Guia ProteccionRadiologica

Gua de recomendaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnstico por imagen
Gua de recomendaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnstico por imagen
Preparada por expertos argentinos en diagnstico por imgenes en base a documentos utilizados por pases de la Comunidad Europea
Coordinada por la Sociedad Argentina de Radiologa
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INDICE
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 A. Cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 B. Cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 C. Columna vertebral . . . . . . . . . . . . . .25 D. Aparato locomotor . . . . . . . . . . . . .30 E. Aparato circulatorio . . . . . . . . . . . . .39 F. Trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 G. Aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . .59 H. Glndula suprarrenal y aparato genitourinario . . . . . . . . . . . .69 I. Ginecologa y obstetricia . . . . . . . . .74 J. Enfermedades de la mama . . . . . . . . .78 K. Traumatismos . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 L. Cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 M. Pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
INTRODUCCIN
El objetivo de esta Gua es la proteccin de la salud de la poblacin frente a los riesgos derivados de las radiaciones ionizantes. La realizacin injustificada de estudios que impliquen exposicin a la radiacin aumenta innecesariamente el riesgo de cncer en la poblacin expuesta. Las irradiaciones mdicas son la contribucin ms importante a la exposicin humana a las radiaciones ionizantes de carcter artificial. Ya que las estadsticas indican una tendencia creciente en el nmero de prcticas as como la cantidad de instalaciones, la calidad de esas prcticas, su justificacin y su optimizacin son hoy un tema relevante para las sociedades cientficas y los organismos reguladores. A partir de la adopcin de la Directiva 97/43/EURATOM, y la realizacin de la Conferencia de Mlaga la mayora de los pases europeos han implementado planes de accin para la proteccin radiolgica del paciente, incluyendo la bsqueda de consenso en relacin con la optimizacin de dosis y los criterios de justificacin para la indicacin de los exmenes. Un ejemplo de ello es la gua PR/118 para la solicitud de estudios de diagnstico. En este marco, se llevaron a cabo en nuestro pas dos Jornadas sobre Proteccin Radiolgica del Paciente (PRP) donde se organizaron grupos de trabajo en Radiodiagnstico, Radioterapia, Medicina Nuclear y Radioproteccin de la mujer gestante, y se iniciaron actividades sistemticas que recibieron un fuerte apoyo institucional de la Sociedad Argentina de Radiologa, y concluyeron con la elaboracin de un Programa de Proteccin Radiolgica del Paciente que est siendo implementando. El anlisis de la situacin existente revel una realidad compleja, que requiere soluciones de distinto grado de aplicabilidad. Se decidi entonces fijar metas realistas para el corto plazo que pudieran ser alcanzadas rpidamente con los recursos disponibles a fin de lograr un
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avance modesto pero continuo sin despertar falsas expectativas. Dentro de los objetivos a corto plazo se plante poner en marcha un sistema para poder garantizar la justificabilidad de la prctica. Para cumplir con este objetivo, la meta inicial fue el desarrollo de esta Gua de recomendaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnstico por imgenes por profesionales argentinos. El propsito de esta Gua es mejorar la prctica clnica apoyando la tarea del mdico prescriptor. La justificacin de la prctica tiene por objetivo que el beneficio obtenido sea ms importante que el perjuicio ocasionado y evitar irradiaciones innecesarias de los pacientes. Se tomaron como base la Gua PR/118 de la comunidad europea (que a su vez se basa en una primera iniciativa britnica) y la Gua equivalente preparada por la Sociedad Francesa de Radiologa. Con el fin de poder adaptarla a las particularidades de la prcticas desarrolladas en el pas, la Sociedad Argentina de Radiologa, convoc a 12 comisiones de expertos: Cabeza y Cuello: Dr. Jos Luis Sanrom y Dr. Ezequiel Salas; Columna Vertebral y Aparato Locomotor: Dr. Guillermo Azulay y Dr. Marcos Hjelt; Circulatorio: Dra. Patricia Carrascosa y Dr. Prez Arenasa; Trax: Dr. Juan Carlos Spina y Dr. Eduardo Diez; Digestivo: Dr. Salvador Merola y Dr. Alberto Seehaus; Suparrenal y Urinario: Dr. Gustavo Saubidet y Dr. Alejandro Beresak; Ginecologa y Obstetricia: Dr. Diego Elas y Dra. Fernanda Dovasio; Mama: Dr. Roberto Rojas y Dr. Gustavo Mysler; Traumatismos: Dr. Osvaldo Veln y Dr. Rubn Gonzles Villaveirn; Cncer: Dr. Juan Mazzucco y Dra. Adriana Dieguez; Pediatra: Dr. Fernando Gentile y Dr. Roberto Pittaluga. Medicina Nuclear: la Asociacin Argentina de Biologa y Medicina Nuclear. La Coordinacin General estuvo a cargo del Dr Alfredo Buzzi En esta publicacin se presentan las recomendaciones para la correcta solicitud de exmenes que pueden utilizar los profesionales sanitarios con capacidad de enviar
pacientes a los servicios de diagnstico por imgenes, para garantizar la plena justificacin y la optimizacin de todos los exmenes que se realicen. De esta forma se busca que los mdicos que remiten pacientes a especialistas en diagnstico por imgenes hagan el mejor uso posible de los servicios de radiologa clnica. El uso de estas recomendaciones har que se reduzca el nmero de remisiones de pacientes para exmenes complementarios, lo que determinar una reduccin de las exposiciones mdicas a la radiacin. Las recomendaciones de esta Gua permitirn a los mdicos prescriptores disponer de criterios de referencia para exposiciones mdicas, incluyendo las dosis de radiacin. El objetivo primario de esta publicacin es mejorar la prctica clnica. Estas recomendaciones debern utilizarse como complemento al dilogo entre los distintos mdicos especialistas y los radilogos, y tambin como parte del proceso de evaluacin. En la Gua se plantean las situaciones clnicas ms frecuentes que requieren ser estudiadas por mtodos de imgenes, se sealan algunas posibles tcnicas de diagnstico por imagen con el nivel de exposicin a la radiacin que conllevan, se realizan las recomendaciones (con el grado de las pruebas que la respaldan) sobre si la exploracin es adecuada o no, y finalmente se ofrecen comentarios explicativos. Se indica si las afirmaciones que se hacen se basan en pruebas cientficas rigurosas. Para categorizar el origen de las recomendaciones se ha mantenido la clasificacin utilizada en las Guas europeas: CATEGORIA [A]: estudios clnicos controlados con distribucin aleatoria, meta anlisis, estudios sistemticos; CATEGORIA [B]: slidos estudios experimentales o de observacin; CATEGORIA [C]: otras pruebas cuya indicacin se base en la opinin de expertos, avalada por autoridades en la materia.
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Por qu se necesitan recomendaciones y criterios de indicacin de pruebas radiolgicas?

Se consideran pruebas complementarias tiles aquellas cuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la conducta diagnstico-teraputica del mdico o a confirmar su diagnstico. Muchas pruebas radiolgicas no cumplen estos cometidos, y exponen innecesariamente a los pacientes a la radiacin. Las causas principales de la utilizacin innecesaria de la radiologa son: 1. Repetir exmenes que ya se haban realizado: por ejemplo, en otro hospital, en consultas externas o en urgencias. Hay que intentar por todos los medios conseguir las radiografas existentes. A este respecto, en los prximos aos ayudar cada vez ms la transmisin por va electrnica de datos informatizados. LE HAN HECHO YA ESTOS EXMENES? 2. Pedir exmenes complementarios que seguramente no alterarn la atencin al paciente: bien porque los hallazgos positivos que se espera obtener suelen ser irrelevantes, como por ejemplo una discopata degenerativa (que es tan normal como tener canas a partir de cierta edad), o por el carcter altamente improbable de un resultado positivo. LAS NECESITO? 3. Pedir exmenes con demasiada frecuencia: concretamente, antes de que la enfermedad haya podido evolucionar o resolverse, o antes de que los resultados puedan servir para modificar el tratamiento. LAS NECESITO AHORA? 4. Pedir exmenes inadecuados: Las tcnicas de diagnstico por imgenes evolucionan con rapidez. Suele ser conveniente comentar el caso con un especialista de radiologa o de medicina nuclear antes de pedir los exmenes complementarios en cuestin. SON STAS LAS PRUEBAS MS ADECUADAS?
5. No dar la informacin clnica necesaria, o no plantear las cuestiones que las pruebas de diagnstico por imgenes deben resolver: En este caso, estas carencias u omisiones pueden tener como consecuencia que se utilice una tcnica inadecuada (por ejemplo, que se omita una proyeccin que pudiera ser fundamental). HE EXPLICADO BIEN EL CASO? 6. Exceso de exmenes complementarios: Unos mdicos recurren a las pruebas complementarias ms que otros. A algunos pacientes les tranquiliza someterse a exploraciones complementarias. SE EST PROCEDIENDO A DEMASIADAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
De qu recomendaciones se dispone?
Para algunas situaciones clnicas se dispone de recomendaciones bien establecidas. Una recomendacin no es una imposicin rgida en la prctica mdica, sino un concepto de prcticas correctas, que puede tomarse como referencia para evaluar las necesidades de cada paciente. Por ello, no son reglas absolutas. Sin embargo, tiene que estar bien justificado el desorlas. La elaboracin de cada recomendacin con base cientfica slida constituye una tarea acadmica de gran envergadura. A lo largo toda la publicacin se pone de manifiesto la fuerza de los hechos que respaldan las afirmaciones mediante: [A] estudios clnicos controlados con distribucin aleatoria, meta anlisis, estudios sistemticos; [B] slidos estudios experimentales o de observacin; [C] otras pruebas cuya indicacin se base en la opinin de expertos, avalada por autoridades en la materia.
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Para algunas situaciones clnicas (como el papel de la ecografa en un embarazo sin complicaciones) hay datos contradictorios dentro del gran conjunto existente de excelentes informes cientficos. Por eso, no se dan recomendaciones, y el grado de indicacin es [C]. Obsrvese asimismo que existen muy pocos estudios con distribucin aleatoria para comparar diversos procedimientos radiolgicos de diagnstico, tanto por la dificultad de su realizacin como porque puede no obtenerse la aprobacin del comit de tica.
Utilizacin de las directrices

La presente publicacin pone principalmente de relieve mbitos difciles o controvertidos. El grueso de sus pginas consta de cuatro columnas: en la primera se presenta la situacin clnica que requiere un estudio; en la siguiente se consignan algunas posibles tcnicas de diagnstico por imagen y el nivel de exposicin a la radiacin que conllevan; en la tercera se da la recomendacin, y el grado de las pruebas que la respaldan, sobre si la exploracin es adecuada o no; y en la cuarta se ofrecen comentarios explicativos. Las recomendaciones utilizadas son:
Qu imgenes obtener?
Todos los servicios de diagnstico por imgenes deberan disponer de protocolos para cada situacin clnica habitual. Por ello no se dan recomendaciones categricas al respecto. Recordemos nicamente que hay que optimizar todas las pruebas, para obtener la mxima informacin con la mnima radiacin. Es importante tener esto en cuenta, porque puede no administrrsele al paciente lo que el mdico espera.
1. Exploracin indicada. Quiere decirse que este examen complementario contribuir muy probablemente a orientar el diagnstico clnico y el tratamiento. Puede ser distinto del examen que pidi el mdico: por ejemplo, una ecografa mejor que una flebografa en caso de trombosis de una vena profunda. 2. Exploracin especializada. Se trata de exmenes complementarios complejos o caros, que habitualmente slo realizarn mdicos con la experiencia suficiente para valorar los datos clnicos y tomar medidas a partir de los resultados de los mismos. Suelen requerir un intercambio de pareceres con un especialista de radiologa o de medicina nuclear. 3. Exploracin no indicada en un primer momento. Situaciones en que la experiencia demuestra que el problema clnico suele desaparecer con el tiempo, por lo que sugerimos posponer la exploracin entre tres y seis semanas, y llevarla a cabo slo si persisten los sntomas. Un ejemplo tpico de ello es el dolor de hombro. 4. Exploracin no sistemticamente indicada. Aqu queda patente que, aunque ninguna recomendacin es absoluta, slo se acceder a la peticin si el mdico la justifica convincentemente. Un ejemplo de tal
A quin estn destinadas las directrices?

Se pretende que de estas directivas se sirvan todos los profesionales sanitarios con capacidad de enviar pacientes a los servicios de diagnstico por imgenes. En un hospital, sern sobre todo tiles para los mdicos recin llegados. Muchos hospitales dan una copia a cada nuevo mdico residente, para fomentar las prcticas clnicas correctas. El abanico de pruebas complementarias de que pueden disponer los distintos profesionales sanitarios tiene que determinarse en colaboracin con los especialistas locales de radiologa, tomografa computada, resonancia magntica, ecografa y medicina nuclear, teniendo en cuenta los recursos existentes. Las recomendaciones tambin sern tiles para las personas que se interesan por la inspeccin de los criterios de remisin de un servicio, y de su carga de trabajo.
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justificacin sera pedir una radiografa simple de un paciente con dorsalgia, en el que los datos clnicos apuntan a algo distinto de una enfermedad degenerativa (por ejemplo, sospecha de fractura vertebral osteoportica). 5. Exploracin no indicada. Cuando se considera que no est fundamentado pedir este examen complementario (por ejemplo, urograma excretor en caso de hipertensin).
Si no puede descartarse el embarazo, pero todava no hay retraso de la menstruacin y la tcnica hace que el tero reciba una dosis relativamente baja, puede procederse a la exploracin. No obstante, si la exploracin exige dosis relativamente altas (en casi todos los servicios, las exploraciones habituales de esta categora sern seguramente la TC abdominal y plvica, el urograma excretor, la radioscopia y los estudios de MN), habr que debatir su conveniencia, de acuerdo con las recomendaciones consensuadas en el mbito local. En todos los casos, si el radilogo y el mdico estn de acuerdo en la justificacin clnica de la irradiacin de un tero grvido o potencialmente grvido, hay que dejar constancia de tal decisin. Luego, el radilogo debe asegurarse de que la exposicin se limite al mnimo imprescindible para obtener la informacin que se busca. Si, pese a todas estas medidas, est claro que un feto ha estado expuesto a radiacin, es poco probable que el leve riesgo derivado de la exposicin fetal justifique, aun en caso de dosis elevadas, los mayores riesgos de tcnicas cruentas de diagnstico fetal (como la amniocentesis) o de un aborto provocado. Si se ha producido una exposicin por descuido, un especialista en fsica de la radiacin debe proceder a una determinacin individual del riesgo y comentar los resultados con la paciente.
El embarazo y la proteccin del feto

Siempre que sea posible, hay que evitar la irradiacin de un feto. Se incluyen aqu las situaciones en las que la propia mujer no sospecha que est embarazada. La responsabilidad fundamental para identificar a estas pacientes recae en su mdico. A las mujeres en edad de procrear que acuden para una exploracin, en la que el haz primario irradia directamente o por dispersin la zona plvica (bsicamente toda radiacin ionizante entre el diafragma y las rodillas), o a una tcnica con istopos radiactivos, hay que preguntarles si estn o pueden estar embarazadas. Si la paciente no puede descartar un posible embarazo, hay que preguntarle si tiene un atraso en su fecha menstrual. Si no hay posibilidad de embarazo, puede procederse a la exploracin. En cambio, si la paciente est embarazada, o si cabe sospechar que lo est (por ejemplo, retraso de la menstruacin), el radilogo y el mdico tienen que reconsiderar la justificacin de la exploracin solicitada y tomar la decisin de posponerla hasta despus del parto o hasta que se presente la menstruacin siguiente. Por el contrario, una tcnica que sea clnicamente beneficiosa para la madre puede tambin serlo indirectamente para el feto, y retrasar una intervencin fundamental hasta que est ms avanzado el embarazo puede hacer que aumente el riesgo tanto para el feto como para la madre.
Optimizar la dosis de radiacin

El recurso a la radiologa como examen complementario se ha convertido en parte habitual de la prctica mdica, y se justifica porque las claras ventajas que representa para el paciente superan con creces los leves riesgos de la radiacin. Sin embargo, ni siquiera las pequeas dosis de radiacin estn totalmente exentas de riesgos. Una pequea parte de las mutaciones genticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacin natural de fondo. Las exposiciones por radiodiagnstico son la
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causa principal de exposicin a la radiacin artificial, y constituyen aproximadamente un 50% de la dosis que las personas reciben por radiacin de fondo. Las recomendaciones internacionales establecen que todos los responsables debern reducir la exposicin innecesaria de los pacientes a la radiacin. Las organizaciones responsables y las personas que utilizan la radiacin ionizante tienen que cumplir estas recomendaciones. Una manera importante de reducir la dosis de radiacin es no realizar pruebas complementarias innecesarias (en particular, repetir exploraciones). La dosis efectiva de una exploracin radiolgica es la suma ponderada de las dosis que reciben diversos tejidos corporales, en la que el factor de ponderacin de cada tejido depende de su sensibilidad relativa al cncer inducido por la radiacin o a efectos hereditarios graves. Con ello se obtiene una estimacin de dosis nica, que guarda relacin con el riesgo total debido a la radiacin, al margen de cmo se distribuya la dosis de radiacin por el cuerpo. Las dosis efectivas caractersticas de las tcnicas de radiodiagnstico oscilan entre el equivalente a uno o dos das de radiacin natural (0,02 mSv) que es el caso de una radiografa de trax, a 5 aos de radiacin natural (10 mSv) que es el caso de una TC de abdomen. Los exmenes complementarios radiogrficos ms frecuentes son los de extremidades y trax a dosis bajas, pero son las exploraciones con altas dosis, como la TC de cuerpo entero y los exmenes contrastados con bario, las que ms contribuyen a la dosis colectiva de una poblacin. Son particularmente altas las dosis en algunas pruebas por TC. La contribucin actual de la TC es probablemente de la mitad de la dosis colectiva debida a exploraciones radiolgicas. Por eso es vital que el pedido de una TC est plenamente justificada y que se apliquen tcnicas en las que se minimiza la dosis, al tiempo que sigue obtenindose la informacin diagnstica fundamental. La Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica (ICRP) considera que el riesgo adicional de cncer mortal consecutivo a una TC de abdomen, en el transcurso de la vida de un adulto, est en el orden del 1 por 1000.
De todas formas esto representa un exceso de riesgo pequeo en comparacin con el elevadsimo riesgo general de padecer un cncer (del 20 al 30%), y de las ventajas que implica poseer un diagnstico certero que permita mejorar la salud del paciente. En las presentes recomendaciones sobre la remisin de pacientes a los servicios de diagnstico por imagen se han agrupado las dosis en espectros amplios, para que el mdico comprenda mejor la magnitud de la dosis de radiacin de las diversas exploraciones.
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L. Cncer
Dosis efectivas caractersticas en radiodiagnstico en la dcada de los aos noventa

