UNMSM. EAP MH. CURSO DE BIOETICA 2011 Estimado Alumno del Cu so de Bio!

ti"a# Como $a te de las a"ti%idades $ o& amadas de'e ( Ud. a$li"a a t es $a"ientes esta en"uesta )ue e%al*a "alidad de %ida+ su$e %isado $o su $ o,eso de $ ("ti"as. -a es"ala denominada ndice de Calidad de Vida ,ue desa ollada $o .alte O. S$it/e 0 "ola'o ado es $a a medi la "alidad de %ida de los $a"ientes "on "(n"e + tal "omo es "itada $o Dan B o"1 en 2Medidas de la Calidad de 3ida en el Cuidado de la Salud 0 -a 4ti"a M!di"a5+ $u'li"ada en 2La calidad de Vida5 de Ma t6a C. Nuss'aum 0 Ama t0a Sen+ "om$ilado es. 7CE+ M!8i"o+ 199:+ $$ 1:;<190. En esta o"asi=n no s=lo se a$li"a ( la es"ala a $a"ientes "on "(n"e sino tam'i!n a $a"ientes ent e :0 0 >0 a?os )ue $ade/"an al&una en,e medad de "u so " =ni"o 0 "on $oten"ialidad dis"a$a"itante+ tales "omo dia'etes+ insu,i"ien"ia "o ona ia e insu,i"ien"ia enal+ o t asto no de $(ni"o 0 de$ esi=n ma0o . Pa a "um$li "on las e8i&en"ias !ti"as+ al ini"ia la ent e%ista de'e ( Ud. e8$li"a "la a 0 es$etuosamente el $ o$=sito de la en"uesta 0 o'tene el Consentimiento In,o mado del $a"iente+ )ue en esta o$o tunidad se ( s=lo %e 'al. -a in,o ma"i=n no de'e i m(s all( de la )ue el m!di"o t atante 6a0a "onside ado ade"uada. Edad# Se8o# M 7 P o'lema $ ima io o dia&nosti"o @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Tiem$o de en,e medad P o'lema se"unda io o dia&nosti"o o "om$li"a"iones Aen "aso ne"esa ioB @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Pa"iente 6os$itali/ado 1 o de Consulta E8te na 2 Institu"i=n#

FORMATO DE PUNTUACION
Encierre con un crculo el puntaje, de conformidad con su evaluacin ms reciente del paciente

Actividad
Durante la ltima semana, el paciente. Ha t a'aCado o estudiado todo el tiem$o en su o"u$a"i=n a"ostum' adaD o atendi= su $ o$io 6o&a + o $a ti"i$= en a"ti%idades no emune adas o %olunta ias+ 0a sea )ue est! eti ado o no. 2 Ha t a'aCado o estudiado en su o"u$a"i=n a"ostum' ada+ o atendi= a su 6o&a o $a ti"i$= en a"ti%idades no emune adas o %olunta ias+ $e o e)ui i= asisten"ia im$o tante+ o una edu""i=n si&ni,i"ati%a de las 6o as t a'aCadas+ o una situa"i=n $ i%ile&iada o tenEa li"en"ia $o en,e medad. 1 No 6a t a'aCado o estudiado en nin&*n momento ni atendi= su 6o&a . 0

PUNTAJE

Vida Diaria
Durante la ltima semana, el paciente. Se 6a 'astado a sE mismo en la "omida+ el aseo+ las ,un"iones e8" eto as+ el %estidoD 6a usado el t ans$o te $*'li"o o 6a maneCado un autom=%il. 2. Ha e)ue ido asisten"ia Aot a $e sona o e)ui$o es$e"ialB $a a las a"ti%idades 0 el t ans$o te dia io+ $e o no eali/a ta eas li&e as. 1 No 6a $odido eali/a su "uidado $e sonal o ta eas li&e as 0Fo no 6a salido $a a nada de su "asa o de la institu"i=n en )ue se en"uent a. 0

Salud
Durante la ltima semana, el paciente. Pa e"e 6a'e se sentido 'ien+ o in,o ma )ue se siente 2mu0 'ien5 la ma0o $a te del tiem$o. 2 Ha "a e"ido de ene &Ea 0 no se siente 2din(mi"o5 en m(s de una o"asi=n5. 1 Se 6a sentido en,e mo o 2mu0 mal5+ $a e"i= d!'il 0 a&otado la ma0o $a te del tiem$o+ o estu%o in"ons"iente. 0

Apoyo
Durante la ltima semana, el paciente. El $a"iente 6a tenido 'uenas ela"iones "on ot os 0 6a e"i'ido ,ue te a$o0o $o lo menos de un miem' o de la ,amilia 0Fo de un ami&o. 2 El a$o0o e"i'ido o $e "i'ido de la ,amilia 0Fo de los ami&os 6a sido limitado+ o se 6a %isto limitado $o la "ondi"i=n del $a"iente.1 El a$o0o de la ,amilia 0 de los ami&os ,ue mu0 $o"o , e"uente 0 s=lo "uando e a a'solutamente ne"esa io o el $a"iente esta'a in"ons"iente. 0

Perspectiva
Durante la ltima semana, el paciente. Pa e"i= "almado 0 o$timista. A"e$ta'a 0 "ont ola'a su "i "unstan"ia $e sonal+ e in"luso lo )ue le odea'a. 2 Estu%o $ eo"u$ado a %e"es $o )ue no tenEa $leno "ont ol de su "i "unstan"ias $e sonales+ o tu%o $e iodos de ansiedad o de$ esi=n e%identes. 1 Estu%o mu0 "on,undido o asustado o "ontinuamente ansioso o de$ imido o in"ons"iente. 0

T T!L DEL ndice de CV

GHu! tanta "on,ian/a tiene usted en )ue su $untua"i=n es la "o e"taI En"ie e en un "E "ulo la "ate&o Ea ade"uada. Con,ian/a Mu0 No mu0 Con,iado Ten&o Nin&una A'soluta Con,iado Con,iado Dudas Con,ian/a 1 2 : J ; > 2