de masa corporal, indica el estado nutricional de la
persona considerando dos factores elementales: su peso y su altura. Este ndice es el
primer paso para conocer el estado nutricional de cualquier persona. Su clculo arroja
como resultado un valor que indica si la persona de la cual se habla se encuentra por
debajo, dentro o excedida del peso establecido como normal para su tamao fsico.
Tabla XXI. Datos medidos y recopilados de los sujetos a estudio.
En adultos, el IMC suele establecer un rango de 18-25 como saludable (el IMC en nios es
especfico para edad y sexo). Un IMC por debajo de 18,5 indica desnutricin o algn
problema de salud, mientras que un IMC superior a 25 indica sobrepeso. Por encima de 30
hay obesidad leve, y por encima de 40 hay obesidad mrbida que puede requerir una
operacin quirrgica.
Estos rangos se aplican a personas de entre 25 y 34 aos, y aumentan en un punto por cada
diez aos por encima de 25.
Paciente Gen Edad
Pes
[Kg]
Alt
[cm]
Cuello
[cm]
Diag
BMI
[km/m
2
]
Tiempo
TR
[rpm]
TC
[lpm]
TRq
(rqpm)
P1 M 35 105 160 48
SAHS
Severo
41,01 00:17:36 17,78 79,1 1,31
P2 M 41 114 181 46
SAHS
Leve
34,79 1:20:25 17,78 56,6 0,87
P3 M 60 90 168 64
SAHS
Leve
31,89 0:58:04 20 72 0,24
P4 M 36 107 180 41
SAHS
Medio
33,02 1:00:01 16,55 57 1,43
P5 M 59 78 168 43
SAHS
Moderado
27,64 1:36:02 14,11 67,7 1,51
P6 M 42 132 180 48
SAHS
Severo
40,74 1:00:58 15,48 76,1 1,19
P7 M 68 135 166 57
SAHS
Severo
48,99 1:39:17 24 76,4 0,96
P8 M 62 110 162 45
SAHS
Severo
41,91 2:00:00 16 66,1 0,51
P9 M 40 119 173 44
SAHS
Severo
39,76 2:28:42 15,48 66,3 1,36
P10 M 40 119 173 44
SAHS
Leve
39,76 3:28:19 12,30 65,6 0,06
P11 M 49 74 170 41
SAHS
Leve
25,61 6:30:11 18,46 75,6 0,54
P12 F 41 82 170 43
SAHS
Leve
28,37 6:02:38 16 59 0,43
P13 M 34 82 178 42
SAHS
Moderado
25,88 6:02:36 11,42 61 2,92
P14 M 49 128 170 50
Severo
SAHS
44,29 05:04:05 25,26 92,5 2,33
P15 M 58 92 152 38
SAHS
Moderado
39,81 05:45:52 18,46 77,4 1,03
Media - 47,60 104,47 170,07 47,45 - 36,23 - 17,27 69,89 1,11
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 91
3.7.3 Circunferencia del Cuello
La circunferencia del cuello (expresada en cm.) puede ser usada como una valoracin de
probabilidad de tener apnea del sueo. La circunferencia del cuello se debe ajustar en el
paciente con hipertensin arterial sistmica (se aumentan 4 cm.), en el roncador habitual
(se agregan 3 cm.) y si se reporta que se despierta jadeando por las noches (se aumentan 3
cm.). La circunferencia del cuello es el nico parmetro fisiolgico del que se han
encontrado muestras estadsticas slidas de vinculacin con el SAHS. Un paciente con
circunferencia del cuello de 43 cm. tiene poca probabilidad de tener apnea del sueo,
probabilidad intermedia, cuando la circunferencia del cuello mide entre 43 y 48 cm. y alta
probabilidad con una circunferencia del cuello mayor de 48 cm [165].
3.8 Base de datos y software para el procesamiento de seales
Para completar el registro y anlisis de seales, se confeccion una base de datos propia
en colaboracin con el Hospital Puerta del Mar de Cdiz. La base de datos, con
posibilidades de publicacin va Internet con accesos controlados, esta basada en una
arquitectura XAMP (X = Sistema Operativo [Linux, Windows], A = Apache, M =
mySQL, P = PHP, Perl), y fue desarrollada mediante las herramientas :
MySQL 5.0.18
Apache 2.2.0
PHP 5.1.1
Figura 36. Escenario principal para la gestin de la base de datos biomdica
La base de datos diseada permite almacenar los datos contenidos en el protocolo de
medida confeccionado para la toma de datos. Se registran en consecuencia los vectores
correspondientes a cada uno de los sensores del PSG, y las seales adquiridas mediante el
equipo experimental, adems de las caractersticas fisiolgicas del paciente, datos
relevantes de su historial clnico, y parmetros extrados del diagnstico realizado por los
especialistas de la Unidad del Sueo.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 92
Se ofrece la posibilidad de configurar y conceder accesos a investigadores individuales,
grupos de investigacin, usuarios invitados, administradores, Es posible realizar
bsquedas de pacientes por medio de filtros de parmetros fisiolgicos, exportar datos a
formato PDF y descargar ficheros con las bioseales para ser procesados directamente
mediante el software de procesamiento matemtico Matlab.
La Figura 36 ilustra la base de datos tras la validacin inicial para el acceso.
3.8.1 Software empleado en el procesamiento
Para las etapas de procesamiento y simulacin de los datos registrados se ha empleado el
software de procesamiento MATLAB de Mathworks [166]. Se trata de un completo
ambiente de cmputo que permite el procesamiento de informacin, visualizacin y
aplicaciones. MATLAB incluye un lenguaje comprensible, de alto nivel y un ambiente
verstil de desarrollo, y posibilidad de desarrollar interfaces de usuario.
SIMULINK se ha empleado para desarrollar algunos modelos y algoritmos. Incorpora a
MATLAB facilidades de simulacin grfica y desempeo en tiempo real, programacin
basada en diagramas de bloques y en eventos discretos.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 93
3.9 Algoritmos y tcnicas especficas empleadas
El sensor de aceleracin proporciona informacin de las diferentes variables
cardiorrespiratorias tiles para el diagnstico de los diferentes tipos de fenmenos
respiratorios anormales durante el sueo (apneas, hipopneas y esfuerzos respiratorios
asociados a microdespertares, trastornos de los ritmos cardiaco y respiratorios, ronquidos),
registrando series temporales unidimensionales escalares de estas variables fisiolgicas, y
tratndolas mediante diversas tcnicas de procesado digital de seales (Figura 37 y Figura
38).
0 2 4 6 8 10 12 14
-0.5
0
0.5
tiempo (s)
a
m
p
l
i
t
u
d
[
u
a
]
Figura 37. Detalle de seal del acelermetro en ausencia de ronquidos, conteniendo
informacin de la actividad cardiorrespiratoria.
0 2 4 6 8 10 12
-1.5
-1
-0.5
0
0.5
1
1.5
a
m
p
l
i
t
u
d
[
u
a
]
tiempo (s)
Figura 38. Detalle de seal del acelermetro en presencia de ronquidos. Se aprecia,
informacin de la actividad cardiorrespiratoria y roncadora.
Se estudiar en este captulo como mediante un nico sensor de aceleracin, en sustitucin
de los electrodos empleados para el registro cardaco, el termistor o cnula usado para el
registro del flujo respiratorio, bandas de deteccin de movimientos respiratorios de trax y
abdomen y el micrfono empleado para la grabacin del ronquido, es posible aproximar el
ritmo cardiaco (FC), su variabilidad (VFC), la actividad Simptica -parasimptica (ASP),
el ritmo respiratorio y la actividad roncadora del sujeto.
En la investigacin biomdica es comn comparar dos mtodos diferentes de medir cierta
magnitud, como la presin sangunea, oximetra, En ocasiones lo que es comparado es
un mtodo aproximado frente a otro extremadamente preciso. En este caso, el problema se
reduce a una cuestin de calibracin, que no ser discutida en este documento.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 94
Frecuentemente, sin embargo, no podemos establecer un mtodo definido que proporcione
el valor verdadero de la magnitud medida. En este caso el problema se reduce a saber si
los mtodos dan a respuestas que sean, en cierto sentido, comparables.
Consideremos dos tcnicas de medida, ambas con cierto error de medida (incluso los
procedimientos Gold Estndar presentan errores en la medida). Coinciden
suficientemente los dos mtodos de medida? El significado de "comparable" variar
segn la aplicacin en particular. Para el profesional de la medicina, podra significar que
los diagnsticos y las prescripciones no deberan cambiar de acuerdo a la tcnica
particular que gener un valor particular. Para el investigador, "comparable" pueda
significar ser indiferente para la tcnica empleada para realizar una medida particular.
Es por ello por lo que se aborda en este trabajo una comparacin estadstica exhaustiva de
los mtodos tradicionales en la prctica clnica frente al sensor experimental propuesto.
3.9.1 Tcnicas aplicadas a la componente respiratoria
En el captulo IV se detallarn las tcnicas empleadas y los resultados obtenidos al
comparar las medidas correspondientes a registros de sujetos sometidos al test de PSG, y
registrados con el montaje experimental. Se expondrn las tcnicas aplicadas para cada
uno de los tres estudios fundamentales desempeados en relacin a la actividad
respiratoria:
1) Estudio de la componente respiratoria: tasa respiratoria y anlisis estadstico
Preprocesado de la seal (decimacin, glitches, eliminacin de la
componente de continua y filtrado LP).
Enventanado
Clculo de la Tasa respiratoria
Suavizado de la tasa de salida
Anlisis comparativo estadstico (Bland Altman)
2) Estudio de la relacin S/N y su vinculacin a factores fisiolgicos
3) Aplicacin especfica a la apnea del sueo mediante el algoritmo propuesto
Para el diseo de etapas de filtrado y con objeto de mejorar la eficiencia en las tcnicas
basadas en la autocorrelacin para el clculo de la tasa respiratoria, se ha empleado el
criterio de clasificacin respiratoria de la Mainzer-Emergency-Score (MEES) [167]. La
MEES clasifica la respiracin humana de acuerdo al nmero de respiraciones por minuto y
establece los tipos de respiracin fisiolgica indicados en la Tabla XXII. La actividad
respiratoria fuera de esta clasificacin supone un severo riesgo.
Por ello, la seal respiratoria procedente del proceso previo de decimacin es filtrada
mediante un filtro paso-bajo (LP) con frecuencia de corte 1.5 Hz, con el objetivo
fundamental de eliminar el ruido y la informacin contenidos fuera de la banda frecuencial
de inters.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 95
Tipo de
Respiracin
Respiraciones por
minuto (rpm)
Frecuencias
asociadas (Hz)
Normal 12-18 0.2000 - 0.3000
Desviacin leve 8-11 0.1333 - 0.1833
19-24 0.3167 - 0.4000
5-7 0.0833 - 0.1167 Desviacin severa
25-30 0.4167 - 0.5000
Tabla XXII. Respiracin fisiolgica segn la MEES.
Como se expondr en el captulo de resultados, la tasa respiratoria puede encontrarse a
partir de la autocorrelacin de la seal extrada y preprocesada del acelermetro. Se
corresponde con el primer mximo local despus del mximo absoluto que se encuentra en
=0 en la funcin de autocorrelacin. El intervalo de bsqueda debe limitarse al rango de
valores factibles para la tasa respiratoria, de acuerdo a la Tabla XXII. Se aprecia como el
rango respiratorio vara entre un mnimo de 4 respiraciones por minuto y un mximo de 30
respiraciones por minuto. La bsqueda del mximo local debe pues circunscribirse de
acuerdo al criterio anterior, al intervalo [4 r.p.m., 30 r.p.m.] [0.0666 Hz, 0.5 Hz].
3.9.2 Tcnicas aplicadas a la componente cardiaca
El estudio de la informacin relativa a la componente cardiaca contenida en el sensor de
aceleracin es de especial relevancia por su vinculacin al diagnstico del SAHS y a otros
trastornos cardiorrespiratorios, tal y como se ha descrito en el Captulo II. La variabilidad
de la frecuencia cardiaca (VFC) es el parmetro ms empleado al respecto en el estado del
arte, y ser el que foco de este estudio.
Tradicionalmente, la variabilidad de la frecuencia cardiaca se ha obtenido de la serie
temporal RR del ECG. La posibilidad de analizar la variabilidad cruzada entre las series
temporales RR (intervalos entre ondas RR consecutivas del ECG) y los intervalos entre
puntos situados en la misma posicin relativa en las vibraciones originadas por el bombeo
sanguneo en la posicin de ubicacin del acelermetro, es un aspecto poco abordado en la
literatura, y parece ser interesante puesto que el trabajo fundamental del corazn es
netamente mecnico. Resulta por tanto interesante poder analizar la VFC a partir de la
seal de aceleracin captada por el sensor en la superficie de la piel, en lugar de la serie
RR construida a partir de la ECG.
Lo anterior exige la necesidad de disponer de algoritmos para estimar la posicin temporal
de los mximos registrados en la seal de aceleracin, equivalente en cierta forma al
sonido cardaco S1. Este aspecto es difcil debido a la dispersin temporal de las
vibraciones en comparacin con la onda R. A pesar de este dato, algoritmos basados en la
deteccin de las crestas R, han sido reformulados para la localizacin de los puntos de
inters en la seal aceleromtrica.
En el captulo IV se exponen las tcnicas empleadas y los resultados obtenidos. Se
detallan las tcnicas y los algoritmos aplicados para cada uno de los dos estudios
fundamentales desempeados en relacin a la actividad cardiaca:
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 96
1) Estudio de los parmetros extrados de la seal de variabilidad cardiaca:
anlisis estadstico incluyendo:
Preprocesado e interpolacin de la seal
Mtodos de deteccin de crestas R y sus anlogos en la seal de
acelerometra
Eliminacin de artefactos, componentes ectpicas, y procesos especficos
de filtrado
Eliminacin de la tendencia, para extraer la componente estacionaria, por
medio de la Teora de la Regularizacin
Remuestreo de la seal VFC no uniformemente muestreada
Procesado de las series RR mediante mtodos de anlisis en el dominio del
tiempo: anlisis estadstico
Procesado de las series RR mediante mtodos de anlisis en el dominio de
la frecuencia: anlisis estadstico
Procesado de las series RR mediante mtodos de anlisis no lineales:
anlisis estadstico
2) Aplicacin especfica de la variabilidad a la apnea del sueo mediante el
algoritmo aportado
Todas las tcnicas anteriores se aplican a las seales captadas de pacientes registrados con
el procedimiento tradicional (sensores de la PSG) y a las seales procedentes del sensor de
aceleracin. El fin ltimo es la comprobacin de la validez del procedimiento presentado
como mtodo alternativo, como herramienta de clculo de los distintos parmetros
relacionados con la variabilidad cardiaca, fundamentales para el diagnstico del SAHS.
3.9.3 Tcnicas aplicadas al ronquido
La valoracin objetiva del ronquido no es todava un elemento rutinario en los estudios
polisomnogrficos, registrndose ste a travs de un micrfono de baja resolucin,
aportando poco datos para el estudio espectral del anlisis de las caractersticas del mismo.
Hasta la fecha y hasta dnde sabemos, no hay estudios que validen la medicin del
ronquido por un tcnico en polisomnografas o un ordenador. Existen, como se ha
detallado, tcnicas basadas en el ronquido para la deteccin del SAHS, pero sus resultados
son discretos en comparacin con otras estrategias ms consolidadas. En cualquier caso,
todos los enfoques hasta la fecha comparten como ncleo comn en la deteccin del
SAHS el empleo del Pitch asociado a cada ronquido. Por ello, este trabajo se centra en la
validacin del acelermetro como elemento de capaz de registrar el ronquido conservando
indemne su propiedad fundamental en la deteccin del SAHS.
La tcnica empleada al acelermetro para la deteccin del Pitch se detalla en el Captulo
IV. Las etapas de anlisis y procesado esenciales incluyen:
1) Determinacin del Pitch asociado a cada ronquido
Preprocesado de la seal.
Sustraccin espectral para la reduccin del ruido.
Enventanado.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 97
Centre Clipping.
Autocorrelacin.
Deteccin de picos.
2) Anlisis comparativo estadstico
Con ello, el parmetro Pitch de cada ronquido es determinado a partir de las seales
proporcionadas por el acelermetro y el micrfono. Posteriormente se emplea el criterio
de Bland Altmann y el basado en el anlisis de la correlacin para evaluar el nivel de
concordancia entre ambos sensores.
3.10 Conclusiones
Se han descrito en este captulo los equipos utilizados por la Unidad del Sueo del
Hospital para la toma de los datos, as como el sistema empleado de forma paralela para la
toma de los datos experimentales, necesarios para este estudio.
Se ha detallado el protocolo para la realizacin de la toma de datos nocturna en el
Hospital, y se ha definido los grupos de pacientes sobre los que se realizaron los ensayos.
Posteriormente se han descrito las caractersticas fundamentales del software de
procesamiento y de la base de datos biomdica desarrollada para el registro y acceso a los
datos empleados en la investigacin.
Finalmente se han expuesto las tcnicas de procesamiento de la seal empleadas con
carcter especfico para su aplicacin especfica al sensor y al objetivo (ayuda al
diagnstico) de este trabajo.
Captulo III.
INSTRUMENTACIN Y METODOLOGA 98
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 99
Captulo IV
ANALISIS Y RESULTADOS
4.1 Introduccin
El sensor de aceleracin proporciona informacin de las diferentes variables
cardiorrespiratorias tiles para el diagnstico de los diferentes tipos de fenmenos
respiratorios anormales durante el sueo.
Se estudiar en este captulo como mediante un nico sensor de aceleracin, en sustitucin
de los electrodos empleados para el registro cardaco, el termistor o cnula usado para el
registro del flujo respiratorio, bandas de deteccin de movimientos respiratorios de trax y
abdomen y el micrfono empleado para la grabacin del ronquido, es posible aproximar
con una confianza notable, parmetros como el ritmo cardiaco, su variabilidad, la
actividad Simptica y Parasimptica, el ritmo respiratorio y la actividad roncadora del
sujeto.
La tasa respiratoria en reposo oscila generalmente entre 0.15 y 0.4 Hz, mientras que la tasa
cardaca vara entre 0.83 y 1.5 Hz. El ronquido se traslada frecuencialmente a lmites
superiores. De estos rangos se infiere la posibilidad de aislar sendas seales y tratarlas de
forma independiente, mediante tcnicas de filtrado.
Se abordar de manera independiente para cada una de las tres componentes estudiadas
(cardiaca, respiratoria y relativa al ronquido), una tarea triple:
1) La extraccin a partir de las seales del PSG y del sensor de aceleracin y del
micrfono experimental, de las caractersticas cardiorrespiratorias de inters para
el diagnstico del SAHS.
2) La comparacin estadstica (mediante el criterio fundamental de Bland Altman)
de los resultados anteriores.
3) La aplicacin de algoritmos propuestos de aplicacin directa al diagnstico del
SAHS y a la localizacin de eventos de apnea.
Resumen: En este captulo se exponen los resultados del procesamiento de la
seal captada por el acelermetro. Cada componente (respiratoria, cardiaca y
roncadora) contenida en la seal, se extrae y se compara con las
correspondientes seales adquiridas mediante polisomnografa. Se validan
posteriormente los parmetros fundamentales que se extraen de cada
componente (en comparacin con los obtenidos a travs del estandar de oro) y
que se emplean en el diagnstico del SAHS, y finalmente se proponen
algoritmos adicionales para facilitar la diagnosis.
El asunto es el problema; la forma, la solucin.
Christian F. Hebbel (1813-1863)
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 100
4.2 Estudio de la componente respiratoria en el acelermetro
Es comn en la prctica clnica el empleo de sistemas para la monitorizacin de la
actividad respiratoria. Ello requiere de una medida fiable de la respiracin, y en general,
aunque los mtodos aplicados en la actualidad son precisos, suelen ser invasivos y/o
causar cierta incomodidad en el paciente. Se han desarrollado diversas tecnologas, pero
ninguna ha conseguido convertirse en un estndar de facto mdico.
Los sonidos traqueales han adquirido un inters relevante durante la ltima dcada puesto
que tienen fases respiratorias separables. La generacin de sonidos traqueales est
bsicamente relacionada con las turbulencias ocasionadas por el aire al penetrar en las vas
areas superiores. Las ondas de presin acstica dentro del gas en las aerovas y el
movimiento de las paredes de stas contribuyen a la formacin de las vibraciones que
alcanzan a superficie del cuello, y que se transforman en sonidos y en movimientos
traqueales.
Por otro lado, la colocacin de un sensor sobre la trquea es relativamente fcil ya que
existen menos interferencias procedentes del pelo corporal, de las prendas de vestir, etc,
en comparacin con las registradas en la zona torcica. Puesto que la distancia desde las
varias fuentes de sonido en las aerovas superiores al sensor es relativamente corta, los
sonidos y vibraciones traqueales pueden ser interpretados como seales respiratorias ms
puras, menos filtradas.
La medida de los sonidos traqueales puede proporcionar informacin valiosa y en algunos
casos nica sobre la salud respiratoria. Es por ello por lo que puede ser relevante el
empleo del sensor de aceleracin para la captacin de las vibraciones originadas en la
aerova por el aire durante los mecanismos de inspiracin y espiracin.
En los estudios relacionados con el sueo, el empleo de las galgas de registro de esfuerzos
torcicos y abdominales est justificado por la necesidad de disponer de informacin sobre
la naturaleza de los posibles eventos apneicos: centrales, obstructivos o mixtos. El sensor
de flujo es empleado en cambio con objeto de determinar pausas respiratorias efectivas o
reducciones relevantes en el flujo areo durante la fase inspiratoria (hipopneas).
La naturaleza y el origen fisiolgico de la informacin captada parece, en consecuencia,
una cuestin discutible. Por ello, es objetivo de este punto demostrar que las
vibraciones registradas presentan una alta correlacin con el flujo areo
respiratorio, mediante un anlisis comparativo con la seal proporcionada por las
galgas extensiomtricas empleadas para la monitorizacin de los esfuerzos, que a
priori podran presentar mayor influencia en la seal registrada mediante acelerometra.
Con ello, el empleo del sensor de aceleracin como elemento valorador del flujo areo,
posibilita su empleo en la deteccin de eventos de apnea e hipopnea, caracterizados por
una reduccin total o parcial de este parmetro.
Se trata de presentar el sistema basado en la acelerometra como alternativa indirecta y no
invasiva para la monitorizacin respiratoria, especialmente durante el proceso de
deteccin del SAHS.
Por todo ello se han realizado estudios en tres direcciones:
Extraccin de la tasa respiratoria
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 101
Estudio de la relacin S/N y su vinculacin a factores fisiolgicos
Algoritmo propuesto para la deteccin de eventos de apnea
4.2.1 Extraccin de la tasa respiratoria
Las tres componentes fundamentales de la actividad respiratoria son el flujo aeronasal, los
esfuerzos respiratorios y la saturacin de oxgeno arterial. Es por ello por lo que para
constatar la naturaleza de la informacin respiratoria captada por el sensor propuesto, y
mediante el empleo de diversas tcnicas de procesado digital de la seal, se evala de
forma intensiva el sensor de aceleracin frente a dos mtodos clsicos de medida de la tasa
respiratoria (termistor y galgas extensiomtricas) empleando para ello el registros
obtenidos en la Unidad del Sueo Hospitalaria.