Procedimiento Dosis efectiva caracterstica (mSv) N equivalente de RX de trax Perodo equivalente aproximado de radiacin natural de fondo (1)
Clasificacin de las dosis efectivas caractersticas de la radiacin ionizante procedente de las tcnicas habituales de diagnstico por imgenes
Clase 0 I II(1) Dosis efectiva Ejemplos caracterstica (mSv) 0 Ecografa, RM <1 Radiografa de trax, de extremidades o de pelvis 1-5 UE, RX de la columna lumbar, MN (por ejemplo, gammagrafa sea), TC de cabeza y cuello 5-10 TC de trax y abdomen, MN (por ejemplo, cardaca) >10 Algunos exmenes de MN (por ejemplo, PET)
Radiografas Extremidades y articulaciones (excluida la cadera) Trax simple (postero-anterior) Crneo Columna dorsal Columna lumbar Cadera Pelvis Abdomen Urograma excretor Esofagograma Esofagogastroduodenal Trnsito intestinal Colon por enema Tomografas computadas TC de cabeza TC de trax TC de abdomen o pelvis Medicina Nuclear Pulmonar de ventilacin (Xe-133) Pulmonar de perfusin (Tc-99m) Renal (Tc-99m) Tiroidea (Tc-99m) sea (Tc-99m) Cardaca dinmica (Tc-99m) PET de la cabeza (F-18 FDG)
< 0,01 0,02 0,07 0,7 1,3 0,3 0,7 1,0 2,5 1,5 3 3 7 2,3 8 10
< 0,5 1 3,5 35 65 15 35 50 125 75 150 150 350 115 400 500
< 1,5 das 3 das 11 das 4 meses 7 meses 7 semanas 4 meses 6 meses 14 meses 8 meses 16 meses 16 meses 3,2 aos 1 ao 3,6 aos 4,5 aos
III IV
0,3 1 1 1 4 6 5
15 50 50 50 200 300 250
7 semanas 6 meses 6 meses 6 meses 1,8 aos 2,7 aos 2,3 aos
La media de la radiacin de fondo en todo el mundo es de 2 mSv por ao. Las medias regionales oscilan entre 1,5 y 7,5 mSv por ao.
La comunicacin con un servicio de radiologa clnica Al enviar a un paciente para una exploracin con tcnicas de diagnstico por imgenes se est recabando la opinin de un especialista de radiologa o de medicina nuclear. Dicha opinin debe presentarse en forma de un informe que pueda ayudar al tratamiento de un problema clnico. Para evitar todo error de interpretacin, las rdenes mdicas de solicitud debern estar debida y legiblemente cumplimentadas. Explique claramente lo que le lleva a pedir la exploracin y d suficientes detalles clnicos para que el especialista pueda comprender el diagnstico concreto o los problemas que usted intenta resolver mediante la exploracin radiogrfica. En algunos casos, la exploracin ms conveniente para resolver el problema puede ser otra. Si tiene usted dudas sobre la conveniencia de una exploracin, o sobre cul es la ms indicada, planteselas al correspondiente especialista en diagnstico por imgenes o medicina nuclear, porque los servicios de diagnstico por imgenes se complacen siempre en comentar los exmenes con los mdicos que las solicitan. Los ateneos son un marco til para tales deliberaciones, y forman parte de las prcticas clnicas correctas. Aunque las presentes recomendaciones han sido ampliamente consensuadas, est claro que algunos servicios decidirn adaptarlas segn las circunstancias y las prcticas locales.
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PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO
A. Cabeza (incluida ORL)

