El Uso Clinico de La Sangre - Manual de Bolsillo - Oms PDF

El Uso Clnico de la Sangre
Manual de Bolsillo
Organizacin Mundial de la Salud Seguridad de la Transfusin Sangunea

GINEBRA
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS
El uso clnico de la sangre: manual de bolsillo. 1. Transfusin sangunea manuales 2. Anemia - en la infancia y la niez 3. Anemia terapia 4. Complicaciones del embarazo - terapia 5. Complicaciones intraoperatorias terapia 6. Heridas y lesiones terapia 7. Quemaduras terapia 8. Manuales ISBN 92 4 354539 6 (Clasificacin NLM: WH 460)
La Organizacin Mundial de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Oficina de Publicaciones, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Mundial de la Salud 2001 Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos Ios derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados Ios datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud Ios apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos no mencionados o que puedan haberse desarrollado o puesto en venta despus de la preparacin de esta publicacin. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados Ilevan en las publicaciones de la OMS letra inicial mayscula. Las opiniones expresadas en la presente publicacin son de la responsabilidad exclusiva de sus autores. Typeset in London Printed in Malta
Contenidos
Prefacio Introduccin El uso apropiado de la sangre y productos sanguneos
Transfusiones apropiadas e inapropiadas Seguridad sangunea Principios de la prtica clnica transfusional
1 3
4 5 6
Fluidos de reemplazo
Terapia de reemplazo endovenosa Fluidos de reemplazo endovenosos Fluidos de mantenimiento Seguridad Otras vas de administracin de fluidos Soluciones cristaloides Soluciones coloidales
9
10 10 12 13 13 15 17
Productos sanguneos
Sangre total Componentes sanguneos Derivados plasmticos
21
23 24 33
Procedimientos clnicos de transfusin

Administrando la sangre correcta al paciente correcto en el momento correcto Solicitando sangre Pruebas de compatibilidad Recolectando productos sanguneos antes de la transfusin Almacenando productos sanguneos antes de la transfusin Administrando productos sanguneos Monitoreando al paciente transfundido
38
39 43 48 52 53 55 60
Efectos adversos de la transfusin

Complicaciones agudas de la transfusin Complicaciones tardas de la transfusin: reacciones hemolticas transfusionales retardas
65
67 77
Complicaciones tardas de la transfusin: infecciones transmitidas por transfusin Transfusiones masivas o de grandes volmenes
80 81
Decisiones clnicas en transfusin

Evaluando la necesidad de transfusin
86
87
Medicina general
Sangre, oxgeno y la circulacin Anemia Malaria VIH/SIDA Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD) Falla medular Anemia de clulas falciformes Talasemias Trastornos hemorrgicos y transfusin Trastornos hemorrgicos congnitos y de la coagulacin Trastornos hemorragparos y de la coagulacin adquiridos
91
92 92 103 106 106 106 110 113 118 119 126
Obstetricia
Cambios hematolgicos durante el embarazo Anemia en el embarazo Hemorragia obsttrica mayor Enfermedad hemoltica del recin nacido
133
134 134 139 144
Pediatra y neonatologa
Anemia peditrica Transfusin en situaciones clnicas especiales Trastornos hemorrgicos y de la coagulacin Trombocitopenia Transfusin neonatal
148
149 155 157 158 160
Ciruga y anestesia
Transfusin en ciruga electiva Preparacin del paciente Tcnicas para reducir las prdidas de sangre operatorias Reemplazo de fluidos y transfusin Reemplazo de otras prdidas de fluidos Transfusin de sangre autloga Cuidados en el periodo postoperatorio
171
172 172 175 179 186 189 193
Trauma y ciruga de urgencia

Evaluacin y resucitacin Reevaluacin Manejo definitivo Otras causas de hipovolemia Pacientes peditricos
196
198 208 210 211 211
Quemaduras
Manejo inmediato Evaluando la severidad de las quemaduras Resucitacin con fluidos Continuando con el cuidado de los pacientes quemados Glosario
216
217 218 221 225 229
Prefacio
La transfusin es una parte esencial de los servicios de salud modernos. Usada correctamente puede salvar vidas y mejorar la salud. Sin embargo, la transmisin de agentes infecciosos por la sangre y productos sanguneos ha enfocado una particular atencin a los riesgos potenciales de la transfusin. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado las siguientes estrategias integradas para promover la seguridad sangunea mundial y minimizar los riesgos asociados con la transfusin. 1 El establecimiento de un servicio de transfusin de coordinacin nacional con sistemas de calidad en todas las reas. 2 La recoleccin de la sangre nicamente de donantes voluntarios y no remunerados provenientes de poblaciones de bajo riesgo. 3 El tamizaje de toda la sangre donada por las infecciones transmisibles por transfusin, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los virus de la hepatitis, sfilis y otros agentes infecciosos, as como buenas prcticas de laboratorio en todos los aspectos de la clasificacin sangunea, pruebas de compatibilidad, preparacin de componentes y almacenamiento y transporte de la sangre y productos sanguneos. 4 Reduccin de las transfusiones innecesarias a travs del uso clnico apropiado de la sangre y productos sanguneos y el uso de alternativas simples para la transfusin, cuando sea posible. En apoyo a estas estrategias, la OMS ha producido una serie de recomendaciones, guas y materiales educativos, incluyendo Recomendaciones para el Desarrollo de una Poltica Nacional y Guas Clnicas sobre el Uso de la Sangre. Este documento fue diseado para asistir a los Estados Miembros en el desarrollo e implementacin de polticas y guas nacionales que aseguren una colaboracin activa entre el servicio de transfusin y los clnicos a travs del manejo de los pacientes que requieren transfusin. Las Recomendaciones enfatizan la importancia de la educacin y capacitacin en el uso clnico de la sangre de todo el personal clnico y del banco de sangre involucrado en el proceso transfusional.
Prefacio
El equipo de la OMS responsable de la Seguridad de la Transfusin Sangunea (OMS/STS) han desarrollado un mdulo de materiales educativos interactivos, El Uso Clnico de la Sangre, que pueden ser utilizados en los programas de pregrado y postgrado, capacitacin en servicio, en los programas de educacin mdica continua o para el estudio independiente de clnicos y especialistas en transfusin. El mdulos est disponible de la unidad de Distribucin y Ventas de la OMS y de las Oficinas Regionales de la OMS. Este manual de bolsillo resume la informacin contenida en el mdulo y ha sido producido para consulta rpida por parte de los clnicos y de los que requieren hacer decisiones urgentes sobre la transfusin. El mdulo y el manual de bolsillo han sido escritos por un equipo clnico internacional y especialistas en medicina transfusional y ha sido revisado por una gran gama de especialistas de todo el mundo. Tambin han sido revisados por los Departamentos de la OMS de Salud Reproductiva e Investigacin, Salud y Desarrollo del Nio y Adolescente, y Manejo de Enfermedades No-transmisibles (Gentica Humana), la Iniciativa para Reducir la Malaria y el Programa Gentico Humano. Sin embargo, la prctica transfusional clnica debe basarse siempre en guas nacionales, donde estn disponibles. Usted est invitado a adaptar la informacin y guas contenidas en este manual de bolsillo para cumplir con las guas nacionales y establecer los procedimientos en su propio pas. Dr Jean C. Emmanuel Director, Seguridad Sangunea y Tecnologa Clnica Organizacin Mundial de la Salud
Introduccin
El Uso Clnico de la Sangre forma parte de una serie de materiales de aprendizaje desarrollados por OMS/STS en apoyo a su estrategia global para la seguridad sangunea. Se concentra en los aspectos clnicos de la transfusin sangunea y pretende mostrar como las transfusiones innecesarias pueden ser reducidas a todo nivel del sistema de salud de cualquier pas, sin comprometer los estndares de calidad ni la seguridad.
Tiene dos componentes: Un mdulo de materiales de aprendizaje diseado para ser empleado en programas de educacin y programas de capacitacin o para el estudio independiente por personal clnico o especialista en transfusin sangunea Un manual de bolsillo para usarse en la prctica clnica.
El mdulo El mdulo fue diseado para los que indican sangre a todo nivel del sistema de salud, particularmente los clnicos y personal paramdico de experiencia en el primer nivel de referencia (hospitales de distrito) en pases en vas de desarrollo.
Proporciona una completa gua sobre el uso de la sangre y productos sanguneos, y en forma particular, las formas de minimizar la transfusin innecesaria.
El manual de bolsillo El manual de bolsillo resume informacin clave del mdulo para proporcionar una referencia rpida cuando se requiere una decisin urgente sobre la transfusin.
Es importante seguir las guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre si estas difieren de cualquier forma de las guas contenidas en el mdulo o el manual de bolsillo. Podra ser til el agregar sus propias notas sobre las guas nacionales o su propia experiencia al indicar la transfusin.
Introduccin
La base de la evidencia en la prctica clnica El Uso Clnico de la Sangre ha sido preparado por un equipo internacional de clnicos y especialistas en transfusin y ha sido revisado extensamente por los departamentos relevantes de la OMS y por lectores crticos de una gran gama de disciplinas clnicas de todas las seis regiones de la OMS.
El contenido refleja los conocimientos y la experiencia de los contribuyentes y de los que participaron en la revisin. Sin embargo, como la evidencia para la prctica clnica efectiva evoluciona constantemente se le alienta a que consulte fuentes actualizadas de informacin tales como: la Biblioteca Cochrane, la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina y la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS.
La Biblioteca Cochrane. Presenta revisiones sistemticas sobre los efectos de las intervenciones de salud, disponible en disquete, CD-ROM y va Internet. Existen centros Cochrane en frica, Asia, Australia, Europa, Norte Amrica y Sur Amrica. Para mayor informacin contactar a: UK Cochrane Centre, NHS Research and Development Programme, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK. Tel: +44 1865 516300. Fax: +44 1865 516311. www.cochrane.org Biblioteca Nacional de Medicina. Biblioteca biomdica conectada en lnea, incluye Medline la que contiene referencias y abstractos de 4300 revistas biomdicas y ensayos clnicos que proporcionan informacin sobre estudios de investigacin clnicos. National Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894, USA. www. nlm.nih.gov Biblioteca de OMS sobre Salud Reproductiva. Revisin electrnica que enfoca en soluciones basadas en la evidencia sobre los problemas de salud reproductiva de los pases en vas de desarrollo. Disponible en CD-ROM de Reproductive Health and Research, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. www.who.int
El uso apropiado de la sangre y productos sanguneos

Puntos claves
1 El uso apropiado de la sangre y productos sanguneos significa la transfusin de productos sanguneos seguros para tratar aquellas condiciones que pueden conllevar a morbilidad significativa o mortalidad y que no pueden ser prevenidas o manejadas efectivamente por ningn otro medio. 2 La transfusin conlleva riesgos de reacciones adversas y la transmisin de infecciones por va transfusional. El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes en la sangre total y existen muy pocas indicaciones para su uso. 3 La sangre donada por donantes familiares/de reposicin conlleva un riesgo mayor de infecciones transmisibles por transfusin que la sangre donada por donantes voluntarios y no remunerados. Los donantes remunerados generalmente tienen una incidencia y prevalencia mayor de infecciones transmisibles por transfusin. 4 La sangre no debe ser transfundida al menos que halla sido obtenida de donantes debidamente seleccionados; halla sido tamizada para infecciones transmisibles por transfusin y se le hallan practicado las pruebas de compatibilidad entre los glbulos rojos del donante y los anticuerpos en el plasma del paciente, de acuerdo a los requerimientos nacionales. 5 La necesidad de transfundir con frecuencia puede obviarse mediante: La prevencin o diagnstico temprano y tratamiento de la anemia y las condiciones que causan la anemia La correccin de la anemia y la reposicin de las reservas de hierro agotadas, antes de cirugas planificadas El uso de alternativas simples a la transfusin como los fluidos de reemplazo endovenoso Buen manejo anestsico y quirrgico.
El uso apropiado de la sangre
Transfusiones apropiadas e inapropiadas

La transfusin de sangunea puede ser una intervencin salvadora. Sin embargo, como todo tratamiento, puede resultar en complicaciones agudas o tardas y conlleva el riesgo de infecciones transmisibles por transfusin, incluyendo VIH, hepatitis virales, sfilis, malaria y la enfermedad de Chagas. La seguridad y efectividad de la transfusin depende de dos factores claves: Una reserva sangunea y productos sanguneos seguros, accesibles a un costo razonable y adecuado para cubrir las necesidades nacionales El uso clnico apropiado de la sangre y productos sanguneos. La transfusin es con frecuencia innecesaria por las siguientes razones. 1 La necesidad de transfusin puede ser evitada o minimizada con la prevencin, diagnstico y tratamiento temprano de la anemia y las condiciones que causan anemia. 2 Con frecuencia se indica sangre para subir el nivel de hemoglobina antes de una ciruga o para facilitar el alta del hospital. Estas raramente son razones vlidas para transfundir. 3 Las transfusiones de sangre total, glbulos rojos o plasma usualmente se indican cuando existen otros tratamientos como la infusin de solucin salina normal u otros fluidos de reemplazo endovenosos que podran ser ms seguros, menos costosos e igualmente efectivos en el tratamiento de la prdida sangunea aguda. 4 Los requerimientos transfusionales de los pacientes con frecuencia pueden minimizarse con un manejo anestsico y quirrgico adecuado. 5 Cuando se administra sangre sin que se necesite, el paciente no recibe ningn beneficio y se le expone a un riesgo innecesario. 6 La sangre es un recurso caro y escaso. Las transfusiones innecesarias pueden ocasionar escasez de productos sanguneos para aquellos pacientes con necesidades reales.
Los riesgos de la transfusin

En algunas situaciones clnicas la transfusin podra ser la nica manera de salvar una vida o de mejorar rpidamente una condicin grave. Sin embargo, antes de prescribir sangre o productos sanguneos a un paciente, siempre es esencial el sopesar los riesgos de transfundir contra los riesgos de no transfundir.
Transfusin de glbulos rojos 1 La transfusin de glbulos rojos conlleva un riesgo de graves reacciones hemolticas transfusionales.
2 Los productos sanguneos pueden ser transmisores de agentes infecciosos al receptor incluyendo el VIH, hepatitis B, hepatitis C, sfilis, malaria y enfermedad de Chagas. 3 Cualquier producto podra contaminarse con bacterias si se procesa o almacena en forma incorrecta.
Transfusin de plasma 1 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes en la sangre total.
2 El plasma puede causar tambin reacciones transfusionales. 3 Existen muy pocas indicaciones clnicas claras para la transfusin de plasma. Los riesgos usualmente sobrepasan los posibles beneficios para el paciente.
Seguridad sangunea
La calidad y seguridad de la sangre y productos sanguneos debe ser garantizada a travs de todo el proceso desde la seleccin de los donantes hasta la administracin al paciente. Esto requiere: 1 El establecimiento de un servicio de transfusin de coordinacin nacional con sistemas de calidad en todas las reas. 2 La recoleccin de la sangre nicamente de donantes voluntarios y no remunerados provenientes de poblaciones de bajo riesgo y procedimientos rigurosos para la seleccin de donantes. 3 El tamizaje de toda la sangre donada por las infecciones transmisibles por transfusin: VIH, los virus de la hepatitis,
sfilis y otros agentes infecciosos, como la enfermedad de Chagas y la malaria. 4 Buenas prcticas de laboratorio en todos los aspectos de la clasificacin sangunea, pruebas de compatibilidad, preparacin de componentes y almacenamiento y transporte de la sangre y productos sanguneos. 5 Reduccin de las transfusiones innecesarias a travs del uso clnico apropiado de la sangre y productos sanguneos y el uso de alternativas simples para la transfusin, cuando sea posible.
Excepto en aquellos casos extremadamente excepcionales en que est en peligro la vida del paciente, toda la sangre que va ser liberada para transfusin deber proceder de donantes debidamente seleccionados y tamizados por infecciones transmisibles por transfusin en cumplimiento con los requerimientos nacionales.
Cualquiera sea el sistema local para la recoleccin, tamizaje y procesamiento de la sangre, los clnicos deben estar familiarizados con el mismo y conocer las limitaciones que puede imponer en la seguridad y disponibilidad de la sangre.
Principios de la prctica clnica transfusional

La transfusin es solamente una parte del manejo del paciente. La necesidad de transfusin con frecuencia puede minimizarse de la siguiente manera. 1 La prevencin o diagnstico temprano y tratamiento de la anemia y de las condiciones que causan anemia. El nivel de hemoglobina del paciente con frecuencia puede elevarse con hierro y suplementos vitamnicos sin la necesidad de transfusin. La transfusin de glbulos rojos se necesita solo si los efectos de la anemia crnica son lo suficientemente severos para requerir una rpida elevacin del nivel de hemoglobina. 2 La correccin de la anemia y el reemplazo de las reservas de hierro que se han agotado antes de las cirugas planificadas.
3 El uso de fluidos de reemplazo endovenosos con cristaloides o coloides en casos de prdida sangunea aguda. 4 Buen manejo anestsico y quirrgico, incluyendo: Uso de las mejoras tcnicas anestsicas y quirrgicas para minimizar la prdida sangunea durante la ciruga Suspender los anticoagulantes y medicamentos antiplaquetarios antes de las cirugas programadas, cuando sea seguro suspenderlos Minimizar la toma de muestras de sangre para uso de laboratorio, particularmente en los nios Recoleccin intraoperatoria de sangre y reinfusin de la sangre perdida durante la ciruga El uso de alternativas como la desmopresina, aprotinina y eritropoyetina.
PRINCIPIOS PARA LA PRACTICA CLINICA TRANSFUSIONAL 1 La transfusin es solamente una de las partes del manejo del paciente. 2 La indicacin debe basarse en guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades individuales de los pacientes. 3 La prdida sangunea debe minimizarse para reducir la necesidad de transfusin en el paciente. 4 El paciente con prdida sangunea aguda debe recibir resucitacin efectiva (fluidos de reemplazo endovenosos, oxgeno, etc.) mientras se valora la necesidad de transfusin. 5 El nivel de hemoglobina del paciente, aunque importante, no debe ser el nico factor para decidir el iniciar una transfusin. Esta decisin debe ser apoyada por la necesidad de mejorar los signos y sntomas clnicos y prevenir morbilidad significativa y mortalidad. 6 El clnico debe estar enterado de los riesgos de las infecciones transmisibles por transfusin de los productos sanguneos que estn disponibles para cada paciente. 7 La transfusin debe ser indicada nicamente cuando los beneficios para el paciente superen los riesgos. 8 Los clnicos deben registrar la razn de la transfusin claramente. 9 Una persona entrenada deber monitorear al paciente transfundido y deber responder inmediatamente si ocurre cualquier efecto adverso.
8
Notas
Puntos clave
1 Los fluidos de reemplazo son empleados para reponer las prdidas anormales de sangre, plasma y otros fluidos extracelulares en: El manejo de los pacientes con hipovolemia: ej. shock hemorrgico Mantenimiento de la normovolemia en pacientes con prdidas de lquidos continuos: ej. prdida sangunea quirrgica. 2 Los fluidos de reemplazo endovenosos son la primera lnea del tratamiento de hipovolemia. El tratamiento inicial con estos fluidos puede ser salvadora y proporciona tiempo para controlar el sangrado y obtener la sangre para transfusin si esta fuese necesaria. 3 Las soluciones cristaloides con una concentracin similar de sodio al plasma (solucin salina normal o solucin salina balanceada) son efectivas como soluciones de reemplazo. La soluciones con dextrosa (glucosa) no contienen sodio y son pobres fluidos de reemplazo. 4 Los fluidos de reemplazo cristaloides deben ser infundidos en volumen por lo menos tres veces mayores al volumen perdido para corregir la hipovolemia. 5 Las soluciones coloidales (albmina, dextrn, gelatinas y soluciones de hidroxietil almidn) son fluidos de reemplazo. Sin embargo, no se ha podido demostrar que sean superiores a las soluciones cristaloides de resucitacin. 6 Las soluciones coloidales deben ser infundidas en un volumen igual al dficit sanguneo. 7 El plasma nunca debe ser empleado como un fluido de reemplazo. 8 El agua comn nunca debe ser infundida por va intravenosa; causara hemlisis y probablemente sera fatal. 9 Adems de la ruta intravenosa las vas intrasea, oral, rectal o subcutnea tambin pueden ser empleadas para la administracin de fluidos.
Terapia de reemplazo endovenosa

La administracin de fluidos de reemplazo endovenosos restaura el volumen sanguneo circulante y as mantiene la perfusin tisular y la oxigenacin. En la hemorragia severa, el tratamiento inicial (resucitacin) con fluidos de reemplazo endovenosos pueden ser salvadores y pueden proporcionar el tiempo para controlar el sangrado y ordenar la sangre para la transfusin, si fuese necesaria.
Fluidos de reemplazo endovenosos

Soluciones cristaloides
Contienen concentraciones similares de sodio y potasio Son excluidos del compartimiento extracelular porque la membrana celular es generalmente impermeable al sodio Cruzan la membrana capilar desde el compartimiento vascular al compartimiento intersticial Se distribuyen a travs de todo el compartimiento extracelular Normalmente, solo una cuarta parte del volumen de cristaloides infundidos permanece en el compartimiento vascular
Los cristaloides deben ser infundidos en un volumen tres veces mayor que el dficit de sangre para corregir la hipovolemia.
COMPOSICION DE LOS SOLUCIONES CRISTALOIDES DE REEMPLAZO Fluidos Na + K+ Ca 2+ Cl Base Presin mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mEq/L coloido osmtica mmHg
0 0 154 0 0 0
Salina normal 154 (cloruro de sodio al 0.9%)
Soluciones salinas 130140 4 5 balanceadas (Ringer lactato/solucin de Hartmann
23 109 110 28 30
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La soluciones con dextrosa (glucosa) no contienen sodio y son pobres fluidos de reemplazo. No los use para tratar la hipovolemia al menos que no haya otra alternativa.
Soluciones
Inicialmente tienden a permanecer dentro del compartimiento vascular Imitan a las protenas plasmticas, por consiguiente mantienen o elevan la presin coloido-osmtica de la sangre Proporcionan una duracin mayor de la expansin del volumen plasmtico que las soluciones cristaloides Requieren volmenes de infusin menores.
COMPOSICION DE LOS SOLUCIONES COLOIDALES DE REEMPLAZO Fluidos Na+ K+ Ca2+ CIBase- Presin mmol/L mmol/L mmol/l mmol/L mEq/L coloido osmtica mmHg
145 154 154 130 154 130160 5.1 <0.4 0 4 0 <1 6.25 <0.4 0 2 0 V 145 125 154 110 154 V Trazas Trazas 0 30 0 V 27 34 58 22 28 27 27
Gelatina (ligado a la urea): ej. Hemacel Gelatina ej. Gelofusina Dextran 70 (6%) Dextran 60 (3%) Hidroxietil almidn 450/0.7 (6%) Albmina 5% Composicin inica del plasma normal
135145 3.55.5 2.22.6 97110 3844
V = vara entre las diferentes marcas.
Los coloides requieren de volmenes de infusin menores que los cristaloides. Se administran usualmente en un volumen igual al dficit del volumen sanguneo.
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Sin embargo, cuando se aumenta la permeabilidad capilar pueden escaparse hacia la circulacin y producir una expansin de volumen de corta duracin. Se requerirn infusiones suplementarias para mantener el volumen sanguneo en condiciones como: Trauma Sepsis aguda y crnica Quemaduras Mordedura de culebra (hemotxica o citotxica).
Ventajas Cristaloides Menos efectos secundarios Menor costo Mayor disponibilidad Mayor duracin y accin Se requiere menos fluido para corregir hipovolemia Menos peso y volumen
Desventajas Corta duracin o accin Puede causar edema Pesado y voluminoso No hay evidencia de que sean clnicamente ms efectivos Mayor costo Puede causar sobrecarga de volumen Puede interferir con la coagulacin Riesgo de reacciones anafilcticas
Coloides
No existe evidencia que las soluciones coloidales sean superiores a la solucin salina normal o solucin salina balanceada en la resucitacin.
Fluidos de mantenimiento
Se usan para reponer las prdidas fisiolgicas que ocurren en un paciente a travs de la piel, pulmones, heces y orina El volumen de fluidos de mantenimiento que requiere un paciente van a variar particularmente si presenta fiebre, si la temperatura o humedad ambiental es alta, en vista que las prdidas se incrementarn
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Se componen principalmente de agua y solucin de dextrosa; pueden contener algunos electrolitos Todos los fluidos de mantenimiento son soluciones cristaloides.
Ejemplos de fluidos de mantenimiento: Dextrosa al 5% (suero glucosado) Dextrosa al 4% en cloruro de sodio al 0.18% (suero mixto).
Seguridad
Antes de dar cualquier infusin intravenosa: 1 Revise que el sello del frasco de infusin o la bolsa no est rota. 2 Revise la fecha de expiracin. 3 Revise que la solucin est clara y libre de partculas visibles.
Otras vas de administracin de fluidos

Existen otras vas para la administracin de lquidos aparte de la va intravenosa. Sin embargo, con la excepcin de la va intrasea, estas vas generalmente no son aptas para el paciente severamente hipovolmico.
Intraseos
Puede proporcionar la va de acceso ms rpida a la circulacin en un nio en shock en el cual la canalizacin intravenosa es imposible Fluidos, sangre y ciertas drogas pueden ser administradas por esta va Son aptos para pacientes severamente hipovolmicos.
Oral y nasogstrica
Con frecuencia puede ser empleada en el paciente con hipovolemia leve si la va oral no est contraindicada No debe usarse si el paciente esta: Severamente hipovolmico Inconsciente
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Si el paciente tiene lesiones gastrointestinales o reduccin de la motilidad intestinal En la anestesia general o cuando la ciruga se ha planificado o es inminente.
Frmula del fluido de rehidratacin oral de la OMS/UNICEF Disuelva en un litro de agua potable Cloruro de sodio (sal de mesa) Bicarbonato de sodio (polvo de hornear) Cloruro de potasio o un sustituto adecuado (refresco de cola sin gas o un banano) Glucosa (azcar) 3.5 g 2.5 g 1.5 g 20.0 g
Concentraciones resultantes Na + 90 mmol/L CI 80 mmol/L K + 20 mmol/L Glucosa 110 mmol/L
Rectal
No es apto para pacientes severamente hipovolmicos Los fluidos se absorben con facilidad La absorcin cesa, con los fluidos siendo eliminados, cuando la hidratacin es completa Se administran a travs de un tubo de enema plstico o de goma que se inserta en el recto que se conecta a una bolsa o frasco de fluidos El ritmo de infusin puede controlarse usando un equipo de infusin, si fuese necesario Los fluidos empleados no tienen que ser estriles. Una solucin segura y efectiva para hidratacin rectal es un litro de agua potable a la que se le ha agregado una cucharadita de t de sal de mesa.
Subcutneos
Se puede emplear ocasionalmente cuando otras vas de administracin de fluidos no estn disponibles No es apto para pacientes severamente hipovolmicos Una cnula o aguja se inserta en el tejido subcutneo (la pared abdominal es el sitio preferido) y lquidos estriles se administran en la forma convencional No administre soluciones que contengan glucosa por va subcutnea ya que pueden causar lesin tisular.
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Soluciones cristaloides
SOLUCION SALINA NORMAL (CLORURO DE SODIO AL 0.9%)
Riesgos de infeccin Ninguno Indicaciones Precauciones Reemplazo del volumen sanguneo y otras prdidas de fluidos extracelulares Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la patologa: ej. trauma encfalocraneano Puede precipitar una sobrecarga de lquidos si se usan volmenes grandes
Contraindicaciones No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida Efectos secundarios Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volmenes Dosis Al menos 3 veces el volumen sanguneo perdido
SOLUCIONES SALINAS BALANCEADAS

Ringer lactato Solucin de Hartmann Riesgo de infeccin Ninguno Indicaciones Precauciones Reemplazo del volumen sanguneo y otras prdidas de fluidos extracelulares Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la patologa: ej. trauma encfalocraneano Puede precipitar una sobrecarga de lquidos y la insuficiencia cardiaca Ejemplos
Contraindicaciones No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida Efectos secundarios Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volmenes Dosis 3 veces el volumen sanguneo perdido
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DEXTROSA Y SOLUCIONES ELECTROLITICAS

Ejemplos Dextrosa al 4.3% y cloruro de sodio al 0.18% Dextrosa al 2.5% y cloruro de sodio al 0.45% Dextrosa al 2.5% en solucin de Darrow Se usan generalmente fluidos de mantenimiento, pero aquellos que contienen una concentracin mayor de sodio, si fuese necesario, puede usarse como fluidos de reemplazo
Indicaciones
Nota La dextrosa al 2.5% en solucin de Darrow de potencia media se usa comnmente para corregir la deshidratacin y los trastornos electrolticos en nios con gastroenteritis Existen varios productos producidos con este fin, no todos son adecuados. Asegrese que su preparado contiene: Dextrosa 2.5% Sodio 60 mmol/L Potasio 17 mmol/L Cloruro 52 mmol/L Lactato 25 mmol/L
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Soluciones coloidales derivadas del plasma (natural)

Los coloides derivados del plasma son todos preparados de la sangre o plasma donada. Incluyen: Plasma Plasma fresco congelado Plasma lquido Plasma congelado en seco Albmina Estos productos no deben ser usados como simples fluidos de reemplazo. Pueden conllevar un riesgo similar de transmisin de infecciones, tales como VIH y hepatitis, como la sangre total. Tambin generalmente son ms caros que los fluidos cristaloides o los coloides sintticos. Ver pags. 3033
Soluciones coloidales sintticas

GELATINAS (HEMACEL, GELOFUSINA)
Riesgo de infeccin A la fecha no se conoce ninguno Indicaciones Precauciones Reemplazo de volumen sanguneo Puede precipitar la insuficiencia cardiaca Cautela en la insuficiencia renal No debe mezclarse el Hemacel con la sangre citrada debido a su alta concentracin de calcio Contraindicaciones No debe usarse en la insuficiencia renal establecida Efectos secundarios Reacciones alrgicas menores debido a la liberacin de histamina Pueden haber prolongaciones transitorias del tiempo de sangrado Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad incluyendo, raras veces, reacciones anafilcticas. Dosis No existe dosis lmite
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DEXTRAN 60 Y DEXTRAN 70
Riesgos de infeccin Ninguno Indicaciones Reemplazo del volumen sanguneo Profilaxis de la trombosis venosa postoperatoria Precauciones Puede ocurrir defectos de coagulacin Puede inhibir la agregacin plaquetaria Algunos preparados pueden interferir con las pruebas de compatibilidad de la sangre
Contraindicaciones No debe ser usado en pacientes con desrdenes preexistentes de hemostasis y coagulacin Efectos secundarios Reacciones alrgicas menores Puede ocurrir aumentos transitorios del tiempo de sangrado Puede ocurrir reacciones de hipersensibilidad, incluyendo, raras veces, reacciones anafilcticas severas. Puede prevenirse con la inyeccin de 20 ml de dextrn 1 inmediatamente antes de la infusin donde est disponible Dosis Dextrn 60: no debe exceder los 50 ml/kg peso en 24 horas Dextrn 70: no debe exceder los 25 ml/kg peso en 24 horas
DEXTRAN 40 Y DEXTRAN 110

No se recomiendan como fluidos de reemplazo
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HIDROXIETIL ALMIDON (HES por sus siglas en ingls)

Riesgo de infeccin Ninguno Indicaciones Reemplazo del volumen sanguneo Precauciones Puede causar defectos de coagulacin Puede precipitar la sobrecarga de fluidos y la insuficiencia cardiaca No debe usarse en pacientes con trastornos preexistentes de hemostasia o coagulacin No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida Reacciones alrgicas menores debido a la liberacin de histamina Puede ocurrir aumentos transitorios del tiempo de sangrado Puede ocurrir reacciones de hipersensibilidad incluyendo, raras veces, reacciones anafilcticas severas Puede elevarse el nivel de amilasa srica (no significativamente) El hidroxietil almidn es retenido en el sistema reticuloendotelial; los efectos a largo plazo se desconocen Usualmente no debe exceder los 20 ml/kg peso en 24 horas
Contraindicaciones
Efectos secundarios
Dosis
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Notas
Productos sanguneos
Puntos clave
1 Los productos sanguneos seguros, cuando se usan correctamente, pueden salvar vidas. Sin embargo, an donde los estndares de calidad son muy altos, la transfusin conlleva ciertos riesgos. Si los estndares son bajos o inconsistentes, la transfusin podra ser de extremadamente riesgosa. 2 La sangre y los productos sanguneos no deben ser administrados al menos que todas las pruebas nacionales requeridas muestren ser negativas. 3 Toda unidad debe ser estudiada y rotulada con su grupo ABO y RhD. 4 La sangre total puede ser transfundida para reponer los glbulos rojos en el sangrado agudo cuando existe tambin la necesidad de corregir la hipovolemia. 5 La preparacin de componentes sanguneos permite que de una sola donacin se le puede proporcionar tratamiento a dos o tres pacientes y tambin evita la transfusin de elementos de la sangre total que el paciente podra no requerir. Los componentes sanguneos tambin pueden ser colectados por afresis. 6 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes en la sangre total y existen muy pocas indicaciones para su transfusin. 7 Los derivados plasmticos son preparados mediante un proceso de manufactura farmacutica de grandes volmenes de plasma que incluyen muchas donaciones individuales de sangre. Deben ser tamizadas para minimizar el riesgo de transmisin de infeccin. 8 El Factor VIII y IX y las inmunoglobulinas, tambin son producidos mediante tecnologa recombinante de DNA y con frecuencia son preferidos porque no deberan presentar ningn riesgo de transmitir agentes infecciosos a los pacientes. Sin embargo, el costo es alto y ha habido reportes de algunos casos de complicaciones.
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Productos sanguneos
DEFINICIONES
Producto sanguneo Sangre total Cualquier sustancia teraputica preparada a partir de la sangre humana Sangre no separada recolectada en un contenedor aprobado que contiene soluciones anticoagulantes y preservantes 1 Un constituyente de la sangre, separado de la sangre total, tales como: Concentrado de glbulos rojos Suspensin de glbulos rojos Plasma Concentrados plaquetarios 2 Plasma o plaquetas recolectadas por afresis 1 3 Crioprecipitado, preparado del plasma fresco congelado, rico en Factor VIII y fibringeno Derivado plasmtico 2 Protenas plasmticas humanas preparadas bajo condiciones de produccin farmacutica, tales como: Albmina Concentrados de factores de coagulacin Inmunoglobulinas
Componente sanguneo
Nota 1 Afresis es un mtodo de recoleccin de plasma o plaquetas directamente del donante, usualmente por el uso de un mtodo mecnico 2 Los procesos de tratamiento al calor o tratamiento qumico de los derivados plasmticos para reducir el riesgo de transmisin viral es actualmente muy efectivo para los virus con envoltura lipdica: VIH-1 y VIH-2 Hepatitis B y C HTLV-I y II La inactivacin de virus con envoltura no-lipdica como la hepatitis A y el parvovirus humano B19 es menos efectivo
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Sangre total
SANGRE TOTAL (CFD-Adenina-1)
Una unidad de sangre total de 450ml contiene: Descripcin Volumen total hasta de 510 ml (este volumen puede variar de acuerdo a las polticas locales) 450 ml de sangre donada 63 ml de anticoagulante Hemoglobina aproximadamente 12 g/ml Hematocrito 35 (45%) Sin plaquetas funcionales Sin factores de coagulacin lbiles (V y VIII) 1 donacin, se conoce tambin como unidad o bolsa
Presentacin
Riesgo de infeccin No es estril por lo que es capaz de transmitir cualquier agente presente en las clulas o plasma que no ha sido detectado en el tamizaje rutinario de las infecciones transmisibles por transfusin incluyendo: VIH-1 y VIH-2 Hepatitis B y C Otros virus de la hepatitis Sfilis Malaria Enfermedad de Chagas Almacenamiento Entre +2C y 6C en un refrigerador de banco de sangre aprobado, idealmente que tenga registro de temperatura y alarmas Durante el almacenamiento a +2C a +6C, se producen cambios en la composicin, resultantes del metabolismo de los glbulos rojos La transfusin debe iniciarse dentro de 30 minutos de removida del refrigerador Reemplazo de glbulos rojos en la prdida sangunea aguda con hipovolemia Exsanguineotransfusin Pacientes que requieren transfusin de glbulos rojos cuando no existe disponibilidad de concentrados o suspensiones de glbulos rojos
Indicaciones
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Productos sanguneos
Productos sanguneos
Contraindicaciones Riesgo de sobrecarga de volumen en pacientes con: Anemia crnica Insuficiencia cardiaca incipiente Administracin Debe ser ABO y Rh compatible con el receptor Debe completarse la transfusin dentro de las 4 horas de comenzar Nunca debe agregarse medicamentos a la unidad de sangre
Componentes sanguneos
CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS (Glbulos rojos empacados, sangre reducida de plasma)
150200 ml de glbulos rojos a los que se les ha removido la mayor parte del plasma Hemoglobina aproximada 20 g/100 ml (no menos de 45 g por unidad Hematocrito 55 75% Presentacin 1 donacin Riesgo de infeccin Igual al de la sangre total Almacenamiento Indicaciones Igual al de la sangre total Reemplazo de glbulos rojos en pacientes anmicos Usese con soluciones cristaloides o coloides en la prdida sangunea aguda Igual a la sangre total Para mejorar el flujo de transfusin 50 100 ml de solucin salina normal puede ser agregada empleando un set de infusin en Y Descripcin
Administracin
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SUSPENSION DE GLOBULOS ROJOS

Descripcin 150200 ml de glbulos rojos con una mnima cantidad de plasma residual a la que se le ha agregado aproximadamente 100 ml de solucin salina normal, adenina, glucosa, solucin de manitol (SAG-M) o una solucin nutritiva equivalente para los glbulos rojos Hemoglobina aproximadamente 15 g/100 ml (no menos de 45 g por unidad) Hematocrito 50% 70% 1 donacin
Presentacin
Riesgo de infeccin Igual que la sangre total Almacenamiento Igual que la sangre total Indicaciones Igual que el concentrado de glbulos rojos Contraindicaciones No se recomienda para la exsanguineotransfusin en los recin nacidos. La solucin aditiva puede ser reemplazada con plasma, albmina al 45% o una solucin cristaloide isotnica, como la solucin salina normal Administracin Igual que la sangre total Se puede obtener un mejor flujo de administracin que los concentrados de glbulos rojos o la sangre total
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Productos sanguneos
Productos sanguneos
GLOBULOS ROJOS LEUCODEPLETADOS

Suspensin o concentrado de glbulos rojos conteniendo <5 x 10 6 glbulos blancos por unidad preparados por filtracin a travs de un filtro de leucodeplecin La concentracin de hemoglobina y hematocrito depende si el producto es sangre total, concentrado de glbulos rojos o suspensin de glbulos rojos La deplecin de leucocitos elimina el riesgo de transmisin de citomegalovirus (CMV) Presentacin 1 donacin Riesgo de infeccin Igual que la sangre total para todas las otras infecciones transmisibles por transfusin Almacenamiento Depende del mtodo de produccin: consulte con el banco de sangre Indicaciones Minimiza la inmunizacin por glbulos blancos en pacientes que reciben transfusiones a repeticin, para lograrlo, todos los componentes sanguneos administrados al paciente deben ser leucodepletados Reduce el riesgo de la transmisin de CMV en situaciones especiales (ver pags. 107 y 161) Pacientes que han experimentado dos o ms reacciones febriles previas a la transfusin por glbulos rojos Contraindicaciones No previene la enfermedad de injerto-versus-husped: para este propsito los componentes sanguneos deben ser irradiados en donde existan facilidades disponibles (dosis de radiacin: 2530 Gy) Administracin Igual que la sangre total Un filtro de leucocitos podra usarse tambin al momento de la transfusin si los glbulos rojos o sangre total leucodepletada no est disponible Alternativas La sangre total o suspensiones de glbulos rojos con la capa leucoplaquetaria removida es usualmente efectiva en prevenir las reacciones febriles no-hemolticas El personal del banco de sangre debe remover la capa leucoplaquetaria en un ambiente estril inmediatamente antes de trasladar la sangre a la cama del paciente La transfusin deber comenzarse a los 30 minutos de recibida y cuando sea posible, con un filtro leucocitario La transfusin debe completarse a las 4 horas del comienzo Descripcin
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CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (Preparados a partir de donaciones de sangre total)