El objetivo fundamental es el de presentar al sensor de aceleracin como una alternativa
fiable y precisa en aplicaciones domiciliarias y porttiles, con evidentes ventajas y
desventajas, pero que puede abordar de manera eficiente aunque mejorable, el diagnstico
de determinadas disfunciones respiratorias, tal y como apreciaremos en los siguientes
puntos.
En la seal del acelermetro, tal y como se ha descrito con anterioridad, estn contenidas
componentes cardacas, respiratorias y del ronquido. Por medio de tcnicas de procesado
digital de la seal, el ruido y los artefactos son eliminados de las seales, y la respiracin
puede ser separada de las componentes cardiacas y del ronquido, para su posterior
utilizacin en el clculo de la tasa respiratoria o en la determinacin de determinados
eventos respiratorios caractersticos de determinadas disfunciones.
El procesado digital de seales abarca numerosas funciones de acondicionamiento de la
seal y de determinacin de sus propiedades. Las aplicadas en este estudio para la
determinacin de la tasa respiratoria difieren dependiendo de la naturaleza de la seal
estudiada. Se estudiar en lo que sigue cada caso.
4.2.1.1 Seales respiratorias procedentes del PSG
La actividad respiratoria se obtiene a partir de la PSG, mediante los sensores de flujo
oronasal y esfuerzos torcicos y abdominales. La tcnica propuesta para el clculo de la
tasa respiratoria en cada caso se ilustra en la Figura 39.
FiltroDC FiltradoLP
Ventanade
Hamming
Flujoareo
Algoritmo
deTasa
Respiratoria
Filtro
Suavizado
Tasa
Respiratoria
FiltroDC FiltradoLP
Ventanade
Hamming
Cinturnabdominal
Algoritmo
deTasa
Respiratoria
Filtro
Suavizado
Tasa
Respiratoria
ERC
Figura 39. Clculo de la tasa respiratoria en las seales procedentes del PSG
La seal de entrada se segmenta en bloques de 18 segundos para su procesado de acuerdo
al esquema anterior.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 102
La Figura 40 ilustra un segmento del registro de seales del paciente P05, antes de ser
sometido a procesamiento alguno. Aparece la seal correspondiente al acelermetro (parte
superior), la seal correspondiente al flujo oronasal, y en la parte inferior las seales
correspondientes a los esfuerzos torcicos y abdominales registrados por las galgas
extensiomtricas (parte inferior).
2740 2750 2760 2770 2780 2790 2800 2810
-1
0
1
A
c
c
e
l
e
r
o
m
e
t
e
r
2740 2750 2760 2770 2780 2790 2800 2810
0
0.5
1
E
C
G
2740 2750 2760 2770 2780 2790 2800 2810
-1
0
1
F
l
o
w
2740 2750 2760 2770 2780 2790 2800 2810
-0.5
0
0.5
1
T
h
o
r
a
c
i
c
E
f
f
o
r
t
2740 2750 2760 2770 2780 2790 2800 2810
-1
0
1
A
b
d
o
m
i
n
a
l
E
f
f
o
r
t
2740 2750 2760 2770 2780 2790 2800 2810
-1
0
1
M
i
c
r
o
p
h
o
n
e
Time (seconds)
Figura 40. Seales respiratorias, cardiaca y acstica sincronizadas, procedentes de las
distintas fuentes para un segmento del registro del paciente P05.
En este caso, el algoritmo completo contempla operaciones comunes para ambos sensores,
a excepcin de la etapa de combinacin de canales en cuadratura empleada en las galgas
extensiomtricas. Se describe a continuacin cada una de estas etapas.
ERC
Las seales abdominales y torcicas se combinan para generar una nica seal, empleando
la tcnica ERC (Equal Ratio Combining).
Equal-ratio combining [168] proporciona un mtodo para sumar dos seales procedentes
de distintas fuentes, asegurando que se encuentran en fase. El procedimiento es sencillo.
Se calcula la amplitud RMS de la suma y de la diferencia de las dos seales. Se selecciona
la seal combinada con el mayor valor de RMS, asegurando que las seales no estn
desfasadas.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 103
Componente de continua
La determinacin de la tasa respiratoria se efecta en el dominio de la frecuencia. Ello
aconseja eliminar con carcter previo la componente de continua de la seal de entrada,
mediante la sustraccin a la seal de su valor medio.
Filtrado LP
La seal respiratoria es filtrada mediante un filtro paso-bajo (LP), con frecuencia de corte
1.5 Hz, con el objetivo fundamental de eliminar el ruido y la informacin contenidos fuera
de la banda frecuencial de inters.
Se ha diseado una etapa de filtrado LP FIR, de acuerdo al mtodo clsico de diseo de
filtros FIR de fase lineal enventanados [169], empleando la ventana de Hamming. El filtro
se normaliza de forma que la respuesta en magnitud en la frecuencia central de la banda de
paso sea de 0 dB. Si w(n) representa la ventana donde 1 n N, y la respuesta impulsiva
del filtro ideal es h(n), siendo h(n) la transformada inversa de Fourier de la respuesta
frecuencial ideal, entonces, los coeficientes del filtro de ventanas digital vienen dados por
la expresin:
( ) ( ) ( ), 1 b n n h n n N = (4.2.1)
y la expresin del filtro est dada por:
1 1
( ) (1) (2) ( ) ( 1) , 40
n n
B z b b z b n z b n z n
+
= + + + + + = (4.2.2)
Enventanado
En base a todo lo expuesto en el Captulo II sobre tcnicas de enventanado, se ha
seleccionado una ventana de Hamming de 18 segundos (120 muestras).
La Figura 41 y la Figura 42 reflejan cada una el resultado de aplicar las distintas etapas de
procesamiento descritas a segmentos de las seales de flujo areo y esfuerzos. Se ilustran
las ventanas empleadas, las seales enventanadas, la supresin de los niveles de continua y
finalmente el resultado de la aplicacin del filtrado LP. Se ha seleccionado el paciente P05
como base de estas ilustraciones, dado que su edad (59 aos) y morfologa, no figuran en
los extremos de la muestra de poblacin disponible en este estudio, en ninguna de sus
dimensiones.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 104
0 50 100 150
-1
0
1
F
l
o
w
s
i
g
n
a
l
s
e
g
m
e
n
t
0 50 100 150
0
0.5
1
H
a
m
m
in
g
W
i
n
d
o
w
0 50 100 150
-1
0
1
W
i
n
d
o
w
e
d
F
lo
w
s
i
g
n
a
l
0 50 100 150
-1
0
1
W
in
d
o
w
e
d
F
l
o
w
w
i
t
h
D
C
s
u
p
p
r
e
s
e
d
Figura 41. Procesado de un segmento de la seal respiratoria procedente del termistor para
un segmento del registro del paciente P05.
0 50 100 150
-1
0
1
E
R
C
(
E
f
f
o
r
t
s
)
0 50 100 150
0
0.5
1
H
a
m
m
i
n
g
W
i
n
d
o
w
0 50 100 150
-1
0
1
W
i
n
d
o
w
e
d
E
R
C
s
i
g
n
a
l
0 50 100 150
-1
0
1
W
i
n
d
o
w
e
d
E
R
C
s
ig
n
a
l
w
i
t
h
D
C
s
u
p
p
r
e
s
e
d
Figura 42. Procesado de un segmento de la seal respiratoria combinada (ERC) procedente
de las galgas torcicas y abdominales.
Autocorrelacin aplicada al clculo de la tasa respiratoria
En el procesamiento de seales, la autocorrelacin proporciona informacin sobre las
periodicidades de la seal. La autocorrelacin discreta R con un desfase j para una seal x
n
es:
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 105
1
) ( ) ( )(
n n j
n
i
R j x m x m
=
=
(4.2.3)
donde m es el valor esperado de x
n
. Frecuentemente las autocorrelaciones se calculan para
seales centradas alrededor del cero, es decir con un valor principal de cero. En ese caso la
definicin de la autocorrelacin viene dada por:
1
( )
n n j
n
i
R j x x
=
=
(4.2.4)
La tasa respiratoria del segmento analizado se corresponde con el mximo local en el
intervalo [0.0666 Hz, 0.5 Hz], de acuerdo al criterio de la MEES reflejado en el Captulo
III.
Filtro de suavizado (smooth)
El filtro de suavizado de los valores de salida empleado est descrito en el Captulo III.
4.2.1.2 Componente respiratoria en el acelermetro
La tcnica para el clculo de la tasa respiratoria a partir de la seal de aceleracin se
ilustra en la Figura 45. Los procesos diferenciales respecto de la tcnica empleada para las
seales clsicas se describen a continuacin.
FiltroDC FiltradoLP
Ventanade
Hamming
aceleracin Algoritmo
deTasa
Respiratoria
Filtro
Suavizado
Tasa
Respiratoria
Decimacin
DeGlitching
Figura 43. Clculo de la tasa respiratoria para la seal de acelerometra
Decimacin
La frecuencia de muestreo original fijada para el acelermetro es de 8000 muestras por
segundo. Esta tasa se reduce mediante un proceso de decimacin como el descrito con
anterioridad a 8 muestras por segundo, con objeto de igualar las tasas de muestreo
empleadas en el instrumental PSG del fabricante Jaeger, concretamente en los canales
correspondientes al permisor nasal (AirFlow) y a las galgas de esfuerzos torcicos y
abdominales (seales Effort1 y Effort2).
En el proceso de decimacin se emplea un filtro LP FIR de orden 30. En la Figura 44
pueden apreciarse los efectos del proceso de decimacin de la seal original, y la obtenida
empleando filtrado FIR de orden 30, y filtrado IIR Chebyshev de orden 8.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 106
514 516 518 520 522 524
-0.3
-0.2
-0.1
0
0.1
0.2
U
n
i
d
a
d
e
s
N
o
r
m
a
l
i
z
a
d
a
s
Tiempo (segundos)
Xin (acelermetro, fs=8KHz)
Decimacin a 8Hz, LP FIR n=30
Decimacin a 8Hz, LP IIR Chebyshev n=8
Figura 44. Decimacin con filtrados FIR e IIR de la seal original de acelerometra
Eliminacin de Glitches
La presencia de glitches o anomalas en la seal capturada est causada por el proceso de
muestreo de la seal procedente del sensor de aceleracin.
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000
-1
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Tiempo (segundos)
U
n
i
d
a
d
e
s
N
o
r
m
a
l
i
z
a
d
a
s
acelerometro
acelerometro
deglitched
Figura 45. Atenuacin de anomalas o glitches en la seal original
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 107
Aquellas muestras con una amplitud que excede en tres o ms veces (un valor
determinado como suficiente para identificar una gran parte de este tipo de artefactos en la
seal, evitando capturar perodos validos de la misma), el valor de la desviacin estndar
del total de la muestra, son categorizadas como anomalas o glitches y eliminadas y
reemplazadas por un valor constante igual a la amplitud de la muestra que inmediatamente
precede a la muestra eliminada. La media y la desviacin estndar se calculan para cada
segundo de seal.
La aplicacin de este criterio conduce a resultados que proporcionan una atenuacin
importante de la irregularidad. Las anomalas no se eliminan por completo, pero su efecto
se reduce de manera importante. Como se estudiar ms adelante, esta operacin es
especialmente relevante cuando se estudian pacientes con trastornos respiratorios. La
Figura 45 ilustra la seal de entrada (rojo) con presencia de glitches y la seal resultante
(verde) de la aplicacin del criterio expuesto para su atenuacin.
Filtrado LP
Al igual que para los sensores polisomnogrficos, la seal respiratoria procedente del
acelermetro se somete a un filtro paso-bajo (LP), con frecuencia de corte 1.5 Hz, con el
objetivo fundamental de eliminar el ruido y la informacin contenidos fuera de la banda
frecuencial de inters. En la Figura 46 se ilustra la resultante de someter un segmento de
seal al filtro FIR LP-40.
2880 2885 2890 2895 2900 2905 2910
-0.3
-0.2
-0.1
0
0.1
0.2
0.3
Tiempo (segundos)
u
.
a
.
Acelerometro
Seal Filtrada LP
Figura 46. Segmento de seal de aceleracin filtrada mediante un filtro FIR LP de orden 40
y frecuencia de corte fc=1.5Hz.
Enventanado
La Figura 47 ilustra el proceso de enventanado de un segmento de 18 segundos de
duracin para la seal de aceleracin. Se aprecian la seal original, la ventana de
Hamming aplicada y el resultado del enventanado y la supresin del nivel de continua.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 108
0 50 100 150
-0.5
0
0.5
A
c
c
e
l
e
r
o
m
e
t
e
r
s
i
g
n
a
l
s
e
g
m
e
n
t
0 50 100 150
0
0.5
1
H
a
m
m
in
g
w
in
d
o
w
0 50 100 150
-0.5
0
0.5
W
in
d
o
w
e
d
a
c
c
e
l
e
r
o
m
e
t
e
r
s
i
g
n
a
l
0 50 100 150
-0.5
0
0.5
W
in
d
o
w
e
d
s
i
g
n
a
l
w
it
h
D
C
s
u
p
p
r
e
s
e
d
Figura 47. Procesado de un segmento de la seal respiratoria procedente del acelermetro
para un segmento del registro del paciente P05.
Autocorrelacin aplicada al clculo de la tasa respiratoria
Los resultados de aplicar el algoritmo de clculo de la tasa respiratoria (respiraciones por
minuto) a un segmento de 550 segundos de registro de un perodo de respiracin con la
presencia de diferentes eventos respiratorios, para el paciente P05, se reflejan en la Figura
49. Los resultados ilustrados corresponden a la tasa calculada a partir de la seal de
aceleracin. Puede apreciarse la deteccin de diferentes episodios de disfuncin
respiratoria clasificados como apneas, caracterizados por descensos bruscos en la tasa
respiratoria.
5200 5300 5400 5500 5600 5700
5
10
15
20
Tiempo (segundos)
T
a
s
a
R
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
a
(
r
e
s
p
i
r
a
c
i
o
n
e
s
p
o
r
m
i
n
u
t
o
)
Figura 48. Tasa respiratoria (respiraciones por minuto) calculada para a partir de la seal de
aceleracin, para el paciente P05. Se identifican los eventos apneicos detectados.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 109
4.2.1.3 Validacin de los resultados
Comparacin de los resultados
La Figura 49 ilustra los resultados de aplicar el algoritmo de clculo de la tasa respiratoria
(respiraciones por minuto) a un segmento de 120 segundos de registro de un perodo de
respiracin sin anomalas, para el paciente P05.
Los resultados reflejan la tasa calculada a partir de la seal de flujo areo, de los sensores
de esfuerzos y de la seal de aceleracin. Pueden apreciarse las mnimas diferencias
existentes en los resultados para cada una de las fuentes de informacin analizadas.
0 20 40 60 80 100 120
0
10
20
30
Time(seconds)
R
e
s
p
i
r
a
t
i
o
n
R
a
t
e
(
B
r
e
a
t
h
s
p
e
r
m
i
n
u
t
e
)
Smoothed Ef f orts Rate
Smoothed Accelerometer Rate
Smoothed Flow Rate
Figura 49. Tasa respiratoria (respiraciones por minuto) calculada para cada una de tres
fuentes de informacin analizadas.
Estadsticas de Bland Altman
En esta seccin se incluyen los diagramas Bland-Altman para todos los datos referentes a
la respiracin extrados del conjunto de sujetos sometidos a estudio. Las estadsticas de
Bland-Altman, cuyos fundamentos han sido descritos en el Captulo III, se calcularn para
perodos de 60 segundos de cada medida. Para que se empleen en los algoritmos bloques
de 60 segundos, es preciso segmentar la seal en perodos de 75 segundos.
Se representan en total 18000 puntos, correspondientes a 120 puntos (tasas calculadas
cada 0.5 segundos en segmentos de 75 segundos de duracin, con un enventanado de
Hamming de 15 segundos) para cada uno de los 150 segmentos estudiados. Los segmentos
seleccionados proceden de la poblacin de 15 sujetos descrita en el Captulo III, sometidos
por prescripcin mdica a un test polisomnogrfico. Los perodos analizados corresponden
a fases de respiracin normal, en ausencia de artefactos causados por movimientos,
artefactos respiratorios o episodios de disfunciones respiratorias en cualquiera de sus
manifestaciones.
La correlacin existente entre las mediciones realizadas se presenta en la Figura 50 y en la
Figura 53, donde se objetivan unas correlaciones positivas y estadsticamente diferentes de
cero. Si se representan en un diagrama de dispersin en el eje de ordenadas las diferencias
entre sendos procedimientos, y en el eje de abscisas el promedio de sendas mediciones, se
obtienen la Figura 51 y en la Figura 54. En estas figuras se aprecia que muy pocas
mediciones han concordado (diferencia igual a cero). Por el contrario, la mayora de las
veces el acelermetro a proporcionado medidas cercanas a los otros sensores. Adems,
dicha grfica permite objetivar que la discordancia se decrementa a medida que se
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 110
obtienen valores ms elevados de la tasa respiratoria. Por lo tanto, las diferencias no son
homogneas a lo largo del eje horizontal.
La distribucin de las diferencias se puede a su vez valorar realizando un histograma de
las mismas (Figura 52 y Figura 55), donde se objetiva claramente que no predominan ni
las diferencias positivas ni las negativas, mostrando por lo tanto cmo el sensor de
aceleracin no proporciona predominantemente ms elevados o inferiores que los
proporcionados por los otros dos mtodos analizados.
Es evidente por lo tanto que la homogeneidad de las diferencias as como la magnitud de
la misma, valida la utilizacin del sensor de aceleracin para la medida de la tasa
respiratoria en ausencia de artefactos respiratorios o causados por movimientos, o
episodios de disfunciones respiratorias.
La Tabla XXIII muestra las estadsticas de Bland-Altman para el conjunto de datos. Se
muestran la media y la desviacin estndar de la diferencia entre los ratios respiratorios
calculados con el acelermetro, el termistor y la seal combinada procedente de las galgas
de esfuerzos.
Acelermetro
vs. Flujo
Acelermetro
vs. Esfuerzos*
Sujeto
media
Desviacin
estndar
mean
Desviacin
estndar
P01 0.4775 2.2428 -0.0188 1.5367
P02 -0.0174 0.8019 0.0055 0.8356
P03 0.0605 0.8332 0.1620 1.2047
P04 -0.0214 0.5292 0.0513 0.6852
P05 -0.0193 0.6559 0.0051 0.5200
P06 0.0523 2.1104 0.2924 3.3280
P07 -0.0440 1.2634 -0.0347 1.9959
P08 0.0720 1.1600 -6.3510 7.0741
P09 0.0118 0.9648 -0.0158 3.4522
P10 0.0907 1.0279 0.0906 1.0578
P11 0.0575 0.5767 0.0436 0.4747
P12 -0.0750 0.4863 -0.1113 0.6048
P13 0.4320 1.7589 0.1705 1.2823
P14 -0.0015 1.1365 0.6893 2.1167
P15 3.8673 5.4765 2.9515 6.1920
Total 0.1638 1.5511 -0.5040 3.6379
*
Seal combinada ERC de esfuerzos
Tabla XXIII. Estadsticas Bland Altman
Acelermetro vs. Termistor
La tasa respiratoria medida a partir de la informacin proporcionada por el sensor de
aceleracin oscila entre +3.2659 r.p.m. y -2.9384 r.p.m. respecto de la tasa obtenida
mediante la cnula nasal, con un 95% de confianza. La diferencia entre las tasas
respiratorias calculadas con ambos mtodos tiene una media de 0.1638 r.p.m. y una
desviacin estndar de 0.15511 r.p.m.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 111
Figura 50. Diagrama Bland-Altman que representa la tasa respiratoria medida con el sensor
de aceleracin vs. el mismo parmetro valorado con el termistor.
Figura 51. Diagrama Bland-Altman que representa la media de la tasa respiratoria medida
con el acelermetro y el termistor frente a la diferencia entra las tasas respiratorias calculadas con
ambos sensores.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 112
-15 -10 -5 0 5 10 15 20
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
Diferencia entre las Tasas Respiratorias (rpm)
Figura 52. Histogramas con la distribucin de las diferencias entre las tasas respiratorias
calculadas con el acelermetro y el sensor de flujo.
Acelermetro vs. Galgas
La tasa respiratoria medida a partir de la informacin proporcionada por el sensor de
aceleracin oscila entre +6.7719 r.p.m. y -7.7799 r.p.m. respecto de la tasa obtenida
mediante las galgas de esfuerzos, con un 95% de confianza.
La diferencia entre las tasas respiratorias calculadas con ambos mtodos tiene una media
de -0.5040 r.p.m. y una desviacin estndar de 3.6379 r.p.m.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 113
Figura 53. Diagrama Bland-Altman que representa la tasa respiratoria medida con el
acelermetro vs. el mismo parmetro medido con las galgas de esfuerzos
Figura 54. Diagrama Bland-Altman que representa la tasa respiratoria medida con el
acelermetro vs. el mismo parmetro medido con los sensores de esfuerzos torcicos y
abdominales
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 114
-25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
Diferencia entre las Tasas Respiratorias (rpm)
Figura 55. Histogramas con la distribucin de las diferencias entre las tasas respiratorias
calculadas con el acelermetro y los sensores de esfuerzos.
4.2.2 Estudio de la relacin S/N y su vinculacin a factores
fisiolgicos
La relacin Seal/Ruido (SNR) para la seal respiratoria se calcular a partir de la
Densidad Espectral de Potencia de la seal de partida correspondiente.
fc -6 fc fc +6 f (Hz)
A
m
p
l
i
t
u
d
Seal
Ruido
DEP
fc -6 fc fc +6 f (Hz)
A
m
p
l
i
t
u
d
Seal
Ruido
DEP
A
m
p
l
i
t
u
d
Seal
Ruido
DEP
Figura 56. Espectro de Potencia y conceptos en la valoracin de la relacin SNR.
La tasa respiratoria media se determina a partir del punto mximo de la DEP (fc). Se
define como Potencia de la Seal a la potencia en la banda con centro en el mximo
espectral y desviacin 6 respiraciones por minuto (f=fc6), como se aprecia en la
Figura 56.
Toda la potencia fuera de esta banda, es denominada Potencia del Ruido, teniendo en
cuenta que la tasa respiratoria mnima es de 0.1 respiraciones por minuto y la mxima de
30 respiraciones por minuto.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 115
Se realizar un anlisis estadstico empleando los tradicionales tests de correlacin y
varianza del parmetro SNR con los distintos ndices morfolgicos y de gnero de los
sujetos: Edad, BMI, Altura, Peso y Dimetro del Cuello.
Para cada sujeto se ha calculado la relacin seal ruido (SNR) correspondiente a cada
registro, y se ha calculado la media de los distintos intervalos registrados. Los datos se
muestran en la Tabla XXIV, donde se incluyen igualmente la relacin SNR media y la
desviacin estndar para todos los sujetos.
Sujeto
Media
[(SNR)*fs]
P01 15,1424
P02 35,8392
P03 3,3537
P04 42,7791
P05 20,0647
P06 0,3277
P07 1,5410
P08 13,3508
P09 1,9136
P10 -8,3024
P11 21,6879
P12 4,5100
P13 -7,0635
P14 6,3936
P15 4,0188
Media 10,3704
STD 14,6272
Tabla XXIV. Valor medio de la relacin SNR para uno de los sujetos sometidos a estudio,
normalizado por la frecuencia de muestreo.
A continuacin se realiza un anlisis de correlacin del parmetro SNR con los distintos
ndices morfolgicos y de gnero indicados en la Tabla XXI.