Enfermedades congnitas (para los nios, vase la seccin M) A1 TC [II] RM [0] y MN [II] Ecografa carotdea [0] A2 Accidente isqumico transitorio (AIT) Ecografa carotdea [0] Indicada [B] quirrgicamente. No sistemticamente indicada [C] Exploraciones especializadas [B] Indicada [C] RM [0] Indicada [C] Exploracin concluyente para todas las malformaciones, que evita la irradiacin. En caso de anomalas seas puede ser necesario una TC tridimensional. Habitualmente hay que sedar a los nios pequeos. Plantearse la ecografa en los neonatos. La TC es adecuada para el estudio de casi todos los casos, y pone de manifiesto la hemorragia. La RM y la MN son ms sensibles que la TC en un infarto incipiente y en las lesiones de fosa craneal posterior. Excepciones: a) casos de curacin completa en los que se valora ciruga carotdea; b) ACV evolutivo, con sospecha de diseccin o de mbolo. Si se duda del diagnstico o se piensa intervenir Depende mucho de las prcticas locales y de la disponibilidad de especialistas. La
A. Cabeza
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(vase tambin B5) Enfermedades desmielinizantes y otras enfermedades de la sustancia blanca A4 Posible lesin ocupante de espacio (SOL) TC [II] o RM [0] Indicadas [B] RM [0] A3 Indicada [A]
Accidente cerebrovascular (ACV); ictus apopltico
ecografa (Doppler codificado en color) da datos funcionales sobre la enfermedad del seno carotdeo. La arteriografa, la ARM y la ATC son alternativas ms caras para poner de manifiesto los vasos. La RM y la MN pueden servir para estudiar el funcionalismo. La RM es mucho ms sensible que la TC en el caso de enfermedades desmielinizantes, pero puede resultar negativa hasta en un 25 % de los casos con esclerosis mltiple manifiesta. La RM tambin es superior a la TC para localizar y delimitar otras enfermedades de la sustancia blanca.
A. Cabeza
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A5
La RM tiene mayor sensibilidad para tumores incipientes, para establecer la posicin exacta (utilidad quirrgica) y en las lesiones de fosa craneal posterior. La RM puede no revelar posibles calcificaciones. Suele haber mayor disponibilidad de TC, que a menudo basta para las lesiones supratentoriales y los hematomas subdurales. La RM da mejores resultados en caso de lesiones de fosa craneal posterior y de lesiones vasculares. La MN puede ser til en ciertas circunstancias, como para valorar la viabilidad tumoral tras el tratamiento, en particular el radioterpico.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Cefalea: aguda, intensa
TC [II]
Indicada [B]
La TC ofrece datos adecuados en casi todos los casos de hemorragia subaracnoidea, otras hemorragias endocraneales e hidrocefalia concomitante. Obsrvese que una TC negativa no permite excluir una hemorragia subaracnoidea. Ante la duda hay que proceder a una puncin lumbar, siempre que no haya contraindicaciones (por ejemplo, hidrocefalia obstructiva). Tambin puede ser necesaria la puncin lumbar para descartar una meningitis.
A. Cabeza
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RM [0] o MN [II] A6 Cefalea: crnica RX de crneo, senos paranasales, columna [B] cervical [I] No sistemticamente indicadas Exploraciones especializadas [C] TC [II] o RM [0] (para los nios, vase la seccin M) A7 RM [0] Problemas hipofisarios y de la silla turca No sistemticamente indicadas [B] Exploracin especializada [B] RX de crneo [I] A8 Signos en la fosa craneal posterior A9 Hidrocefalia TC [II] Indicada [B] RM [0] No sistemticamente indicada [C] Indicada [A]
La RM es preferible a la TC cuando la causa es inflamatoria. La MN puede ser la exploracin ms sensible para la encefalitis, como tambin puede aportar pruebas de trastornos circulatorios en caso de jaquecas. La RX es poco til cuando no hay signos o sntomas focales. Vase A13.
Los especialistas harn algunas excepciones, si hay indicios de hipertensin endocraneal, de la fosa craneal posterior u otros signos. Poner de manifiesto microadenomas puede no ser til de cara al tratamiento. TC si no se dispone de RM. Traslado urgente si hay deterioro de la visin. Algunos servicios usan agentes especficos de MN. Cuando hay que hacerles pruebas a estos pacientes, stas deben ser RM o TC. La RM es mucho mejor que la TC, cuyas imgenes suelen perder calidad debido a artefactos por endurecimiento del haz. La TC es adecuado en casi todos los casos. La RM es necesaria, a veces, y puede ser ms apropiada para los nios. La ecografa es la tcnica de eleccin en lactantes. Algunos servicios emplean la MN, especialmente para la funcin de derivacin.
A. Cabeza
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(para los nios, vase la seccin M)
RX A10 Sntomas del odo medio o del odo interno (incluido el vrtigo) A11 TC [II]
Indicada [C] Exploracin especializada [B]
La RX puede poner de manifiesto todo el sistema de vlvulas. Para valorar estos sntomas hay que ser especialista en ORL, neurologa o neurociruga.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Sordera neurosensitiva (para los nios, vase la seccin M) A12 Enfermedad de los senos paranasales TC [II] Exploracin especializada [B] RX de senos paranasales [I] No sistemticamente indicada [B] El espesamiento de la mucosa es un dato inespecfico que puede presentarse en pacientes asintomticos.
RM [0]
Exploracin especializada [B]
La RM es mucho mejor que la TC, sobre todo para neurinomas del VIII par craneal. Para la sordera infantil, vase M4.
A. Cabeza
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(para los nios, vase la seccin M) A13 RX de crneo [I] TC [II], RM [0] o MN [III] Exploraciones especializadas [B] No sistemticamente indicada [B] Demencia y trastornos de la memoria; primeras manifestaciones de psicosis A14 Lesiones orbitarias TC [II] o RM [0] Exploraciones especializadas [B] A15 Cuerpo extrao metlico que puede estar alojado en la rbita (antes de RM) A16 Trastornos visuales A17 Epilepsia del adulto RX de crneo [I] RX de la rbita [I] Indicada [B] RX de crneo [I] No sistemticamente indicada [C] No sistemticamente indicada [B]
La TC da mejores resultados y suministra la mejor informacin sobre la anatoma del hueso. Es preferible la tcnica de dosis baja. Est indicada cuando todos los tratamientos mdicos han fallado, si surgen complicaciones o hay sospecha de tumor maligno. Hay que pensar en esta posibilidad ante un curso clnico no habitual, o con pacientes jvenes. TC y SPECT son una buena combinacin ante la demencia de Alzheimer. La RM es mejor cuando hay cambios estructurales, y para determinar la hidrocefalia normotensiva. PET y SPECT ofrecen datos funcionales. Con estudios del flujo sanguneo cerebral puede diferenciarse la enfermedad de Alzheimer de otras formas de demencia.
La TC da mejores detalles anatmicos, especialmente de estructuras seas (por ejemplo, el conducto nasolagrimal). Con la RM se evita la irradiacin del cristalino (pero est contraindicada ante sospecha de cuerpo extrao ferromagntico). Pinsese en la ecografa en caso de lesiones intraoculares. Especialmente en quienes trabajan con materiales metlicos, herramientas elctricas, etc. Algunos servicios emplean la TC. (Para accidentes, vase la seccin K, traumatismos). La RX simple raramente aporta algo. Los especialistas pueden necesitar TC o RM. Se necesita la experiencia de un especialista para la valoracin. Normalmente hay que estudiar las convulsiones de aparicin tarda, pero el diagnstico por la imagen puede ser innecesario si estn claramente relacionadas con el consumo de alcohol.
A. Cabeza
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(para los nios, vase la seccin M)
TC [II], RM [0] o MN [III]
Exploraciones especializadas [B]
A18
Las convulsiones parciales o focales pueden exigir una determinacin detallada si se piensa en una intervencin quirrgica. La SPECT durante un ictus tiene alta probabilidad de localizar el foco. Tambin es importante disponer de imgenes funcionales de los intervalos entre los ataques. Mucho depender de las pautas locales para determinar las combinaciones de tcnicas.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
B. Cuello
Partes blandas
Ndulos tiroideos e hipertrofia tiroidea Ecografa [0] y MN [I] Indicadas [B]
(para la columna, vanse las secciones C [columna vertebral] y K [traumatismos])
B1 Hipertiroidismo MN [I], ecografa [0] B2 Sospecha de tejido tiroideo ectpico (por ejemplo, lingual) MN [I] Indicada [C] Indicadas [B]
Ponen de manifiesto la morfologa; permiten monitorizar la puncin aspiracin para citologa o la biopsia para histologa. Algunos mdicos realizan la puncin aspiracin sin ayuda de medios de imagen. Es necesaria una RX de trax simultnea para poner de manifiesto la trquea. Pueden servir para el diagnstico diferencial entre el bocio exoftlmico hipertiroideo, el bocio txico multinodular y la tiroiditis granulomatosa subaguda. Ofrecen informacin funcional sobre los ndulos. Son tambin tiles en la tiroiditis.
B. Cuello
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B3 Hiperparatiroidismo Diagnstico por la imagen Exploracin especializada [C] B4 Soplo carotdeo asintomtico B5 Ecografa carotdea [0] No sistemticamente indicada [B] Cuerpo extrao tragado o inhalado B6 Masa de origen desconocido B7 Obstruccin de los conductos salivales Ecografa [0] o sialografa [II] RX B8 Indicadas [C] Ecografa [0] Indicada [C] Vase K30, traumatismos.
La MN es excelente en caso de pequeos restos de tejido tiroideo ectpico. En caso de bocio generalizado o multinodular, la ecografa pone de manifiesto la extensin retroesternal; los estudios en tiempo real permiten ver el efecto de la extensin hacia el cuello, etc. La TC o la RM son necesarias para observar toda la extensin retroesternal y la afectacin traqueal.
Consulte con un especialista. El diagnstico se hace basndose en la clnica y la analtica. Las tcnicas de diagnstico por la imagen pueden ser tiles para la localizacin preoperatoria, pero los cirujanos experimentados pueden no necesitarlas. Depende mucho de las prcticas locales y de la disponibilidad de especialistas y de material. La ecografa, la MN, la TC y la RM son todas adecuadas en un cuello no operado. Raramente se encuentran lesiones significativas de la cartida interna.
B. Cuello
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La ecografa es la tcnica de eleccin, que puede tambin servir para monitorizar la biopsia. Normalmente, la RM o la TC slo se hacen si el radilogo o el especialista las encuentran justificadas. En caso de hinchazn intermitente relacionada con los alimentos. Algunos servicios prefieren la sialografa por RM. No sistemticaSalvo si se sospecha un clculo en la regin sublingual, mente indicada [C] en cuyo caso quiz slo se precise una RX.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Sialolito
Ecografa [0]
Indicada [B]
B9 Exploraciones especializadas [C] Exploracin especializada [B]
La ecografa es de gran sensibilidad y, en funcin de la disponibilidad local de especialistas, debera ser la tcnica de eleccin. La RM es excelente cuando la afeccin es extensa o recidivante. El uso de la TC es actualmente limitado. La sialografa por TC no est indicada.
B. Cuello
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Disfuncin de la articulacin temporomaxilar RX [I] B11 RM [0] o artrografa [II] Exploracin especializada [B]
Xerostoma, quiz por enfermedad del tejido conjuntivo B10
Ecografa [0], sialografa [II] o MN [II]
No suelen ser necesarias. La sialografa puede ser diagnstica, pero la MN permite una mejor valoracin funcional. Tambin se emplea la sialografa por RM. Aunque las RX pueden poner de manifiesto anomalas seas, en general son normales, pues los problemas suelen ser debidos a la disfuncin articular. Si falla el tratamiento mdico-farmacolgico y se sospecha una alteracin interna. La artrografa proporciona una visin realmente dinmica.
C. Columna vertebral
Generalidades (para traumatismos, vase la seccin K)
Enfermedades congnitas RM [0] (para los nios, vase la seccin M) Mielopatas: tumores, inflamacin, infeccin, infarto, etc. RX [I] Exploracin especializada [C] Exploracin especializada [B] RX de columna completa, en bipedestacin, para la escoliosis. Vase M10, dolor de espalda.
C1 RM [0] Indicada [B]
Con la RM se evidencian todas las malformaciones de la columna y se descartan posibles anomalas asociadas de la duramadre. Puede ser necesario la TC para los detalles seos, pero recuerde el problema de la alta irradiacin.
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Posible subluxacin atloaxoidea
C2
La RM es claramente la tcnica de eleccin para todas las lesiones vertebrales o medulares, as como para determinar la compresin medular. Puede requerirse TC si se precisa un mayor detalle seo. Mielografa slo si no se dispone de RM o si resulta imposible hacerla. Sigue usndose mucho la MN para buscar metstasis y para identificar lesiones seas focales (como el osteoma osteoide).
Columna cervical
RX [I] Indicada [C] Una RX cervical lateral, con el paciente en flexin supervisada y confortable, debera poner de manifiesto cualquier subluxacin significativa en pacientes con
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
C3 Dolor en el cuello o en el brazo, quiz debido a cambios degenerativos RX [I]
artritis reumatoide, sndrome de Down, etc. La RM (flexin/extensin) pone de manifiesto la afectacin medular tras una RX positiva o cuando hay signos neurolgicos. No sistemticaLas degeneraciones comienzan con la mediana edad, y mente indicada [B] generalmente no guardan relacin con sntomas que suelen deberse a cambios discales o ligamentosos que la RX simple no detecta. Cada vez se est usando ms la RM, especialmente cuando duele el brazo. Exploracin especializada [B]
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RM [0] C4
Piense en RM y en un envo al especialista ante dolor incapacitante o signos neurales. La mielografa (asociada a la TC) puede ser necesaria a veces para una mayor delimitacin, si no se dispone de RM o si resulta imposible hacerla.
Columna dorsal
Dolor sin traumatismo, quiz debido a enfermedad degenerativa RX [I] No sistemticaLas degeneraciones comienzan invariablemente en la mente indicada [B] edad adulta. Esta exploracin raramente es til si no hay signos neurolgicos o indicacin de metstasis o infeccin. Piense en enviar urgentemente al especialista
a pacientes de edad avanzada con dolor de aparicin brusca, para poner de manifiesto un aplastamiento osteoportico u otras formas de ostelisis. Piense en la MN para posibles lesiones metastsicas. RM [0] C5 Exploracin especializada [B] La RM puede estar indicada si persiste el dolor local, hay dificultades de tratamiento o sntomas piramidales.
Columna lumbar
Lumbalgia crnica sin signos de infeccin o neoplasia RX [II]
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C6 Lumbalgia con caractersticas potencialmente preocupantes, como: Aparicin < 20 o > 55 aos Trastornos de la marcha o disfuncin esfinteriana Anestesia en silla de montar TC [II], RM [0] o MN [II] Diagnstico por la imagen
No sistemticaLas degeneraciones son habituales e inespecficas. mente indicada [C] Mayor valor en pacientes jvenes (por ejemplo, de menos de 20 aos con espondilolistesis, espondiloartritis anquilosante, etc.) o en pacientes mayores de 55 aos. Exploraciones especializadas [C] Indicada [B] En casos de difcil tratamiento. Un resultado negativo puede tener valor diagnstico. Envo urgente al especialista; la RM suele ser la mejor prueba. No hay que retardar el envo al especialista por estar esperando las tcnicas de imagen. Tambin se usa mucho la MN para posible ostelisis, y en casos de dolor crnico o de sospecha de infeccin. (Una RX simple normal puede ser errneamente tranquilizadora)
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
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Lumbalgia aguda por posible hernia discal; citica sin caractersticas preocupantes (vase el punto anterior) RX [II] No sistemticamente indicada [C] RM [0] o TC [II] No indicadas en un primer momento [B] C8
Abolicin grave o progresiva de la movilidad Disfuncin neurolgica generalizada Antecedentes de carcinoma Malestar sistemtico VIH Adelgazamiento Toxicomana i.v. Tratamiento corticoesteroideo Deformidades estructurales Dolor no debido a causas mecnicas C7 (Para los nios, vase la seccin M)
La lumbalgia aguda suele deberse a cuadros clnicos que la RX simple no permite diagnosticar (una excepcin es el aplastamiento osteoportico). Una RX simple normal puede ser errneamente tranquilizadora. Para poner de manifiesto una hernia de disco hace falta RM o TC, en las que hay que pensar inmediatamente si el tratamiento mdico-farmacolgico no ha surtido efecto.
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Suele preferirse la RMN (mayor campo de visin, cono medular, cambios posquirrgicos, etc.), que no produce irradiacin. Se necesitan RM o TC antes de la intervencin (por ejemplo, inyeccin epidural). La RM es preferible a la TC cuando hay problemas postoperatorios.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
D. Aparato locomotor
Osteomielitis RX [I] + MN [II] o RM [0] Indicadas [B] La gammagrafa sea en dos o tres fases es ms sensible que la RX, pero sus resultados son inespecficos, por lo que quiz se necesite la intervencin de un especialista de MN con otras sustancias. Actualmente se considera que la RM con supresin de las seales grasa es la prueba ptima.
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D1 Sospecha de osteosarcoma primario RM [0] o TC [II] Exploraciones especializadas [B] RX [I] Indicada [B] D2 Tumor primario conocido con posibles metstasis seas MN [II] Indicada [B]
TC [II] o ecografa [0]
Exploracin especializada [C]
Se utiliza la TC para identificar secuestros. Tanto la TC como la ecografa pueden mostrar el emplazamiento adecuado para monitorizar una biopsia percutnea. La ecografa puede ser til, especialmente en nios, cuando objetos metlicos generan artefactos en la RM/TC, o si la MN es inespecfica debido a una reciente intervencin quirrgica. La RX puede caracterizar la lesin. La RM es til para una mejor caracterizacin, y necesaria para el estadiaje quirrgico; hay que realizarla antes de proceder a una biopsia. La TC puede poner mejor de manifiesto el detalle seo en algunas
localizaciones (por ejemplo, la columna) y en algunas lesiones pequeas, y es necesaria si no se dispone de RM. La RM es ms til para valorar la extensin. TC de trax si la RX de trax no es concluyente para valorar las metstasis pulmonares de muchos tumores malignos primarios (vase L41). Lo dicho es vlido para adultos y para nios.
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Estudio seo [II] RM [0] D3 No sistemticamente indicada [C] Exploracin especializada [C]
Con la MN puede fcilmente estudiarse el aparato locomotor en su conjunto; es mucho ms sensible que la RX simple, aunque menos especfica. Pueden ser necesarias RX localizadas para descartar otras causas de mayor actividad, como una degeneracin. Para el cncer de prstata pueden emplearse marcadores bioqumicos (PSA, antgeno prosttico especfico) para monitorizar la afectacin sea. Tambin la MN puede contribuir a caracterizar la lesin (por ejemplo, en el osteoma osteoide), como tambin es til para el seguimiento.
La RM tiene ms sensibilidad y especificidad que la MN, especialmente ante afecciones de la mdula sea. En cambio, su campo de visin es limitado.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Masa posiblemente tumoral en partes blandas Posible recidiva
RM [0]
Indicada [B]
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D4 Dolor seo Indicadas [B] Indicada [C] D5 Sospecha de mieloma Estudio seo [II] MN [II] o RM [0] RX [I] Indicada [B] MN [II] RM [0] Exploracin especializada [B] D6 Osteopata metablica Estudio seo [II] MN [II] Indicada [C] RX [0] I MN [II] D8 Dolor por posible aplastamiento osteoportico RX [II] de la columna dorsal y lumbar ndicada [B] Exploracin especializada [C]
La RM es preferible a la TC para descartar, detectar y determinar el estadio de los tumores de partes blandas (mejor resolucin de contraste, planos mltiples, delimitacin del paquete neurovascular y localizacin de la afectacin muscular y compartimental). La TC es ms sensible en caso de calcificacin. Para determinadas localizaciones anatmicas est aumentando el inters de la ecografa. La RM se considera la prueba de eleccin ante posibles recidivas, si bien hay defensores de la ecografa, que puede usarse para biopsias. Piense en la MN (por ejemplo, PET). Visin local de las zonas sintomticas nicamente. Si persisten los sntomas y las RX simples son negativas. Para estadiaje e identificacin de lesiones en las que puede estar indicada la radioterapia. El estudio puede resultar muy limitado para un seguimiento.
No sistemticaLa gammagrafa sea suele ser negativa, e infravalora mente indicada [B] la extensin de la enfermedad. Piense en una mielografa.
La RM es de gran sensibilidad, aun limitada a la columna, la pelvis y la parte proximal de los fmures. Especialmente til en caso de mieloma no secretor o de osteopenia difusa. Puede servir para evaluar la masa tumoral y para el seguimiento. No sistemticaLos anlisis bioqumicos suelen bastar. Aun si es mente indicado [C] necesario, conviene limitarlo (por ejemplo, manos, RX de trax, pelvis y lateral de columna lumbar). Puede ser necesaria una densitometra sea (vase D9). La gammagrafa sea da buenos resultados en caso de complicaciones. RX circunscrita para establecer la causa del dolor local o una lesin dudosa con MN. La MN puede poner de manifiesto mayor actividad y algunas complicaciones locales. Puede ser necesaria una densitometra sea (vase D9). lateral Indicada [B] Las proyecciones laterales ponen de manifiesto las fracturas por compresin. La MN o la RM son ms tiles para diferenciar entre fracturas antiguas y recientes, y pueden contribuir a descartar fracturas espontneas. La densitometra sea (por absorciometra fotnica dual [DEXA] o TC cuantitativa) da
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Sospecha de osteomalacia D7
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
D9 Sntomas iniciales de artropata RX [I] de manos o pies RX [II] de varias articulaciones Exploraciones especializadas [C] No sistemtica mente indicada [C] Indicada [C] RX [I] de la articulacin afectada Indicada [C]
mediciones objetivas de la mineralizacin del hueso; tambin puede servir en caso de osteopatas metablicas (vase D7, D8). Puede ser til para determinar la causa, si bien las erosiones son un signo ms bien tardo.
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D10 RX [I] D11 Seguimiento de una artropata Ecografa [0], MN [II] o RM [0] Dolor de la articulacin escapulohumeral D12 Prtesis dolorosa RX [I] + MN [II] RX [I] Indicadas [B] Ecografa [0] o radioscopia [II] Exploraciones especializadas [C] D13 Sndrome de atrapamiento en el hombro RM [0] Exploracin especializada [B]
Cuando se sospecha artritis reumatoide, la RX de pies puede poner de manifiesto erosiones aun cuando las manos sintomticas no presentan anomalas.
Todas ellas pueden poner de manifiesto una sinovitis aguda. La MN puede revelar la distribucin, y la RM el cartlago articular.
No sistemticaLos especialistas necesitan las RX para orientar las mente indicada [C] decisiones teraputicas.
No indicada en un Son habituales los cambios degenerativos en las primer momento articulaciones acromioclaviculares y en los manguitos [C] de los rotadores. RX precoz si cabe esperar calcificacin de partes blandas. Una MN habitual permite descartar casi todas las complicaciones ulteriores. La MN ms especializada puede contribuir a discernir si se ha soltado la prtesis o si se trata de una infeccin. Realizadas normalmente junto con aspiracin/biopsia/ artrografa. Esta tcnica, que da resultados concluyentes, se est usando cada vez ms. Aunque el diagnstico de atrapamiento es clnico, las tcnicas de imagen estn indicadas si se piensa intervenir quirrgicamente y es necesaria una determinacin anatmica precisa. No obstante, las degeneraciones tambin son habituales entre la poblacin asintomtica.
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Ecografa [0] D14
Los atrapamientos subacromiales y de la articulacin acromioclavicular son procesos dinmicos que la ecografa permite evaluar.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Hombro inestable
Artrografa por TC [II]
Ambas tcnicas ponen bien de relieve el rodete glenoideo y la cavidad sinovial. Algunas tcnicas de RM por eco de gradiente permiten visualizar bien el rodete glenoideo sin recurrir a la artrografa.
D15 Rotura del manguito de los rotadores D16 Posible lesin de la articulacin sacroilaca RX de las articulaciones sacroilacas [II] D17 TC [II], RM [0] o MN [II] Exploraciones especializadas [C] Indicada [B] Artrografa [II], ecografa [0] o RM [0] Exploraciones especializadas [B]
Artrografa por RM [0]
Exploracin especializada [C] Depende mucho de la especializacin local y de los planes quirrgicos. Las tres tcnicas ponen de manifiesto los desgarros del manguito de los rotadores. Puede ser til para estudiar artropatas seronegativas. Las articulaciones sacroilacas suelen verse bien con una RX anteroposterior de la columna lumbar. RM, MN o TC cuando las RX simples son ambiguas; con la RM no hay irradiacin.
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Dolor de la articulacin coxofemoral, con amplitud de los movimientos respetada (para los nios, vase la seccin M) D18 Dolor de la articulacin coxofemoral, con amplitud de los movimientos restringida (para los nios, vase la seccin M) D19 Dolor de la articulacin coxofemoral con sospecha de necrosis asptica D20 Dolor de rodilla sin bloqueo de la articulacin ni restriccin de la amplitud de movimientos D21 RX [I] No sistemticamente indicada [C] RX de la pelvis [I] RX de la pelvis [I]
No sistemticaRX slo si persisten los signos y sntomas, o si los mente indicada [C] antecedentes son complejos (por ejemplo, para posible necrosis avascular vase D20). Obsrvese que esta recomendacin no se aplica a los nios. No indicada en un Los sntomas suelen ser pasajeros. RX si va a primer momento considerarse una artroplastia de cadera o si persisten [C] los sntomas. Puede ser til la PET cuando RX, RMN y MN son normales. Obsrvese que esta recomendacin no se aplica a los nios.
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RX de la pelvis [I] instaurada. RM [0]
Indicada [B] Exploracin especializada [B]
Resultado anormal cuando la enfermedad ya est La RM es til cuando la RX es normal, especialmente en pacientes muy vulnerables. En estos casos, tambin la MN y la TC pueden proporcionar datos. Los sntomas suelen comenzar en partes blandas, que la RX no pone de manifiesto. Son habituales las modificaciones artrsicas. La RX es necesaria si se piensa operar.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Dolor de rodilla con bloqueo de la articulacin, restriccin de la amplitud de movimientos o derrame articular (quiz por cuerpo extrao) D22 Dolor de rodilla que hace pensar en la posibilidad de una artroscopia D23 Deformidad en valgo del dedo gordo del pie D24 Sospecha de fascitis plantar con posible excrecencia del calcneo D25 RX [I] RX [I] Exploracin especializada [C] RM [0] Exploracin especializada [B]
RX [I]
Indicada [C]
Para poner de manifiesto cuerpos sueltos radiopacos.
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La RM puede ayudar a tomar la decisin de proceder o no a una artroscopia. Aun en pacientes con anomalas clnicas categricas que exigen una intervencin, los cirujanos encuentran la RM til para detectar lesiones imprevistas. Para evaluacin prequirrgica.
No sistemticaLas excrecencias plantares son descubrimientos mente indicada [B] casuales habituales. Raramente permite la RX detectar la causa del dolor. La ecografa, la MN y la RM son ms sensibles para poner de manifiesto los cambios inflamatorios, pero la mayora de los pacientes puede tratarse sin recurrir a las tcnicas de imagen.
E. Aparato circulatorio
Dolor retroesternal por posible infarto de miocardio Rx Tx (1) Indicada (B) La RX puede utilizarse como primer estudio si no se cuenta con tecnologa superior. La misma permite evaluar las causas de dolor de pecho y descartar causas no cardacas como neumotrax, infarto pulmonar, diseccin artica etc. La misma puede ser suplida si se cuenta con tomografa helicoidal o multislice. La TCH permite detectar las causas de dolor de pecho no cardacas con mayor resolucin que la placa de trax. TC Multislice (III o IV) Indicada (B) Si se cuenta con TCMS es posible evaluar en el mismo estudio el corazn y descartar tambin que la causa sea cardiaca, permitiendo en el caso de que sea positiva para estenosis coronaria el tratamiento en caso posible con estudio endovascular. En los centros donde se utiliza de forma rutinaria la TC Multislice, para evaluar pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, ha disminuido la utilizacin de la angiografa diagnostica coronaria invasiva. Angiografa coronaria Indicada (B) La AD ha sido por mltiples aos, l mtodo para diagnstico y tratamiento de la enfermedad coronaria.
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PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
E1 Dolor precordial por posible aneurisma disecante agudo de la aorta TC [III], RM [0] o ecografa [0] Indicadas [B] RX de trax [I] Indicada [B]
Desde hace unos 5 aos, y especialmente durante los ltimos dos, existe la posibilidad de realizar una angiografa diagnostica por tcnicas no evasivas Sobre todo para descartar otras causas; raramente diagnstico.
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E2 Aneurisma disecante crnico de la aorta E3 RM [0] Exploracin especializada [B] Dolor precordial por posible aneurisma disecante agudo de la aorta TC [III], RM [0] o ecografa [0] RX de trax [I] Indicada [B] Indicadas [B]
Consulte con los radilogos locales. Hay grandes variaciones. Los equipos modernos de TC dan resultados muy exactos. A menudo se utilizan junto con la ecografa transtorcica o, mejor, transesofgica. Quiz sea la RM el mtodo ms exacto; cada vez se est empleando ms, pese a los problemas logsticos y a los imperativos impuestos por algunos equipos de respiracin asistida. Una arteriografa es raramente necesaria, salvo que las exploraciones mencionadas den resultados ambiguos. La RM es la mejor exploracin para evaluar los cambios de la afectacin longitudinal. Se recomiendan la ecografa transesofgica y la TC.
Sobre todo para descartar otras causas; raramente diagnstico.
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Aneurisma disecante crnico de la aorta Posible tromboembolismo pulmonar
E2 RM [0] E3 TC helicoidal C/C yodado MN [II] o TC [III] Indicada Indicadas [B] Exploracin especializada [B]
