FORMULARIO DE AVISO DE EXPEDIENTE No.

ACCIDENTE DE TRABAJO SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO I230-______________________

I. DATOS GENERALES 1. Identificacin General de la Empresa

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

Razn Social (*): COHECO S.A. Actividad Econmica Principal (*): Comercializacin de equipos de transporte vertical y horizontal Direccin (*): Rafael Salas s/n y Bernardo de Legarda
(Calle Principal) (Nmero) (Calle Secundaria)

RUC (*): 1790043800001 No. Patronal: Referencia (*) : A una cuadra del colegio Bilingue Sector (*): Tres puentes Email: ventas.cca1@coheco.ec Administrativos: 10 Operativos: 47

Provincia (*): Azuay Ciudad (*): Cuenca Telfono 1 (*): 072888237 Telfono 2: 072881695 Nombre del Representante Legal (*): Bertero Pachano Juan Jose Nmero de sucursales que posee: 3

Fax: 072813019

No. Trabajadores (*)

2. Identificacin de la persona accidentada

Apellidos (*): Sari Cedillo Cdula/Doc. Identificacin (*): 0104710447 Estado Civil (*): Soltero Casado Viudo Direccin (*): 12 de Octrubre y Coln
(Calle Principal)

(Nmero)

Nombres (*): Jorge Geovanny (dd/mm/aaaa) Fecha de Nacimiento (*): 03/07/1986 F Edad (*): 28 Gnero: M Divorciado Unin Libre Pertenece al grupo vulnerable? (*): S No Referencia (*) : Junto a escuela Nicolas Sojos
(Calle Secundaria)

Provincia (*): Azuay Telfono 1 (*): 0984387003 Escolaridad (*): Ninguna Bachillerato Tiempo en el puesto de trabajo (*):

Ciudad (*): Cuenca Telfono 2: Elemental Bsica Superior Cuarto Nivel

0 6 meses 7 11 meses

Sector (*): Don Bosco Profesin (*): Bachiller Electrnico Horario Regular de Trabajo (*): Ocupacin (*): Tcnico de ajuste De: 08:00 (hh24:mi) A: 17:00 (hh24:mi)
3 5 aos 6 10 aos 11 15 aos ms de 15 aos

1 2 aos

II. DETALLES DEL ACCIDENTE 3. Informacin del accidente

Fallecimiento Incapacidad (dd/mm/aaaa) (hh24:mi) Da de la Semana (*): Viernes Fecha del Accidente (*): 14/02/2014 Hora (*): 22:00 Lugar del Accidente (*): En el centro o lugar de trabajo habitual En otro centro o lugar de trabajo En comisin de servicios En desplazamiento en su jornada laboral Al ir o volver del trabajo in itnere Direccin (*): Av. De Las Amricas 6-118 y Nicolas de Rocha Referencia (*) : Al frente de Super Stock
(Calle Principal) (Nmero) (Calle Secundaria)

(*)

Provincia (*): Azuay

Ciudad (*): Cuenca

Sector (*): Control Sur

4. Descripcin y circunstancias del accidente

Describir que haca el trabajador y cmo se lesion (*): (Describir la actividad que desarrollaba al momento del accidente, las herramientas, equipos y/o materiales que utilizaba)

Segn versin del Sr. Jorge Sari, se encontraba realizando trabajos de ajuste en la escalera elctrica instalada en el Coral Centro, al realizar su trabajo escuch un ruido generado en la cadena de arrastre de la banda, procedi a apagar el equipo para determinar el origen del ruido . Retir tres pasos por el lugar donde se escuchaba el ruido. Al realizar la inspeccin visual no observ ningn tipo de obstculo que genere el ruido por lo que introdujo su mano derecha protegida con el respectivo guante mixto, entre el faldn y la cadena de arrastre de banda, para comprobar si la cadena estaba separada del faldn, sin detectar con precisin la causa del ruido, se retira el guante e introduce nuevamente su mano, su dedo ndice entra en contacto con el filo del faldn y el Sr. Sari siente un dolor, saca la mano y observa su dedo cortado y con sangre, es atendido inmediatamente por sus compaeros aplicando el procedimiento en caso de accidente, utilizando el botiqun y es transportado a la Corporacin Mdica Monte Sina. Era su trabajo habitual? (*):: Si No H sido accidente de trnsito? (*): Si No Partes lesionadas del cuerpo (*): Dedo indice de mano derecha Persona que lo atendi inmediatamente(*): Sr. Luis Cuenca El accidentado fue trasladado a (*): Corporacin Mdica Monte Sina

