MANEJO DE LIQUIDOS Y REPOSICIN HIDROELECTROLTICA EN PACIENTES PEDIATRICOS

Expositor: Yelkys Quintero

Enero 2014

REPASO

DISTRIBUCIN DEL AGUA EN LOS COMPARTIMIENTOS DE LOS LQUIDOS CORPORALES

Compartimiento del lquido extracelular

Compartimiento del lquido intracelular

Plasma 5% de la masa corporal

Intersticial 15% de la masa corporal Transcelular 1-3% de la masa corporal

30 a 40% de la masa corporal

Linfa 1-3% de la masa corporal

Villani A., Serafini G., Anestesia neonatal y peditrica. 13ra edicin. El Sevier. Espaa. 2006. pp. 159-162.

AGUA CORPORAL EN RELACIN A LA EDAD

ACT INTRACELULAR EXTRACELULAR

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DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL (% DEL PESO)

Edad ACT Extracelular Relacin EC/IC

RN pretrmino

80%

50%

EC > IC

RN a trmino 1 15 aos > 15 aos

75% 60% 60%

44% 26% 24%

EC > IC EC = IC EC < IC

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COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES EV

Cristaloides

Osmolaridad plasmtica 270-310 mOsm/L

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COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES EV

Coloides

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FLUIDOTERAPIA EN CIRUGA PEDITRICA

FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA

Fase preoperatoria

Fase intraoperatoria

Fase postoperatoria

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FLUIDOTERAPIA PREOPERATORIA
Determinar presencia y grado de deshidratacin.
Signos/sntomas Aspecto Pulso Respiracin Fontanela ant. TA sistlica Signo del pliegue Ojos Leve Despierto Normal Normal Normal Normal Inmediata Normales Moderada Letrgico, irritable Rpido, dbil taquipnea Hundida Normal o baja Lenta Hundidos Grave Somnolencia, coma Rpido, dbil, impalpable taquipnea Muy hundida Baja, no detectable Muy lenta (> 2s) Muy hundidos

Lgrimas
Mucosas Diuresis Reduccin peso % Dficit de lquidos (ml x kg)

Normales
Pastosas Normal 4-5 40-50

Ausentes
Secas Oliguria 6-9 60-90

Ausentes
Muy secas Anuria > 10 100-110

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FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA
Necesidades basales:
Requerimiento hdrico

Las prdidas insensibles fisiolgicas por piel y tracto respiratorio son de 100 ml por cada 100Kcal metabolizadas por da

Anesthesia & Analgesia 2010;110:37590

FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA
Necesidades basales:
Requerimiento hdrico

Peso
< 10 Kg 11 20 Kg

Aporte horario
4 ml x Kg 40 ml + 2ml x Kg > 10 Kg

Aporte diario
100 ml x kg 1000 ml + 50 ml x Kg > 10 Kg

> 20 Kg

60 ml + 1ml x Kg > 20 Kg

1500 ml + 20 ml x Kg > 20 Kg

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FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA
Dficit preexistente:
Horas de ayuno normal

50% en la 1era hora Horas de ayuno Administracin 25% en la 2da hora actual 25% en la 3ra hora
Horas de restriccin hdrica Hidratacin parenteral o Reposicin x NPT necesidad horaria basal de lquidos
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AYUNO PREOPERATORIO

En 1999, la American Society of Anesthesiologists public nuevas guas de ayuno para ciruga electiva.

Las recomendaciones actuales permiten la administracin de lquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia.

Rev. Col. Anest. 37: 63-70, 2009

REPOSICIN ELECTROLTICA
Necesidades basales:
Requerimiento electroltico

Electrolitos Sodio Potasio Cloro

Aporte por Kcal 3 mEq/100Kcal/d 2 mEq/ 100Kcal/d 2 mEq/100Kcal/d

Aporte diario 1-4 mEq x Kg 1-3 mEq x Kg 2-5 mEq x Kg

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MANEJO DE LA GLICEMIA INTRAOPERATORIA

Riesgo

Beneficio

Best Practice Research & Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 365-374

MANEJO DE LA GLICEMIA INTRAOPERATORIA

Hipoglicemia:

La hipoglucemia se presenta durante el ayuno y las enfermedades sistmicas. El metabolismo de la glucosa en los neonatos es dos veces mas rpido que en los adultos y sus reservas de glucgeno son inferiores. Esta se presenta ms comunmente tras la suspensin de las soluciones glucosadas VEV.