Consulte con los radilogos locales. Hay grandes variaciones. Los equipos modernos de TC dan resultados muy exactos. A menudo se utilizan junto con la ecografa transtorcica o, mejor, transesofgica. Quiz sea la RM el mtodo ms exacto; cada vez se est empleando ms, pese a los problemas logsticos y a los imperativos impuestos por algunos equipos de respiracin asistida. Una arteriografa es raramente necesaria, salvo que las exploraciones mencionadas den resultados ambiguos. La RM es la mejor exploracin para evaluar los cambios de la afectacin longitudinal. Se recomiendan la ecografa transesofgica y la TC. Evaluacin de TEP o descartar otra patologia Se interpretan junto con una RX de trax simultnea. Puede ser preciso aclarar datos dudosos (por ejemplo, probabilidad intermedia). Algunos servicios recurren a la ecografa para evidenciar trombos en las venas de las piernas, como prueba complementaria. En casi
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
E4 RX de trax [I] Indicada [B]
todos los casos, una prueba de la vascularizacin por MN permite descartar el tromboembolismo pulmonar. Se est empleando cada vez ms la TC helicoidal como prueba inicial, especialmente con pacientes que presentan cardioneumopata concomitante, y antes que la angiografa pulmonar. Puede ser normal; no determina el volumen ni el efecto del derrame.
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Ecografa [0] Indicada [B] E5 Sospecha de valvulopata E6 RX de trax [I] y ecocardiografa [0] Indicadas [B] Deterioro clnico consecutivo a infarto de miocardio E7 Seguimiento de pacientes cardipatas o hipertensos E8 Posible aneurisma de la aorta abdominal Ecografa artica [0] Indicada [A] RX de trax [I] Ecocardiografa [0] Indicada [B] No sistemticamente indicada [B]
Sospecha de pericarditis por posible derrame pericrdico
Es de gran precisin: puede necesitarse urgentemente para un posible taponamiento cardaco; puede poner de manifiesto la mejor va de acceso para el vaciado. A veces se necesita la TC ante calcificaciones, loculaciones, etc. Para la evaluacin inicial y si cambia el cuadro clnico.
La ecografa puede poner de manifiesto complicaciones que pueden resolverse (comunicacin interventricular, ruptura del msculo papilar anterior, aneurisma, etc.). Slo si cambian los signos o sntomas, caso en que puede ser til compararla con la RX de trax realizada cuando acudi el paciente. til para el diagnstico, la determinacin del dimetro mximo y el seguimiento. Es preferible la TC si se sospecha un escape, pero sin retardar la intervencin quirrgica urgente.
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E9 Posible trombosis de una vena profunda E10
TC [III] o RM [0]
Indicadas [A]
TC (especialmente helicoidal) y RM por la relacin con las arterias renales e ilacas. No deja de aumentar la demanda de informacin anatmica detallada, pues se sopesa cada vez ms la posible realizacin de una endoprtesis vascular percutnea. Ecografa [0] de las venas de la pierna Indicada [A] Ms sensible con Doppler codificado en color. Se detectan casi todos los trombos de trascendencia clnica. Se va adquiriendo experiencia en ecografa para trombos de las venas profundas de la pierna. Puede poner de manifiesto otras lesiones. Flebografa [II] No sistemticaGrandes variaciones, en funcin de la experiencia en mente indicada [C] ecografa y de las pautas teraputicas locales.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Isquemia del miembro inferior E11 Estudio miocrdico E12 Sospecha de enfermedad coronaria MN (II) Indicada (B) MN [III] Indicada [A]
Arteriografa [III]
Exploracin especializada [A]
Las pautas locales se determinan en colaboracin con los cirujanos vasculares, en particular por lo que respecta a las intervenciones teraputicas. Algunos servicios recurren a la ecografa como primera prueba. Se est trabajando en la TC helicoidal y en la RM. La MN es el estudio ms establecido para evaluar la vascularizacin miocrdica. Slo algunos servicios disponen de RM cardaca. Es uno de los estudios de inicio de evaluacin de la enfermedad de arterias coronarias. Es un estudio que permite evaluar el pronstico del paciente, sin embargo es mas limitado como mtodo diagnstico. Debe ser realizado con tcnica de SPECT para brindar mejores resultados. El SPECT con ejercicio tiene una sensibilidad y especificidad de alrededor de 87% y 73% respectivamente. El gatillado con electrocardiograma reduce los artefactos de atenuacin y aporta informacin adicional de la funcin ventricular. An as tiene alta tasa de falsos negativos , ya que debido a su baja resolucin espacial no detecta
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Ecostress dobutamina (0) Indicada (B) TC multislice (III-IV) Indicada (B)
correctamente los infartos no transmurales o laminares subendocrdicos, y alta tasa de falsos positivos en la regin principalmente inferior debido a la superposicin diafragmtica o anterior por superposicin mamaria. Es un mtodo operador dependiente, para lo cual para obtener buenos resultados debe ser realizado por mdicos entrenados. Permite evaluar en forma indirecta la presencia de enfermedad coronaria, ya que evala a travs de la aplicacin de dosis increcientes de Dobutamina, alteraciones en la motilidad parietal Es un mtodo no invasivo que permite evaluar en forma directa la anatoma coronaria. Su aplicacin se ha incrementado en el transcurso de los ltimos dos aos con la aparicin de equipos con mtilples filas de detectores que permite realizar estudios en slo 5 segundos y con apenas 70 ml de contraste. La TC multislice tiene una mayor sensibilidad y especificidad para el diagnostico de enfermedad coronaria respecto a otras tcnicas no invasivas. La TC multislice de 16 cortes tiene una sensibilidad es de XX y la especificidad es de XX y la de 64 cortes tiene una sensibilidad y especificidad por arriba del 95% en ambos casos.
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PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Angiografa coronaria ()
Indicada (B)
E13 Evaluacin de extensin de isquemia Indicada (B) Ecostress dobutamina (0) Indicada (B) MN (II)
Es el mtodo gold estandar que se ha utilizado desde siempre para evaluar la anatoma coronaria. Sin embargo, con la aparicin y utilizacin de la TC Multislice podra limitarse su uso a pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria y en donde se pueda realizar diagnstico y tratamiento en el mismo momento. Permite evaluar la presencia de isquemia miocrdica a travs de la realizacin de estudios en reposo y esfuerzo as como evaluar su extensin
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E14 Evaluacin pronostico de enfermedad coronaria Ecostress dobutamina (0) MN (II) Indicada (B) Indicada (B) E15 Evaluacin funcin, masa y volmenes ventriculares Angiografa coronaria () Ecocardiografa (0) Indicada (B) Indicada (B)
Es un mtodo que brinda adecuada informacin diagnstica en manos de personal entrenado. Puede estar limitado en pacientes con mala ventana ecocardiogrfica como por ejemplo pacientes con enfermedad pulmonar crnica y obesos. Es menos aceptado por los pacientes ya que produce mayor disconfort que los estudios de MN
Es un mtodo excelente para evaluar pronstico de EAC y es el primero en ser utilizado La presencia de reserve contrctil se asocia un menor riesgo de eventos cardiovasculares. Adems, permite estimar la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo que es un importante indicador pronstico.
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RMN (0) Indicada (B)
Es un mtodo sencillo de realizar, de bajo costo que puede hacerse en pacientes internados o ambulatorios. Permite evaluar la motilidad parietal, determinar los volmenes ventriculares (en 2 o 4 cmaras) y la masa miocrdica. La desventaja primordial es que es un mtodo operador dependiente y que utiliza asunciones geomtricas para la estimacin de estos parmetros. Es el mtodo actual considerado como gold standard, sin embargo es de mayor costo que la E motivo por el cual no siempre se utiliza. Permite evaluar toda la evaluacin funcional con mayor exactitud y no es un mtodo operador dependiente. Estima por cortes tomogrficos la funcin, masa y volmenes ventriculares sin utilizar asunciones geomtricas para la estimacin de estos parmetros.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
MN (II)
Indicada (B)
La MN gatillada permite brindar la evaluacin de volmenes ventriculares y motilidad parietal, sin embargo sus resultados no son similares a la de los mtodos anteriormente mencionados. Se utiliza en caso de no disponer de personal entrenado en el primer caso o de buen equipamiento en el segundo caso.
TC Multislice (III-IV)
Indicada (B)
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E16 Evaluacin de valvulopatas Ecocardiografa (0) Indicada (B) RMN (0) Indicada (B)
Se puede obtener toda la informacin necesaria. Permite efectuar cuantificaciones volumtricas similar a la E o la RMN. Su uso es menor ya que es una tcnica ms nueva. Los resultados obtenidos de la TCMS en comparacin con la RMN y E han sido muy buenos. La ecocardiografa es la tcnica de eleccin para evaluar valvulopatas. La ecocardiografa tiene una alta resolucin temporal lo que permite obtener imgenes en tiempo real y evaluar la morfologa de las vlvulas cardiacas que son estructuras muy mviles. La ecocardiografa transesofgica (ETE) es superior a la ecocardiografa transtorcica (ETT) para evaluar
la morfologa valvular y estructuras rpidamente mviles como las vegetaciones. La utilizacin de la tcnica Doppler permite cuantificar la velocidad de flujo. Las tcnicas Doppler color son tiles para estimar el componente regurgitante de las valvulopatas. Es un tcnica operador dependiente.
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CT Multislices (III-IV) E17 Exploracin especializada (B)
La RMC puede tener un rol complementario a la E en pacientes que tengan una ventana acstica inadecuada o en aquellos pacientes que la realizacin de un ETE este contraindicada (Ej., varices esofgicas). Es una tcnica valiosa para evaluar regurgitacin valvular y evaluar el impacto de los valvulopatas en la funcin, masa y volmenes ventriculares. Tambin es til para evaluar las velocidades de flujo transvalvulares y medir el rea valvular por planimetra a nivel aortica. La TC-multislice puede evaluar el grado de calcificacin valvular y puede medir por planimetra el rea valvular en la estenosis artica.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Evaluacin de insuficiencia cardiaca
Ecocardiografa (0)
Indicada (B)
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RMN (0) Indicada (B) TC Multislice (III-IV) Indicada (B) E 18 Evaluacion de cardiopatias congentias simples y complejas Ecocardiografa (0) Indicada (B)
La ecocardiografa es la tcnica preferida para evaluar el grado de disfuncin ventricular y volmenes ventriculares en pacientes con insuficiencia cardiaca. La medida ms importante a obtener en paciente con insuficiencia cardiaca es la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. La exactitud y reproducibilidad de las estas mediciones es menor comparado con las tcnicas de imgenes que utilizan cortes tomogrficos como la RMC y la TC-multicorte. La ecocardiografa Doppler evala el llenado ventricular y determina los patrones de disfuncin diastlica. Adems, puede evaluar la presencia de valvulopatas en el mismo estudio. La RMC es una tcnica muy verstil, exacta y reproducible para la determinacin de la funcin, volmenes y masa de los ventrculos izquierdos y derecho. La medicin del ventrculo derecho ofrece clara ventajas respecto a la ecocardiografa. La utilizacin de gadolinio permite evaluar la perfusin miocrdica e identificar zonas de tejido viable y no viable.
Tiene algunas contraindicaciones como la presencia de claustrofobia o marcapasos o desfibriladores. La TC-multislice puede evaluar la funcin volmenes y masa ventriculares por medio de cortes tomogrficos de manera similar a la RMC. La ecocardiografa es la tcnica de imgenes inicial para evaluar cardiopatas congnitas. Utilizando la ecocardiografa Doppler se puede evaluar gradientes, estimar la presin pulmonar y evaluar la relacin Qp/Qs.
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Las RMC es especialmente til en cardiopatas complejas, del retorno-venoso o que involucren grandes vasos. La capacidad de medir flujos pulmonares en el del corte transversal de un vaso es una tcnica muy exacta y reproducible para evaluar el Qp/Qs. La angiorresonancia permite realizar reconstrucciones tridimensionales de los grandes y medianos vasos. Por medio de cortes tomogrficos puede evaluar estructuras extracardiacas cuyas anomalas puede estar asociadas con cardiopatas especificas
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
TC Multislice (IIIIV)
Indicada (B)
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E 19 Evaluacion pericrdio RxTx (I) Indicada (B) Ecografia (0) Indicada (B) RMN (0) Indicada (B)
La TC-multislice puede evaluar a travs de los cortes tomogrficos cardiopatas simples y complejas. La adquisicin de volumtrica de las imgenes de todo el corazn permite reconstruir en cualquier plano imgenes para el diagnostico morfolgico (adquisicin operador independiente). Tiene una gran precisin para definir las estructuras vasculares de grandes, medianos y pequeos vasos. La utilizacin de radiacin puede limitar la utilizacin en nios. El agrandamiento de la silueta cardiaca y el cambio en sus bordes (botelln cardiaca) puede sugerir la presencia de lquido pericardico. La presencia de calcificaciones a nivel pericardio puede ser evidente en la radiografa de trax. La ecocardiografa permite cuantificar la presencia de lquido pericardico, y evaluar el engrosamiento del saco pericardico. Debido a que sus imgenes se obtienen en tiempo real con rpida resolucin temporal puede evaluar movimientos anormales del septum (septum paradjico), colapso de la cavidad ventricular o
auricular en el comienzo de la distole, y asociado a la inspiracin profunda evaluar cambios en el patrn de llenado ventricular por Ecodoppler y cambios dimetros de las venas cavas sugestivos de taponamiento. Adems, es una tcnica til para la gua teraputica para la pericardiocentesis para diagnostico y tratamiento del derrames pericardicos.
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TC multislice (III-IV) E 20 Exploracin especializada (B)
La RMC permite evaluar funcionalmente a las enfermedades del pericardio detectando anormalidades del movimiento del septum (septum paradjico), colapso de la cavidad ventricular o auricular en el comienzo de la distole, y cambios en el flujo de venas pulmonares con la inspiracin. Tiene la ventaja que utiliza un campo grande de visin, lo que permite evaluar estructuras paracardiacas. Puede evaluar el pericardio en toda su extensin y medir su espesor. La TC-multislice puede, como la RMC, puede evaluar el pericardio en toda su extensin y medir su espesor. La ventaja respecto a la RMC consiste en que puede evaluar el grado de calcificacin del pericardio
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Ecografia (0) Indicada (B) Evaluacin de tumores cardacos
La ecocardiografa es la tcnica usual para detectar la presencia de masa tumorales cardiacas, aunque su caracterizacin es incompleta. Es especialmente til en evaluar masa de pequeas dimensiones y rpidamente mviles, como por ejemplo las vegetaciones, o masa adheridas el aparato valvular. La ETE tiene mayor sensibilidad en la deteccin de vegetaciones. La RMC es la tcnica de eleccin para evaluar masas cardiacas. La RMC debido a que usa un campo visual grande puede evaluar la relacin del tumor con las estructuras cardiacas y paracardiacas. Adems, utilizando diferentes secuencias como sopesadas en T1, sopesadas en T2, supresin grasa o tcnicas con gadolinio puede caracterizar la masa cardiaca.
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TC multislice (III-IV) Exploracin especializada (B) E21
La TC-multislice, como la RMC, usa un campo visual grande puede evaluar la relacin del tumor con las estructuras cardiacas y paracardiacas.
F. Trax
Dolor torcico inespecfico F1 Traumatismo torcico F2 Reconocimientos mdicos previos a un empleo, o deteccin sistemtica F3 Preoperatorio RX de trax [I] RX de trax [I] RX de trax [I] RX de trax [I] No indicada en un Las enfermedades como la condritis costal no dan primer momento signos de anormalidad en la RX de trax. La finalidad [C] principal es tranquilizar al paciente. No sistemticaPoner de manifiesto una fractura costal no modifica su mente indicada [C] tratamiento (vase seccin K, traumatismos).
F. Trax
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Rinofaringitis
No sistemticaInjustificada, salvo en unas pocas categoras de riesgo mente indicada [B] (por ejemplo, inmigrantes vulnerables sin RX de trax reciente). Algunas hay que hacerlas por razones profesionales (diversos ejemplos) o de emigracin (categora 2 en el Reino Unido).
F4 RX de trax [I] F5
No sistemticaExcepto antes de ciruga cardiopulmonar, posible mente indicada [B] ingreso en UCI, sospecha de tumor maligno o de tuberculosis. Los anestesistas piden tambin a veces RX de trax de los pacientes con disnea, de los cardipatas y de los muy ancianos. Muchos de los pacientes aquejados de cardioneumopatas disponen de RX de trax recientes. En esos casos no suele ser necesario repetir la RX. No sistemticamente indicada [C]
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Enfermedades obstructivas crnicas de vas respiratorias, o asma; seguimiento F6 Seguimiento de la neumona del adulto (para los nios, vase la seccin M) F7 RX de trax [I] Indicada [A]
RX de trax [I]
No sistemticaSlo si han cambiado los signos o los sntomas. mente indicada [B] Para confirmar que ya no hay obstruccin, etc. No tiene sentido repetir las pruebas a intervalos menores de 10 das, pues la desobstruccin puede ser lenta (especialmente en los ancianos). Puede pasar por alto un derrame pequeo, en particular en la RX posteroanterior de trax.
F. Trax
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Posible derrame pleural Ecografa [0] F8 Hempotisis TC (III) Exploracin especializada (B) Rx de Trax (I) Indicada (B) Indicada [B] RX de trax [I] Indicada [B] Posteroanterior y lateral. F9 Paciente de UCI o de una unidad de hemodilisis F10 Posible enfermedad pulmonar inadvertida TC [II] Indicada [B] RX de trax [I] TCAR Exploracin especializada Indicada [B] MN [II] F11 Fumadores Pacientes con alto riesgo Rx de Trax TC TCAR F12 Estudio de ndulo F13 TC C/C yodado Indicada (B)
Para comprobar la consistencia del lquido y para guiar la puncin aspirativa. A veces se necesita la TC para circunscribir mejor el derrame, evaluar sus componentes slidos, etc.
Muchos servicios recurren primero a la TC y luego a la broncoscopa; est aumentando el empleo de la TC en primer lugar (vase L7 cncer). Piense en la broncoarteriografa en casos de hemoptisis masiva.
Puede ser til para la evaluacin de la luz bronquial. La RX de trax es muy til si se han modificado los sntomas, o para colocar o retirar un aparato. Cada vez se pone ms en tela de juicio la indicacin de una RX de trax diaria sistemtica. La TC de alta resolucin puede poner de manifiesto anomalas que no aparecieron en la RX de trax, especialmente enfermedades intersticiales.
F. Trax
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Exploracin especializada [B] Indicada (B) Exploracin especializada (B) Exploracin especializada (B)
La MN permite evaluar la actividad de la enfermedad (por ejemplo, medir la permeabilidad en caso de alveolitis) y controlar el efecto del tratamiento. Evaluacin de enfisema. Deteccin de ndulos. Estudio de ndulo sin o con calcio, caracterizacin. Deteccin de ndulos poco densos, menores de 6mm `pueden pasar inadvertidos en Rx.. Caracterizacin, realce menor de 15 UH alto valor predictivo negativo.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Dlar torcico Neumotrax Neumotrax recidivante, cortes de 2mm cada 4mm bsqueda de pequeas bullas en pices. TCAR F14 Disnea TC (II) Indicada (B) Rx de Trax Indicada Exploracin especializada (B)
Rx de Trax Exploracin especializada (B)
F. Trax
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MN (II) Exploracin especializada) F15
La TC de alta resulicin puede poner de manifisto anomalas que no aparecieron en la RX de trax, especialmente enfermedades intersticiales. La MN nos permite evaluar la actividad de la enfermedad (por ejemplo, medir la permeabilidad en caso de alveolitos) y controlar el efecto del tratamiento)
G. Aparato Digestivo
Trastornos de la deglucin Esofagograma (II) Indicada (C)
G1 Sntomas de reflujo o sospecha de hernia hiatal G2 Sospecha de perforacin Esofgica G3 Epigastralgia / dispepsia G4 SEGD (II) Rx de torax (I) Esofagograma (II) Indicada (B) Exploracin Especializada(B) No sistemticamente indicada (B)
La evaluacin radiolgica contrastada del esfago incluye la evaluacin de la motilidad. En decbito sin la administracin de Antiespasmdicos. La fase de relleno para evaluar posibles estenosis Mucosografia y doble contraste. Los trastornos funcionales de la deglucin son mejor estudiados con videoradiocopia SEGD (seriada esfago Gastroduodenal) (II) No sistemticamente indicada (B) Si bien es un examen no sistemticamente Indicado permite evaluar, si existe una hernia, sus caractersticas y tipo. grado de reflujo, esofagitis y/ o probables complicaciones de la enfermedad por Reflujo gastroesofagico. La rx de trax suele ser suficiente. Salvo que se quiera delimitar la lesin para su correccin quirrgica. Hay que efectuarla con contraste hidrosoluble. Se puede emplear la TC. Paulatinamente ha sido reemplazada por la Video endoscopia . Aunque suele ser en manos expertas y con una adecuada sistemtica de examen un mtodo valioso y complementario.
G. Aparato digestivo
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PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Hemorragia digestiva alta
MN (II)
Exploracin Especializada (B)
Despus de la endoscopia. La MN permite detectar flujo hemorrgico de hasta 0,1ml/min mayor sensibilidad que la arteriografa Si se plantea la ciruga u otra intervencin como por ejemplo taponamiento mecnico con baln. Los estudios radiolgicos contrastados del tubo digestivo no tienen relevancia
Arteriografa (III) G5 Hemorragia digestiva baja Aguda Arteriografa (III) MN (II) Trnsito de intestino Delgado convencional o Follow-through No indicada en un primer momento (C) Indicada
Exploracin Especializada (B)
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G6 Hemorragia intestinal Crnica o recurrente G7 Trnsito de intestino delgado doble contraste (enteroclisis) (III) Suboclusin de intestino delgado u obstruccin de bajo grado G8 Oclusin aguda de intestino delgado, u obstruccin de alto grado Rx directa de abdomen (I ) Indicada (C) Transito de intestino delgado doble contraste (enteroclisis) (III) Indicada (C) Es el mtodo de eleccin.
Luego que todos los estudios son negativos (cpsula, MN)
La rx directa de abdomen suele ser la primera exploracin radiologica. Es accesible, repetible bajo costo. Escasa especificidad. Es diagnstica por ejemplo, en el ileo biliar La TC es la modalidad de imagen indicada. Confirma oclusin , nivel , etiologa y complicaciones. G9 Transito de intesti- Indicado(C) no delgado convencional Followthrough o Transito de intestino delgado doble contraste (enteroclisis) (III) G10 Es la modalidad de eleccin. TC de abdomen y Indicada (C) pelvis con contraste e/v (III)
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Sospecha de enfermedad Inflamatoria del intestino Delgado (Enf. de Crohn)
La TC o la RM se reserva para evaluar el compromiso parietal, extraparietal y las complicaciones.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Malabsorcin
Transito de intesti- No sistemticame no delgado conven- te indicada (B) cional o Followthrough
El diagnstico de sndrome de malabsorcin es clnico. El estudio radiolgico de delgado tiene como finalidad confirmar enfermedad celiaca , su seguimiento, complicaciones o descartar otras causas de malabsorcin.
G11 Oclusin aguda de colon Indicada( C ) Directa de abdomen (II)
Transito de intestino delgado doble contraste (enteroclisis) (III)
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G12 Sospecha de apendicitis Ecografa No sistemticamente indicada (B) Colon por enema con contraste hidrosoluble (II) G13 TC(III) Sospecha de diverticulitis G14 Sospecha de patologa colonica crnica Screening cancer colorectal Colon por enema doble contraste(III) Indicada (C) TC (III) Indicada (C) G15 ColonoTC y endoscopa virtual Rx directa de abdomen (II) G16 TC (III) G17 Estudios radiolgicoscon contraste hidrosoluble.(II) Intervencin quirrgica Reciente del tracto digestivo G18 Sepsis G19 TC (III) No sistemticamente indicados (B) Indicada (C) Abdomen agudo no Obstructivo Exploracin especializada (C) No sistemticamente indicada (C) Indicada(C)
Si bien permite confirmar o descartar el diagnstico, la TC estara indicada para determinar la probable etiologa y la/s complicaciones.
El diagnstico de apendicitis es clnico La ecografa puede ser la modalidad de imagen inicial para confirmar el diagnstico. La TC est indicada en casos dudosos o cuando se sospecha complicaciones.
Es el mtodo de eleccin, ya que no slo permite confirmar el diagnostico, sino determinar complicaciones. Con una adecuada preparacin y sistemtica de estudio, sigue siendo un mtodo valioso y complementario de la endoscopia en el diagnstico de patologas colorectales. Modalidad aun no accesible en muchos centros
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Constipacin
Es el mtodo por imgenes indicado Permiten evaluar las anastomosis . Se encuentran indicadas frente a la sospecha de dehiscencia de sutura
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Trauma cerrado de Abdomen La ecografa junto con la TC son los mtodos indicados para la evaluacin del trauma cerrado del abdomen G 20 Hgado, vescula biliar y pncreas TC (III)
Ecografa
Indicada (C)
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Posibles metstasis hepticas Ecografa [0] Indicada [B] TC [II] o RM [0] Exploracin MN [III] PET [III] especializada [B] G21 Sospecha de hemangioma heptico (por ejemplo, en la ecografa) G22 Ictericia Ecografa (0) RM (0) o TC (III) Indicada (B) MN (estudio de los Exploracin Especializada (B) eritrocitos) (III) Indicada (B)
La ecografa pone de manifiesto la mayor parte de las metstasis y permite actuar como gua para la biopsia. La ecografa debe ser la primera exploracin, dado su sensibilidad, bajo costo y ausencia de radiacin. La TC o RM son tambin mtodos tiles, en particular cuando se realizan con contraste e.v. y secuencias en distintas fases (arterial, portal y tarda). La MN y en particular el PET son cada vez mtodos ms utilizados, cuando existen dudas diagnsticas o para la estadificacin en un paciente oncolgico.
La RM, la TC y la MN son fiables para evidenciar otras caractersticas del hemangioma, as como muchas otras lesiones focales hepticas.
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G23 Sospecha de colecistopatia (por ejemplo, clculos biliares) RX de abdomen (II) Ecografa (0) RM (0) G24 No sistemticamente Indicada (C) Indicada (B) Indicada (B)
Permite observar la dilatacin de la va biliar, que puede ser leve al principio de una obstruccin o de una colangitis esclerosante. Pone de manifiesto casi todas las formas de hepatopatias y tambin el nivel y la causa de cualquier obstruccin del coldoco. Comente con el mdico radilogo cualquier intervencin subsiguiente (TC, CPRE, CPRM, etc.) Slo en torno a un 10 % de los clculos biliares aparecen en las RX simples. La ecografa permite evaluar con alta sensibilidad la va biliar. Ha reemplazado a la colecistografia. Puede recurrirse a la RM, utilizando tcnicas de CPRM, cuando existen dudas diagnsticas, o como paso previo a una ciruga.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Complicaciones post- quirrgicas (fugas, estenosis) de las vas biliares G 25 Pancreatitis aguda RX de abdomen (II) No sistemticamente indicada (C)
CPRE (II) CPRM (0)
Indicadas (B)
Muestran la anatoma, sitio de fuga o estenosis. La CPRE permite el tratamiento (por ejemplo, colocacin de endoprotesis)
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Ecografa (0) Indicada (B) TC (III) o RM (0) No sistemticamente Indicadas (B) G 26 Pancreatitis crnica RX de abdomen (II) Ecografa (0) o TC (IV) Indicada (B) Indicadas (B)
Puede mostrar dilatacin segmentaria de asas intestinales (leo regional) u otras causas de dolor abdominal agudo. Algunos pacientes que acuden con pancreatitis aguda tienen una pancreatitis crnica subyacente que puede dar lugar a calcificaciones visibles en la RX de abdomen. Para poner de manifiesto litiasis y para el diagnostico y el seguimiento de seudoquistes. Muy til en pacientes delgados, en nios y pacientes con riesgo aumentado para la exposicin a la radiacin (embarazadas, etc) Se reservan para casos graves (valoracin de la amplitud de la necrosis), pacientes que no mejoran con el tratamiento o cuando el diagnstico es dudoso.
La TC puede ayudar a predecir la morbilidad y la mortalidad. Algunos servicios recurren a la RM, sobre todo cuando es probable que haya que realizar un seguimiento repetido, dado la ausencia de radiacin. Para evidenciar calcificaciones. La ecografa puede ser til en pacientes delgados; la TC es de utilidad para poner de manifiesto calcificaciones y el grado de atrofia pancretica. Colangiopancreato grafa retrgrada endoscpica (CPRE) RM (0) Exploracin Especializada (C) La CPRE muestra la morfologa de los conductos, pero presenta un riesgo considerable de pancreatitis aguda.
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Indicada (B) G 27
Con tcnicas de CPRM es posible ver con nitidez el conducto pancretico principal y sus ramas como as tambin las caractersticas morfolgicas del pncreas.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Sospecha de tumor pancretico TC (III) o RM (0) Exploracin Especializada (B)
Ecografa (0),
Indicadas (B)
Especialmente en pacientes delgados, tambin en caso de lesiones en la cabeza y el cuerpo. Va aumentando el uso de la ecografa endoscpica y laparoscpica.
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G 28 Sospecha de tumores neuroendcrinos TC (II) RM (0) Exploracin Especializada (B) G 29 Ecografa endoscpica (0)
La TC o la RM son tiles en pacientes obesos, si la ecografa es dudosa o cuando es necesario un estadiaje preciso. Tambin pueden estar indicadas la CPRE o la CPRM. El PET puede contribuir al diagnstico diferencial entre carcinoma y pancreatitis. Cuando se sospecha este tipo de tumores puede recurrirse a la TCH con contraste y en fase arterial o a una RM con contraste. Tambin puede ser til la ecografa endoscopica para el diagnstico y biopsia de las lesiones.
H. Glndula suprarrenal y aparato genitourinario

