Parte

Biomecnica

La relevancia de las articulaciones perifricas en la prctica clnica: una visin general

Raymond T. Broome

Desde los primeros tiempos de la quiroprctica, los terapeutas que se han dedicado a ella han tratado las articulaciones extravertebrales. D. D. Palmer (1910) dej constancia de su tratamiento de los dedos de los pies poco despus de descubrir las posibilidades de la quiroprctica. Desde entonces, los profesionales de este arte han promovido y desarrollado mltiples procedimientos adaptados para tratar las dolencias de las articulaciones perifricas. Cules son los motivos fundamentales por los que se deben tratar las articulaciones perifricas? Entre las razones expuestas por Laedermann (1984), que pueden abarcar los principales campos, estn el tratamiento de los problemas biomecnicos locales, el sndrome funcional del reflejo provocado, una prescripcin de tiempo, razones psicolgicas y un efecto placebo. Las tres primeras razones implican una participacin activa del quiroprctico, pero las dos ltimas podran significar que el quiroprctico puede tener un papel activo o pasivo. Consideremos cada una de estas razones por separado.

una combinacin de dolor y miedo lo que mueve al paciente a buscar nuestra ayuda. Entre estos problemas biomecnicos locales se incluyen la fascitis plantar (Ambrosius y Kondracki, 1992), las luxaciones, la rigidez, la incapacidad de las articulaciones para realizar ciertos movimientos, como la pronacin del pie, y las lesiones deportivas.

PRESCRIPCIN DE TIEMPO
A lo que se refera Laedermann con la expresin prescripcin de tiempo es al aumento en la calidad de vida que se le proporciona a un paciente cuando se le trata de manera paliativa o ms especfica en lo que se refiere a las enfermedades que le limitan en sus actividades de la vida diaria, como la capsulitis del hombro, con el fin de moderar sus efectos negativos a lo largo de un tiempo, o perodo, de prueba.

SNDROMES FUNCIONALES PROVOCADOS POR REFLEJOS

Como resultado de una disfuncin local, puede desarrollarse una serie de fenmenos estructurales y/o neurolgicos. Janse (1976) advirti que, a menudo, las mecnicas defectuosas del cuerpo son consecuencia de una serie de disfunciones distintas ms que de una sola lesin. Tanto Hoppenfeld (1976) como Bergmann, Peterson y Lawrence (1993) proporcionaron ejemplos similares que demostraban que un desarreglo en una parte de la cadena cintica puede afectar a otra parte de ella, tanto proximal como distal. Este hecho puede deberse a una variedad de causas: deficiencias mecnicas, como que haya alguna diferencia en las piernas (Jones, 1953; Beech, 1965), o los problemas mecnicos o musculares que provocan la pronacin del pie o la desviacin de las rodillas hacia afuera (Kenel, 1965). Gillet (1964) aventur la hiptesis de que las rigideces de la parte inferior de la cadena cintica, el pie, pueden provocar rigideces reflejas en la columna vertebral y en sus apndices. Otro fenmeno que tambin se ha observado habitualmente durante el examen de los pacientes es la condicin hipotnica de varios msculos ligados al tronco que responden de modo positivo cuando se aplica un tratamiento manual al pie (Greenwalt, 1981) (Blennerhasset, 1997; Walther, 1981). Aunque se han hecho muy pocos estudios cientficos para determinar la eficacia de estos fenmenos, hay muestras o ejemplos lo bastante importantes
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EL REINO DE LA PSICOLOGA
La actitud atenta y solcita del terapeuta, el efecto placebo que produce ser examinado por un especialista y la consiguiente aplicacin de un tratamiento adecuado son cuestiones que estn inextricablemente ligadas. Sin embargo, el beneficio psicolgico real que obtiene el paciente es difcil de cuantificar, aunque se considere extremadamente importante para su recuperacin. Laedermann (1984) habla de la gran importancia que tiene observar, y por supuesto tocar, no slo lo que podra ser el nivel vertebral de la causa de la dolencia, sino tambin la extremidad donde se pueden sentir los sntomas. Con razn, se hace esta pregunta retrica: Cuntas veces se oye a un paciente quejarse de que su anterior terapeuta centraba su examen nicamente en la columna vertebral por ser la causa de su problema, permaneca sentado a su mesa buscando su cuaderno de recetas y ni siquiera le miraba la zona de la extremidad donde el paciente experimentaba los sntomas?

PROBLEMAS BIOMECNICOS LOCALES

Son los ms fciles de identificar, ya que en estos casos es casi siempre un dolor, una hinchazn, una parestesia y en ocasiones

Tcnicas usadas en la correccin biomecnica de las articulaciones perifricas

Raymond T. Broome

Las tcnicas correctoras no son nada ms ni nada menos que unas herramientas diseadas para conseguir el efecto neurobiomecnico deseado. No hay documentacin slida sobre la eficacia y la validez de estas tcnicas, pero todos los especialistas estn de acuerdo en que la manipulacin aumenta la calidad y la cantidad de movimiento de una articulacin. La evaluacin manual comparativa de la funcin articular, hecha por quiroprcticos expertos y hbiles antes y despus de usar las tcnicas correctoras sigue siendo la referencia actual para identificar su valor. Como apunta Droz (1971), el acto de manipular es una maniobra pasiva (para el paciente) que se aplica a las articulaciones vertebrales o extravertebrales; consiste en una presin rpida, marcada y hbil cuya lnea de fuerzas pasa por el plano articular. Se ha escrito mucho sobre las tcnicas, y en el pasado stas despertaban en los quiroprcticos una reaccin emotiva y un sentido de lealtad hacia la profesin. Sin embargo, fundamentalmente deben juzgarse por su eficacia mecnica y su utilidad prctica para hacer el trabajo necesario con la menor fuerza posible, de modo que se minimice el impacto sobre los elementos que sustentan la articulacin. Al tratar las articulaciones perifricas, hay cuatro criterios bsicos que son los requisitos esenciales de cualquier tcnica: 1 Teniendo en cuenta el objetivo teraputico, se debe usar la menor fuerza posible. 2 En la medida de lo posible, la fuerza debe restringirse exclusivamente a la articulacin que se est tratando. 3 Slo debe aplicarse si el paciente la tolera. 4 La lnea de fuerza debe pasar por el plano articular.