4.2.2.1 Correlacin y anlisis de regresin simple y mltiple
La Tabla XXV muestra los resultados del ajuste a un modelo de regresin lineal simple
para describir la relacin entre SNR y cada una de las 5 variables independientes
estudiadas. Los valores de los estadsticos R-cuadrado indican que los modelos aislados
explican porcentajes inferiores al 7% de la variabilidad en el parmetro SNR. Dado que el
p-valor en la tabla ANOVA es mayor o igual a 0.01 en todos los casos, no existe relacin
estadsticamente significativa entre el parmetro SNR y cada uno de los ndices
morfolgicos y de genero por separado, para un nivel de confianza del 90% o superior.
La Tabla XXVI muestra los resultados del ajuste a un modelo de regresin lineal mltiple
para describir la relacin entre SNR y las 5 variables independientes estudiadas. La
ecuacin del modelo ajustado es:
Peso * 0,475121 - Edad * 0,320645 Cuello
* 0,698341 - BMI * 1,00018 Altura * 1,10426 146,519 - SNR
+ +
+ + =
(4.2.5)
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 116
Correlacin entre la SNR en la respiracin del
acelermetro y las distintas variables fisiolgicas
Parmetro
R
2
p-valor
Edad 1,0701 0,7137
Peso 1,9870 0,6163
Altura 4,6188 0,4418
BMI 5,8163 0,3865
Cuello 6,4710 0,3602
Tabla XXV. Correlacin estadstica entre los parmetros morfolgicos y la relacin SNR
medida en la banda respiratoria de la seal del acelermetro.
Dado que el p-valor en la tabla ANOVA es mayor o igual a 0.1, no existe relacin
estadsticamente significativa entre las variables para un nivel de confianza del 90% o
superior.
Estadstico
Parmetro Estimacin
Error
estndar T P-Valor
CONSTANTE -146,519 947,791 -0,15459 0,8806
Altura 1,10426 5,52518 0,19986 0,8460
BMI 1,00018 12,3912 0,0807166 0,9374
Cuello -0,698341 0,774068 -0,90217 0,3905
Edad 0,320645 0,558449 0,57417 0,5799
Peso -0,475121 4,26957 -0,111281 0,9138
Tabla XXVI. Anlisis de regresin mltiple con SNR como variable dependiente.
La Tabla XXVII refleja los resultados del anlisis de las varianzas. El estadstico R-
cuadrado indica que el modelo explica un 16,0329% de la variabilidad en SNR. El
estadstico R-cuadrado ajustado, que es ms conveniente para comparar modelos con
diferente nmero de variables independientes, es 0,0%. El error estndar de la estimacin
muestra la desviacin tpica de los residuos que es 16,7168. El error absoluto medio
(MAE) de 10,0783 es el valor medio de los residuos. El estadstico Durbin-Watson (DW)
examina los residuos para determinar si hay alguna correlacin significativa basada en el
orden en el que se han introducido los datos en el fichero. Dado que el p-valor es superior
a 0.05, no hay indicio de autocorrelacin serial en los residuos.
Anlisis de Varianza
Fuente
Suma de
cuadrados
GL
Cuadrado
medio
Cociente-F P-Valor
Modelo 480,234 5 96,0468 0,34 0,8739
Residuo 2515,07 9 279,452
Total (Corr.) 2995,3 14
Estadstico de Durbin-Watson = 1,57768 (P=0,2115)
Autocorrelacin residual en Lag 1 = 0,153379
R
2
=0,160329
Error absoluto medio (MAE) =10,0783
Tabla XXVII. Anlisis de la varianza.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 117
El p-valor ms alto en las variables independientes es 0,9374, perteneciendo a BMI y
todos los p-valores son superiores a 0,10. Ello indica que aparentemente no existe relacin
estadsticamente significativa para un nivel de confianza del 90% o superior, entre la
relacin SNR y el resto de ndices. Este estudio no se repetir en la componente cardiaca y
roncadora, y deber ser corroborado con una muestra de poblacin lo suficientemente
representativa en cuanto a morfologas y gneros.
4.2.3 Aplicacin a la ayuda a la deteccin del Sndrome de Apnea del
Sueo
La deteccin de apneas a travs del anlisis de los sonidos y vibraciones traqueales es una
aplicacin bsica que ya ha sido empleada con buen resultado tanto en adultos como en
nios. La deteccin de eventos de apnea es un derivado normal de la estimacin de la tasa
respiratoria, calculada mediante el mtodo propuesto en los puntos anteriores. Como se ha
definido en este texto, una apnea es comnmente reconocida por un cese temporal en la
respiracin, tpicamente de al menos 10 segundos de duracin. Pausas ms largas pueden
causar una cada en la cantidad de oxgeno en la sangre arterial, y por tanto pueden
potencialmente causar daos permanentes a ciertos rganos, o en el caso extremo, la
muerte.
A lo largo de los ltimos aos se han presentado diversos esquemas para la deteccin del
SAHS y la estimacin de la tasa respiratoria, empleando para ello diferentes mtodos y
medidas [170][171]. En la mayora de los casos estas aproximaciones han estado basadas
en un detector de mximos para el clculo de la tasa respiratoria y por el empleo de
umbrales fijos o adaptativos para el clculo del nmero de eventos marcados por un
descenso de la tasa respiratoria por debajo del umbral. Es objeto de este punto aplicar una
variante de estas estrategias a la seal respiratoria proporcionada por el acelermetro,
calculando el nmero de eventos de apnea y el instante en el que se producen, y
proporcionando por tanto informacin aadida para la valoracin de los resultados por
parte de los profesionales mdicos competentes.
4.2.3.1 Modelado de la seal respiratoria
En la Figura 57 puede apreciarse una seal respiratoria tpica, incluyendo una fase de
respiracin normal, con apnea y respiracin con artefactos de movimiento. La respiracin
normal se caracteriza por la presencia de ciertos ritmos, y la presencia de un cierto nivel
energtico en la seal. La Apnea puede clasificarse con facilidad por la ausencia de
energa y por la carencia de ritmo. La deteccin de artefactos en cambio puede ser ms
dificultosa.
Respiracin normal Apnea
Artefacto
Figura 57. Una seal respiratoria tpica con presencia de distintos fenmenos respiratorios
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 118
Los artefactos causados por movimientos se caracterizan por un rpido aumento en la
amplitud de la seal seguida de una variacin sbita del ritmo, mientras que los artefactos
asociados con el ritmo cardaco presentan habitualmente la misma energa que la seal
respiratoria normal pero con un cambio abrupto en la tasa respiratoria.
Hasta la fecha, los investigadores se han centrado con insistencia en la bsqueda de
algoritmos efectivos que permitan detectar fiablemente la apnea, con objeto de aplicarlos a
la seal proporcionada por sensores para la medida directa de la respiracin.
Se aplicar una variacin de un algoritmo que combina el modelado de segundo orden
autorregresivo de la seal respiratoria con un esquema de deteccin de paso por umbral,
examinando su efectividad en un conjunto de seales respiratorias recogidas mediante el
sistema basado en el sensor de aceleracin en pacientes sometidos a tests
polisomnogrficos en la Unidad del Sueo del Centro Hospitalario Puerta del Mar de
Cdiz. Los resultados sern comparados con los obtenidos a partir de las seales
respiratorias proporcionadas por el Estndar de Oro: flujo areo oronasal y esfuerzos
torcico-abdominales.
La seal respiratoria puede modelarse a partir de un modelo autorregresivo de segundo
orden, con la siguiente expresin:
1 2
x(n) x(n-1) x(n-2) e(n) b b = + + (4.2.6)
donde e(n) es la prediccin del error y {b1, b2} son los coeficientes del modelo AR,
determinados a partir de una optimizacin de mnimos cuadrados (mtodo de Burg). e(n)
tiene todas las caracterstica de un ruido blanco.
4.2.3.2 Parmetros para el anlisis
A partir de los coeficientes obtenidos del modelado autorregresivo de segundo orden, es
posible determinar la frecuencia dominante (FrecAR) y la magnitud regular (MagAR) de
la seal, segn las expresiones siguientes:
2 2
1 2 AR
Mag a a = + (4.2.7)
2
1
arctan( )
2
AR
a fs
Frec
a
= (4.2.8)
donde f
S
es la frecuencia de muestreo y a
1
y a
2
son las partes reales e imaginaria
respectivamente de las races complejas conjugadas (vase Figura 58) del polinomio
auxiliar construido con los coeficientes del modelo AR calculado {b1, b2}.
Para el anlisis se empleo una frecuencia de maestro de 8 Hz, obtenida en la seal de
acelerometra por submuestreo de la seal original desde una tasa inicial de 8 KHz. Se
seleccion esta tasa con objeto de facilitar la comparativa con las seales de flujo y
esfuerzos, programadas en el test de PSG a 8 muestras por segundo.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 119
Figura 58. Races reales conjugadas del polinomio auxiliar construido con los coeficientes
del modelo autorregresivo de segundo orden
Adems de los parmetros anteriores, que proporcionan una primera aproximacin de la
tasa respiratoria basada en un modelo autorregresivo de segundo orden, se calcula la
energa de la seal de cada segmento respiratorio x(n), para un subconjunto de N muestras
a partir de la expresin siguiente:
=
=
N
n
n x
N
Energia
1
2
) (
1
(4.2.9)
La frecuencia respiratoria (FR) puede adems determinarse a partir de 2 enfoques, basados
en esquemas de deteccin de cruces por cero el primero y en la autocorrelacin de la seal
respiratoria el segundo. Se ha optado finalmente por el primero, que permite la definicin
de un umbral energtico adaptativo basado en el cuadrado de la energa de la seal
respiratoria. Este umbral es modificado con cierta frecuencia con objeto de superar la
presencia de artefactos.
4.2.3.3 Deteccin automtica de eventos de apnea
El algoritmo de base [172] cuya variante se aplica al presente estudio emplea el modelo
autorregresivo (AR) y los conceptos detallados en el punto anterior para extraer la
frecuencia dominante y su magnitud de cada segmento de seal respiratoria estudiado.
Posteriormente estos parmetros se combinan con la energa y con la frecuencia
respiratoria estimada mediante un detector de cruces por umbral para clasificar
apropiadamente el estado respiratorio (Figura 59).
A
l
g
o
r
i
t
m
o
Frec
AR
Mag
AR
Energa
Tasa
Respiratoria
Estadorespiratorio= {normal,apnea,artefacto}
Figura 59. Parmetros de entrada y salida para el algoritmo de deteccin de eventos de
apnea en la seal de acelerometra
Real
I
m
a
g
a
1
a
2
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 120
El algoritmo clasificatorio se muestra en la Figura 60, donde se plasman de manera
algortmica las reglas empleadas por un experto durante el screening manual de los datos.
La seal resultante del procesamiento descrito, se segmenta en unidades respiratorias de
10 segundos de duracin. Los umbrales energticos U
LO
energia Y
U
HI
energia
se obtienen
automticamente a partir de un 25% y un 75% respectivamente de la energa de la seal.
La frecuencia respiratoria normal mnima para un ser humano se sita entre 0.1-0.3 Hz
(F
MIN).
El nivel basal empleado para calcular la frecuencia respiratoria se obtiene a partir
de la raz cuadrada de la energa de la seal. El nmero de cruces por este nivel basal
permite detectar la tasa respiratoria.
Calcular Energa,
TR, Mag
AR,
Frec
AR
y U
energa
Energa>U
LO
energa
Mag
AR
>U
M
HI
&&
Frec
AR
>F
MIN
&&
TR>F
MIN
Respiracin
Normal
Artefacto
No
No
No
Si
Si Si Si
Si
No
No
Energa>U
HI
energa
&&
Mag
AR
>U
M
LO
Apnea
Energa>U
HI
energa
&&
Mag
AR
<U
M
LO
Sin clasificar
TR<F
MIN
U
M
HI
F
MIN
U
LO
energa,
U
HI
energa
U
M
LO
Figura 60. Algoritmo de deteccin de eventos de apnea en la seal de acelerometra.
Los estados detectados se resumen a continuacin:
1. Un evento de apnea puede caracterizarse por un descenso energtico por debajo
cierto umbral o por el descenso de la tasa respiratoria por debajo de un nivel
crtico.
2. La respiracin normal se determina por la presencia de ritmos respiratorios
regulares con un nivel energtico moderado.
3. Los artefactos exhiben ritmos irregulares, tasas respiratorias muy elevadas o un
contenido energtico por encima de cierto umbral.
Mag
AR
permite estimar la fiabilidad y precisin de la tasa respiratoria, tomando valores
entre 0 (ritmos irregulares y 1 (ritmos regulares, respiracin normal). F
MIN
se emplea
como condicin de seguridad, garantizando que la TR calculada se encuentre en un rango
razonable (por encima de 0.1 Hz).
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 121
4.2.3.4 Resultados
Se presentan en este punto los resultados de aplicar el algoritmo propuesto para la
deteccin de eventos apneicos. Se examina la efectividad del algoritmo en un conjunto de
seales respiratorias recogidas mediante el sistema basado en el sensor de aceleracin en
pacientes sometidos a tests polisomnogrficos en la Unidad del Sueo del Centro
Hospitalario Puerta del Mar de Cdiz. Los resultados sern comparados con los
obtenidos a partir de las seales respiratorias proporcionadas por el Estndar de Oro:
flujo areo oronasal y esfuerzos torcico-abdominales.
El algoritmo est basado en el concepto de energa de la seal. La Figura 61 muestra la
energa de la seal respiratoria extrada del acelermetro para el registro completo de un
sujeto.
0 1000 2000 3000 4000 5000
-1.5
-1
-0.5
0
0.5
1
1.5
Tiempo (segundos)
M
a
g
n
i
t
u
d
(
u
.
a
.
)
Acelermetro
Energa
Artefactos detectados
Figura 61. Energa de la seal respiratoria extrada del acelermetro para el registro
completo de un sujeto.
En la Figura 62, Figura 63, Figura 64, Figura 65, Figura 66 y en la Figura 67 se ilustran
las seales registradas y sincronizadas para distintos episodios caractersticos de
anomalas respiratorias.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 122
(a)
2740 2750 2760 2770 2780 2790 2800 2810
-1
0
1
A
c
c
e
l
e
r
o
m
e
t
e
r
2740 2750 2760 2770 2780 2790 2800 2810
0
0.5
1
E
C
G
2740 2750 2760 2770 2780 2790 2800 2810
-1
0
1
F
l
o
w
2740 2750 2760 2770 2780 2790 2800 2810
-0.5
0
0.5
1
T
h
o
r
a
c
i
c
E
f
f
o
r
t
2740 2750 2760 2770 2780 2790 2800 2810
-1
0
1
A
b
d
o
m
i
n
a
l
E
f
f
o
r
t
2740 2750 2760 2770 2780 2790 2800 2810
-1
0
1
M
i
c
r
o
p
h
o
n
e
Time (seconds)
(b)
0 20 40 60 80 100 120
0
10
20
30
Time(seconds)
R
e
s
p
i
r
a
t
i
o
n
R
a
t
e
(
B
r
e
a
t
h
s
p
e
r
m
i
n
u
t
e
)
Smoothed Ef f orts Rate
Smoothed Accelerometer Rate
Smoothed Flow Rate
Figura 62. (a) Seal de acelerometra y seales polisomnogrficas en un episodio de
Hypopnea Obstructiva. Paciente 26, Episodio n27. (b) Resultado del clculo de la tasa
respiratoria obtenida para la seal a partir del procesamiento propuesto.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 123
(a)
3310 3320 3330 3340 3350 3360
-1
0
1
A
c
c
e
l
e
r
o
m
e
t
e
r
3310 3320 3330 3340 3350 3360
0
0.5
1
E
C
G
3310 3320 3330 3340 3350 3360
-1
0
1
F
l
o
w
3310 3320 3330 3340 3350 3360
-0.5
0
0.5
1
T
h
o
r
a
c
i
c
E
f
f
o
r
t
3310 3320 3330 3340 3350 3360
-1
0
1
A
b
d
o
m
i
n
a
l
E
f
f
o
r
t
3310 3320 3330 3340 3350 3360
-1
0
1
M
i
c
r
o
p
h
o
n
e
Time (seconds)
(b)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
0
10
20
30
Time(seconds)
R
e
s
p
i
r
a
t
i
o
n
R
a
t
e
(
B
r
e
a
t
h
s
p
e
r
m
i
n
u
t
e
)
Smoothed Ef f orts Rate
Smoothed Accelerometer Rate
Smoothed Flow Rate
Figura 63. (a) Seal de acelerometra y seales polisomnogrficas en un episodio de
Hypopnea Central. Paciente 26, Episodio n35. (b) Resultado del clculo de la tasa respiratoria
obtenida para la seal a partir del procesamiento propuesto.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 124
(a)
4920 4930 4940 4950 4960 4970
-1
0
1
A
c
c
e
l
e
r
o
m
e
t
e
r
4920 4930 4940 4950 4960 4970
0
0.5
1
E
C
G
4920 4930 4940 4950 4960 4970
-1
0
1
F
l
o
w
4920 4930 4940 4950 4960 4970
-1
0
1
T
h
o
r
a
c
i
c
E
f
f
o
r
t
4920 4930 4940 4950 4960 4970
-1
0
1
A
b
d
o
m
i
n
a
l
E
f
f
o
r
t
4920 4930 4940 4950 4960 4970
-1
0
1
M
i
c
r
o
p
h
o
n
e
Time (seconds)
(b)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
0
10
20
30
Time(seconds)
R
e
s
p
i
r
a
t
i
o
n
R
a
t
e
(
B
r
e
a
t
h
s
p
e
r
m
i
n
u
t
e
)
Smoothed Ef f orts Rate
Smoothed Accelerometer Rate
Smoothed Flow Rate
Figura 64. (a) Seal de acelerometra y seales polisomnogrficas en un episodio de
Hypopnea Mixta. Paciente 26, Episodio n62. (b) Resultado del clculo de la tasa respiratoria
obtenida para la seal a partir del procesamiento propuesto.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 125
(a)
4100 4105 4110 4115 4120 4125 4130 4135
-1
0
1
A
c
c
e
l
e
r
o
m
e
t
e
r
4100 4105 4110 4115 4120 4125 4130 4135
0
0.5
1
E
C
G
4100 4105 4110 4115 4120 4125 4130 4135
-1
0
1
F
l
o
w
4100 4105 4110 4115 4120 4125 4130 4135
-1
0
1
T
h
o
r
a
c
i
c
E
f
f
o
r
t
4100 4105 4110 4115 4120 4125 4130 4135
-1
0
1
A
b
d
o
m
i
n
a
l
E
f
f
o
r
t
4100 4105 4110 4115 4120 4125 4130 4135
-1
0
1
M
i
c
r
o
p
h
o
n
e
Time (seconds)
(b)
0 10 20 30 40
0
5
10
15
20
25
30
Time(seconds)
R
e
s
p
i
r
a
t
i
o
n
R
a
t
e
(
B
r
e
a
t
h
s
p
e
r
m
i
n
u
t
e
)
Smoothed Ef f orts Rate
Smoothed Accelerometer Rate
Smoothed Flow Rate
Figura 65. (a) Seal de acelerometra y seales polisomnogrficas en un episodio de Apnea
Obstructiva. Paciente 26, Episodio n51. (b) Resultado del clculo de la tasa respiratoria obtenida
para la seal a partir del procesamiento propuesto
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 126
(a)
5125 5130 5135 5140 5145 5150 5155 5160 5165 5170 5175
-1
0
1
A
c
c
e
l
e
r
o
m
e
t
e
r
5125 5130 5135 5140 5145 5150 5155 5160 5165 5170 5175
0
0.5
1
E
C
G
5125 5130 5135 5140 5145 5150 5155 5160 5165 5170 5175
-1
0
1
F
l
o
w
5125 5130 5135 5140 5145 5150 5155 5160 5165 5170 5175
-0.5
0
0.5
1
T
h
o
r
a
c
i
c
E
f
f
o
r
t
5125 5130 5135 5140 5145 5150 5155 5160 5165 5170 5175
-1
0
1
A
b
d
o
m
i
n
a
l
E
f
f
o
r
t
5125 5130 5135 5140 5145 5150 5155 5160 5165 5170 5175
-1
0
1
M
i
c
r
o
p
h
o
n
e
Time (seconds)
(b)
0 10 20 30 40 50 60
0
10
20
30
Time(seconds)
R
e
s
p
i
r
a
t
i
o
n
R
a
t
e
(
B
r
e
a
t
h
s
p
e
r
m
i
n
u
t
e
)
Smoothed Ef f orts Rate
Smoothed Accelerometer Rate
Smoothed Flow Rate
Figura 66. (a) Seal de acelerometra y seales polisomnogrficas en un episodio de Apnea
Mixta. Paciente 26, Episodio n65. (b) Resultado del clculo de la tasa respiratoria obtenida para
la seal a partir del procesamiento propuesto
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 127
(a)
5495 5500 5505 5510 5515 5520 5525 5530
-1
0
1
A
c
c
e
l
e
r
o
m
e
t
e
r
5495 5500 5505 5510 5515 5520 5525 5530
0
0.5
1
E
C
G
5495 5500 5505 5510 5515 5520 5525 5530
-1
0
1
F
l
o
w
5495 5500 5505 5510 5515 5520 5525 5530
-1
0
1
T
h
o
r
a
c
i
c
E
f
f
o
r
t
5495 5500 5505 5510 5515 5520 5525 5530
-1
0
1
A
b
d
o
m
i
n
a
l
E
f
f
o
r
t
5495 5500 5505 5510 5515 5520 5525 5530
-1
0
1
M
i
c
r
o
p
h
o
n
e
Time (seconds)
(b)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
0
10
20
30
Time(seconds)
R
e
s
p
i
r
a
t
i
o
n
R
a
t
e
(
B
r
e
a
t
h
s
p
e
r
m
i
n
u
t
e
)
Smoothed Ef f orts Rate
Smoothed Accelerometer Rate
Smoothed Flow Rate
Figura 67. (a) Seal de acelerometra y seales polisomnogrficas en un episodio de Apnea
Central. Paciente 26, Episodio n72. (b) Resultado del clculo de la tasa respiratoria obtenida para
la seal a partir del procesamiento propuesto.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 128
Los resultados de la aplicacin del algoritmo de clasificacin a la seal respiratoria
extrada del acelermetro para los sujetos sometidos a estudio, se muestran en la Tabla
XXVIII, donde se comparan los resultados con los obtenidos tras la aplicacin del
algoritmo a la seales respiratorias flujo areo oronasal revisada manualmente por los
expertos de la unidad del sueo hospitalaria.
De los resultados se concluye que se detectaron con xito un 85.6% de los eventos de
apneas. Un 14% de los eventos de apnea no pudo ser detectado.
En el captulo de eventos sin clasificar, el sistema propuesto obtuvo un porcentaje del
3,8% de eventos sin clasificar sobre el total de eventos analizados (incluyendo segmentos
clasificados con respiracin normal).
Para finalizar, el acelermetro registr un 6,28% de artefactos, frente al 2,11% de
anomalas caracterizadas a partir del termistor.