Hematuria, macroscpica o microscpica Ecografa [0] + RX de abdomen [II] o UIV [II] Indicadas [B]
H1
Existen muy diversas pautas locales. Hay que trabajar en colaboracin con los nefrlogos y urlogos. En muchos sitios, la ecografa y la RX de abdomen son los estudios iniciales. Si son negativos, la UIV an est indicada en pacientes con hematuria macroscpica continua. A la inversa, los pacientes con UIV y cistoscopia normales con hemorragia persistente deben someterse a una ecografa, pues la UIV puede no poner de manifiesto un tumor renal, mientras que la ecografa evidencia a veces una lesin vesical que la cistoscopia no revel. UIV [II] Ecografa renal [0] Renograma por MN [II] No sistemticaLa UIV no indica la estenosis de la arteria renal. Vase mente indicada [A] H3. Indicada [B]
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Hipertensin (sin indicios de nefropata) H2 Hipertensin de adultos jvenes, o resistente al tratamiento
Indicado [B]
Para evaluar el tamao relativo del rin y las caractersticas del parnquima. La ecografa Doppler no es lo suficientemente sensible para una deteccin sistemtica. El renograma con captopril es un mtodo arraigado para determinar una estenosis de la arteria renal funcionalmente significativa. Exploraciones especializadas [C] H3 Angiografa, ADS [III], ATC [III] o ARM [0] Para poner de manifiesto la estenosis si se piensa en un tratamiento quirrgico o por angioplastia.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Insuficiencia renal
Ecografa [0] + RX de abdomen [II] MN [II] H4 Indicada [B]
Indicadas [B]
Para el tamao del rin, su estructura, posible obstruccin, etc. Obsrvese que una ecografa normal no permite descartar una obstruccin. Cuando est indicada, el renograma puede permitir evaluar el riego sanguneo, la funcin y la obstruccin renal.
Clico nefrtico, dolor lumbar
UIV [II] o ecografa [0] y RX de abdomen [II] o TC [III]
Indicadas [B]
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H5 Clculos renales (sin clico nefrtico agudo) Ecografa [0] + RX de abdomen [II] Indicada [C] H6 Sospecha de tumor en el rin Ecografa [0] RX de abdomen [II] + UIV [II] H7 Prostatismo Ecografa [0] UIV [II] H8 Tumor de prstata maligno H9 Retencin urinaria H10 Tumor o dolor en el escroto H11 Ecografa [0] Ecografa [0] UIV [II] Indicada [C] Ecografa [0] Indicada [B] tumores slidos. Indicada [B]
Deben emplearse las tcnicas de imagen como exploracin de urgencia, cuando hay dolor, porque los signos radiolgicos desaparecen rpidamente despus de la eliminacin de un clculo. Pueden ser necesarias placas diferidas (hasta 24 horas) para poner de manifiesto la localizacin de la obstruccin. Una radiografa simple, por s misma, tiene poco valor. La TC y la ecografa se estn empleando cada vez ms. La ecografa, especialmente, cuando los medios de contraste estn contraindicados. La RX de abdomen puede ser el seguimiento adecuado en caso de litiasis manifiesta anterior, despus de un clico agudo sin complicaciones. Puede ser necesario
una UIV previa al tratamiento, para evidenciar la anatoma, y la MN para determinar el funcionamiento relativo. La ecografa permite distinguir entre masas qusticas y No sistemticaLa TC o la RM son preferibles, para ulteriores mente indicada [C] exploraciones, y la MN para determinar el funcionamiento relativo. Con la ecografa puede tambin estudiarse el volumen vesical y de vas urinarias superiores antes y despus No sistemticade la miccin, preferiblemente con los flujos. mente indicada [B] Asimismo pueden evidenciarse clculos vesicales. Exploracin especializada [B] Ecografa transrectal con biopsias monitorizadas, despus de la exploracin clnica. La RM y la PET pueden tener aqu cierto inters. Ecografa para evaluar las vas urinarias superiores (despus de cateterizacin y supresin de la distensin No sistemticavesical), en especial si los niveles de urea siguen mente indicada [C] siendo elevados. Indicada [B] Permite diferenciar entre lesiones testiculares y no testiculares.
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PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Posible torsin testicular
Ecografa [0]
El diagnstico de la torsin suele ser clnico. No hay que retardar la exploracin quirrgica prioritaria por estar esperando las tcnicas de imagen. Puede ser til la ecografa Doppler si los datos clnicos son dudosos (testculo postpuberal). La MN puede contribuir al diagnstico, pero es vital llegar a resultados rpidos.
MN [II] H12
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Infeccin urinaria del adulto (para los nios, vase la seccin M) H13 TC [III] o RM [0] Exploracin especializada [B] Tumores de la mdula suprarrenal Ecografa [0] + RX de abdomen [II] o UIV [II] MN [II] H14 Exploracin especializada [B] Lesiones de la corteza suprarrenal, aldosteronismo primario y sndrome y enfermedad de Cushing H15 TC [III], MN [IV] o RM [0] Exploraciones especializadas [B]
No sistemticaLa mayora de ellas no requieren exploraciones, salvo mente indicada [C] en caso de infecciones de repeticin, clico renal o falta de respuesta a los antibiticos. El nivel de alerta para la exploracin de los varones es algo menor. Obsrvese que esto no se aplica a los nios. La ecografa puede permitir identificar lesiones de este tipo, pero la TC y la RM brindan la mejor delimitacin anatmica. Raramente estn indicadas las tcnicas de imagen si no hay pruebas bioqumicas de estos tumores. De gran utilidad es la MIBG (I-131 metayodobencil guanidina) para detectar tumores funcionantes y metstasis en localizaciones ectpicas
Consulte con los especialistas para decidir la exploracin ms apropiada. Tanto la TC como la RM permiten diferenciar entre las distintas lesiones. La MN permite distinguir entre adenomas activos e inactivos, lo que tambin permiten diversas tcnicas de RM.
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PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
I. Ginecologa y obstetricia
Nota: todos los servicios que realizan ecografas plvicas deben disponer de equipos de ecografa transvaginal (TV) Deteccin sistemtica Ecografa [0] Indicada [C]
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I1 Sospecha de embarazo I2 Sospecha de embarazo ectpico I3 Ecografa [0] Ecografa [0] Indicada [B]
El screening por ecografa no altera la mortalidad perinatal, -S da informacin til en cuanto a la cronologa y a embarazos mltiples. Tambin ha demostrado su eficacia para evaluar la placenta previa y el crecimiento intrauterino. -En la atencin especializada de embarazos de alto riesgo, la valoracin con Doppler de los flujos placentarios y arteriales y venosos fetales sirve para orientar las decisiones teraputicas. -Puede ser til en la valoracin de malformaciones fetales para orientar el parto en un centro de alta complejidad. -Existe escasa evidencia de la utilidad de los procedimientos invasivos intrauterinos excepto en los casos de anemia fetal y embarazos mltiples con sndrome transfundido-transfusor.
- Hay grandes variaciones de empleo de la ecografa en distintos pases y en distintos centros dentro de un mismo pas. No sistemticaLos tests bioquimicos son los ms adecuados. La mente indicada [C] ecografa es til si hay metrorragia o dolor abdominal con el objeto de descartar implantaciones ectpicas o enfermedad molar. Despus de una prueba de embarazo positiva. Se prefiere la ecografa transvaginal. Ms sensible con Doppler-color. Ecografa [0] Indicada [C]
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Sospecha de embarazo
I4 Sospecha de masa plvica. Ecografa [0] RM (0)
Si se duda de la viabilidad de un embarazo, es fundamental retrasar el legrado uterino y hacer un test bioquimico de seguimiento del embarazo. Puede ser preciso repetir la ecografa al cabo de una semana especialmente si el saco gestacional es < 20 mm o la longitud craneo-caudal es < 6 mm).
I5
Indicada [C] -Suele ser necesario combinar la ecografa No sistemtticatransabdominal y la transvaginal. Con la ecografa mente indicada (C) se confirma la presencia de lesin y se determina el probable rgano de origen. -La RM es la segunda mejor exploracin, y es preferible a la TC dada su capacidad de estudio multiplanar y a que no produce irradiacin
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Dolor plvico, que hace pensar en un proceso inflamatorio plvico o en endometriosis RM [0] I6 Exploracin especializada [B] Indicada [C] No sistemticamente indicada [C] Indicada [C] Exploracin especializada [C] Indicada [C]
Ecografa [0]
Indicada [C]
Especialmente cuando la exploracin clnica es difcil o imposible.
Pueden ser de utilidad para localizar colecciones lquidas o focos endometrisicos. En caso que con ecografa suprapbica y transvaginal no se logre identificar DIU en utero se procede a efectuar una RX de abdomen.
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Prdida del DIU I7 Repetidos abortos espontneos RM [0] I8 Esterilidad Ecografa [0] Ecografa [0] RX de abdomen [II] Ecografa [0] RM [0] Histerosalpincografa [II] I9 Sospecha de inadecuacin cefaloplvica Pelvimetra por RX [II] RM [0] o TC [II] I10
La ecografa y la RM ponen de manifiesto los principales problemas, tanto congnitos como adquiridos. La RM es complementaria a la ecografa. La ecografa Transvaginal se encuentra indicada para el estudio de la anatoma uterina y el monitoreo de la ovulacin.
No sistemticaSe puede efectuar histerosnografia para estudiar mente indicada [C] permeabilidad tubrica. La RM brinda importante informacin adicional de la ovulacin. No sistemtica anatoma uterina en caso de sospecha de mente indicada [C] malformaciones. En algunos centros se sigue utilizando histerosalpingografia para valorar permeabilidad tubrica.
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No sistemticaSe est poniendo cada vez ms en tela de juicio la mente indicada [B] necesidad de la pelvimetra. La pauta de cada centro deber determinarse en colaboracin con los obstetras. Exploraciones Adems, cuando sea posible conviene recurrir a RMN especializadas [C] o TC. Es preferible la RM, que no irradia. La TC suele dar una dosis de radiacin menor que la pelvimetra clsica por RX.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
J. Enfermedades de la mama
Pacientes asintomticas
-Pesquisa del cncer de mama Poblacin general sin antecedentes de riesgo de cncer comprobado. Estrategia en mujeres por debajo de los 40 aos Mamografa [I] Principal indicacin de prevencin secundaria. Una mamografa anual a partir de los 40 aos.
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Estrategia en mujeres de 40 a 69 aos.
No existen actualmente estudios randomizados que demuestren la reduccin de mortalidad por screening en este grupo, no obstante ello, muchos mdicos asumiendo la existencia de beneficio lo recomiendan La limitacin principal es la menor incidencia de cncer en este grupo., Se debera establecer subgrupos determinados de riesgo para el desarrollo de cncer de mama y por lo tanto pasibles de utilizacin de la metodologa.(ver JI5)
La recomendacin universal sera de una mamografa anual. El screening mamogrfico disminuye de manera ustancial y significativa la mortalidad por cncer de mama. Los resultados de recientes meta-anlisis muestran una reduccin significativa global del 20%. El estudio del grupo sueco efectuado, muestra un 39% de reduccin de mortalidad para aquel grupo y un 44% de reduccin de mortalidad en las mujeres sujetas actualmente a screening Adecuar a las prcticas locales y la disponibilidad de tecnolog especialistas. Sin embargo existe controversia respecto al grupo 40-49 aos. Esta controversia radica en que el screening es ms efectivo en edades superiores a 50 aos: ms cnceres detectados, menores falsos positivos, buena relacin costo-beneficio. La tendencia en muchos pases de acuerdo a esto, consiste en recomendar screening bianual. No obstante la exclusin de mujeres 40-49 aos refleja generalmente limitaciones presupuestarias, antes que falta de eficacia.
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PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
La eficacia del screening en mujeres de 40-49 aos ya ha sido demostrada. El intervalo sugerido debera ser de 1 ao, dado el relativamente corto sojourn time en las mujeres jvenes.
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Estrategia en mujeres mayores de 70aos J1-4 Antecedentes familiares de cncer de mama Mamografa [I] Estrategia en mujeres por debajo de los 40a
La recomendacin indica la prctica s a mujeres que hallndose en un razonable estado de salud y en condiciones generales que permita ser tratada efectivamente por un cncer de mama, no debera ser privada del screening mamogrfico. En general el beneficio terico indica que para este grupo se aplica la generalidad indicando que la incidencia es mayor a medida que la edad aumenta, y por lo tanto no debera limitarse el screening en grupos de edad avanzada, considerando la alta sensibilidad mamogrfica en estas pacientes,
Algunas limitaciones: principalmente. 1. sobrediagnstico, como detectar un cncer que podra no haber sido detectado en el resto de la vida de la paciente, principalmente CDIS. 2. presencia de comorbilidades: las severas limitan la aplicacin.
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Establecer grupos determinados de riesgo para el desarrollo de cncer de mama y por lo tanto pasibles de utilizacin de la metodologa. Se han propuesto dos definiciones al respecto: 1. 20% de riesgo de cncer de mama en total de vida antes de los 30 aos. 2. Riesgo de cncer a cualquier edad, similar al riesgo de cncer de mama de la mujer promedio a los 40 aos, edad de comienzo del screening en la poblacin en general. Adems existen indicaciones especficas de alto riesgo: 1. Mujeres con alteracin gentica conocida BRCA1/BRCA2. 2. Mujeres con antecedentes de cncer de mama. 3. Mujeres con diagnstico previo de CLIS, HDA, HLA. 4. Mujeres con terapia radiante previa en trax antes de la edad de 30 aos.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
5. Mujeres con fuerte historia familiar de cncer de mama: madre o hermana con cncer de mama en premenopausia o cncer en menor de 50 aos.
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Ecografa [0] Indicada (B y C) J5 Mujeres < 50 aos que han recibido o reciban terapia hormonal sustitutiva Mamografa [I] Sistemticamente indicada,sigue las mismas recomendaciones de J1-4
La recomendacin indica screening mamogrfico anual a mujeres con : 1. Diagnstico histolgico de cncer, CLI, HLA, HDA. 2. 10 aos despus de terapia radiante en trax. 3. A la edad de 30 aos en casos de fuerte historia familiar. 4. Antes de los 30 aos con familiar en primer grado con cncer antes de los 40 aos. Tambin puede evaluarse mediante la asociacion con ecografa, y la RM, segn las prcticas locales y la disponibilidad de especialistas, aconsejndose el diseo de un protocolo previo. Se estn finalizando estudios randomizados, controlados en pacientes de alto riesgo (ACRIN 6666). Detecta 3 carcinomas adicionales a la mamografa por 1000 pacientes.
Es especialmente til ante mamas densas, en donde la sensibilidad mamogrfica baja de 98 a 47,8%. Por eso es tambin mtodo de eleccin en pacientes jvenes. El seguimiento de las mujeres mayores de 50 aos que reciben terapia hormonal sustitutiva puede hacerse en el marco del programa nacional de pesquisa del cncer.
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Datos estadsticos referente a este tema, extrados del Women Health Initiative Trial, con resultados finales surgidos en finales del ao 2004, estudio efectuado en los aos 2000/2001, analizaron la repercusin sobre algunas patologas que podran estar en relacin con la THR. Comprendi 373.092 mujeres de las cuales 161.809 estaban en el grupo erario 50-79 aos. Relacion la ingesta de terapia dual, estrgenos solamente y placebo y su influencia sobre la enfermedad cardaca, los cnceres de mama y colo-rectal y las fracturas por osteoporosis en post-menopusicas. De acuerdo a resultados iniciales, ya obtenidos en el ao 2003, la Data Safety Monitoring Board (DSMB) del Nacional Institute Of Health, suspendi el estudio parcialmente para algunas ramas de la investigacin, pues los datos ya obtenidos mostraban un
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
aumento en el cncer de mama y una disminucin en el nmero de cncer colo-rectal Este estudio introdujo importantes resultados para la valoracin del mdico clnico en este contexto.
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J6 Mujeres asintomticas que se han sometido a mamoplastia para aumentar su volumen (implantes mamarios) Mamografa [I]
Hubo un aumento significativo estadstico del nmero de cncer total de mama (HR = 1.24 P = < 0.001). cncer de mama invasor (HR = 1.24 P = 0.003). aumento no significativo de cncer in-situ: (HR = 1.18 P = .09). Estas diferencias se hicieron ms notables al cuarto ao de tratamiento, con un aumento del nmero de cncer de mama invasor (HR=1.49;P= .001). Para aquellas paciente con THR dual la frecuencia de una mamografa anormal fue ya en el primer ao del 9.4% comparada con el 5.4% en aquellas pacientes sin THR. Esta diferencia fue an ms significativa en pacientes 5058 aos: 8.8% vs. 5.9%..La causa principal sera la dificultad en la lectura mamogrfica y su interpretacin, lo cual llevara a diagnsticos tardos, con mayor tamao tumoral y mayor porcentaje de axilas positivas.
El uso extendido de la THR, puede afectar la apariencia de la mamografa, produciendo densidades ms frecuentes, quistes y ndulos. Los radilogos tendrn que estar familiarizados con estos cambios y estar preparados para efectuar toda aquella imagenologa adicional con el fin de confirmar o no su benignidad. Recomendacin individual de acuerdo a poltica de screening. (vase J1-4).
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La incidencia de cncer de mama generalmente no es mayor. El efecto de las prtesis sobre la sensibilidad y especificidad del BSE y CBE, no es abundante. Algunos estudios comparando mujeres con prtesis y sin ellas (33 vs. 1735), demostr que aquellos mtodos detectaron ms cnceres que la mamografa (70% vs. 58%), con tamao tumoral menor y menores axilas positivas (22% vs. 58%). No obstante existen algunas limitaciones para el diagnstico clnico dada la forma de presentacin del cncer y las caractersticas de los implantes y sus complicaciones. Sabida es la dificultad en la realizacin de la mamografa as como su interpretacin. Principalmente por la cantidad de que impide ser analizado, por el implante.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
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Ecografa [0] Indicada en [B y C]
No obstante existen algunas limitaciones para el diagnstico clnico dada la forma de presentacin del cncer y las caractersticas de los implantes y sus complicaciones. Sabida es la dificultad en la realizacin de la mamografa as como su interpretacin. Principalmente por la cantidad de que impide ser analizado, por el implante. Por lo tanto requiere el estudio mamogrfico el uso de posiciones adicionales para obviar este inconveniente, generalmente conocidas, incluidas aquellas con desplazamiento posterior de la prtesis.(retropulsin de la prtesis o tcnica de Eklund). No obstante ello la cantidad de tejido mamario que se podra agregar al diagnstico con estas tcnicas no ha sido cuantificado debidamente todava. La detectabilidad del cncer en pacientes con implantes depender de: 1. seleccin apropiada del tamao del implante en relacin al volumen mamario. 2. CBE anual por examinador experimentado. 3. instruccin adecuada para efectuar BSE anual.
4. reporte de alteraciones clnicas inmediatas. 5. estudio mamogrfico adecuado complementado con otras tcnicas en caso de ser necesario: ecografa, RNM. En la Argentina expertos en deteccin establecieron tcitamente y en la prctica como standard el estudio mamogrfico con retropulsin de la prtesis acompaado por un estudio ecogrfico dedicado de mama y examen clnico de mamas.
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Resonancia Magntica (0) J7 Exploracion especializada [B y C]
Puede evaluar sin dificultad las reas en las la mamografa esta limitada por la densidad protsica. Es til en la deteccin de ruptura protsica, especialmente la extracapsular. Puede evaluar el tejido glandular. Indicando cuando la mamografa y ecografa no resuelvan el diagnstico en esos casos deber efectuarse con contraste(Gadolino).Es util para la deteccin de ruptura protsica tanto intracapsular como extracapsular
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Pacientes sintomticas
Sospecha clnica de cncer Indicada [A,B y C] Cncer sub-clnico histolgicamente confirmado Ecografa [0] Mamografa [I] Enve a la paciente a un centro especializado de mama (diagnstico) para proceder a realizar una exploracin mamogrfica como primer mtodo de eleccin en deteccin.
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MN [III] o RM [0] Exploraciones especializadas [A y B] J8 Mamografa [I] y/o Masas o ndulos mltiples, mastalgia difusa, dolor con la ecografa [0] palpacin o retraccin permanente del pezn No sistemticamente indicadas [C] J9 Mastalgia Cclica J10 Mamoplastia para aumentar el volumen (implantes) Ecografa [0] Mamografa [I] y/o ecografa [0] No sistemticamente indicada[B] Indicada [B]
Exploracion especializada [B y C]
Hay que recurrir a la mamografa y/o a la ecografa como parte de la triple evaluacin: exploracin fsica, tcnicas de imgenes (mamografa y ecografa) y citologa o biopsia. La MN o la RM son a veces un complemento til de la triple evaluacin de una lesin dudosa y por excelencia en la evaluacin de la extensin de la enfermedad cuando ya fuera confirmado con histologa. La RMN es mandatoria en lesiones mamogrficas y/o histolgicamente confirmada como un mtodo aliado en la evaluacin de la extensin de la enfermedad.
En ausencia de otros signos neoplsicos, es poco probable que las tcnicas de imagen influyan en la conducta diagnstico-teraputica. Un dolor localizado, ms que generalizado, puede requerir la exploracin. Si alguno de los ndulos o la retraccin del pezn fueran clnicamente sospechosas, la mamografa y la ecografa si estaran sistemticamente indicadas En ausencia de otros signos clnicos de neoplasia y de dolor localizado,es poco probable que esta exploracin influya en la conducta diagnstico-teraputica. La evaluacin de la integridad de los implantes mamarios o de masas concomitantes requiere competencias humanas y recursos materiales especializados. Ref erencia J7 y J8
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RM [0] o MN [III]
Exploraciones especializadas [B]
J11
La RM se ha convertido en una exploracin habitual de una rotura de implante, que tambin permite evidenciar tumores. La mamogammagrafa y la PET pueden tambin ser tiles si otras exploraciones fracasan.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Carcinoma intracanalicular del pezn Mamografa [I] Indicada [C] J12 Mastitis Ecografa [0] Indicada [B]
La prevalencia de un cncer de mama concomitante del pezn vara entre los distintos estudios publicados, pero su asociacin no deja lugar a dudas y justifica el envo a un especialista.
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J13 Cncer de mama Estadificacin: ganglios axilares MN de mama y axila [III] Exploracin especializada [C] Estadificacin: general MN sea [II] Indicada [B] Ecografa heptica [O] J14 No sistemticamente indicada [C] Cncer de mama Seguimiento (control) J15 Mamografa [I] Indicada [A]
La ecografa permite distinguir entre un absceso que ha de ser evacuado y una inflamacin difusa, como tambin puede servir, en su caso, para monitorizar la aspiracin. La mamografa es til si se sospecha un tumor maligno. Ref J8 Se est evaluando actualmente la conveniencia de la gammagrafa y localizacin de una adenopata axilar Infra y/o supraclavicular izquierda indicativa de neoplasia.
Se aplican los principios de la triple evaluacin. En caso de recidiva locorregional, la mamogammagrafa, la MN y la RM pueden estar indicadas.
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K. Traumatismos
Material de contraste endovenoso: Generalidades
TLas indicaciones para la utilizacin de contrastes endovenosos en las utlizaciones de TC en traumatismos son: 1. Sospecha de lesin vascular en cualquier territorio 2. Sospecha de extravasacin urinaria. 3. Sospecha de lesin en parnquinas slidos abdominales.
Craneales: generalidades
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Diagnstico clnico: Actitud diagnstico-teraputica: Hay que ingresar al paciente para su observacin? Se necesita una TC?, Hay que consultar a un neurocirujano? Traumatismo craneoenceflico: Los protocolos de tratamiento de los traumatismos craneoenceflicos se revisan permanentemente y varan en funcin de la disponibilidad de la TC, la distancia hasta un centro especializado en neurociruga, etc. Las presentes recomendaciones tendrn que adaptarse consultando al centro de neurociruga de su zona y teniendo en cuenta las circunstancias y estrategias locales. Ante un traumatismo craneoenceflico, las cuestiones clave para una adecuada atencin al paciente son: Hay signos de lesin cerebral? Hay indicios de hemorragia endocraneal o de hipertensin endocraneal? Hay signos clnicos de fractura de crneo y, en caso afirmativo, la fractura est deprimida? Estn afectados otros rganos u otras zonas?
K. Traumatismos
Estas son las cuestiones subyacentes a las polticas clave para una adecuada atencin al paciente. Las decisiones sobre las tcnicas de imagen necesarias no pueden desglosarse de asuntos distintos de los del diagnstico por la imagen, como el ingreso en un hospital. Entre las indicaciones habituales para el ingreso figuran: desorientacin o disminucin del nivel de conocimiento; fractura, demostrada por la RX de crneo; sntomas o signos neurolgicos; convulsiones; prdida de LCR o sangre por la nariz o el odo; trastornos de la coagulacin; falta de supervisin por adultos en el hogar; paciente de difcil evaluacin (posibles malos tratos, drogas, alcohol, etc.). Si se decide el ingreso en observacin, las tcnicas de imagen se hacen menos urgentes, y se examinar mejor al paciente cuando est sobrio y cooperativo. La TC se va utilizando cada vez mas como exploracin inicial cuando existe un riesgo medio de lesin endocraneal, en cuyo caso la RX de crneo suele ser innecesaria. Las dificultades de interpretacin de las imgenes o de la conducta diagnstico-teraputica a seguir con el paciente pueden resolverse mediante sistemas de transferencia de imgenes a centros designados de investigacin neurolgica.
K. Traumatismos
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Anomalas endocraneales que pueden requerir tratamiento neuroquirrgico urgente: Lesin endocraneal con densidad elevada o mixta Desplazamiento de estructuras mediales, como el tercer ventrculo Oclusin del tercer ventrculo - Dilatacin relativa de los ventrculos laterales Obliteracin de la cisterna interpeduncular - Embolia gaseosa Hemorragia subaracnoidea o intraventricular Nios: En los nios, los traumatismos craneoenceflicos son relativamente frecuentes; las ms de las veces no hay lesin grave, por lo que las tcnicas de imagen y la hospitalizacin son innecesarias. Las tcnicas de imagen son precisas si ha habido prdida de conocimiento, signos o sntomas neurolgicos (con exclusin de un nico vmito), o ante una anamnesis no adecuada o poco lgica. La TC es la manera ms sencilla de descartar una lesin cerebral significativa. Si hay sospecha de malos tratos, es necesaria una RX de crneo como parte del estudio seo. Adems, la RM del cerebro puede ser necesaria ulteriormente para documentar mejor el momento en que se produjo la lesin.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Cabeza: bajo riesgo de lesin endocraneal