Descripcin Unidad individual con un volumen de 50 60 ml debe contener: Por lo menos 55 x 10 9 plaquetas < 1.2 x 10 9 glbulos rojos < 0.12 x 10 9 leucocitos
Puede ser suministrada ya sea como: Unidad individual: plaquetas preparadas a partir de una donacin Unidad en pool: preparada de 4 a 6 unidades que han sido combinadas en una sola unidad para contener la dosis de un adulto, por lo menos 240 x 10 9 plaquetas Riesgo de infeccin Igual que la sangre total, pero la dosis normal de un adulto involucra la exposicin a 4 o 6 donantes Contaminacin bacteriana que afecta el 1% de las unidades en pool Almacenamiento Hasta 72 horas a 20C24C (con agitacin) al menos que se hallan recolectado en bolsas especiales validado para perodos ms largos de conservacin; no almacene entre 2C y 6C El almacenamiento prolongado aumenta el riesgo de proliferacin bacteriana y septicemia en el receptor Indicaciones Tratamiento del sangrado por: Trombocitopenia Defectos en la funcin plaquetaria Prevencin del sangrado por trombocitopenia como el de la falla de la mdula sea Contraindicaciones Generalmente no est indicado para la profilaxis del sangrado en pacientes quirrgicos, al menos que se sepa de una deficiencia plaquetaria significativa preoperatorio No est indicada en: Prpura trombocitopnica idioptica auto-inmune Prpura trombocitopnica trombtica Coagulacin intravascular diseminada no tratada Trombocitopenia asociada a la septicemia, hasta que el tratamiento ha sido iniciado o en casos de hiperesplenismo
Presentacin
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Productos sanguneos
Productos sanguneos
Dosis
Administracin
1 unidad de plaquetas/10 kg peso: en un adulto de 60 a 70 kg, 46 unidades individuales que contienen por lo menos 240 x 10 9 plaquetas incrementarn el recuento plaquetario en 20 40 x 10 9/L El incremento ser menor si hay: Esplenomegalia Coagulacin intravascular diseminada Septicemia Despus del combinarlos en una sola unidad (pool), los concentrados plaquetarios deben ser infundidos lo ms pronto posible, generalmente dentro de las 4 horas, por el riesgo de proliferacin bacteriana No deben ser refrigerados antes de la infusin ya que esto reduce la funcin plaquetaria De 4 a 6 concentrados plaquetarios (que pueden ser suministrados en pool) deben ser infundidos a travs de un equipo de infusin estndar nuevo (para sangre) No se requieren equipos de infusin especiales para plaquetas Los concentrados plaquetarios deben ser infundidos en aproximadamente 20 minutos No administre concentrados plaquetarios preparados de donantes Rh D positivos a mujeres Rh D negativas en edad frtil Emplee concentrados plaquetarios que son ABO compatibles siempre que sea posible Las reacciones febriles no hemolticas y alrgicas urticariales no son infrecuentes, especialmente en pacientes que reciben mltiples transfusiones. Para el manejo, vea pags. 6869
Complicaciones
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CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (Recolectados por plaquetofresis)

Volumen 150 300 ml Contenido de plaquetas: 150500 x 109, equivalente a 310 donaciones individuales El contenido plaquetario, volumen de plasma y contaminacin leucocitaria depende del procedimiento de recoleccin Presentacin 1 unidad de plaquetas recolectado por un separador de clulas de un solo donante Riesgo de infeccin Igual que la sangre total Almacenamiento Hasta 72 horas a 20C 24C (con agitacin) al menos que sean recolectadas usando bolsas recolectaros especiales validadas para perodos ms largos de conservacin; no deben almacenarse a entre 2C 6C Generalmente equivalentes a la misma dosis de concentrados plaquetarios preparados de la sangre total Si se requiere un donante compatible especialmente estudiado para el paciente, varias dosis pueden obtenerse del donante seleccionado 1 concentrado plaquetario recolectado de un donante nico por afresis usualmente equivale a una dosis teraputica Igual que las plaquetas recuperadas, pero la compatibilidad ABO es ms importante; altos ttulos de anti-A o anti- B en el plasma del donante usados para suspender las plaquetas, pueden causar hemlisis de los glbulos rojos del receptor Descripcin
Indicaciones
Dosis
Administracin
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Productos sanguneos
Productos sanguneos
PLASMA FRESCO CONGELADO

Descripcin Una unidad contiene el plasma separado de una donacin de sangre total dentro de las seis horas de la recoleccin y congelada rpidamente a 25C o menos Contiene niveles normales de factores de coagulacin estables del plasma, albmina e inmunoglobulinas Factor VIII por lo menos 70% del nivel del plasma fresco normal Usualmente el volumen de unidad es de 200300 ml Unidades de menor volumen pueden estar disponibles para los nios Si no es tratado es igual que el de la sangre total Un riesgo muy bajo si es tratado con azul de metileno/ inactivacin con luz ultravioleta (ver plasma virus inactivado) A 25C o menos hasta por 1 ao Antes de usarse debe descongelarse en agua entre 30C a 37C. Temperaturas mayores destruirn los factores de coagulacin y las protenas Una vez descongelado deben ser almacenado refrigerado entre 2C a 6C Reemplazo de mltiples deficiencias de factores de coagulacin: ej. Enfermedad heptica Sobredosis de anticoagulantes cumarnicos Deplecin de los factores de coagulacin en pacientes que reciben grandes volmenes de transfusin Coagulacin intravascular diseminada (CID) Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) Las reacciones alrgicas agudas no son infrecuentes, especialmente con las infusiones rpidas Reacciones anafilcticas severas que ponen en peligro la vida ocurren ocasionalmente La hipovolemia por si sola no es indicacin para su uso Dosis inicial de 15 ml/kg
Presentacin
Riesgo de infeccin
Almacenamiento
Indicaciones
Precauciones
Dosis
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Administracin
Normalmente debe ser ABO compatible para evitar el riesgo de hemlisis en el receptor No se requieren pruebas cruzadas Infndase usando un equipo de infusin estndar tan pronto como sea posible despus de ser descongelado Los factores de coagulacin lbiles se degradan rpidamente; sese dentro de las 6 horas despus de descongelado
PLASMA LIQUIDO
Descripcin Plasma separado de una unidad de sangre total y almacenado a +4C Sin factores de coagulacin lbiles: ej. Factores V y VIII
PLASMA EN POOL CONGELADO EN SECO

Descripcin Plasma de muchos donantes combinado antes de ser congelado en seco Riesgo de infeccin Sin paso de inactivacin viral por lo que el riesgo de transmisin de infeccin se multiplica muchas veces Este es un producto obsoleto que no debe ser empleado
PLASMA DEPLETADO DE CRIOPRECIPITADO

Descripcin Plasma al que se le ha removido aproximadamente la mitad del fibringeno y Factor VIII en forma de crioprecipitado, pero que contiene el resto de los constituyentes plasmticos
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Productos sanguneos
Productos sanguneos
PLASMA VIRUS INACTIVADO

Descripcin Plasma tratado con azul de metileno / luz ultravioleta para reducir el riesgo de VIH, hepatitis B y hepatitis C. La inactivacin de otros virus, como la hepatitis A y parvovirus humano B19, es menos efectiva El costo de estos productos es considerablemente mayor que el plasma fresco congelado convencional
CRIOPRECIPITADO
Descripcin Preparado del plasma fresco congelado recolectado a partir del precipitado que se forma durante la descongelacin controlada y resuspendido en 1020 ml de plasma Contiene casi la mitad del Factor VIII y fibringeno de la unidad de sangre total: ej. Factor VIII: 80-100 u.i./ unidad; fibringeno: 150 300 mg/unidad Usualmente suministrado como una unidad individual o como una unidad de 6 o ms unidades individuales que han sido combinadas Igual que el plasma, pero una dosis normal de adulto involucra la exposicin a 6 donantes A 25C o menos hasta por 1 ao Como una alternativa al concentrado de Factor VIII en el tratamiento de las deficiencias congnitas: Factor von Willebrand (enfermedad de von Willebrand) Factor VIII (hemofilia A) Factor XIII Como una fuente de fibringeno en las coagulopatas adquiridas: ej. coagulacin intravascular diseminada (CID) Si es posible, use productos ABO compatibles No se requieren pruebas de compatibilidad Despus de descongelar, infndase tan pronto como sea posible a travs de un equipo estndar para administracin de sangre Debe ser administrado dentro de las 6 horas despus de descongelado
Presentacin
Riesgo de infeccin Almacenamiento Indicaciones
Administracin
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Derivados plasmticos
SOLUCIONES DE ALBUMINA HUMANA
Descripcin Preparaciones Preparado del fraccionamiento de grandes cantidades de plasma humano donado
Albmina 5%: contiene 50 mg/ml de albmina Albmina 20%: contiene 200 mg/ml de albmina Albmina 25%: contiene 250 mg/ml de albmina Solucin estable de protenas plasmticas (SEPP) y la fraccin proteica plasmtica (FPP): contenido de albmina similar a la albmina al 5% Riesgo de infeccin Sin riesgo de transmisin de infecciones virales si se producen correctamente Fluido de reemplazo en el recambio plasmtico teraputico: use albmina al 5% Tratamiento del edema resistente a diurticos en pacientes con hipoproteinemia: ej. sndrome nefrtico o ascitis. Use albmina al 20% con un diurtico Aunque la albmina al 5% actualmente est aprobada para una gran gama de indicaciones (ej. reemplazo de volumen, quemaduras e hipoalbuminemia) no hay evidencia que sea superior a los fluidos de reemplazo cristaloides para el reemplazo agudo del volumen plasmtico Precauciones La administracin de albmina al 20% puede causar la expansin aguda del volumen intravascular con riesgo de edema pulmonar Contraindicaciones No debe usarse como nutricin endovenosa ya que es muy costoso y es una fuente ineficiente de aminocidos esenciales Administracin No hay requerimientos de compatibilidad No se requiere filtro Indicaciones
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Productos sanguneos
Productos sanguneos
FACTORES DE COAGULACION Concentrado de Factor VIII Descripcin Factor VIII parcialmente purificado preparado de grandes volmenes de plasma donado El Factor VIII vara entre 0.520 u.i./mg de protena. Preparados con una actividad mayor estn disponibles Los productos que tienen licencias en ciertos pases (ej. Estados Unidos y la Unin Europea) son todos tratados al calor y/o tratados con qumicos para reducir el riesgo de transmisin viral Presentacin Viales de protena congelada en seco rotulada con su contenido, usualmente 250 u.i. de Factor VIII Riesgo de infeccin Los productos inactivados actualmente no parecen transmitir VIH, HTLV y hepatitis C, que tienen envolturas lipdicas: la inactivacin de virus sin envoltura lipdica, como la hepatitis A, y parvovirus es menos efectiva Almacenamiento Los derivados congelados en seco deben estar almacenados a temperatura entre 2C6C, hasta su fecha de expiracin, al menos que el fabricante indique lo contrario Indicaciones Tratamiento de la hemofilia A Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand Deben emplearse nicamente preparados de pureza intermedia que contienen Factor von Willebrand Dosis Vea pag. 124 Administracin Reconstityase siguiendo las instrucciones del fabricante Una vez que el polvo se ha disuelto, la solucin debe extraerse usando una aguja con filtro e infundida a travs de un set de infusin estndar dentro de las siguientes 2 horas Alternativas Crioprecipitado, plasma fresco congelado El Factor VIII preparado in vitro usando mtodos recombinantes de ADN est disponible. Es clnicamente equivalente al Factor VIII derivado del plasma y no tiene el riesgo de transmitir patgenos procedentes de los donantes de plasma
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DERIVADOS PLASMTICOS QUE CONTIENEN FACTOR IX Complejo de Protrombina Concentrado (CCP) Concentrado de Factor IX Descripcin Contiene: CCP Factor IX Factores II, IX y X Solo Factor IX Algunos preparados tambin contienen Factor VII Presentacin Viales de protena congelada en seco, etiquetada con su contenido, usualmente de 350600 u.i. de Factor IX Riesgo de infeccin Igual que el Factor VIII Almacenamiento Igual que el Factor VIII Tratamiento de la Indicaciones hemofilia B (enfermedad de Christmas) Correccin inmediata de un tiempo de protrombina muy prolongado Contraindicaciones El CCP no se aconseja para pacientes con enfermedad heptica o tendencia trombtica Dosis Vea pag. 125 Administracin Ver Factor VIII Alternativas Plasma
El Factor IX producido in vitro por la metodologa de ADN recombinante pronto estar disponible para el tratamiento de la hemofilia B
FACTORES DE COAGULACION PARA PACIENTES CON INHIBIDORES DEL FACTOR VIII

Descripcin Una fraccin de plasma tratado al calor que contiene factores de coagulacin parcialmente activados Riesgo de infeccin Probablemente igual al de los otros concentrados de factores tratados al calor Indicaciones Unicamente para pacientes con inhibidores al Factor VIII Administracin Debe emplearse nicamente por indicacin de un especialista
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Productos sanguneos
Productos sanguneos
PREPARADOS DE INMUNOGLOBULINAS INMUNOGLOBULINA para uso intramuscular Descripcin Una solucin concentrada del componente de anticuerpos IgG del plasma Preparados Inmunoglobulina estndar o normal: preparada de grandes volmenes de plasma donado y contiene anticuerpos contra agentes infecciosos, hacia los cuales la poblacin de donantes ha estado expuesta Riesgo de infeccin La transmisin de infecciones virales no ha sido reportada con la inmunoglobulina intramuscular Indicaciones Inmunoglobulina hiperinmune o especfica: de pacientes con altos niveles de anticuerpos especficos contra agentes infecciosos: ej. hepatitis B, rabia, ttano Prevencin de infecciones especficas Tratamiento de estados de inmunodeficiencia Administracin No debe administrarse por va endovenosa porque pueden ocurrir reacciones severas Inmunoglobulina Anti-D (Anti-D IgRh) Descripcin Preparado del plasma que contiene altos niveles de anticuerpos anti-RhD de personas inmunizadas previamente Indicaciones: Prevencin de la enfermedad hemoltica del recin nacido en madres Rh negativas: ver pags. 144146 Inmunoglobulinas para uso endovenoso Descripcin Igual que el preparado intramuscular pero con un proceso adicional que hace al producto seguro para su uso endovenoso Indicaciones Prpura trombocitopnica idioptica autoinmune y otros desrdenes inmunes Tratamiento de estados de inmunodeficiencia Hipogamaglobulinemia Enfermedad relacionada al VIH
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Notas
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Productos sanguneos

Puntos clave
1 Cada hospital debe tener procedimientos de operacin estndar para cada etapa del proceso clnico de transfusin. Todo el personal debe estar entrenado para seguirlas. 2 Comunicacin clara y cooperacin entre los clnicos y el personal del banco de sangre son esenciales para garantizar la seguridad de la sangre despachada para transfusin. 3 El banco de sangre no debe despachar sangre para transfusin a menos que se haya completado correctamente la etiqueta de la muestra de sangre y el formulario de solicitud de sangre. El formulario de solicitud de sangre debe incluir la razn para la transfusin, de manera que se pueda seleccionar el producto ms apropiado para pruebas de compatibilidad. 4 Los productos sanguneos deben ser mantenidos en condiciones correctas de almacenamiento durante el transporte y en el rea clnica antes de la transfusin, para prevenir la prdida de funcin o la contaminacin bacteriana. 5 La transfusin de un componente sanguneo incompatible es la causa ms comn de reacciones transfusionales agudas, las cuales pueden ser fatales. La administracin segura de sangre depende de: Identificacin cuidadosa y nica del paciente Etiquetado correcto de la muestra de sangre para los estudios pre-transfusionales Un chequeo final de la identidad del paciente, para asegurar la administracin de la sangre correcta al paciente correcto. 6 Para cada unidad de sangre transfundida, el paciente debe ser monitoreado por un miembro del personal entrenado antes, durante y al completar la transfusin.
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Administrando la sangre correcta al paciente correcto en el momento correcto

Una vez que se ha tomado la decisin de transfundir, todos los involucrados en el proceso clnico de la transfusin tienen la responsabilidad de asegurar que la sangre correcta llegue al paciente correcto en el tiempo correcto. Se debe seguir siempre las guas nacionales para el uso clnico de la sangre en todos los hospitales donde se efecten transfusiones. Si no existen guas nacionales, cada hospital debe desarrollar guas locales e, idealmente, establecer un comit de transfusines hospitalario para monitorear el uso clnico de la sangre e investigar cualquier reaccin transfusional aguda o tarda. Cada hospital debe asegurar de que lo siguiente se encuentra en uso. 1 Un formulario de solicitud de sangre. 2 Un esquema de solicitud de sangre para procedimientos quirrgicos comunes. 3 Guas de indicaciones clnicas y de laboratorio para el uso de sangre, productos y alternativas simples para la transfusin, incluyendo fluidos de reemplazo endovenoso e insumos mdicos y farmacuticos para minimizar la necesidad de transfusin. 4 Procedimientos de operacin estndar para cada etapa en el proceso clnico de transfusin, incluyendo: Solicitando sangre y productos sanguneos para ciruga electiva/planeada Solicitando sangre y productos sanguneos en una emergencia Completando un formulario de solicitud de sangre Tomando una muestra de sangre pre-transfusional Retirando sangre y productos sanguneos desde el banco de sangre Almacenando y transportando sangre y productos sanguneos, incluyendo almacenamiento en el rea clnica Administrando sangre y productos sanguneos, incluyendo la verificacin final de identidad del paciente Registrando las transfusiones en los registros del paciente
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Monitoreando al paciente antes, durante y despus de la transfusin El manejando, investigando y registrando de reacciones transfusionales. 5 El entrenamiento de todo el personal involucrado en el proceso de transfusin para seguir los procesos de operacin estndar. La seguridad del paciente que requiere transfusin depende de la cooperacin y comunicacin efectiva entre los clnicos y el personal del banco de sangre. Para cada paciente que requiere transfusin, es responsabilidad del clnico: 1 Completar correctamente un formulario de solicitud de sangre. 2 Recolectar una muestra de sangre del paciente correcto, en el tubo correcto y etiquetar corrrectamente el tubo con la muestra. 3 Solicite la sangre con anticipacin, cuando sea posible. 4 Proporcione informacin clara al banco de sangre acerca de: Los productos y nmero de unidades requeridas Los motivos para la transfusin La urgencia del requerimiento de transfusin del paciente Cuando y donde se requiere la sangre Quien enviar o recolectar la sangre. 5 Asegure el correcto almacenamiento de las sangre y productos sanguneos en el rea clnica antes de la transfusin. 6 Verifique formalmente la identidad del paciente, el producto y la documentacin del paciente al lado de la cama antes de la transfusin. 7 Descarte o regrese al banco de sangre para su eliminacin segura, una bolsa de sangre que ha estado a temperatura ambiente por ms de 4 horas (o el tiempo especificado localmente) o una bolsa que ha sido abierta o muestra algn signo de deterioro.
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ADMINISTRANDO LA SANGRE CORRECTA AL PACIENTE CORRECTO EN EL TIEMPO CORRECTO 1 Evaluar la necesidad clnica de sangre del paciente y cuando sta es requerida. 2 Informar al paciente y/o sus familiares acerca de la terapia transfusional propuesta y registrar en la historia del paciente que lo ha hecho. 3 Registrar las indicaciones para la transfusin en la historia del paciente. 4 Seleccionar el producto sanguneo y la cantidad requerida. Use un esquema de solicitud de sangre como una gua para los requerimientos transfusionales para procedimientos quirrgicos comunes. 5 Complete la solicitud de sangre en forma cuidadosa y legible. Escriba la razn para la transfusin, de manera que el banco de sangre pueda seleccionar el producto ms apropiado para las pruebas de compatibilidad. 6 Si la sangre se necesita urgentemente, contacte el banco de sangre por telfono inmediatamente. 7 Obtenga e identifique correctamente la muestra de sangre para las pruebas de compatibilidad. 8 Enve el formulario de solicitud de sangre y la muestra de sangre al banco de sangre. 9 El laboratorio efecta la deteccin de anticuerpos y pruebas de compatibilidad pre-transfusin y selecciona las unidades compatibles. 10 Envo de los productos sanguneos desde el banco de sangre o recoleccin por el personal clnico. 11 Almacene los productos sanguneos en condiciones correctas de almacenamiento si no son requeridos inmediatamente para transfusin. 12 Verificacin de la identidad en: Paciente Producto sanguneo Documentacin del paciente. 13 Administre el producto sanguneo.
(Continuacin en pag. 42)
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14 Registre en la historia del paciente: Tipo y volumen de cada producto transfundido Nmero nico de donacin de cada unidad transfundida Grupo sanguneo de cada unidad transfundida Hora de comienzo de la transfusin de cada unidad Firma de la persona que administra la sangre. 15 Monitoree al paciente antes, durante y al trmino de la transfusin 16 Registre el trmino de la transfusin. 17 Identifique y responda inmediatamente a cualquier efecto adverso. Registre cualquier reaccin transfusional en la historia del paciente.
8 Registre correctamente las transfusiones en la historia del paciente: Motivo para la transfusin Producto y volumen transfundido Hora de transfusin Monitoree al paciente antes, durante y despus de la transfusin Cualquier efecto adverso.
Identidad del paciente

Cada paciente debe ser identificado usando una pulsera de identificacin o algn otro marcador firmemente adherido con un nmero nico de referencia hospitalario Este nmero debe ser usado siempre en las muestras de sangre y formulario de solicitud de sangre para identificar al paciente.
Informando al paciente
Cuando sea posible, explique al paciente o a sus familiares el propsito de la transfusin y registre en la historia que lo ha hecho.
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Solicitando sangre
Evaluar la necesidad de transfusin del paciente
Emergencia Se necesita la sangre dentro de 1 hora o menos
Necesidad de sangre definida ej. ciruga electiva
Posible necesidad de sangre ej. obstetricia, ciruga electiva
Solicitud urgente de unidades ABO y Rh D compatibles. El banco de sangre puede seleccionar grupo O
Solicitud para tener disponibles unidades ABO y RhD compatibles a una hora determinada
Solicitud de clasificacin, deteccin de anticuerpos y retener
Solicitando sangre para ciruga electiva

El momento de las solicitudes de sangre para ciruga electiva debe cumplir con las normas locales y la cantidad solicitada debe ser guiada por el esquema de solicitud de sangre local.
Esquema de solicitud de sangre Cada hospital debe desarrollar un esquema de solicitud de sangre, el cual es una gua de los requerimientos normales de transfusin para procedimientos quirrgicos comunes. El esquema de solicitud de sangre debe reflejar el uso habitual de sangre del equipo clnico para procedimientos comunes, dependiendo de su complejidad y prdidas de sangre esperadas y del suministro de sangre, productos sanguneos y alternativas a la transfusin disponibles.
En las pags. 212213 se muestra un ejemplo de esquema de solicitud de sangre. La disponibilidad y uso de cristaloides intravenosos y soluciones coloides es esencial en todos los hospitales que efectan obstetricia y ciruga.
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Muchas operaciones no requieren transfusin, pero, si hay una posibilidad de sangramiento mayor, es esencial que la sangre est disponible rpidamente. Usando el procedimiento de clasificacin, deteccin de anticuerpos y retener (vea la pag. 52), la sangre puede estar disponible rpidamente sin la necesidad de comprometer unidades de sangre para un paciente y hacer que no estn disponibles para otros que las necesiten.
Solicitando sangre en una emergencia

Es esencial que los procedimientos para solicitar sangre en una emergencia sean claros y simples y que cada uno los conozca y los siga (ver pag. 45).
El formulario de solicitud de sangre

Cuando se requiere sangre para una transfusin, el mdico que la prescribe debe completar y firmar un formulario de solicitud de sangre que proporcione la informacin mostrada en el ejemplo en la pag. 46.
Todos los detalles en el formulario de solicitud de sangre deben ser completar en forma cuidadosa y legible. Si la sangre se necesita urgentemente, tambin contacte al banco de sangre telefnicamente en forma inmediata.
Es esencial que cualquier solicitud de sangre y la muestra de sangre del paciente que la acompaa estn claramente etiquetadas con: Identificar individualmente al paciente Indicar el tipo y nmero de unidades de productos sanguneos requeridas Indicar el lugar y la hora en que se necesita.
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SOLICITANDO SANGRE EN UNA EMERGENCIA 1 Inserte una cnula EV. Usela para tomar una muestra de sangre para pruebas de compatibilidad, instale una infusin EV de suero salino normal o solucin de sal balanceada (ej. solucin de Ringer lactato o de Hartmann). Haga llegar la muestra de sangre al banco de sangre lo ms rpidamente posible. 2 Identifique claramente el tubo con la muestra de sangre y la solicitud de sangre. Si el paciente no est identificado, debe usarse alguna forma de nmero de admisin de emergencia. Use el nombre del paciente solo si est seguro de que tiene la informacin correcta. 3 Si usted ha enviado otra solicitud de sangre para el mismo paciente dentro de un corto periodo, use los mismos identificadores empleados en la primera solicitud y muestra de sangre, de manera que el personal del banco de sangre sepa que estn tratando con el mismo paciente. 4 Si existen varias personas trabajando con casos de emergencia, una persona debe hacerse cargo de solicitar la sangre y comunicarse con el banco de sangre acerca del incidente. Esto es especialmente importante si estn involucrados varios pacientes lesionados al mismo tiempo. 5 Informe al banco de sangre cuan rpidamente se necesita la sangre para cada paciente. Comunquese usando palabras que se hayan acordado previamente con el banco de sangre para explicar con qu urgencia se necesita la sangre. 6 Asegrese de que usted y el personal del banco de sangre saben: Quien traer la sangre para el paciente o la recoger desde el banco de sangre Donde estar el paciente: ej. pabelln de ciruga, sala de partos. 7 El banco de sangre puede enviar sangre de grupo 0 (y posiblemente Rh negativa), especialmente si existe algn riesgo en la identificacin del paciente. Durante una emergencia aguda, esta puede ser la forma ms segura para evitar una transfusin incompatible.
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EJEMPLO DE FORMULARIO DE SOLICITUD DE SANGRE Hospital Identificacin del paciente Apellido Nombre Nmero de referencia del hospital Domicilio Fecha solicitud
Fecha de nacimiento Sexo Sala Grupo sanguneo (si se conoce): ABO RhD
Historia Diagnstico Motivos para la transfusin Hemoglobina Historia mdica relevante Anticuerpos Si/No Transfusiones previas Si/No Alguna reaccin Si/No Embarazos previos Si/No Solicitud Grupo, deteccin de anticuerpos y guardar el suero Enviar producto Fecha requerida Hora requerida Enviar a Nombre del medico (imprenta) Firma
Sangre total Glbulos rojos Plasma Plaquetas Otros
unidades unidades unidades unidades unidades
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Muestras de sangre para pruebas de compatibilidad

Es vital que la muestra de sangre del paciente sea puesta en un tubo que est correctamente identificado y que solo sea identificable con el paciente TOMANDO MUESTRAS DE SANGRE PARA PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD 1 Si el paciente est consciente en el momento de tomar la muestra, hgalo identificarse con su nombre, apellido, fecha de nacimiento y alguna otra informacin apropiada. 2 Confirme el nombre del paciente contra: Brazalete de identidad o etiqueta del paciente Historia clnica del paciente Formulario de solicitud de sangre completo. 3 Si el paciente est inconsciente, solicite a un familiar o a un segundo miembro del personal verificar la identidad del paciente. 4 Tome la muestra de sangre en el tipo de tubo de muestra requerido por el banco de sangre. Para adultos, esto es generalmente 10 ml, sin anticoagulante. 5 Etiquete el tubo con la muestra clara y cuidadosamente al lado de la cama del paciente en el momento en que est siendo tomada la muestra de sangre. La siguiente informacin debe ser incluida en la etiqueta del tubo con la muestra de sangre: Nombre y apellido del paciente Fecha de nacimiento del paciente Nmero de referencia del hospital del paciente Sala de hospitalizacin del paciente Fecha Firma de la persona que toma la muestra. Asegrese de que el nombre del paciente sea deletreado correctamente. No etiquete los tubos antes de obtener la muestra, por el riesgo de poner la sangre del paciente en el tubo equivocado. 6 Si el paciente necesita una transfusin posterior, enve una nueva muestra de sangre para pruebas de compatibilidad. Esto es particularmente importante si el paciente ha tenido una transfusin reciente que fue completada ms de 24 horas antes. Los anticuerpos contra los glbulos rojos pueden aparecer muy rpidamente como resultado del estmulo antignico dado por los glbulos rojos del donante transfundidos. Una muestra de sangre fresca es esencial para asegurarse de que el paciente no reciba sangre que ahora es incompatible.
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Es vital que odos los detalles en el tubo con la muestra de sangre coincidan con aquellos en el formulario de solicitud de sangre y que solo sean identificables con el paciente.
Cualquier falla en seguir los procedimientos correctos puede llevar a transfusiones incompatibles. El personal del banco de sangre est actuando correctamente si rechaza una solicitud de pruebas de compatibilidad cuando ya sea el formulario de solicitud de sangre o la muestra de sangre del paciente estn inadecuadamente identificados o los detalles no coinciden. Si hay alguna discrepancia, deben solicitar una nueva muestra y solicitud de sangre.
Pruebas de compatibilidad
Es esencial que toda la sangre sea estudiada antes de la transfusin para: Asegurar que todos los glbulos rojos transfundidos son compatibles con los anticuerpos en el plasma del paciente Evitar estimular la produccin de nuevos anticuerpos contra los glbulos rojos en el receptor, especialmente anti-RhD. Todos los procedimientos de estudio pre-transfusin deben proporcionar la siguiente informacin acerca de ambos, el paciente y las unidades de sangre: Grupo ABO Tipo RhD Presencia de otros anticuerpos contra los glbulos rojos que podran causar hemlisis en el receptor.
Antgenos y anticuerpos de grupo ABO

Los grupos ABO son los ms importantes en la practica clnica transfusional. Hay cuatro tipos principales de glbulos rojos: O, A, B y AB. Todos los adultos normales de grupo A, grupo B y grupo O tienen anticuerpos en su plasma contra los tipos de glbulos rojos (antgenos) que no han heredado: Una persona de grupo A tiene anticuerpos contra grupo B Una persona de grupo B tiene anticuerpos contra grupo A Una persona de grupo O tiene anticuerpos contra grupo A y grupo B Una persona de grupo AB no tiene anticuerpos contra grupo A o grupo B.
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Estos anticuerpos usualmente son de clase IgM e IgG y normalmente son capaces de hemolizar (destruir) los glbulos rojos transfundidos.
Incompatibilidad ABO: reacciones hemolticas

Los anticuerpos anti-A o anti-B en el receptor casi siempre son capaces de causar una rpida destruccin (hemlisis) de los glbulos rojos incompatibles transfundidos tan pronto como estos entran en circulacin. Una transfusin de glbulos rojos que no ha sido sometida a pruebas de compatibilidad acarrea un alto riesgo de causar una reaccin hemoltica aguda. Similarmente, si se administra sangre al paciente equivocado, esta puede ser incompatible. El riesgo exacto depende de la mezcla de los grupos ABO en la poblacin. En poblaciones donde un 30% de las transfusiones no sometidas a pruebas de compatibilidad sern ABO incompatibles, al menos un 10% de stas llevarn a reacciones severas o fatales. En algunas circunstancias, tambin es importante que los anticuerpos del donante sean compatibles con los glbulos rojos del paciente. No siempre es esencial, sin embargo, dar sangre del mismo grupo ABO.
COMPONENTES DE GLOBULOS ROJOS En la transfusin de glbulos rojos, debe haber compatibilidad ABO y Rh entre los glbulos rojos del donante y el plasma del receptor. 1 Individuos de grupo O solo pueden recibir sangre de donantes de grupo O. 2 Individuos de grupo A pueden recibir sangre de donantes de grupo A y O. 3 Individuos de grupo B pueden recibir sangre de individuos de grupo B y grupo O. 4 Individuos de grupo AB pueden recibir sangre de donantes de grupo AB y tambin de donantes de grupo A, B y O.
Nota: Los concentrados de glbulos rojos a los cuales se ha removido el plasma, son preferibles cuando se est transfundiendo sangre no grupo especfica.
La transfusin sangunea segura depende de evitar la incompatibilidad entre los glbulos rojos del donante y los anticuerpos en el plasma del paciente.
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PLASMA Y COMPONENTES QUE CONTENGAN PLASMA En la transfusin de plasma, se puede administrar plasma de grupo AB a un paciente de cualquier grupo ABO, debido a que este no contiene anticuerpos anti-A ni anti-B. 1 Plasma de grupo AB (sin anticuerpos) puede administrarse a cualquier grupo ABO. 2 Plasma de grupo A (anti-B) puede ser administrado a pacientes de grupo O y grupo A. 3 Plasma de grupo B (anti-A), puede ser administrado a pacientes de grupo O y grupo B. 4 Plasma de grupo O (anti-A + anti-B) solo puede administrarse a pacientes de grupo O.
1 Las reacciones transfusionales hemolticas agudas severas invariablemente son causadas por la transfusin de glbulos rojos incompatibles con el tipo ABO del paciente. Estas reacciones pueden ser fatales. Ellas ms a menudo son resultado de: Errores en el etiquetado de la muestra de sangre del paciente Errores cuando se recolecta la unidad de sangre para transfusin No efectuar le verificacin de identidad final del paciente y de la bolsa de sangre antes de infundir la unidad de sangre. 2 En algunas enfermedades, puede ser difcil detectar anti-A y anti-B en las pruebas de laboratorio. 3 Los nios pequeos tienen anticuerpos IgG de grupo sanguneo que son pasados por la madre a travs de la placenta. Despus del nacimiento, el nio comienza a producir sus propios anticuerpos de grupos sanguneos.
Antgenos y anticuerpos RhD de los glbulos rojos

Los glbulos rojos tienen muchos otros antgenos, pero en contraste con el sistema ABO, los individuos raramente desarrollan anticuerpos contra estos otros antgenos, a menos que hayan sido expuestos a ellos (inmunizados) por transfusiones previas o durante el embarazo o el parto.
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El ms importante de estos es el antgeno Rh D. An una transfusin nica de glbulos rojos RhD positivos a una persona Rh D negativa generalmente provocar la produccin de anticuerpos anti-Rh-D. Esto puede causar: Enfermedad hemoltica del recin nacido en un embarazo posterior Destruccin rpida de una transfusin posterior de glbulos rojos RhD positivos.
Otros antgenos y anticuerpos de glbulos rojos

Hay muchos otros antgenos en los glbulos rojos humanos que pueden estimular la produccin de anticuerpos si son transfundidos a un receptor susceptible. Estos antgenos incluyen: Sistema Rh: Rh C, c, E, e Kidd Kell Duffy Lewis. Estos anticuerpos tambin pueden causar reacciones transfusionales severas.
Pruebas pre-transfusin (pruebas de compatibilidad)

Generalmente se efecta una prueba de compatibilidad directa (prueba cruzada) antes de infundir la sangre. Esta detecta reaccin entre: Suero del paciente Glbulos rojos del donante. El laborarorio efecta: Clasificacin ABO y RhD del paciente Prueba de compatibilidad directa o prueba cruzada. Estos procedimientos normalmente toman alrededor de 1 hora en completarse. Son posibles procedimientos acortados, pero pueden fallar en la deteccin de algunas incompatibilidades.
Problemas de compatibidad
1 Si la muestra del paciente tiene un anticuerpo contra glbulos rojos clnicamente significativo, el laboratorio puede necesitar ms tiempo y requerir otra muestra de sangre para seleccionar las sangre compatible.
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Las transfusiones no-urgentes y cirugas que es poco probable que necesiten transfusin, deben ser postergadas hasta que se encuentre sangre apropiada. 2 Si la transfusin se necesita en forma urgente, el banco de sangre y el mdico responsable del paciente deben balancear el riesgo de postergar para tener un estudio de compatibilidad completo versus el riesgo de transfundir sangre que no sea completamente compatible.
Procedimiento de clasificacin, deteccin de anticuerpos y retener

1 Se determina el grupo ABO y RhD del paciente. 2 El suero del paciente es estudiado para anticuerpos contra glbulos rojos clnicamente significativos. 3 La muestra de suero del paciente es congelada y almacenada en el laboratorio a 20C, generalmente por siete das. 4 Si se requiere sangre ene este periodo, la muestra es descongelada y usada para efectuar pruebas de compatibilidad urgentes. 5 El banco de sangre debe asegurar que se puede proporcionar sangre rpidamente si es necesario. Usando este mtodo: La sangre puede ser despachada en 15 30 minutos Es innecesario retener unidades de sangre con pruebas de compatibilidad como una seguridad para un paciente que es improbable que las necesite Reducir la carga de trabajo y minimizar la eliminar el desperdicio de sangre.
Recolectando productos sanguneos antes de la transfusin

Una causa comn de reacciones transfusionales es la transfusin de una unidad de sangre que ha sido destinada para otro paciente. Esto a menudo es debido a errores cuando se recolecta la sangre desde el banco de sangre.
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RECOLECTANDO PRODUCTOS SANGUINEOS ANTES DE LA TRANSFUSION 1 Traiga documentacin escrita para identificar al paciente 2 Verifique que la siguiente informacin en la etiqueta de compatibilidad pegada a la bolsa de sangre coincida exactamente con la informacin en la documentacin del paciente: Apellidos y nombre del paciente Nmero de referencia del hospital del paciente Sala de hospitalizacin, pabelln o clnica donde se encuentra el paciente Grupo ABO y Rh del paciente. 3 Llene la informacin requerida en el registro de recoleccin de sangre.
Almacenando productos sanguneos antes de la transfusin

Todos los refrigeradores del banco de sangre deben estar especialmente diseados para el almacenamiento de sangre.
Una vez que ha sido despachada por el banco de sangre, la transfusin de sangre total, glbulos rojos y plasma fresco congelado descongelado, debe comenzar dentro de 30 minutos de removida del refrigerador. Si la transfusin no puede comenzar dentro de este periodo, debe ser almacenada en un refrigerador aprobado para sangre a una temperatura de 2C a 6C. La temperatura dentro de cada refrigerador usado para el almacenamiento de sangre en salas y pabellones de operaciones debe ser monitoreada y registrada diariamente, para asegurar que la temperatura se mantiene entre 2C y 6C. Si la sala o pabelln de operaciones no tiene refrigerador apropiado para el almacenamiento de sangre, la sangre no debe ser despachada del banco de sangre hasta inmediatamente antes de la transfusin. Todos los productos sanguneos no usados deben ser retornados al banco de sangre para que se registre su retorno y redespacho o eliminacin segura.
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Sangre total y glbulos rojos

Deben ser despachados del banco de sangre en una caja fra o un transportador aislante el cual debe mantenerse a una temperatura entre 2C y 6C y si la temperatura ambiente (pieza) es mayor de 25C o hay posibilidades de que la sangre no sea transfundida inmediatamente. Debe ser almacenada en un refrigerador en la sala o pabelln de operaciones a 2C a 6C hasta que sea requerida para transfusin. El lmite superior de 6C es esencial para minimizar el crecimiento de alguna contaminacin bacteriana en la unidad de sangre El lmite inferior de 2 C es esencial para prevenir la hemlisis, la cual puede producir problemas de sangramiento fatales o insuficiencia renal.
La sangre total y los glbulos rojos deben ser infundidos dentro de 30 minutos de removidos del refrigerador.
Concentrados plaquetarios
Deben ser despachados del banco de sangre en una caja fra o transportador aislante el cual mantendr la temperatura a alrededor de 20C a 24C Los concentrados plaquetarios que son mantenidos a temperaturas menores pierden su capacidad de coagulacin; stas nunca deben ponerse en un refrigerador Los concentrados plaquetarios deben ser transfundidos lo ms rpido posible.
Plasma fresco congelado y crioprecipitados

