FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL J URADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN 2.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte 2.* Estado Ci+il ,oltero Inicio de Gestin Peridica

Fin de la Gestin 2.( Nacionalidad Di+orciado )nin de .ec.o EC)ATORIANA

2.2 A%ellidos & No!'res Co!%letos Casado

-i#do

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

(.1 Ci#dad (.( Tel"/ono del Do!icilio *.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte *.( Acti+idad Econ!ica *.4 ,e%aracin de 5ienes ,I ,I NO NO (.2 Direccin Do!iciliaria (.* Correo Electrnico 0o%cional1 *.2 A%ellidos & No!'res Co!%letos del 0o la1 Cn&#2e o Con+i+iente *.* Car2o & L#2ar de Tra'a3o *.6 Li7#idacin de ,ociedad Con&#2al PER9ODO DE,DE0a:o;!es;d<a1 =A,TA0a:o;!es;d<a1 ,I NO

NO85RE IN,TIT)CIN

CARGO $ F)NCIN

PRO-INCIA

CI)DAD

6.1 ACTIVOS
Re/erencia 0A1 TIPO DE 5IEN> casa? de%arta!ento? terreno? o/icina? local co!ercial? %ro%iedad r#ral? etc. Re/erencia 051 -ALOR DEL 5IEN> en nin2 n caso el +alor del 'ien %#ede ser !enor al a+al o co!ercial !#nici%al. ,i se trata de derec.os & Acciones? el +alor ser@ e7#i+alente al %orcenta3e de %artici%acin. Re/erencia 0C1 No. DE PREDIO> Es el n !ero o cla+e catastral asi2nado %or el 8#nici%io en la carta de %a2o del i!%#esto %redial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE 5IEN 0Re/erencia A1

)5ICACIN PA9, PRO-INCIA CI)DAD DIRECCIN ADB)I,ICIN 0a:o;!es;d<a1

FEC=A
IN,CRIPCIN EN REGI,TRO DE LA PROPIEDAD

NA DE PREDIO 0Re/erencia C1

-ALOR DEL 5IEN ),D 0Re/erencia 51

0a:o;!es;d<a1

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

!atr<c#la1

Re/erencia 0C1 TIPO DE -E=9C)LO> a#to!+il? ca!ioneta? ca!in? etc. Re/erencia 0D1 NC8ERO DE PLACA> en caso de 7#e el +e.<c#lo no est" !atric#lado? de'er@ in2resar el n !ero de c.asis. Re/erencia 0E1 -ALOR DEL 5IEN> anotar el +alor de ac#erdo al +alor co!ercial de !ercado 0en caso de +e.<c#los el +alor no ser@ in/erior al de la 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL -E=9C)LO TIPO 0Re/erencia C1 NC8ERO DE PLACA O 8ATR9C)LA 0Re/erencia D1 8ODELO 0A:o de /a'ricacin1 -ALOR DEL 5IEN ),D 0Re/erencia E1

TIPO DE 5IEN 1. O5RA, DE ARTE? DOEA,? COLECCIONE, 2. 8ENADE DE CA,A (. EB)IPO DE OFICINA *. ,E8O-IENTE, 4. IN-ENTARIO, $ 8ERCADER9A, 6. 8AB)INARIA EB)IPO SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD

-ALOR DEL 5IEN ),D 0Re/erencia E1

8ARCA

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los +alores se re%ortar@n en dlares. ,i los +alores en la c#enta o en e/ecti+o est@n en otra !oneda? se de'er@ realiGar la +aloracin al ti%o de ca!'io a la /ec.a.

PA9, DONDE ,E LOCALIFA EL EFECTI-O

TIPO DE C)ENTA 0a.orros $ corriente1

NA. C)ENTA

IN,TIT)CIN DEL ,I,TE8A FINANCIERO

,ALDO A LA FEC=A DE LA DECLARACIN ),D

SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES

Re/erencia 0F1 TIPO DE IN-ER,IN> de%sitos a %laGos? %liGas? /ondos de in+ersin & /ideico!iso? acciones & %artici%aciones? etc.

PA9, DONDE ,E LOCALIFA LA IN-ER,IN

TIPO DE IN-ER,IN 0Re/erencia F1

IN,TIT)CIN DONDE ,E REALIFA LA IN-ER,IN

FEC=A DE IN-ER,IN 0a:o;!es;d<a1

8ONTO DE IN-ER,IN ),D

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de cr"ditos %or co'rar? con indicacin de s# !onto? la identi/icacin de los de#dores & de las 2arant<as otor2adas a /a+or s#&o.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Re/erencia 0G1 TIPO DE GARANT9A> %a2ar"? letra de ca!'io? contrato? %renda? etc.

NA DE CHD)LA? PA,APORTE O DEL R)C DEL DE)DOR

NO85RE O RAFN ,OCIAL

GARANT9A 0Re/erencia G1

-ALOR ),D

SUBTOTAL USD ,)8ATORIA DE LO, N)8ERALE, 6.1.1L6.1.2.1L6.1.2.2L6.1.(L6.1.*L6.1.4 USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de o'li2aciones %or %a2ar? con el no!'re o raGn social del acreedor? los res%ecti+os +alores & 2arant<as de cada o'li2acin de .a'erlas.

Re/erencia 0=1 TIPO DE CRHDITO> .i%otecario? %rendario? %ersonal? tar3eta de cr"dito? etc. NO85RE DEL ACREEDOR -ALOR ADE)DADO ),D

TIPO DE CRHDITO 0Re/erencia =1

PA9, DONDE ,E LOCALIFA EL CRHDITO

SUBTOTAL USD

RE,)LTADO N)8ERAL 6.2.1 USD

. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTI-O, TOTAL DE PA,I-O, TOTAL DE PATRI8ONIO ),D ),D ),D Di/erencia entre acti+os & %asi+os

!. DETALLE DE TAR"ETAS DE CRDITO

El detalle de las tar3etas de cr"dito incl#ir@ el n !ero de la tar3eta? /ec.a de eM%edicin? +alor !@Mi!o de cr"dito otor2ado. E8I,OR NC8ERO DE LA TARDETA FEC=A DE EXPEDICIN C)PO DE CRHDITO OTORGADO ),D

OBSERVACIONES>

2N1( 8I CLTI8A DECLARACIN DEL I8P)E,TO A LA RENTA LA REALICH POR EL AIO> A)TORIFO ,E LE-ANTE EL ,IGILO DE 8I, C)ENTA, 5ANCARIA, DECLARO NO ADE)DAR 8J, DE DO, PEN,IONE, ALI8ENTICIA,K E DECLARO NO ENCONTRAR8E INC)R,O EN NEPOTI,8O? IN=A5ILIDADE, O PRO=I5ICIONE, PRE-I,TA, EN LA CON,TIT)CIN DE LA REPC5LICA E EL ORDENA8IENTO D)R9DICO -IGENTE.

A85ATO 1O DE NO-IE85RE DEL 2N1(

CI)DAD E FEC=A FIR8A DEL DECLARANTE