RX de crneo [I]
Sin prdida de orientacin Sin prdida de memoria Ausencia de neuropatas No hay desgarro importante del cuero cabelludo Ausencia de hematoma K1 TC [II]
No sistemticaSuele mandarse a casa a estos pacientes, con mente indicada [C] instrucciones para el cuidado de la lesin craneal a cargo de un adulto responsable. Si no hay tal adulto, puede convenir ingresarlos. No sistemticamente indicada [C]
K. Traumatismos
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Cabeza: riesgo moderado de lesin endocraneal

Sncope o amnesia La lesin se produjo de modo violento Magulladura, tumefaccin o desgarro del cuero cabelludo hasta el hueso, o > 5 cm Sntomas o signos neurolgicos (incluidos cefalea, vmitos repetidos, nueva consulta) TC [II] o RX de crneo [I] Indicada [B] La TC se est usando cada vez ms como exploracin inicial y nica en estos pacientes, para descartar con certeza una lesin endocraneal. Si en la RX de crneo no se ve fractura, suele mandarse a casa a estos pacientes, con instrucciones para el cuidado de la lesin craneal a cargo de un adulto responsable. Si no hay tal adulto, o en presencia de fractura, generalmente se ingresa al paciente. Vase la seccin M (M13) para las lesiones no accidentales de nios. La RM del cerebro es la exploracin de eleccin para lesiones endocraneales no accidentales, pero puede ser tambin
Anamnesis o exploracin inadecuadas (epilepsia, alcohol, nio, etc.) Nio menor de 5 aos: sospecha de malos tratos, quiz con fontanela tensa; cada desde una altura mayor de 60 cm o a una superficie dura K2
necesaria la RX de crneo para descartar fracturas que la TC no hubiera puesto de manifiesto.
Cabeza: riesgo alto de lesin endocraneal

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Sospecha de cuerpo extrao, o lesin craneal penetrante un Desorientacin o disminucin del nivel de conciencia Sntomas o signos neurolgicos focales Convulsiones La RX de crneo pone de manifiesto fractura craneal o distasis de las suturas TC [II] Indicada [B] Habitualmente se ingresa a estos pacientes para observacin. Si la TC urgente va a tardar, consulte con neurocirujano. Obsrvese que a todo paciente con fractura de crneo tiene que poder hacrsele una TC en las 4 primeras horas tras el ingreso. No es precisa la RX de crneo antes de la TC. En caso de rinorrea u otorrea, la MN puede determinar la localizacin del derrame en fase crnica.
K. Traumatismos
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Prdida de LCR por la nariz, o bien LCR o sangre del odo Estado general inestable que impide el traslado a un servicio de neurologa No est claro el diagnstico K3
K. Traumatismos
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Cabeza: riesgo muy elevado de lesin endocraneal

TC [II] Indicada [B] Envo urgente a neurociruga y anestesia, sin esperar a las tcnicas de imagen. TC urgente (vase K3). Deterioro del nivel de conciencia, o signos neurolgicos (por ejemplo, alteraciones pupilares) Confusin o coma persistentes pese a la reanimacin Fontanela tensa o distasis de las suturas
Traumatismo abierto o penetrante Fractura deprimida o abierta Fractura de la base del crneo K4 Traumatismo nasal RX de crneo [I] No sistemticamente indicadas [B] RX de los huesos de la cara [I], RX de los huesos de la nariz [I] K5 Traumatismo orbitario cerrado K6 Traumatismo orbitario RX de la rbita penetrante [I] Ecografa [0] o TC [II] K7 Indicada [C] Exploraciones especializadas [B] RX de los huesos de la cara [I] Salvo que las pida un especialista. No existe una relacin muy marcada entre los datos radiolgicos y la deformidad externa. La actitud ante una nariz magullada depende de la poltica local: habitualmente, el seguimiento en un servicio de ORL o de ciruga maxilofacial dictar la necesidad de RX. Indicada [B] Especialmente cuando es posible una lesin del tipo de la catarata traumtica. Algunos especialistas pueden pedir ulteriormente RM o TC en dosis baja, sobre todo si los signos RX o clnicos son dudosos. Cuando: 1) Puede haber un cuerpo extrao radiopaco intraocular (vase A16). 2) La pide el oftalmlogo. 3) Sospecha de lesin de las paredes de la rbita. Pueden ser necesarias la ecografa o la TC a dosis baja; la RM est contraindicada si se trata de un cuerpo extrao metlico (vase A16).
K. Traumatismos
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PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Lesin del III par craneal
RX de los huesos de la cara [I]
Indicada [B]
La cooperacin del paciente es fundamental. Sin ella, vale ms retrasar la RX. En los nios, la RX suele ser de poca ayuda. Consulte con el cirujano maxilofacial, que puede pedir enseguida una TC a dosis baja. Para los problemas no traumticos de la articulacin temporomaxilar, vase B11.
K8 Traumatismo de la mandbula K9 Indicada [C]
TC a dosis baja [II]
K. Traumatismos
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RX de la mandbula [I] o RX panormica [I]
Columna cervical
Paciente consciente, con solo traumatismo en la cabeza y/o la cara K10 Lesin craneal con paciente inconsciente (vase K3/4) K11 RX de la columna cervical [I] Indicada [B] RX de la columna cervical [I] No sistemticamente indicada [B] Puede practicarse a quienes renen estos cuatro criterios: 1) No haber perdido el conocimiento. 2) No estar embriagado. 3) Ausencia de datos neurolgicos anormales. 4) Ausencia de dolor de cuello, espontneo o a la palpacin. Tiene que ser de buena calidad para que su interpretacin sea precisa, y puede ser muy difcil en un paciente con traumatismos graves, aunque tambin hay que evitar la manipulacin (vase K12).
Lesin dolorosa del cuello
RX de la columna cervical [I]
Indicada [B]
K12 Lesin del cuello con insuficiencia neurolgica TC [II] o RM [0] RX [I] Exploraciones especializadas [B] Indicada [B] RM [0] Indicada [B]
Las RX de la columna cervical pueden ser muy difciles de interpretar. La RX es difcil y: 1) Tiene que mostrar C7/T1. 2) Tiene que mostrar la apfisis odontoides (no siempre posible en el momento del estudio inicial). 3) Puede requerir proyecciones especiales, TC o RM, en particular si la RX es dudosa o si hay lesiones complejas. Consulte con un servicio de radiologa clnica. Para la evaluacin previa a la ciruga ortopdica.
K. Traumatismos
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K13 Lesin dolorosa del cuello, pero con una RX normal en un principio; sospecha de lesin ligamentosa K14
Hay imperativos impuestos por algunos equipos de respiracin asistida. La RM es el mtodo mejor y ms seguro para poner de manifiesto afectaciones medulares intrnsecas, compresin medular, lesiones de ligamentos y fracturas vertebrales a distintos niveles. Si no se dispone de RM, puede sopesarse proceder a una mielo-TC. RX de la columna cervical en flexin y en extensin [I] Exploracin especializada [B] En la flexin y la extensin (considrese la radioscopia) que le sea posible al paciente, sin ayuda y bajo control mdico. La RM puede ser til.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Columna dorsal y lumbar

Traumatismo no doloroso y sin clnica neurolgica K15 RX de la zona dolorida [II] Indicada [B] RX [II] No sistemticaEn esta regin, la exploracin fsica es fiable. Si el mente indicada [B] paciente est despierto, consciente y asintomtico, hay poca probabilidad de lesin.
K. Traumatismos
100
Traumatismo doloroso con clnica neurolgica RX [II] RM [0] Indicada [B] Indicada [B] K17
Traumatismo doloroso, pero sin clnica neurolgica, o no ha sido posible analizar la situacin del paciente K16
No dude en pedir RX si hay dolor espontneo o a la palpacin, una cada o un accidente de circulacin importantes, otra fractura vertebral o si no puede procederse a la evaluacin clnica del paciente. Cada vez se van usando ms la TC y la RM.
Cuando sea tcnicamente posible. Suele recurrirse a la TC porque ya se hace por otras razones, pero la RM es el mtodo mejor y ms seguro para poner de manifiesto afectaciones medulares intrnsecas, compresin medular, lesiones de ligamentos y fracturas vertebrales a distintos niveles.
Cinturn pelviano: huesos coxales y sacro