REVISIN MANUAL ALGORITMO PROPUESTO
Apneas detectadas 125
Apneas no detectadas 21 Apneas detectadas 146
Seg. sin clasificar 176
Artefactos 98 Artefactos 291
Tabla XXVIII. Resultados obtenidos mediante el algoritmo de clasificacin y el screening
manual realizado por un especialista.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 129
4.3 Estudio de la componente cardiaca en el acelermetro
4.3.1 Introduccin
El estudio de la informacin relativa a la componente cardiaca contenida en el sensor de
aceleracin es de especial relevancia por su vinculacin al diagnstico del SAHS y a otros
trastornos cardiorrespiratorios. La variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) es el
parmetro ms empleado al respecto en el estado del arte, y ser el que focalice este
estudio.
Tradicionalmente, la variabilidad de la frecuencia cardiaca se ha obtenido de la serie
temporal RR del ECG. No se ha abordado hasta donde se conoce, la obtencin de la seal
de VFC a partir de la seal de aceleracin captada por un sensor en la superficie de la piel.
En este punto se mostrarn los resultados de la aplicacin de los mtodos actuales y
tradicionales de procesamiento de la seal cardiaca, y por analoga, los de la aplicacin de
sus variantes propuestas a la seal procedente del acelermetro, con objeto de extraer de
ste la mxima informacin til.
Se detallan las tcnicas y los algoritmos aplicados para cada uno de los dos estudios
fundamentales desempeados en relacin a la actividad cardiaca:
1) Estudio de los parmetros extrados de la seal de variabilidad cardiaca:
anlisis estadstico
2) Aplicacin especfica de la variabilidad a la apnea del sueo mediante el
algoritmo aportado
Todas las tcnicas anteriores se aplican a las seales captadas en pacientes registrados con
el procedimiento tradicional (electrodos ECG de la PSG) y a las seales procedentes del
sensor de aceleracin. El fin ltimo es la comprobacin de la validez del procedimiento
presentado como mtodo alternativo, como herramienta de clculo de los distintos
parmetros relacionados con la variabilidad cardiaca, fundamentales para el diagnstico
del SAHS.
El anlisis y los resultados relativos al procesamiento de la componente cardiaca, se
presentan con la estructura que sigue:
1) Captacin de la seal cardiaca y requisitos en la etapa de captacin
2) Preprocesado
3) Mtodos de deteccin de crestas R y sus anlogos en la seal de acelerometra
4) Postprocesado:
Eliminacin de artefactos, componentes ectpicas, y procesos
especficos de filtrado
Eliminacin de la tendencia, para extraer la componente estacionaria,
por medio de la Teora de la Regularizacin
Remuestreo de la seal VFC no uniformemente muestreada
5) Procesado de la seal de variabilidad y extraccin de caractersticas
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 130
Mediante mtodos de anlisis en el dominio del tiempo: anlisis
estadstico
Mediante mtodos de anlisis en el dominio de la frecuencia: anlisis
estadstico
Mediante mtodos de anlisis no lineales: anlisis estadstico
4.3.2 Procesado de la seal ECG
4.3.2.1 Captacin de la seal cardiaca
Requisitos en la etapa de captacin
La primera consideracin a tener en cuenta en el clculo de la variabilidad cardiaca es la
obtencin del registro de la propia seal electrocardiogrfica. Los procedimientos ms
habituales para su obtencin estn basados en el empleo de electrocardigrafos o
grabadoras Holter. La frecuencia de muestreo que emplean estos dispositivos oscila entre
los 100 Hz y 1 Khz, siendo ste un factor que condiciona de forma evidente la precisin
en la determinacin de la posicin de los latidos, y en consecuencia de la serie RR que
conduce a la VFC.
El problema de la eleccin de una frecuencia de muestreo ptima para la determinacin de
la secuencia RR no est aclarado suficientemente en la literatura y es evidente que esta
frecuencia afecta a los ndices que se deducen del anlisis de la variabilidad. Para localizar
las crestas R de la seal cardiaca, se han publicado [174] algunos estndares voluntarios,
satisfactorios en trminos de relacin seal/ruido, rechazo a modo comn, ancho de
banda,
Del estudio de la literatura se deduce que emplear frecuencias de muestreo por debajo de
200 Hz conduce a resultados que pueden distorsionar los parmetros obtenidos a partir de
la VFC, tanto los derivados del empleo de tcnicas en el dominio temporal como los que
resultan del estudio en el dominio de la frecuencia, especialmente en las frecuencias altas
[175] (aparicin de jitter en la estimacin de los puntos R, que alteran el espectro
considerablemente,). Por el contrario, el muestreo a una tasa muy superior no aade
informacin til aparente [176].
La frecuencia de muestreo debe ser en consecuencia seleccionada apropiadamente [177].
Suele establecerse como rango ptimo el comprendido entre las frecuencias de 250500
Hz. Si no se dispone de instrumentos capaces de alcanzar estas tasas, ser necesario
recurrir a tcnicas de interpolacin (e.g. parablica o cbica) para afinar en la localizacin
de las crestas R [111]. Algunas fuentes sealan que con una interpolacin adecuada,
incluso seales muestreadas a 100 Hz pueden ser vlidas [175].
La seal electrocardiogrfica registrada en el Hospital presenta una tasa de muestreo
ordinaria de 256 muestras. Excepcionalmente, algunos registros se adquieren a 128
muestras por segundo. En ambos casos se ha interpolado a una tasa superior de 1024
muestras por segundos, mediante interpolacin cbica por splines. Esta tcnica es sin duda
la de uso ms extendido, y sus bases se detallan matemticamente en [180].
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 131
La serie RR
Una observacin de los sucesivos latidos en un electrocardiograma superficial conduce a
aseverar que:
La morfologa del ECG vara latido a latido
La separacin temporal entre latidos vara
La segunda observacin sirve de base para el estudio de la variabilidad el ritmo cardaco.
Es conocido desde hace mucho [173][174] que el corazn no se comporta como un
oscilador peridico sino que su ritmo est modulado. Cualquier persona sabe que al
realizar un ejercicio su ritmo cardaco se acelera y que durante perodos de reposo el ritmo
es bajo. No tan conocido es el hecho que el ritmo cardaco vara latido a latido.
En la Figura 68 se ilustra el proceso general, que ser detallado en esta seccin, para la
generacin de una serie RR vlida.
PREPROCESADO DETECCION POSTPROCESADO
ECG,
Sealdeaceleracin Tacograma
Figura 68. Procesado general de la seal ECG y de la seal de aceleracin para la
obtencin de la serie RR libre de errores
La medida de la serie RR no es ms que la serie temporal que indica el intervalo entre
QRS sucesivos obtenidos a partir de un registro electrocardiogrfico y es el punto de
partida para todo anlisis de la variabilidad del ritmo cardaco (Figura 69).
0 1 2 3
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Tiempo (segundos)
R
R R R R
P
Q
S
RR(n) RR(n+1) RR(n+2)
RR(n-1)
SS
Figura 69. La Serie RR (k) construida a partir de un registro electrocardiogrfico recogido
en la Unidad del Sueo
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 132
4.3.2.2 Preprocesado
Tras la captacin de la seal cardiaca, es preciso aplicar un preprocesado especfico con
objeto de preparar la seal para la posterior etapa de deteccin. Este preprocesado, cuyas
etapas se identifican en la Figura 69, se detalla a continuacin.
Supresinde
ruidos
Filtradodela
Interferencia
dered
Correccinde
laderivadela
lneabase
ECG
Seal
Preprocesada
Figura 70. Preprocesado de la seal electrocardiogrfica
Ruidos en la etapa de amplificacin
Debido al bajo nivel de la seal electrocardiogrfica, es preciso amplificarla. Es por ello
por lo que se hace necesario considerar distintos factores que pueden dar lugar a seales
de ruido que interfieren con la seal deseada:
Ruido provocado por el contacto entre el electrodo y la piel del paciente
Acoplamiento con el paciente, y entre los conductores y el equipo
Cargas electrostticas
Fuente de alimentacin, rizado,
Ruido generado por los propios componentes
Ruido generado por EMG
Todos estos aspectos son puntos a destacar en el desarrollo de la etapa de amplificacin.
En la actualidad, los modernos sistemas electrnicos empleados previenen y corrigen si es
necesario los efectos de estos ruidos, mediante guardas, blindajes y etapas de filtrado
analgico.
Interferencia de red
En ocasiones, en la seal electrocardiogrfica registrada en la unidad del sueo aparece la
superposicin de una interferencia debido a la seal de la red, como se muestra en la
Figura 71-izda.
Para reducir su efecto, se emplean una serie de tcnicas basadas principalmente en el
diseo de filtros digitales. Por ejemplo, se pueden utilizar filtros rechazo de banda
centrados a la frecuencia de la interferencia (50 Hz) y con un ancho de banda lo
suficientemente estrecho como para no afectar al resto de componentes de la seal. En
efecto, en la Figura 71-dcha se puede observar un fragmento del espectro de la seal
anterior con un pico situado aproximadamente a la frecuencia de dicha interferencia.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 133
0 2 4 6 8 10 12
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Tiempo (segundos)
E
C
G
c
o
n
i
n
t
e
r
f
e
r
e
n
c
i
a
d
e
r
e
d
0 50 100 150
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
Frecuencia (Hz)
C
o
n
t
e
n
i
d
o
e
n
f
r
e
c
u
e
n
c
i
a
d
e
l
E
C
G
f=50Hz
Figura 71. Electrocardiograma con interferencia de red. Respuesta temporal (izda.), y
respuesta en frecuencia (dcha.).
La solucin anterior es generalmente muy costosa desde un punto de vista computacional.
En [179] se describe un mtodo para reducir la interferencia de red en el dominio del
tiempo utilizando un filtro Notch con los parmetros adecuados. El filtrado Notch presenta
algunos inconvenientes. La frecuencia de red oscila en torno a 50 Hz por lo que puede que
no se consiga eliminar con un filtrado tan selectivo (pueden permanecer armnicos). Para
ello se emplean filtros adaptativos ms complejos, como el descrito en [181].
1 2 3 4 5 6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
Tiempo (segundos)
E
C
G
Figura 72. Seal electrocardiogrfica procedente de los registros de la Unidad del Sueo.
Las seales recogidas con el equipo de Polisomnografa en la Unidad del Sueo del
Centro Hospitalario estn sometidas a un filtrado hardware y software para la eliminacin
del ruido interferente elctrico (Figura 72). No es necesario por tanto el filtrado previo de
la seal obtenida.
Deriva de lnea base
Es comn en la prctica que puedan producirse variaciones de la lnea base de la seal
ECG a causa de mltiples factores:
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 134
Cambios en la impedancia de los electrodos.
Movimiento del paciente durante la adquisicin.
Artefactos respiratorios, que inducen a cambios en la amplitud de la seal cardiaca.
La valoracin y la correccin de la lnea basal constituyen un paso fundamental en el
anlisis del ECG. Para la estimacin de la deriva de la lnea base de una seal ECG, han
sido desarrollados gran variedad de filtros y tcnicas de correccin. Debido a la
variabilidad de la frecuencia de esta fuente interferente, situada en el rango de 0 a 0.5Hz,
ninguno de estos mtodos proporciona una solucin universal al problema, debido a la
dificultad que se deriva de la necesidad de no distorsionar los complejos PQRST, pero
algunos operan de forma eficiente facilitando la posterior deteccin QRS [182].
7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 11
-0.1
-0.05
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
Tiempo (segundos)
ECG original
Mediana simple
Mediana doble
Media doble
Filtro Kalman
LP-IIR
Filtro FFT
Figura 73. Resultados de la aplicacin de los principales mtodos de eliminacin de la
deriva basal a una seal ECG.
En la literatura pueden encontrarse mtodos basados en el empleo de filtros clsicos,
filtros adaptativos, aproximacin mediante funciones y/o filtros variantes en el tiempo,
materializados en filtros LP de primer orden (zero-phase), filtros BP usando filtrado FFT,
filtros de media mvil o mediana en una o dos etapas, filtros de Kalman de primer orden,
filtros HP de fase lineal, filtrado mediante interpolacin cbica,
Algunas de estas tcnicas producen distorsiones lineales que afectan en mayor medida a
los segmentos ST. En [183], y tras un estudio comparativo entre distintos mtodos de
reduccin de las variaciones de la lnea base de una seal electrocardiogrfica, se concluye
que para interferencias de baja frecuencia el mtodo que ofrece mejores resultados es el
basado en splines cbicos, y para interferencias de alta frecuencia el filtrado adaptativo.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 135
En la Figura 73 se representan los resultados de la aplicacin de los principales mtodos a
una seal ECG con deriva en la basal. Por eficiencia computacional, se ha optado por la
aplicacin de un filtrado FFT con frecuencia superior de corte de 0.67 Hz (se cumplen las
recomendaciones AHA para el filtrado de seales ECG fijadas en [184]) para eliminar la
componente basal de la seal electrocardiogrfica.
Los resultados de la aplicacin de este filtrado a un segmento de seal ECG procedente de
un paciente sometido a una PSG, se muestran en la Figura 74.
0 5 10 15 20 25 30 35
-1
0
1
2
x 10
4
Tiempo(segundos)
ECG original
0 5 10 15 20 25 30 35
-2000
0
2000
Tiempo(segundos)
Mediana simple
Mediana doble
Media mov il
Filtro de Kalman
LP-IIR
Filtrado BP FFT
0 5 10 15 20 25 30 35
-1
0
1
2
x 10
4
Tiempo(segundos)
ECG con
f iltrado BP-FFT
Figura 74. Aplicacin de los distintos criterios detallados para la eliminacin de la lnea
basal electrocardiogrfica a un registro real de la Unidad del Sueo Hospitalaria.
4.3.2.3 Deteccin de crestas R
En el caso de la seal electrocardiogrfica, el detector de QRS es el punto crtico en la
medida de la serie RR y se basa en la misma descripcin del complejo para detectarlo: el
complejo QRS es una onda de gran amplitud y con transiciones bruscas.
El complejo QRS puede emplearse como base para la determinacin automatizada de la
tasa cardiaca, o como herramienta para la clasificacin del ciclo cardaco, y a menudo se
emplea en algoritmos de compresin de datos del ECG. Por ello, la deteccin QRS supone
el paso fundamental en todos los mtodos de anlisis automatizados del ECG,
constituyendo un tema amplio de investigacin durante ms de 30 aos. La evolucin de
los algoritmos claramente refleja los grandes avances en la tecnologa. Mientras que en los
primeros aos la carga computacional determin la complejidad y por lo tanto la eficiencia
de los algoritmos, hoy da la eficiencia de la deteccin es el objetivo principal de
desarrollo. La carga computacional se hace menos importante, siendo la nica excepcin
de esta tendencia probablemente el desarrollo de algoritmos de deteccin QRS para
dispositivos alimentados por bateras, como ocurre en este estudio.
En la dcada de los 90, multitud de algoritmos han sido propuestos para la deteccin QRS:
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 136
Algoritmos que emplean redes neuronales [186][187][188] [189].
Algoritmos genticos [190].
Transformadas Wavelet y bancos de filtros [191][192][193].
Heursticos, basados en transformaciones no lineales [194][195][196].
Para la extraccin de los puntos R de la seal ECG, y la construccin de la serie RR se han
estudiado diferentes alternativas, aunque finalmente ser ha optado por el algoritmo clsico
de Pan-Tompkins. Los detalles pueden encontrarse en [197].
En la Figura 75 se aprecian los resultados parciales y totales de la aplicacin de las
diferentes etapas de filtrado a un segmento de 5 minutos de la seal electrocardiogrfica,
para un paciente internado en la Unidad del Sueo Hospitalaria. Se representa la seal de
entrada y la salida de cada una de las 5 etapas de filtrado que componen la tcnica.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
-1
0
1
x 10
4
S
e
a
l
E
C
G
d
e
E
n
t
r
a
d
a
0 10 20 30 40 50 60 70 80
-2
0
2
4
x 10
5
S
a
l
i
d
a
F
i
l
t
r
o
L
P
0 10 20 30 40 50 60 70 80
-4
-2
0
2
4
6
x 10
6
S
a
l
i
d
a
F
i
l
t
r
o
H
P
0 10 20 30 40 50 60 70 80
-2
0
2
4
x 10
8
S
a
l
i
d
a
F
i
l
t
r
o
D
e
r
i
v
a
d
o
r
0 10 20 30 40 50 60 70 80
0
5
10
x 10
16
S
a
l
i
d
a
O
p
e
r
a
d
o
r
C
u
a
d
r
t
i
c
o
0 10 20 30 40 50 60 70 80
0
1
2
x 10
16
Tiempo (segundos)
S
a
l
i
d
a
F
i
l
t
r
o
m
e
d
ia
Figura 75. Algoritmo de Pan-Tompkins: etapas de filtrado aplicadas a un segmento de un ECG
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 137
4.3.3 Procesado de la seal cardiaca en el acelermetro
4.3.3.1 Captacin de la seal cardiaca
Requisitos propuestos en la etapa de captacin
Aunque de naturaleza diferente a la seal elctrica del ECG, la proporcionada por el
sensor de aceleracin est claramente sometida a los mismos condicionantes al respecto de
la tasa de muestreo. Las seales se adquirieron originalmente con una tasa de 8192
muestras por segundo. Ello supone que los condicionantes anteriores estn superados. Por
eficiencia de cmputo se opt por submuestrear la seal a 1024 muestras por segundo.
La serie RR
Comos se ha detallado con anterioridad, se plantea el objetivo de la reconstruccin de la
serie RR a partir de los intervalos entre puntos situados en la misma posicin relativa en
las vibraciones originadas por el bombeo sanguneo en la posicin de ubicacin del
acelermetro. Ser necesario superar la dispersin temporal de las vibraciones en
comparacin con la onda R. Para ello, los algoritmos basados en la deteccin de las crestas
R, han sido reformulados para la localizacin de los puntos de inters en la seal
aceleromtrica.
4.3.3.2 Preprocesado
Se propone el preprocesado ilustrado en la Figura 76 para la seal captada por el sensor de
aceleracin. Se expone a continuacin la justificacin de la estructura diferencial respecto
del preprocesado aplicado a la seal ECG.
Eliminacin
DeGlitches
Correccinde
laderivadela
lneabase
Sealdeaceleracin
Seal
Preprocesada
Figura 76. Etapas de preprocesado de la seal de aceleracin
Ruidos en la etapa de amplificacin
Aunque la naturaleza de la seal captada por el sensor de aceleracin es en origen
mecnica y no elctrica, la salida del transductor puede verse ocasionalmente afectada por
una o ms de estas componentes interferentes. El sensor empleado en este estudio, de tipo
TEDS, contiene los elementos necesarios para la correccin de estos efectos.
Interferencia de red
Al igual que ocurre en el caso del ECG, para las seales recogidas por el sensor de
aceleracin, no es necesario ningn filtrado previo para la eliminacin de componentes
interferentes de red.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 138
Deriva de lnea base
La eliminacin de la deriva basal en el acelermetro es una tarea crucial, ya que est
conformada bsicamente por la componente respiratoria. La eliminacin de esta
componente base de grandes registros, puede resultar complicada debido a que el espectro
del ruido a menudo se solapa con el espectro de la seal cardiaca [185].
Se ha seleccionado el filtro FFT con frecuencia de corte fc=0.67 Hz detallado en el punto
anterior. La justificacin para el empleo de este filtrado se sostiene en dos pilares:
1. La distorsin que produce no altera la localizacin de las crestas, y por tanto no
alteran las series RR, objetivo ultimo del procesado de la seal cardiaca en nuestro
caso.
2. Eficiencia computacional en el calculo de la FFT frente a filtros adaptativos o
convencionales de alto orden.
La Figura 77 muestra los resultados equivalentes para un segmento de la seal de
acelerometra. Se aprecia claramente como la deriva (componente respiratoria) desaparece
con la aplicacin del procedimiento de filtrado.
El filtrado en frecuencia (fft, ifft) en la banda [0,0.67] Hz, aunque lgicamente no
permitir la reconstruccin de los complejos QRS a partir de la seal de aceleracin (estos
no existen en la seal vibratoria registrada), y puesto que este estudio est enfocado al
calculo de la variabilidad cardiaca, posibilitar la deteccin de las crestas R (latidos).
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
-1.5
-1
-0.5
0
0.5
1
S
e
a
l
o
r
ig
in
a
l
a
c
e
le
r
m
e
t
r
o
,
f
s
=
2
5
6
H
z
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
-2
-1
0
1
S
e
a
l
f
ilt
r
a
d
a
B
P
e
n
la
b
a
n
d
a
[
0
.
5
,
3
5
]
H
z
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
-5000
0
5000
10000
15000
Muestras
S
e
a
l
E
C
G
p
r
o
c
e
d
e
n
t
e
d
e
l
e
q
u
ip
o
P
S
G
Figura 77. Filtrado FFT con fc=0.67 Hz aplicado con objeto de eliminar la componente
basal de la seal cardiaca contenida en el acelermetro.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 139
Glitches
En la seal de aceleracin, se aplicar con ltima etapa de preprocesado, es necesaria una
tcnica de eliminacin de glitches o sonidos errneos contenidos en la seal original. Se
emplear la revisada en la seccin anterior.
4.3.3.3 Deteccin de latidos
La reconstruccin ntegra del complejo QRS a partir de la seal de aceleracin, al
contrario de lo que ocurre con la seal electrocardiogrfica, es netamente imposible. En
cambio, la determinacin de las crestas equivalentes a los puntos R de la seal ECG se
presenta como una tarea factible y novedosa, de la que no se encuentran referencias en la
literatura. La seal percibida en el sensor tiene una naturaleza vibratoria muy parecida a la
de la fonocardiografa, por lo que la deteccin de las crestas en esta seal vibratoria,
equivalentes a los mximos R presentes en el ECG pero con un retraso del orden de 15ms,
exige disponer de algoritmos exactos para estimar su posicin. Esto resulta difcil debido a
la dispersin temporal de las vibraciones sonidos en comparacin con la onda R.
Se han estudiado alternativas basadas en la determinacin del punto de mxima energa
aunque finalmente ser ha optado por adaptar el algoritmo clsico de Pan-Tompkins, de
gran utilidad en la deteccin en plataformas en tiempo real.
El mtodo de Pan y Tompkins para la deteccin de estos complejos comprende dos etapas
fundamentalmente. La primera de ellas se refiere al filtrado de la seal de entrada, cuya
aplicacin a la seal de acelerometra ha mostrado ser altamente efectiva. La otra es la
etapa de deteccin de los picos de la seal filtrada. Evidentemente se emplea nicamente
una variante de la parte que afecta a la determinacin de las crestas R.
El mtodo desarrollado por Pan y Tompkins utiliza, en los relativo al filtrado en
frecuencia, las siguientes etapas:
Un filtro pasa banda (realizado con un filtro pasa bajos con frecuencia de corte en
20Hz y un filtro pasa altos con frecuencia de corte en 8Hz), para reducir el ruido y
las seales interferentes fuera de la banda de frecuencias de inters.
Un derivador que enfatiza las pendientes de la onda R en el caso del ECG o su
equivalente de naturaleza vibratoria en el caso del acelermetro.
Un bloque que eleva al cuadrado a la seal de salida del derivador, para aumentar
an ms las altas frecuencias de la seal de inters.
Un filtro de media mvil.
En la Figura 78 se ilustra el algoritmo programado en Simulink para la deteccin.