5. Informacin de testigos
Testigo 1

Apellidos: Quille Dleg Direccin Domiciliaria: Parroquia EL Valle, Via el valle

Testigo 2

Nombres: Rmulo Pal Telfono: 4031668 Nombres: Luis Ermidio Telfono: 4060420

Apellidos: Cuenca Paccha Direccin Domiciliaria: Barrio La Victoria, Via Sinincay S/N

III. CERTIFICACIONES

Firma y Sello del Patrono Nombre:

Firma del Denunciante Nombre: Csar A. Guzmn Palacios No. Cdula: 0103400040

ZONA DE USO EXCLUSIVO DEL IESS

Lugar y Fecha de Recepcin: Firma y sello del funcionario

SPRCP-OPR1-R01 Rev.02. Fecha Vig: 28.03.2011 Aprob. S.J. Pg. 1 de 2.

IV. INFORME MDICO INICIAL 6. Datos que debe llenar el mdico que atendi al accidentado
(En caso de no poder llenar esta seccin, debe presentar el certificado y/o informes mdicos originales, sellados y firmados por el mdico o casa de salud donde fue atendido el accidentado)

Lugar de atencin: Presenta sntomas de: Otros datos: Descripcin de lesiones:

Fecha de atencin: Intoxicacin por alcohol: Intoxicacin por otras drogas: Hubo ria: Hay sospecha de simulacin:

(dd/mm/aaaa)

Hora:

(hh24:mi)

Unidad mdica que informa: Fecha que emite el informe:

(dd/mm/aaaa)

Nombre del Facultativo: No. Cdula: No. Cdigo mdico:

Firma y Sello

V. INFORME DE MEDICINA DEL SEGURO DE RIESGOS DEL TRABAJO Naturaleza de la lesin:

10. Fracturas 41. Otras Heridas 20. Luxaciones 25. Torceduras y Esguinces 30. Conmociones y Traumatismos Internos 40. Amputaciones y Enucleaciones 50. Traumatismos Superficiales 55. Contusiones y Aplastamientos 60. Quemaduras 70. Envenenamientos agudos e intoxicaciones 80. Efectos del tiempo de la exposicin al fro, a los elementos y de otros estados de conexin 81. Asfixia 82. Efectos de la Electricidad 83. Efectos de las Radiaciones 90. Hernias 90. Lesiones Mltiples

Parte del cuerpo afectada:

1. CABEZA 1.1. Regin craneana 1.2. Ojo D 1.3. Oreja D 1.4. Boca 1.5. Nariz 1.6. Cara 2. CUELLO
I I

3. TRONCO 3.1. Espalda 3.2. Trax 3.3. Abdomen 3.4. Pelvis

4. MIEMBRO SUPERIOR 4.1. Hombro 4.2. Brazo 4.3. Codo 4.4. Antebrazo 4.5. Mueca 4.6. Mano 4.7. Dedos

5. MIEMBRO INFERIOR 5.1. Cadera 5.2. Muslo 5.3. Rodilla 5.4. Pierna 5.5. Tobillo 5.6. Pie 5.7. Dedos

6. UBICACIONES MLTIPLES

7. LESIONES GENERALES

Las lesiones descritas provocan:

Incapacidad Temporal Incapacidad Permanente Se evaluar al alta

Trmite a seguir:

Subsidio CVI Archivo

Las lesiones que presenta el afiliado (Si/No) tienen relacin directa con el accidente. Las lesiones que presenta el accidentado (Si/No) lo incapacitan para ejecutar su trabajo. El accidentado tena los defectos fsicos o funcionales, que a continuacin se indican, antes de ocurrir el accidente:

Observaciones:

Lugar y Fecha de valoracin: Nombre del Mdico del SGRT: No. Cdula:

Firma y sello

NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.

SPRCP-OPR1-R01

Rev.02.

Fecha Vig: 28.03.2011

Aprob. S.J.

Pg. 2 de 2.