El paciente se cae y no puede llevar peso RX de pelvis + RX axial y/o oblicuas de la articulacin coxofemoral K18 Hemorragia uretral y lesin plvica K19 Traumatismo o dolor del cccix K20 Uretrografa retrgrada [II] RX del cccix [I] Indicada [C] Indicadas [C] La exploracin fsica puede no ser fiable. Atencin a las fracturas del cuello del fmur, que pueden no observarse en la RX inicial aun con buenas proyecciones axiales. En algunos casos pueden ser tiles la MN, la RM o la TC, si la RX es normal o dudosa. Para poner de manifiesto la integridad uretral o una rotura. Piense en realizar una cistografa si la uretra es normal, y se sospecha escape vesical. No sistemticaLa apariencia de normalidad suele ser engaosa. mente indicada [C] Adems, estos datos no modifican la actitud diagnstico-teraputica.
K. Traumatismos
101
Lesin del hombro
Miembro superior
RX del hombro [I] K21 Indicada [B] En algunas luxaciones se encuentran ligeras alteraciones. Hacen falta, como mnimo, proyecciones ortogonales. Tanto la ecografa como la RM, la TC y la artrografa tienen sus indicaciones en las lesiones de partes blandas.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Lesin del codo K22 Lesin de la mueca RX de la mueca [I] MN [II] o RM [0] K23 Exploracin especializada [B] Indicada [B]
RX del codo [I]
Indicada [B]
Para evidenciar un derrame. Las RX de control no estn sistemticamente indicadas cuando hay derrame sin fractura aparente (vase tambin la seccin M). Cada vez se van usando ms la TC y la RM.
K. Traumatismos
102
Las fracturas del escafoides pueden no ser visibles en el momento inicial. Casi todos los servicios repiten la RX a los 10 o 14 das si la primera fue negativa y persisten claros signos clnicos. Algunos servicios recurren antes a la TC, MN o RM para descartar la fractura. Est aumentando el uso de la RM como exploracin nica.
Miembro inferior
Lesin de la rodilla (cada/traumatismo cerrado) RX de la rodilla [I] No sistemticamente indicada [B]
K24
Especialmente cuando los signos fsicos de lesin son mnimos. Conviene proceder a la RX ante una incapacidad para llevar peso o un dolor seo a la palpacin, especialmente en la rtula y la cabeza del peron. Pueden ser necesarios TC o RM si se requiere ms informacin (vase D23).
Lesin del tobillo K25 Lesin del pie RX del pie [I]
RX del tobillo [I]
No sistemticamente indicada [B]
Est justificada la RX ante: enfermos de edad avanzada, dolor con la palpacin de los malolos, hinchazn pronunciada de partes blandas e incapacidad para llevar peso. No sistemticamente indicada [B]
K26
A menos que haya verdadero dolor seo. Aun en este caso, llegar a demostrar que hay fractura raramente influye en el tratamiento. Raramente est indicado realizar RX del pie y del tobillo juntos. No hay que hacer una ni otra sin buenas razones. Las anomalas clnicas suelen limitarse al pie o al tobillo. RX [I] MN [II] o RM [0] Indicada [B] Indicadas [B] Aunque a menudo no da buenos resultados.
K. Traumatismos
103
Sospecha de fractura por sobrecarga
K27
Son una herramienta de deteccin temprana, y permiten visualizar las propiedades biomecnicas del hueso. Algunos servicios practican la ecografa.
Cuerpo extrao
Lesin de partes blandas, quiz por cuerpo extrao (metal, vidrio, madera pintada) K28 RX [I] Indicada [B] El vidrio es siempre radiopaco; algunas pinturas son radiopacas. La RX y su interpretacin pueden ser difciles; retire primero los apsitos manchados de sangre. Piense en la ecografa, especialmente en zonas en las que la RX es difcil.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Lesin de partes blandas, quiz por cuerpo extrao (plstico, madera) Ecografa [0] K29 RX de partes blandas del cuello [I] RX de abdomen [II] (para los nios, vase la seccin M) K30 RX de trax [I] Indicada [B] Ingestin de cuerpo extrao liso y pequeo (por ejemplo, una moneda) No sistemticamente indicada [B] Indicada [C] Indicada [B] La ecografa de partes blandas puede evidenciar un cuerpo extrao no radiopaco.
RX [I]
No sistemticamente indicada [B]
El plstico no es radiopaco, y la madera raras veces lo es.
K. Traumatismos
104
K31 Ingestin de cuerpo extrao punzante o posiblemente venenoso (por ejemplo, una pila) RX de abdomen [II] RX de abdomen [II] No sistemticamente indicada [B] Indicada [B] RX de trax [I]
Ingestin de cuerpo extrao, que puede estar alojado en la orofaringe o en la zona esofgica superior
Despus de la exploracin visual de la orofaringe (donde se alojan casi todos los cuerpos extraos), si se piensa que el cuerpo extrao es radiopaco. Puede ser difcil distinguirlo de un cartlago calcificado. Casi todas las espinas de pescado son invisibles por RX. No dude en proceder a laringoscopia o endoscopia, especialmente si el dolor persiste al cabo de 24 horas (vase K33). Para ingestin de cuerpo extrao en los nios, vase la seccin M (M23). Pocos cuerpos extraos ingeridos son radiopacos. Con nios, debera ser suficiente una RX de trax frontal, ligeramente sobreexpuesta, que incluya el cuello. Con adultos, puede ser necesaria una RX de trax lateral si la frontal es negativa. La mayor parte de los cuerpos extraos se alojan a nivel cricofarngeo. Si el cuerpo
extrao no se ha evacuado al cabo de unos 6 das, una RX de abdomen puede ser til para su localizacin.
La mayor parte de los cuerpos extraos ingeridos que atraviesan el esfago acaban recorriendo el resto del tubo digestivo sin complicaciones. Es importante localizar las pilas, porque un escape puede ser peligroso. A menos que la RX de abdomen sea negativa. No sistemticamente indicada [B]
K. Traumatismos
105
K32 Ingestin de un cuerpo extrao grande (por ejemplo, una dentadura postiza) K33 RX de trax [I]
Indicada [B]
Las dentaduras postizas pueden tener diversos grados de radiopacidad. Las de plstico suelen ser radiotransparentes. Puede ser necesaria una RX de abdomen si la de trax es negativa; lo mismo puede decirse de la papilla baritada o de la endoscopia. Una RX de trax lateral puede ser til.
Trax
Traumatismo torcico leve K34 RX de trax [I] No sistemticamente indicada [B] Poner de manifiesto una fractura costal no modifica su tratamiento.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Traumatismo torcico moderado K35 Herida punzante RX de trax [I] K36 Indicada [C] Indicadas [B] Sospecha de fractura esternal K37 Abdomen (rin incluido) Traumatismo cerrado o herida penetrante K38 RX de abdomen en decbito supino [II] y RX de trax en bipedestacin [I] RX lateral del esternn [I] Indicada [C]
RX de trax [I]
Indicada [B]
RX de trax frontal ante neumotrax, derrame o contusin pulmonar. Una RX de trax normal no permite descartar una lesin artica, por lo que hay que pensar en una arteriografa, TC o RM. Proyecciones posteroanterior y otras para poner de manifiesto un neumotrax, afectacin pulmonar o derrame. La ecografa es til en caso de exudado pleural o lquido pericrdico. Adems de la RX de trax. Piense tambin en lesiones de la columna dorsal y de la aorta torcica. La ecografa es til para detectar un hematoma y la posible lesin de algunos rganos, como el bazo o el hgado. Puede necesitarse una TC (vase K40-K42).
K. Traumatismos
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Sospecha de traumatismo renal Diagnstico por la imagen Indicada [B] K39
Consulte con el radilogo. Segn las prcticas locales y la disponibilidad de especialistas y de material. La ecografa suele bastar en caso de lesiones locales leves. Muchos servicios recurren a una UIV limitada simplemente para controlar la normalidad del rin contralateral. Algunos pacientes con lesiones ms importantes (vase ms adelante) se someten a TC, lo que hace la UIV innecesaria. Piense en afectacin de la arteria renal, especialmente en lesiones por desaceleracin; puede ser necesaria una arteriografa, y la MN para determinar el funcionamiento residual.
K. Traumatismos
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Traumatismo grave. Examen sistemtico del paciente inconsciente o confuso
Traumatismo grave
RX de la columna Indicadas [B] cervical [I], RX de trax [I], RX de pelvis [I], TC de la cabeza [II]
K40
La prioridad es estabilizar la situacin hemodinmica del paciente. Se proceder nicamente a las RX mnimas necesarias para la evaluacin inicial. Para la RX de trax puede esperarse hasta que la columna y la mdula estn convenientemente protegidas. La TC vertebral puede combinarse con la de crneo. Las fracturas plvicas suelen acompaarse de hemorragia abundante. Vase K1-K4, traumatismos craneoenceflicos.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Traumatismo grave de abdomen o pelvis RX de la pelvis [I] TC de abdomen [III] Indicada [B] Indicadas [B]
RX de trax [I], Hay que descartar neumotrax y/o hemotrax. Las fracturas plvicas con aumento del volumen plvico suelen acompaarse de hemorragia abundante.
K. Traumatismo
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K41 Traumatismo torcico grave TC de trax [III] K42 Indicada [B] RX de trax [I] Indicada [B]
Sensible y especfica, pero lleva tiempo y puede retrasar la entrada en el quirfano. La TC debe preceder al lavado peritoneal. Va aumentando el uso de la ecografa en el servicio de urgencias, para poner de manifiesto lquido libre peritoneal y lesiones de rganos macizos. Permite el tratamiento inmediato (por ejemplo, del neumotrax). Muy til para descartar una hemorragia mediastnica. No dude en proceder a una arteriografa.
L. Cncer
Muchos de los problemas clnicos del diagnstico del cncer se han visto ya, en parte, en las secciones dedicadas a los distintos sistemas y aparatos. Presentamos aqu unas breves notas sobre el diagnstico por la imagen, la clasificacin y el seguimiento de algunos de los tumores malignos primarios ms frecuentes. No se incluyen los tumores peditricos, pues su tratamiento lo realizan siempre los especialistas. Para el cncer de mama, vase la seccin J. Casi siempre hay que hacer una RX de trax cuando el paciente acude por tumores malignos, para detectar posibles metstasis pulmonares. De modo general, en esta seccin reviste menos inters preocuparse por la radiacin debida a las tcnicas de diagnstico por la imagen. La RX de trax tambin forma parte de muchos protocolos de seguimiento (por ejemplo, lesiones testiculares). Suelen ser precisos exmenes complementarios para valorar la evolucin de la enfermedad (por ejemplo, despus de quimioterapia); algunos de ellos se efectan para protocolos y/o ensayos, ms que por su necesidad clnica, por lo que tienen que estar debidamente justificados.
Partida
Diagnstico Ecografa [0] RM [0] o TC [II] L1 Estadiaje RM [0] o TC [II] Indicadas [B] Indicada [B] Indicadas [B] Para comprobar la presencia de una masa, especialmente en lesiones superficiales. La RM presenta una mejor caracterizacin tisular que la TC.
L. Cncer
109
L2
La RM es til en la porcin interna de la glndula, como tambin antes de una operacin quirrgica compleja. Permite una adecuada valoracin de la extensin local. Ocasionalmente la relacin del tumor con las estructuras seas puede ser bien demostrada con la TC.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Laringe
Diagnstico L3 Estadiaje TC [II] o RM [0] Indicadas [B] Diagnstico por la imagen No sistemticaEl diagnstico es clnico. mente indicado [B]
L. Cncer
110
L4
La RM presenta la ventaja de ofrecer imgenes directas en el plano coronal. Con el tiempo, se impondr la RM. Presenta una mejor caracterizacin tisular con respecto a la TC. Ocasionalmente la relacin del tumor con los cartlagos calcificados puede evaluarse con TC.
Glndula tiroidea
Diagnstico L5 Estadiaje TC [II] o RM [0] Indicadas [B] Ecografa [0] y MN [I] Indicadas [A] Vase B1, cuello. Se est usando cada vez ms la biopsia profunda guiada con ecografa, en particular para ndulos fros en MN. Para evaluar la afectacin local (por ejemplo, retroesternal y ganglionar). Despus de la tiroidectoma para precisin topogrfica de recidiva, detectada por MN. Despus de tiroidectoma. Tambin se emplea para el seguimiento, si se sospecha una recidiva.
MN [IV] L6
Indicada [B]
Pulmn
Diagnstico TC de trax y abdomen (III) L7 Estadiaje TC de trax y abdomen (III) Indicadas [B] RX PA y lateral de trax [I] Indicadas [B] Indicada [B] Pero puede ser normal, en particular cuando los tumores son centrales. En muchos servicios se hace directamente una broncoscopa, que permite la biopsia. La TC da mejores resultados para identificar lesiones hemoptoicas y aquellas localizadas perifricamente.
L. Cncer
111
RM [0] Exploracin especializada [B] MN [IV] L8 Exploracin especializada [B]
Pese a las limitaciones en cuanto a la especificidad de la afectacin ganglionar, permite evaluar el pulmn, mediastino, hgado y las glndulas suprarrenales en la misma exploracin. Algunos servicios recurren a la MN para detectar posibles metstasis seas. Contribuye a evaluar la invasin local de la pared torcica, sobre todo en lesiones del vrtice y perifricas, como tambin la invasin mediastnica. Contribuye a distinguir el adenoma suprarrenal de las metstasis. Una nica PET con FDG es una exploracin cara, pero que permite detectar pequeos focos metastsicos; puede obviar muchas otras exploraciones y una intervencin quirrgica inadecuada. La PET puede permitir evaluar la viabilidad de las masas residuales.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Esfago
Diagnstico L9 Estadiaje TC [III] Indicada [B] Esofagograma [II] Indicado [B] Previo a la endoscopia en una disfagia. Pese a sus limitaciones, en cuanto a sensibilidad y especificidad, para la afectacin ganglionar. Ms sencilla que la RM para los ganglios mediastinales y del abdomen superior. Cuando se dispone de ella, va usndose cada vez ms para el estadiaje local.
L. Cncer
112
Indicada [A] L10 Ecografa transesofgica [0]
Tumor primario del hgado

Diagnstico RM [0] o TC [III] L11 Indicadas [B] Ecografa [0] Indicada [B] Permite identificar la mayor parte de las lesiones. No debe usarse como nica exploracin. Una RM con contraste y la TC en fase arterial son de gran precisin para hacer el diagnostico y delimitar la extensin del tumor. En un futuro mediato se utilizar la RM con contraste tejido especfico que presenta mayor sensibilidad diagnstica que cualquier protocolo de TC.
Estadiaje
RM [0] o TC [III] L12
Indicadas [B]
La ecografa intraoperatoria es til cuando se dispone de ella. La RM permite la planificacin quirrgica al evaluar parnquima heptico, va biliar y vasos. Presenta a su vez mayor sensibilidad que la TC en la evaluacin del nmero de lesiones. La PET puede permitir evaluar la viabilidad de las masas residuales.
Tumores secundarios del hgado

Diagnstico Ecografa [0] Indicada [B] La ecografa muestra la mayor parte de las metstasis y sirve para dirigir la biopsia. No debe usarse como nica exploracin. TC [III] o RM [0] Indicadas [B]
L. Cncer
113
L13
La RM es mejor para caracterizar las lesiones. Permite el diagnstico diferencial diferencial entre quites, hemangiomas y lesiones secundarias con gran precisin. til en la evaluacin del hgado graso focal o difuso y en determinar el nmero de lesiones y resecabilidad (evala parnquima, va biliar y vasos). La TC helicoidal en triple fase despus de la inyeccin intravenosa de un medio de contraste, con reconstrucciones tridimensionales, es til para la estrategia quirrgica. Va en aumento el inters por la PET para focos metastsicos pequeos y de localizaciones perifricas en el domo heptico
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
La PET puede permitir evaluar la viabilidad de las masas residuales.
Pncreas
Diagnstico Ecografa [0] o RM (0) o TC [III] Indicado [B]
L. Cncer
114
L14 Estadiaje TC [III] o RM [0] de abdomen Indicadas [B] L15
Depende mucho de los recursos locales y de la constitucin fsica del paciente. La ecografa suele dar buenos resultados con pacientes delgados y sin meteorismo. La RM permite la evaluacin no invasiva de la va biliar y pancretica. La TC helicoidal triple fase generalmente permite la identificacin del tumor pero no valora las vas biliares y pancreticas con similar precisin. Biopsia guiada por ecografa o por TC. Pueden tambin ser necesarias la CPRE. La ecografa endoscpica, si se dispone de ella, es de la mxima sensibilidad. Va adquiriendo ms relevancia la PET. Difieren mucho las pautas locales: algunos servicios recurren a la arteriografa, otros a la TC helicoidal y a la RM. Tambin se emplea la ecografa laparoscpica. En particular cuando se piensa en una operacin quirrgica radical, la RM permite la evaluacin de la glndula, va biliar y pancretica, vasos mesentricos y una adecuada valoracin del hgado.
Colon y recto
Diagnstico Enema opaco [III] o colonoscopia L16 Estadiaje Ecografa [0] Indicada [B] Indicados [B] Depende mucho de las prcticas locales y de la disponibilidad de especialistas y equipos. Vase la seccin G. Va aumentando el inters por la TC y la RM de colon, sobre todo con tcnicas endoscpicas virtuales.
L. Cncer
115
RM (0) de abdomen y pelvis de alta resolucin Indicadas [B] L17
En caso de metstasis hepticas (no debe ser la nica exploracin). La ecografa endoluminal es til para visualizar tumores superficales con limitaciones en la estadificacin N y en determinar el margen circunferencial de reseccin para la planificacin teraputica. La RM de pelvis de alta resolucin permite evaluar la estadificacin T, N y el margen circunferencial de reseccin para la planificacin teraputica adecuada (quimioterapia-radioterapia-ciruga y sus combinaciones). En la misma exploracin evala el retroperitoneo y el hgado. Evala resecabilidad de secundarismos hepticos. Va adquiriendo ms relevancia la PET:
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Sospecha de recidiva
Ecografa heptica [0] RM [0] de abdomen y pelvis Indicadas [B]
Indicada [B]
En caso de metstasis hepticas. Se discute el valor de la ecografa habitual para el seguimiento de pacientes asintomticos. En caso de metstasis hepticas y para las recidivas locales. La RM presenta mayor sensibilidad que la TC en la evaluacin de secundarismos hepticos y permite el diagnstico diferencial entre cicatriz y recidiva pelviana.
L. Cncer
116
MN [IV] L18 Exploracin especializada [C]
La PET y los anticuerpos monoclonares permiten identificar metstasis hepticas y recidivas locales ante datos no concluyentes de la RM o para determinar diseminacin de la enfermedad. La PET puede permitir evaluar la viabilidad de las masas residuales
Rin
Diagnstico L19 Ecografa Indicada [B] Ver H7, tumor en el rin. Como estudio inicial. No debe ser la nica exploracin.
Estadiaje
RM de abdomen y URORM [0] o TC de abdomen [III] TC de trax [III] MN [I] L20
Indicadas [B]
Para la diseminacin local, la afectacin venosa, ganglionar y ureteral, rin contralateral, etc. No sistemticaLa presencia de metstasis pulmonares no suele mente indicada [B] modificar el tratamiento. Exploracin especializada [C] La MN clsica permite evaluar la funcin contralateral. Va adquiriendo ms relevancia la PET.
Sospecha de recidiva
RM de abdomen [III] L21
Indicada [B]
Cuando hay sntomas que apuntan a una recidiva en torno al lecho de la nefrectoma. La PET puede permitir evaluar la viabilidad de las masas residuales
L. Cncer
117
Vejiga
Diagnstico L22 Estadiaje Diagnstico por la imagen UIV [II] No sistemticaLa cistoscopia es la exploracin ptima (aunque no es mente indicada [B] infalible, como en caso de divertculo). Indicada [B] Indicadas [B] L23 TC [III] o RM [0] de abdomen y pelvis Para ver si en los riones y urteres hay otros tumores uroteliales. Cuando se piensa en una operacin quirrgica radical. La RM es seguramente ms sensible. Se usa mucho la TC para planificar la radioterapia.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Prstata
Diagnstico L24 Estadiaje TC [III] o RM [0] de pelvis y abdomen MN [II] L25 Indicada [A] Exploraciones especializadas [B] Ecografa transrectal [0] Indicada [B] Hay variaciones, segn las prcticas locales y la disponibilidad de especialistas. Se usa mucho la ecografa, junto con las biopsias guiadas. La RM (espectroscopa) y la PET pueden tener aqu cierto inters.
L. Cncer
118
Varan algo los protocolos de investigacin y las pautas teraputicas. Si se encuentra afectacin plvica, se procede al estadiaje en el abdomen. La TC evala mejor las metstasis osteoblsticas. Para evaluar las metstasis seas, cuando el PSA est elevado significativamente.
Testculo
Diagnstico L26 Estadiaje L27 TC de trax, abdomen y pelvis [III] Indicadas [B] Ecografa [0] Indicada [B] Especialmente cuando los datos clnicos son dudosos o normales. Actualmente, la conducta a seguir depende mucho del estadiaje radiolgico preciso. Va adquiriendo ms relevancia la PET.
Seguimiento
TC de abdomen [III]
Indicada [B]
En algunos servicios se explora sistemticamente tambin el trax, en particular cuando el paciente no presenta indicios bioqumicos de la enfermedad. Se cuestiona si se necesita una TC plvica para el seguimiento cuando no se han detectado factores de riesgo. Exploracin especializada [C] La PET puede permitir evaluar la viabilidad de las masas residuales.
MN [IV] L28
Ovario
119
Diagnstico Estadiaje L30 Seguimiento L31 Ecografa [0] Indicada [B]
L. Cncer
L29 TC [III] o RM [0] de abdomen y pelvis TC de abdomen y pelvis [III] Exploraciones especializadas [B] Exploracin especializada [B]
La mayor parte de las lesiones se diagnostican por ecografa (tambin ecografa Doppler transvaginal), laparoscopia o laparotoma. Otras, mediante TC o RM para los sntomas abdominales. La RM permite resolver algunos problemas. Muchos especialistas piden una TC o una RM adems del estadiaje por laparotoma. Suele haber mayor disponibilidad de TC. Suele emplearse para evaluar la respuesta al tratamiento complementario. Tambin, junto con marcadores, para detectar recidivas. Se recomienda el seguimiento con la misma exploracin.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Cuello del tero

Diagnstico L32 Estadiaje RM [0] de abdomen y pelvis de alta resolucin L33 Sospecha de recidiva L34 Diagnstico L35 Estadiaje L36 RM de pelvis de alta resolucin Exploraciones Ecografa [0] o RM [0] Indicadas [B] RM [0] de abdomen y pelvis de alta resolucin Exploraciones especializadas [B] Indicadas [B] Diagnstico por la imagen No sistemticaEl diagnstico suele ser clnico. La RM puede ayudar mente indicado [B] en casos complicados. La RM de alta resolucin pone mejor de manifiesto el tumor y la extensin de la afectacin local. Tambin es mejor para los ganglios plvicos. Hay que explorar asi mismo los ganglios articos y los urteres. La RM da mejor informacin de la pelvis. La biopsia (por ejemplo, de un tumor ganglionar) es ms fcil con y pelvis la TC. La RM puede dar informacin til sobre lesiones benignas y malignas. La RM puede poner de manifiesto enfermedades extrauterinas. La RM puede ,adems, evidenciar la anatoma intrauterina.
L. Cncer
120
Linfoadenoma
Diagnstico TC [III] Indicada [B] La TC permite evaluar las localizaciones ganglionares de todo el cuerpo. Tambin permite la biopsia, aunque cuando es posible es preferible la extirpacin de todo el ganglio. Exploracin especializada [B] Indicadas [B] L38 Seguimiento TC de trax, abdomen y pelvis [III] TC [III] o RM [0] MN [III] L39
MN [III] L37
La MN (galio) puede poner de manifiesto focos ocultos de afectacin (mediastnicos, por ejemplo). Otros servicios usan la PET. Segn la localizacin, puede ser necesario explorar tambin la cabeza y el cuello. Va adquiriendo ms relevancia la PET. Indicadas [B] Exploracin especializada [B] Cada vez se recurre ms a la RM para el seguimiento a largo plazo y para las masas residuales. Piense en la MN si las lesiones responden al galio. Algunos servicios practican la PET.
L. Cncer
121
Estadiaje
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Tumores del aparato locomotor