Figura 78. Modelado Simulink para el algoritmo de Pan y Tompkins
x^2
Polyval
Retraso
z
- 16
Media movil
30 muestras
Digital
Filter
Gain
32
Filtro Digital LP
Digital
Filter
Filtro Digital HP
Digital
Filter
ECG ,
Acelermetro
x
Derivador 5 puntos
Digital
Filter
Puntos R Algoritmo de decisin
Y Y4 Y3 Y1 Y2
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 140
Una vez procesada la seal del acelermetro mediante el mencionado algoritmo se
procede a la deteccin de los mximos equivalentes a las crestas R. La deteccin de picos
consta de las siguientes etapas:
Bsqueda del primer punto de la seal filtrada que supere el umbral de deteccin.
En caso de que no se encuentre dicho punto dentro de un tiempo equivalente a dos
veces el periodo cardiaco promedio, se realiza una re-bsqueda, utilizando un
umbral mnimo.
Bsqueda del mximo absoluto en una ventana de la seal filtrada establecida a
partir del punto donde se supera el umbral.
Determinacin del pico R en la seal de ECG o del mximo energtico en el caso
de la seal vibratoria. Una vez detectado el mximo en la seal filtrada, se la afecta
por los retardos introducidos por los filtros, para obtener as el punto
correspondiente al pico R de la seal cardiaca original, y al equivalente mecnico,
que se produce con un retraso del orden de 15ms respecto del anterior.
Actualizacin del salto. Se realiza despus de cada deteccin de un latido y se
calcula el salto como el 39% de la raz cuadrada de un intervalo RR.
Actualizacin del umbral. Se realiza despus de cada deteccin de pico. La
actualizacin del umbral mnimo se realiza una vez cada 80 pulsaciones como la
suma del 75% del umbral mnimo estimado y el 25% del umbral mnimo anterior.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
-2
0
2
x 10
4
S
e
a
l
d
e
e
n
t
r
a
d
a
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
0 5 10 15 20 25 30 35 40
-5
0
5
x 10
5
S
a
l
id
a
F
i
lt
r
o
L
P
0 5 10 15 20 25 30 35 40
-1
0
1
x 10
7
S
a
l
i
d
a
F
i
lt
r
o
H
P
0 5 10 15 20 25 30 35 40
-5
0
5
x 10
8
S
a
l
i
d
a
F
i
l
t
r
o
D
e
r
i
v
a
t
i
v
o
0 5 10 15 20 25 30 35 40
0
1
2
x 10
17
S
a
l
i
d
a
O
p
e
r
a
d
o
r
C
u
a
d
r
t
ic
o
0 5 10 15 20 25 30 35 40
0
2
4
x 10
16
Tiempo (segundos)
S
a
l
i
d
a
F
i
lt
r
o
M
e
d
i
a
Figura 79. Algoritmo de Pan-Tompkins: etapas de filtrado aplicadas a una seal de acelerometra
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 141
En la Figura 79 se aprecian los resultados parciales y totales de la aplicacin de las
diferentes etapas de filtrado a un segmento de 5 minutos de la seal proporcionada por el
sensor de aceleracin para uno de los pacientes. Se representa la seal de entrada y la
salida de cada una de las 5 etapas de filtrado que componen la tcnica. Se aprecia
claramente como quedan acentuados los intervalos de mayor energa de la seal, que se
corresponden con los latidos a identificar. Ello hace factible la posterior identificacin
mediante un algoritmo basado en umbrales adaptativos.
La Figura 80 se ilustra el proceso de deteccin en la seal de acelerometra, mediante el
empleo la tcnica de Pan-Tompkins y las correspondientes etapas de preprocesado
detalladas, para una poca registrada correspondiente al sujeto P04.
La Tabla XXIX recoge de forma comparativa las estadsticas relativas a la eficiencia en la
deteccin de crestas. MAN hace referencia al nmero de latidos calculados de forma
manual mediante el recorrido visual de cada registro de la seal ECG. AUTO, para cada
sensor, se refiere al nmero de latidos calculado mediante los algoritmos de deteccin y
correccin descritos y aplicados. %ERR describe el porcentaje de error en la deteccin,
inducido a partir de los dos datos anteriores. Es de resaltar que tasas de error en la
deteccin de pulsos en el acelermetro superiores al 15% han supuesto la invalidacin del
registro correspondiente para su posterior anlisis (segmentos marcados en color rojo).
0 5 10 15 20 25 30
-1
-0.5
0
0.5
1
C
o
m
p
o
n
e
n
t
e
c
a
r
d
i
a
c
a
a
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
0 5 10 15 20 25 30
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Tiempo (segundos)
D
e
t
e
c
c
i
n
y
c
o
r
r
e
c
c
i
n
d
e
l
a
t
i
d
o
s
Artefactos y latidos anormales detectados y corregidos
Figura 80. Deteccin de crestas R en la seal de acelerometra, y deteccin/correccin de
artefactos y latidos anmalos.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 142
ECG Acelermetro
Segmento
MAN AUTO %ERR MAN AUTO %ERR
1 336 336 0,0% 339 337 0,6%
2 345 345 0,0% 343 340 0,9%
3 344 344 0,0% 338 327 3,3%
4 340 340 0,0% 386 142 63,2%
5 337 337 0,0% 333 328 1,5%
6 338 335 0,9% 335 328 2,1%
7 344 344 0,0% 344 342 0,6%
8 354 354 0,0% 353 330 6,5%
9 357 357 0,0% 351 345 1,7%
10 344 344 0,0% 338 2 99,4%
11 339 334 1,5% 806 2 99,8%
12 336 329 2,1% 374 24 93,6%
13 317 315 0,6% 311 298 4,2%
14 323 320 0,9% 322 307 4,7%
15 328 326 0,6% 314 293 6,7%
16 327 316 3,4% 321 310 3,4%
17 336 332 1,2% 427 2 99,5%
18 343 342 0,3% 371 244 34,2%
19 337 327 3,0% 320 294 8,1%
20 488 446 8,6% 488 446 8,6%
21 514 467 9,1% 514 467 9,1%
22 524 472 9,9% 524 472 9,9%
23 729 708 2,9% 729 708 2,9%
24 430 387 10,0% 430 387 10,0%
25 413 363 12,1% 413 363 12,1%
26 619 581 6,1% 619 581 6,1%
27 1292 1251 3,2% 1292 1251 3,2%
28 93 91 2,2% 93 91 2,2%
29 360 346 3,9% 360 346 3,9%
30 278 258 7,2% 278 258 7,2%
Tabla XXIX. Datos Estadsticos relativos a la eficiencia en la deteccin de crestas R mediante los
algoritmos propuestos aplicados a las seales ECG y Acelerometra
4.3.4 Postprocesado
Errores en la deteccin pueden dar lugar a una combinacin de falsos positivos y
negativos que pueden deteriorar completamente la informacin que se desea medir. Se
hace por tanto necesario establecer ciertos mecanismos de filtrado que reduzcan influencia
de los errores lastrados desde el algoritmo de deteccin en la seal de variabilidad
cardiaca. En el caso de la seal de aceleracin, esta etapa es crtica.
Hay consenso en la literatura acerca de este asunto. El ruido y los artefactos por
movimientos deberan ser eliminados. Sin embargo, no existe unanimidad en referencia a
la inclusin o eliminacin de latidos ectpicos. Si se incluyen los latidos ectpicos, las
estadsticas bsicas y la periodicidad de la seal pueden verse alteradas. En cambio si se
excluyen, se introducen discontinuidades en el registro, lo que induce efectos en el
espectro.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 143
Se revisan a continuacin las tcnicas empleadas para el filtrado y eliminacin de
artefactos, ruido y latidos ectpicos. Toda la literatura es referente a los complejos QRS
derivados de la seal elctrica ECG, y no se han encontrado referencias que aborden la
correccin de errores en series que provienen de una seal de origen mecnico o
vibratorio. No obstante, como se demostrar, los algoritmos de filtrado son aplicables a la
serie RR (se emplear en adelante la misma notacin que para la seal elctrica) generada
a partir de la seal de acelerometra registrada. Se detallan igualmente las etapas de
eliminacin de la tendencia y el remuestreo para generar una serie de latidos normales
(NN) uniformemente muestreada. La Figura 81 detalla las etapas de procesado que sern
tratadas a continuacin de forma individual.
Eliminacin
ectpicos
Filtrado
artefactos
SerieRR
con
errores
SerieNN
(Tacograma
uniformemente
muestreado)
Eliminacin
Tendencia
Remuestreo
Figura 81. Etapas de postprocesado de la serie RR resultante del proceso de deteccin
4.3.4.1 Filtrado de artefactos
Ninguno de los algoritmos de deteccin y clasificacin de latidos implementados en los
analizadores Holter y en los sistemas de monitorizacin de pacientes disponibles en el
mercado, es capaz de realizar una correcta deteccin y clasificacin de latidos, y en
consecuencia es capaz de generar una seal de VFC vlida para el posterior anlisis. Entre
los errores ms comunes cometidos por este tipo de sistemas estn:
Prdida de latidos debido a complejos QRS de baja amplitud.
Latidos extra correspondientes a ondas T anormalmente altas.
Clasificacin como latidos normales de otro tipo de latidos (ectpicos
supraventriculares, por ejemplo).
Perdida o incorrecta clasificacin de latidos normales debido a la presencia de
ruido.
Algunos trabajos previos indican que para el anlisis espectral de la FC se recomienda la
revisin manual de los registros [198]. Por el contrario, determinados ndices en el
dominio del tiempo se muestran ms robustos. Descartada la continua revisin manual de
los registros, parece evidente que es necesario algn tipo de postprocesado sobre la seal
de frecuencia cardiaca instantnea obtenida por el sistema de deteccin. Se trata de aplicar
una clasificacin de latidos que elimine en lo posible los errores cometidos haciendo
innecesaria la revisin manual de la seal de las seales por parte del mdico. De entre
los mtodos usados actualmente destacan los filtros de Malik [199][200][201] y
Sapovnikov, siendo estos ltimos los seleccionados para su aplicacin.
Filtros de Sapovnikov
En [202] se incide en el anlisis de los filtros de Sapoznikov concluyendo el autor que el
descrito en la Figura 82 es el que mejores resultados ofrece, indicando que este algoritmo
ha sido probado sobre un grupo de 3 registros conteniendo cerca de 1000 artefactos,
consiguiendo detectar correctamente la mayora de ellos ( en torno a un 92 %). Ser este el
algoritmo empleado para el filtrado de ruidos y artefactos en la seal VFC.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 144
Figura 82. Filtro 8 de Sapovnikov.
4.3.4.2 Latidos ectpicos
Los latidos ectpicos pueden ser de causa fisiolgica y su efecto bsico sobre la seal de
variabilidad se plasma en la respuesta en frecuencia de sta. Sin importar su causa, es
necesario eliminarlos o corregirlos con anterioridad al anlisis de la seal Variabilidad del
Ritmo Cardiaco o los resultados obtenidos no tendrn validez para el anlisis clnico.
En el caso de la seal de acelerometra es posible encontrar sonidos o vibraciones
secundarias al latido fundamental. Son artefactos reflejos de las contracciones ectpicas, y
su tratamiento se aborda mediante las mismas tcnicas.
Debido a determinadas patologas o trastornos en la conduccin del estmulo, la
morfologa de los latidos puede afectarse, as como su posicin temporal. Estos ritmos
cardiacos anormales son los que se conocen como arritmias y no pueden incluirse dentro
de los estudios de VFC. En el proceso de captacin aparecen otros factores que conducen
a resultados errneos en el anlisis, y entre ellos se encuentran: la prdida de seal por
soltarse un electrodo, elevados niveles de ruido que dificultan la correcta deteccin de los
puntos de inters, errores propios de los detectores o espigas de marcapasos. Todos estos
falsos latidos o ritmos anormales, que conducen a resultados errneos en los anlisis de la
VFC, son los que se conocen como latidos ectpicos.
Reportados en la literatura se encuentran algoritmos para la correccin de latidos
ectpicos [203][204]. Por lo general trabajan sobre la seal ECG y corrigen la posicin
temporal del latido afectando los dos intervalos RR asociados l. La deteccin de la
posicin de los latidos ectpicos se puede realizar basndose en la morfologa de los
latidos (clasificacin del complejo QRS en normal o anormal) o en la duracin del
intervalo RR [205][206].
Puesto que para la seal de aceleracin no se dispone del complejo QRS, ser esta ltima
opcin la empleada. Adems tiene la ventaja de necesitar menor capacidad de
almacenamiento y es la ms utilizada en los anlisis de la VFC en los que solamente se
requiere la informacin contenida en la posicin de los latidos y no es su morfologa.
Algoritmo
Las diferentes estrategias de filtrado [207] de ectpicos convergen en la realizacin de uno
o ms de las siguientes acciones:
Borrado. Eliminan los intervalos RR anterior y posterior asociados a cada latido
ectpico.
Filtro 8 desde i=2 hasta n
FC(i) es aceptada si
abs (FC(i) Mi) <U
abs (FC(i) FC(L))<U <U
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 145
Interpolacin lineal. Interpolan linealmente el intervalo de tiempo entre el ltimo
y siguiente latido normal.
Interpolacin con splines cbicos. Interpolan con splines cbicos el intervalo de
tiempo entre el ltimo y siguiente latido normal.
Interpolacin predictiva no lineal. Crean una secuencia de latidos formada por
M
1
intervalos RR anteriores a los del latido ectpico, B intervalos y M
2
intervalos
posteriores a los del latido ectpico. Los valores de los M
1
y M
2
intervalos son
conocidos y los de los B intervalos sern determinados por el algoritmo. Estos
algoritmos se comportan muy bien cuando la cantidad de ectpicos es reducida,
pero a medida que estos aumentan baja mucho su desempeo. sto est dado en
gran medida porque al aumentar la cantidad de ectpicos se hace ms difcil
encontrar B intervalos adecuados para la correccin. No se recomienda para el
acelermetro.
Modelo IPFM: Basndose en el mtodo de recuperacin de la VFC mediante
filtrado paso bajo y el modelo IPFM corrigen la posicin del latido ectpico. Este
algoritmo tiene un alto costo computacional (iterativo).
En base a lo anterior, se ha desarrollado para su aplicacin a los registros de acelerometra
un algoritmo basado en la eliminacin de los latidos anteriores y posteriores a un ectpico
detectado, procediendo posteriormente a una interpolacin lineal de un nuevo latido
aadido.
4.3.4.3 Latidos no detectados
En contraposicin al punto anterior, es posible que el algoritmo de deteccin de crestas no
detecte correctamente alguno de los latidos que se producen durante el experimento. Este
hecho se manifiesta en una distancia anormalmente alta entre puntos R. En este estudio se
ha optado por proceder mediante interpolacin lineal para aadir un latido si se cumple:
1
1.6
i i
RR RR
> (4.3.1)
4.3.4.4 Eliminacin de la tendencia, para extraer la componente estacionaria, por
medio de la Teora de la Regularizacin
Una vez que se ha determinado (de forma independiente a su origen (ECG o
acelermetro)) la serie temporal RR, se puede comprobar que en la mayora de las
ocasiones, por su naturaleza no estacionaria, incluye una componente basal interferente a
baja frecuencia, que distorsiona los resultados del anlisis de la seal tanto en el tiempo
como en la frecuencia. En la literatura inglesa, esta componente se conoce como Trend
(Tendencia) y al proceso que consiste en su eliminacin, Detrending. La traduccin al
castellano no es trivial, por lo que mantendremos en este texto el uso del anglicismo.
El proceso de detrending est basado normalmente en modelos polinmicos de primer o
ms alto orden. En este estudio se emplear el procedimiento conocido como Smoothness
priors, y detallado en [208]. Se ha seleccionado por su eficiencia, por su fcil
implantacin (Figura 83), y por el hecho de que su respuesta en frecuencia es ajustable por
medio de un nico parmetro (lambda).
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 146
1. T = length(z);
2. lambda = 10;
3. I = speye(T);
4. D2 = spdiags(ones(T-2,1)*[1 -2 1],[0:2],T-2,T);
5. z_stat = (I-inv(I+lambda^2*D2'*D2))*z;
Figura 83. Cdigo Matlab para la operacin de detrending [209].
4.3.4.5 Remuestreo de la seal VFC no uniformemente muestreada
Como resultado de las anteriores etapas, se dispondr en este punto de una serie temporal
estacionaria, que denominaremos FC no equiespaciada, formada por una serie de pares de
valores de la forma:
( ) ( ) ( )
NEQ
FC T i ; F i ; i 1, .......N = = (4.3.2)
siendo N el nmero de latidos del registro analizado. Sobre esta serie se pueden realizar
distintas medidas en el dominio temporal as como medidas tendentes a analizar el posible
comportamiento no lineal o catico de la FC del paciente. El problema surge al tratar de
analizar la seal de FC en el dominio de la frecuencia. En la actualidad, la gran mayora de
investigadores optan por realizar algn tipo de interpolacin tendente a obtener una seal
de FC muestreada a una frecuencia fija. Sobre esa seal se podran aplicar las tcnicas
habituales para la obtencin del espectro (FFT, tcnicas autorregresivas o distribuciones
tiempo-frecuencia).
Berger et al [209] tras un extenso estudio sobre la necesidad de interpolacin, concluyen
que el espectro ms fiable es el obtenido con la seal equiespaciada, debido a que ste es
el que aparece menos contaminado por la aparicin de distintos armnicos no deseables.
Aunque existen mtodos como del de Lomb basado en tcnicas de mnimos cuadrados
aplicados en el dominio frecuencial, para el clculo de la respuesta en frecuencia para
series no equiespaciadas, nos centraremos en los mtodos interpoladores, bsicamente por
su eficiencia computacional frente a sta ltima alternativa.
Analizando las distintas alternativas de filtrado (interpolacin lineal, cbica y de Berger),
se observa que la interpolacin cbica y la de Berger provocan una menor atenuacin que
la interpolacin lineal.
Figura 84. Algoritmo de Berger et al (a) Segmento de una seal ECG (b) Muestras de la
tasa cardaca y su correspondencia en la seal ECG en (a), calculadas mediante el algoritmo de
Berger.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 147
Por ello, se ha optado por el empleo del mtodo de interpolacin de Berger (Figura 84),
previo al clculo del espectro. Cuando se traten de analizar parmetros en el dominio
temporal o estudiar conceptos relacionados con la teora del Caos, se prescindir de
algoritmos interpoladores.
4.3.4.6 Construccin de la serie
El proceso de deteccin de latidos, y su posterior filtrado para la correccin de latidos
anmalos, falsos negativos, artefactos, incluyendo la eliminacin de la tendencia, y la
interpolacin mediante el mtodo descrito y conocido como Algoritmo de Berger,
conduce a la generacin de un tacograma o secuencia NN (Normal to Normal)
equiespaciada.
La Figura 85 muestra el tacograma de uno de los registros estudiados (300 segundos),
comparando los resultados obtenidos a partir del procesamiento aplicado a la seal
electrocardiogrfica, y los resultantes del tratamiento de la seal procedente del sensor de
aceleracin.
Figura 85. Tacogramas extrados a partir de la seal ECG (figura superior) y de la seal de
aceleracin (figura inferior) para un registro de 10 pocas
4.3.5 Restricciones en la duracin de las series RR
Tradicionalmente el anlisis de la variabilidad cardiaca se realiza tanto sobre segmentos
de ECG de corta duracin como sobre registros de 24 horas. El primer caso, denominado
anlisis a corto plazo o de series cortas, tiene la ventaja de operar sobre un conjunto
reducido de datos. En el segundo caso, denominado anlisis a largo plazo o de series
largas, se parte de un registro holter de 24 horas.
En el caso de la series cortas, y de acuerdo a la Task Force of The European Society of
Cardiology y a The North American Society of Pacing and Electrophysiology , y con
objeto de asegurar la estacionareidad, debern analizarse intervalos de 5 minutos [111].
En el empleo de tcnicas en el dominio de la frecuencia, es conveniente el estudio de
series cortas. Para asegurar la fiabilidad de la medida de las componentes de alta
frecuencia de la VFC, se requiere al menos 1 minuto de registro, mientras que para la
banda baja (LF), se requieren 2 minutos. Para estandarizar los diferentes estudios de series
cortas, [111] define un perodo de 5 minutos.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 148
En el caso de empleo de parmetros estadsticos temporales, se prescriben series de larga
duracin, de al menos 18 horas incluyendo una noche completa. Todo ello a excepcin de
los parmetros AVNN, SDNN, FC media, STDFC, RMSSD, NN50 y pNN50, que resisten
el estudio segmentado de series cortas.
4.3.6 Mtodos lineales de anlisis de la seal VFC
La Figura 86 ilustra todas y cada una de las etapas para el procesamiento de la seal de
variabilidad cardiaca. Se revisarn a continuacin los principales mtodos y parmetros
de anlisis de la seal de variabilidad empleados, en el dominio temporal y espectral y se
realizar una aproximacin a los mtodos basados en tcnicas geomtricas y no lineales.
Remuestreo
SerieNN
(Tacograma
nouniformemente
muestreado)
Estudioenel
dominiodel
tiempo
Estudioenel
dominiodel
frecuencia
Figura 86. Diagrama de flujo descriptivo para la obtencin de una seal vlida de variabilidad
cardiaca, de acuerdo al tipo de estudio deseado
De acuerdo a lo detallado en este captulo, detectados los intervalos NN (RR libres de
intervalos anormales), se realiza el clculo de los parmetros establecidos para el anlisis
y la representacin grfica de las relaciones entre las diferentes medidas calculadas en los
diferentes dominios y mbitos de estudio. El estudio de la variabilidad del RR se realiza
por diferentes mtodos, teniendo en cuenta mediciones en el dominio del tiempo y en el
dominio de la frecuencia, y tcnicas de orientacin geomtrica y no lineal.
4.3.6.1 Anlisis en el dominio temporal
Para el anlisis a largo plazo se suelen utilizar medidas realizadas directamente en el
dominio del tiempo por diversas razones. En primer lugar su facilidad de implementacin
es grande y su coste computacional reducido. Adems, existe un amplio corpus de
bibliografa sobre la utilidad clnica de diversos parmetros temporales.
Puesto que en los ensayos objeto de estudio en este trabajo no alcanzan la duracin de 18
horas prescrita en [111] y [210] para anlisis de larga duracin, en los que registros
nocturnos y diurnos son necesarios, limitaremos el estudio de acuerdo a lo detallado
anteriormente al clculo de los parmetros estadsticos AVNN, SDNN, Tasa Cardiaca
media (TC media), STDTC, RMSSD, NN50 y pNN50 (Tabla XXX), de utilidad prctica
contrastada en series cortas en el diagnstico de SAHS [211] ya que estn identificados
con las variaciones de alta frecuencia en la serie VFC.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 149
Parmetro Unidades Descripcin
AVNN (RR
medio)
ms Media de los intervalos NN
SDNN ms Desviacin estndar de los intervalos NN
TC media /
HR media
min
-1
Media de la Tasa cardiaca
STDTC min
-1
Desviacin estndar de la Tasa Cardiaca
RMSSD ms
Raz cuadrada de la media de los cuadrados de las diferencias
entre intervalos NN adyacentes.
NN50 -
Nmero de intervalos NN adyacentes separados por ms de 50
milisegundos.
pNN50 %
Porcentaje de las diferencias entre intervalos NN adyacentes es
superior a 50 milisegundos.
Tabla XXX. Parmetros temporales estadsticos empleados en la series nocturnas registradas
La Figura 87 ilustra de forma comparativa el resultado del clculo de estos parmetros
para uno de los segmentos registrados y para los dos sensores analizados.