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MANEJO DE LA GLICEMIA INTRAOPERATORIA

Hipoglicemia:

Hipoglucemia prolongada y severa se asocia con lesiones neuronales

La prevencin de la hipoglucemia es esencial, especialmente en los recin nacidos con asfixia y los que se someten a ciruga cardiaca

Posee mayor riesgo de hipoglicemia, los hijos de madres diabticas y con sndrome de Wiedemanne Beckwith

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MANEJO DE LA GLICEMIA INTRAOPERATORIA

Administracin de soluciones glucosadas:

En neonatos y lactantes menores, la infusin de glucosa a una velocidad de 120 mg/kg por hora es suficiente para mantener un nivel aceptable de glucosa en sangre y para evitar la movilizacin de los lpidos.

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MANEJO DE LA GLICEMIA INTRAOPERATORIA

Administracin de soluciones glucosadas:
Identificar factores de riesgo Control de glicemia intraoperatorio Uso de dos vas perifricas

Dextrosa 5%

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FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA
Prdidas en el tercer espacio:
Ciruga Prdidas (ml x Kg x h)

Intervenciones superficiales
Intervenciones neuroquirrgicas

1-2
1-2

Intervenciones torcicas
Intervenciones abdominales Intervenciones abdominales en neonatos

4-7
6-10 Hasta 15

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FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA
Prdidas intraoperatorias adicionales:

Diuresis

Reponer con cristaloides Relacin 1:1

Sangrado

Reponer con cristaloides, coloides o hemoderivados Relacin 3:1/ 1.5:1/ 1:1 Lmite de cristaloides: 50cc/Kg Lmite de coloides: 30cc/Kg

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FLUIDOTERAPIA POSTOPERATORIA
Balance hdrico intraoperatorio Tipo de ciruga Diuresis

Electrolitos sricos

Presencia de vmitos postoperatorios

Enfermedades preexistentes

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FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA

Cristaloides:

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FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA

Coloides:

Naturales
Albmina

Sintticos
Almidones

Dextranos

Gelatinas
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FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA
Coloides:

ALBMINA Estndar de oro en resucitacin peditrica. PM 69 kDa. Hay al 5% y 25%. Menos efectos adversos. Costosa.

ALMIDONES PM 70 450 kDa. Grado de sustitucin. Amilasa. Efectos adversos: coagulopata, toxiicidad renal y prurito. Voluven HES 130/0.4

GELATINAS PM 30-35 kDa. Rpida filtracin glomerular. Efectos adversos: hipersensibilidad y coagulopata. Ms econmico DEXTRANOS PM 40-70kDa. Efectos adversos: coagulopata, IRA y reacciones alrgicas.

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FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA
Solucin salina hipertnica:

Corta duracin de accin Indicada en edema cerebral Uso en combinacin con coloides Riesgo de hipernatremia y mielinolisis pontina

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TRANSFUSIONES EN PEDIATRIA

TRANSFUSIONES EN PEDIATRA
Edad VST

Prematuro Nios < de 4 meses

Prematuridad

90-100cc/kg
80-90 cc/kg 70-80 cc/kg

Recin nacido 4m-1 ao

Poca adaptacin > 1 ao a cambios de volumen

Adultos

Alta tasa de 70 cc/kg reacciones adversas

55-60 cc/kg

Actualidades en medicina transfusional. Transfusin en pediatra. Gac Md Mx Vol.139, Suplemento No. 3, 2003

TRANSFUSIONES EN PEDIATRA
Reacciones adversas:
Hemoderivado
Hipotermia Acidosis metablica Hipoglicemia Hiperkalemia

Inmadurez heptica

Incremento en citrato circulante Hipocalcemia

Inmunolgicas

Enfermedad injerto contra husped

Infecciosas

CMV

Actualidades en medicina transfusional. Transfusin en pediatra. Gac Md Mx Vol.139, Suplemento No. 3, 2003