El plasma fresco congelado debe ser almacenado en el banco de sangre a una temperatura de 25C o menor hasta que se descongele antes de la transfusin Debe ser descongelado en el banco de sangre, de acuerdo a procedimientos aprobados y despachado en una caja de transporte de sangre en la cual se mantenga la temperatura entre 2C y 6C El plasma fresco congelado debe ser infundido dentro de 30 minutos de descongelado
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Si no se requiere para uso inmediato, debe ser almacenado en un refrigerador a temperatura de 2C a 6C y transfundido dentro de 24 horas Como la sangre total y glbulos rojos, las bacterias pueden proliferar en el plasma que es mantenido a temperatura ambiente (pieza) La mayora de los factores de la coagulacin son estables a temperaturas de refrigerador, excepto para el Factor V y el Factor VIII: Si el plasma no es almacenado congelado a 25C o menos, el Factor VIII cae rpidamente en 24 horas. El plasma con un nivel de Factor VIII reducido no sirve para el uso en el tratamiento de la hemofilia, aunque puede ser usado para otros problemas de la coagulacin. El Factor V declina ms lentamente.
Administrando productos sanguneos

Cada hospital debe tener procedimientos de operacin estndar escritos para la administracin de productos sanguneos, particularmente para la verificacin final de la identidad del paciente, la bolsa de sangre, la etiqueta de compatibilidad y la documentacin. Para cada unidad de sangre suministrada, el banco de sangre debe proporcionar documentacin estableciendo: Apellidos y nombre del paciente Grupo ABO y RhD del paciente Nmero nico de donacin de la bolsa de sangre Grupo sanguneo de la bolsa de sangre.
Etiqueta de compatibilidad
Una etiqueta de compatibilidad debe ser adherida firmemente a cada bolsa de sangre (vea pag. 56).
Chequeando la bolsa de sangre

La bolsa de sangre siempre debe ser inspeccionada para signos de deterioro: A su llegada a la sala o pabelln de operaciones Antes de la transfusin, si no es usada inmediatamente.
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ESTA SANGRE ES COMPATIBLE CON Nombre del paciente:
Bolsa de sangre N
Nmero de referencia hospitalario del paciente: Fecha de nacimiento del paciente: Sala del paciente: Grupo sanguneo ABO y RhD del paciente: Fecha de expiracin: Fecha de las pruebas de compatibilidad: Grupo sanguneo de la bolsa: DEVUELVA RAPIDAMENTE AL BANCO DE SANGRE SI NO ES UTILIZADA
La descoloracin o signos de filtracin pueden ser las nicas advertencias de que la sangre contiene contaminacin bacteriana y puede causar una reaccin severa o fatal cuando sea transfundida.
Chequee para: 1 Cualquier signo de hemlisis en el plasma indicando que la sangre ha sido contaminada, dejada congelar o calentar mucho. 2 Cualquier signo de hemlisis en la lnea entre los glbulos rojos y el plasma. 3 Cualquier signo de contaminacin en los glbulos rojos, los cuales a menudo se ven ms oscuros o prpura/negro cuando estn contaminados. 4 Algn cogulo, que pueda significar que la sangre no fue adecuadamente mezclada con el anticoagulante cuando fue recolectada o podra indicar tambin contaminacin bacteriana debida a la utilizacin del citrato por las bacterias en proliferacin. 5 Cualquier signo de que hay dao o filtracin en la bolsa de sangre o que esta ha sido abierta.
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El sellado por calor o el clip en el tubo de donacin est seguro y sin filtraciones? Mire si hay hemlisis en el plasma. El plasma est rosado? Mire si hay hemlisis en la lnea entre los glbulos rojos y el plasma
Plasma Glb. rojos
Hay filtraciones? Ha exprimido la bolsa? Mire si hay sangre aqu
Mire si hay cogulos grandes en el plasma
Mire los glbulos rojos. Son normales, o de color prpura o negro?
No administre la transfusin si la bolsa de sangre aparece anormal o daada o si ha estado (o puede haber estado) fuera del refrigerador por ms de 30 minutos. Informe inmediatamente al banco de sangre.
Verificando la identidad del paciente y el producto sanguneo antes de la transfusin

Antes de comenzar la infusin, efectuar una verificacin final de identidad de acuerdo con los procedimientos de operacin estndar de su hospital (vea pag. 58). La verificacin final de identidad debe ser efectuada al lado de la cama del paciente inmediatamente antes de comenzar la infusin del componente sanguneo. Debe ser efectuado por dos personas, de las cuales al menos una debe ser una enfermera registrada o un mdico.
La verificacin final al lado de la cama del paciente es la ltima oportunidad para detectar un error de identificacin y prevenir una transfusin potencialmente incompatible, que puede ser fatal.
Lmites de tiempo para la infusin

Existe el riesgo de proliferacin bacteriana o prdida de funcin de los productos sanguneos una vez que stos han sido removidos de las condiciones correctas de almacenamiento.
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LA VERIFICACION FINAL DE LA IDENTIDAD DEL PACIENTE 1 Pregunte al paciente su identidad por su apellido, nombre, fecha de nacimiento y cualquier otra informacin apropiada. Si el paciente est inconsciente, pregunte a un familiar o a otro miembro del equipo que establezca la identidad del paciente. 2 Compruebe la identidad y sexo del paciente contra: El brazalete o etiqueta de identidad del paciente La historia clnica del paciente. 3 Verifique que la siguiente informacin en la etiqueta de compatibilidad adherida a la bolsa de sangre coincida exactamente con los detalles en la documentacin del paciente y el brazalete de identificacin: Apellidos y nombre del paciente Nmero de referencia hospitalario del paciente Sala de hospitalizacin, pabelln de operaciones o clnica del paciente Grupo sanguneo del paciente. 4 Verifique que no hay discrepancias entre el grupo ABO y Rh D del paciente en: Bolsa de sangre Etiqueta de compatibilidad. 5 Verifique que no hay discrepancias entre el nmero nico de donacin en: Bolsa de sangre Etiqueta de compatibilidad. 6 Verifique que no se ha excedido la fecha de expiracin en la bolsa de sangre.
LIMITES DE TIEMPO PARA LA INFUSION Comenzar infusin Dentro de 30 minutos de removida la bolsa del refrigerador Inmediatamente Dentro de 30 minutos Completar la infusin Dentro de 4 horas (o menos en temperaturas ambientes altas Dentro de 20 minutos Dentro de 20 minutos
Sangre total/glbulos rojos
Concentrados plaquetarios Plasma fresco congelado
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Equipo desechable para administracin de sangre

Cnula para infundir productos sanguneos: Debe ser estril y nunca debe ser reutilizado Use cnulas plsticas flexibles, si es posible, ya que estas son ms seguras y preservan las venas El doblar el dimetro de la cnula aumenta el flujo en un factor de 16.
Sangre total, glbulos rojos, plasma y crioprecipitados

Estos productos deben ser infundidos a travs de un equipo de administracin de sangre nuevo, estril que contenga un filtro de 170200 micrones Cambie el equipo al menos cada 12 horas durante la infusin de productos sanguneos En un clima muy clido, cambie el equipo ms frecuentemente y generalmente cada cuatro unidades de sangre si se administran dentro de un periodo de 12 horas.
Concentrados plaquetarios
Se debe emplear un equipo fresco para administracin de sangre o plaquetas cebado con solucin salina.
Pacientes peditricos
Se debe usar equipos especiales peditricos para pacientes peditricos, cuando sea posible Esto permite que la sangre u otro fluido para infusin fluir dentro de un contenedor graduado instalado dentro del equipo de infusin Esto permite que un volumen determinado y la velocidad de infusin sean controladas simple y cuidadosamente.
Calentamiento de la sangre
No hay evidencia de que calentar la sangre sea beneficioso para el paciente cuando la transfusin es lenta. A velocidades de infusin mayores de 100 ml/minuto, la sangre fra puede ser un factor contribuyente a un paro cardiaco. Sin embargo, mantener al paciente caliente probablemente es ms importante que calentar la sangre infundida. La sangre calentada es requerida ms comnmente en:
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Transfusiones rpidas de grandes volmenes Adultos: mayores de 50 ml/kg/hora Nios: mayores de 15 ml/kg/hora Transfusiones de recambio en nios Pacientes con aglutininas fras clnicamente significativas. La sangre solo debe ser calentada en un calentador para sangre. Los calentadores de sangre deben tener un termmetro visible y una alarma de advertencia audible y deben ser mantenidos adecuadamente. Los tipos de calentadores antiguos puede enlentecer la velocidad de infusin de fluidos.
La sangre nunca debe ser calentada en un bowl o agua caliente, ya que esto podra causar hemlisis de los glbulos rojos que puede poner en peligro la vida.
Medicamentos y productos sanguneos

1 No agregue medicamentos o soluciones de infusin diferentes de solucin salina normal (cloruro de sodio 0.9%) a cualquier componente sanguneo. 2 Use lneas EV separadas si un fluido intravenoso diferente de la solucin salina normal debe ser administrado al mismo tiempo que los componentes sanguneos.
Registrando la transfusin
Antes de administrar productos sanguneos, es importante escribir la razn para la transfusin en la historia del paciente. Si posteriormente el paciente tiene un problema que podra estar relacionado con la transfusin, los registros debern demostrar quien orden la transfusin y por qu. Esta informacin tambin es til para efectuar auditoras a la prctica transfusional. El registro que usted haga en la historia del paciente es su mejor proteccin si existe algn problema mdico-legal ms tarde.
Monitoreando al paciente transfundido

Es esencial efectuar observaciones basales y asegurarse de que el paciente est siendo monitoreado durante y despus de la transfusin
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REGISTRANDO LA TRANSFUSION La siguiente informacin debe ser registrada en la historia del paciente. 1 Si el paciente y/o sus familiares han sido informados acerca del tratamiento transfusional propuesto. 2 Los motivos para la transfusin. 3 Firma del mdico que prescribe. 4 Verificacin pre-transfusin de: Identidad del paciente Bolsa de sangre Etiqueta de compatibilidad Firma de la persona que efecta la verificacin final de identidad antes de la transfusin. 5 La transfusin: Tipo y volumen de cada componente transfundido Nmero nico de donacin de cada unidad transfundida Grupo sanguneo de cada unidad transfundida Hora de comienzo de la transfusin Firma de la persona que administra el componente sanguneo. 6 Cualquier reaccin transfusional.
para detectar cualquier evento adverso lo ms temprano posible. Esto asegurar que se puedan tomar acciones que potencialmente puedan salvar la vida. Antes de comenzar la transfusin es esencial: Estimular al paciente a notificar a la enfermera o mdico inmediatamente si el o ella se percata de alguna reaccin como temblores, calor, dolor, respiracin dificultosa o si comienza a sentirse ansioso Asegurase de que el paciente est en un ambiente donde puede ser observado directamente.
Las reacciones severas se presentan ms comnmente durante los primeros 15 minutos de transfusin. Todos los pacientes y en particular los pacientes inconscientes deben ser monitoreados durante este periodo y por los primeros 15 minutos de cada transfusin subsecuente.
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MONITOREANDO AL PACIENTE TRANSFUNDIDO 1 Para cada unidad de sangre transfundida, monitoree al paciente: Antes de comenzar la transfusin Al comienzo de la transfusin A los 15 minutos del comienzo de la transfusin Al menos cada una hora durante la transfusin Al trmino de la transfusin A las 4 horas de completada la transfusin. 2 En cada una de estas etapas registre la siguiente informacin el la cartilla del paciente: Apariencia general del paciente Temperatura Pulso Presin arterial Frecuencia respiratoria Balance de fluidos Ingesta de fluidos oral y EV Flujo urinario. 3 Registre: Hora de comienzo de la transfusin Hora de trmino de la transfusin Volumen y tipo de productos transfundidos Nmeros de donacin nicos de todos los productos transfundidos Cualquier efecto adverso. 4 Monitoree al paciente, especialmente durante los primeros 15 minutos de la transfusin para detectar signos y sntomas tempranos de cualquier efecto adverso.
La transfusin de cada unidad de sangre o productos sanguneos debe ser completada dentro de cuatro horas desde que la bolsa ha sido abierta. Si una unidad no es completada dentro de cuatro horas, interrumpa su uso y elimine el remanente a travs del sistema de eliminacin de desechos clnicos.
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Reacciones transfusionales agudas

Si el paciente parece estar experimentando una reaccin adversa, suspenda la transfusin y busque urgentemente asistencia mdica. Registre los signos vitales regularmente hasta que el mdico haya evaluado al paciente. Vea las pags. 6973 para las caractersticas clnicas y manejo de las reacciones transfusionales agudas. En el caso de la sospecha de una reaccin transfusional, no descarte la bolsa de sangre y el equipo de infusin, pero regrselos al banco de sangre para investigacin. Registre los detalles clnicos y acciones tomadas en la historia del paciente.
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Notas
Puntos claves
1 Todas sospecha de una reaccin transfusional aguda debe ser informada inmediatamente al banco de sangre y al mdico responsable del paciente. Busque asistencia de colegas con experiencia. 2 Las reacciones agudas pueden ocurrir en el 1 a 2% de los pacientes transfundidos. El reconocimiento rpido y el manejo de la reaccin puede salvar la vida del paciente. Una vez que se ha tomado accin inmediata, es esencial una evaluacin clnica cuidadosa y repetida para identificar y tratar los principales problemas del paciente. 3 Los errores o fallas en adherirse a los procedimientos correctos son la causa ms comn de reacciones transfusionales hemolticas que ponen en peligro la vida. 4 La contaminacin bacteriana en los glbulos rojos o concentrados de plaquetas es una causa sub-reconocida de reacciones transfusionales agudas. 5 Los pacientes que reciben transfusiones regulares se encuentran particularmente en riesgo de reacciones agudas febriles. Con experiencia, estas pueden ser reconocidas de manera que las transfusiones no sean retardadas o interrumpidas innecesariamente. 6 Las infecciones transmitidas por transfusin son las complicaciones tardas ms serias de la transfusin. Dado que las reacciones transfusionales tardas pueden ocurrir das, semanas o meses despus de la transfusin, puede perderse fcilmente la asociacin
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con la transfusin. Es esencial entonces, registrar todas las transfusiones cuidadosamente en la historia del paciente y considerar la transfusin en el diagnstico diferencial. 7 La infusin de grandes volmenes de sangre y fluidos endovenosos puede causar defectos hemostticos o trastornos metablicos.
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Complicaciones agudas de la transfusin

Las reacciones transfusionales agudas pueden ocurrir rpidamente despus de la transfusin (dentro de 24 horas).
Manejo inicial e investigacin

Cuando ocurre por primera vez una reaccin aguda, puede ser difcil decidir acerca de su tipo y severidad ya que inicialmente los sntomas y signos pueden no ser especficos o diagnsticos. Sin embargo, con la excepcin de la reaccin urticarial alrgica y las reacciones febriles nohemolticas, todas son potencialmente fatales y requieren tratamiento urgente.
En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin o un sangrado incontrolado pueden ser el nico signo de una transfusin incompatible. En un paciente consciente que sufre una reaccin hemoltica severa, los signos y sntomas pueden aparecer a minutos de la infusin de tan solo 510 ml de sangre. Es esencial la observacin cercana al comienzo de la transfusin de cada unidad.
Si ocurre una reaccin transfusional aguda, primero revise las etiquetas de la bolsa de sangre y la identidad del paciente, si existe alguna discrepancia, suspenda la transfusin inmediatamente y consulte al banco de sangre. Con el fin de descartar cualquier posible error de identificacin en el rea clnica o el banco de sangre, pare todas las transfusiones en la misma sala de operaciones o rea clnica hasta que todo halla sido revisado cuidadosamente. Adems, solictele al banco de sangre que pare el despacho de cualquier sangre para transfusin hasta que la causa de la reaccin ha sido investigada completamente y para revisar si otro paciente est siendo transfundido, especialmente en la misma rea clnica o sala de operaciones, o al mismo tiempo. Vea las pags. 6871 para los signos y sntomas, posibles causas y manejo de las tres categoras generales de la reaccin transfusional aguda y asistir en el manejo inmediato. La pag. 72 resume las drogas y dosis que podran necesitarse en el manejo de una reaccin transfusional aguda.
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Guas para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales agudas

CATEGORIA 1: LEVE Signos Reacciones cutneas localizadas: Urticaria Erupcin Sintomas Prurito (picazn) Causas probables Hipersensibilidad (leve)
CATEGORIA 2: MODERADAMENTE SEVERA Signos Enrojecimiento Urticaria Escalofros Fiebre Cansancio Taquicardia Sintomas Ansiedad Prurito (picazn) Palpitaciones Disnea leve Cefalea Causas probables Hipersensibilidad (moderadasevera) Reacciones transfusionales febriles no-hemolticas: Anticuerpos contra leucocitos y plaquetas Anticuerpos contra protenas incluyendo IgA Posible contaminacin con pirgenos o bacterias
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CATEGORIA 1: LEVE Manejo inmediato 1 Reduzca la velocidad de la transfusin. 2 Administre antihistamnico IM (ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg o equivalente). 3 Si no hay mejora clnica dentro de 30 minutos o si los sntomas y signos empeoran, trate como Categora 2. CATEGORIA 2: MODERADAMENTE SEVERA Manejo inmediato 1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y mantenga la va venosa permeable con solucin salina. 2 Notifique inmediatamente al mdico responsable del paciente y al banco de sangre. 3 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, una muestra de orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusin con una solicitud apropiada al banco de sangre y laboratorio para estudios. 4 Administre una antihistamnico IM (ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg o equivalente) y un antipirtico oral o rectal (ej. paracetamol 10 mg/kg: 500 mg a 1 g en adultos). Evite la aspirina en pacientes trombocitopnicos. 5 Administre corticosteroides EV y broncodilatadores si hay caractersticas anafilactoideas (ej. broco espasmo, estridor). 6 Recolecte orina durante las prximas 24 horas para evidenciar la hemlisis y envelas al laboratorio. 7 Si hay mejora clnica, reinicie la transfusin lentamente con una nueva unidad de sangre observe cuidadosamente. 8 Si no hay mejora clnica dentro de 15 minutos o si los signos y sntomas empeoran, trate como Categora 3.
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CATEGORIA 3: RIESGO VITAL Signos Sntomas Escalofros Ansiedad Fiebre Dolor torcico Cansancio Dolor cerca del sitio de infusin Hipotensin (cada 20% en PA sistlica) Distress respiratorio/ Taquicardia (aumento dificultad 20% frecuencia respiratoria cardiaca) Dolor lumbar Hemoglobinuria (orina roja) Cefalea Sangrado inexplicado Disnea (CID) Manejo inmediato 1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y mantenga la lnea venosa abierta con solucin salina. 2 Infunda solucin salina normal (inicialmente a 20 30 ml/kg) pata mantener la presin sistlica. Si est hipotenso, administre en 5 minutos y eleve las piernas del paciente. 3 Mantenga la va area permeable y administre alto flujo de oxgeno por mascarilla. 4 Administre adrenalina (como solucin 1:1000) 0.01mg/ kg de peso por inyeccin intramuscular lenta. 5 Administre corticosteroide EV y broncodilatadores si hay caractersticas anafilactoideas (ej. broncoespasmo, estridor). 6 Administre diurticos: ej. furosemida 1 mg/kg EV o equivalente. 7 Notifique inmediatamente al mdico responsable del paciente y al banco de sangre. 8 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, una muestra de orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusin con una solicitud apropiada al banco de sangre y laboratorio para investigaciones. Posibles causas Hemlisis aguda intravascular Contaminacin bacteriana y shock sptico Sobrecarga de volumen Anafilaxis Injuria pulmonar pulmonar asociada a transfusiones
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9 Revise visualmente una muestra de orina fresca por signos de hemoglobinuria (orina roja o rosada). 10 Comience una recoleccin de orina de 24 horas y cartilla de balance de fluidos y registre todas las ingestas y prdidas. Mantenga el balance de fluidos. 11 Evale si hay sangrado de los sitios de puncin o heridas. Si hay evidencia clnica o de laboratorio de CID (ver pags. 126128), administre plaquetas (adulto 56 unidades) y crioprecipitado (adulto: 12 unidades) o plasma fresco congelado (adulto: 3 unidades). 12 Reevale.Si est hipotenso: Administre ms solucin salina 2030 ml/kg en 5 minutos Administre inotrpicos, si estn disponibles. 13 Si el flujo urinario est cayendo o hay evidencia laboratorial de insuficiencia renal aguda (K + aumentando, urea, creatinina): Mantener cuidadosamente el balance de fluidos Administre ms furosemida Considere la infusin de dopamina, si est disponible Busque ayuda experimentada: el paciente puede necesitar dilisis. 14 Si se sospecha bacteremia (escalofros, fiebre, colapso, sin evidencia de reaccin hemoltica), inicie antibiticos de amplio espectro. Nota 1 Si ocurre una reaccin transfusional aguda, primero revise las etiquetas de la bolsa de sangre y la identidad del paciente. Si existe alguna discrepancia, suspenda la transfusin inmediatamente y consulte al banco de sangre. 2 En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin y el sangrado incontrolado pueden ser los nicos signos de una transfusin incompatible. 3 En un paciente consciente que presenta una reaccin hemoltica severa transfusional, los sntomas y signos pueden aparecer muy rpidamente dentro de minutos de la infusin de 5 10 ml de sangre. Es esencial una observacin cercana al comienzo de la transfusin de cada unidad.
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TIPO DE DROGA
Fluidos de reemplazo endovenoso Antipirticos
EFECTOS RELEVANTES
Expanden volumen sanguneo Reducen la fiebre y respuesta inflamatoria
NOTAS EJEMPLOS Nombre Ruta y dosis

Salino normal Si el paciente Evite soluciones est hipotenso, coloidales 2030 ml/kg en 5 minutos Evite los productos que contengan aspirina si el paciente tiene recuento plaquetario bajo
Paracetamol Oral o rectal 10 mg/kg
Antihistamnicos Inhiben las respuestas mediadas por histamina Broncodilatadores
Clorfeniramina
Intramuscular o EV 0.1 mg/kg
Adrenalina Inhiben el broncoespasmo inmunolgicamente mediado Considere salbutamol Aminofilina
0.01 mg/kg (como solucin 1:1000) por inyeccin IM lenta Por nebulizador 5 mg/kg Infusin EV 110 mcg/ kg/min
La dosis puede repetirse cada 10 minutos, de acuerdo a la presin y pulso hasta observar mejora
Inotrpicos
Aumentan la contractilidad del miocardio
Dopamina en bajas dosis induce vasodilatacin y mejora la perfusin renal Las dosis mayores a Dobutamina Infusin EV 110 mcg/kg los 5 mcg/kg/min causan vasomin constriccin y empeoran la insuficiencia cardiaca Dopamina Furosemida Inyeccin EV lenta 1 mg/kg
Diurticos
Inhiben la reabsorcin de desde el asa ascendente de Henle
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INVESTIGANDO REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS

1 Informe inmediatamente todas las reacciones transfusionales agudas, con la excepcin de las reacciones leves de hipersensibilidad (Categora 1), al mdico responsable del paciente y al banco de sangre que proporcion la sangre. Si usted sospecha que el paciente est desarrollando una reaccin severa con riesgo vital, busque ayuda inmediatamente con el anestesista de guardia, equipo de emergencia o quien est disponible y cuente con las destrezas como para ayudarle. 2 Registre la siguiente informacin en la historia del paciente: Tipo de reaccin transfusional Tiempo transcurrido desde el comienzo de la transfusin hasta que ocurri la reaccin Volumen, tipo y nmero de las bolsas de los productos sanguneos transfundidos. 3 Tome las siguientes muestras y envelas al banco de sangre para investigaciones de laboratorio: Muestras de sangre inmediatamente post-transfusin (1 coagulada y 1 anticoagulada: EDTA/Sequestrene) de una vena opuesta al sitio de infusin para: Repetir el ABO y Rh Repetir el rastreo de anticuerpos y las pruebas cruzadas Recuentos sanguneos completos Evaluacin de la coagulacin Prueba de antiglobulina directa Urea y creatinina Electrolitos Cultivo de sangre en un frasco especial para hemocultivos La unidad de sangre y el equipo de administracin de sangre que contiene residuos de glbulos rojos y plasma de la sangre transfundida Primera muestra de orina del paciente luego de ocurrida la reaccin. 4 Formulario de informe de reaccin transfusional completado. 5 Despus de la investigacin inicial, enve lo siguiente al banco de sangre para investigaciones de laboratorio: Muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada: EDTA/ Sequestrene) tomada de la vena opuesta al sitio de infusin 12 horas y 24 horas despus del comienzo de la reaccin. Muestra de orina del paciente de 24 horas. 6 Registre los resultados de las investigaciones en los registros del paciente para futuro seguimiento, si es requerido.
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Hemlisis aguda intravascular

1 Las reacciones hemolticas agudas intravasculares son causadas por la infusin de glbulos rojos incompatibles. Los anticuerpos en el plasma del paciente hemolizan los glbulos rojos incompatibles transfundidos. 2 An un pequeo volumen (510 ml) de glbulos rojos incompatibles transfundidos pueden causar una reaccin severa, volmenes mayores aumentan el riesgo. 3 La causa ms comn de reaccin hemoltica aguda intravascular es la transfusin ABO incompatible. Esto generalmente se debe a: Errores en el formulario de solicitud de sangre Tomar sangre de un paciente equivocado en un tubo de muestra pre-rotulado Etiquetado incorrecto del tubo con la muestra enviada al banco de sangre Chequeos inadecuados de la sangre contra la identidad del paciente antes de comenzar la transfusin. 4 Los anticuerpos contra otros antgenos de grupos sanguneos en el plasma del paciente, como los sistemas Kidd, Kell o Duffy, tambin pueden causar hemlisis aguda intravascular. 5 En el paciente consciente que presenta una reaccin hemoltica severa, los sntomas y signos aparecen generalmente dentro de minutos de comenzada la transfusin, a veces cuando se han administrado menos de 10 ml. 6 En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin y el sangrado incontrolable debido al CID pueden ser los nicos signos de una transfusin incompatible. 7 Por consiguiente es esencial monitorear al paciente al comienzo de cada transfusin y de cada unidad de sangre.
Prevencin Asegrese que: 1 Las muestras de sangre y formularios de solicitud se han llenado correctamente.
2 La muestra de sangre del paciente se ha puesto en el tubo correcto.
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3 La sangre ha sido verificada contra la identidad del paciente antes de la transfusin.
Contaminacin bacteriana y shock sptico

1 La contaminacin bacteriana afecta hasta un 0.4% de los glbulos rojos y 12% de los concentrados de plaquetas. 2 La sangre puede contaminarse por: Bacterias de la piel del donante durante la recoleccin de sangre (generalmente estafilococo) Bacteremia presente en la sangre del donante en el momento de la recoleccin de sangre (ej. Yersinia) Errores o manipulacin inadecuada durante el procesamiento de la sangre Defectos de fabricacin o dao en las bolsas de sangre plsticas Descongelamiento del plasma fresco congelado o crioprecipitado en un bao con agua (a menudo contaminado). 3 Algunos contaminantes, particularmente especies de Pseudomonas, crecen a 2C a 6C y as pueden sobrevivir y multiplicarse en unidades de glbulos rojos refrigeradas. El riesgo aumenta con el tiempo fuera del refrigerador. 4 Los estafilococos crecen en condiciones de mayor calor y proliferan en concentrados de plaquetas a 20C a 24C, limitando su tiempo de almacenamiento. 5 Los signos generalmente aparecen rpidamente despus del comienzo de la transfusin, pero pueden demorar varias horas. 6 Una reaccin severa puede caracterizarse por el comienzo sbito de fiebre alta, escalofros e hipotensin. 7 Se requiere de medidas de apoyo y antibiticos en altas dosis en forma urgente.
Sobrecarga de volumen
1 La sobrecarga de volumen resulta en insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. 2 Puede ocurrir cuando:
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Se transfunden demasiados fluidos La transfusin es muy rpida La funcin renal est afectada. 3 La sobrecarga de volumen es ms frecuente que ocurra en pacientes con: Anemia crnica severa Enfermedad cardiovascular subyacente.
Reacciones anafilcticas
1 Son una complicacin rara de la transfusin de componentes sanguneos y derivados del plasma. 2 El riesgo de anafilaxia est aumentado por la infusin rpida, tpicamente cuando se usa plasma fresco congelado como fluido de recambio en el recambio plasmtico teraputico. 3 Las citoquinas en el plasma pueden ser una causa de broncoconstriccin y vasoconstricin ocasionalmente en pacientes. 4 Una causa rara de reacciones anafilcticas muy severas es la deficiencia de IgA en el receptor. Esto puede ser causado por cualquier producto sanguneo que contenga trazas de IgA. 5 La anafilaxia puede ocurrir dentro de minutos del comienzo de la transfusin y se caracteriza por: Colapso cardiovascular Distress respiratorio Ausencia de fiebre. 6 La anafilaxis es probablemente fatal si no es manejada en forma rpida y agresiva.
Injuria pulmonar asociada a transfusin

1 Es causada por el plasma del donante que contiene anticuerpos contra los leucocitos del paciente. 2 Generalmente se presenta dentro de 1 a 4 horas del comienzo de la transfusin, hay una rpida falla de la funcin pulmonar con opacidad difusa en la radiografa de trax. 3 No hay terapia especfica. Se requiere de intenso apoyo respiratorio y general en una unidad de cuidados intensivos.
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Complicaciones tardas de la transfusin: reacciones hemolticas transfusionales retardas

Signos y sntomas
1 Los signos aparecen a los 510 das de la transfusin: Fiebre Anemia Ictericia Ocasionalmente hemoglobinuria. 2 Las reacciones transfusionales hemolticas tardas severas con shock e insuficiencia renal son raras.
Manejo 1 Usualmente, no se requiere tratamiento.

2 Si aparece hipotensin e insuficiencia renal, trate como hemlisis aguda intravascular. 3 Investigaciones: Verifique el grupo sanguneo del paciente La prueba de antiglobulina directa (Coombs directo) generalmente es positivo Elevacin de la bilirrubina no-conjugada.
Prevencin 1 Un cuidadoso estudio de laboratorio para anticuerpos contra glbulos rojos en el plasma del paciente y la seleccin de los glbulos rojos compatibles con estos anticuerpos.
2 Algunas reacciones son debidas a antgenos raros (ej. anticuerpos anti-Jka que son muy difciles de detectar pretransfusin).
Prpura post-transfusin
1 Complicacin rara, potencialmente fatal de la transfusin de glbulos rojos o concentrados de plaquetas, causada por anticuerpos dirigidos contra las plaquetas en el receptor. 2 Se observa con ms frecuencia en pacientes del sexo femenino.
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COMPLICACION Reacciones hemolticas retardadas
PRESENTACION 510 das post transfusin: Fiebre Anemia Ictericia 510 das post transfusin: Tendencia al sangrado aumentada Trombocitopenia
TRATAMIENTO Generalmente sin tratamiento Si hay hipotensin y oliguria, trate como hemlisis aguda intravascular Dosis altas de esteroides Dosis altas de gammaglobulina intravenosa Recambio plasmtico Medidas de soporte No hay tratamiento especfico
Prpura posttransfusin
Enfermedad de injerto- 1012 das post transfusin: versus-husped Fiebre Rash cutneo y descamacin Diarrea Hepatitis Pancitopenia Sobrecarga de hierro Falla cardiaca y heptica en pacientes dependientes de transfusiones
Prevencin con agentes que se fijan al hierro: ej. desferrioxamina
Sntomas y signos Signos de sangrado Trombocitopenia aguda y severa 5 a 10 das despus de la transfusin, definida como recuento plaquetario de menos de 100 x 109/L. Manejo El manejo de la prpura post-transfusional se hace clnicamente importante a un recuento plaquetario de 50 x 109/L, con peligro de sangrado oculto a conteos de 20 x 10 9/L
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1 Administre corticoides en altas dosis. 2 Administre altas dosis de inmunoglobulina EV, 2 g/kg o 0.4 g/kg por 5 das. 3 Recambio plasmtico. 4 Monitoree el recuento plaquetario del paciente: el rango normal es 150 x 10 9/L 440 x 10 9/L. 5 Es preferible administrar concentrados de plaquetas que sean del mismo grupo ABO del paciente. 6 Si estn disponibles, administre concentrados plaquetarios que son negativos para el antgeno plaquetario especfico contra el cual estn dirigidos los anticuerpos. 7 Las transfusiones de plaquetas no compatibles generalmente son inefectivas. Es usual la recuperacin del recuento plaquetario despus de 24 semanas.
Prevencin Es esencial la asesora experta y solo deben emplearse plaquetas compatibles con el anticuerpo del paciente.
Enfermedad de injerto-versus-husped
1 Es una complicacin rara de la transfusin y potencialmente fatal. 2 Ocurre en pacientes inmunodeficientes como: Receptores inmunodeficientes de transplantes de mdula sea Pacientes inmunocompetentes transfundidos con sangre de individuos con los cuales tienen antgenos de histocompatibilidad compatibles (HLA: antgenos de leucocitos humanos), generalmente consanguneos.
Sntomas y signos 1 Tpicamente 1012 das despus de la transfusin.

2 Se caracteriza por: Fiebre Rash cutneo y descamacin Diarrea
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Hepatitis Pancitopenia.
Manejo Generalmente es fatal. El tratamiento es de soporte, no hay terapia especfica. Prevencin Irradiacin gamma de los componentes sanguneos celulares para detener la proliferacin de los linfocitos transfundidos.
Sobrecarga de hierro
No hay mecanismos fisiolgicos para eliminar el exceso de hierro y as los pacientes dependientes de transfusiones pueden, en un largo periodo de tiempo, acumular hierro en el cuerpo produciendo hemosiderosis.
Sntomas y signos Falla orgnica, particularmente a nivel del corazn y el hgado en pacientes dependientes de transfusin. Manejo y prevencin 1 Los agentes que ligan hierro (ej. desferrioxamina) son ampliamente usados para minimizar la acumulacin de hierro en pacientes dependientes de transfusin (ver pags. 117118).
2 La meta es mantener los niveles de ferritina srica a <2000 g/ litro.
Complicaciones tardas de la transfusin: infecciones transmitidas por transfusin

Las siguientes infecciones pueden ser transmitidas por transfusiones: VIH-1 y VIH-2 HTLV-I y HTLV-II Hepatitis B y C Sfilis (Treponema plido) Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi) Malaria Citomegalovirus (CMV).
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Otras infecciones raramente transmisibles por transfusin incluyen: parvovirus humano B19, brucellosis, virus de EpsteinBarr, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, enfermedad de Lyme. En vista que las reacciones transfusionales tardas pueden ocurrir das, semanas o meses despus de la transfusin, la asociacin con la transfusin podra perderse fcilmente. Es esencial el registrar todas las transfusiones con exactitud en el expediente del paciente y considerar la transfusiones en el diagnstico diferencial.
Transfusiones masivas o de grandes volmenes

El trmino transfusin masiva puede ser definido como el reemplazo de una prdida sangunea equivalente a o mayor que el volumen sanguneo total del paciente con sangre almacenada, en menos de 24 horas: 70 ml/kg en adultos 8090 ml/kg en nios. Las transfusiones masivas (o de gran volumen) generalmente aparecen como resultado de una hemorragia aguda en pacientes obsttricas, pacientes quirrgicos y traumatizados. La morbilidad y mortalidad tienden a ser elevadas entre estos pacientes, no por los grandes volmenes transfundidos, sino en muchos casos, debido al trauma inicial y el dao de tejidos y rganos secundario a la hemorragia e hipovolemia.
A menudo es la causa subyacente y las consecuencias de una hemorragia mayor lo que produce las complicaciones, ms que la transfusin por si misma.
Sin embargo, la administracin de grandes volmenes de sangre y fluidos de reemplazo endovenoso por si misma puede dar lugar a las siguientes complicaciones:
Acidosis
Si la acidosis est presente en un paciente que est recibiendo una transfusin de gran volumen, es mucho ms probable que sta sea el resultado del tratamiento inadecuado de la hipovolemia, que debido a los efectos de la transfusin.
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Bajo condiciones normales, el cuerpo puede neutralizar fcilmente la carga cida de la transfusin y el uso de rutina de bicarbonato u otros agentes alcalinizantes, basado en el nmero de unidades transfundidas, es innecesario.
Hipercalemia
El almacenamiento de sangre tendr como resultado un pequeo aumento de la concentracin de potasio extracelular, la cual aumentar a mayor tiempo de almacenamiento. Este aumento raramente tiene significado clnico, salvo en transfusiones de recambio neonatales. Vea las pags. 160164 para las transfusiones de recambio neonatales. Use de la sangre ms fresca disponible en el banco de sangre y que tenga menos de 7 das de extrada.
Toxicidad por citrato e hipocalcemia

La toxicidad por citrato es un problema raro, pero es ms frecuente que ocurra durante el curso de una transfusin de gran volumen de sangre total. La hipocalcemia, particularmente en combinacin con la hipotermia y acidosis puede causar una reduccin en el rendimiento cardiaco, bradicardia y otras disrritmias. El citrato generalmente es rpidamente metabolizado a bicarbonato. Por consiguiente es innecesario tratar de neutralizar la carga cida de la transfusin. Hay muy poco citrato en los concentrados de glbulos rojos y en las suspensiones de glbulos rojos.
Deplecin de fibringeno y factores de coagulacin

El plasma sufre una prdida progresiva de factores de coagulacin durante el almacenamiento, particularmente Factores V y VIII, a menos de que sea almacenado a 25C o menos. Los concentrados de glbulos rojos y las unidades con plasma reducido pierden factores de coagulacin que se encuentran en el componente plasmtico. Se producir la dilucin de factores de coagulacin y plaquetas luego de la administracin de grandes volmenes de fluidos de reemplazo. Las transfusiones masivas o de grandes volmenes pueden entonces resultar en trastornos de la coagulacin.
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Manejo 1 Si hay una prolongacin del tiempo de protrombina (TP o INR), administre plasma fresco congelado ABO compatible en dosis de 15 ml/kg.
2 Si el APTT tambin est prolongado, se recomienda el uso de Factor VIII/fibringeno adems del plasma fresco congelado. Si ninguno est disponible, administre 1015 unidades de crioprecipitado ABO compatible, el cual contiene Factor VIII y fibringeno.
Deplecin de plaquetas
La funcin plaquetaria se pierde rpidamente durante le almacenamiento de la sangre y prcticamente no existe funcin plaquetaria despus de 24 horas.
Manejo 1 Los concentrados de plaquetas deben ser administrados solo cuando: El paciente muestra signos clnicos de sangrado microvascular: ej. sangrado y rezumamiento de membranas mucosas, heridas, superficies daadas y sitios de insercin de catteres El recuento de plaquetas del paciente cae bajo 50 x 109/L.
2 Administre suficientes concentrados plaquetarios para parar el sangrado microvascular y mantener un recuento de plaquetas adecuado. 3 La transfusin de plaquetas debe ser considerada en casos en que las plaquetas caen por debajo de las 20 x 10 9/L, an cuando no haya evidencia clnica de sangrado, debido al peligro de un sangrado oculto, como en el tejido cerebral. 4 El uso de concentrados plaquetarios profilcticos en pacientes que reciben transfusiones de grandes volmenes no est recomendado.
Coagulacin intravascular diseminada