Figura 87. Parmetros temporales estadsticos extrados a partir de la seal ECG (a) y de la seal
de aceleracin (b) para un registro de 10 pocas.
Resultados del anlisis estadstico en el dominio temporal
Los ndices procedentes del estudio de la seal de variabilidad cardiaca en el dominio
temporal fueron calculados para la seal electrocardiogrfica y para la seal de
aceleracin. Las tablas contenidas en el Anexo II (Tabla AII-I y AII-II) recogen los
resultados de estos clculos para los segmentos analizados.
En la Figura 88-a y en la Figura 89-a se muestran los diagramas de dispersin (scatter
plot) de los distintos ndices temporales, y las correspondientes rectas de regresin (rectas
de trazo discontinuo y color rojo) para el ajuste lineal de los datos procedentes de los
sensores sometidos a anlisis comparativo. Se muestran igualmente los coeficientes de
correlacin y las ecuaciones de las correspondientes rectas de ajuste. Como se aprecia se
encontr una buena correlacin entre los parmetros evaluados mediante la seal ECG y
los mismos parmetros calculados a partir del sensor de aceleracin.
En la Figura 88-b y en la Figura 89-b se ilustran igualmente los diagramas de Bland
Altmann representando los valores promedio de las medidas frente a las diferencias entre
las mismas. Se marcan los intervalos de confianza del 95%.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 150
(a) (b)
y = 1,001x + 0,0045
R
2
= 0,9995
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00
RR medio ECG (s)
R
R
m
e
d
i
o
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
(
s
)
-0,10
-0,08
-0,06
-0,04
-0,02
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00
Promedio RR Media (s)
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
R
R
M
e
d
i
a
(
s
)
y = 0,9581x + 0,0136
R
2
= 0,9937
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60
STD ECG (s)
S
T
D
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
(
s
)
-0,10
-0,08
-0,06
-0,04
-0,02
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60
Promedio STD (s)
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
S
T
D
(
s
)
y = 1,0032x - 0,6141
R
2
= 0,9998
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00
HR medio ECG (1/min)
H
R
m
e
d
i
o
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
(
1
/
m
i
n
)
-6,00
-4,00
-2,00
0,00
2,00
4,00
6,00
0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00
Promedio HR Medio (1/min)
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
H
R
M
e
d
i
o
(
1
/
m
i
n
)
Figura 88. Regresin lineal (a) y Diagramas de Bland Altmann (b) comparativos ECG-
Acelermetro para los parmetros temporales estadsticos RRMedio, STD(RR) y FC Media
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 151
(a) (b)
y = 0,9419x + 15,918
R
2
= 0,9787
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
350,00
400,00
450,00
0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00 350,00 400,00 450,00
RMSSD ECG (ms)
R
M
S
S
D
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
(
m
s
)
-100,00
-80,00
-60,00
-40,00
-20,00
0,00
20,00
40,00
60,00
0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00
Promedio RMSSD (ms)
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
R
M
S
S
D
(
m
s
)
y = 0,9269x + 16,628
R
2
= 0,9711
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00
NN50 ECG
N
N
5
0
A
c
e
le
r
m
e
t
r
o
-100,00
-80,00
-60,00
-40,00
-20,00
0,00
20,00
40,00
60,00
0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00
Promedio NN50
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
N
N
5
0
y = 0,9736x + 4,0979
R
2
= 0,8655
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00
pNN50 ECG (%)
p
N
N
5
0
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
(
%
)
-40,00
-30,00
-20,00
-10,00
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00
Promedio pNN50 (%)
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
p
N
N
5
0
(
%
)
Figura 89. Regresin lineal (a) y Diagramas de Bland Altmann (b) comparativos ECG-Acelermetro
para los parmetros temporales estadsticos RMSSD, NN50 y pNN50.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 152
4.3.6.2 Anlisis en el dominio de la frecuencia
En los registros de corta duracin se diferencian tres componentes espectrales (Tabla
XXXI). La correlacin fisiolgica de las frecuencias muy bajas (VLF), an no est
definida. Los componentes de baja frecuencia (LF) y de alta frecuencia (HF), se han
asociado con la modulacin del sistema nervioso autnomo; se relaciona el LF con la
modulacin del simptico y parasimptico y el HF de una forma ms especfica con
parasimptico [212].
En los registros de larga duracin aparece, adems, un componente de ultra-baja
frecuencia (ULF) que se encuentra en frecuencias menores de 0.004 Hz. Este componente
tampoco tiene hasta el momento una correlacin fisiolgica definida.
La medicin de los componentes VLF, LF y HF se hace usualmente en valores absolutos
(milisegundos). Los componentes LF y HF tambin pueden medirse en unidades
normalizadas que representan el valor relativo de cada componente en proporcin a la
potencia total menos el componente VLF.
VARIABLE UDS DESCRIPCIN
RANGO DE
FRECUENCIA
Potencia total 5 minutos ms
2
Varianza de los intervalos R-R
VLF ms
2
Potencia en el rango VLF <0.04 Hz
LF ms
2
Potencia en el rango LF 0.04-0.15 Hz
LF normalizadas nu
Potencia LF en unidades normalizadas LF/(Potencia
total - VLF) x 100
0.04-0.15 Hz
HF ms
2
Potencia en el rango HF 0.15-0.4 Hz
HF normalizada nu
Potencia HF en unidades normalizadas HF/(Potencia
total - VLF) x 100
0.15-0.4 Hz
LF/HF Relacin LF (ms
2
) / HF (ms
2
)
ms = milisegundo; nu = unidades normalizadas.
Tabla XXXI. Parmetros frecuenciales empleados en la series nocturnas registradas.
Los componentes LF y HF en unidades normalizadas se relacionan ms con el
comportamiento controlado y balanceado de los dos brazos del SNA. Sin embargo, las
unidades normalizadas deben ser siempre relacionadas con las absolutas a la hora de hacer
interpretaciones.
Es importante anotar que la VFC mide las fluctuaciones de los impulsos autonmicos al
corazn. La actividad vagal es el mayor contribuyente del componente HF pero hay
desacuerdo en relacin con el componente LF. Algunos estudios sugieren que este ltimo,
cuando se expresa en unidades normalizadas, es un marcador cuantitativo de la
modulacin simptica; otros estudios ven el componente LF como un reflejo de la
actividad simptica y vagal. A consecuencia de lo anterior algunos investigadores
consideran la relacin LF/HF como una imagen del balance simptico-vagal o el reflejo de
modulaciones simpticas. Se requiere un mayor nmero de estudios para la interpretacin
fisiolgica de los componentes de ms baja frecuencia en el anlisis de la VFC (VLF y
ULF).
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 153
El anlisis de la variabilidad cardiaca en el dominio de la frecuencia se desarrolla
frecuentemente mediante el empleo de dos tcnicas claramente diferenciada (la tcnica
(Lomb-Scargle de estimacin del periodograma no ser aplicada en este texto). Ello
permite cuantificar la amplitud de las oscilaciones (potencia espectral) de distintas
frecuencias que componen la seal original.
Ambas aproximaciones conducen al clculo de una componente de baja frecuencia (LF) y
otra de alta frecuencia (HF), y se define la relacin LF/HF. En la primera de las
estrategias, se emplea la transformada rpida de Fourier para el anlisis espectral de la
seal VFC. La Figura 90 ilustra los resultados del clculo de los parmetros comunes del
sistema autonmico cardiaco a partir del empleo de la Transformada de Fourier. Se
comparan para un registro de 300s los resultados obtenidos partiendo de las seales de
cada un de los sensores analizados.
En la segunda estrategia, se emplea la transformada rpida de Fourier para el anlisis
espectral de la seal VFC. La Figura 91 ilustra los resultados del clculo de los parmetros
comunes del sistema autonmico cardiaco a partir del empleo de una tcnica
autorregresiva (AR). Se comparan para un registro de 300s los resultados obtenidos
partiendo de las seales de cada uno de los sensores analizados.
Se aprecia como el mtodo AR conduce a la obtencin de un espectro notoriamente ms
limpio que el resultante de la aplicacin de la tcnica de Fourier. En cambio, la estrategia
AR modela el espectro empleando un polinomio de grado bajo, que no permite reproducir
detalles (seal o ruido) con concrecin. Aunque numerosas publicaciones expresan gran
inters por el espectro AR, no es posible conocer a partir de un simple espectro obtenido
mediante esta tcnica, si el orden seleccionado fue apropiado para capturar las
componentes frecuenciales de inters de la seal de entrada. Es por ello por lo que es
siempre recomendable el anlisis comparativo de los resultados obtenidos mediante
tcnicas espectrales AR respecto de los mismos resultados obtenidas a partir de la FFT.
Figura 90. Anlisis frecuencial y resultados del clculo de los parmetros tpicos del
sistema autonmico cardiaco mediante tcnicas no Autorregresivas (DFT), a partir de la seal
ECG (a) y de la seal de aceleracin (b) para un registro de 10 pocas.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 154
En cualquier caso, ninguna de la tcnicas frecuenciales permite conocer con exactitud si la
seal analizada presenta contaminacin. Es frecuente apreciar frecuencias identificables
con artefactos de medida generados por los componentes mecnicos de los sistemas de
adquisicin, por interferencias de red o por otras fuentes interferentes comunes.
Figura 91. Anlisis frecuencial y resultados del clculo de los parmetros tpicos del
sistema autonmico cardiaco mediante tcnicas Autorregresivas (AR), a partir de la seal ECG (a)
y de la seal de aceleracin (b) para un registro de 10 pocas.
Resultados del anlisis estadstico en el dominio frecuencial
En el dominio de la frecuencia, se calcularon los ndices procedentes del estudio de la
seal de variabilidad cardiaca tanto para la seal electrocardiogrfica como para la seal
de aceleracin. Las Tablas AIII contenidas en el Anexo III incluyen los resultados de los
clculos.
Las Tablas AIII-II y AIII-II recogen los resultados de estos clculos para cada segmento
de seal analizado, empleando tcnicas no autorregresivas (basadas en la DFT en la seal
de variabilidad obtenida a partir del ECG (Tabla AIII-I) y de la seal de acelerometra
(Tabla AIII-II). Se muestran en las tablas: la frecuencia de los mximos espectrales en
cada banda, expresados en Hz, las potencias absolutas en cada banda, expresadas en ms
2
,
y las potencias relativas expresadas en %.
Las Tablas AIII-III y AIII-IV recogen los mismos parmetros calculados mediante
mtodos autorregresivos (AR).
La Tabla AIII-V recoge los resultados de los clculos de potencias normalizadas en las
bandas LF y HF y el ratio LF/HF para cada segmento de seal analizado, empleando
tcnicas no autorregresivas (DFT) en la seal de variabilidad obtenida a partir del ECG y
de la seal de acelerometra.
La Tabla AIII-VI recoge los mismos parmetros calculados mediante mtodos
autorregresivos (AR).
Los diagramas de dispersin de los parmetros normalizados caractersticos del anlisis
frecuencias de la seal VFC se ilustran en la Figura 92-a y en la Figura 93-a. Las
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 155
correspondientes rectas de regresin estn trazadas de forma discontinua en color rojo. Se
muestran igualmente los coeficientes de correlacin y las ecuaciones de las
correspondientes rectas de ajuste. De nuevo, y como puede apreciarse fcilmente,
encontr una buena correlacin entre los parmetros evaluados mediante la seal ECG y
los mismos parmetros calculados a partir del sensor de aceleracin.
En la Figura 92-b se representan los diagramas de Bland Altmann con los valores
promedio de las medidas frente a las diferencias entre las mismas. Se marcan los
intervalos de confianza del 95% (rectas de trazo discontinuo y color azul) y en torno al
valor promedio calculado (rectas de trazo discontinuo y color rojo).
En las Figura 93-b se muestran los mismos datos pero calculados a partir del
procesamiento de la seal VFC por mtodos autorregresivos.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 156
(a) (b)
y = 1,0679x - 5,64
R
2
= 0,9049
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00
Potencia Banda LF (u.n.) ECG
P
o
t
e
n
c
i
a
B
a
n
d
a
L
F
(
u
.
n
.
)
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
-70,00
-50,00
-30,00
-10,00
10,00
30,00
50,00
70,00
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00
Promedio Potencia Banda L.F. (u.n.)
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
P
o
t
e
n
c
i
a
B
a
n
d
a
L
.
F
.
(
u
.
n
.
)
y = 0,9559x + 0,9457
R
2
= 0,8359
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00
Potencia Banda LF (u.n.) ECG
P
o
t
e
n
c
i
a
B
a
n
d
a
L
F
(
u
.
n
.
)
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
-70,00
-50,00
-30,00
-10,00
10,00
30,00
50,00
70,00
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00
Promedio Potencia Banda H.F. (u.n.)
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
P
o
t
e
n
c
i
a
B
a
n
d
a
H
.
F
.
(
u
.
n
.
)
y = 1,0778x - 0,0639
R
2
= 0,9622
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00
Ratio LF/HF ECG
R
a
t
i
o
L
F
/
H
F
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00
Promedio Ratio L.F./H.F.
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
R
a
t
i
o
L
.
F
.
/
H
.
F
.
Figura 92. Regresin lineal (a) y Diagramas de Bland Altmann (b) comparativos ECG-
Acelermetro para los parmetros frecuencias Potencia Normalizada LF, Potencia Normalizadas HF y
Ratio LF/HF, obtenidos por procesamiento no autorregresivo (DFT)
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 157
(a) (b)
y = 0,9706x - 1,1719
R
2
= 0,7632
0,000
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
80,000
90,000
0,000 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000
Potencia Banda LF (u.n.) ECG
P
o
t
e
n
c
ia
B
a
n
d
a
L
F
(
u
.
n
.
)
A
c
e
le
r
m
e
t
r
o
-40,000
-30,000
-20,000
-10,000
0,000
10,000
20,000
30,000
40,000
0,000 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000
Promedio Potencia Banda L.F. (u.n.)
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
P
o
t
e
n
c
i
a
B
a
n
d
a
L
.
F
.
(
u
.
n
.
)
y = 0,783x + 6,2217
R
2
= 0,7072
0,000
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
80,000
0,000 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000
Potencia Banda HF (u.n.) ECG
P
o
t
e
n
c
ia
B
a
n
d
a
H
F
(
u
.
n
.
)
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
-80,000
-60,000
-40,000
-20,000
0,000
20,000
40,000
60,000
0,000 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000
Promedio Potencia Banda H.F. (u.n.)
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
P
o
t
e
n
c
i
a
B
a
n
d
a
H
.
F
.
(
u
.
n
.
)
y = 1,0408x + 0,001
R
2
= 0,9854
0,000
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
0,000 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000
Ratio LF/HF ECG
R
a
t
io
L
F
/
H
F
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
-1,000
-0,800
-0,600
-0,400
-0,200
0,000
0,200
0,400
0,600
0,800
1,000
0,000 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000
Promedio Ratio L.F./H.F.
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
R
a
t
i
o
L
.
F
.
/
H
.
F
.
Figura 93. Regresin lineal (a) y Diagramas de Bland Altmann (b) comparativos ECG-
Acelermetro para los parmetros frecuencias Potencia Normalizada LF, Potencia Normalizadas HF y Ratio
LF/HF, obtenidos por procesamiento autorregresivo (AR)
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 158
4.3.7 Anlisis no lineal de la seal VFC
4.3.7.1 Mtodos geomtricos: Poincar
Adems de los mtodos temporales y espectrales, en ocasiones se emplean estrategias
conocidas como mtodos geomtricos. Para el estudio mediante mtodos geomtricos, la
serie de intervalos RR es convertida a patrones geomtricos a partir de los cuales se
calculan ciertos ndices.
El diagrama de Poincar revela patrones geomtricos de la dinmica de frecuencia
cardaca resultante de los procesos no lineales. Dicho diagrama es un grfico en el cual
cada intervalo RR[n+1] se diagrama como una funcin del intervalo previo RR[n].
En la Figura 94 se aprecia un diagrama tpico de Poincar para una serie RR. Se sealan
los subconjuntos de latidos ectpicos, pos-ectpicos y normales.
Entre los ndices calculados destacan:
SD1: Dispersin (desviacin estndar) de los puntos perpendiculares al eje
correspondiente a la lnea identidad.
SD2: Dispersin (desviacin estndar) de los puntos alineados al eje
correspondiente a la lnea identidad.
Figura 94. Diagrama de Poincar de una serie RR
Como se aprecia, los diagramas de Poincar constituyen una potente y simple herramienta
de visualizacin, capara de identificar artefactos o latidos ectpicos de una manera
intuitiva. No se profundizar en el estudio de sta tcnica, pero se calcularn los
parmetros SD1 y SD2 calculados a partir del acelermetro y de la seal
electrocardiogrfica, con objeto de validar los resultados obtenidos con el sistema
propuesto.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 159
Figura 95. Diagramas de Poincar y parmetros tpicos calculados a partir de la seal ECG
(a) y de la seal de aceleracin (b)
El anlisis no lineal realizado consiste, fundamentalmente, en el clculo y anlisis de
parmetros correspondientes al diagrama de Poincar. En este estudio se presentan dos de
stos parmetros, correspondientes a la desviacin estndar de la distancia de cada uno de
sus puntos con respecto a dos rectas fundamentales. En la Figura 95-a se muestra, para una
seal real, los grficos de Poincar obtenidos del procesamiento de la seal de aceleracin
correspondiente a uno de los registros analizados. En la Figura 95-b se muestra como para
la seal ECG real se aplicaron los mismos algoritmos de deteccin y se calcularon los
parmetros antes mencionados.
4.3.7.2 Resultados del anlisis estadstico de los ndices de Poincar
Por ltimo, la Tabla XXXII recoge los resultados de los clculos de los parmetros de
Poincar SD1 y SD2 para cada segmento de seal analizado a partir del ECG y de la seal
de acelerometra.
Los diagramas de dispersin de los parmetros SD1 y SD2 se ilustran en la Figura 128-a.
Las rectas de regresin aparecen con trazo discontinuo en color rojo. Se muestran
igualmente los coeficientes de correlacin y las ecuaciones de las correspondientes rectas
de ajuste. La correlacin entre los parmetros evaluados mediante la seal ECG y los
mismos parmetros calculados a partir del sensor de aceleracin es manifiestamente alta.
En las Figura 96-b se representan los diagramas de Bland Altmann para ambos
parmetros. Estn localizados los intervalos de confianza del 95% y en torno al valor
promedio calculado.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 160
ECG Acelermetro
Segmento
SD1 Poincar SD2 Poincar SD1 Poincar SD2 Poincar
1 41,74 77,28 55,55 91.38
2 41,58 76,19 49,18 84,06
3 42,47 82,94 50,54 82,98
5 46,48 86,78 58,76 92,05
6 47,72 79,78 53,33 85,91
7 46,06 70,72 49,40 74,61
8 37,96 75,93 60,49 98,90
9 39,51 75,38 46,56 76,14
13 60,85 101,19 70,68 106,10
14 58,88 114,76 69,94 146,59
15 52,44 153,18 72,92 126,06
16 53,04 96,82 69,46 107,97
19 45,86 120,39 78,26 149,57
20 110,99 344,13 110,99 344,13
21 113,63 290,89 113,63 290,89
22 116,27 319,58 116,27 319,58
23 43,91 172,17 43,91 172,17
24 131,62 423,43 131,62 423,43
25 246,00 369,93 246,00 369,93
26 92,74 261,82 92,74 261,82
27 33,71 80,87 33,71 80,87
28 307,81 599,28 307,81 599,28
29 33,11 41,43 34,12 30,21
30 29,16 29,58 30,00 30,23
Tabla XXXII. Parmetros SD1 y SD2 calculados a partir de los diagramas de Poincar para cada
sensor y para cada uno de los segmentos analizados
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 161
(a) (b)
y = 1,9229x + 26,756
R
2
= 0,8379
0,00
100,00
200,00
300,00
400,00
500,00
600,00
700,00
0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00 350,00
Poincar SD1 ECG (ms)
P
o
i
n
c
a
r
S
D
1
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
(
m
s
)
-450,00
-350,00
-250,00
-150,00
-50,00
50,00
150,00
250,00
350,00
0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00 350,00 400,00 450,00
Promedio SD1 (ms)
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
S
D
1
(
m
s
)
y = 0,4043x + 15,424
R
2
= 0,8085
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
350,00
0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00
Poincar SD2 ECG (ms)
P
o
i
n
c
a
r
S
D
2
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
(
m
s
)
-500,00
-400,00
-300,00
-200,00
-100,00
0,00
100,00
200,00
300,00
400,00
500,00
0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00 350,00 400,00 450,00
Promedio SD2 (ms)
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
S
D
2
(
m
s
)
Figura 96. Regresin lineal y Diagramas de Bland Altmann comparativos ECG-Acelermetro
para los parmetros no lineales SD1 y SD2.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 162
4.3.8 Mtodo propuesto para la deteccin del SAHS mediante el
anlisis espectral de la seal de variabilidad
La variabilidad cardiaca se ha manifestado como una herramienta de gran utilidad en el
reconocimiento y deteccin de pacientes con altas probabilidades de padecer el sndrome
de apnea del sueo.
No obstante puede suponer un medio para la diferenciacin de episodios de apnea central
y obstructiva. Mientras los eventos de apnea obstructiva estn acompaados por
microdespertares (arousals), los eventos de apnea central se caracterizan por la ausencia de
estos en la mayor parte de las ocasiones. Ello se traduce en que en eventos de apnea
central, no es necesaria la activacin del sistema nervioso simptico. En el caso de los
eventos obstructivos, la presin torcica flucta fuertemente hasta valores fuertemente
negativos (por los esfuerzos respiratorios provocados por la estimulacin de los msculos
torcicos por el centro respiratorio). Esta manifestacin no se produce en los eventos
centrales, en los que parece que no se proporcionan estmulos respiratorios.
Se explora en este punto la aplicacin de una tcnica de anlisis espectral para detectar el
padecimiento del Sndrome de Apnea del Sueo, a partir de la seal de variabilidad
cardiaca.
4.3.8.1 Algoritmo
El criterio aplicado est basado en el estudio particular de la seal VFC en la banda
respiratoria [0.01-0.05Hz], correspondiente al rango respiratorio de 20 a 100 segundos en
el que tienen cabida los episodios de disfunciones respiratorias causadas por apneas.
SEGMENTACION
5MINUTOS SIN
OVERLAPPING
SerieNN
(Tacograma
uniformemente
muestreado)
PREPROCESADO DETECCION
POSTPROCESADO
+REMUESTREO
Seal
deaceleracin
SEGMENTACION
5MINUTOS SIN
OVERLAPPING
ENERGIA MEDIA
ENLABANDA
[0.01.0.05HZ]
DETECCION
PORUMBRAL
Cualificacin
SAHS
Figura 97. Diagrama de flujo descriptivo del procedimiento para la deteccin de SAS a partir de
la seal de variabilidad cardiaca.
El parmetro calculado para cada sujeto es la Energa media en esta banda, de acuerdo al
algoritmo ilustrado en la Figura 97.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 163
De acuerdo a lo descrito en los puntos anteriores, se obtiene la seal de variabilidad
cardiaca filtrada y muestreada. Es de destacar que la frecuencia de interpolacin de Berger
empleada es de 4 Hz.
