DECLARACION JURADA

Proyecto SerVADDo
Ingreso a la Docencia ( 2011-2012).
T Nro. Documento Distrito

Fecha

T: Tipo de Documento: DNI:1 - LE: 2 - LC:3

Para uso exclusivo de la S.A.D
Solicitud N Original Duplic. Triplic. U otro

Apellidos y Nombres (completos)

DATOS PERSONALES Sexo F . de Nacim. E. Civil: Soltero Casado Separado Divorciado Viudo
Adjuntar fotocopia DNI-LE-LC 1 y 2 pgina, y pgina de ltimo domicilio. Consignar anteriores si no obran en otras inscripciones. En caso contrario slo las ltimas. Cumplimentar en caso de ser TITULAR.

Sexo: Masculino:M - Femenino:F Nacionalidad Domicilio: Calle BlocK Localidad Telfono Distrito de Residencia Es jubilado SI NO e-mail: CUIT/CUIL/CDI: Manz. Piso Dto.

Nro. Cod. Postal

Marcar con una X segn corresponda

Consta con Aptitud Psicofsica de aos anteriores? SI NO

NO

SI Fecha

Posee Cambio de Funciones?

( Artculo 121 del Estatuto del Docente )

II III

DISTRITOS SOLICITADOS
ltimo distrito de inscripcin

NIVELES O MODALIDADES PARA LAS QUE SE POSTULA

Inicial Primaria Secundaria E. Adultos y CENS Superior Psicologa Especial

Nivel: Modalidad:

E. Fsica

E. Artstica

Marcar con X segn corresponda

IV

CARGOS TITULARES, INTERINOS Y DEFINITIVOS

Consignar Cargos y/u Horas Ctedra y/o Mdulos Titulares en establecimientos de gestin estatal, privada, reconocida o incorporados de la Provincia de Buenos Aires, otras provincias, de jurisdiccin Nacional o Municipal.

Cargo

Cant

Asignatura Area

Establecimiento

Calif

Distrito

Titular desde

T: Horas Ctedra:H - Mdulos:M - Cargo:C - // N: Nivel - M: Modalidad //G: Gestin Estatal :1 - Gestin Privada: 2//

ANTIGEDAD / CALIFICACIN

Antigedad Docente Cdigos de Nivel: Inicial: J - Primaria: G - Secundaria : E - Secundaria Superior: P ( Ex. Polim ) - Superior: R - Secundaria Adultos: M Cdigos de Modalidades: Especial: K - Ed. Fsica: N - Artstica: T - Adultos: L - Psicologa: S

Establecimiento

D Cargo Rv

Desde

Hasta

Calificacin(*)

Sello y Firma

N: Nivel - M: Modalidad // D: Desfavorabilidad S: Si - N: No // Rv: Revista

(*) Obligatorio para perodos superiores a 30 das

VI
Form. Off. 28 - Dccin. de Servicios Generales - Dpto. Impresiones

FORMACION DOCENTE Ttulos

(Adjuntar solamente aquellos ttulos que no obren en junta)

Los Ttulos, Capacitaciones Docentes y Cursos deben ser consignados tal como figura en el certificado y sin abreviaturas.

Nmero de Registro

Ttulo o Capacitacin Docente

Expedido por Establecimiento/Reparticin Ao egreso Promedio Fecha Reg.

*
Ttulos y cursos: Acompaar documentacin de aquellos que nunca fueron presentados. Cursos, Trayectos o Proyectos Formativos consignar nombre y/o nmero segn certificado.

Cursos Denominacin del Curso Hs. Tray. Proy. N y Ao Expedido por Establecimiento/Reparticin Fecha Reg. Resolucin

*
VII COBERTURA
Escuela

Fecha de registro en la DGCyE: Es la fecha consignada en el sello respectivo del Consejo Escolar o el Dpto. Registro de Ttulos, o la Casa de la Pcia. De Buenos Aires.

A CARGO DE 3 O 4DIAS (DECRETO 258/05) Escuela

Distrito Tipo org. N esc.

Distrito Tipo org. N esc.

Distrito Tipo org. N esc.

Distrito Tipo org. N esc.

Distrito Tipo org. N esc.

Indicar donde desea cubrir estas coberturas

Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento de las normas vigentes para Ingreso a la Docencia.
Acompao _______________ ( ___________) Fojas

____________________ Firma del interesado

Por consulta va WEB dirigirse a: www.abc.gov.ar

______________________________ Sello y firma del Funcionario Interviniente