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es la activacin anormal de los sistemas de coagulacin y fibrinoltico, que tiene como resultado el consumo de factores de coagulacin y plaquetas
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La CID puede desarrollarse durante el curso de una transfusin masiva, aunque su causa es ms probable que est relacionada con la condicin subyacente para la transfusin, como el: Shock hipovolmico Trauma Complicaciones obsttricas.
Manejo El tratamiento debe estar dirigido a corregir la causa subyacente y a la correccin de los problemas de coagulacin cuando aparezcan. Ver pags. 126 128 y 142143.
Hipotermia
La administracin rpida de fluidos de reemplazo directamente del refrigerador puede resultar en una reduccin significativa de la temperatura corporal. Ver pag. 211.
Manejo Si hay evidencia de hipotermia, se debe hacer esfuerzos para calentar la sangre y fluidos de reemplazo endovenoso durante las transfusiones de grandes volmenes.
Microagregados
Los leucocitos y plaquetas pueden agregarse juntos en la sangre total almacenada, formando microagregados. Durante la transfusin, particularmente como transfusin masiva, estos microagregados embolizan al pulmn y su presencia ha sido involucrada con el desarrollo del sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). Sin embargo, el SDRA despus de una transfusin es ms probable que sea causado primariamente por el dao tisular del shock hipovolmico.
Manejo 1 Existen filtros disponibles para remover microagregados, aunque existe poca evidencia de que su uso prevenga este sndrome.
2 El uso de concentrados de glbulos rojos sin placa leucoplaquetaria disminuye la posibilidad de SDRA.
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Notas
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Puntos clave
1 Usada correctamente, la transfusin puede salvar vidas. El uso inapropiado puede poner en peligro la vida. 2 La decisin de transfundir sangre y productos sanguneos siempre debe estar basada en una evaluacin cuidadosa de las indicaciones clnicas y de laboratorio de que la transfusin es necesaria para salvar la vida o prevenir morbilidad significativa. 3 La transfusin es solo un elemento en el manejo del paciente. 4 Las decisiones de prescripcin deben estar basadas en guas nacionales para el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades individuales del paciente. Sin embargo, la responsabilidad de la decisin de transfundir descansa finalmente en el clnico.
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Evaluando la necesidad de transfusin

La decisin de transfundir sangre o productos sanguneos siempre debe estar basada en una evaluacin cuidadosa de las indicaciones clnicas y de laboratorio de que la transfusin es necesaria para salvar la vida y prevenir morbilidad significativa. La transfusin es solo un elemento en el manejo del paciente. Vea a continuacin un resumen de los principales factores que determinan si pueden requerirse una transfusin adems del tratamiento de soporte del paciente y el tratamiento de la condicin subyacente.
FACTORES QUE DETERMINAN LA NECESIDAD DE TRANSFUSION Prdida de sangre Hemorragia externa Hemorragia interna no traumtico ej. Ulcera pptica Vrices Embarazo ectpico Hemorragia anteparto Ruptura uterina Sangrado interno traumtico: Trax Bazo Pelvis Fmur Destruccin de glbulos rojos: ej. malaria, sepsis, VIH Hemlisis: ej. Malaria Sepsis Coagulacin intravascular diseminada Estado cardiorespiratorio y oxigenacin tisular Frecuencia de pulso Presin arterial Frecuencia respiratoria Llenado capilar
(Contina)
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Pulsos perifricos Temperatura de las extremidades Disnea Insuficiencia cardiaca Angina Nivel de consciencia Flujo urinario Evaluacin de la anemia Clnica Lengua Palmas Ojos Uas
Laboratorio Hemoglobina o hematocrito

Tolerancia del paciente a la prdida de sangre y/o anemia Edad Otras condiciones clnicas: ej. Toxemia pre-eclmpsica Insuficiencia renal Enfermedad cardiorespiratoria Enfermedad pulmonar crnica Infeccin aguda Diabetes Tratamiento con beta-bloqueadores Previendo la necesidad de sangre Se anticipa una ciruga o anestesia? Contina el sangrado, ha cedido o es probable que recurra? Contina la hemlisis?
Las decisiones de prescripcin deben basarse en guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades individuales de los pacientes. Tambin deben basarse en el conocimiento de los patrones locales de enfermedad, los recursos disponibles para el
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manejo de los enfermos y la seguridad y disponibilidad de sangre y fluidos de reemplazo endovenoso. Sin embargo, la responsabilidad de la decisin de transfundir reside ltimamente en los clnicos en forma individual.
PRESCRIBIENDO SANGRE: UNA LISTA DE CHEQUEO PARA CLINICOS Antes de prescribir sangre o productos sanguneos a un paciente, hgase a si mismo las siguientes preguntas: 1 Qu mejora en la condicin clnica del paciente estoy tratando de alcanzar? 2 Puedo minimizar la prdida de sangre para reducir la necesidad de transfusin del paciente? 3 Hay otros tratamientos que deba administrar antes de tomar la decisin de transfundir, como fluidos de reemplazo endovenoso u oxgeno? 4 Cuales son las indicaciones especficas clnicas y de laboratorio para la transfusin en este paciente? 5 Cuales son los riesgos de transmitir VIH, hepatitis, sfilis u otros agentes infecciosos a travs de los productos sanguneos que estn disponibles para este paciente? 6 Los beneficios de la transfusin sobrepasan los riesgos para este paciente en particular? 7 Qu otras opciones hay si no existe sangre disponible en el momento? 8 Habr una persona entrenada que monitoree a este paciente y responda inmediatamente si ocurre alguna reaccin transfusional aguda? 9 He registrado mi decisin y las razones para la transfusin en la historia del paciente y en el formulario de solicitud de sangre? Finalmente, sin hay duda, hgase la siguiente pregunta: 10 Si esta sangre fuera para mi hijo o para m mismo, aceptara la transfusin en estas circunstancias?
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Notas
Medicina general
Puntos clave
1 La prevencin y el tratamiento de la anemia es una de las formas ms importantes de evitar las transfusiones innecesarias. 2 La transfusin raramente es necesaria en la anemia crnica, pero la anemia crnica aumenta la necesidad de transfusin cuando el paciente experimenta una sbita prdida de glbulos rojos por sangrados, hemlisis, embarazo o parto. 3 Los principios del tratamiento de la anemia son: Tratar la causa subyacente de la anemia Optimizar todos los componentes del sistema de abastecimiento de oxgeno, para mejorar el suministro de oxgeno a los tejidos Transfundir solo si la anemia es lo suficientemente severa para reducir el suministro de oxgeno de manera que sea inadecuado para las necesidades del paciente. 4 La sospecha de malaria debe ser tratada como un asunto de urgencia. El comenzar el tratamiento precozmente puede salvar la vida del paciente. 5 Asumiendo que el abastecimiento de sangre es seguro, en la talasemia mayor, los niveles de hemoglobina deben mantenerse entre 10 y 12 g/dl mediante pequeas transfusiones peridicas. Deben emplearse precauciones especficas contra las infecciones y la sobrecarga de hierro. 6 En casos de coagulacin intravascular diseminada, es esencial el tratamiento rpido o la remocin de la causa, junto con la terapia de soporte. Puede requerirse transfusiones hasta que se haya manejado la causa subyacente.
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Medicina general
Sangre, oxgeno y la circulacin

Para asegurar un constante suministro de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo, deben tener lugar cuatro pasos importantes: 1 Transferencia de oxgeno desde los pulmones al plasma sanguneo. 2 Almacenamiento de oxgeno en la molcula de hemoglobina en los glbulos rojos. 3 Transporte de oxgeno a los tejidos del cuerpo va circulacin. 4 Liberacin de oxgeno de la sangre a los tejidos, donde puede ser utilizado. El suministro global de oxgeno a los tejidos depende de: Concentracin de hemoglobina Grado de saturacin de la hemoglobina con oxgeno Gasto cardiaco.
El rango normal de hemoglobina

El rango normal de hemoglobina es el rango de la concentracin de hemoglobina en individuos sanos. Es: Un indicador de buena salud Un estndar mundial, que vara solo con la edad, sexo, embarazo y altitud. Los valores de hemoglobina mostrados en la pag. 93 simplemente definen anemia. Ellos son usados como umbrales para la investigacin y tratamiento, pero no son indicaciones para transfusin. La concentracin de hemoglobina es afectada por: Cantidad de hemoglobina circulante Volumen sanguneo.
Anemia
La velocidad con que se desarrolla la anemia determina, generalmente, la severidad de los sntomas. Anemia moderada puede no producir sntomas, especialmente cuando es debida a un proceso crnico. Sin embargo, esta reduce las reservas
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Criterios para la anemia, basados en el rango normal de hemoglobina al nivel del mar Edad/gnero Hb normal Anmico si la Hb es menor de: (g/dl) 13.5 (Hto 34.5) 9.5 (Hto 28.5)
11.0 11.5 13.0 12.0 (Hto 33.0) (Hto 34.5) (Hto 39.0) (Hto 36.0)
Al nacimiento (a trmino) Nios: 26 meses Nios: 6 meses2 aos Nios: 26 aos Nios: 612 aos Hombres adultos Mujeres adultas: no embarazadas Mujeres adultas: embarazadas Primer trimestre: 012 semanas Segundo trimestre: 1328 semanas Tercer trimestre: 29 semanastrmino
13.518.5 9.513.5 11.014.0 11.515.5 13.017.0 12.015.0 11.014.0 10.514.0 11.014.0
11.0 (Hto 33.0) 10.5 (Hto 31.5) 11.0 (Hto 33.0)
del paciente para adaptarse a un evento agudo como una hemorragia, infeccin o parto. Anemia severa, sea aguda o crnica, es un factor importante en la reduccin a niveles crticos de la capacidad de abastecimiento de oxgeno a los tejidos del paciente. En esta situacin, se requiere de tratamiento urgente y debe evaluarse la necesidad de transfusin.
Anemia crnica
Causas En la prdida de sangre crnica, pequeas cantidades de sangre se pierden de la circulacin en un largo periodo de tiempo y la normovolemia es mantenida. Efectos La prdida de sangre crnica tpicamente tiene como resultado anemia por deficiencia de hierro, la cual reduce la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre.
QHemoglobina x M Saturacin x M Gasto cardiaco = Q Suministro de oxgeno a los tejidos
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CAUSAS DE ANEMIA Aumento de la prdida de glbulos rojos Prdida sangunea aguda: hemorragia por trauma o ciruga, hemorragia obsttrica Prdida sangunea crnica: usualmente de los tractos gastrointestinales, urinario o reproductivo, infeccin parasitaria, neoplasia, desrdenes inflamatorios, menorragia Disminucin en la produccin de glbulos rojos Deficiencias nutricionales: hierro, B12, folatos, desnutricin, malabsorcin Infecciones virales: VIH Falla de mdula sea: anemia aplsica, infiltracin neoplsica de la mdula sea, leucemia Reduccin en la produccin de eritropoyetina: insuficiencia renal crnica. Enfermedades crnicas Intoxicacin por plomo Aumento en la destruccin de los glbulos rojos (hemlisis) Infecciones: bacterianas, virales, parasitarias Drogas: ej. dapsone Desrdenes autoinmunes: enfermedad hemoltica con anticuerpos fros y calientes Desrdenes congnitos: anemia drepanoctica, talasemia, deficiencia de G6FD, esferocitosis Enfermedad hemoltica del recin nacido Otros desrdenes: coagulacin intravascular diseminada, sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopnica trombtica Incremento fisiolgico de la demanda por glbulos rojos y hierro Embarazo Lactancia
Respuestas compensatorias El gasto cardiaco aumenta La curva de disociacin de oxgeno se desva para aumentar la liberacin de oxgeno La viscosidad de la sangre se reduce: aumenta el flujo Retencin de fluidos.
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Caractersticas clnicas La anemia crnica puede causar pocos sntomas clnicos o signos, hasta que se ha alcanzado una concentracin muy baja de hemoglobina. Sin embargo, las caractersticas clnicas de la anemia pueden hacerse presentes en un estado temprano cuando hay: Una capacidad limitada para montar una respuesta compensatoria: ej. enfermedad cardiovascular o respiratoria significativa Aumento en la demanda de oxgeno: ej. infeccin, dolor, fiebre, ejercicio Mayor reduccin en el suministro de oxgeno: ej. prdida de sangre, neumona.
Anemia aguda
Causas Prdida aguda de sangre: hemorragia de: Trauma Ciruga Hemorragia obsttrica. Efectos Cae el volumen sanguneo (hipovolemia) La hemoglobina total en la circulacin cae.
Llevando a: Transporte de oxgeno reducido Almacenamiento de oxgeno reducido Liberacin de oxgeno reducida.
Q Hemoglobina x Q Saturacin x Q Gasto cardiaco = QQ Suministro de oxgeno a los tejidos

Respuestas compensatorias Restauracin del volumen plasmtico Restauracin del gasto cardiaco Compensacin circulatoria Estimulacin de la ventilacin Cambios en la curva de disociacin de oxgeno Cambios hormonales Sntesis de protenas plasmticas.
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Caractersticas clnicas Las caractersticas clnicas de la hemorragia estn determinadas principalmente por: Cantidad y velocidad de la prdida de sangre Respuestas compensatorias del paciente.
Hemorragia mayor Sed Taquicardia Presin arterial reducida Disminucin de la presin de pulso Piel fra, plida y sudorosa Aumento de la frecuencia respiratoria Reduccin del flujo urinario Inquietud o confusin
Nota: Algunos pacientes pueden sufrir prdidas de sangre significativas antes de mostrar las caractersticas clnicas tpicas.
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica debe determinar el tipo de anemia, su severidad y la o las causas probables. Un paciente puede tener varias causas de anemia, como deficiencia nutricional, VIH, malaria, infeccin parasitaria. Ver pags. 9799.
Exmenes de laboratorio
Un recuento sanguneo completo, examen del frotis de sangre e ndices de los glbulos rojos generalmente permitirn determinar la causa de la anemia (vea pag. 100): Pueden requerirse estudios posteriores para distinguir entre deficiencia de hierro y de folatos de otras condiciones con caractersticas similares como la talasemia Puede ser necesario el estudio de deficiencia de G6FD o hemoglobinas anormales Los hallazgos fsicos, examen del frotis de sangre, estudio para anemia de clulas falciformes y electroforesis de hemoglobina detectarn los tipos ms comunes de hemoglobinapatas hereditarias La presencia de reticulocitos (glbulos rojos inmaduros) en el frotis de sangre indican que hay una produccin rpida de glbulos rojos
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HISTORIA Sntomas no-especficos de anemia Cansancio/falta de energa Mareos Dificultad respiratoria Edema de los tobillos Cefalea Deterioro de sntomas preexistentes, como angina Historia y sntomas relacionados con la enfermedad subyacente Deficiencia nutricional: pobre historia de alimentacin Historia de ingestin de medicamentos Condicin socioeconmica baja Historia familiar, orgenes tnicos (hemoglobinopata) Historia sugerente de alto riesgo de infeccin por VIH Fiebre, sudoracin nocturna (malaria, otras infecciones) Historia de episodios de malaria; residencia o viajes a reas donde la malaria es endmica Historia obsttrica/ginecolgica, metrorragia u otro sangramiento vaginal, tipo de anticoncepcin Sangramiento por el tracto urinario Sangramiento de encas, epistaxis, prpura (falla medular) Trastorno gastrointestinal: melena, sangramiento gastrointestinal superior, diarrea, prdida de peso, indigestin
La ausencia de reticulocitos en un paciente anmico debe llevar a una bsqueda rpida de disfuncin de la mdula sea debida a infiltracin, infeccin, falla primaria o deficiencia de hematnicos.
Manejo
El tratamiento de la anemia variar de acuerdo con la causa, velocidad e desarrollo y grado de compensacin de la anemia. Esto requiere de una evaluacin detallada del paciente en forma individual. Sin embargo, los principios del tratamiento de todas las anemias son los siguientes:
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EXAMEN FISICO Signos de anemia y descompensacin clnica Palidez de mucosas Respiracin rpida Taquicardia Aumento de la presin venosa yugular Soplos cardiacos Edema de tobillos Hipotensin postural Alteracin del estado mental Signos de la enfermedad subyacente Prdida de peso o bajo peso para la edad y estatura Estomatitis angular, coiloniquia (deficiencia de hierro) Ictericia (hemlisis) Prpura y equmosis (falla medular, trastornos plaquetarios) Ganglios linfticos aumentados de tamao, hepatoesplenomegalia (infeccin, enfermedad linfoproliferativa, VIH/SIDA) Ulceras en las partes inferiores de las piernas (anemia de clulas falciformes) Deformidades esquelticas (talasemia) Signos neurolgicos (deficiencia de vitamina B12)
1 Trate la causa subyacente de la anemia y monitoree la respuesta (vea pag. 101). 2 Si el paciente tiene una inadecuada oxigenacin tisular, optimice todos los elementos del sistema de suministro de oxgeno para mejorar el abastecimiento de oxgeno a los tejidos. 3 Transfunda solo si la anemia es lo suficientemente severa para reducir el suministro de oxgeno de manera que sea inadecuado para las necesidades del paciente: La transfusin en la anemia megaloblstica puede ser daina debido a que una mala funcin miocrdica puede hacer ms probable que el paciente desarrolle insuficiencia cardiaca Restrinja la transfusin en la hemlisis inmune a los pacientes con anemia con potencial riesgo vital: los anticuerpos en el suero del paciente pueden hemolizar los glbulos rojos transfundidos y la transfusin puede empeorar la destruccin de los glbulos rojos del paciente.
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Evaluacin clnica
Historia
Examen fsico
Determine Hb/Hto
Anmico Otras investigaciones iniciales Recuentos sanguneos completos molestias actuales (Hb, Hto, frotis) + recuento de leucocitos y otros ndices relevantes Recuento de reticulocitos Frotis de sangre delgado y grueso para parsitos o pruebas rpidas diagnsticas Estudio de sangre oculta en deposiciones Diagnstico provisional: anemia por deficiencia de hierro Diagnstico incierto Trate la causa de la anemia Administre un curso de hierro oral, si est indicado Controle la hemoglobina a las 48 semanas Mayores investigaciones para identificar la causa y tipo de anemia
No-anmico Identifique otras causantes de la presentacon actual
Paciente respondiendo, hemoglobina subiendo; reticulocitosis en el frotis de sangre. Diagnstico probablemente correcto Contine el tratamiento con con hierro por al menos 3 meses
Paciente no est respondiendo: revise el diagnstico El paciente est tomando hierro oral?
Reevale el diagnstico para confirmar/identificar la causa y tipo de anemia S No Refuerce la recomendacin tomar hierro oral
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FROTIS DE SANGRE
Microctico, hipocrmico con glbulos rojos a normales
INDICES ERITROCITARIOS
CAUSA
Volumen corpuscular Adquiridas medio (VCM) bajo Deficiencia de hierro anormales Hemoglobina Anemia sideroblstica corpuscular medio Anemia de enfermedad crnica (HCM) bajo Congnitas Concentracin de Talasemia hemoglobina corpuscular Anemia sideroblstica medio media (CHCM) bajo Con mdula normocrmico megaloblstica Deficiencia de vitamina B12 o cido flico Con mdula normoblstica Exceso de alcohol Mielodisplasia Anemia hemoltica Enfermedad crnica Infeccin Neoplasia Trastorno autoinmunes Insuficiencia renal Hipotiroidismo Hipopituitarismo Anemia aplstica Aplasia de la serie roja Infiltracin medular Mielodisplasia Leucemia Cncer metastsico Mielofibrosis Infecciones severas
Macroctico, VCM aumentado normocrmica
Macroctica VCM aumentado policromasia Normoctica VCM, HCM y CHCM normocrmica normales
Leuco Los ndices pueden eritroblstico estar anormales debido a formas jvenes y numerosas de glbulos rojos y leucocitos
Nota: El VCM solo es confiable si es calculado usando un contador electrnico de clulas sanguneas bien calibrado
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TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CRONICA 1 Excluya la posibilidad de una hemoglobinopata. 2 Corrija cualquier causa de prdida de sangre identificada Trate la infecciones ya sean parasitarias u otras Maneje las causas de sangrado local Si es posible, suspenda el tratamiento anticoagulante Suspenda los medicamentos irritantes de la mucosa gstrica ej. aspirina, antiinflamatorios no-esteroidales (AINE) Suspenda los medicamentos antiplaquetarios: ej. aspirina, AINE. 3 Administre hierro oral (sulfato ferroso 200 mg tres veces al da para un adulto; sulfato ferroso 15 mg/kg/da para un nio). Contine con este tratamiento por tres meses o un mes despus que la concentracin de hemoglobina se ha normalizado. El nivel de hemoglobina debe subir alrededor de 2 g/dl dentro de alrededor de 3 semanas. Si no lo hace, revise el diagnstico y el tratamiento. 4 Corrija las deficiencias vitamnicas identificadas con cido flico oral (5 mg al da) y vitamina B12 (hidroxicobalamina) inyectable. 5 Las tabletas combinadas de hierro y cido flico son tiles si hay una deficiencia de ambos. Otras preparaciones multi-componentes para el tratamiento de la anemia no tienen ventajas y a menudo son muy caras. 6 Trate la malaria con drogas antimalricas efectivas, tomando en cuenta los patrones de resistencia locales. Administre profilaxis para malaria solo si hay indicaciones especficas. 7 Si hay evidencia de hemlisis, revise el tratamiento medicamentoso y, si es posible, suspenda los medicamentos que puedan ser la causa. 8 Verifique si el paciente est con medicamentos mielosupresores y suspndalos, si es posible.
Anemia severa (descompensada)

Un adulto con anemia bien compensada puede tener pocos o no tener sntomas o signos.
Causas de descompensacin 1 Enfermedad cardiaca o pulmonar que limita las respuestas compensatorias.
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2 Demanda de oxgeno aumentada: Infeccin Dolor Fiebre Ejercicio. 3 Reduccin en el suministro de oxgeno Prdida aguda de sangre/hemlisis Neumona.
Signos de descompensacin aguda Los pacientes severamente descompensados desarrollan caractersticas clnicas de suministro de oxgeno tisular inadecuado, a pesar de las medidas de apoyo y el tratamiento de la causa subyacente de la anemia. Cambios en el estado mental Pulsos perifricos disminuidos Insuficiencia cardiaca congestiva Hepatomegalia Mala perfusin perifrica (llene capilar mayor de 2 segundos).
Un paciente con estos signos clnicos necesita tratamiento urgente ya que existe un alto riesgo de muerte debido a capacidad de transporte de oxgeno insuficiente. Los signos clnicos de hipoxia con anemia severa pueden ser muy similares a aquellos de otras causas de distress respiratorio, como infeccin respiratoria aguda o ataque de asma. Estas otras causas, si estn presentes, deben ser identificadas y tratadas, antes de decidir transfundir.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA SEVERA (DESCOMPENSADA) 1 Trate agresivamente la infeccin respiratoria bacteriana. 2 Administre oxgeno por mascarilla. 3 Corrija el balance de fluidos. Si usted administra fluidos endovenosos, tenga cuidado de no llevar al paciente a la falla cardiaca. 4 Decida si la transfusin de glbulos rojos es (o puede ser) necesaria. 5 Use glbulos rojos, si estn disponibles, en vez de sangre total, para minimizar el volumen y el efecto onctico de la infusin.
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La transfusin solo debe ser considerada cuando la anemia es probable que cause o ha causado una reduccin en el suministro de oxgeno a un nivel que es inadecuado para las necesidades del paciente.
TRANSFUSION EN ANEMIA SEVERA (DESCOMPENSADA) 1 No transfunda ms de lo necesario. Si una unidad de glbulos rojos es suficiente para corregir los sntomas, no administre dos unidades. Recuerde que: El objetivo es dar al paciente hemoglobina suficiente para aliviar la hipoxia La dosis debe estar de acuerdo con el tamao y volumen sanguneo del paciente El contenido de hemoglobina de una unidad de sangre de 450 ml puede variar de 45 a 75 g. 2 En los pacientes con anemia severa se puede precipitar la insuficiencia cardiaca por la infusin de sangre u otros fluidos. Si la transfusin es necesaria, administre una unidad, preferentemente un concentrado de glbulos rojos, en 2 a 4 horas y administrar un diurtico de accin rpida (ej. furosemida, 40 mg IM). 3 Reevale al paciente y, si persisten los sntomas de anemia severa, administre 1 o 2 unidades ms. 4 No es necesario restaurar la concentracin de hemoglobina a los niveles normales. Aumntela lo suficiente para aliviar la condicin clnica.
Malaria
El diagnstico y tratamiento de la malaria y las complicaciones asociadas son un asunto de urgencia ya que la muerte puede ocurrir dentro de 48 horas en individuos no inmunes.
La malaria se presenta como un cuadro agudo febril no especfico y no puede ser distinguida en forma confiable de muchas otras causas de fiebre en el terreno clnico.
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El diagnstico diferencial debe entonces considerar otras infecciones y causas de fiebre: Las manifestaciones clnicas pueden ser modificadas por inmunidad parcial adquirida por infeccin previa o dosis subcurativas de drogas antimalricas Dado que la fiebre a menudo es irregular e intermitente, es importante la historia de fiebre en las ltimas 48 horas
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA MALARIA SEVERA POR FALCIPARUM Puede ocurrir sola, o ms comnmente en combinacin, en el mismo paciente Malaria cerebral definida como coma profundo no atribuible a otra causa Convulsiones generalizadas Anemia severa normoctica Hipoglicemia Acidosis metablica y distress respiratorio Alteraciones hidroelectrolticas Insuficiencia renal aguda Edema pulmonar agudo y sindrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) Colapso circulatorio, shock, septicemia (malaria lgida) Sangramiento anormal Ictericia Hemoglobinuria Fiebre alta Hiperparasitemia La confusin o somnolencia con debilidad extrema (postracin) indican un mal pronstico
DIAGNOSTICO
Elevado ndice de sospecha Historia de viaje indicativa de exposicin en rea endmica o posible transmisin a travs de transfusin o inyeccin Examen de frotis de sangre perifrica delgado y de preferencia grueso al microscopio Estudio con indicador de antgeno, si est disponible: ej. ParasightF test (solo para malaria a falciparum) ICT test (malaria a falciparum y vivax) Alta densidad de parsitos en personas no-inmunes indica enfermedad severa, pero la malaria severa puede desarrollarse an con baja parasitemia; pero raramente, el frotis de sangre puede ser negativo Repita los recuentos y el frotis de sangre cada 46 horas
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La malaria en el embarazo es ms severa y es daina para la madre y el feto; mujeres embarazadas parcialmente inmunes, especialmente primigrvidas, tambin son susceptibles de anemia severa debida a malaria Los nios pequeos que no han desarrollado alguna inmunidad al parsito estn en un riesgo especial.
En reas endmicas de malaria, hay un alto riesgo de transmitir malaria por transfusin. Administre rutinariamente tratamiento de malaria al paciente transfundido.
MANEJO 1 Trate rpidamente la infeccin y las complicaciones asociadas, siguiendo los regmenes de tratamiento locales. 2 Cuando exista un ndice de sospecha, trate urgentemente, solo en base a la evaluacin clnica, si es probable que haya demora en los exmenes de laboratorio. 3 Corrija la deshidratacin y la hipoglicemia, evite precipitar el edema pulmonar con sobrecarga de volumen. 4 Tratamientos especficos para complicaciones serias: Transfusin para corregir la anemia con riesgo vital Hemofiltracin o dilisis para la insuficiencia renal Anticonvulsivantes para las convulsiones.
TRANSFUSION Adultos, incluyendo mujeres embarazadas Considere la transfusin si la Hb <7g/dl (vea la pag. 138 para la anemia crnica en el embarazo) Nios Transfunda si la hemoglobina <4 g/dl Transfunda si la hemoglobina es 4 6 g/dl y hay caracteres clnicos de: Hipoxia Acidosis Alteracin de conciencia Hiperparasitemia (>20%)
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VIH/SIDA
La infeccin VIH est asociada con anemia debido a una variedad de causas. Alrededor del 80% de los pacientes con SIDA tendrn un nivel de hemoglobina de menos de 10 g/dl. El manejo de la anemia en la infeccin VIH est basado en el tratamiento de las condiciones asociadas.
Transfusin Cuando la anemia es severa, la decisin de transfundir debe hacerse usando el mismo criterio que para cualquier otro paciente.
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD)

La deficiencia de G6FD generalmente es asintomtica y puede causar ictericia y anemia precipitada por infeccin, drogas o sustancias qumicas. La hemlisis se detendr una vez que las clulas que son ms deficientes en G6FD se hayan destruido. Es importante remover o tratar cualquier causa identificada.
Transfusin
1 La transfusin no es necesaria en la mayora de los casos de deficiencia de G6FD. 2 La transfusin puede salvar la vida en hemlisis severa, cuando la hemoglobina contina cayendo rpidamente. 3 Las transfusiones de recambio estn indicadas en neonatos en riesgo de kernicterus y que no responden a la fototerapia (vea pags. 163164).
Falla medular
La falla de la mdula sea est presente cuando la mdula sea es incapaz de producir clulas adecuadas para mantener recuentos normales en sangre perifrica. Generalmente se manifiesta como pancitopenia niveles reducidos de dos o tres de los elementos celulares de la sangre (glbulos rojos, leucocitos, plaquetas). La anemia debida de la enfermedad subyacente y el tratamiento pueden hacer sintomtico y requerir reemplazo de glbulos rojos.
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MANEJO DE LA FALLA O SUPRESION MEDULAR 1 Trate las infecciones. 2 Mantenga el balance de fluidos. 3 Administre tratamiento de sostn: ej. nutricin, manejo del dolor. 4 Suspenda tratamientos con drogas potencialmente txicas. 5 Asegure una buena nutricin. 6 Trate la condicin subyacente: Quimioterapia para leucemia o linfoma, ms Radioterapia para algunas condiciones Transplante de mdula sea en algunas condiciones.
Transfusin de pacientes con falla medular o supresin debida a quimioterapia La quimioterapia, radioterapia y transplante de mdula sea comnmente suprimen ms la mdula sea y aumentan la necesidad de soporte transfusional con glbulos rojos y plaquetas hasta que ocurre la remisin.
1 Si es probable que se vayan a necesitar transfusiones repetidas, use glbulos rojos y plaquetas leucorreducidos cuando sea posible, para reducir el riesgo de reacciones y aloinmunizacin. 2 Evite transfundir componentes sanguneos de cualquier familiar consanguneo para evitar el riesgo de enfermedad de injerto versus husped (EIVH) en pacientes inmunosuprimidos (vea pags. 7980). 3 Algunos pacientes inmunocomprometidos estn en riesgo de infeccin por citomegalovirus (CMV) transmitido por transfusin de sangre. Esta puede evitarse o reducirse transfundiendo sangre que ha sido estudiada y no contiene anticuerpos contra CMV o usando componentes sanguneos leucodepletados.
Transfusin de glbulos rojos La anemia debida a la enfermedad subyacente y al tratamiento puede hacerse sintomtica y requerir reemplazo con glbulos rojos. Los glbulos rojos pueden ser preferibles a la sangre total si el paciente est en riesgo de sobrecarga circulatoria.
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Causas posibles Drogas Venenos Infeccin Neoplasias Desconocida
Historia Exposicin a: Drogas txicas Sustancias qumicas ambientales Infeccin Radiacin
Falla de la mdula sea con produccin reducida de: Glbulos rojos Glbulos blancos Plaquetas
Examen fsico Anemia Equmosis Sangramiento Fiebre Ganglios linfticos aumentados de tamao Esplenomegalia Investigaciones de laboratorio Recuentos sanguneos completos, pueden mostrar: Anemia Glbulos blancos reducidos o anormales Plaquetas reducidas El examen de la mdula sea muestra rasgos de: Leucemia Linfoma Aplasia o hipoplasia Infiltracin maligna Infiltracin infecciosa
Sntomas debidos a anemia o trombocitopenia e infeccin
Anemia Sangramiento Infeccin
Investigacin posterior Requiere de facilidades y la asesora de un especialista
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Transfusin de plaquetas La transfusin de plaquetas puede ser administrada para controlar o para prevenir el sangrado debido a la trombocitopenia.
La dosis de plaquetas para adultos debe contener al menos 2.4 x 10 9 plaquetas. Esto puede proporcionarse infundiendo plaquetas separadas de 4 6 unidades de sangre total u obtenidas de un solo donante por plaquetofresis.
Transfusin de plaquetas para controlar el sangrado 1 Se debe establecer un rgimen de transfusin de plaquetas para cada paciente. El objetivo es balancear el riesgo de hemorragia contra los riesgos de transfusiones de plaquetas repetidas (infeccin o aloinmunizacin).
2 Los signos clnicos como hemorragia de mucosas o retineana o prpura en un paciente con un recuento plaquetario bajo, generalmente indica la necesidad de transfusin de plaquetas para controlar el sangrado. Se debe efectuar una rpida revisin de causas como infeccin en el paciente. 3 A menudo, la transfusin de plaquetas controlar el sangrado, pero pueden ser necesarias transfusiones repetidas durante varios das. 4 La falla en controlar el sangrado puede ser debida a: Infeccin Esplenomegalia Anticuerpos contra antgenos de leucocitos o plaquetas Falla en el control de la condicin primaria. 5 Aumentando la frecuencia de transfusiones de plaquetas y ocasionalmente el uso de concentrados de plaquetas HLAcompatibles pueden ayudar a controlar el sangrado.
Transfusiones de plaquetas para prevenir el sangrado 1 Generalmente, no se administran plaquetas a pacientes afebriles, si el recuento es superior a 10 x 10 9/L.
2 Si el paciente ha tenido fiebre y posible infeccin, muchos clnicos adoptan un umbral superior de 20 x 10 9/L. 3 Si el paciente est estable, las transfusiones de plaquetas deben administrarse para mantener el recuento de plaquetas al nivel elegido; a menudo es suficiente la transfusin cada 23 das.
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Anemia de clulas falciformes

Crisis agudas Las crisis agudas incluyen: Crisis vasooclusivas, que llevan al dolor e infarto Crisis de secuestracin esplnica Crisis aplsicas debidas a infecciones, como parvovirus o deficiencia de folato Crisis hemolticas (ocurren raramente).
Complicaciones crnicas
Las complicaciones crnicas son el resultado de isquemia prolongada o repetida que lleva al infarto. Estas incluyen: Anormalidades esquelticas y pubertad retardada Deficiencias neurolgicas debidas a infartos cerebrales Hipoesplenismo Insuficiencia renal crnica Impotencia debida a priapismo Prdida de funcin pulmonar Prdida visual.
Investigaciones de laboratorio Las siguientes investigaciones de laboratorio deben detectar anemia, anormalidades caractersticas de los glbulos rojos y presencia de hemoglobina anormal: Concentracin de hemoglobina: Hb de 511 g/dl (generalmente baja en relacin a los sntomas de anemia) Frotis de sangre para detectar clulas falciformes, clulas en diana y reticulocitosis Prueba de solubilidad de la hoz o prueba de la lmina para detectar clulas en hoz o falciformes Cuantificacin de HbF para detectar elevacin en la HbF Electroforesis de hemoglobina para identificar patrones de hemoglobinas anormales. En HbSS homocigota, no es detectable HbA normal. Manejo El principales objetivos son: Prevenir las crisis Minimizar el dao a largo plazo cuando ocurre una crisis.
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PREVENCION DE LAS CRISIS 1 Evite los factores precipitantes: Deshidratacin Hipoxia Infeccin Fro Circulacin lenta. 2 Administre cido flico 5 mg diarios va oral a largo plazo. 3 Administre penicilina: 2.4 millones UI de penicilina benzatinica IM a largo plazo. o Penicilina V 250 mg diarios por boca a largo plazo. 4 Vacune contra neumococo y si es posible, hepatitis B. 5 Reconozca y trate prontamente la malaria. La hemlisis debida a la malaria puede precipitar una crisis. 6 Trate precozmente otras infecciones. 7 Considere si estn indicadas transfusiones regulares. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS 1 Rehidrate con fluidos orales y, si es necesario suero salino normal. 2 Trate la acidosis sistmica con bicarbonato EV si es necesario. 3 Corrija la hipoxia: administre oxgeno suplementario, si es requerido. 4 Proporcione un alivio efectivo del dolor: analgsicos fuertes, es probable que sean necesarios incluyendo opiceos (ej. morfina). 5 Trate la malaria, si est infectado. 6 Trate infecciones bacterianas con el mejor antibitico disponible en dosis completa. 7 Administre transfusin, si se requiere.
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Transfusin y transfusin de recambio en la prevencin y tratamiento de las crisis

Prevencin de las crisis y de la invalidez a largo plazo 1 Las transfusiones regulares de glbulos rojos tienen un rol en reducir la frecuencia de crisis en la anemia de clulas falciformes ACF (homozigotos). Este enfoque tiene un rol en la prevencin de los infartos cerebrales recurrentes y puede ayudar en la prevencin del sndrome pulmonar agudo con riesgo vital y la enfermedad pulmonar crnica asociada.
2 La transfusin no est indicada solamente para aumentar un nivel de hemoglobina bajo. Los pacientes con ACF estn bien adaptados a niveles de hemoglobina de 710 g/dl y estn en riesgo de hiperviscosidad si la hemoglobina aumenta significativamente sobre los valores basales del paciente sin una reduccin en la proporcin de las clulas falciformes. 3 El objetivo es generalmente mantener una proporcin suficiente de hemoglobina A normal (alrededor de 30% o ms) en la circulacin para suprimir la produccin de glbulos rojos que contengan HbS y minimizar el riesgo de crisis. 4 Los infartos ocurren en 78% de los nios con ACF y son una causa mayor de morbilidad. Las transfusiones regulares pueden reducir las tasas de infartos del 4690% a menos del 10%. 5 Los pacientes transfundidos en forma regular estn en riesgo de sobrecarga de hierro (vea pag. 117), infecciones transmisibles por transfusin y aloinmunizacin.
Tratamiento de las crisis y anemia severa 1 La transfusin est indicada en la anemia aguda severa (concentracin de hemoglobina <5 g/dl o >2 g/dl por debajo del valor basal del paciente).
2 La transfusin precoz en la crisis de secuestracin y en la crisis aplsica pueden salvar la vida. El objetivo es un nivel de hemoglobina de solo 78 g/dl.
Crisis de secuestracin 1 El paciente presenta el equivalente a un shock hipovolmico debido a la prdida de sangre de la circulacin hacia el bazo.
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2 Se debe restaurar urgentemente el volumen circulante mediante fluidos endovenosos. 3 Generalmente es necesaria la transfusin sangunea.
Crisis aplsicas Las crisis aplsicas generalmente son desencadenadas por una infeccin: ej. parvovirus. Hay una falla medular aguda transitoria y puede necesitarse transfusiones hasta que la mdula se recupere.
Manejo del embarazo y la anestesia en pacientes con anemia de clulas falciformes 1 Transfusiones de rutina, pueden considerarse para pacientes embarazadas con mala historia obsttrica o crisis frecuentes.
2 La preparacin para el parto o ciruga con anestesia puede incluir la transfusin para llevar la proporcin de HbS por debajo del 30%. 3 Las tcnicas de anestesia y de soporte deben asegurar que la prdida de sangre, la hipoxia, la deshidratacin y la acidosis se minimizan.
Rasgo de anemia de clulas falciformes 1 Los pacientes que presentan un rasgo de anemia de clulas falciformes (HbAS) son asintomticos, pueden tener un nivel de hemoglobina normal y los glbulos rojos pueden aparecer normales en el frotis de sangre.
2 Las crisis pueden ser provocadas por deshidratacin e hipoxia. 3 La anestesia, embarazo o parto deben ser manejados con cuidado en portadores conocidos.
Talasemias
La diferenciacin en la presentacin entre talasemia intermedia y mayor es esencial para determinar el tratamiento apropiado. Desafortunadamente la identificacin cuidadosa de estos dos fenotipos a menudo es difcil al comienzo. Un anlisis cuidadoso de los datos clnicos, hematolgicos, genticos y moleculares (vea pag. 114 ), puede ayudar en la planificacin del tratamiento.
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Condicin
talasemia homocigota ( talasemia mayor) talasemia hererozigota (rasgo de talasemia menor) Talasemia intermedia
Defecto gentico
Supresin o deleccin de las cadenas Deleccin de las cadenas
Caractersticas clnicas
Anemia severa: Hb <7g/dl. Dependiente de transfusin Asintomtica. Anemia leve: Hb >10 g/dl
Supresin o deleccin de cadenas
Heretognea: vara de asintomtica a simular una talasemia mayor: Hb 710 g/dl El feto no sobrevive (hidrops fetal) Generalmente leve a moderada Sntomas escasos: leve anemia microctica hipocrmica
talasemia homocigota talasemia menor Rasgo de talasemia
Todas las 4 cadenas de globina deletadas Prdida de 2 o 3 genes Prdida de 1 o 2 genes
Mayor
Hemoglobina (g/dl) Reticulocitos (%) GR nucleados Morfologa de GR Ictericia Esplenomegalia Cambios esquelticos <7 215 ++/++++ ++++ +++ ++++ ++/+++
Intermedia
710 210 +/+++ ++ +/++ ++/+++ +/++
Menor
>10 <5 0 + 0 0 0
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Caractersticas clnicas
Talasemia mayor 1 La talasemia mayor se presenta dentro del primer ao de vida, con falla para crecimiento y anemia. Sin un tratamiento efectivo, generalmente lleva a la muerte antes de la edad de diez aos.
2 Los pacientes son dependientes de transfusin para mantener un nivel de hemoglobina suficiente para oxigenar los tejidos. 3 El hierro se acumula en el cuerpo debido a la destruccin de glbulos rojos, absorcin aumentada y transfusin de glbulos rojos. Esto lleva a insuficiencia cardiaca, deficiencias hormonales, cirrosis y eventualmente muerte, a menos que se instale una terapia de quelacin del hierro (vea p. 118).
Hallazgos de laboratorio
Talasemia mayor 1 Anemia severa microctica, hipocrmica.
2 Frotis de sangre: los glbulos rojos son microcticos, hipocrmicos con clulas en diana, punteado basfilo y glbulos rojos nucleados. 3 Electroforesis de hemoglobina: HbA ausente, aumento de HbF y HbA2.
Talasemia intermedia, menor o rasgo 1 Anemia microctica, hipocrmica: hierro y TIBC (capacidad fijadora total del hierro) normales.
2 Electroforesis de hemoglobina: depende de la variante.
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MANEJO DE LA TALASEMIA MAYOR 1 Transfusin. 2 Terapia de quelacin. 3 Vitamina C: 200 mg por boca para promover la excrecin de hierro, solo en el da de la terapia quelante del hierro. 4 Acido flico: 5 mg por da, va oral. 5 Puede requerirse la esplenectoma para reducir los requerimientos transfusionales. 6 Penicilina a largo plazo. 7 Vacunas contra: Hepatitis B Neumococo. 8 Reemplazo endocrino para diabetes, falla hipofisiaria. 9 Vitamina D y calcio para la falla de las paratiroides. TRANSFUSION EN TALASEMIA MAYOR 1 Las transfusiones planificadas pueden salvar la vida y mejorar la calidad de vida ayudando a evitar complicaciones de una mdula hipertrofiada y una falla cardiaca temprana. 2 Administre solo las transfusiones esenciales para minimizar la sobrecarga de hierro, la cual eventualmente lleva a la acumulacin de hierro, daando el corazn, sistema endocrino e hgado. 3 El objetivo es transfundir glbulos rojos suficientes en cantidad y frecuencia para suprimir la eritropoyesis. 4 Donde los riesgos de la transfusin se consideren menores y la terapia con quelantes del hierro est disponible, puede aplicarse niveles de hemoglobina blanco de 1012 g/dl. No es recomendable exceder el nivel de hemoglobina de 15 g/dl. 5 Se prefieren transfusiones pequeas porque requieren menos sangre y suprimen la produccin de glbulos rojos ms efectivamente. 6 La esplenectoma puede ser requerida y generalmente reduce los requerimientos transfusionales.
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PROBLEMAS ASOCIADOS CON LAS TRANSFUSIONES REPETIDAS DE GLOBULOS ROJOS