La seal de VFC se segmenta en intervalos de 5 minutos, para los que se calcula la energa
media en la banda frecuencial de inters. Para el clculo de la energa media se han
empleado tcnicas no paramtricas, basadas en el empleo de la transformada de Fourier
(DFT). La variabilidad cardiaca durante eventos apneicos crece por encima de los niveles
caractersticos de un estado fisiolgico normal (Figura 98). Es por ello por lo que el
parmetro energtico en el rango identificativo de estas disfunciones respiratorias, es
propuesto como ndice identificador del trastorno. El promedio de la energa media
calculada para cada uno de los segmentos es determinado para cada paciente. Es promedio
es la variable de entrada a la etapa de decisin por umbral.
Figura 98. Excitacin de la seal de variabilidad cardiaca en presencia de un evento de apnea
Resultados de la aplicacin del mtodo propuesto
Para este estudio se han empleado dos grupos de sujetos, clasificados segn su
padecimiento o no del sndrome de apnea del sueo. El Grupo A est constituido por
sujetos sanos respecto del SAHS, mientras que el grupo B, esta conformado con sujetos
diagnosticados con SAHS, con un ndice de apnea/hypopnea mayor de 5.
Grupo A, de Sujetos Sano
Sujeto
Energa media en
la banda de apneas
Energa media SD
1 0.0665
2 0.1511
3 0.0969
4 0.1811
0.1239 0.0518
Grupo B, de Sujetos Enfermos
Sujeto
Energa media en
la banda de apneas
Energa media SD
4 0.1861
5 0.1995
6 0.6211
7 0.2758
9 1.9055
10 0.7332
11 0.3172
12 0.3511
0.5737 0.5727
Tabla XXXIII. Energas medias calculadas totales para los grupos de estudio.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 164
La Tabla XXXIII ilustra los resultados de la aplicacin de algoritmo de deteccin del
SAHS a partir del anlisis frecuencial mediante tcnicas no paramtricas de la seal de
variabilidad cardiaca en la banda [0.01-0.05 Hz]. Esta banda frecuencial se ha
seleccionado porque es el rango afectado en la seal de variabilidad por los diferentes
episodios apneicos [213].
Se aprecia claramente en la Figura 99 la existencia de diferencias estadsticamente
significativas entre los 2 grupos de estudio. Los sujetos sanos presentan un patrn de
variabilidad cardiaca con un promedio energtico bajo en la banda de inters (Figura 101),
mientras que los pacientes diagnosticados con SAHS, muestran una energa media
superior (0.5737
a
m
e
d
i
a
d
e
l
a
s
e
a
l
H
R
V
e
n
l
a
b
a
n
d
a
[
0
.
0
1
-
0
.
0
5
H
z
]
Sujetos sanos en respecto del SAHS (IAH<5)
Enfermos SAHS (IAH>5)
S1
S3
S2
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
S11
S12
Figura 99. Energa media de la seal VFC para cada sujeto del experimento
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
Tiempo (minutos)
E
n
e
r
g
a
m
e
d
i
a
d
e
l
a
s
e
a
l
H
R
V
e
n
l
a
b
a
n
d
a
[
0
.
0
1
,
0
.
0
5
H
z
]
S10
S11
S12
S5
S6
S7
S9
Figura 100.Energa media de la seal VFC cada 5 minutos para cada sujeto del grupo de sujetos
con SAHS.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 165
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
Tiempo (minutos)
E
n
e
r
g
a
m
e
d
i
a
d
e
l
a
s
e
a
l
H
R
V
e
n
l
a
b
a
n
d
a
[
0
.
0
1
,
0
.
0
5
H
z
]
S1
S2
S3
S4
Figura 101. Energa media de la seal VFC cada 5 minutos para cada sujeto del grupo de sujetos
sin SAHS.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 166
4.4 Estudio de la componente ronquido en el acelermetro
4.4.1 Introduccin
Como se ha detallado en el Captulo III, la valoracin objetiva del ronquido no es todava
un elemento rutinario en los estudios polisomnogrficos, registrndose este a travs de un
micrfono de baja resolucin, aportando poco datos para el estudio espectral del anlisis
de las caractersticas del mismo. Hasta la fecha y hasta dnde sabemos, no hay estudios
que validen la medicin del ronquido por un tcnico en polisomnografas o un ordenador.
Existen, como se ha detallado, tcnicas basadas en el ronquido para la deteccin del
SAHS, pero sus resultados son discretos en comparacin con otras estrategias ms
consolidadas. En cualquier caso, todos los enfoques hasta la fecha comparten como ncleo
comn en la deteccin del SAHS el empleo del pitch asociado a cada ronquido. Por ello,
este trabajo se centra en la validacin del acelermetro como elemento de capaz de
registrar el ronquido conservando indemne su propiedad fundamental en la deteccin del
SAHS. Se dedica este punto a exponer la tcnica empleada al acelermetro para la
deteccin del Pitch.
Se presentan en este punto los resultados de aplicar la tcnica descrita para la
determinacin del parmetro pitch asociado a cada ronquido. Se pretende otorgar validez a
los resultados que proporcionan mediante el empleo de un sensor de aceleracin el valor
de este parmetro con independencia del uso de un micrfono.
La estructura propuesta para el tratamiento de la seal del ronquido contenida en el
acelermetro y su comparacin con la registrada por el micrfono es la siguiente:
1) Determinacin del Pitch del ronquido, de acuerdo al procesado
ilustrado en la Figura 102.
2) Anlisis estadstico comparativo de los resultados.
Algoritmo
Pitch
Aceleracin
Micrfono
Pitch
ronquido
Preprocesado
Reduccin
deruido
x
Ventana
Hamming
Figura 102. Procesado para la extraccin del Pitch asociado al ronquido
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 167
4.4.2 Preprocesado
Las seales procedentes del acelermetro y del micrfono se someten a idnticas etapas de
preprocesado, incluyendo decimacin, eliminacin de la componente de continua,
normalizacin y prefiltrado (Figura 103).
Nomalizacin
FiltradoBP
[5,200Hz]
Aceleracin
Micrfono
Componente
ronquido
Decimacin FiltroDC
Figura 103. Preprocesado comn para las seales procedentes del micrfono
y el sensor de aceleracin
4.4.2.1 Decimacin
La frecuencia de muestreo original de 8192 muestras por segundo, se reduce mediante un
proceso de decimacin como el descrito en el Captulo III, a 1024 muestras por segundo,
suficientes para el anlisis objeto de este estudio. En el proceso de decimacin de la seal
original, independientemente de su origen, se emplea, un filtro LP FIR de orden 30.
4.4.2.2 Componente de continua, normalizacin y prefiltrado
El preprocesado de la seal de aceleracin, posterior a la decimacin hasta la tasa de 1024
muestras por segundo, comprende las etapas de eliminacin de la componente continua, la
normalizacin de la seal y el filtrado paso-banda (BP) para separar la componente
roncadora de las componentes cardiaca y respiratoria y reducir el efecto de los formantes
de alto orden.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
-1
-0.5
0
0.5
1
a
c
e
l
e
r
o
m
e
t
r
a
n
o
p
r
e
p
r
o
c
e
s
a
d
a
0 1 2 3 4 5 6 7 8
-1
-0.5
0
0.5
1
a
c
e
l
e
r
m
e
t
r
a
f
i
l
t
r
a
d
a
B
P
(
B
u
t
t
e
r
w
o
r
t
h
,
[
2
0
,
2
0
0
H
z
]
0 1 2 3 4 5 6 7 8
-1
-0.5
0
0.5
1
tiempo (s)
m
i
c
r
f
o
n
o
n
o
p
r
e
p
r
o
c
e
s
a
d
o
(a)
(b)
(c)
Figura 104. (a) Seal de acelerometra registrada, (b) Seal registrada por el sensor de
aceleracin, sin componente de continua, normalizada y filtrada mediante un filtro Butterworth BP
con banda de paso entre 20 y 200Hz, (c) Seal original registrada por el micrfono de
experimentacin
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 168
4.4.3 Reduccin de ruido: Sustraccin espectral
Los mtodos clsicos para la reduccin de ruido de fondo utilizan mecanismos de
atenuacin espectral y estn basados en las hiptesis siguientes:
El ruido es aleatorio en el dominio tiempo
El espectro de las seales de audio se compone bsicamente de elementos que
corresponden a tono fundamental y a los parciales de las notas que se van
interpretando;
Debido a la naturaleza aleatoria del ruido, contiene energa en todo el espectro
de frecuencias (ruido de banda ancha)
La seal de audio original x(m) est corrompida por un ruido aditivo d(m)
incorrelado con x(m), dando una seal degradada conocida y(m)
El ruido se considera estacionario, al menos en los bloques en que se subdivide
la seal para su tratamiento, y es posible estimar su densidad espectral de
potencia o cantidades directamente relacionadas con ella
El modelo adoptado est identificado en estas condiciones por la expresin siguiente,
donde la seal x(n) no es observable y el ruido d(n) puede ser parcialmente observable.
y(n)= x(n) + d(n) (4.4.1)
Se plantea el objetivo de realizar una estimacin
x
de la seal original x basada en un
subconjunto de observaciones y. Teniendo en cuenta la hiptesis sobre la composicin de
seales de audio, tonos fundamentales y armnicos, el contexto de anlisis ideal es el que
corresponde al dominio de Fourier. Teniendo en cuenta adems la no estacionareidad de la
seal, la herramienta idnea ser alguna variante de la STFT. La tcnica de eliminacin de
ruido consiste en modificar el espectro de la seal degradada en cada bloque de tiempo.
Haciendo uso de la transformada de Fourier de ventana, se obtiene el espectro de los datos
observados Y(w), donde w designa la frecuencia. Una vez obtenidas las componentes
espectrales, la estimacin del espectro de la seal restaurada se hace modificando el
espectro de la seal corrompida, utilizando una funcin f que se describir ms adelante,
que se encarga de realizar la atenuacin o modificacin espectral.
( ) ( ( )) X f Y =
(4.4.2)
La modificacin de la seal degradada con esta tcnica se conoce con el nombre de
atenuacin espectral a corto plazo (STSA, Short Time Spectral Atenuation). Cuando la
funcin f es lineal, el proceso es equivalente a la aplicacin de una ganancia real y no
negativa H(w) a cada segmento de frecuencia del espectro de ventana observado con el fin
de estimar el espectro X^(n,m) de la seal original subyacente:
( ) ( ) ( ) X H Y =
(4.4.3)
La frmula especfica para H (o equivalentemente para la funcin f) se conoce en la
literatura como regla de supresin y depende en general de los espectros de potencia de la
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 169
seal y del ruido. El algoritmo de atenuacin espectral para eliminar el ruido de fondo se
describe esquemticamente en la Figura 134.
I(STFT)
Seal
degradada
Seal
ruidosustrado
STFT
Atenuacin
X=F(Y)
Compensacin
Figura 105. Etapas en la tcnica de atenuacin espectral.
En primer lugar, la seal de audio se subdivide en bloques, aplicando una ventana de
Hamming o de Hanning para determinar la transformada de Fourier discreta del bloque.
Se adopta un nivel de solapamiento suficiente para garantizar que el proceso no introduce
distorsiones generadas al modificar el espectro entre dos bloques sucesivos. Seguidamente
se aplica al espectro obtenido la funcin f obteniendo una nueva versin del espectro X,
del que se determina la transformada inversa con ayuda de un ventaneado posterior. Ya en
el dominio temporal, se hace uso de una funcin de compensacin en razn de la prdida
de ganancia por efecto del ventaneado. Todas estas operaciones se realizan en cada
bloque, de forma que finalmente se debe insertar el resultado en el emplazamiento
conveniente, de forma anloga a como se hace en la prctica de la STFT estndar.
Para la supresin del ruido acstico en este estudio se aplic un algoritmo que realiza la
operacin de sustraccin espectral de una manera eficiente. En [214] se realiza una
segmentacin de la seal mediante ventanas de Hamming convenientemente solapadas
para determinar el espectro que corresponde a cada bloque. Este espectro se modifica
mediante un filtro H y, finalmente, se obtiene la seal limpia calculando la transformada
inversa e insertando cada bloque temporal en la posicin adecuada.
El filtro de sustraccin espectral H se determina reemplazando |D(
=
=
=
(4.4.4)
siendo
Y
la fase del espectro de la seal degradada.
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Y
j
e X X D e
= =
(4.4.5)
El error espectral se puede moderar sustituyendo |Y()| por promedios locales:
1
0
1
( ) ( )
M
k
k
Y Y
M
=
=
(4.4.6)
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 170
dnde el subndice k hace referencia a un bloque dado de seal. Para cada frecuencia
para la que se cumpla la expresin siguiente, la salida del filtro se hace nula:
( )
1
( ) Y
<
(4.4.7)
De este modo, la nueva versin del filtro viene dada por:
( ) ( )
1 , 1 0
( ) ( )
( )
0
Y Y
H
resto
>
(4.4.8)
En ausencia de seal subyacente, el error e( ) genera un ruido residual cuya presencia es
necesario moderar. Para ello se tiene en cuenta que en un bloque dado este ruido flucta
en amplitud aleatoriamente y se puede suprimir reemplazando su valor corriente por un
valor mnimo obtenido de bloques de anlisis adyacentes.
Finalmente, una vez detectados los bloques de inactividad de la seal subyacente, se debe
suprimir la seal en ellos. Para detectar dicha ausencia se calcula T:
10
1 ( )
20log
2 ( )
X
T d
(4.4.9)
y se clasifica un bloque como sin actividad si T<T
0
dB. La salida del filtro de atenuacin
espectral se escribe finalmente:
( )
( )
( )
o
o
X T T
X
cY T T
(4.4.10)
El algoritmo se puede resumir en las etapas ilustradas en la Figura 106.
Sustraccin
espectral
Seallimpia
Estimacindel
espectro
medianteSTFT
Estimacin
delespectro
delruido
R
e
d
u
c
c
i
d
e
l
r
u
i
d
o
r
e
s
i
d
u
a
l
Sntesisde
laseal
limpia
Supresindelruidoen
segmentosdeinactividadde
lasealsubyacente
Sealdegradada
Figura 106. Algoritmia para la tcnica de atenuacin espectral
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 171
La Figura 107 muestra el resultado de aplicar a un segmento de las seales captadas tanto
por el acelermetro como por el micrfono, el criterio de Boll de para la sustraccin
espacial en la reduccin de ruidos.
El contenido frecuencial de un evento de ronquido se representa en la Figura 108. Se
emplea la tcnica del espectrograma para visualizar las similitudes espectrales de las
seales registradas con los dos sistemas sometidos a estudio. En la Figura 109 se
representa la densidad espectral de potencia, estimada mediante el mtodo autorregresivo
Yule Walker, para el evento representado en la Figura 108.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
-1
-0.5
0
0.5
1
s
e
a
l
a
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
p
r
e
p
r
o
c
e
s
a
d
a
0 1 2 3 4 5 6 7 8
-1
-0.5
0
0.5
1
s
e
a
l
m
i
c
r
f
o
n
o
o
r
i
g
i
n
a
l
s
i
n
p
r
e
p
r
o
c
e
s
a
r
0 1 2 3 4 5 6 7 8
-2
-1
0
1
2
s
e
a
l
a
c
e
l
e
r
o
m
e
t
r
a
p
r
e
p
r
o
c
e
s
a
d
a
c
o
n
s
u
s
t
r
a
c
c
i
n
e
s
p
e
c
t
r
a
l
0 1 2 3 4 5 6 7 8
-2
-1
0
1
tiempo (s)
s
e
a
l
m
i
c
r
f
o
n
o
c
o
n
s
u
s
t
r
a
c
c
i
n
e
s
p
e
c
t
r
a
l
(c)
(a)
(b)
(d)
Figura 107. (a) Seal de acelerometra preprocesada sin componente de continua, normalizada y
filtrada mediante un filtro Butterworth BP con banda de paso entre 5 y 200 Hz, (b) Seal
registrada por el sensor de aceleracin, preprocesada y con reduccin de ruido mediante
sustraccin espectral, (c) Seal original registrada por el micrfono de experimentacin, (d) Seal
original registrada por el micrfono de experimentacin, con reduccin de ruido mediante
sustraccin espectral.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 172
Figura 108. Espectrogramas de las seales de acelerometra y micrfono, preprocesadas
con reduccin de ruido, correspondientes a diversos eventos continuados.
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
-100
-90
-80
-70
-60
-50
-40
-30
Frecuencia (kHz)
P
o
t
e
n
c
i
a
/
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
(
d
B
/
H
z
)
Estimacin Yule-Walker de la Densidad Espectral de Potencia
micrfono
acelermetro
f
acelermetro
=96Hz
f
micrf ono
=96Hz
Figura 109. Densidad Espectral de Potencia estimada mediante el criterio autorregresivo
Yule Walker, para las seales de acelerometra y micrfono, preprocesadas con reduccin de
ruido, correspondientes a diversos eventos continuados.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 173
4.4.4 Enventanado
La naturaleza no estacionaria del ronquido da origen al anlisis localizado de la seal, que
obligar al uso de tramas de voz de duracin de ms. El mecanismo que permite, dada una
seal de ronquido, realizar un anlisis localizado mediante el uso de tramas consecutivas
se denomina enventanado de la seal. Con cada ventana de la seal se debern realizarse
los clculos de autocorrelacin, que permitan obtener la informacin relevante del pitch
esta seal.
En el dominio de la frecuencia el enventanado produce una convolucin del espectro de la
seal con el espectro de la ventana. Para minimizar este efecto convolutivo sera deseable
ventanas con lbulo principal estrecho y lbulos secundarios pequeos. En el lmite sera
una delta, pero esto no tendra efecto de ventana temporal. Si el lbulo principal es ancho
se produce un suavizado espectral, lo que implica una menor resolucin de detalles en el
espectro. Si los lbulos secundarios son importantes, inducirn un espectro lobulado, lo
que conduce a la necesidad de una seal de compromiso.
En la prctica el suavizado espectral es un efecto menos importante que el lobulado
espectral, por lo que predomina la eleccin de ventanas con lbulos secundarios bajos.
Esta es la razn por la que se ha seleccionado para el estudio la ventana de Hamming.
En la seleccin del tamao (N) de la ventana, deben tenerse en cuenta las siguientes
consideraciones:
N debe ser suficientemente grande para que haya varios periodos dentro de la
ventana.
N debe ser suficientemente pequeo para que no existan variaciones del pitch
dentro de la Ventana.
Compromiso: emplear un N variable que incluya 2 perodos.
En base a estas consideraciones se seleccion N=100ms, con un solapamiento
(overlapping) de 20ms.
4.4.5 Determinacin del Pitch del ronquido
La identificacin de sujetos mediante el Pitch del ronquido se ha propuesto recientemente
como mtodo para el screening de pacientes susceptibles de paceder SAHS [215]. Este
parmetro presenta algunas ventajas notables sobre otros parmetros extrables de la seal
del ronquido, tales como la intensidad sonora. Entre otras propiedades, el Pitch permite
diferenciar el ronquido de otros sonidos biolgicos
Los algoritmos de deteccin del Pitch pueden clasificarse dependiente del dominio en el
que operan: tiempo, frecuencia o ambos.
Un grupo de mtodos de deteccin emplea la deteccin y localizacin de alguna
caracterstica temporal (tcnica Zero-Crossing [216][217]) Otros mtodos en el
dominio del tiempo emplean funciones para detectar similitudes entre la seal y
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 174
una versin retrasada de la misma (tcnica por Autocorrelacin [218] o AMDF
(Average Magnitude Difference Function [219]).
Otra familia de mtodos opera en el dominio de la frecuencia, localizando picos
sinusoidales en la respuesta en frecuencia de la seal a procesar (tcnica Cepstrum
[220][221][222] ).
Otros mtodos por ltimo emplean combinaciones en el tiempo y la frecuencia
para detectar el Pitch. El enventanado de la seal en estos casos se hace necesario
para evitar la contaminacin espectral. Dependiendo de la ventana empleada, un
nmero mnimo de periodos de la seal deber analizarse para realizar una
deteccin precisa de los mximos frecuenciales [223]. Tambin suelen aplicarse en
los mtodos frecuenciales, etapas de preprocesamiento que faciliten la localizacin
de los diferentes armnicos. La prediccin lineal y la saturacin de mximos
espectrales son algunas tcnicas empleadas.
De entre todos los detectores del Pitch, se ha seleccionado para este estudio el ms clsico,
basado en la operacin en el dominio temporal y conocido como mtodo de
Autocorrelacin (AC), con la variante Centre Clipping. En la Figura 110 puede apreciarse
el esquema de deteccin.
Deteccin
depicos
Salidaetapa
Sustraccin
espectral
Pitch
ronquido
Centre
Clipping
AC
Figura 110. Esquema de deteccin del Pitch basado en AC con Centre Clipping
Se detallan a continuacin los bloques de procesado basados en las tcnicas de Centre-
Clipping, AC y deteccin de picos.
4.4.5.1 Mtodo AC
La seal obtenida a partir del proceso de Centre-Clipping, se somete al clculo de la
funcin de autocorrelacin (AC).
El mximo principal en la funcin de autocorrelacin corresponde al retraso m=0. La
localizacin del siguiente mximo proporciona una estimacin del periodo y su magnitud
cuantifica la periodicidad de la seal. Para seales analgicas, la frecuencia fundamental
est dada por:
max 1
max
1
, ( ) max( ( ))
0
f r r
= =
>
(4.4.11)
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 175
4.4.5.2 Centre Clipping
La autocorrelacin contiene mucha ms informacin de la necesaria: adems de sobre la
periodicidad, la autocorrelacin tiene informacin acerca de la envolvente espectral (tracto
vocal). El primer formante, por ejemplo, puede interferir en la estimacin del Pitch, por lo
que conviene realizar algn preprocesado que blanquee el espectro, eliminando
influencias del tracto vocal. Se han propuesto numerosas tcnicas pero Centre Clipping
(CC) ha demostrado ser la ms eficaz [224]. CC est descrita por la expresin (Figura
111):
( ) sgn( ( )) ( )
( )
0
L L
x n x n C x n C
y n
resto
>
(4.4.12)
Donde C
L
se toma como un porcentaje del mximo valor en amplitud de la seal. Valores
altos de C
L
definen ms claramente la periodicidad, pero se pueden perder periodos
enteros.
Figura 111. Centre Clipping.
La Figura 112 ilustra el resultado del proceso de Centre-Clipping con un coeficiente del
50% para una trama de 100ms de la seal de acelerometra.
0 50 100
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
Tiempo (ms)
A
m
p
l
i
t
u
d
Trama 100ms ronquido
Seal con Centre-Clipping
Figura 112. Trama de 100ms de la seal de acelerometra preprocesada (trazo continuo azul) y
sometida a Centre-Clipping con umbral del 50% (trazo discontinuo rojo).
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 176
4.4.5.3 Deteccin de picos
De acuerdo con el esquema de deteccin empleado se hace necesaria la determinacin del
segundo mximo de la funcin de correlacin obtenida. El diseo empleado se basa en la
deteccin de mximos por encima del 50% de la magnitud del mximo principal
(correspondiente a un retraso nulo). Si el segundo mximo es inferior al 50% del pico
principal, se considera que la trama no presenta un pitch reconocible, y por tanto se
excluye del clculo del Pitch promedio.
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
T
r
a
m
a
d
e
1
0
0
m
s
c
o
n
C
e
n
t
r
e
-
C
l
i
p
p
i
n
g
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
-0.5
0
0.5
1
Muestras
A
u
t
o
c
o
r
r
e
l
a
c
i
n
Mximo Principal Mximo secundario
Pitch=fs/T
Figura 113. Trama de 100ms de la seal de acelerometra con Centre-Clipping con umbral
del 50% (trazo discontinuo azul) y resultado del clculo de la funcin de autocorrelacin para la
determinacin del Pitch de la trama.