TRANSFUSIONES EN PEDIATRA
Inicio de la transfusin

Inestabilidad hemodinmica

Pmax = VST x Peso (Kg) x (Hto (actual) - Hto (aceptable)) Hto (actual)
Prdidas mximas aceptables Prdidas plasmticas mayores del 20-25% de la volemia

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TRANSFUSIONES EN PEDIATRA

CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS DOSIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

1g Hb Hemorragia masiva Hto < 25% 15 cc/Kg 3g>Hb Prdidas que las
permisibles Neonatos Cardipatas

4 cc/Kg 25% de la volemia

DOSIS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CRIOPRECIPITADO

DOSIS

DOSISA Hemofilia
Sx Von Willebrand Hipofibrinogenemia 1 Ud Disfibrinogenemia fibringeno

factores de Deficiencia de coagulacin factores II, V,

VII, X, XI y XIII Sangramiento masivo

10-15 cc/Kg Coagulopatas inespecficas 30% los

50.000 Contaje plaquetario < plaquetas

50.000

Sangrado por 5-10 cc/Kg trombocitopenia

1 Ud/10Kg

10mg/dl de Coagulopata consumo

Sangrado masivo

Actualidades en medicina transfusional. Transfusin en pediatra. Gac Md Mx Vol.139, Suplemento No. 3, 2003 Villani A., Serafini G., Anestesia neonatal y peditrica. 13ra edicin. El Sevier. Espaa. 2006. pp. 159-162.

TRANSFUSIONES EN PEDIATRA

En el 50% se limit el sangrado en 20 min Y mejoraron las pruebas de coagulacin en 60 min.

En el 95% no se amerit transfusin de PFC, CP ni crioprecipitado despus del FVIIa .

Dosis 90-120 u/kg Hasta 3 dosis Cada 20 min Hasta disminucin o cese del sangrado

Revista Mexicana de Anestesiologa. Volumen 30, Suplemento 1, abril-junio 2007

TRANSFUSIONES EN PEDIATRA
Uso de antifibrinolticos
Chauhan et al

Grupo control
Mayor prdida sangunea en 24 h y requerimiento de transfusiones
Sin diferencia estadsticamente significativa entre ambos

cido tranexmico

cido aminocaproico

Estrategias de ahorro de sangre en anestesiapeditricaAnesthesiology Clin 27 (2009) 337351

PACIENTE QUEMADO

FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Quemaduras: clasificacin

Anestesia y reanimacin del gran quemado peditrico. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 253-267

FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Quemaduras: clculo de SCQ (regla de los 9)

Anestesia y reanimacin del gran quemado peditrico. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 253-267

FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Quemaduras: SCQ en edad peditrica

Anestesia y reanimacin del gran quemado peditrico. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 253-267

FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Quemaduras: gravedad

Anestesia y reanimacin del gran quemado peditrico. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 253-267

FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Quemaduras: reposicin con cristaloides

Anestesia y reanimacin del gran quemado peditrico. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 253-267

FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Quemaduras: reposicin con cristaloides

Esquema de solucin nica de Carvajal:

a)
b) c)

Primeras 24 horas: 5000 ml/m2 SCQ + 2000 ml/m2 SC (RL). La mitad de la solucin se administra en las primeras 8 horas y el resto en las restantes16 horas; Segundas 24 horas: 4000 ml/m2 SCQ + 1500 ml/m2 SC (solucin 0,45%) Das sucesivos: Mantenimiento + prdidas concurrentes.

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FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Quemaduras: coloides y hemoderivados

Controversia con el uso de coloides (Albmina) en la etapa inicial de la resucitacin en vista de los cambios en la permeabilidad vascular

De igual manera es controversial el uso de solucin salina hipertnica Hemoderiados slo si hay criterios de transfusin Instaurar terapia con hierro

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ESTAMOS BIEN?

FLUIDOTERAPIA EXITOSA

Diuresis (0,5-1cc/Kg/h)

Mucosas

Hemodinamia (TA, FC)

PVC

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GRACIAS