Aloinmunizacin Si es posible, estos pacientes deben recibir desde el comienzo glbulos rojos que posean el mismo fenotipo que el paciente, especialmente para los antgenos Kell, Rhesus D y E, que con frecuencia estimulan la produccin de anticuerpos hemolticos en el receptor El uso regular de glbulos rojos leucodepletados puede retrasar la aparicin o la severidad de las reacciones Los sntomas pueden reducirse premedicando con paracetamol: Adultos: 1 g va oral una hora antes de iniciar la transfusin, repita si fuese necesario al despus de comenzar la transfusin Nios mayores de un mes: 3040 mg/kg en 24 horas, dividido en 4 dosis Puede precipitar la oclusin vascular: Mantener el volumen de fluidos circulante Transfundir nicamente hasta un nivel mximo de hemoglobina de 12 g/dl El recambio de eritrocitos podra ser requerido para alcanzar una reduccin suficiente de los glbulos rojos con HbS sin aumentar la viscosidad Si la sangre no ha sido estudiada para hepatitis: Administre vacuna contra hepatitis B en pacientes no inmunes Administre vacuna contra VHA a todos los talasmicos antiVHC positivos Administre solo las transfusiones esenciales Administre desferrioxamina (vea pag. 118) No la efecte en nios menores de 6 aos Vacune contra el neumococo 4 6 semanas antes de la esplenectoma Es recomendable la administracin anual de vacuna antiinfluenza en pacientes esplenectomizados La eficacia y utilidad de la vacunacin contra N. meningitidis no es tan clara como para el S. neumona Es necesaria la profilaxis de por vida con penicilina Vea en la pag. 184 preservacin del acceso venoso
Reacciones transfusionales febriles nohemolticas
Hiperviscosidad
Infeccin
Sobrecarga de hierro Esplenectoma
Acceso venoso
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QUELACION DE HIERRO EN PACIENTES DEPENDIENTES DE TRANSFUSION 1 Administre una infusin de desferrioxamina subcutnea: 2050 mg/kg/ da en 812 horas, 57das a la semana. El ajuste de la dosis debe conducirse en forma individual. En nios pequeos se debe comenzar con una dosis de 2535 mg/kg/ da, aumentando a un mximo de 40 mg/kg/da despus de los 5 aos de edad y aumentando posteriormente hasta 50 mg/kg/da despus que ha terminado el crecimiento. 2 Administre vitamina C hasta 200 mg/da va oral una hora despus de iniciar la quelacin. 3 Efecte la esplenectoma, si est indicada. En casos excepcionales, bajo monitoreo cuidadoso Administre desferrioxamina 60 mg/kg/da por infusin endovenosa en 24 horas, usando la bomba de infusin subcutnea del paciente, mediante una mariposa insertada en la tubuladura del goteo. La desferrioxamina no debe ponerse en la bolsa de sangre. o Administre desferrioxamina 5070 mg/kg/da en infusin intravenosa continua mediante un catter implantado. Este mtodo debe ser usado solo en pacientes con niveles de hierro muy elevados y/u otras complicaciones relacionadas con el hierro. Se recomienda firmemente el monitoreo cercano para detectar toxicidad ocular y auditiva. Algunos pacientes son incapaces de tomar desferrioxamina por razones mdicas.
Trastornos hemorrgicos y transfusin

Los pacientes que tienen una anormalidad de las plaquetas o del sistema de la coagulacin/fibrinoltico pueden presentar sangrado severo durante el parto, ciruga o trauma. El reconocimiento de que el paciente puede tener un trastorno de la coagulacin y su correcto diagnstico y tratamiento pueden influenciar el
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momento y el tipo de ciruga electiva, reducir la necesidad de transfusin y evitar riesgos al paciente debidos al sangrado. Una tendencia al sangrado puede deberse a: Trastornos congnitos (hereditarios) de los vasos sanguneos, plaquetas o factores de la coagulacin Uso de drogas farmacuticas Trauma Hemorragia Complicaciones obsttricas Deficiencias nutricionales Trastornos inmunolgicos.
Evaluacin clnica Vea las pags. 120121. La historia clnica es quizs el componente nico ms importante de la investigacin de la funcin hemosttica. Donde la historia familiar sugiera un trastorno hereditario, construya un rbol familiar si es posible. Investigaciones de laboratorio Deben efectuarse investigaciones de laboratorio cuando se sospecha un problema de sangrado. Esto es especialmente importante si hay ciruga planificada.
La investigacin de un problema de sangrado debe ser lo ms metdica posible. Vea pag. 122 para un diagrama de flujo para la interpretacin de las pruebas de rutina en trastornos de la coagulacin.
Trastornos hemorrgicos congnitos y de la coagulacin

Deficiencias de Factor VIII y IX
Caractersticas clnicas Las caractersticas clnicas de las deficiencias de Factores VIII y IX son idnticas. Ambos son trastornos recesivos ligados a X, que afectan casi exclusivamente a hombre. La severidad clnica del trastorno est determinada por la cantidad de factor de coagulacin activo disponible.
En casos severos, hay sangrado profundo, espontneo y tardo en tejidos blandos, especialmente en articulaciones y msculos. Eventualmente, sobreviene la sinovitis crnica,
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HISTORIA Sntomas sugestivos de un trastorno Otros sntomas hemorrgico Prdida de peso Equmosis fcil Anorexia Desarrollo de prpura Fiebre y sudoracin nocturna Sangramiento nasal Sangramiento excesivo despus de Exposicin a drogas o agentes Ingestin de alcohol la qumicos circunsicin, extraccin Todos los medicamentos dental u otra ciruga actuales o pasados usados por Menstruaciones abundantes, el paciente frecuentemente acompaadas de Cualquier exposicin a drogas o cogulos agentes qumicos en el trabajo o Hemorragia perinatal la casa Deposiciones oscuras o sanguinolentas Historia familiar Orina roja Familiares con un problema Episodios de hinchazn de las parecido articulacion o msculos dolorosos Familiares con cualquier historia Sangramiento excesivo ante heridas que sugiera un trastorno pequeas hemorrgico Sangramiento que recurre horas o das despus del trauma original Mala cicatrizacin de heridas EXAMEN FISICO Signos de sangramiento o prdida de Otros signos sangre Esplenomegalia Palidez de membranas mucosas Hepatomegalia Hemorragias petequiales Ictericia Prpura o equmosis (moretones) Fiebre Sangrado de membranas mucosas Dolor al tacto Hematomas musculares Linfadenopata Hemartrosis o deformidad articular Sangre oculta en heces Observacin de sangre al examen rectal
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INTERPRETACION El sitio de sangramiento generalmente sugiere la causa ms probable: Sangramiento de membranas mucosas sugiere recuento plaquetario bajo o anormalidades plaquetarias, enfermedad de Von Willebrand o defectos vasculares Sangramiento de msculos, articulaciones o equmosis sugiere hemofilia A o B Nota: Las manifestaciones cutneas de los trastornos hemorrgicos (ej. hemorragias petequiales o equmosis) a veces son difciles de ver en pacientes de piel oscura. El examen de las membranas mucosas, incluyendo la conjuntiva, mucosa oral y fondo de ojo, para evidenciar el sangramiento es por consiguiente muy importante.
llevando a dolor, deformidades seas y contracturas. El sangrado despus de la circuncisin es una forma de presentacin frecuente en nios pequeos. La hemofilia moderada o leve puede causar sangrado severo cuando los tejidos son daados por ciruga o trauma.
Hallazgos de laboratorio Prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada Tiempo de protrombina normal.
El TTPA anormal se corrige con la adicin de plasma normal.
Manejo del sangrado agudo 1 Evite usar agentes antiplaquetarios como la aspirina y antiinflamatorios no esteroidales.
2 No administre inyecciones intramusculares. 3 Administre concentrados de factores de coagulacin para tratar los episodios de sangrado lo ms rpidamente posible. Las hemartrosis necesitan analgesia intensa, bolsas de hielo e inmovilizacin inicialmente. Nunca incida una articulacin por hemartrosis. 4 No incida las hinchazones en hemoflicos. 5 Inicie la fisioterapia precozmente para minimizar la prdida de funcin articular.
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Prueba de tamizaje
Caractersticas clnicas de una tendencia hemorrgica
Petequias cutneas Encas sangrantes Sangramiento excesivo de sitios de puncin Hemorragias retinales
Sangramiento excesivo de sitios de puncin venosa o heridas quirrgicas, asociado con: Sepsis Hipotensin prolongada Trauma Parto CID?
Sangramiento excesivo, prolongado, despus de: Circunsicin, extraccin dental u otra ciruga Episodios de sangramiento articular
Recuento plaquetario bajo o funcin plaquetaria anormal?
Sobredosis de warfarina (coumadin)? Hemofilia A o B?
Investigaciones de laboratorio: resultados tpicos
Trombocitopenia
Enfermedad heptica
Enfermedad de von Willebrand
Hemofilia A
Warfarina
Heparina
CID
Terapia fibrinoltica
Hemofilia B
Recuento plaquetario Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada Tiempo de trombina Concentracin de fibringeno Productos de degradacin de la fibrina
Q N N N N N
N N M M N N
Q M M M Q M
N M M M Q M
N/Q N/Q N N/ M N N N M M M Q N/M
N M M N N N
N N M N N N
N N M N N N
Q M M N/M N/Q N/M
N = Normal
La reversin del tiempo de trombina prolongado con protamina, indica que la heparina est ausente
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Transfusin masiva
Desmopresina (DDAVP) Puede ser til en la hemofilia leve o moderada No est indicada en la deficiencia de Factor IX. Reemplazo con factores de coagulacin Use concentrados de factores de coagulacin con inactivacin viral para prevenir el riesgo de transmisin de VIH y hepatitis B yC Si no hay concentrados de factor de coagulacin disponibles, use: Hemofilia A: Crioprecipitado Hemofilia B: Plasma fresco congelado o plasma lquido.
Enfermedad de von Willebrand

Caractersticas clnicas La deficiencia de factor von Willebrand es heredada como una condicin autosmica dominante que afecta tanto a hombres como mujeres.
La manifestacin clnica mayor es sangrado mucocutneo como: Epistaxis Equmosis fciles Menorragia Sangrado despus de extracciones dentales Sangrado post-traumtico.
Investigaciones de laboratorio La anormalidad de la funcin plaquetaria de se detecta mejor demostrando un tiempo de sangra prolongado (por el mtodo de Ivy) y un TTPA prolongado. Manejo de la enfermedad de von Willebrand El objetivo del tratamiento es normalizar el tiempo de sangra: Aumentando los niveles de FVW endgeno con desmopresina (DDAVP) o Reemplazando el FVW usando Factor VIII de pureza intermedia, producto que se sabe que contiene algo de FVW o con crioprecipitado, que tambin contiene FVW.
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DOSIS DE FACTOR VIII Y ALTERNATIVAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA A Severidad del sangramiento Dosis de Factor VIII requerida
Proporcionada como: Concentrado o Crioprecipitado* de Factor VIII (bolsa de (botella de 80100 u.i.) 500 u.i.)
12 botellas (adulto) 24 botellas (adulto) 1 bolsa/6 kg 1 bolsa/4 kg
Sangramiento leve: nariz, encas, etc. Sangramiento moderado: articulaciones, msculos, tracto gastrointestinal, ciruga Sangramiento mayor: ej. cerebral Profilaxis para ciruga mayor
14 u.i./kg 20 u.i./kg
40 u.i./kg 60 u.i./kg
46 botellas (adulto) 610 botellas (adulto)
1 bolsa/2 kg 1 bolsa/1 kg
Nota: *Los crioprecipitados contienen 80100 u.i. de Factor VIII, generalmente obtenidos de 250 ml de plasma fresco congelado. 1 Para 1, 2 y 3 arriba, repita las dosis cada 12 horas si el sangrado persiste o aumenta la hinchazn. Con sangramientos ms severos, generalmente es necesario continuar el tratamiento con la mitad de la dosis total diaria cada 12 doras por 23 das y ocasionalmente ms. 2 Para 4, comience el tratamiento 8 horas antes de la ciruga. Contine la terapia cada 12 horas por 48 horas en el post-operatorio. Si no ocurre sangramiento, reduzca gradualmente en los prximos 3 5 das. 3 Como terapia adjunta al reemplazo de factores en el sangramiento de mucosas, gastrointestinal y ciruga, administre un inhibidor de la fibrinolisis: Acido tranexmico (oral) 500 1000 mg 3 veces al da. No lo use para hematuria. 4 En una emergencia, use plasma fresco congelado para tratar el sangramiento en hemoflicos (administre inicialmente 3 bolsas) si ninguno de los productos mencionados arriba est disponible. 5 Evaluacin cuidadosa de la ingesta de fluidos del paciente es importante para evitar sobrecarga de fluidos cuando se usa plasma fresco congelado o grandes dosis de crioprecipitado.
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DOSIS DE FACTOR IX PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA B Severidad del sangramiento Dosis de Factor IX requerida
Proporcionada como: Concentrado o Plasma fresco de Factor IX congelado (botella de 500 u.i.)
2 botellas (adulto) 3 6 botellas (adulto) 1 bolsa/15 kg 1 bolsa/7.5 kg
Sangramiento leve Sangramiento mayor Nota
15 u.i./kg 20 30 u.i./kg
1 Repita en 24 horas si el sangramiento contina. 2 Los concentrados de Factor VIII y los crioprecipitados no son tiles para la hemofilia B, por lo que es esencial el diagnstico cuidadoso. 3 Como adjunto a la terapia de reemplazo: Acido tranexmico (oral): 5001000 mg 3 veces/da, como para la hemofilia A.
Rgimen de dosificacin Trate como si fuera sangrado leve o moderado de hemofilia A, excepto que la dosis hemosttica puede ser repetida, no cada 12 horas, sino despus de 2448 horas, ya que el factor von Willebrand tiene una vida media ms prolongada que el Factor VIII.
1 Desmopresina (DDAVP) 0.30.4 g/kg EV dura 48 horas y evita la necesidad de usar productos plasmticos. La dosis puede repetirse cada 24 horas, pero el efecto se reduce despus de algunos das de tratamiento. 2 Productos de Factor VIII Reservar para pacientes que no responden a la desmopresina. Es esencial usar productos sometidos a inactivacin viral, que contengan FVW. 3 Crioprecipitado El crioprecipitado es efectivo, pero en la mayora de los pases no est disponible con inactivacin viral.
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Trastornos hemorragparos y de la coagulacin adquiridos

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es causada por una estimulacin anormal y excesiva del sistema de la coagulacin, que resulta en una extensa utilizacin de factores de la coagulacin, fibringeno y plaquetas.
Causas Las causas ms comunes de CID incluyen: Infeccin Neoplasia Trauma Leucemia aguda Eclampsia Abrupto placentario Embola de lquido amnitico Productos de la concepcin retenidos Feto muerto retenido. Caractersticas clnicas En la CID severa, hay un sangrado excesivo, incontrolado. La falta de plaquetas y factores de la coagulacin causa: Hemorragia Equmosis Sangrado en sitios de puncin.
Los trombos microvasculares pueden causar disfuncin de mltiples rganos, llevando a: Distress respiratorio Coma Insuficiencia renal Ictericia. El cuadro clnico vara desde hemorragia mayor con o sin complicaciones trombticas, a un estado clnicamente estable que solo puede ser detectado con exmenes de laboratorio.
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Investigaciones de laboratorio La CID se caracteriza por: Factores de coagulacin reducidos (por lo que todas las pruebas de coagulacin estn prolongadas. Recuento plaquetario bajo (trombocitopenia) Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado (TTPA) Tiempo de protrombina prolongado (TP) Tiempo de trombina prolongado: particularmente til para establecer la presencia o ausencia de CID Disminucin en la concentracin de fibringeno Liberacin de productos del fibringeno: productos de degradacin del fibringeno (PDFs) Fragmentacin de los glbulos rojos en el frotis de sangre.
En formas de CID menos agudas, pueden producirse suficientes plaquetas y factores de la coagulacin para mantener la hemostasia, pero los exmenes de laboratorio revelan evidencias de fibrinolisis (PDFs). Si las pruebas de laboratorio no estn disponibles, use las siguientes pruebas de coagulacin simples para CID. 1 Tome 23 ml de sangre venosa en un tubo de vidrio limpio, vaco (10 x 75 mm). 2 Mantenga el tubo en su mano cerrada para mantenerlo caliente (ej. temperatura corporal). 3 Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est formando cogulo. Luego inclnelo otra vez cada minuto hasta que la sangre coagule y el tubo pueda ponerse boca abajo. 4 El cogulo se forma normalmente entre 4 y 11 minutos, pero en CID, la sangre permanecer fluida mas all de 1520 minutos.
Manejo El tratamiento rpido y apropiado o la remocin de la causa subyacente es imperativo.
Si se sospecha CID, no demore el tratamiento mientras espera los resultados de las pruebas de coagulacin. Trate la causa y use productos sanguneos para ayudar a controlar la hemorragia.
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Transfusin El soporte transfusional debe ser dado para ayudar a controlar el sangrado hasta que se ha manejado la causa subyacente y para mantener un recuento de plaquetas y niveles de factores de coagulacin adecuados.
MANEJO DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

1 Monitoree: Tiempo de protrombina (TP) Indice internacional normalizado (INR) Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Recuento de plaquetas Fibringeno. 2 Identifique y remueva la causa de CID. 3 Administre terapia de soporte: Fluidos Agentes vasopresores Asistencia renal, cardiaca o ventilatoria.
TRANSFUSION EN LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

1 Si el TP y el TTPA estn prolongados y el paciente est sangrando: Reemplace las prdidas de glbulos rojos con la sangre total ms fresca disponible, ya que esta contiene fibringeno y la mayora de los factores de la coagulacin y Administre plasma fresco congelado que contiene los factores de la coagulacin lbiles: 1 bolsa/15 kg de peso corporal (45 bolsas en adultos) Repita el PFC de acuerdo a la respuesta clnica. 2 Si el fibringeno est bajo o el TTPA o el tiempo de trombina est prolongado, tambin administre crioprecipitados (para proporcionar fibringeno y Factor VIII): 1 bolsa / 6 kg (810 bolsas en adultos) 3 Si el recuento plaquetario es menor de 50 x 109/L y el paciente est sangrando, administre concentrados de plaquetas: 46 bolsas (adultos). 4 El uso de heparina no est recomendado en pacientes sangrando con CID, aunque puede ser mencionado en textos antiguos. Nota: Las dosis estn basadas en la preparacin de plasma fresco congelado, crioprecipitado y concentrados de plaquetas de donaciones de 450 ml.
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Trastornos de los factores de coagulacin vitamina K dependientes

La vitamina K es un cofactor para la sntesis de los Factores II, VII, IX y X, que tiene lugar en el hgado. La deficiencia de factores de la coagulacin vitamina K-dependientes puede estar presente en las siguientes condiciones: Enfermedad hemorrgica del recin nacido (vea pag. 129) Ingestin de anticoagulantes cumarnicos (warfarina) Nota: cuando un paciente est tomando cumarinicos, el comenzar otras drogas (como algunos antibiticos) puede causar sangrado por desplazamiento de protenas plasmticas que fijan la warfarina Deficiencia de vitamina K debida a dieta inadecuada o malabsorcin Enfermedad heptica, que lleva a una subproduccin de Factores II, VII, IX: un tiempo de protrombina prolongado generalmente es una caracterstica de la enfermedad heptica severa con prdida severa de hepatocitos.
Caractersticas clnicas Clnicamente estos trastornos se presentan generalmente con sangrado de los tractos gastrointestinal o urogenital. Investigaciones de laboratorio El tiempo de protrombina est prolongado, a menudo severamente Para pacientes con enfermedad heptica, la trombocitopenia y anormalidades del fibringeno y la fibrinolisis a menudo complican el diagnstico y el tratamiento. Manejo 1 Remueva la causa subyacente de deficiencia de vitamina K: Suspenda los anticoagulantes (warfarina) Trate la malabsorcin o deficiencia nutricional.
2 Reemplace los factores de la coagulacin con plasma fresco congelado, si es necesario. 3 Reversin de la warfarina con vitamina K endovenosa, si el paciente est sangrando y el INR es >4.5. Las dosis de vitamina K mayores de 1 mg pueden hacer al paciente refractario a ms warfarina por hasta 2 semanas. Si la anticoagulacin an es necesaria, considere dosis de 0.10.5 mg.
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Problemas de sangrado asociados con la ciruga

Vea pags. 199200.
Sangrado gastrointestinal
El sangrado gastrointestinal es comn y tiene un riesgo de mortalidad significativo.
Caractersticas clnicas 1 El sangrado gastrointestinal superior puede presentarse como anemia debida a sangrado crnico, hematemesis (vmitos de sangre) o melena (sangre negra, alterada que pasa desde el recto).
2 Sangrado gastrointestinal bajo se presenta como anemia con una prueba de sangre oculta en heces positiva o sangre roja en o sobre las heces. 3 Ulcera pptica (gstrica o duodenal). 4 Vrices esofgicas. 5 Carcinoma gstrico. Los pacientes con vrices esofgicas, generalmente debidas a enfermedad heptica crnica, tambin pueden tener lceras ppticas o erosiones.
Manejo 1 Reanimar al paciente (vea pag. 131).

2 Encuentre el sitio de sangrado (por endoscopa, si es posible). 3 Administre bloqueadores H2 (ej. Tagamet, Cimetidina). 4 Detenga el sangrado continuo o repetido por medios endoscpicos o quirrgicos. La mayora de los pacientes dejan de sangrar sin intervencin quirrgica o endoscpica. El resangrado tiene una alta mortalidad y es ms probable en pacientes que: Son ancianos Estn choqueados en el momento de ingreso al hospital Tienen sangrado agudo visible en la endoscopa Tienen lcera gstrica, ms que duodenal Tienen enfermedad heptica.
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RESUCITACIN Y TRANSFUSIN EN EL SANGRAMIENTO GASTROINTESTINAL AGUDO Severidad del Caracteristicas sangramiento clinicas
Sangramiento leve Pulso y hemoglobina normal
Infusion EV/ Transfusion

Mantener acceso venoso hasta que el diagnstico est claro Asegrese de que hay sangre disponible
Punto de termino
Sangramiento moderado
Pulso en reposo: 100/min y/o Hemoglobina < 10 g/dl
Reemplace Mantenga Hb fluidos >9 g/dl* Solicite glbulos rojos compatibles (4 unidades) Reemplace fluidos rpidamente Asegrese de que hay sangre disponible Transfunda glbulos rojos de acuerdo a la evaluacin clnica y Hb/Hto Mantenga un flujo de orina >0.5 ml/kg/ hora Mantenga la PA sistlica >100 mmHg Mantenga Hb >9 g/dl*
Sangramiento severo
Historia de colapso y/o Shock PA sistlica < 100 mmHg Pulso >100/min
*Hasta que usted est seguro de que no es probable que el paciente tenga un sangramiento mayor posterior. El paciente puede necesitar ser referido para intervencin quirrgica, una vez que se haya estabilizado.
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Notas
Obstetricia
Puntos clave
1 Anemia en el embarazo es una concentracin de hemoglobina de menos de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y 10.5 g/dl en el segundo trimestre. 2 El diagnstico y tratamiento efectivo de la anemia crnica en el embarazo es una forma importante de reducir la necesidad de transfusiones futuras. La decisin de transfundir sangre no debe basarse solo en los niveles de hemoglobina, sino en las necesidades clnicas de la paciente. 3 Las prdidas sanguneas durante un parto vaginal normal o una cesrea normalmente no necesitan transfusin, si la hemoglobina materna est sobre 10.011.0 g/dl antes del parto. 4 El sangrado obsttrico puede ser impredecible y masivo. Cada unidad obsttrica debe tener un protocolo de manejo actualizado para la hemorragia obsttrica mayor y todo el personal debe estar entrenado para seguirlo. 5 Si se sospecha una coagulacin intravascular diseminada, no demore el tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de coagulacin. 6 La administracin de inmunoglobulina anti-RhD a todas las madres RhD negativas dentro de las 72 horas del parto es la medida ms comn para la prevencin de la enfermedad hemoltica del recin nacido.
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Obstetricia
Cambios hematolgicos durante el embarazo

Durante el embarazo, ocurren los siguientes cambios hematolgicos: Hay un aumento del 4050% en el volumen plasmtico, el cual alcanza su mximo en la semana 32 de la gestacin. Esto se acompaa de un aumento similar en el gasto cardiaco Aumento en el volumen de glbulos rojos de aproximadamente 1825%, ms lentamente que el aumento en el volumen plasmtico Reduccin natural de la concentracin de hemoglobina: hemoglobina normal o elevada puede significar pre-eclampsia en la cual el volumen plasmtico est reducido Aumento de los requerimiento de hierro, especialmente en el ltimo trimestre Aumento en la activacin plaquetaria y niveles de factores de coagulacin, especialmente fibringeno, Factor VIII y Factor IX El sistema fibrinoltico est suprimido Mayor susceptibilidad al tromboembolismo.
Prdida sangunea durante el parto

Alrededor de 200 ml de sangre durante un parto vaginal normal Hasta 500 ml en una cesrea.
La prdida de sangre raramente necesita transfusin si la hemoglobina materna est sobre 10.011.0 g/dl antes del parto.
Es necesaria mayor investigacin si la concentracin de hemoglobina no vuelve a lo normal a las 8 semanas postparto.
Anemia en el embarazo
Etapa del embarazo Primer trimestre: 0 12 semanas Segundo trimestre: 13 28 semanas Tercer trimestre 29: semanas trmino Anmica si tiene menos de (g/dl) 11.0 10.5 11.0
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Las mujeres embarazadas estn en un riesgo especial de anemia debido a: Requerimientos de hierro aumentados durante el embarazo Intervalos cortos entre nacimientos (prdida de sangre) Lactancia prolongada (prdida de hierro). Especialmente, cuando est combinada con: Infeccin parasitaria o helmntica Malaria Anemia de clulas falciformes Infeccin VIH. Llevando a: Deficiencia de hierro Deficiencia de folato.
Prevencin de la anemia en el embarazo

La necesidad de transfusin a menudo puede evitarse por la prevencin de la anemia a travs de: Educacin acerca de nutricin, preparacin de comidas y lactancia Atencin de salud maternoinfantil adecuada Acceso a informacin de planificacin familiar, educacin y servicios Abastecimiento de agua limpia Facilidades adecuadas para la eliminacin de desechos humanos. La administracin profilctica de hierro y cido flico est fuertemente indicada durante el embarazo en pases donde la deficiencia de hierro y folatos son comunes. Ejemplos de regmenes de dosificacin son: 1 Las dosis diarias ptimas para prevenir la anemia nutricional en la mujer embarazada: 120 mg de hierro elemental 1 mg de folato. 2 Cuando la anemia ya est presente, especialmente si es severa, dosis teraputicas mayores pueden ser ms efectivas: 180 mg de hierro elemental 2 mg de folato.
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Obstetricia
Obstetricia
Evaluacin clnica
Cuando se detecta anemia, es importante determinar la causa y evaluar su severidad, incluyendo alguna evidencia de descompensacin clnica. La evaluacin debe basarse en: Historia clnica del paciente Examen fsico Investigaciones de laboratorio para determinar la causa especfica de la anemia: por ejemplo, B12 srica, folato o ferritina.
HISTORIA Sntomas no especficos de anemia Cansancio/falta de energa Mareos Disnea Dolor de cabeza Hinchazn de tobillos Empeoramiento de los sntomas pre-existentes: ej. angina EXAMEN FISICO Signos de anemia y descompensacin clnica Palidez de mucosas (palmas, lechos ungueales) Respiracin rpida Taquicardia Presin venosa yugular aumentada Soplos cardiacos Edema de tobillos Hipotensin postural Estado mental alterado Signos de la enfermedad subyacente (vea pag. 98) Evidencia de prdida de sangre Historia y sntomas relacionados con la enfermedad subyacente Deficiencia nutricional: pobre nutricional historia Intervalo corto entre nacimientos Historia previa de anemia Sangramiento durante el embarazo actual
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Transfusin
La decisin de transfundir sangre no debe basarse solo en la concentracin de hemoglobina de la paciente, sino tambin en sus necesidades clnicas. Los siguientes factores deben ser tomados en cuenta: Etapa del embarazo (vea pag. 138) Evidencia de falla cardiaca Presencia de infeccin: ej. neumona, malaria Historia obsttrica Parto inminente: Vaginal Operacin cesrea Nivel de hemoglobina.
La transfusin no trata la causa de la anemia o corrige los efectos no hematolgicos de la deficiencia de hierro.
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Obstetricia
Obstetricia
EJEMPLO DE GUIAS TRANSFUSIONALES PARA LA ANEMIA CRONICA EN EL EMBARAZO Duracin del embarazo menor de 36 semanas 1 Hemoglobina de 5 g/dl o menos, an sin sntomas clnicos de insuficiencia cardiaca o hipoxia. 2 Hemoglobina entre 5 y 7 g/dl en presencia de las siguientes condiciones: Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clnica de hipoxia Neumona o alguna otra infeccin bacteriana importante Malaria Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la anemia. Duracin del embarazo 36 semanas o mas 1 Hemoglobina de 6 g/dl o menos. 2 Hemoglobina entre 6 g/dl y 8 g/dl en presencia de las siguientes condiciones: Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clnica de hipoxia Neumona o alguna otra infeccin bacteriana importante Malaria Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la anemia. Cesrea electiva Cuando se planifica una cesrea electiva y hay historia de: Hemorragia anteparto (HAP) Hemorragia postparto (HPP) Cesrea previa. 1 Hemoglobina entre 8 y 10 g/dl: establecer/confirmar grupo sanguneo y guardar una muestra fresca de suero para pruebas de compatibilidad. 2 Hemoglobina de menos de 8 g/dl: se debe tener disponibles dos unidades de sangre con pruebas de compatibilidad. Nota: Estas guas simplemente son un ejemplo. Las indicaciones especficas de transfusin para la anemia crnica en el embarazo deben desarrollarse localmente.
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Hemorragia obsttrica mayor

La prdida aguda de sangre es una de las principales causas de mortalidad materna. Esto puede ser resultado de un sangrado excesivo de la placenta, traumatismo del tracto genital y estructuras adyacentes o ambos. La mayor paridad aumenta el riesgo de hemorragia obsttrica. Una hemorragia seria puede ocurrir en cualquier momento a travs del embarazo y el puerperio. Vea la pag. 140 para indicaciones clnicas en las cuales hay un riesgo de prdida aguda de sangre. La hemorragia obsttrica mayor puede ser definida como cualquier prdida de sangre que ocurre en el periodo periparto, visible u oculta, que pueda poner en peligro la vida.
Al trmino, el flujo sanguneo de la placenta es aproximadamente 700 ml por minuto. El volumen sanguneo completo de la paciente puede perderse en 510 minutos. A menos de que el miometrio se contraiga apropiadamente en el sitio placentario, la prdida de sangre rpida continuar, an despus que se haya completado la tercera etapa del parto.
El sangrado obsttrico puede ser impredecible y masivo La hemorragia obsttrica mayor puede resultar en signos claros de shock hipovolmico pero Debido a los cambios fisiolgicos inducidos por el embarazo, pueden haber pocos signos de hipovolemia, a pesar de una prdida de sangre considerable.
Signos de hipovolemia Taquipnea Sed Hipotensin Taquicardia Prolongacin del tiempo de llenado capilar Reduccin del flujo urinario Disminucin del nivel de conciencia
Es esencial monitorear e investigar a una paciente con hemorragia obsttrica, an en ausencia de signos de shock hipovolmico. Est listo y preparado para reanimar, si es necesario.
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CAUSAS DE PERDIDA DE SANGRE AGUDA EN LA PACIENTE OBSTETRICA

Prdida fetal en el embarazo, que puede resultar en: Ruptura de embarazo ectpico Hemorragia anteparto, que puede ser causada por: Aborto incompleto Aborto sptico Tubario Abdominal Placenta previa Abruptio placentario Ruptura uterina Vasa previa Hemorragia incidental del cuello o vagina: ej. plipos Episiotoma Laceracin del perin o vagina Laceracin del cuello Ruptura uterina Atona uterina Retencin de productos de la concepcin Lesiones traumticas Placenta anormalmente adherente: ej. placenta acreta Defectos de la coagulacin Inversin uterina aguda Sepsis puerperal Retencin de productos de la concepcin Dao tisular luego de un parto difcil Dao de la herida uterina despus de una cesrea
Lesiones traumticas, incluyendo:
Hemorragia primaria post-parto: (HPP) hemorragia mayor de 500 ml del tracto genital, que ocurre dentro de las 24 horas del parto Hemorragia secundaria post-parto: cualquier hemorragia del tero, despus de 24 horas y dentro de las 6 semanas del parto Coagulacin intravascular diseminada (CID) inducida por:
Muerte intrauterina Embola de lquido amnitico Sepsis Pre-eclampsia Abruptio placentario Retencin de productos de la concepcin Aborto inducido Sangrado excesivo Hgado graso agudo
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MANEJO DEL SANGRAMIENTO MAYOR OBSTETRICO REANIMACION 1 Administre altas concentraciones de oxgeno. 2 Ponga la cabeza inclinada hacia abajo/levante las piernas. 3 Establezca un acceso venoso con 2 cnulas de grueso calibre (14 g o 16 g). 4 Infunda fluidos de reemplazo cristaloides o coloides, lo ms rpidamente posible. La restauracin de la normovolemia es una prioridad. 5 Informe al banco de sangre que hay una emergencia. Administre sangre grupo 0 negativo, con deteccin de anticuerpos efectuada, y/o sangre sin pruebas de compatibilidad del grupo especfico hasta que est disponible sangre con pruebas de compatibilidad completas. En reas donde la poblacin contiene nmeros extremadamente bajos de mujeres que son Rhesus D negativas, use sangre de grupo 0. 6 Use un aparato de infusin a presin y un calentador de sangre (si es posible). 7 Llame personal extra para colaborar: Obstetra con experiencia Anestesista con experiencia Matronas (parteras) Enfermeras Avise al hematlogo, si hay uno disponible Asegure que hay asistentes disponibles. MONITOREE/INVESTIGUE 1 Enve una muestra de sangre al banco de sangre para pruebas de compatibilidad posteriores, pero no espere tener sangre con pruebas de compatibilidad si hay hemorragia importante. 2 Solicite recuentos sanguneos completos. 3 Solicite estudios de la coagulacin. 4 Monitoree continuamente el pulso y la presin arterial. 5 Inserte un catter urinario y mida el flujo horario. 6 Monitoree la frecuencia respiratoria. 7 Monitoree el nivel de conciencia. 8 Monitoree el tiempo de llenado capilar. 9 Inserte una lnea para medir presin venosa central, si est disponible y monitoree la PVC. 10 Contine monitoreando la hemoglobina o hematocrito.
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MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA MAYOR 1 Identifique la causa vagina buscando laceraciones. 2 Examine el cuello y la vagina buscando laceraciones. 3 Si hay productos de la concepcin retenidos y sangrado incontrolado, trate como coagulacin intravascular diseminada. 4 Si el tero est hipotnico o atnico: Asegure que la vejiga est vaca Administre oxitocina 20 unidades EV Administre ergometrina 0.5 mg Infusin de oxitocina (40 unidades en 500 ml) Frote el fondo para estimular la contraccin Compresin bi-manual del tero (vea abajo) Si el sangrado contina, prostaglandina intramuscular profunda o intramiometrial (ej. Carboprost 250 g) directamente en el tero (diluya una ampolla en 10 ml de salino estril). 5 Considere la ciruga ms temprano que tarde. 6 Considere la histerectoma ms temprano que tarde.
Compresin bi-manual del tero Los dedos de una mano estn presionados en el fornix anterior. Se puede insertar el puo completo si no se obtiene una buena presin, ya que la vagina es laxa.