En la Figura 113 puede apreciarse el proceso de determinacin del Pitch de cada trama de
100ms empleando para ello el mtodo basado en la funcin de autocorrelacin (AC).
4.4.6 Anlisis estadstico comparativo de los resultados
El parmetro Pitch de cada ronquido fue determinado para un conjunto de 43 eventos, por
aplicacin del algoritmo anterior a las seales procedentes del micrfono y del sensor de
aceleracin. La Tabla XXXIV recoge los resultados de estos clculos para cada uno de los
eventos analizado. Se marcan en color rojo aquellos eventos para los cuales la
identificacin del Pitch fue negativa.
Se ha empleado el criterio de Bland Altmann y el basado en el anlisis de la correlacin
para evaluar el nivel de concordancia entre ambos sensores. La Figura 114 muestra el
diagrama de dispersin (scatter plot) del Pitch y la correspondiente recta de regresin
(rectas de trazo discontinuo y color rojo) para el ajuste lineal de los datos procedentes de
los sensores sometidos a anlisis comparativo. Se muestran igualmente los coeficientes de
correlacin y las ecuaciones de las correspondientes rectas de ajuste.
Se aprecia como se encontr una buena correlacin entre el parmetro evaluado mediante
la seal Micrfono y el mismo parmetro calculado a partir del sensor de aceleracin.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 177
SUJETO EVENTO
PITCH
MICROFONO
PITCH
ACELEROMETRO
P01 Ronquido Normal 1 85,33 92,95
P01 Ronquido Normal 5 105,87 111,09
P01 Ronquido Normal 7 65,64 67,90
P02 Ronquido apneico 1 50,52 55,15
P02 Ronquido apneico 2 82,50 91,70
P02 Ronquido apneico 3 87,73 96,27
P02 Ronquido apneico 4 85,97 91,11
P02 Ronquido apneico 5 80,82 78,44
P03 Ronquido Normal 1 98,92 98,90
P04 Ronquido apneico 1 58,65 No detectado
P04 Ronquido apneico 2 52,34 No detectado
P05 Ronquido Normal 1 136,09 141,20
P05 Ronquido Normal 2 121,85 124,57
P05 Ronquido Normal 3 113,70 120,07
P05 Ronquido Normal 4 103,47 107,01
P05 Ronquido Normal 5 110,00 110,67
P05 Ronquido Normal 6 111,46 112,01
P06 Ronquido apneico 1 58,69 55,61
P06 Ronquido apneico 2 55,66 57,22
P06 Ronquido apneico 3 55,32 64,18
P06 Ronquido apneico 4 49,42 53,99
P06 Ronquido apneico 5 56,69 61,67
P06 Ronquido apneico 6 63,73 71,73
P06 Ronquido apneico 7 57,86 62,49
P06 Ronquido apneico 8 49,60 55,71
P07 Ronquido apneico 4 91,5277 No detectado
P07 Ronquido apneico 5 113,90 115,94
P08 Ronquido apneico 1 53,47 53,53
P08 Ronquido apneico 2 64,34 69,06
P08 Ronquido apneico 3 74,99 78,59
P08 Ronquido apneico 4 77,82 73,55
P08 Ronquido apneico 5 57,89 67,04
P12 Ronquido Normal 2 60,46 62,38
P12 Ronquido Normal 4 78,76 88,23
P14 Ronquido apneico 1 73,88 79,61
P14 Ronquido apneico 2 102,71 100,99
P14 Ronquido apneico 3 75,67 84,05
P14 Ronquido apneico 4 73,41 66,25
P14 Ronquido Normal 1 75,63 76,03
P14 Ronquido Normal 2 86,56 82,49
P14 Ronquido Normal 3 65,74 75,14
P14 Ronquido Normal 4 87,18 88,02
P14 Ronquido Normal 5 84,53 94,20
P14 Ronquido Normal 6 88,79 93,27
P14 Ronquido Normal 7 89,91 91,03
Tabla XXXIV. Pitch determinado a partir de la seal de acelerometra y de la seal
procedente del micrfono para cada uno de los eventos analizados.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 178
y = 1,0395x
R
2
= 0,9587
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
140,00
160,00
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00 160,00
Pitch Micrfono (Hz)
P
i
t
c
h
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
(
H
z
)
Figura 114. Diagrama de dispersin y regresin lineal para el pitch calculado mediante el
micrfono y el acelermetro
-50,00
-40,00
-30,00
-20,00
-10,00
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00 160,00 180,00
Promedio (Hz)
D
i
f
e
r
e
n
c
i
a
(
H
z
)
Figura 115. Diagrama de Bland Altmann comparativo Micrfono-Acelermetro para el
Pitch medio asociado al ronquido
En la Figura 115 se ilustra el diagrama de Bland Altmann representando los valores
promedio de las medidas frente a las diferencias entre las mismas. Se marcan los
intervalos de confianza del 95% (rectas de trazo discontinuo y color azul) en torno al valor
promedio calculado (rectas de trazo discontinuo y color rojo).
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 179
4.5 Conclusin
Se han descrito en este captulo los resultados obtenidos para cada una de las componentes
extradas de la seal de aceleracin en relacin a su homloga registrada por los cauces
convencionales.
Se ha detallado los resultados derivados del procesado de cada seal y se ha expuesto cada
anlisis estadstico desarrollado. En el Captulo V, se valoran estos resultados.
Captulo IV.
ANALISIS Y RESULTADOS 180
Captulo V.
DISCUSION DE LOS RESULTADOS 181
Captulo V
DISCUSION DE LOS RESULTADOS
5.1 Introduccin
En este captulo se evalan los resultados del anlisis y procesado mostrados en el captulo
anterior, con especial atencin a la consideracin y relevancia que estos resultados tienen
respecto de los objetivos planteados, as como de su empleo en el desarrollo de
aplicaciones orientadas al diagnstico del SAHS.
5.2 Resultados relativos a la componente respiratoria en el
acelermetro
El anlisis del grado de similitud entre diferentes mtodos o sistemas de medida requiere
de una revisin del contexto de la aplicacin en la que estos mtodos van a ser empleados.
Es la aplicacin en cuestin la que determina la diferencia mxima factible en la salida de
los sistemas. En el caso de la respiracin, y si lo que se pretende es clasificar la
respiracin como normal o anormal en cuanto a la tasa respiratoria, sern aceptables
errores o desviaciones en la medida de hasta 5 respiraciones por minuto. Para
monitorizacin continua de paciente en estado crtico, debern considerarse sistemas con
error inferior a 1 respiracin por minuto.
De acuerdo a la precisin calculada en este estudio, el sistema basado en el sensor de
aceleracin propuesto, ubicado en la zona traqueal del sujeto, podra emplearse con
garantas en aplicaciones de mbito domiciliario en general, y en aplicaciones orientadas
al establecimiento o clasificacin de ritmos respiratorios en particular. Es precisamente en
esta vertiente de uso prctico, en la que la monitorizacin respiratoria que permite el
sistema sustentado por la acelerometra, puede aportar, como veremos, los resultados ms
relevantes y novedosos.
La Figura 116 y la Figura 117 muestran los resultados del ajuste a un modelo de regresin
lineal mltiple para describir la relacin entre error en el que se incurre mediante la
valoracin de la tasa respiratoria con el acelermetro en relacin a la medida con el
termistor y el parmetro SNR (dB), calculado en la banda respiratoria de la seal de
acelerometra.
Resumen: En este captulo se evalan y comparan los resultados de los anlisis
precedentes. Se analizan y se comprueban estadsticamente los algoritmos
desarrollados, contrastando la posible validez diagnstica de la informacin
proporcionada, en relacin a la registrada por los cauces convencionales.
"Creo que en la discusin de los problemas naturales, deberamos comenzar no con las Escrituras,
sino con experimentos y demostraciones." Galileo Galilei (1564 -1642)
Captulo V.
DISCUSION DE LOS RESULTADOS 182
-2 0 2 4 6 8 10 12 14
0
1
2
3
4
5
6
7
SNR (dB)
E
r
r
o
r
F
l
u
j
o
-
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
(
r
p
m
)
Figura 116. Diagrama de regresin (scattergram) de la SNR, expresada en dB, y el error
calculado como la diferencia entre la tasa respiratoria medida con el termistor y la valorada con el
acelermetro
Las ecuaciones de los modelos ajustados son:
Termistor
Error 1,18063 - 0,114393*SNR =
Esfuerzos
Error 2,21468 - 0,222509*SNR = (6.2.1)
Del anlisis de la varianza se desprende que en ambos casos, y dado que el p-valor en la
tabla ANOVA es inferior a 0.01, existe relacin estadsticamente significativa entre las
variables para un nivel de confianza del 99%. El error estndar de la estimacin muestra la
desviacin tpica de los residuos que es 0,681727 para el caso del termistor y 1,80854 para
la seal combinada de esfuerzos. El error absoluto medio (MAE), valor medio de los
residuos, es 0,471861 para el conjunto acelermetro-termistor y 1,30905 para el conjunto
acelermetro-galgas. El estadstico Durbin-Watson (DW) examina los residuos para
determinar si hay alguna correlacin significativa basada en el orden en el que se han
introducido los datos en el fichero. Dado que el p-valor es inferior en ambos casos a 0.05,
hay indicio de correlacin serial.
-2 0 2 4 6 8 10 12 14
0
1
2
3
4
5
6
7
8
E
r
r
o
r
E
s
f
u
e
r
z
o
s
-
A
c
e
l
e
r
m
e
t
r
o
(
r
p
m
)
Figura 117. Diagrama de regresin (scattergram) de la SNR y el error calculado como la
diferencia entre la tasa respiratoria medida con las galgas de esfuerzos y la valorada con el
acelermetro
Captulo V.
DISCUSION DE LOS RESULTADOS 183
El error representado frente al parmetro SNR en la Figura 116 y en la Figura 117,
presenta cierta relacin lineal aproximada, mas acentuada en el caso del termistor. Ello
indica que la precisin en la medida esta vinculada al logaritmo de la relacin seal-ruido,
que por tanto afecta sensiblemente a la habilidad del sistema para la deteccin correcta de
la tasa respiratoria.
Es importante destacar que de partida, la informacin captada por la acelerometra en lo
relativo a la respiracin no tiene una naturaleza muy definida. Las vibraciones registradas
pueden provenir bien de los movimientos torcico-abdominales bien de las vibraciones
internas ocasionadas por el volumen de aire inhalado o exhalado en cada ciclo
respiratorio. No hay que obviar que la seal de flujo areo y la generada a partir de las
galgas de esfuerzos contienen informacin respiratoria, que en condiciones normales se
encuentra en fase, y que difiere fundamentalmente en perodos de anomalas respiratorias,
en las que se producen movimientos sin ingreso areo efectivo.
Del estudio realizado se desprende que la componente respiratoria extrada del
acelermetro est fuertemente correlacionada con la proporcionada por el termistor, y en
menor medida con la vinculada a los esfuerzos respiratorios. La magnitud valorada de
forma indirecta mediante la tcnica de acelerometra resulta por tanto el flujo areo, como
por otra parte se esperaba, al contemplar la evolucin de las seales proporcionadas por el
sistema en perodos de disfuncin respiratoria. En la Figura 66, se aprecia claramente
como en presenca de esfuerzos caractersticos de un evento obstructivo, el sensor de
aceleracin no resulta excitado, siguiendo el patrn temporal marcado por la seal de flujo
areo.
Con foco exclusivo en el caso del termistor, se concluye que la precisin oscila en torno a
3 respiraciones por minuto para valores bajos de la relacin seal ruido ([-1dB, 6dB]) y
mejora sustancialmente para relaciones seal ruido por encima de los 6dB, como puede
apreciarse claramente en la Figura 116. La implicacin de este dato es clara. La mejora de
la SNR, induce una mejora sustancial de la precisin de la tasa respiratoria considerando
patrn de medida la tasa proporcionada por un termistor. Ello supone igualmente que con
un mejor procesamiento de la seal, la precisin podra mejorarse para seales con una
SNR de hasta -1 dB.
Finalmente no se esperaba que el clculo de la tasa respiratoria mediante el acelermetro
estuviese significativamente influenciada por la edad o por la relacin seal-ruido, excepto
cuando ndices de masa corporal muy elevada conduzcan a incrementos importantes en el
contorno del pecho. Lo mismo ocurre con el gnero del sujeto.
5.2.1 Monitorizacin respiratoria, SNR y registros de larga duracin
El sistema presentado basado en la medida de la acelerometra para la extraccin de la
seal respiratoria, se ha demostrado efectivo en el clculo de la tasa respiratoria. Se ha
demostrado que la relacin SNR es un parmetro fundamental en relacin a la precisin
alcanzada con el sistema de medida, y que valores superiores a 6dB de la relacin seal-
ruido proporcionan un resultado ptimo, de forma que el sistema propuesto, ubicado en la
zona traqueal del sujeto, podra emplearse con garantas en aplicaciones de mbito
domiciliario en general, y en aplicaciones orientadas al establecimiento o clasificacin de
ritmos respiratorios en particular.
Captulo V.
DISCUSION DE LOS RESULTADOS 184
Con objeto de ilustrar la aplicacin del mtodo propuesto a registros de larga duracin, se
muestra en la Figura 118 el resultado de la aplicacin del procesamiento descrito para el
clculo de la tasa respiratoria para un registro completo de un paciente. Un total de 5760
segundos han sido analizados. El registro corresponde a un paciente (P05) sometido a un
test de polisomnografa nocturna, bajo prescripcin mdica por sospecha de padecer el
Sndrome de Apnea del Sueo, e incluye episodios de apneas obstructivas, centrales,
hipopneas y artefactos causados por movimientos.
500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
5
10
15
20
25
Tiempo (segundos)
T
a
s
a
r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
a
(
r
.
p
.
m
.
)
Tasa Respiratoria-acelermetro
Tasa Respiratoria-esf uerzos
Tasa Respiratoria-termistor
Figura 118. 65 minutos de monitorizacin de la tasa respiratoria con los 3 sistemas
analizados procedentes de un registro completo de 5760 segundos.
Los resultados comparativos del mtodo propuesto con los sensores respiratorios
tradicionales son notablemente positivos. El error calculado como la diferencia de la
tasa respiratoria calculada con el acelermetro y la deducida del termistor, presenta una
valor medio de -0.0286 respiraciones por minuto, y una desviacin estndar de 2.2030
respiraciones por minuto. El error calculado como la diferencia de la tasa respiratoria
calculada con el acelermetro y la deducida de la seal combinada de esfuerzos, presenta
una valor medio de -0.0833 respiraciones por minuto, y una desviacin estndar de 1,6216
respiraciones por minuto.
-40 -20 0 20 40
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
Error (r.p.m.)
(a)
-20 -10 0 10 20
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Error (r.p.m.)
(b)
Figura 119. Histogramas de la distribucin del error en la tasa respiratoria medida con el
acelermetro vs. la calculada mediante el termistor (a) y las galgas de esfuerzos (b)
Captulo V.
DISCUSION DE LOS RESULTADOS 185
En la Figura 119 se aprecian los histogramas de las distribuciones del error cometido en el
clculo de la tasa respiratoria respecto de los dos procedimientos habituales estudiados,
para el registro completo del paciente P05. Se observa la mayor uniformidad entorno a
errores prximo a cero para el caso de la comparativa acelerometra-termistor.
5.2.1.1 Deteccin del SAHS mediante la componente respiratoria
La aplicacin a ciertos trastornos respiratorios en general y al Sndrome de Apnea del
Sueo (SAS) en particular, ha sido objeto de estudio a travs del algoritmo propuesto en la
seccin III. Los algoritmos actuales de deteccin operan sobre la seal de flujo
respiratorio, registrada mediante termistores o cnulas nasales en el mayor nmero de
ocasiones.
El algoritmo propuesto opera de forma novedosa sobre la seal proporcionada por un
acelermetro ubicado en las proximidades de la traquea. Este algoritmo de clasificacin ha
sido testado y los resultados se muestran en la Tabla XII, donde se comparan los
resultados con los obtenidos tras la aplicacin a la seal respiratoria de flujo oronasal
revisada manualmente por los expertos de la unidad del sueo hospitalaria.
De los resultados se concluye que se detectaron con xito un 85.6% de los eventos de
apneas. Un 14% de los eventos de apnea no pudo ser detectado.
En el captulo de eventos sin clasificar, el sistema propuesto obtuvo un porcentaje del
3,8% de eventos sin clasificar sobre el total de eventos analizados (incluyendo segmentos
clasificados con respiracin normal).
Para finalizar, el acelermetro registr un 6,28% de artefactos, frente al 2,11% de
anomalas caracterizadas a partir del termistor.
Captulo V.
DISCUSION DE LOS RESULTADOS 186
5.3 Resultados relativos a la componente cardiaca en el
acelermetro
El estudio de la informacin relativa a la componente cardiaca contenida en el sensor de
aceleracin es de especial relevancia por su vinculacin al diagnstico del SAHS y a otros
trastornos cardiorrespiratorios, tal y como se ha descrito en el Captulo II.
La variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) es el parmetro ms empleado al respecto
en el estado del arte, y ser el que foco de este estudio. No obstante la variabilidad de baja
frecuencia refleja cambios de la frecuencia cardaca originados en las ondas de Maier de
presin arterial y es considerada un ndice del reflejo barorreceptor. La variabilidad de alta
frecuencia depende de la influencia de la actividad vagal sobre el corazn y es un ndice
de la arritmia sinusal respiratoria. La relacin LF/HF provee una estimacin del equilibrio
simptico-vagal sobre el corazn, y ello hace que un su medida pueda ser empleada para
el diagnstico de diversos trastornos cardiovasculares.
Tradicionalmente, la variabilidad de la frecuencia cardiaca se ha obtenido de la serie
temporal RR del ECG. La posibilidad de analizar la variabilidad cruzada entre las series
temporales RR (intervalos entre ondas RR consecutivas del ECG) y los intervalos entre
puntos situados en la misma posicin relativa en las vibraciones originadas por el bombeo
sanguneo en la posicin de ubicacin del acelermetro, es un aspecto poco abordado en la
literatura, y parece ser interesante puesto que el trabajo fundamental del corazn es
netamente mecnico.
En este estudio se ha demostrado como resulta posible la reconstruccin de la seal de
VFC a partir de la seal de aceleracin captada por el sensor en la superficie de la piel, en
lugar de empleo de la clsica serie RR extrada de la electrocardiografa.
Para ello se han desarrollado algoritmos basados en la deteccin de las crestas R,
reformulados para la localizacin de los puntos de inters en la seal aceleromtrica. Se
han aplicado distintos mtodos para la eliminacin de artefactos, componentes ectpicas, y
para la correccin de errores en la deteccin de crestas cardiacas.
Con todo, el sistema basado en el empleo de un sensor de aceleracin ha mostrado su
efectividad para la medida de la tasa cardiaca instantnea y para la evaluacin de los
diferentes parmetros del sistema autonmico cardiaco obtenidos por anlisis temporal,
espectral o no lineal.
Aunque puede incidirse en la mejora del procesamiento de seal para la deteccin y
correccin de crestas R, incluyendo la evaluacin de tcnicas no lineales (Lgica Difusa o
Redes Neuronales), los resultados obtenidos son claramente satisfactorios.
Del estudio comparativo de los resultados obtenidos a partir del clculo de la seal de
variabilidad cardiaca y sus ndices ms comunes, se indujeron resultados que muestran
una excelente correlacin del sistema basado en la seal de acelerometra frente al mtodo
de referencia basado en la electrocardiografa.
La Tabla XXXV, la Tabla XXXVI y la Tabla XXXVII, muestran los ndices de
correlacin y los intervalos de confianza del 95% obtenidos a partir del anlisis de Bland
Captulo V.
DISCUSION DE LOS RESULTADOS 187
Altmann para los distintos parmetros estadsticos temporales, frecuenciales y no lineales.
Se aprecian los altos ndices de correlacin para cada estadstico.
Destacan los ndices de correlacin superiores al 96% en los ndice estadsticos temporales
TC
medio
, RMSSD, NN50, y superiores al 95% para el clculo del ratio simptico/para-
simptico empleando tanto tcnicas autorregresivas como mtodos basados en la DFT. Por
ltimo se han obtenido ndices superiores al 98% en la evaluacin de los parmetros de
Poincar.
Parmetro Coef. Correlacin R Intervalo Confianza 95%
RR medio 0,9995 -0,02 0,01
STD 0,9937 -0,03 0,01
TC media 0,9998 -1,14 1,78
RMSSD 0,9787 -33,96 14,20
NN50 0,9711 -26,94 14,76
pNN50 0,8655 -11,83 5,72
Tabla XXXV. Coeficientes de correlacin e intervalos de confianza para los distintos
ndices temporales estadsticos
Parmetro Coef. Correlacin R Intervalo Confianza 95%
LF (n.u.) DFT 0,9049 8,40 -13,51
HF (n.u.) DFT 0,8359 14,70 -17,46
Ratio LF/HF DFT 0,9622 0,79 -0,70
LF (n.u.) AR 0,7632 13,31 -18,58
HF (n.u.) AR 0,7072 12,98 -19,70
Ratio LF/HF AR 0,9854 0,27 -0,21
Tabla XXXVI. Coeficientes de correlacin e intervalos de confianza para los ndices
frecuenciales normalizados, obtenidos mediante tcnicas basadas en la DFT y tcnicas
autorregresivas (AR)
Parmetro Coef. Correlacin R Intervalo Confianza 95%
SD1 0,9847 69,60 -267,21
SD2 0,981 267,24 -92,36
Tabla XXXVII. Coeficientes de correlacin e intervalos de confianza para los ndices no
lineales de Poincar SD1 y SD2
Hay que destacar que el estudio comparativo est circunscrito al registro de series cortas
de 5 minutos de duracin, ya que los estudios realizados en las Unidades del Sueo
hospitalaria no alcanzan las 18 horas prescritas para la realizacin de anlisis de series de
larga duracin.
Captulo V.
DISCUSION DE LOS RESULTADOS 188
5.3.1 Deteccin del SAHS mediante la componente cardiaca
Respecto del mtodo de deteccin del SAHS mediante el anlisis espectral de la seal de
variabilidad, el procedimiento puede ser eficaz en la deteccin del padecimiento del
trastorno, aunque parece ineficaz a la hora de graduar la severidad de la enfermedad. Un
estudio estadsticamente ms significativo, fuera del alcance de este trabajo, con la
ejecucin de testsT de significancia debera realizarse para corroborar estos resultados.
Se ha evaluado de forma no intensiva un mtodo para la deteccin del SAHS empleando
para ello el anlisis frecuencial de la seal de variabilidad cardiaca. La Tabla XXVIII
ilustra los resultados de la aplicacin de algoritmo de deteccin del SAHS a partir del
anlisis frecuencial mediante tcnicas no paramtricas de la seal de variabilidad cardiaca
en la banda [0.01-0.05Hz]. Existen diferencias estadsticamente significativas entre los
sujetos sanos y enfermos. Los primeros presentan un patrn de variabilidad cardiaca con
un promedio energtico bajo en la banda de inters, mientras que los pacientes
diagnosticados con SAHS, muestran una energa media superior (0.5737
0.5727 de
enfermos frente a 0.1239