Diagnstico L40 Estadiaje L41 RM [0] de la localizacin + e TC de trax [III] Exploraciones specializadas [C] RX [I] + RM [0] Indicadas [B] Las tcnicas de imagen son complementarias de la histopatologa. Mejor realizarlas antes de la biopsia. Vase seccin D, aparato locomotor. Se necesita la MN para tener certeza de que la lesin es nica.
L. Cncer
Vase seccin D, aparato locomotor. La TC para metstasis pulmonares.
122
Metstasis de un tumor primario desconocido

Diagnstico de la lesin L42 Diagnstico por la imagen No sistemticaRaramente aporta algo. Algunas excepciones por inters mente indicado[C] del especialista, con pacientes jvenes o ante una histopatologa favorable. La PET est adquiriendo mayor relevancia.
Mama (vase la seccin I)
M. Pediatra
Minimcese la radiacin X que reciben los nios, en particular los que presentan afecciones de larga duracin (Para los traumatismos craneoenceflicos de los nios, vase la seccin K, Traumatismos)
SNC
Enfermedades congnitas RM [0] Indicada [C]
M. Pediatra
123
Epilepsia
M1 Ecografa [0] RX de crneo [I] RX de crneo [I] RM [0] o MN [II] M3 Deformidad de la cabeza por posible hidrocefalia Posible anomala de las suturas M2 Indicada [B] Exploracin especializada [C] No sistemticamente indicada [B] Exploraciones especializadas [B]
Exploracin concluyente para todas las malformaciones, que evita la irradiacin. Habitualmente hay que sedar a los nios pequeos. Plantearse la ecografa en los neonatos. En caso de anomalas seas puede ser necesaria una TC tridimensional. La ecografa est indicada cuando la fontanela anterior est abierta y las suturas estn cerradas o cerrndose. La RM est indicada con nios mayores. (Si no se dispone de RM, puede convenir una TC). Malos resultados. La RM suele ser ms apropiada que la TC. Tambin el SPECT en la crisis y en el perodo intermedio permite identificar el foco antes de proceder a una intervencin quirrgica.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Sordera infantil M4 Hidrocefalia por posible disfuncin de la derivacin de LCR (vase A10) Ecografa [0] o RM [0] RM de crneo [0] Rx de Crneo (I) RM (O) o TC (II) Exploraciones [B] No sistemtica[B] Exploracin especializada [B] Indicadas [B] M5 Retraso del desarrollo por posible parlisis cerebral M6 Cefaleas RX [I] Indicada [B] RM [0]
TC [II]
Exploraciones especializadas [C] La RX debe incluir todo el sistema de vlvulas.
Tanto la TC como la RM pueden ser necesarias en nios con sordera congnita y consecutiva a una infeccin.
Ecografa si resulta prctica. RM con nios mayores o, si no se dispone de ella, TC. MN para evaluar la funcin de derivacin. Vase tambin M15 para la exploracin sea en caso de retraso del crecimiento. Si son persistentes o se asocian con signos clnicos, indique la realizacin de exploraciones especializadas.
M. Pediatra
124
M7 Sospecha de sinusitis (vase tambin A13) RX de senos paranasales [I] M8
Es preferible la RM con los nios, si se dispone de ella, pues no irradia. Vase tambien A6 para posibles meningitis y encefalitis. La TAC helicoidal requiere menos anestesia y tiempo de estudio (por esto mismo se la prefiere)
No sistemticaNo est indicada antes de los 5 aos, por el escaso mente indicada [B] desarrollo de los senos paranasales; el engrosamiento de la mucosa puede ser normal en nios. Una nica proyeccin en plano ligeramente inclinado con la boca abierta puede ser mejor que la habitual con la boca abierta, segn la edad del nio.
Columna vertebral (para traumatismos, vase la seccin K)

Tortcolis sin traumatismo RX [I] No sistemticaLa deformidad suele deberse al espasmo, sin que haya mente indicada [B] cambios seos significativos. Si persiste, puede ser necesaria otra tcnica (por ejemplo, la TC) despus de consultar. RX [II] No sistemticaIDEM mente indicada [B] Por el hematoma esternocleidomastoideo del recin M9 Dolor de cuello de espalda RX [I] Indicada [B] El dolor de espalda sin causa inmediata es infrecuente o entre los nios. Se necesita un seguimiento si hay sospecha de infeccin. MN [II] Exploracin especializada [B] Cuando el dolor persiste y las RX son normales. til ante escoliosis dolorosa. Ecografa nacido.
M. Pediatra
125
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
RM [0]
M10 Posible espina bfida inadvertida M11 Hipertricosis localizada en hoyuelo sacro Ecografa [0] RM [0] M12 Exploracin especializada [B] Indicada [B] RX [I] RX [I]
Vase tambin la seccin C, columna vertebral. La RM permite definir las malformaciones vertebrales y descartar anomalas concomitantes de la duramadre. La RM permite tambin poner de manifiesto lesiones discales infantiles.
M. Pediatra
No sistemticaEs una variante habitual, no significativa por s misma mente indicada [B] (ni siquiera en la enuresis). La exploracin se impone si hay signos neurolgicos. No sistemticaPuede ser de utilidad en nios mayores. mente indicada [B] La ecografa puede ser til en el perodo neonatal para detectar una mdula anclada subyacente, etc. En particular si hay signos neurolgicos.
126
Aparato locomotor
Sospecha de lesin no accidental por posibles malos tratos (para los traumatismos craneoenceflicos, vase la seccin K) M13 MN [II] RX [I] RX [I] de las partes afectadas Indicadas [B] Segn las pautas locales; es fundamental la estrecha colaboracin clnico-radiolgica. Estudio seo para nios menores de 2 aos, despus de la consulta clnica. Puede ser de utilidad alguna vez en nios mayores. Puede necesitarse la TC o la RM de cerebro, aunque no haya lesin craneal aparente. Indicada [B] No sistemticamente indicada [B] Sensible para fracturas costovertebrales ocultas.
M. Pediatra
127
Talla baja, retraso del crecimiento
Lesin de un miembro: comprese con el del otro lado M14
RX [I] para establecer la edad sea M15
Indicada en intervalos adecuados [B]
De 2 a 18 aos: slo de la mano y mueca izquierda (o no dominante). Prematuros y neonatos: de rodilla (exploracin especializada). Puede ser necesario, como complemento, un estudio seo y una RM del hipotlamo y de la fosa hipofisaria (exploraciones especializadas).
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Sinovitis transitoria
Ecografa [0]
Indicada [B]
M16 Cojera RX de la pelvis [I] Indicada [C]
La ecografa permite delimitar los derrames, que pueden aspirarse para fines diagnsticos y teraputicos. Puede retrasarse la RX, pero hay que tenerla en cuenta si persisten los sntomas. Piense en MN o RM si sospecha necrosis asptica idioptica de la epfisis de la cabeza del fmur y las RX simples son normales. Se usa sistemticamente una proteccin gonadal, a menos que enmascare la zona de sospecha clnica. Si es probable una epifisiolisis, hay que hacer RX laterales de ambas articulaciones coxofemorales. Segn las prcticas locales y la disponibilidad de especialistas y equipos. La RX puede ser normal al principio. La ecografa puede ser til, especialmente en la osteomielitis. Cada vez se va usando ms la RM.
M. Pediatra
128
Exploraciones especializadas [B] Indicadas [B] M17 Dolor seo localizado RX de trax [I] y ecografa [0] M18 MN [II] o RM [0] Exploraciones especializadas [B] Ecografa [0], MN [II] o RM [0] Chasquido de caderas por posible luxacin M19 Sospecha deosteocodrosis de la tuberosidad anterior de la tibia M20 Rx de la rodilla Ecografa [0] Indicada [B]
La Rx puede servir como complemento a la ecografa, o cuando no hay especialistas que practiquen esta ltima. La Rx esta indicada en el nio de ms edad. La osificacin impide un correcto estudio despus de los seis meses de edad. No sistemticaAunque las modificaciones seas debidas a esta mente indicada [C] enfermedad son visibles a la RX, pueden dar apariencia de normalidad. La inflamacin asociada de partes blandas debe valorarse por la clnica, mas que radiogrfi camente. Tenemos que valorar la fragmentacin del ncleo asociada a engrosamiento de partes blandas.
M. Pediatra
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Pulmn y corazn
Infeccin respiratoria aguda RX de trax [I]
M21
No sistemticaLas RX iniciales y de seguimiento estn indicadas mente indicada [B] cuando persisten los signos y los sntomas clnicos, o en nios gravemente enfermos. Piense en la RX de trax ante una fiebre de origen desconocido. Los nios pueden presentar neumona sin signos clnicos.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Tos productiva recurrente
RX de trax [I]
M22
No sistemticaLos nios con infecciones pulmonares de repeticin mente indicada [C] tienden a presentar RX de trax normales (al margen del engrosamiento de la pared bronquial). Para el seguimiento, no est sistemticamente indicada, a menos que la RX de trax inicial hubiera mostrado atelectasia. Ante la sospecha de fibrosis qustica hay que mandar al paciente al especialista. Indicada [B]
M. Pediatra
130
Sospecha de cuerpo extrao inhalado (vase la seccin K) RX de trax [I] M23 Sibilancias y roncus RX de trax [I] M24 Tos productiva recurrente RX de trax [I] M22 Sospecha de cuerpo extrao inhalado (vase la seccin K) RX de trax [I] Indicada [B]
No suele estar claro que haya habido inhalacin. La broncoscopia est indicada, aunque la RX de trax sea normal. La MN o la TC pueden contribuir a poner de manifiesto una ligera retencin area. Amplias variaciones de pautas locales en cuanto a placas en espiracin, radioscopia, TC y MN (gammagrafa pulmonar de ventilacin).
No sistemticaLos nios con asma tienden a presentar RX de trax mente indicada [B] normales (al margen del engrosamiento de la pared bronquial). La RX de trax est indicada ante roncus o sibilancias repentinos o inexplicados, que pueden deberse a la inhalacin de un cuerpo extrao (ya comentada).
No sistemticaLos nios con infecciones pulmonares de repeticin mente indicada [C] tienden a presentar RX de trax normales (al margen del engrosamiento de la pared bronquial). Para el seguimiento, no est sistemticamente indicada, a menos que la RX de trax inicial hubiera mostrado atelectasia. Ante la sospecha de fibrosis qustica hay que mandar al paciente al especialista.
M. Pediatra
131
M23 Sibilancias y roncus RX de trax [I] M24 Estridor agudo M25 RX del cuello [I]
No suele estar claro que haya habido inhalacin. La broncoscopia est indicada, aunque la RX de trax sea normal. La MN o la TC pueden contribuir a poner de manifiesto una ligera retencin area. Amplias variaciones de pautas locales en cuanto a placas en espiracin, radioscopia, TC y MN (gammagrafa pulmonar de ventilacin). No sistemticaLos nios con asma tienden a presentar RX de trax mente indicada [B] normales (al margen del engrosamiento de la pared bronquial). La RX de trax est indicada ante roncus o sibilancias repentinos o inexplicados, que pueden deberse a la inhalacin de un cuerpo extrao (ya comentada). No sistemticaEl diagnstico de la epiglotitis es clnico, pero piense mente indicada [B] en un cuerpo extrao (ya comentado). En la epiglotis o cruz los signos radiolgicos son caractersticos
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Soplo cardaco M26
RX de trax [I]
No sistemticaPuede ser necesario enviar al paciente al especialista; mente indicada [C] suele estar indicada la ecocardiografa.
Digestivo (vase tambin la seccin G para problemas abdominales ms generales)

Invaginacin intestinal RX de abdomen [II] Indicada [C] Las estrategias locales exigen una colaboracin estrecha entre pediatras, radilogos y cirujanos. Si hay especialistas para hacerlos, tanto la ecografa como el enema de contraste (aire o bario) permiten confirmar el diagnstico y monitorizar la correccin.
M. Pediatra
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Exploracin especializada [B] M27 Ingestin de un cuerpo extrao (vase la seccin K) RX de abdomen [II] Otras tcnicas de diagnstico por la imagen Indicada [C] M28 RX de trax [I] (con inclusin del cuello) Traumatismo abdominal ligero RX de abdomen [II] M29 Vmitos explosivos M30 Ecografa [0] Indicada [A]
No sistemticaExcepto en caso de cuerpos extraos punzantes o mente indicada [C] potencialmente venenosos, como las pilas. Vase la seccin K. Si hay duda sobre si el cuerpo extrao ha sido evacuado, puede estar indicada una RX de abdomen al cabo de 6 das. Si hay duda sobre si el cuerpo extrao ha sido evacuado, puede estar indicada una RX de abdomen al cabo de 6 das
No sistemticaPuede comenzarse con una ecografa, si bien la TC es mente indicada [C] ms especfica, en particular para traumatismos viscerales. Las RX pueden poner de manifiesto lesiones seas en traumatismos graves. Los principios de la exploracin de traumatismos graves en los nios son similares a los de los adultos (vase K40-K42, traumatismos graves). La ecografa permite confirmar una estenosis pilrica hipertrfica, sobre todo cuando los signos clnicos son dudosos.
M. Pediatra
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Vmitos recurrentes
Trnsito esofagogastroduodenal
M31
No sistemticaEste sntoma puede tener muchas causas, que van mente indicada [C] desde la oclusin en el perodo neonatal al reflujo, pasando por la regurgitacin y la migraa infantil. La ecografa puede ser til para confirmar una rotacin patolgica. No obstante, pueden estar indicadas pruebas de contraste esofgicas y gastroduodenales para descartar una rotacin patolgica, aunque la RX de abdomen sea normal. Las pruebas de contraste en neonatos son una exploracin especializada.
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Ictericia neonatal persistente MN [II] M32 Rectorragia MN [II] Exploracin especializada [B] Indicada [B]
Ecografa [0]
Indicada [B]
Es fundamental una exploracin precoz (<10 semanas) y rpida. La ausencia de dilatacin de las vas biliares intrahepticas no excluye una colangiopata obstructiva. Tener en cuenta que el 25% de las atresias de vas biliares cursan con vescula visible.
M. Pediatra
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M33 Estreimiento RX de abdomen [II] Enema opaco M34 No sistemticamente indicado [B] Masa abdominal o plvica palpable M35 Urorradiologa Enuresis M36 Incontinencia urinaria permanente Diagnstico por la imagen Ecografa [0] M37 Criptorquidia M38 Diagnstico prenatal de dilatacin de vas urinarias M39 Ecografa [0] Indicada [B] UIV [II] Ecografa [0] No sistemticamente indicado [B] Indicada [B] Indicada Indicada [B] Ecografa [0] + RX de abdomen [II] Indicadas [B]
Si hay sospecha de divertculo de Meckel, se hace primero MN. Pueden ser necesarias exploraciones del intestino delgado con medios de contraste. La MN tambin es til para el estudio de la colitis inflamatoria. Se prefiere la endoscopia al enema opaco en caso de plipos y de colitis inflamatoria. Puede usarse la ecografa para el diagnstico de quistes proliferativos.
No sistemticaLa RX de abdomen muestra en muchos nios sanos mente indicada [C] abundante material fecal, lo que hace imposible evaluar el significado de los signos radiolgicos. La RX de abdomen, sin embargo, puede ayudar a algunos especialistas en casos rebeldes. Ante sospecha de megacolon congnito, se prefiere consultar al especialista y la biopsia a las exploraciones radiolgicas.
Si se sospecha tumor maligno, hay que recurrir al diagnstico por la imagen en un centro especializado.
Pueden necesitarse ecografa y pruebas urodinmicas en casos de enuresis persistente. Ambas pruebas pueden ser necesarias para evaluar un sistema doble con urter ectpico. Para localizar el testculo ectpico. La RM puede contribuir a localizar un testculo intraabdominal, aunque se est imponiendo la laparoscopia como tcnica de eleccin. Conviene establecer protocolos locales. Una dilatacin moderada puede habitualmente monitorizarse mediante ecografa. No dude en enviar al paciente al especialista.
M. Pediatra
135
PROBLEMA CLINICO
EXPLORACION (DOSIS)
Infeccin urinaria demostrada
Ecografa [0], MN [II] o cistografa [III]
Exploraciones especializadas [C]
M. Pediatra
136
M40
Existen muy diversas pautas locales. Depende mucho de los equipos locales y de la disponibilidad de especialistas. Casi todos los pacientes deben seguir una profilaxis antibitica mientras se esperan los resultados de las exploraciones. Tambin la edad del paciente influye en las decisiones que hay que tomar. Actualmente se insiste mucho en minimizar la dosis de radiacin, por lo que la RX de abdomen no est sistemticamente indicada (son raros los clculos). La ecografa realizada por un especialista es la exploracin clave de todas las tcnicas de imagen para estas edades. Despus, la MN pone de manifiesto datos sobre la estructura renal (cido dimercaptosuccnico, DMSA), y ha sustituido prcticamente a la UIV en estos casos. La MN permite determinar el funcionamiento y descartar una obstruccin, como tambin puede servir la cistografa (directa o indirecta) para poner de manifiesto el reflujo. La cistografa directa tradicional por RX sigue siendo necesaria para
los varones ms pequeos (< 2 aos), en los que es fundamental la delimitacin anatmica (por ejemplo, vlvulas uretrales). En nuestro pas la incidencia de clculos ha aumentado por lo que es necesario valorar la RX de abdomen simple.
M. Pediatra
137

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Gua de recomendaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnstico por imagen

Gua de recomendaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnstico por imagen

Coordinada por la Sociedad Argentina de Radiologa

Por qu se necesitan recomendaciones y criterios de indicacin de pruebas radiolgicas?

Utilizacin de las directrices

A quin estn destinadas las directrices?

El embarazo y la proteccin del feto

Optimizar la dosis de radiacin

Dosis efectivas caractersticas en radiodiagnstico en la dcada de los aos noventa

15 50 50 50 200 300 250

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

A. Cabeza (incluida ORL)

Accidente cerebrovascular (ACV); ictus apopltico

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

Cefalea: aguda, intensa

Indicada [C] Exploracin especializada [B]

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

Exploracin especializada [B]

TC [II], RM [0] o MN [III]

Exploraciones especializadas [B]

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

(para la columna, vanse las secciones C [columna vertebral] y K [traumatismos])

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

B9 Exploraciones especializadas [C] Exploracin especializada [B]

Xerostoma, quiz por enfermedad del tejido conjuntivo B10

Ecografa [0], sialografa [II] o MN [II]

C1 RM [0] Indicada [B]

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

C3 Dolor en el cuello o en el brazo, quiz debido a cambios degenerativos RX [I]

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

TC [II] o ecografa [0]

Exploracin especializada [C]

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

Masa posiblemente tumoral en partes blandas Posible recidiva

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

Ecografa [0] D14

Exploracin especializada [B]

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

Artrografa por TC [II]

Exploracin especializada [B]

Artrografa por RM [0]

RX de la pelvis [I] instaurada. RM [0]

Indicada [B] Exploracin especializada [B]

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

Para poner de manifiesto cuerpos sueltos radiopacos.

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

Sobre todo para descartar otras causas; raramente diagnstico.

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

E4 RX de trax [I] Indicada [B]

Sospecha de pericarditis por posible derrame pericrdico

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

Exploracin especializada [A]

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

Evaluacin de insuficiencia cardiaca

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

Ecografia (0) Indicada (B) Evaluacin de tumores cardacos

RMN (0) Indicada (B)

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

RECOMENDACION (DOSIS) COMENTARIO

Rx de Trax Exploracin especializada (B)