En la coagulacin intravascular diseminada (CID), estn activados el sistema de la coagulacin y el fibrinoltico, llevando a deficiencias de los factores de la coagulacin, fibringeno y plaquetas. En obstetricia, la CID es causa de hemorragia masiva. Vea la pag. 140 para causas.
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MANEJO DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA Vea pags. 126128. 1 Trate la causa: Extraiga el feto y la placenta Evace el tero, como est indicado para tejidos retenidos o necrticos. 2 Administre estimulantes uterinos, para promover la contraccin: ej. oxitocina, ergometrina y/o prostaglandina. Si se requiere para oxigenacin por perfusin, administre la sangre total ms fresca disponible (o glbulos rojos empacados). 3 Use productos sanguneos para ayudar a controla la hemorragia. En muchos casos de prdida aguda de sangre, puede prevenirse el desarrollo de CID si se repone el volumen con una solucin de sales balanceada: ej. solucin de Hartmann o Ringer lactato. 4 Evite el uso de crioprecipitados o concentrados de plaquetas, a menos que el sangrado sea incontrolable. Si el sangrado no es controlado y las pruebas de coagulacin muestran niveles muy bajos de plaquetas, fibringeno, prolongacin del TP y TTPA, reemplace los factores de coagulacin y plaquetas con: Crioprecipitados: al menos 15 bolsas, preparados de unidades de donante nico, conteniendo 34 g de fibringeno en total Si no hay disponibles crioprecipitados, administre: Plasma fresco congelado (15 ml/kg): 1 unidad cada 45 unidades de sangre para prevenir defectos de coagulacin debido al uso de concentrados/suspensiones de glbulos rojos. Si hay trombocitopenia administre: Concentrados de plaquetas: raramente necesarios en el control de la hemorragia obsttrica con CID en una mujer con una produccin de plaquetas previamente normal. Si estos componentes sanguneos no estn disponibles, administre la sangre total ms fresca disponible (idealmente de no ms de 36 horas). 5 Administre antibiticos de amplio espectro, como est indicado, para cubrir organismos aerobios y anaerobios. Si se sospecha CID, no demore el tratamiento mientras espera los resultados de las pruebas de coagulacin.
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Enfermedad hemoltica del recin nacido

La enfermedad hemoltica del recin nacido es causada por anticuerpos que son producidos por la madre. Estos anticuerpos son IgG, atraviesan la placenta y destruyen los glbulos rojos del beb. La madre puede desarrollar estos anticuerpos: Si atraviesan la placenta glbulos rojos fetales (hemorragia feto-materna) durante el embarazo o parto Como resultado de una transfusin previa. La EHRN debida a incompatibilidad ABO entre la madre y el nio no afecta al feto en tero, pero es una causa importante de ictericia neonatal. La EHRN debida a incompatibilidad RhD es una causa importante de anemia severa fetal en pases donde una proporcin significativa de la poblacin es RhD negativa. Las madres RhD negativas desarrollan anticuerpos contra el feto, especialmente cuando la madre y el nio tienen el mismo tipo ABO o tipo ABO compatible. Los glbulos rojos fetales son hemolizados causando anemia severa. En la mayora de los casos severos de EHRN: El feto puede morir en tero El feto puede nacer con anemia severa que requiere reemplazo de glbulos rojos por transfusin de recambio Tambin puede tener severo dao neurolgico despus del nacimiento como resultado de niveles de bilirrubina elevados a menos que sean corregidos con transfusin de recambio (vea pags. 160167). La EHRN debida a otros anticuerpos de grupos sanguneos tambin puede ocurrir, en particular anti-c (tambin dentro del sistema de grupo sanguneo Rh) y anti-Kell. Con algunas muy raras excepciones, estos dos anticuerpos junto con el anti-D, son los nicos que es probable que causen anemia significativa en tero, requiriendo transfusin fetal.
Estudios en el embarazo
1 Se debe determinar el grupo ABO y Rh a todas las mujeres embarazadas cuando asisten por primera vez a la atencin antenatal y adems se debe estudiar el suero de la madre para algn anticuerpo IgG contra los glbulos rojos que pueda causar EHRN. 2 Si no se detectan anticuerpos en la primera visita antenatal, la mujer embarazada debe tener un estudio posterior a las 28 30 semanas de gestacin.
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3 Si se detectan anticuerpos en la primera visita prenatal, se debe monitorear frecuentemente sus niveles a travs del embarazo en caso de que aumenten. Niveles en ascenso pueden indicar que se est desarrollando en el feto EHRN. La amniocentesis y el nivel de la bilirrubina en el lquido amnitico proporciona una evaluacin indirecta de la severidad de la enfermedad.
Inmunoglobulina anti-RhD
La inmunoglobulina anti-RhD previene la sensibilizacin y produccin de anticuerpos en la madre RhD negativa a glbulos rojos RhD positivos que pueden haber entrado en la circulacin materna.
Profilaxis post-parto La profilaxis post-parto es el enfoque ms comn para la prevencin de la enfermedad hemoltica del recin nacido.
1 Administre inmunoglobulina anti-RhD es administrada en una dosis de 500 mg/IM a una madre RhD negativa dentro de las 72 horas del parto de un feto RhD positivo. Esto proporciona una proteccin para hasta 4 ml de glbulos rojos fetales. 2 Administre una dosis posterior de inmunoglobulina anti-RhD de 125 mg/1 ml de glbulos rojos fetales si se efecta el test de Kleihauer u otro y muestra ms de 4 ml de glbulos rojos fetales en la circulacin materna.
Profilaxis selectiva Si ocurre algn evento sensibilizante en el periodo prenatal (vea pag. 146), administre:
1 250 mg de inmunoglobulina anti-RhD hasta las 20 semanas de embarazo. 2 500 mg de inmunoglobulina anti-RhD desde las 20 semanas hasta el trmino.
Profilaxis antenatal Algunos pases ahora recomiendan que toda mujer embarazada RhD negativa debe recibir profilaxis de rutina con inmunoglobulina anti-RhD.
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PROFILAXIS SELECTIVA EN EL PERIODO ANTENATAL Procedimientos durante el embarazo: Amniocentesis Cordocentesis Toma de muestra de vellosidad corinica Amenaza de aborto Aborto (particularmente aborto teraputico) Hemorragia anteparto (placenta previa, abruptio placentario) Trauma abdominal Versin ceflica externa Muerte fetal Embarazo mltiple Cesrea Embarazo ectpico
Hay dos opciones para un esquema de dosificacin intramuscular, ambos parecen ser igualmente efectivos: 1 500 mg a las 28 y 34 semanas. 2 Una dosis nica mayor: 1200 mg a comienzos del tercer trimestre.
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Notas
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Puntos claves
1 La prevencin y tratamiento precoz de la anemia es una parte vital de la estrategia para reducir la necesidad de transfusiones peditricas. 2 Si se produce hipoxia a pesar de las respuestas compensatorias normales, se requiere de tratamiento de apoyo inmediato. Si el nio se mantiene clnicamente inestable, puede estar indicada la transfusin. 3 La decisin de transfundir no debe basarse en el nivel de hemoglobina solamente, sino tambin en una evaluacin cuidadosa de la condicin clnica del nio. 4 En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria, es preferible la transfusin de glbulos rojos a la sangre total. Se deben usar bolsas de sangre peditricas, si estn disponibles, para evitar la exposicin a mltiples donantes. 5 En algunas condiciones como hemoglobinopatas (anemia de clulas falciformes y talasemia) pueden estar indicadas las transfusiones repetidas. 6 Existen muy pocas indicaciones para transfundir plasma fresco congelado. Su uso inapropiado e inefectivo puede transmitir VIH y hepatitis y debe ser evitado.
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Anemia peditrica
La anemia peditrica es definida como una reduccin de la concentracin de hemoglobina de los glbulos rojos bajo los valores normales para nios sanos. Los valores normales de hemoglobina/hematocrito difieren de acuerdo con la edad del nio.
Edad Sangre de cordn (trmino) Neonato: Da 1 1 mes 3 meses 6 meses6 aos 713 aos >14 aos
Concentracin de hemoglobina (g/dl) 16.5 g/dl 18.0 g/dl 14.0 g/dl 11.0 g/dl 12.0 g/dl 13.0 g/dl La misma de los adultos, por sexo
Causas
Los nios muy pequeos tienen un riesgo particular de anemia severa. La mayora de las transfusiones peditricas se administran a nios menores de tres aos de edad. Esto es debido a una combinacin de los siguientes factores que ocurren durante la fase de crecimiento rpido cuando el volumen sanguneo se est expandiendo: Dietas de destete pobres en hierro Infeccin recurrente o crnica Episodios hemolticos en reas de malaria.
En nios severamente anmicos con otras enfermedades, como una infeccin aguda, existe un riesgo de mortalidad elevado. As como tratar la anemia, tambin es muy importante buscar y tratar otras condiciones como la enfermedad diarreica, neumona y malaria.
Prevencin de la anemia peditrica

Las formas ms efectivas y costo-eficientes de prevenir la mortalidad asociada con la anemia y el uso de transfusiones de sangre es prevenir la anemia severa mediante:
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CAUSAS DE ANEMIA PEDIATRICA Disminucin de la produccin de glbulos rojos normales Deficiencias nutricionales debido a ingesta o absorcin insuficiente (hierro, folato, B12) Infeccin VIH Enfermedad o inflamacin crnica Intoxicacin por plomo Enfermedad renal crnica Enfermedades neoplsicas (leucemia, neoplasias que invaden la mdula sea) Destruccin de glbulos rojos aumentada Malaria Hemoglobinopatas (anemia de clulas falciformes, talasemia) Deficiencia de G6FD Incompatibilidad Rh o ABO en el recin nacido Trastornos autoinmunes Esferocitosis Prdida de glbulos rojos Infeccin por scaris Traumatismos agudos Ciruga Toma de muestras repetida con fines diagnsticos
Deteccin precoz de la anemia Tratamiento efectivo y profilaxis de las causas subyacentes de anemia Monitoreo clnico de los nios con anemia leve y moderada.
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica del grado de anemia debe ser apoyada por una determinacin confiable de la hemoglobina y hematocrito.
El reconocimiento precoz y tratamiento de la malaria (vea pags. 103 105) y complicaciones asociadas pueden salvar la vida, ya que la muerte puede ocurrir dentro de 48 horas.
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Manejo de la anemia peditrica compensada

En los nios, como los adultos, esto a menudo significa que se pueden tolerar niveles de hemoglobina muy bajos con pocos o sin sntomas, si la anemia se desarrolla lentamente en semanas o meses. Un nio con una anemia bien compensada puede tener: Frecuencia respiratoria aumentada Frecuencia cardiaca aumentada. Pero estar: Alerta Capaz de beber o alimentarse a pecho Normal, respiracin tranquila con movimiento abdominal Movimientos torcicos mnimos.
Manejo de la anemia descompensada

Muchos factores pueden precipitar la descompensacin en un paciente anmico y llevar a una hipoxia de tejidos y rganos con riesgo vital.
Causas de descompensacin 1 Demandas de oxgeno aumentadas Infeccin Dolor Fiebre Ejercicio.

2 Una reduccin mayor en el suministro de oxgeno Prdida aguda de sangre Neumona.
Signos precoces de descompensacin Respiracin dificultosa, rpida con retraccin/ tiraje intercostal, subcostal y supraesternal (distress respiratorio) Aumento del uso de la musculatura abdominal para respirar Aleteo nasal Dificultad para alimentarse. Signos de descompensacin aguda Expiracin forzada (quejido)/distress respiratorio Cambios en el estado mental Pulsos perifricos disminuidos
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Insuficiencia cardiaca congestiva Hepatomegalia Mala perfusin perifrica (llenado capilar mayor de 2 segundos).
Tratamiento de sostn Se necesita tratamiento de soporte inmediato si el nio est severamente anmico con: Distress respiratorio Dificultad para alimentarse Insuficiencia cardiaca congestiva Cambios en el estado mental.
MANEJO DE LA ANEMIA SEVERA (DESCOMPENSADA) 1 Posicione al nio y la va area para mejorar la ventilacin: ej. sentado. 2 Administre altas concentraciones de oxgeno, para mejorar la oxigenacin. 3 Tome una muestra de sangre para pruebas de compatibilidad, estimacin de la hemoglobina y otros exmenes relevantes. 4 Controle la temperatura o la fiebre para reducir las demandas de oxgeno: Enfre con esponjas tibias Administre antipirticos: ej. paracetamol. 5 Trate la sobrecarga de volumen y la falla cardiaca con diurticos: ej. furosemida 2 mg/kg por boca o 1 mg/kg endovenoso con una dosis mxima de 20 mg/24 horas. La dosis necesita ser repetida si persisten los signos de falla cardiaca. 6 Trate la infeccin bacteriana aguda o la malaria. REEVALUACION 1 Reevale antes de administrar sangre ya que con frecuencia los nios se estabilizan con diurticos, posicionamiento y oxgeno. 2 Evale clnicamente la necesidad de una capacidad de transporte de oxgeno aumentada. 3 Valore la concentracin de hemoglobina para determinar la severidad de la anemia.
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Un nio con estos signos clnicos necesita tratamiento urgente ya que existe riesgo de muerte debido a una capacidad de transporte de oxgeno insuficiente.
Los nios severamente anmicos estn, al contrario de lo que se cree, raramente en insuficiencia cardiaca congestiva y la disnea es debida a la acidosis. Entre ms enfermo se encuentre el nio, ms rpidamente se necesita comenzar la transfusin.
Transfusin
La decisin de transfundir no puede estar basada solo en el nivel de hemoglobina, sino tambin en una evaluacin cuidadosa de la condicin clnica del nio.
Tanto la evaluacin clnica como de laboratorio son fundamentales. Un nio con anemia moderada y una neumona puede tener ms necesidad de una mayor capacidad de transporte de oxgeno que un nio con una hemoglobina menor que est clnicamente estable. Si el nio est estable, es monitoreado en forma cercana y tratado efectivamente para otras condiciones, como infeccin aguda, la oxigenacin puede mejorar sin necesidad de transfusin.
INDICACIONES DE TRANSFUSION 1 Concentracin de hemoglobina de 4 g/dl o menos (o hematocrito de 12%) sea cual sea la condicin clnica del paciente. 2 Concentracin de hemoglobina de 4 6 g/dl (o hematocrito 1318%) si est presente alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Hallazgos clnicos de hipoxia: Acidosis (generalmente causa disnea) Alteracin de conciencia Hiperparasitemia (>20%).
El procedimiento para transfusin peditrica es mostrado en la pag. 154.
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PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION 1 Si la transfusin es necesaria, administre al nio sangre suficiente para hacerlo clnicamente estable. 2 5 ml/kg de glbulos rojos o 10 ml/kg de sangre total generalmente son suficientes para aliviar una reduccin aguda de la capacidad de transporte de oxgeno. Esto aumentar la concentracin de hemoglobina en aproximadamente 23 g/dl a menos de que exista un sangrado continuo o hemlisis. 3 Es preferible una transfusin de glbulos rojos a la sangre total para un paciente en riesgo de sobrecarga circulatoria, la cual puede precipitar o empeorar la insuficiencia cardiaca. 5 ml/kg de glbulos rojos aportan la misma capacidad de transporte de oxgeno que 10 ml/kg de sangre total y contienen menos protenas plasmticas y fluidos para sobrecargar la circulacin. 4 Cuando sea posible, use una bolsa de sangre peditrica y un equipo para controlar la velocidad y volumen de transfusin. 5 Aunque la infusin rpida aumenta el riesgo de sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca, administre los primeros 5 ml/kg de glbulos rojos para aliviar los signos agudos de hipoxia tisular. Las transfusiones subsecuentes deben ser administradas lentamente: ej. 5 ml/kg de glbulos rojos en 1 hora. 6 Administre furosemida 1 mg/kg por boca o 0.5 mg/kg por inyeccin EV lenta, con una dosis mxima de 20 mg/kg si el paciente es probable que pueda desarrollar insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. No lo inyecte en la bolsa de sangre. 7 Monitoree durante la transfusin buscando signos de: Insuficiencia cardiaca Fiebre Distres respiratorio Taquipnea Hipotensin Reacciones transfusionales agudas Shock Hemlisis (ictericia, hepatoesplenomegalia) Sangrado debido al CID.
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8 Reevale la hemoglobina o hematocrito del paciente y la condicin clnica despus de la transfusin. 9 Si el paciente an est anmico con signos clnicos de hipoxia o un nivel de hemoglobina crticamente bajo, administre una segunda transfusin de 510 ml/kg de glbulos rojos o 1015 ml/kg de sangre total. 10 Contine el tratamiento de la anemia para ayudar a la recuperacin hematolgica.
Equipamiento especial para transfusin peditrica y neonatal

Nunca reutilice una unidad de sangre de adulto para un segundo paciente peditrico debido al riesgo de entrada de bacterias a la bolsa durante la primera transfusin y su proliferacin mientras la bolsa est fuera del refrigerador.
Cuando sea posible, use bolsas de sangre peditricas que permiten administrar transfusiones repetidas al mismo paciente de una donacin nica: esto reduce el riesgo de infeccin Los infantes y nios requieren pequeos volmenes de fluidos y pueden sufrir fcilmente de sobrecarga circulatoria si la infusin no es bien controlada. Si es posible, use un sistema de infusin que haga fcil controlar la velocidad y volumen de infusin.
Transfusin en situaciones clnicas especiales

Anemia de clulas falciformes
Los nios con anemia de clulas falciformes no desarrollan sntomas hasta que tienen seis meses de edad; las transfusiones no son necesarias para corregir la concentracin de hemoglobina Mas all de los seis meses, estos pacientes tienen largos periodos de bienestar, con crisis ocasionales; el principal objetivo del tratamiento es prevenir las crisis
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PREVENCION DE LAS CRISIS FALCIFORMES 1 Administre profilaxis de infecciones bacterianas de por vida Penicilina V por va oral Ao 1 13 aos >3 aos 62.5 mg/da 125 mg/da 250 mg/da
2 Vacune contra la infeccin por neumococo. 3 Trate precozmente las infecciones. 4 Administre cido flico: 15 mg/da. 5 Mantenga la hidratacin con fluidos por va oral, nasogstrica o endovenosa durante los episodios de vmitos y/diarrea. TRATAMIENTO DE LA CRISIS FALCIFORME 1 Mantenga la hidratacin mediante fluidos por va oral, nasogstrica o endovenosa. 2 Administre oxgeno suplementario por mascarilla para mantener una oxigenacin adecuada. 3 Corrija rpida y efectivamente el dolor. 4 Administre antibiticos: Si el organismo causal no est identificado, administre antibiticos de amplio espectro: ej. amoxicilina 125500 mg/3 veces/da Si el agente causal est identificado, administre el antibitico ms especfico disponible. 5 Transfusin o transfusin de recambio.
Las transfusiones de recambio estn indicadas para el tratamiento de las crisis vasooclusivas y el priapismo que no responde solo a la terapia de fluidos (vea la pag. 162 para los clculos para transfusin de recambio).
Talasemia
Los nios con talasemia, a diferencia de los con anemia de clulas falciformes, no pueden mantener la oxigenacin de sus tejidos y la hemoglobina tiene que ser corregida con transfusiones regulares.
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La sobrecarga de hierro solo puede prevenirse mediante tratamiento regular con agentes quelantes del hierro como la desferrioxamina, el ms eficiente que debe ser administrado parenteralmente (vea pag. 118).
Enfermedades malignas
La leucemia y otras enfermedades malignas pueden causar anemia y trombocitopenia Si un nio necesita transfusiones repetidas despus de un periodo de meses, el diagnstico de una neoplasia debe ser considerado. Un recuento sanguneo completo es el primer examen de laboratorio esencial El tratamiento con quimioterapia a menudo causa anemia severa y trombocitopenia. Estos nios pueden necesitar transfusiones repetidas de sangre y plaquetas por varias semanas durante y despus de la quimioterapia, hasta que se produzca la recuperacin de la mdula sea.
Trastornos hemorrgicos y de la coagulacin

Se deben sospechar trastornos de la hemostasia en un nio con historia de problemas de sangrado Los nios con problemas de la coagulacin (como hemofilia) pueden tener: Episodios de sangrado interno en las articulaciones y msculos Grandes equmosis y hematomas Los nios con recuentos plaquetarios bajos o defectos de la funcin plaquetaria, es ms probable que presenten: Petequias Mltiples equmosis pequeas Sangrado de mucosas (boca, nariz, gastrointestinal).
Trastornos congnitos
Vea las pags. 119125 para hemofilia A, hemofilia B y enfermedad de von Willebrand.
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Trastornos adquiridos
Deficiencia de vitamina K en el neonato
Una disminucin transitoria de los factores de la coagulacin vitamina K-dependientes (II, VII, IX y X) ocurre normalmente en el neonato a las 4872 horas despus del nacimiento Hay un regreso gradual a los niveles normales a los 710 das de edad La administracin profilctica de 1 mg de vitamina K liposoluble IM al nacimiento previene la enfermedad hemorrgica del recin nacido de trmino y en la mayora de los prematuros. Sin embargo, a pesar de la profilaxis, algunos nios prematuros y algunos de trmino pueden desarrollar enfermedad hemorrgica del recin nacido: Los nios de madres que toman drogas anticonvulsivantes (fenobarbital y fenitona) tienen un riesgo aumentado Un nio afectado tiene un TP y TTPA prolongados, mientras los niveles de fibringeno y plaquetas estn normales El sangrado en los neonatos como resultado de deficiencias de factores de coagulacin vitamina K-dependientes debe ser tratado con 1 5 mg de vitamina K endovenosa Puede requerirse la transfusin de plasma fresco congelado para corregir una tendencia al sangrado que sea clnicamente significativa La aparicin tarda de la enfermedad (ms de una semana despus del nacimiento) a menudo est asociada con malabsorcin de vitamina K. Esto puede deberse a malabsorcin intestinal y enfermedad heptica. Puede ser tratado por va oral con vitamina K hidrosoluble.
Trombocitopenia
Un recuento plaquetario normal de un neonato es 80450 x 10 9 /L Despus de una semana de edad, este alcanza los niveles adultos de 150400 x 10 9 /L Los recuentos plaquetarios debajo de este nivel son considerados trombocitopenia. El paciente con trombocitopenia debida a sangrado tpicamente tiene:
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Petequias Hemorragias retinianas Sangrado de las encas Sangrado de sitios de puncin venosa.
Manejo
El tratamiento de la trombocitopenia vara de acuerdo con la causa: La prpura trombocitopnica idiomtica generalmente es autolimitada, pero puede ser tratado con gammaglobulina y corticosteroides; la transfusin de sangre y plaquetas puede estar indicada si ocurre una hemorragia que amenace la vida Otros desrdenes adquiridos deben ser manejados con terapia de apoyo, tratando la infeccin y descontinuando las drogas que podran causar el desorden En la trombocitopenia aloinmune neonatal la inmunoglobulina endovenosa puede ser til. Si est disponible, la transfusin de plaquetas compatibles (ej. plaquetas lavadas e irradiadas recolectadas de la madre del nio) es efectiva.
Transfusin de plaquetas para el sangrado debido a trombocitopenia El objetivo del tratamiento es controlar o suprimir el sangrado. La respuesta clnica es ms importante que el recuento de plaquetas.
TRANSFUSION DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS Unidades de dosis: Concentrado de plaquetas de una unidad donada (450 ml) de sangre total contiene alrededor de 60 x 109 /L Dosificacin Hasta 15 kg 1530 kg >30 kg 1 concentrado plaquetario 2 concentrados plaquetarios 4 concentrados plaquetarios Volumen 3050 ml* 60100 ml 120400 ml Concentrado plaquetario 60 x 10 9 /L 120 x 10 9 /L 240 x 10 9 /L
* Para nios pequeos, el banco de sangre puede remover parte del plasma antes de la transfusin
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ADMINISTRACION DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS 1 Transfunda inmediatamente cuando reciba los concentrados de plaquetas. 2 No los refrigere. 3 Use un equipo de infusin estndar, nuevo, purgado con solucin salina normal.
Transfusin profilctica de plaquetas En un paciente trombocitopnico estable, sin evidencias de sangrado, la transfusin de plaquetas est indicada cuando el recuento de plaquetas cae por debajo de 10 x 10 9 /L Algunos clnicos estn a favor de un umbral ms alto de alrededor de 20 x 10 9 /L en un paciente que est estable Si el paciente est febril o infectado, puede ser apropiado un umbral de 2050 x 10 9 /L.
Transfusin neonatal
Transfusiones de recambio
La principal indicacin de transfusin de recambio en un neonato es prevenir las complicaciones neurolgicas (kernicterus) causadas por la concentracin de bilirrubina no conjugada en ascenso rpido Esto ocurre porque el hgado inmaduro no puede metabolizar los productos de la desintegracin de la hemoglobina. Usualmente, la causa subyacente es la hemlisis (destruccin de glbulos rojos) debida a anticuerpos contra los glbulos rojos del recin nacido. Si se necesita la transfusin de recambio: 1 Use una unidad de sangre de grupo 0, que no tenga el antgeno contra el cual estn dirigidos los anticuerpos maternos: Para EHRN debida a anti-D: use grupo 0 Rh negativa Para EHRN debida a anti-Rh c: use grupo 0 Rh D positiva que no tenga el antgeno c (R1 R1, CDe/CDe). 2 Una transfusin de recambio de alrededor de dos veces el volumen sanguneo del neonato (alrededor de 170 ml/kg) es
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SELECCIONANDO PRODUCTOS PARA TRANSFUSION NEONATAL Producto Sangre total Indicacion Requerimientos especiales para neonatos
Transfusiones de recambio La sangre ms fresca que est disponible (menos de para EHRN 5 das de recolectada), libre de los anticuerpos relevantes Transfusiones de relleno para subir la concentracin hemoglobina en anemia crnica sintomtica, a menudo debida a toma de muestras de sangre en nios prematuros enfermos Transfusin intrauterina: El riesgo de EIVH puede ser mayor en nios prematuros Riesgo de EIVH es mayor si el donante de sangre es un familiar La infeccin por CMV o reactivacin puede complicar el manejo de los nios enfermos. El CMV puede ser transmitido por sangre o la infeccin reactivada por la transfusin de linfocitos alognicos Unidades de pequeas dosis (bolsas de peditricas de una donacin nica) para minimizar la exposicin a diferentes donantes
Glbulos rojos
Componentes celulares especialmente procesados
Evite la EIVH: Irradie: 250 Gy No use la donacin de sangre de un familiar
Use donaciones CMV negativas y/o Componentes leucodepletados
Evite la infeccin por CMV en el receptor
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CALCULOS PARA LA TRANSFUSION DE RECAMBIO NEONATAL Transfusin de recambio parcial para el tratamiento de la policitemia sintomtica Reemplace el volumen sanguneo removido con salino normal o albmina al 5% Volumen a recambiar (ml): Volumen sanguneo estimado x (Hto del paciente Hto deseado) Hematocrito del paciente La transfusin de recambio de dos volmenes de glbulos rojos para el manejo de las crisis de clulas falciformes y la hiperbilirrubinemia neonatal Reemplace el volumen sanguneo calculado con sangre total o glbulos rojos suspendidos en albmina humana al 5% Volumen a recambiar (ml): Volumen sanguneo estimado (Hto del paciente (%) x 2 Hematocrito de la unidad transfundida (%)* * Hematocrito Sangre total 3545% Glbulos rojos concentrados 5570% Suspensin de glbulos rojos 5070% PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION 1 No administre al nio nada por boca durante al menos 4 horas despus de la transfusin de recambio. Vace el estmago si el nio fue alimentado dentro de 4 horas del procedimiento. 2 Monitoree cercanamente los signos vitales, glicemia y temperatura. Tenga un equipo de reanimacin listo. 3 Para un recin nacido pueden usarse catteres umbilical y venosos insertados con tcnica estril (la sangre es extrada del catter arterial e infundida a travs del catter venoso). Alternativamente, pueden usarse dos lneas perifricas. 4 Precaliente la sangre solo si existe disponible un calentador para sangre de calidad controlado. No improvise usando un bao con agua. 5 Recambie incrementos de 15 ml en un nio de trmino y volmenes menores para nios ms pequeos, menos estables. No permita que las clulas de la unidad donada formen sedimento.
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6 Extraiga e infunda sangre 23 ml/kg/minuto para evitar el trauma mecnico a los glbulos rojos del paciente y donante. 7 Administre 12 ml de solucin de gluconato de calcio EV lentamente si hay evidencia en el ECG de hipocalcemia (intervalos Q-T prolongados). Lave la va con solucin salina normal antes y despus de la infusin de calcio. Observe si hay bradicardia durante la infusin. 8 Para completar el recambio de dos volmenes, transfunda 170 ml/kg para un nio de trmino y 170200 ml/kg para un nio pre-trmino. 9 Enve la ltima alcuota extrada al laboratorio para determinacin de hemoglobina o hematocrito, frotis de sangre, glucosa, bilirrubina, potasio, calcio y clasificacin y pruebas de compatibilidad. 10 Prevenga la hipoglicemia despus de la transfusin de recambio continuando la infusin de cristaloides que contengan glucosa. PRECAUCIONES 1 Cuando se efecta una transfusin de recambio para tratar enfermedad hemoltica del recin nacido, los glbulos rojos transfundidos deben ser compatibles con el suero de la madre ya que la hemlisis es causada por anticuerpos IgG maternos que atraviesan la placenta y destruyen los glbulos rojos fetales. Por lo tanto la sangre debe ser cruzada contra el suero de la madre usando un mtodo de antiglobulina que detecte anticuerpos IgG. 2 No es necesario ajustar el hematocrito de la sangre total donada. COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION DE RECAMBIO Cardiovasculares Tromboembolismo o embolia area Trombosis de la vena porta Disrritmias Sobrecarga de volumen Paro cardiorespiratorio Trastornos de fluidos y electrolitos Hipercalemia Hipernatremia
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Hipocalcemia Hipoglicemia Acidosis Hematolgicas Trombocitopenia Coagulacin intravascular diseminada Sobre-heparinizacin (puede usar 1 mg de protamina por 100 unidades de heparina en la unidad donada) Reaccin transfusional Infeccin Hepatitis VIH Sepsis Mecnica Dao a las clulas del donante (especialmente por sobrecalentamiento) Dao a los vasos Prdida de sangre
ms efectiva para reducir la bilirrubina y restaurar el nivel de hemoglobina; esto generalmente es efectuado con una unidad de sangre total. 3 Una unidad de sangre total donada normalmente tendr un hematocrito de 37 45%, lo cual es ms adecuado para las necesidades neonatales. 4 No es necesario ajustar el hematocrito de la unidad: si est aumentado a 50 60% existe el riesgo de policitemia y sus consecuencias, especialmente si el neonato est recibiendo fototerapia.
Edad Nios prematuros Recin nacidos de trmino >1 mes >1 ao
Volumen sanguneo total 100 ml/kg 8590 ml/kg 80 ml/kg 70 ml/kg
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Enfermedad hemoltica del recin nacido debida a incompatibilidad materno-fetal ABO (EHRN ABO)
Vea tambin pag. 144. En muchas partes del mundo, la EHRN debida a incompatibilidad ABO es la causa ms importante de ictericia severa neonatal y es la indicacin ms frecuente de transfusin de recambio en el recin nacido. El diagnstico de la EHRN ABO generalmente se hace en nios nacidos a trmino que no estn severamente anmicos, pero que desarrollan ictericia durante las primeras 24 horas de vida La incompatibilidad ABO no est presente in tero y nunca causa hidrops El neonato debe recibir fototerapia y tratamiento de sostn; el tratamiento debe ser iniciado rpidamente si la ictericia es lo suficientemente severa para llevar al desarrollo de kernicterus La unidades de sangre para transfusin de recambio deben ser de grupo O, con bajo ttulo de anti-A y anti-B y sin lisinas IgG Un recambio de dos volmenes (aproximadamente 170 ml/kg) es ms efectivo para la remocin de la bilirrubina Si la bilirrubina aumenta nuevamente a niveles peligrosos, debe efectuarse un nuevo recambio de dos volmenes.
Hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada)

Los recin nacidos sanos de trmino pueden tolerar niveles de bilirrubina srica de 25 mg/dl. Los nios son ms proclives a los efectos txicos de la bilirrubina si tienen: Acidosis Prematuridad Septicemia Hipoxia Hipoglicemia Asfixia Hipoproteinemia Exposicin a drogas que desplazan la bilirrubina de la albmina Hemlisis. El objetivo del tratamiento es prevenir que la concentracin de bilirrubina indirecta alcance niveles neurotxicos. La transfusin de recambio es necesaria cuando:
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Despus de la fototerapia, los niveles de bilirrubina indirecta se acercan a aquellos considerados crticos durante los primeros dos das de vida Se anticipa una elevacin posterior La transfusin de recambio puede no ser necesaria despus del cuarto da en nios de trmino o del sptimo da en nios pre-trmino, cuando los mecanismos de conjugacin hepticos se hacen ms efectivos y se puede anticipar una cada de la bilirrubina
NIVELES MAXIMOS SUGERIDOS DE CONCENTRACIONES DE BILIRRUBINA INDIRECTA SERICA (mg/dl) EN NIOS PRE-TERMINO Y DE TERMINO Peso al nacimiento (gm) <1000 10001250 12511499 15001999 >2000/trmino No complicado 1213 1214 1416 1620 2022 Complicado* 1012 1012 1214 1517 1820
* Complicado se refiere a la presencia de factores de riesgo asociados con un riesgo mayor de kernicterus, mencionados anteriormente. MANEJO DE NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA 1 Trate las causas subyacentes de hiperbilirrubinemia y factores que aumentan el riesgo de kernicterus (sepsis, hipoxia, etc.). 2 Hidratacin. 3 Inicie fototerapia con niveles de bilirrubina muy inferiores a aquellos indicados para la transfusin de recambio. La fototerapia puede requerir 612 horas antes de tener un efecto mensurable. 4 Monitoree los niveles de bilirrubina en nios pre-trmino y de trmino. 5 Administre la transfusin de recambio cuando los niveles sricos de bilirrubina indirecta alcancen los niveles mximos. 6 Contine monitoreando los niveles de bilirrubina hasta que se observe una cada de la bilirrubina en ausencia de fototerapia.
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Una transfusin de recambio debe ser de al menos un volumen sanguneo La transfusin de recambio debe repetirse si los niveles de bilirrubina indirecta no son mantenidos en un nivel seguro.
Transfusin de recambio parcial

El recambio parcial a menudo es usado para el tratamiento de la policitemia sintomtica e hiperviscosidad. 1 Los nios sanos de trmino parecen tener un riesgo pequeo de policitemia e hiperviscosidad y no necesitan ser estudiados rutinariamente. 2 En neonatos policitmicos con sntomas leves o sin sntomas, mantener al nio caliente y bien hidratado es probablemente todo lo que se requiere para prevenir microtrombosis en la circulacin perifrica. 3 El examen de tamizaje generalmente aceptado es un hematocrito venoso central de 65% o ms. 4 En nios con sospecha de hiperviscosidad, se recomienda que los valores de hematocrito sean medidos por microcentrifugacin, dado que los estudios de viscosidad no estn disponibles para la mayora de los clnicos. 5 Los contadores hematolgicos automatizados pueden dar niveles de hematocrito falsamente bajos. Todos los nios con sntomas significativos deben ser sometidos a recambio parcial con albmina al 4.5% para bajar el hematocrito a un nivel seguro de 5055%.
CALCULOS PARA TRANSFUSION DE RECAMBIO PARCIAL Volumen a extraer: Volumen sanguneo estimado* x (Hto paciente Hto deseado) Hematocrito paciente * Asumiendo que el volumen sanguneo neonatal es de 85 ml por kg 1 El volumen de recambio es generalmente alrededor de 20 ml por kg 2 La transfusin de recambio debe ser efectuada en alcuotas de 10 ml
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Transfusin de glbulos rojos

La mayora de las transfusiones son administradas a nios pre-trmino que estn en muy malas condiciones: Para reemplazar muestras de sangre tomadas para exmenes de laboratorio Para tratar hipotensin e hipovolemia Para tratar el efecto combinado de la anemia del prematuro y la prdida de sangre por toma de muestras. Un beb que requiere una transfusin de sangre con frecuencia necesitar ser transfundido otra vez dentro de un periodo de das ya que los neonatos no tienen una respuesta de eritropoyetina adecuada a la anemia.
Situaciones clnicas especficas (neonatales)

Neonatos crticamente enfermos 1 Registre el volumen de cada muestra de sangre tomada. Si es removido el 10% del volumen sanguneo dentro de 2448 horas, debe ser reemplazado con glbulos rojos empacados.
2 Estos neonatos enfermos pueden necesitar tener su nivel de hemoglobina sostenidamente en el rango de 1314 g/dl para asegurar una adecuada perfusin tisular.
Bebes convalecientes de muy bajo peso al nacimiento 1 Mida la hemoglobina a intervalos semanales. La hemoglobina caer 1 g/dl por semana como promedio.
2 No transfunda solamente en base al nivel de hemoglobina solo. Aunque los niveles de hemoglobina de 7 g/dl o menos requieren de investigacin, la transfusin puede no ser requerida.
Neonatos con anemia tarda Considere transfundir a un nio si se cree que la anemia puede ser la causa de:
1 Pobre ganancia de peso. 2 Fatiga mientras se alimenta. 3 Taquipnea y taquicardia. 4 Otros signos de descompensacin.
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Minimizando los riesgos y aumentando el uso efectivo de la transfusin neonatal

Las siguientes medidas prcticas reducen los riesgos de la transfusin neonatal y aumentan su efectividad. 1 Para un nio que es probable que necesite transfusiones de relleno en un periodo de das o semanas, seleccione los glbulos rojos en solucin aditiva y prepare bolsas peditricas de una unidad de sangre nica. 2 Reduzca la prdida de sangre para muestras diagnsticas: Evite las muestras repetidas innecesarias para pruebas de compatibilidad Evite los exmenes diagnsticos no esenciales Cuando sea posible, el laboratorio debe usar micromtodos y debe seleccionar tubos pequeos apropiados para muestras. 3 Evite transfundir sangre donada de familiares consanguneos ya que el riesgo de enfermedad de injerto versus husped es mayor.
Trombocitopenia aloinmune neonatal

La trombocitopenia aloinmune neonatal (TAN) es una causa de hemorragia cerebral intrauterina. Se encuentran en evaluacin programas de tamizaje y prevencin. La transfusin de plaquetas lavadas e irradiadas puede ayudar al nio en el periodo de trombocitopenia de riesgo.
Plasma fresco congelado

El plasma fresco congelado solo debe ser usado para indicaciones clnicas especficas para las cuales ha probado ser efectivo: La correccin de la tendencia al sangrado clnicamente importante debida a deficiencias de factores plasmticos de la coagulacin y solo cuando no est disponible un producto ms seguro, sometido a inactivacin viral Para infusin o transfusin de recambio como tratamiento de raras condiciones como la prpura trombocitopnica trombtica y el sndrome hemoltico urmico.
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Notas
Ciruga y anestesia
Puntos clave
1 La mayor parte de la ciruga electiva no tiene como resultado una prdida de sangre suficiente como para requerir una transfusin. Raramente existe justificacin para el uso de transfusin de sangre preoperatoria simplemente para facilitar la ciruga electiva. 2 Una evaluacin y manejo cuidadoso de los pacientes antes de la ciruga reducir la morbilidad y mortalidad. Identificacin y tratamiento de la anemia antes de la ciruga Identificacin de trastornos hemorrgicos y suspensin de los medicamentos que alteran la hemostasia. 3 Minimizar las prdidas de sangre mediante: Una tcnica quirrgica meticulosa Uso de postura Uso de vasoconstrictores Uso de torniquetes Tcnicas anestsicas Uso de agentes antifibrinolticos. 4 A menudo un grado significativo de prdidas quirrgicas con se pueden dejar fluir antes de que la transfusin se haga necesaria, siempre que las prdidas sena reemplazadas con fluidos de reemplazo endovenosos. 5 La transfusin autloga es una tcnica efectiva tanto para ciruga electiva como de urgencia para reducir o eliminar la necesidad de sangre homloga. Sin embargo, esta solo debe ser considerada cuando se anticipe que la ciruga resultar en una prdida de sangre suficiente para requerir transfusin homloga. 6 La prdida de sangre e hipovolemia se pueden desarrollar an en el periodo post-operatorio. Un monitoreo vigilante de los signos vitales y del sitio de la ciruga es una parte esencial del manejo del paciente.
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Ciruga y anestesia
Transfusin en ciruga electiva

El uso de transfusiones para procedimientos quirrgicos electivos vara entre hospitales individualmente entre clnicos. Estas diferencias son debidas en parte a variaciones en las condiciones mdicas de los pacientes, pero tambin son causadas por: Diferencias en las tcnicas quirrgicas y anestsicas Diferentes actitudes frente al uso de sangre Diferencias en los costos y disponibilidad de productos sanguneos y alternativas a la transfusin. En algunos pacientes la necesidad de transfusin es obvia, pero a menudo es difcil decidir cuando la transfusin es realmente necesaria. No existe una medida nica, simple que muestre que la oxigenacin de los tejidos es inadecuada. Varios factores deben ser tomados en cuenta en la evaluacin del paciente, como: Edad Anemia preexistente Enfermedades mdicas Anestesia (puede enmascarar signos clnicos) Concentracin de hemoglobina Estado de fluidos (hidratacin). Muchos procedimientos de ciruga electiva raramente requieren transfusin. Sin embargo, para algunos procedimientos mayores se debe disponer de sangre con anticipacin.
Preparacin del paciente

Una evaluacin cuidadosa y manejo de los pacientes antes de la ciruga puede hacer mucho para reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes. El cirujano que evala inicialmente al paciente debe asegurarse de que l o ella est adecuadamente preparado para la ciruga y anestesia. El anestesista debe asistir al cirujano en esta preparacin. Una buena comunicacin entre el cirujano y el anestesista es vital antes, durante y despus de la operacin.
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Clasificacin de la ciruga
Las operaciones a menudo son clasificadas como mayor o menor. Otros factores tambin influencian la probabilidad de complicaciones, como el sangramiento.
Factores que afectan el riesgo de hemorragia Experiencia del cirujano o anestesista Duracin de la ciruga Condicin del paciente Tcnica anestsica Prdidas de sangre anticipadas
Anemia preoperatoria
1 Los pacientes deben ser estudiados preoperatoriamente para detectar anemia. La anemia debe ser tratada y, si es posible, su causa diagnosticada y tratada antes de la ciruga planificada. 2 Un paciente que est anmico, un mayor reduccin en el suministro de oxgeno debida a una prdida de sangre aguda o los efectos de los agentes anestsicos puede llevar a descompensacin. 3 Se deber determinar un nivel de hemoglobina preoperatoria adecuado para cada paciente que ser sometido a ciruga electiva, basado en la condicin clnica del paciente y la naturaleza del procedimiento que est siendo planificado. 4 Asegurar un nivel de hemoglobina adecuado antes de la ciruga reduce la probabilidad de necesitar transfusin si la prdida de sangre ocurre durante la ciruga. Raramente existe justificacin para el uso de transfusin preoperatoria simplemente para facilitar la ciruga electiva.
Nivel de hemoglobina preoperatorio

Muchos mdicos aceptarn un umbral de nivel de hemoglobina de aproximadamente 78 g/dl en un paciente bien compensado y sano que se presenta para ciruga menor. Sin embargo, un nivel de hemoglobina preoperatorio mayor ser necesario antes de ciruga electiva en las siguientes situaciones:
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Ciruga y anestesia
Ciruga y anestesia
1 Hay una inadecuada compensacin de la anemia. 2 Hay una enfermedad cardiorespiratoria significativa coexistente. 3 Se espera ciruga mayor o prdidas de sangre significativas.
Trastornos cardiorespiratorios
La enfermedad coexistente en un paciente, y particularmente aquellas que afectan los sistemas cardiaco y respiratorio, pueden tener una influencia significativa sobre la liberacin de oxgeno. El tratamiento y optimizacin de estos desrdenes preoperatoriamente: Mejorar el suministro global de oxgeno a los tejidos Reducir la posibilidad de necesidad de transfusin en la operacin.
Trastornos de la coagulacin
Trastornos de la coagulacin no diagnosticados ni tratados en pacientes quirrgicos pueden tener como resultado prdidas de sangre operatorias excesivas, hemorragia incontrolada y muerte del paciente. Es esencial efectuar una cuidadosa investigacin preoperatoria acerca de cualquier tendencia inusual al sangramiento del paciente o su familia, junto con una historia de medicamentos.Si es posible, obtenga asesora hematolgica especializada antes de la ciruga en todos los pacientes con un trastorno de coagulacin establecido.
Ciruga y trastornos de la coagulacin adquiridos

El sangramiento durante y despus de la ciruga a veces es un problema muy difcil de evaluar. Este puede ser causado simplemente por un problema luego de la intervencin quirrgica, en cuyo caso puede ser necesaria la reoperacin. Alternativamente, puede ser debido a un nmero de problemas hemostticos, incluyendo: Transfusin masiva: reemplazo de prdidas sanguneas equivalentes o mayores que el volumen sanguneo del paciente en menos de 24 horas, llevando a la dilucin de los factores de coagulacin y plaquetas. Coagulacin intravascular diseminada, que causa: Hipofibrinogenemia Deplecin de factores de la coagulacin Trombocitopenia.
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Ciruga y trastornos congnitos de la coagulacin

Vea la pag. 124 para las medidas profilcticas que pueden ser usadas para permitir efectuar la ciruga seguramente en estos pacientes, dependiendo de la disponibilidad local de varios medicamentos y productos sanguneos. Comience el tratamiento al menos 12 das antes de la ciruga y contine por 510 das dependiendo del riesgo de sangramiento post-operatorio. Es esencial una evaluacin regular del paciente en el periodo perioperatorio para detectar sangramiento inesperado.
Trombocitopenia
Una variedad de desrdenes pueden hacer aparecer un recuento de plaquetas reducido. Medidas profilcticas y la disponibilidad de plaquetas para transfusin son requeridas invariablemente para ciruga en este grupo de pacientes; por ejemplo, esplenectoma en un paciente con un prpura trombocitopnica idioptica (PTI). Las transfusiones de plaquetas deben ser administradas si hay evidencia clnica de sangramiento microvascular severo y el recuento plaquetario est debajo de 50100 x 109 /L.
Anticoagulantes: warfarina (coumadin), heparina

En pacientes que estn siendo tratados con anticoagulantes (oral o parenteral), el tipo de ciruga y el riesgo trombtico deben ser tomados en cuenta cuando se planifique el control del anticoagulante perioperatoriamente (vea pags. 176). Para la mayora de los procedimientos quirrgicos, la razn INR y/o TTPA debe ser menos de 2.0 antes de que comience la ciruga.
Otros medicamentos y sangramiento

Suspenda los medicamentos que interfieran con la funcin plaquetaria (ej. aspirina y los antiinflamatorios no-esteroidales, AINES) 10 das antes de la ciruga. Esto puede reducir significativamente las prdidas de sangre operatorias.
Tcnicas para reducir las prdidas de sangre operatorias

El entrenamiento, experiencia y cuidado del cirujano que efecta el procedimiento son factores cruciales en reducir las prdidas de sangre
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Ciruga y anestesia
Ciruga y anestesia
PACIENTES COMPLETAMENTE ANTICOAGULADOS CON WARFARINA Ciruga electiva 1 Suspenda la warfarina tres das antes de la ciruga y monitoree el INR diariamente. 2 Administre heparina en infusin o subcutnea cuando el INR es <2.0. 3 Suspenda la heparina 6 horas antes de la ciruga. 4 Verifique el INR y TTPA inmediatamente antes de la ciruga. 5 Comience la ciruga si la razn INR y TTPA estn <2. 6 Reinicie la warfarina lo antes posible postoperatoriamente. 7 Reinicie al mismo tiempo la heparina y contine hasta que el INR est en el rango teraputico. Ciruga de urgencia 1 Administre vitamina K, 0.52.0 mg por infusin EV lenta. 2 Administre plasma fresco congelado, 15 ml/kg. Puede ser necesario repetir esta dosis para llevar los factores de la coagulacin a un nivel aceptable. 3 Verifique el INR inmediatamente antes de la ciruga. 4 Comience la ciruga si la razn INR y TTPA son <2.0. PACIENTES COMPLETAMENTE ANTICOAGULADOS CON HEPARINA Ciruga electiva 1 Suspenda la heparina 6 horas preoperatoriamente. 2 Verifique el TTPA inmediatamente antes de la ciruga. 3 Comience la ciruga si la razn TTPA es <2.0. 4 Reinicie la heparina lo antes posible en el postoperatorio. Ciruga de urgencia Considere revertir con sulfato de protamina. 1 mg de protamina neutraliza 100 u.i. de heparina. PACIENTES RECIBIENDO BAJAS DOSIS DE HEPARINA Raramente es necesario suspender las inyecciones de heparina en bajas dosis, usadas en la prevencin de la trombosis venosa profunda y embola pulmonar antes de la ciruga.
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operatorias. La tcnica anestsica tambien puede influenciar grandemente las prdidas de sangre operatorias.
Tcnica quirrgica
1 Atencin meticulosa a los puntos de sangramiento. 2 Uso de la diatermia, si est disponible. 3 Uso de hemostticos: ej. colgeno, fieltro o bolsas calientes.
Postura del paciente

1 Asegrese que el sitio operatorio debe estar un poco por sobre el nivel del corazn. 2 Para procedimientos en extremidades inferiores, pelvis y abdominales la posicin de cabeza abajo (Trendellemburg) es la ms apropiada. 3 Para ciruga de cabeza y cuello, se debe adoptar la postura de cabeza arriba. 4 Evite la embola area si una vena grande sobre el nivel del corazn es abierta a la atmsfera durante la ciruga.
Vasoconstrictores
1 La infiltracin de la piel y el sitio de la ciruga con un vasoconstrictor puede ayudar a minimizar el sangrado de la piel una vez que se ha efectuado la incisin. Adems, si el vasoconstrictor tambin contiene anestsico local, se puede esperar alguna contribucin a la analgesia postoperatoria con esta tcnica. 2 El sangrado de los sitios de donacin de injerto de piel, reas debridadas e incisiones tangenciales tambin pueden reducirse mediante la aplicacin directa de torundas impregnadas de solucin salina que contenga algn vasoconstrictor. 3 La adrenalina (epinefrina) es un vasoconstrictor ampliamente usado y efectivo. No debe ser necesario exceder la dosis total de 0.1 mg de adrenalina en el adulto, equivalente a 20 ml de una potencia de 1 en 200 000 o 40 ml de potencia 1 en 400 000. 4 Debido a las profundas acciones sistmicas tanto de vasoconstrictores como anestsicos locales, no exceda las
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Ciruga y anestesia
Ciruga y anestesia
dosis recomendadas y asegrese de que estas droga permanezcan en el sitio de la incisin y no sean inyectadas en la circulacin. 5 De todos los agentes anestsicos inhalados, el halotano es el que ms probablemente puede causar disrritmias cuando se est usando un vasoconstrictor. 6 Los vasoconstrictores no deben ser usados en reas donde hay arterias terminales como los dedos de manos, pies y pene.
Torniquetes
1 Cuando se est operando extremidades, la prdida de sangre puede reducirse considerablemente con la aplicacin de un torniquete de extremidades. 2 La extremidad debe ser exanguinada, usando un vendaje o elevacin antes de inflar el torniquete de un tamao apropiado y bien adaptado. La presin de inflado del torniquete debe ser de aproximadamente 100150 mmHg sobre la presin sistlica del paciente. 3 Hacia el final del procedimiento, es una buena prctica desinflar el torniquete temporalmente para identificar puntos de sangramiento perdidos y asegurar una hemostasia completa antes de cerrar finalmente la herida. 4 No use torniquetes: En pacientes con anemia de clulas falciformes o rasgo (HbSS, HbAS, HbSC) por el riesgo de precipitar una crisis En pacientes en que el suministro de sangre a la extremidad ya est deteriorado: por ejemplo, arterioesclerosis severa.
Tcnicas anestsicas
1 Los episodios de hipertensin y taquicardia debido a sobreactividad simptica deben prevenirse asegurando niveles de anestesia y analgesia adecuados. 2 Deben evitarse la tos, estiramientos y maniobras en el paciente que aumenten la presin venosa.
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3 Controlar la ventilacin para evitar la retencin excesiva de dixido de carbono o hipercarbia, puede causar una vasodilatacin generalizada la cual aumentar las prdidas de sangre. 4 El uso de la anestesia regional, particularmente epidural y subaracnoidea, puede reducir significativamente las prdidas de sangre operatorias cuando sea apropiado. 5 No use anestesia hipotensiva para reducir la prdida de sangre operatoria donde no hay disponibles anestesistas inexpertos o cuando no existen facilidades para un completo monitoreo.
Antifibrinolticos y otras drogas

Varias drogas, incluyendo la aprotinina y el cido tranexmico, que inhiben el sistema fibrinoltico de la sangre y estimulan la estabilidad del cogulo, han sido usadas en un intento para reducir las prdidas de sangre operatorias. Las indicaciones y beneficios de estas drogas en la ciruga an no han sido claramente definidas. La desmopresina (DDAVP) ha mostrado ser de valor en prevenir el sangramiento excesivo cuando es usada en hemoflicos y en algunos trastornos adquiridos de la coagulacin, como en la cirrosis heptica. Acta aumentando la produccin de Factor VIII.
Reemplazo de fluidos y transfusin

Asumiendo que las prdidas de sangre quirrgicas son reemplazadas con fluidos cristaloides o coloides para mantener la normovolemia, con frecuencia se puede permitir escurrir una cantidad significativa de prdida de sangre en forma segura, antes de que la transfusin sea necesaria por las siguientes razones. 1 El suministro de oxgeno en un adulto normal, sano en reposo con una concentracin de hemoglobina normal es 3-4 veces mayor que lo requerido por los tejidos para el metabolismo. Existe entonces un margen de seguridad entre el suministro y la demanda de oxgeno y ste permite que ocurra alguna reduccin de la hemoglobina sin consecuencias serias. 2 Cuando ocurre una prdida de sangre significativa, ocurren respuestas compensatorias que ayudan a mantener el suministro de oxgeno a los tejidos.
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Ciruga y anestesia
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3 Los mecanismos compensatorios son ms efectivos y la oxigenacin de los tejidos est mejor preservada si el volumen sanguneo normal es mantenido con terapia de reemplazo de fluidos si ocurren prdidas sanguneas. Esto permite aumentar el gasto cardiaco, manteniendo as el suministro de oxgeno an ante la cada de la hemoglobina. 4 El reemplazo de las prdidas sanguneas con fluidos cristaloides y coloides tambin resulta en dilucin de los componentes sanguneos (hemodilucin). Esto reduce la viscosidad de la sangre y aumenta el flujo capilar y el gasto cardiaco, aumentando el suministro de oxgeno a los tejidos.
El objetivo clave es asegurar la normovolemia en todo momento, durante el curso del procedimiento quirrgico.
Estimando las prdidas sanguneas

Para mantener el volumen sanguneo en forma precisa, es esencial evaluar continuamente las prdidas quirrgicas a lo largo del procedimiento. Esto es especialmente importante en ciruga neonatal e infantil donde una pequea cantidad perdida puede representar una proporcin significativa del volumen sanguneo.
Volumen sanguneo Neonatos Nios Adultos 8590 ml /kg de peso corporal 80 ml /kg de peso corporal 70 ml /kg de peso corporal
Ejemplo: un adulto que pesa 60 kg tendra un volumen sanguneo equivalente a 70 x 60, que son 4200 ml
1 Pese los apsitos cuando an estn secos en sus paquetes estriles. 2 Pese los apsitos empapados de sangre tan pronto como sean eliminados y reste su peso seco (1 ml de sangre pesa aproximadamente 1 g). 3 Pese los drenajes no graduados o botellas de succin y reste el peso secos vacos.
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4 Estime las prdidas de sangre en las sbanas quirrgicas, junto con el derrame debajo del paciente y en el piso. 5 Anote el volumen de cualquier irrigacin o fluidos de lavado que se estn usando durante la ciruga y que hayan contaminado los apsitos o botellas de succin. Este volumen debe ser restado de la estimacin de las sangre perdida para llegar a una estimacin final.
Monitoreando los signos de hipovolemia

1 Muchos de los signos de hipovolemia significativa autonmicos y del sistema nervioso central pueden ser enmascarados por los efectos de la anestesia general. 2 El cuadro clsico del paciente inquieto o confuso que est hiperventilando (hambriento de aire), con sudoracin fra y quejndose de sed no es la forma de presentacin bajo anestesia general. 3 Muchos de estos sntomas an sern aparentes en el paciente sometido a anestesia local o regional y en aquellos que se estn recuperando de una anestesia general.
Los pacientes bajo anestesia general pueden desarrollar solo unos pocos sntomas de que se est desarrollando hipovolemia. La palidez de mucosas, un pulso reducido y la taquicardia pueden ser los nicos sntomas iniciales.
Monitoreando los signos de hipovolemia Color de las mucosas Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Flujo urinario ECG PVC, si est disponible y es apropiado Frecuencia cardiaca Tiempo de llenado capilar Presin arterial Temperatura perifrica Saturacin de hemoglobina
Reemplazo de las prdidas sanguneas

Los siguientes mtodos son usados comnmente para estimar el volumen de las prdidas de sangre quirrgicas que pueden esperarse (o permitirse) en un paciente antes de que la transfusin se haga necesaria.
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Ciruga y anestesia
Ciruga y anestesia
METODO PORCENTUAL PARA ESTIMAR LA PERDIDA DE SANGRE PERMISIBLE Este mtodo simplemente involucra la estimacin de las prdidas sanguneas permisibles como porcentaje del volumen sanguneo del paciente. 1 Calcule el volumen sanguneo del paciente. 2 Decida el porcentaje del volumen sanguneo que se puede permitir perder, pero que es tolerado en forma segura, si se mantiene normovolemia. Por ejemplo, si se elige el 10%, la prdida permisible para un paciente de 60 kg sera 420 ml. 3 Durante el procedimiento, reemplace las prdidas de sangre hasta el volumen permisible con fluidos cristaloides o coloides para mantener normovolemia. 4 Si se excede la prdida de volumen sanguneo permisible, un remplazo posterior debe efectuarse con sangre transfundida. METODO DE HEMODILUCION PARA ESTIMAR LA PERDIDA DE SANGRE PERMISIBLE Este mtodo involucra la estimacin de las prdidas de sangre permisibles juzgando el nivel de hemoglobina (o hematocrito) ms bajo que puede tolerarse por el paciente en forma segura en la medida que tiene lugar la hemodilucin con fluidos de reemplazo. 1 Calcule el volumen sanguneo del paciente y efecte una hemoglobina (o hematocrito) preoperatoria. 2 Decida cual es el nivel ms bajo de hemoglobina (o hematocrito) que podra tolerar el paciente en forma segura. 3 Aplique la siguiente frmula para calcular el volumen de prdida de sangre permisible que podra ocurrir antes de que la transfusin de sangre se haga necesaria.
Prdida de sangre = Volumen sanguneo x Hb preoperatoria Hb mnima aceptable permisible (Promedio de Hb preoperatoria y mnima aceptable)
4 Durante el procedimiento, reemplace las prdidas de sangre hasta el volumen permisible con fluidos cristaloides o coloides para mantener normovolemia. 5 Si se excede el volumen de prdida sangunea permisible, el reemplazo posterior debe efectuarse con sangre transfundida.
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Esos mtodos son simplemente guas para el reemplazo de fluidos y transfusin. Durante la ciruga, la decisin de transfundir deber estar basada en una evaluacin cuidadosa de: Volumen de sangre perdida Velocidad de la prdida de sangre(actual y anticipada) Respuesta clnica del paciente a la prdida de sangre y terapia con fluidos de reemplazo Signos que indican una inadecuada oxigenacin tisular. Por lo tanto, usted debe estar preparado para alejarse de cualquier gua y transfundir en un estado precoz si la situacin as lo requiere.
Es vital asegurarse que el porcentaje de prdida o el volumen de hemoglobina mnimo aceptable reflejan las prdidas sanguneas que el paciente puede tolerar en forma segura.
Este juicio debe estar basado en la condicin clnica de cada paciente en forma individual. La capacidad de un paciente para compensar una reduccin del suministro de oxgeno, estar limitada por: Evidencia de enfermedad cardiorespiratoria Tratamiento con drogas como beta-bloqueadores Anemia pre-existente Edad en aumento.
METODO
SANO
CONDICION CLINICA PROMEDIO
CONDICION CLINICA MALA
Mtodo del porcentaje Prdida del volumen sanguneo aceptable
30%
20%
Menos del 10%
Mtodo de hemodilucin Mnimo aceptable de 9 g/dl hemoglobina (Hto 27) (o hematocrito)
10 g/dl (Hto 30)
11 g/dl (Hto 33)
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Ciruga y anestesia
Ciruga y anestesia
Eleccin del fluido de reemplazo Sigue existiendo controversia acerca de la eleccin del fluido de reemplazo para el reemplazo inicial de las prdidas sanguneas para mantener el volumen sanguneo.
1 Los fluidos de reemplazo cristaloides, como el suero salino normal o la solucin de Ringer lactato, dejan la circulacin ms rpidamente que los coloides. Use al menos tres veces el volumen de sangre perdido: esto es 3 ml de cristaloide cada 1 ml de sangre perdida. 2 Si se usan coloides, infunda una cantidad de sangre equivalente al volumen de sangre perdido
Manteniendo la normovolemia
Es esencial que se mantenga el volumen sanguneo en todo momento. An si se ha excedido el volumen de sangre permisible y no existe transfusin rpidamente disponible, usted debe continuar infundiendo fluidos de reemplazo cristaloides para asegurar las normovolemia.
Evitando la hipotermia
Una cada en la temperatura corporal de un paciente puede causaefectos indeseados incluyendo: Dificultad en las respuestas compensatorias normales a la hipovolemia Aumento en el sangramiento operatorio Aumento en la demanda de oxgeno postoperatoriamente cuando es reestablecida la normotermia; esto puede llevar a la hipoxia Aumento en la infeccin de heridas. Mantenga la temperatura corporal normal en el periodo perioperatorio, incluyendo el calentamiento de fluidos intravenosos. Recuerde que se produce una prdida de calor ms rpidamente en nios.
Paciente Cubra con frazadas Use un colchn trmico (37C) Humidifique los gases anestsicos
Fluidos Almacene los fluidos en un armario trmico Sumerja las bolsas de fluidos en agua caliente Use intercambiadores de calor con el equipo de infusin
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FLUIDOS DE MANTENCION NORMALES Y REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS Peso Fluido Sodio Potasio ml/kg/24 horas mmol/kg/24 horas mmol/kg/24 horas
Nios Primeros 10 kg Siguientes 10 kg Subsecuentes kg
100 (4*) 50 (2*) 20 (1*)
3 1.5 0.75
2 1 0.5
Adultos Todos los pesos (kg) 35 (1.5*)
0.75
* Estas cifras representan los requerimientos de fluidos en ml/kg/hora REQUERIMIENTOS DE REEMPLAZO DE VOLUMEN PARA PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA Tipo de prdida Sangre Hasta el volumen permisible o Cuando se exceda el volumen permisible + Otros fluidos Fluidos de mantenimiento Dficit de mantenimiento Prdidas en cavidades corporales Prdidas continuas Volumen Tipo de fluido
3 x volumen perdido 1 x volumen perdido 1 x volumen perdido
Reemplazo con fluidos cristaloides Coloides Sangre
1.5 ml/kg/hora 1.5 ml/kg/hora 5 ml/kg/hora Mdalas
Fluidos de mantenimiento cristaloides Fluidos de mantenimiento cristaloides Fluidos de mantenimiento cristaloides Cristaloides/coloides
Volumen de reemplazo en adultos = Prdidas de sangre + otras prdidas
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Ciruga y anestesia
Ciruga y anestesia
Reemplazo de otras prdidas de fluidos

Si se mantiene normovolemia, las prdidas de otros fluidos adems de la sangre, tambin deben ser reemplazadas durante el periodo operatorio.
Requerimientos de fluidos de mantenimiento

Las prdidas de fluidos normales a travs de la piel, tracto respiratorio, heces y orina representan unos 2.5 3 litros al da para un adulto promedio, o aproximadamente 1.5 ml/kg/hora. Esto es proporcionalmente mayor en nios. Los requerimientos de fluidos de mantencin estn aumentados: En climas clidos Si el paciente tiene fiebre Si el paciente tiene diarrea Durante el ayuno preoperatorio: nada por boca.
Ayuno preoperatorio Agregue el dficit de fluidos de mantencin que ocurre durante el ayuno preoperatorio al volumen de fluidos de reemplazo. Prdidas en cavidades corporales Durante la laparatoma o toracotoma, reemplace la evaporacin de agua con 5 ml/kg/hora de fluido por cada cavidad abierta adems de los fluidos de mantenimiento. Prdidas continuas Hay prdidas continuas de fluidos como aspirado nasogstrico o fluido de drenaje, estos necesitan ser medidos y agregados otra vez al volumen de fluidos de reemplazo.
Estrategias de transfusin de sangre

Esquemas de solicitud de sangre Los esquemas de solicitud de sangre ayudan al clnico a decidir la cantidad de sangre a tener con pruebas de compatibilidad (o clasificacin y deteccin de anticuerpos) para un paciente que ser sometido a ciruga (vea un ejemplo en pags. 187188).
Los esquemas de solicitud de sangre siempre deben ser desarrollados localmente y deben ser usados simplemente como una gua para el uso de sangre normal esperado.
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EJEMPLO DE UN ESQUEMA DE SOLICITUD DE SANGRE: UNA GUIA PARA ELUSO DE SANGRE NORMAL ESPERADO EN PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS EN PACIENTES ADULTOS Procedimiento Ciruga general Colecistectoma Laparatoma: exploracin planeada Biopsia heptica Hernia hiatal Gastrectoma parcial Colectoma Mastectoma: simple Mastectoma: radical Tiroidectoma: parcial/total Cardiotorcica Angioplasta Ciruga a corazn abierto Broncoscopa Biopsia pulmonar/pleural abierta Lobectoma/neumonectoma Vascular Endarterectoma aortoiliaca Endarterectoma femoral Bypass femoropoplteo Bypass ileofemoral Reseccin de aneurisma artico abdominal Neurociruga Craniotoma, craniectoma Meningioma Injuria cerebral, hematoma extradural Ciruga vascular (aneurismas, malformaciones A-V) Urologa Ureterolitotoma Cistostoma Ureterolitotoma y cistostoma Accin G&A G&A G&A PC 2 G&A PC 2 G&A PC 2 PC 2 (+ 2) G&A PC 4 (+ 4) G&A G&A PC 2 PC 4 G&A G&A PC 2 PC 6 (+ 2) G&A PC 4 G&A PC 3 G&A G&A G&A
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Ciruga y anestesia
Ciruga y anestesia
Procedimiento Cistectoma Nefrolitotoma abierta Promstatectoma abierta (PR) Reseccin transuretral (RTU) Transplante renal Obstetricia y ginecologa Interrupcin de embarazo Parto normal Cesrea Placenta previa/retenida Hemorragia anteparto/postparto Dilatacin y curetaje Histerectoma: abdominal o vaginal: simple Histerectoma: abdominal o vaginal: extendida Miomectoma Mola hidatiforme Ooforectoma (radical) Ortopedia Ciruga discal Laminectoma Remocin de clavo en la cadera o tornillo femoral Reemplazo total de cadera Ostectoma/biopsia sea (excepto fmur superior) Atornillado de cuello del fmur fracturado Fijacin interna del fmur Fijacin interna: tibia o tobillo Artroplasta: total de cadera Fusin espinal (escoliosis) Descompresin espinal Ciruga de nervio perifrico PC = pruebas de compatibilidad G & A = Grupo ABO/Rh y deteccin de anticuerpos
Accin PC 4 PC 2 PC 2 G&A PC 2 G&A G&A G&A PC 4 PC 2 G&A G&A PC 2 PC 2 PC 2 PC 4 G&A G&A G&A PC 2 (+ 2) G&A G&A PC 2 G&A PC 3 PC 2 PC 2 G&A
(+) indica unidades adicionales que pueden requerirse, dependiendo de las complicaciones quirrgicas.
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Cada comit de transfusiones hospitalario debe acordar en un procedimiento para que el clnico que prescribe pueda sobrepasar el esquema de solicitud de sangre cuando es probable que el paciente necesitar ms sangre que lo estipulado: por ejemplo, si es probable que el procedimiento sea ms complejo que lo usual o si el paciente tiene un defecto de la coagulacin. En estos casos, se deben someter a pruebas de compatibilidad unidades de sangre adicionales segn sea solicitado por el clnico.
Sangre grupo 0 Rh D-negativa La disponibilidad en un hospital de dos unidades de sangre de grupo 0 Rh D negativa, reservada para uso solo en una emergencia , puede ser una estrategia salvadora de vidas.
Las unidades no utilizadas deben ser reemplazadas regularmente antes de su fecha de expiracin para que ellas puedan entrar a la reserva del banco de sangre.
Control del sangrado Cuando se toma la decisin de mejorar la capacidad de transporte de oxgeno del paciente a travs de una transfusin de sangre, maximice los beneficios de la transfusin transfundiendo sangre cuando el sangramiento quirrgico est controlado, si es posible. Transfusiones masivas o de grandes volmenes Las transfusiones masivas o de grandes volmenes de sangre y fluidos intravenosos puede tener problemas especiales. Vea pags. 8184.
Transfusin de sangre autloga

La transfusin autloga involucra la recoleccin y consecuente reinfusin de la propia sangre del paciente o productos sanguneos. Solo debe ser considerada cuando hay una prdida de sangre suficiente para requerir una transfusin ha ocurrido o se anticipa que ocurrir, aunque en una emergencia, puede ser la nica fuente de sangre rpidamente disponible para transfusin. Consiga asesora con el banco de sangre. Puede usarse diferentes mtodos de transfusin autloga, solos o en combinacin, para reducir o eliminar la necesidad de sangre homloga.
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Ciruga y anestesia
Donacin de sangre preoperatoria

La donacin de sangre preoperatoria involucra la recoleccin y almacenamiento de la propia sangre del paciente antes de una ciruga electiva. 1 Una unidad de la propia sangre del paciente es recolectada cada cinco o ms das en el periodo previo a la ciruga. 2 La sangre es estudiada, etiquetada y almacenada con los mismos estndares que la sangre homloga y al paciente se le indica suplementos de hierro oral. 3 En la fecha de la operacin, estn disponibles hasta 45 unidades de sangre almacenada, disponibles si la transfusin se hace necesaria durante el procedimiento.
Desventajas Requiere de una planificacin y organizacin considerable Los costos iniciales pueden ser ms elevados que los de la transfusin homloga Se debe definir los criterios de seleccin de pacientes: algunos pacientes no estn suficientemente aptos o viven lo suficientemente cerca del hospital como para efectuar donaciones repetidas No evita el riesgo de contaminacin bacteriana como resultado de problemas de recoleccin y almacenamiento No reduce el riesgo de errores de procedimientos que pueden causar incompatibilidad de la sangre.
Las unidades no utilizadas no deben ser transferidas al pool de sangre alognica para el beneficio de otros pacientes a menos que hayan sido estudiadas para varios marcadores de enfermedades como antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) y anti-VIH.
Hemodilucin aguda normovolmica

La hemodilucin aguda normovolmica preoperatoria involucra La remocin de un volumen determinado de sangre del paciente inmediatamente antes del comienzo de la ciruga Su reemplazo simultneo con suficientes fluidos cristaloides o coloides para mantener el volumen sanguneo. Durante la ciruga, el paciente hemodiluido perder menos glbulos rojos para una cantidad de sangre dada y la transfusin autloga puede ser
190
recolectada y subsecuentemente reinfundida, de preferencia cuando se ha controlado el sangramiento quirrgico. Las unidades de sangre autloga frescas contendrn un complemento completo de factores de coagulacin y plaquetas.
Precauciones Cuando se usa esta tcnica, es esencial adoptar ciertos resguardos bsicos.
1 Debe haber un criterio para excluir a los pacientes inapropiados, como aquellos que no pueden compensar la reduccin en el suministro de oxgeno debida a la hemodilucin. 2 Se debe evaluar cuidadosamente el volumen de sangre removido y dar estricta atencin a su reemplazo con cristaloides (al menos 3 ml por cada 1 ml de sangre recolectada) o coloides (1 ml por cada 1 ml de sangre recolectada). 3 Monitoree cuidadosamente al paciente y mantenga el volumen sanguneo y liberacin de oxgeno a los tejidos en todo momento, particularmente cuando ocurren prdidas de sangre.
Recuperacin de sangre
La recuperacin de sangre es la recoleccin de sangre perdida de una herida, cavidad corporal o espacio articular y su subsecuente reinfusin al mismo paciente. Puede ser usada tanto durante ciruga electiva, por ejemplo, procedimientos cardiotorcicos y en una emergencia o ciruga de trauma, por ejemplo, embarazo ectpico roto o ruptura esplnica.
Contraindicaciones 1 Sangre contaminada con contenido intestinal, bacterias, grasa, lquido amnitico, orina, clulas malignas y soluciones irrigantes. Sin embargo, cuando la recoleccin de sangre est siendo efectuada en una emergencia , estos riesgos deben ser balanceados con los beneficios que pueden salvar la vida del paciente.
2 Reinfusin de sangre recuperada que ha fluido por ms de 6 horas: es probable que la transfusin sea daina ya que habr hemlisis de glbulos rojos, hiperkalemia y riesgo de contaminacin bacteriana.
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Mtodos de recuperacin de sangre Filtracin a travs de gasa Este mtodo es barato y apropiado para la recuperacin de sangre de cavidades corporales.
1 En la operacin y usando tcnica asptica, la sangre es recolectada desde la cavidad usando un cucharn o un recipiente pequeo. 2 Mezcle la sangre con anticoagulante. 3 Filtre la sangre a travs de una gasa y reinfunda al paciente.
Sistema manual de recoleccin por succin Los sistemas de recoleccin comercialmente disponibles incorporan un tubo de succin conectado a una botella de almacenamiento especialmente diseada que contiene anticoagulante.
1 En la operacin, la sangre es aspirada desde la cavidad o herida directamente a la botella. 2 En ciertas circunstancias, la sangre tambin puede ser recolectada postoperatoriamente va drenajes quirrgicos usando este mtodo. 3 La presin de succin debe ser lo ms baja posible para evitar la hemlisis de glbulos rojos.
Sistemas de recoleccin por succin automatizados Estos sistemas comercialmente disponibles, a menudo llamados recuperadores de sangre, recolectan, anticoagulan, lavan, filtran y resuspenden los glbulos rojos en soluciones cristaloides antes de la reinfusin.
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Aunque esto involucra una cantidad de automatizacin significativa en el proceso, con frecuencia se requiere de un operador exclusivo. El elevado costo de capital del equipo, junto con el costo significativo de los insumos desechables para cada paciente, pueden limitar su disponibilidad.
Cuidados en el periodo postoperatorio

Monitoreando Monitoree particularmente los signos vitales de hipovolemia y prdida de sangre Inspeccione regularmente la herida y los drenajes buscando hematomas y sangramiento Controle la medida del permetro abdominal. Oxgeno postoperatorio Administre oxgeno suplementario a todos los pacientes que se recuperan de anestesia general. Balance de fluidos Administre fluidos de reemplazo endovenoso para reemplazar las prdidas y los requerimientos de mantencin El reemplazo debe continuar hasta que se establezca una adecuada ingesta oral y cuando sea improbable un sangramiento postoperatorio significativo. Analgesia El dolor postoperatorio es una causa mayor de hipertensin e intranquilidad en el postoperatorio. Ambos pueden agravar el sangramiento y aumentar la prdida de sangre: Administre una analgesia satisfactoria a travs del periodo perioperatorio Donde la ciruga involucre una extremidad, la elevacin de esa parte postoperatoriamente reducir el edema, controlar la prdida de sangre venosa y reducir el dolor. Re-exploracin quirrgica Considere una reexploracin quirrgica precoz cuando contine una prdida de sangre significativa postoperatoriamente y no exista un trastorno del estado de la coagulacin del paciente tratable.
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Ciruga y anestesia
Transfusin postoperatoria El uso de fluidos intravenosos puede causar hemodilucin y una reduccin de la concentracin de hemoglobina. Esto solo no es una indicacin de transfusin.
Transfunda solo si los pacientes tienen sntomas o signos clnicos de hipoxia y/o si contina una prdida de sangre sustancial.
Hematnicos Administre suplementos de hierro (200 mg de sulfato ferroso x 2 vd) en el postoperatorio tardo para ayudar a restaurar el nivel de hemoglobina normal.
194
Notas
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Ciruga y anestesia
Puntos clave
El manejo inmediato de los pacientes de ciruga de urgencia y trauma debe ser efectuado en tres fases: Fase 1: EVALUACION INICIAL Y RESUCITACION Siga la secuencia ARC. A Control de la va area Evale al paciente Establezca una va area evidente Estabilice la columna cervical B Respiracin Evale al paciente Administre altas concentraciones de oxgeno Asista la ventilacin, si est indicado Alivie el neumotrax a tensin o hemotrax masivo Selle el trax abierto C Circulacin y control de la hemorragia Presin directa al sitio de sangrado Evale al paciente Acceso intravenoso y muestras de sangre Resucitacin con fluidos Transfusin, si est indicado D Trastornos del sistema nervioso central Determine el nivel de conciencia Evale signos neurolgicos de localizacin
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E Exposicin Desvista completamente al paciente Catteres urinario y nasogstrico Fase 2: REEVALUACION Evale la respuesta a la resucitacin Evale el pulso, presin arterial y tiempo de llene capilar Evale el flujo urinario Evale los cambios en la presin venosa central Evale el balance cido-base Planifique una estrategia de manejo basada en la respuesta a la administracin de fluidos inicial. Respuesta rpida Respuesta transitoria No hay respuesta Efecte un examen detallado Examen de la cabeza a los pies si el paciente est estabilizado (investigacin secundaria) Fase 3: TRATAMIENTO DEFINITIVO Implemente la estrategia de manejo y prepare al paciente para el tratamiento definitivo Ciruga Tratamiento conservador Los principios bsicos de resucitacin y manejo se aplican a los pacientes peditricos
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Evaluacin y resucitacin
A Control de la va area
1 Asegrese de que el paciente tiene una va area libre, sin obstrucciones. 2 Una respiracin ruidosa o dificultosa o movimientos respiratorios paradjicos indican obstruccin de la va area. 3 Remueva vmitos, sangre o material extrao de la boca. 4 Levante el mentn para evitar que la lengua obstruya la va area en un paciente inconsciente 5 Pueden ser necesarias otras medidas para asegurar la va area, si es necesario: Empujar la mandbula hacia delante Insercin de una va area oro/nasofarngea Intubacin endotraqueal Puncin cricotiroidea Traqueostoma. 6 Inmovilice con un collar rgido el cuello de cualquier paciente en que se sospeche lesin de la columna cervical, o simplemente sostenga la cabeza en una posicin neutral 7 Estabilice el cuello, mientras mantiene clara la va area o inserta un tubo.
B Respiracin
1 Busque lesiones en el trax 2 Mida la frecuencia respiratoria. 3 Proporcione ventilacin asistida si el paciente no est respirando o tiene una respiracin inadecuada. 4 Administre altas concentraciones de oxgeno. 5 Efecte un examen del sistema respiratorio para excluir neumotrax a tensin o hemtorax. 6 Selle una herida torcica.
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C Circulacin y control de la hemorragia

1 Controle la hemorragia: Controle el sangrado extenso por presin directa al sitio de sangrado. Los torniquetes no son recomendables ya que ellos pueden aumentar la destruccin tisular Deje los objetos penetrantes in situ hasta su exploracin quirrgica. 2 Evaluacin del sistema cardiovascular: Frecuencia de pulso Tiempo de llenado capilar (el tiempo que toma en volver el color al pulpejo del dedo o al lecho ungueal despus que ha sido comprimido brevemente; ms de 2 segundos es anormal) Nivel de consciencia Presin arterial 3 Evale la hipovolemia: Estime las prdidas de sangre o fluidos, basada en los signos clnicos del paciente y la naturaleza de la lesin o condicin quirrgica Un sangrado oculto puede ser muy difcil de evaluar y no se debe subestimar la prdida de sangre: Fractura cerrada de fmur: hasta 2000 ml Una pelvis fracturada: hasta 3000 ml Ruptura esplnica o embarazo ectpico: el volumen sanguneo total puede perderse rpidamente La lesin de tejidos blandos y el edema tisular contribuyen a la hipovolemia.
D Trastornos del sistema nervioso central

1 Evale el nivel de conciencia: una prdida de sangre > 30% reduce la perfusin cerebral y produce inconsciencia. 2 Evale la respuesta de las pupilas a la luz 3 Grade al paciente como: A Alerta V Responde a rdenes verbales D Responde a estmulos dolorosos S Sin respuesta
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E Exponga y examine el cuerpo completo

1 Remueva toda la ropa de los accidentados para permitir una investigacin completa de las lesiones. 2 Mantenga al paciente caliente. 3 Inserte un catter urinario. 4 Considere una sonda nasogstrica, especialmente en nios, al menos que se sospeche una fractura de la fosa craneal anterior.
Hipovolemia La hipovolemia puede ser clasificada en cuatro clases, basado en los signos clnicos del paciente y asumiendo que el volumen sanguneo normal en un adulto es de 70 ml/kg.
Esta es una gua til, pero los pacientes pueden no calzar en una clase precisa y ocurrirn variaciones. La respuesta de un paciente a la hipovolemia est influenciada por: Edad Enfermedades mdicas: ej. diabetes, cardiopata isqumica, insuficiencia renal, pre-eclampsia Medicamentos.
Acceso intravenoso 1 Inserte dos cnulas de grueso calibre (calibre 14 o 16 en un adulto y de tamao apropiado en un nio), situadas en la fosa antecubital o una vena perifrica de buen calibre (vea pags. 202 203).
2 No ponga lneas venosas en extremidades lesionadas. 3 Si no es posible el acceso intravenoso, canalice la vena yugular externa o femoral. 4 Alternativamente considere una venodiseccin (vea pags. 204 205). 5 Raramente est indicado un acceso venoso central (vea pags. 206 207) para la resucitacin inicial, pero posteriormente pueden ser tiles como una gua para el reemplazo de fluidos. La cateterizacin de la vena yugular interna solo debe ser efectuada por una persona entrenada. 6 Tome muestras de sangre para estudios hematolgicos y bioqumicos y para pruebas de compatibilidad.
200
CLASIFICACION DE LA HIPOVOLEMIA EN EL ADULTO Clase I Leve % del volumen sanguneo perdido Hasta 15% Clase II Progresando 1530% Clase III Severa 3040% Clase IV Etapa final >40% > 2000
Volumen perdido en <750 un adulto de 70 kg (ml) Frecuencia de pulso Normal
7501000 15002000 > 100 >120
> 140, pero variable en etapas terminales del shock
Presin de pulso Presin sangunea sistlica Llenado capilar Frecuencia respiratoria Estado mental Flujo urinario
Normal Normal Normal Normal
Reducida Normal Prolongado 2030
Muy Muy reducida/ reducida Ausente Reducida Muy reducida Muy prolongado 30 40 Ausente
> 45 o respiracin lenta suspirando
Alerta > 30 ml/ hora
Ansioso 2030 ml/ hora
Confundido Comatoso/ inconsciente 520 ml/ hora <5 ml/ hora
Resucitacin de fluidos 1 Administre fluidos intravenosos dentro de minutos de ingresados al hospital para restaurar el volumen circulante y mantener la perfusin de los rganos.
2 Infunda suero salino normal (cloruro de sodio al 0.9%) o una solucin de sales balanceada lo ms rpidamente posible en un volumen de al menos tres veces el volumen perdido para corregir la hipovolemia.
201
Canalizacin intravenosa
Vena ceflica Vena baslica Vena del antebrazo Gran vena safena Venas del cuero cabelludo
1 Ocluya el drenaje venoso con un torniquete o presin digital. Esto permitir llenar y poner turgentes las venas. Golpee suavemente la vena para ponerla turgente.
2 Identifique una vena, preferentemente con una unin en Y. Comprima la piel debajo de la vena. Esto impedir que se mueva.
3 Suavemente presione la aguja a travs de la piel en la unin en Y. No vaya muy profundamente. Siempre use guantes antes de comenzar un acceso venoso. 4 Deje de presionar cuando aparezca sangre en la cnula.
202
5 Mantenga fija la aguja y presione la cnula dentro de la vena.
6 Cuando la cnula est completamente dentro de la vena, libere el torniquete y remueva la aguja.
7 Conctela al equipo de infusin.
8 Fije la cnula con tela adhesiva.
203
Sitios para venodiseccin

Vena femoral Vena ceflica Vena baslica
Gran vena safena Vena safena menor
Fosa antecubital
Venas safenas
Vena femoral
1 Infiltre la piel con anestsico local.
2 Haga una incisin transversa.
3 Exponga la vena.
4 Inserte las suturas laxas en el extremo proximal y distal de la vena.
204
5 Haga una pequea incisin en la vena.
6 Exponga la apertura de la vena e inserte la cnula.
7 Apriete la sutura superior para asegurar la cnula.
8 Cierre la herida.
205
Sitios para cateterizacin venosa central
Vena yugular externa Vena yugular interna Vena subclavia
Venas antecubitales
Vena femoral
Venas antecubitales
Vena subclavia Vena axilar Vena ceflica Venas braquiales Vena basilica Vena antecubital media
La vena baslica tiene un trayecto menos tortuoso que la ceflica y a menudo es la eleccin ms exitosa.
206
Vena femoral
Ligamento inguinal Nervio femoral Arteria femoral Vena femoral
Se entra la piel en un ngulo de 45, 3 cm debajo del ligamento inguinal y 1 cm. medial a la mxima pulsacin de la arteria femoral Vena yugular interna Identifique el punto medio entre la lnea que une la mastoides y el manubrio esternal. Inserte la aguja en un ngulo de 45, justo lateral a este punto y dirija la aguja al pezn. Vena yugular externa En posicin cabeza abajo, se llenar la vena yugular externa y se har visible. Entonces puedes ser canalizada en la forma normal. Esta vena es extremadamente til para la resucitacin de fluidos y a menudo puede ser encontrada cuando otras han colapsado.
Manubrio esternal
Vena subclavia
Clavcula Vena yugular interna Vena yugular externa Mastoides
207
3 Alternativamente administre soluciones coloidales en igual volumen que la sangre perdida, ya que ellas permanecen por mayor tiempo en la circulacin. 4 No use dextrosa o soluciones con un bajo contenido de sodio a menos de que no exista alternativa 5 Administre un bolo inicial de fluidos de 20 30 ml/kg de cristaloides o 10 20 ml/kg de coloides, en 5 minutos a cualquier paciente que muestre signos de prdida de sangre de ms del 15% (hipovolemia Clase II y superior). Cuando sea posible, los fluidos deben ser calentados, para prevenir el posterior enfriamiento del paciente. 6 Evale la respuesta del paciente para guiar la infusin posterior. 7 Si es probable que una transfusin sea salvadora, no espere tener sangre con pruebas de compatibilidad completas, use sangre sin pruebas de compatibilidad de grupo O negativa o sangre sin pruebas de compatibilidad del mismo grupo ABO del paciente.
Reevaluacin
Evaluando la respuesta a la resucitacin
1 Reevale la condicin clnica del paciente. 2 Detecte cualquier cambio en la condicin del paciente. 3 Evale la respuesta del paciente a la resucitacin.
Signos de que se est reestableciendo la normovolemia Disminucin de la frecuencia cardiaca Disminucin del tiempo de llenado capilar Retorno de los pulsos perifricos Aumento del flujo urinario Normalizacin del pH arterial Recuperacin de la presin arterial normal Mejora del nivel de conciencia Lenta elevacin de la PVC
208
Estrategia de manejo
La estrategia de manejo debe basarse en la respuesta del paciente a la resucitacin inicial y administracin de fluidos.
1 Mejora rpida Algunos pacientes respondern rpidamente al bolo de fluidos inicial y permanecer estable despus que se ha completado. Estos pacientes generalmente han perdido menos del 20% de su volumen sanguneo. 2 Mejora transitoria Pacientes que han perdido 20 40% de su volumen sanguneo o an estn sangrando mejorarn con el bolo de fluidos inicial, pero la circulacin se deteriorara si se reduce la velocidad de infusin de los fluidos.
ESTRATEGIA DE MANEJO EN EL ADULTO BASADA EN LA RESPUESTA A LA ADMINISTRACIN INICIAL DE FLUIDOS Establecida una hipovolemia clase II o superior (mayor de 750 ml en un adulto de 70 kg)
Q
Infunda 2030 ml/kg de cristaloide o 1020 ml/kg de coloide
Q
Mejora rpida Reduzca el ritmo de infusin de los fluidos a niveles de mantenimiento No se requiere transfusin inmediata, realice las pruebas de compatibilidad Reevaluacin regular Examen detallado Tratamiento definitivo
Q
Mejora transitoria Rpida administracin de fludos Inicie la transfusin de sangre Reevaluacin regular Examen detallado Ciruga precoz
Q
No hay mejora Vigorosa administracin de fluidos Transfusin de sangre urgente Ciruga inmediata
209
3 No hay mejora La falla para responder a volmenes de fluidos adecuados requiere de intervencin quirrgica inmediata para controlar la hemorragia exsanguinante.
En el trauma, la falla para responder tambin puede ser debida a insuficiencia cardiaca, causada por una contusin miocrdica o tamponamiento cardiaco.
Los pacientes que no muestran una mejora despus de la administracin de fluidos inicial o en quienes hay una hemorragia exsanguinante evidente requieren ciruga urgente, junto con la resucitacin.
Examen detallado
Efecte un examen detallado tan pronto como el paciente est estabilizado. 1 Obtenga cualquier historia que pueda estar disponible del paciente o sus familiares. 2 Efecte un examen detallado de la cabeza a los pies. 3 Consiga radiografas y otros exmenes requeridos. 4 Administre inmunizacin anti-tetnica. 5 Decida sobre la necesidad de antibiticos. 6 Efecte un diagnstico. Puede que solo sea posible efectuar una investigacin secundaria despus que se ha logrado el control quirrgico de una hemorragia exsanguinante.
Manejo definitivo
El manejo definitivo de la hemorragia generalmente requiere ciruga. Este objetivo debe ser alcanzado dentro de una hora de la presentacin, usando tcnicas para conservar y manejar la prdida de sangre durante la ciruga (vea pags. 175179). La administracin de grandes volmenes de sangre y fluidos intravenosos puede dar lugar a complicaciones (vea pags. 81 84).
210
Otras causas de hipovolemia

La hipovolemia debida a causas mdicas o quirrgicas distintas de la hemorragia, debe ser manejada inicialmente en una forma muy similar, con tratamiento especfico (ej. insulina, antibiticos) para la condicin causante. La necesidad de transfusin y de intervencin quirrgica dependern del diagnstico.
Otras causas de hipovolemia Mdicas Clera Cetoacidosis diabtica Shock sptico Insuficiencia suprarrenal aguda Quirrgicas Traumatismo mayor Quemaduras severas Peritonitis Lesiones por aplastamiento
Pacientes peditricos
Los principios bsicos del manejo y resucitacin son los mismos que para los adultos.
Valores normales para signos vitales peditricos y volumen sanguneo Edad Frecuencia de pulso latidos/min 120160 Presin Frecuencia Volumen arterial respiratoria sanguneo sistlica mmHg respiraciones/min ml/kg 70 90 80 90 90 110 100 120 30 40 25 30 20 25 15 20 85 90 80 80 70
<1 ao
15 aos 100120 612 aos 80100 >12 aos 60100
El volumen sanguneo es proporcionalmente mayor en el nio y es calculado a 80 ml/kg en un nio y 8590 ml/kg en el neonato.
211
Usando la tabla de talla y peso con frecuencia es el mtodo ms fcil de encontrar el peso aproximado de un nio seriamente enfermo.
Accesos venosos 1 El acceso venoso es difcil en los nios, especialmente si estn hipovolmicos.
2 Sitios tiles para la canalizacin son: La vena safena interna sobre el tobillo La vena yugular externa Las venas femorales.
Infusin intrasea 1 La ruta intrasea puede proporcionar el acceso ms rpido a la circulacin en un nio choqueado en el cual la canalizacin venosa es imposible.
2 Fluidos, sangre y varias drogas pueden ser administradas por esta ruta. 3 La aguja intrasea normalmente es ubicada en el fosa tibial anterior, 2 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial. Evite el cartlago de crecimiento epifisiario. 4 Puede ser necesario administrar los fluidos bajo presin o va una jeringa cuando se requiere de un reemplazo rpido. 5 Si no dispone de agujas intraseas, use una las aguja espinal, peridural o para biopsia de mdula sea. 6 La ruta intrasea ha sido usada en todos los grupos de edad, pero generalmente es ms exitosa en nios menores a los seis aos de edad.
Hipovolemia 1 El reconocimiento de la hipovolemia puede ser ms difcil que en el adulto.

2 Los signos vitales pueden cambiar poco, an cuando se haya perdido hasta el 25% del volumen sanguneo (hipovolemia Clase I y II). 3 La taquicardia es a menudo la respuesta ms precoz a la hipovolemia, pero tambin puede ser causada por miedo o dolor.
212
CLASIFICACION DE LA HIPOVOLEMIA EN NIOS Clase I Volumen sanguneo perdido Frecuencia de pulso Presin de pulso Presin arterial sistlica Tiempo de llene capilar Frecuencia respiratoria Estado mental Flujo urinario <15% Aumentada Normal Normal Normal Normal Normal Clase II 1525% >150 Reducida Reducida Clase III 2540% >150 Muy reducida Clase IV >40% Aumentada o bradicardia Ausente
Muy reducida No registrable
Prolongado Muy prolongado Ausente Aumentada Irritable Aumentada Respiracin lenta suspirando Aletargado Comatoso
<1 ml/kg/hr <1 ml/kg/hr <1 ml/kg/hr <1ml/kg/hr
Fluidos de reemplazo 1 Debido a que los signos de hipovolemia solo pueden ser aparentes despus de que se ha perdido el 25% del volumen sanguneo, el aporte de fluidos inicial en un nio debe representar esta cantidad.
2 Administre 20 ml/kg de fluidos cristaloides al nio que muestra signos de hipovolemia Clase II o superior. 3 Dependiendo de la respuesta, esto puede ser repetido hasta por tres veces (hasta 60 ml/kg) si es necesario.
Transfusin 1 Los nios que tienen una respuesta transitoria o no responden al aporte inicial de fluidos, claramente requieren de un mayor aporte de cristaloides y transfusin de sangre.
2 Transfunda inicialmente 20 ml/kg de sangre total o 10 ml/kg de glbulos rojos.
213
Hipotermia 1 Se produce una rpida prdida de calor en el nio debido a la alta relacin superficie-masa.
2 Mantenga la temperatura corporal.
Dilatacin gstrica 1 La dilatacin gstrica aguda es vista comnmente en el nio seriamente enfermo o lesionado.
2 Descompresin gstrica, usualmente va sonda nasogstrica.
Analgesia 1 Administre analgesia luego de la resucitacin inicial con fluidos y en ausencia de lesiones en la cabeza.
2 Administre 50 microgr/kg de morfina endovenosa en bolo, seguida de incrementos de 1020 microgr/kg a intervalos de 10 minutos hasta que se ha logrado una respuesta adecuada.
Taquicardia es la respuesta ms precoz a la hipovolemia Descompresin gstrica va sonda nasogstrica
La prdida de calor ocurre rpidamente; mantenga caliente
Considere la ruta intrasea El volumen sanguneo es de 80 ml/kg en el nio y 8590 ml/kg en el neonato
Administre inicialmente 20 ml/kg de fluidos cristaloides si hay signos de hipovolemia
214
Notas
215
Quemaduras
Puntos clave
1 El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe seguir una secuencia similar que el manejo de otros pacientes traumatizados. 2 Al igual que en otras formas de hipovolemia, el objetivo principal del tratamiento es el de restaurar el volumen sanguneo circulante con el fin de mantener la perfusin y oxigenacin tisular. 3 Administre fluidos endovenosos si la superficie quemada es mayor del 15% en una adulto y el 10% en un nio. 4 El uso de los fluidos cristaloides por si solo es seguro y efectivo para la resucitacin por quemaduras. El uso de la cantidad correcta de fluidos en las lesiones severas por quemaduras es mucho ms importante que el tipo de fluidos usados. 5 El indicador ms til de la resucitacin por fluidos es el monitoreo cada hora de la diuresis. En ausencia de glucosuria y diurticos, trate de mantener la diuresis en 0.5 ml/kg/hora en los adultos y 1 ml/kg/hora en los nios. 6 La transfusin debe ser considerada solo cuando los signos indican suministro inadecuado de oxgeno.
216
Manejo inmediato
El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe seguir una secuencia muy similar al manejo de otros pacientes traumatizados (Va area, Respiracin, Circulacin, etc.).
Puntos especiales
1 Los que brindan los primeros auxilios deben primero protegerse a s mismos de la fuente del peligro, ya sea calor, humo, riesgos qumicos y elctricos. 2 Pare el proceso de combustin: Retire al paciente de la fuente de peligro Remueva la ropa Lave las quemaduras qumicas con grandes cantidades de agua. 3 Valore la lesin a la va area: La lesin de la va area superior puede causar obstruccin area aunque esto podra no desarrollarse inmediatamente Administre altas concentraciones de oxgeno, la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica podran ser requeridos La evaluacin frecuente de la va area y la ventilacin es esencial. La intubacin endotraqueal puede causar daos, especialmente cuando se ha inhalado aire caliente. Considere el uso de una mscara larngea para evitar el trauma. 4 Los pacientes inconscientes que han recibido quemaduras elctricas o por rayos pueden estar en fibrilacin ventricular. El masaje cardaco externo o la defibrilacin pueden ser una medida salvadora en esta situacin. 5 El enfriar el rea quemada con grandes cantidades de agua fra puede reducir la extensin de la lesin, siempre y cuando se realice tan pronto como sea posible. 6 Las quemaduras por fsforo, usualmente causadas por explosivos deben ser selladas con parafina suave (vaselina) o inmersas en agua para prevenir la reignicin.
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Quemaduras
Quemaduras
Caractersticas de la injuria por inhalacin Caractersticas definitivas Quemaduras farngeas Esputo con holln Estridor Ronquera Obstruccin area Niveles elevados de carboxihemoglobina Caractersticas sugerentes Historia de estar confinado en un rea de incendio Cejas y vello nasal quemado Tos Sibilancias Crpitos respiratorios
7 Recuerde: Otras lesiones podran estar presentes Ciertas condiciones mdicas, como los accidentes cardiovasculares pueden precipitar una cada dentro del fuego. 8 Se requieren fluidos endovenosos para quemaduras: Mayores del 15% en adultos hasta los 50 aos de edad 10% en los nios y adultos mayores de 50 aos.
Evaluando la severidad de las quemaduras

La morbilidad y mortalidad se incrementa entre mayor sea el rea de superficie quemada. Tambin se incrementa con edad avanzada, de tal manera que aun las quemaduras pequeas pueden ser fatales en los ancianos. Las quemaduras se consideran severas si: Mayores al 15% en los adultos Mayores al 10% en nios Quemaduras que ocurren en los muy jvenes o los ancianos.
Estimando la superficie de rea de quemada

Adultos La Regla de los 9 es comnmente usada para estimar el rea de superficie quemada en los adultos: El cuerpo est dividido en regiones anatmicas que representan el 9% (o mltiplos del 9%) del total de la superficie corporal
218
Estimando el rea de superficie quemada en los adultos Frente

4.5% 4.5%
Atrs
18% 4.5% 4.5%
18% 4.5%
1% 9% 9% 9% 9%
Estimando el rea de superficie quemada en un nio Frente

2% 2% 1% 1% B C 2% B C 2% 2% 1% E F E F 2% A D
Atrs
2% 2% 1%
13%
2% 2%
13%
rea
0
Edad en aos
1 5 10
Cabeza (A/D) Muslo (B/E) Pierna (C/F)
10% 3% 2%
9% 3% 3%
7% 4% 3%
6% 5% 3%
219
Quemaduras
Quemaduras
Las palmas de los manos y dedos representan aproximadamente el 1% de la superficie corporal. Si el rea quemada es pequea, valore cuantas veces su mano cubre el rea.
Nios El mtodo de la Regla de los 9 es muy imprecisa para estimar el rea de superficie quemada en nios ya que en los nios menores e infantes la cabeza y extremidades inferiores representa una proporcin diferente del rea de superficie de un adulto. Use el cuadro que se muestra a continuacin para calcular el rea quemada en un nio.
Estimando la profundidad de las quemaduras

Las quemaduras pueden ser divididas en tres tipas. Es comn encontrar los tres tipos en una misma quemadura y la profundidad podra cambiar con el tiempo especialmente si ocurre una infeccin. Toda quemadura que abarque todo el grosor se considera grave.
Profundidad de la quemadura Quemadura primer grado Quemadura segundo grado (grosor parcial)
Caractersticas
Eritema Dolor Sin ampollas Rojo o moteado Inflamacin y ampollas Dolor Oscura y rgida Seca Sensacin solo en los bordes
Causa
Quemadura de sol
Contacto con lquidos calientes Quemaduras breves Fuego Electricidad o rayos Exposicin prolongada (lquidos/objetos calientes)
Quemadura tercer grado (todo el grosor)
Otros factores a valorar en la severidad de las quemaduras

Localizacin/lugar de la quemadura Las quemaduras de la cara, cuello, manos, pi, perin y las quemaduras que afectan la circunferencia de miembros, cuello, etc. se clasifican como graves.
220
Las lesiones por inhalacin y aquellos con trauma asociado o enfermedad significativa previa tambin tienen un riesgo adicional.
Criterios para hospitalizacin Mayores al 15% en adultos Mayores al 10% en nios Cualquier quemadura en los muy jvenes, ancianos o debilitados Cualquier quemadura de grosor completo Quemaduras en regiones especiales: cara, manos, pies y perin Quemaduras de circunferencia Lesiones por inhalacin Trauma asociado o enfermedad pre-existente
Resucitacin con fluidos

Las quemaduras daan los capilares Los fluidos se escapan en el espacio intersticial, causando edema El incremento en la permeabilidad capilar no se limita al rea de la quemadura, sino que se extiende a todo el cuerpo Si no es tratado, la hipovolemia ocurre, lo que lleva a reduccin del gasto cardaco, hipotensin, oliguria y shock La prdida de la integridad de la membrana es mayor en las primeras 8 horas siguientes a la lesin y solo se repone despus de aproximadamente 1836 horas.
El tratamiento debe restaurar el volumen sanguneo circulante para mantener la perfusin y oxigenacin tisular.
Calculando los requerimientos de lquidos

1 Valore la severidad de la quemadura: Establezca la hora que se produjo la quemadura Estime el peso del paciente Estime el % de rea de superficie quemada.
221
Quemaduras
Quemaduras
2 Inicie fluidos orales nicamente (al menos que las otras lesiones o condiciones requieran fluidos de reemplazo endovenosos) si el % del rea de superficie quemada es: Menor del 15% en adultos Menos del 10% en nios. 3 De fluidos endovenosos si el rea de superficie quemada es: Mayor del 15% en los adultos Mayor del 10% en nios. 4 No sobrestime el tamao de la quemadura ya que esto puede resultar en sobrecarga de lquidos. 5 Calcule los requerimientos de fluidos a partir del momento de la quemadura. 6 Durante las primeras 48 horas, el uso de un catter venoso central (CVC) no confiere ninguna ventaja sobre otros procesos de monitoreo bsicos. Esto podra revisarse posteriormente si se requiriera nutricin parenteral.
Fluidos de resucitacin para quemaduras

1 Los prdidas debido a una quemadura debe ser suministrado como un fluido de reemplazo tal como una solucin salina balanceada: ej. solucin de Hartmann o Ringer lactato. 2 Mantenga el balance de fluidos del paciente con fluidos de mantenimiento tales como suero glucosado al 4.3% en solucin salina 0.18% 3 El uso de fluidos cristaloides es seguro y efectivo para la resucitacin en caso de quemaduras. 4 Los fluidos coloidales no son requeridos. No existe evidencia clara que demuestre que mejoran significativamente el resultado final o reduce la formacin de edema cuando se usan como alternativas a los cristaloides. 5 El uso de la cantidad correcta de fluidos en las quemaduras graves es mucho ms importante que el tipo de fluidos que se usa.
No hay justificacin para el uso de sangre en el manejo inicial de las quemaduras, excepto si otras lesiones as lo requirieran.
222
REQUERIMIENTOS DE FLUIDOS EN PACIENTES QUEMADOS Adultos Primeras 24 horas Fluidos requeridos debido a la quemadura (ml) = 3 x peso (kg) x % rea quemada
Ms
Fluidos de mantenimiento requeridos (ml) = 35 x peso (kg) Administre de la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la mitad restante en las siguientes 16 horas
Segundas 24 horas Fluidos requeridos debido a las quemaduras (ml) = 1 x peso (kg) x % rea quemada
Ms
Fludos de mantenimiento requeridos= 35 x peso (kg) Administre este volumen en 24 horas
Nota El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado en 45% en los adultos para evitar el riesgo de sobrecarga de fluidos. Este lmite puede ser ignorado si as lo indica el proceso continuo de monitoreo.
Nios Primeras 24 horas Fluidos requeridos debido a quemaduras = 3 x peso (kg) = x % rea quemada
Ms
Fluidos de mantenimiento requeridos (ml): Primeros 10 kg = 100 x peso (kg) Siguientes 10 kg = 75 x peso (kg) Kg subsiguientes = 50 x peso (kg) Administre la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas
Nota 1 El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado algunas veces en 35% en los nios para evitar el riesgo de sobrecarga de
223
Quemaduras
Quemaduras
fluidos. Este lmite puede ser ignorado si as lo indica el proceso continuo de monitoreo. 2 En los nios una gua muy aproximada del peso es: Peso (kg) = (Edad en aos + 4) x 2 Puede usarse una tabla de peso/talla. 3 Los nios pueden compensar el shock muy bien pero pueden colapsar luego rpidamente. EJEMPLO DE LOS REQUERIMIENTOS DE FLUIDOS DESDE EL MOMENTO DE LA LESION Paciente adulto que pesa 60 kg con quemaduras del 20%
Primeras 24 horas Fluidos de reemplazo: 3 x 60 (kg) x 20 (%)
3600 ml
Ms
Fluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg) Total de requerimiento de fluidos 2100 ml 5700 ml
Administre de la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas
Segundas 24 horas Fluidos de reemplazo: 1 x 60 (kg) x 20 (%)
1200 ml
Ms
Fluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg) Total de requerimientos de fluidos 2100 ml 3300 ml
Monitoreo
1 Las frmulas que se usa para calcular los requerimientos de fluidos de los pacientes quemados debe ser considerado nicamente como una gua. 2 Es esencial monitorear y reevaluar la condicin crtica del paciente regularmente. 3 Si fuese necesario ajuste el volumen de fluidos que se dan para mantener la normovolemia.
224
4 El indicador ms til de la resucitacin por fluidos es el monitoreo cada hora de la diuresis. 5 En la ausencia de glucosuria y el uso de diurticos, trate de mantener la diuresis en 0.5 ml/kg/hora en los adultos y 1 ml/kg/hora en los nios. 6 La presin sangunea puede ser difcil de valorar en pacientes severamente quemados y puede no ser confiable.
Monitoreo de pacientes quemados Presin sangunea Frecuencia cardiaca Ingesta/excretas de fluidos (hidratacin) Temperatura Nivel de conciencia y estado de ansiedad Frecuencia/ profundidad respiratoria
Continuando con el cuidado de los pacientes quemados

1 Administre el toxoide anti-tetnico, es esencial en los pacientes quemados. 2 Proporcione analgesia: Inicie con 50 microgramos/kg en un bolo intravenoso de morfina Siga con incrementos de 1020 microgramos/kg a intervalos de 10 minutos hasta que el dolor est controlado No administre analgsicos intramusculares por lo menos durante 36 horas hasta que el paciente ha sido resucitado Eleve los miembros quemados y cubriendo las quemaduras profundas con gasa limpia para desviar las corrientes de aire. 3 Inserte una sonda nasogstrica: Si el paciente presente nusea o vmito Si el paciente presenta distensin abdominal
225
Quemaduras
Quemaduras
Si las quemaduras involucran ms del 20% Para alimentacin si no es posible inicial la va oral despus de 48 horas Para administrar anticidos para proteger la mucosa gstrica. 4 Coloque un catter urinario tempranamente permitir una medicin precisa de la diuresis. 5 Mantenga la del cuarto sobre los 28C para prevenir la prdida de calor. 6 Controle la infeccin: Las quemaduras severas deprimen el sistema inmune Las infecciones y la sepsis son comunes Deben seguirse tcnicas de asepsia estrictas al cambiar las ventajas y durante los procedimientos invasivos Use antibiticos solo para quemaduras contaminadas. 7 Mantenga la nutricin: Las quemaduras severas se caracterizan por un incremento en el ritmo metablico del cuerpo, catabolismo proteico Como resultado hay prdida de peso y pobre cicatrizacin La morbilidad y mortalidad pueden ser reducidas proporcionando una dieta alta en protenas y caloras La va enteral (oral o por sonda nasogstrica) es el mtodo ms seguro Los requerimientos nutricionales aproximados diarios de un paciente con quemaduras severas son de 3g/Kg. de protenas y 90 caloras/kg. 8 Anemia: Minimice la anemia e hipoproteinemia asegurando que los pacientes quemados reciban una dieta alta en protenas y caloras, con suplementos de vitaminas y hematnicos La transfusin de sangre solo debe ser considerada cuando hayan signos que indiquen un suministro inadecuado de oxgeno. 9 Ciruga El desbridamiento y el injerto de piel usualmente se requieren en las quemaduras severas y puede resultar en una prdida sangunea considerable
226
Limite el rea a ser desbridada en cada procedimiento y use tcnicas para reducir la prdida sangunea operatoria De hematnicos entre procedimientos quirrgicos Escarotoma (un corte longitudinal de las quemaduras profundas en circunferencia para aliviar la inflamacin y presin y restaurar la circulacin distal) tambin podra requerirse de manera urgente para aliviar la compresin de la va area que resulta de las quemaduras en circunferencia del trax. Este procedimiento es indoloro y puede realizarse en las reas clnicas bajo condiciones estriles, si fuese necesario. 10 Transfiera a los pacientes con quemaduras severas a una unidad especializada en quemados, si estuviese disponible. Transfiera solo al estar estabilizados, usualmente despus de 36 horas o ms. 11 La fisioterapia es muy importante para prevenir la neumona, invalidez y formacin de contracturas y debe iniciarse en una etapa temprana.
227
Quemaduras
Quemaduras
228
Notas
Glosario
Albmina Anemia descompensada La principal protena del plasma humano. Anemia severa clnicamente significativa: anemia con un nivel de hemoglobina tan bajo que el transporte de oxgeno es inadecuado, aun cuando estn funcionando todas las respuestas compensatorias normales.
Coagulacin intravascular Activacin de los sistemas de coagulacin y fibrinlisis, lo diseminada (CID) que lleva a deficiencia de factores de coagulacin, fibringeno y plaquetas. Se encuentran productos de degradacin de la fibrina en la sangre. Componentes Cualquier componente sanguneo que contiene glbulos rojos: eritrocitarios: ej. concentrado de glbulos rojos, glbulos rojos en soluciones aditivas y glbulos rojos empacados. Protena plasmtica humana preparada bajo condiciones de produccin farmacutica. Incluye albmina inmunoglobulina y factores de coagulacin VIII y IX.
Derivado plasmtico
Desferrioxamina (desferal) Agente quelante del hierro que incrementa su eliminacin. Dextrn Fibringeno Una macromolcula que consiste de una solucin de glucosa que se utiliza en algunas soluciones coloidales sintticas. La principal protena coagulante del plasma. Se convierte en fibrina (insoluble) por la accin de la trombina.
Fluidos de mantenimiento Soluciones cristaloides que se emplean para reponer prdidas fisiolgicas normales a travs de la piel, pulmones, heces y orina. Fluidos de reemplazo Fluidos empleados para reponer prdidas anormales de sangre, plasma u otros fluidos extracelulares, incrementando el volumen del compartimiento vascular. Se emplea para tratar la hipovolemia y para mantener un volumen sanguneo normal. Polipptido de origen bovino que se usa en algunas soluciones coloidales sintticas.
Gelatina
229
Quemaduras
Quemaduras
Hematocrito (Hto)
Una medida equivalente del volumen celular empacado, derivado de los anlisis hematolgicos automatizados de los ndices eritrocitarios. Ver volumen celular empacado. Reduccin del volumen circulante. Por sus siglas en ingls: antgeno leucocitario humano. Volumen corpuscular medio (VCM) Hemoglobina corpuscular media (HCM) Concentracin de hemoglobina corpuscular media(CHCM) Mide el efecto anticoagulante de la warfarina. En ocasiones conocido como la ndice del tiempo de protrombina. Protenas producidas por los linfocitos B y clulas plasmticas. Todos los anticuerpos son inmunoglobulinas. Las clases principales de inmunoglobulinas son: IgG, IgM (principalmente el plasma) IgA (protege la superficie de las mucosas) y la IgE (responsable de las reacciones alrgicas). Dao a los ganglios basados del cerebro, causado por la bilirrubina liposoluble. Causa espasticidad. Puede ser causado por la enfermedad hemoltica del recin nacido. Glbulos rojos ms grandes de lo normal. Una caracterstica de los glbulos rojos asociado, por ejemplo, a la anemia por deficiencia de cido flico o vitamina B12. Precursores de glbulos rojos anormales. Usualmente causada por la deficiencia de vitamina B12 y/o folato que ocasiona el desarrollo de glbulos rojos macrocticos (glbulos rojos agrandados) Glbulos rojos ms pequeos de lo normal. Una caracterstica de la anemia por deficiencia de hierro. Ver tambin hipocroma. Volumen sanguneo circulante normal.
Hipovolemia HLA Indices eritrocitarios:
Indice normalizado internacional (INR) por sus siglas en ingls Inmunoglobulina (Ig)
Kernicterus
Macrocitosis
Megaloblastos
Microcitosis
Normovolemia
Productos de degradacin Fragmentos de la molcula de fibrina que se forman por la de fibrina accin de enzimas fribrinolticas. Los niveles elevados en sangre son un signo de una coagulacin intravascular diseminada. Prueba de Kleihauer Elucin en cido de una frotis sanguneo que permite el conteo de clulas fetales en la sangre materna.
230
Refractario
Pobre respuesta a la transfusin de plaquetas. El conteo plaquetario del paciente no sube por lo menos 10 x 109 plaquetas/L la maana despus de la transfusin plaquetaria. Usualmente es debido a algn factor clnico: ej. fiebre, infeccin, CID, esplenomegalia o el uso de antibiticos. Puede ocurrir por la transfusin de componentes plaquetarios defectuosos. Glbulos rojos jvenes que aun contienen parte del RNA: se colorean azul en los frotis teidos con el azul de metileno nuevo y con la contra tincin de Romanowsky. Indica una produccin aumentada de glbulos rojos por la mdula sea. El antgeno ms inmunognico del grupo sanguneo Rhesus. Es una causa importante de enfermedad hemoltica del recin nacido.
Reticulocitos
Rhesus D (RhD)
Solucin aditiva (solucin Existen varias soluciones de diferentes casas comerciales aditiva para glbulos diseadas para reconstituir los glbulos rojos despus de la rojos) separacin del plasma con el fin de optimizar las condiciones de almacenamiento de los mismos. Todas son soluciones salinas con aditivos: ej. adenina, glucosa y manitol. Solucin coloidal Solucin de molculas grandes que tienen un paso restringido a travs de las membranas capilares. Se emplea como un lquido intravenoso de reemplazo. Entre las soluciones coloidales tenemos: gelatinas, dextran y el hidroxietil almidn. Solucin acuosa de molculas pequeas que pasan con facilidad las membranas capilares: ej. solucin salina normal, solucin salina balanceada. Usualmente una solucin de cloruro de sodio con una composicin electroltica que sea similar al lquido extracelular: ej. Ringer lactato, solucin de Hartmann. Solucin isotnica de cloruro de sodio al 0.9%.
Solucin cristaloide
Solucin salina balanceada (cristaloide) Solucin salina normal
Tiempo de tromboplastina Prueba para evaluar el sistema de coagulacin sanguneo. Se parcial activada (TTPA) prolonga con la deficiencia de los factores de coagulacin XII, XI, IX, VIII, X, V, II y fibringeno. Se conoce tambin como tiempo parcial de tromboplastina por caolina (TPTK). Volumen de clulas empacados (VCE) Determinacin que se calcula centrifugando una muestra pequea de sangre en un tubo capilar anticoagulado y luego midiendo el volumen de las clulas empacadas como un porcentaje del volumen total. Ver tambin hematocrito.
231
Quemaduras

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El Uso Clnico de la Sangre

Organizacin Mundial de la Salud Seguridad de la Transfusin Sangunea

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS

Procedimientos clnicos de transfusin

Efectos adversos de la transfusin

Decisiones clnicas en transfusin

Trauma y ciruga de urgencia

El uso apropiado de la sangre y productos sanguneos

El uso apropiado de la sangre

Transfusiones apropiadas e inapropiadas

Los riesgos de la transfusin

El uso apropiado de la sangre

El uso apropiado de la sangre

Principios de la prctica clnica transfusional

El uso apropiado de la sangre

El uso apropiado de la sangre

Terapia de reemplazo endovenosa

Fluidos de reemplazo endovenosos

Salina normal 154 (cloruro de sodio al 0.9%)

Soluciones salinas 130140 4 5 balanceadas (Ringer lactato/solucin de Hartmann

135145 3.55.5 2.22.6 97110 3844

V = vara entre las diferentes marcas.

Otras vas de administracin de fluidos

Concentraciones resultantes Na + 90 mmol/L CI 80 mmol/L K + 20 mmol/L Glucosa 110 mmol/L

SOLUCIONES SALINAS BALANCEADAS

DEXTROSA Y SOLUCIONES ELECTROLITICAS

Soluciones coloidales derivadas del plasma (natural)

Soluciones coloidales sintticas

DEXTRAN 40 Y DEXTRAN 110

HIDROXIETIL ALMIDON (HES por sus siglas en ingls)

SUSPENSION DE GLOBULOS ROJOS

GLOBULOS ROJOS LEUCODEPLETADOS

CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (Preparados a partir de donaciones de sangre total)

CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (Recolectados por plaquetofresis)

PLASMA FRESCO CONGELADO

PLASMA EN POOL CONGELADO EN SECO

PLASMA DEPLETADO DE CRIOPRECIPITADO

PLASMA VIRUS INACTIVADO

Riesgo de infeccin Almacenamiento Indicaciones

FACTORES DE COAGULACION PARA PACIENTES CON INHIBIDORES DEL FACTOR VIII

Procedimientos clnicos de transfusin

Administrando la sangre correcta al paciente correcto en el momento correcto

Procedimientos clnicos de transfusin

Procedimientos clnicos de transfusin

(Continuacin en pag. 42)

Procedimientos clnicos de transfusin

Procedimientos clnicos de transfusin

Identidad del paciente

Emergencia Se necesita la sangre dentro de 1 hora o menos

Necesidad de sangre definida ej. ciruga electiva

Posible necesidad de sangre ej. obstetricia, ciruga electiva

Solicitud de clasificacin, deteccin de anticuerpos y retener

Solicitando sangre para ciruga electiva

Procedimientos clnicos de transfusin

Procedimientos clnicos de transfusin

Solicitando sangre en una emergencia

El formulario de solicitud de sangre

Procedimientos clnicos de transfusin

Procedimientos clnicos de transfusin

Sangre total Glbulos rojos Plasma Plaquetas Otros

unidades unidades unidades unidades unidades

Muestras de sangre para pruebas de compatibilidad

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