ELECCIN DE LA TCNICA
Demasiado a menudo, el quiroprctico se enfrenta al tratamiento de articulaciones perifricas que muestran estados variables de dolencias articulares degenerativas. En ese caso hay que tomar la decisin clnica de modificar una tcnica, o de seleccionar una alternativa, para ayudar a maximizar la capacidad funcional de una articulacin con una afeccin irreversible. Esto evidencia que el quiroprctico necesita adquirir un conoci20

miento prctico eficaz de la amplia gama de tcnicas. Si no tiene este conocimiento, se ver privado de la posibilidad de abordar racionalmente las necesidades de cada caso y de cada paciente, y los posibles cambios sintomticos; por otro lado, este desconocimiento eleva la probabilidad de aplicar una fuerza o un mtodo inapropiados que, en el mejor de los casos, llevara a un resultado clnico irrelevante. As pues, por una parte el quiroprctico debe estar preparado para cambiar de tcnica, cuya eleccin depender de los muchos factores que presenta el paciente, como el tipo de lesin, la gravedad, la cronicidad, los umbrales de dolor, la edad, las variables anatmicas y, a veces, simplemente el tamao del paciente o incluso su debilidad. Por otra parte, hay que considerar las limitaciones del quiroprctico. A la hora de elegir correctamente los cambios de tcnica o las modificaciones necesarias, son determinantes el nivel de capacidad personal, la destreza y las aptitudes inherentes, la disponibilidad de un equipo adecuado o su falta, el nivel fsico y de capacidad corporal personal, y la falta de confianza al intentar y hacer ciertos tipos de procedimientos manipulativos. Por ltimo, puede que no se tenga el tiempo suficiente para aprender y desarrollar nuevas capacidades tcnicas. Todos estos factores tienen su peso a la hora de elegir una tcnica. No hay reglas fijas que permitan elegir rpidamente una, ya que la tcnica correctora se practica como un arte y en su eleccin adecuada intervienen tanto el firme conocimiento de la mecnica de la articulacin como las observaciones prcticas, un examen completo y el aprendizaje constante debido a la experiencia que dan todos los casos que el terapeuta ha podido tratar. No hay nada que sustituya la experiencia clnica pues, dejando a un lado las reglas generales, no puede haber ninguna manera rgida o impuesta de llevar a cabo las manipulaciones articulares.

CAPACIDADES TCNICAS
Desde luego, no se recomienda a nadie que intente usar las tcnicas psicomotoras descritas en este libro si no tiene muchos aos de experiencia como quiroprctico, ya que deben ponerse en prctica con conocimiento, habilidad y seguridad. La manipulacin es un arte que requiere mucho practicar para adquirir

Cinemtica de las articulaciones perifricas

Christopher J. Good
Probablemente, la mayor parte de los mdicos clnicos estaran de acuerdo en que la biomecnica de las articulaciones perifricas, en el mejor de los casos, es tediosa. En cualquier caso, ms all de este tipo de consideraciones, alcanzar un conocimiento bsico de este tema, como por ejemplo de las posiciones de reposo y de bloqueo o los movimientos osteocinemticos y artrocinemticos, es clnicamente muy importante si se quiere aplicar al ms alto nivel el arte de la quiroprctica. En este captulo intentaremos simplificar la gran cantidad de informacin que se puede encontrar sobre la biomecnica normal de las articulaciones perifricas con el fin de que estudiantes y profesionales puedan mejorar su comprensin sobre este tema. Existen muchas fuentes detalladas que contienen profundos estudios y anlisis de la biomecnica de las articulaciones. A quienes estn interesados, les animamos a utilizar la bibliografa en caso de que sientan la necesidad de ampliar sus conocimientos. La posicin de reposo de la mayora de articulaciones perifricas es el punto en el que se produce un menor contacto con la superficie de la articulacin y la mayor relajacin de la cpsula de la articulacin (Schafer y Faye, 1989). Las fuerzas mecnicas aplicadas a una articulacin en posicin de reposo tienen un poderoso efecto sobre la cpsula y los ligamentos y msculos intrnsecos. Es lo que defienden Lawrence y Bergmann (1993), quienes afirman que si se aplica una fuerza demasiado intensa a una articulacin que est en la posicin de reposo, es probable que se produzca una dislocacin o una distensin de los tejidos blandos. Quien esto escribe opina tambin que la mayor parte de aberturas articulares (separacin), y la consiguiente cavitacin, se produce en posiciones de reposo de la articulacin. Por el contrario, la posicin de bloqueo es el punto en que se produce el mayor contacto con la superficie de la articulacin y la mayor tensin articular (Schafer y Faye, 1989). Si a una articulacin que est en posicin de bloqueo se le aplica una fuerza muy intensa es probable que se produzca una fractura o una dislocacin (Lawrence y Bergmann, 1993). Si se evitan las posiciones de bloqueo durante la terapia manual se prevendr o limitar el empeoramiento de los tejidos duros y blandos. Por tanto, para tratar los tejidos blandos sin que ello afecte a los duros (cartlago y hueso), la mayor parte de articulaciones con disfunciones deben movilizarse y/o manipularse, inicialmente, en posicin de reposo, y luego en otras posiciones restrictivas que se acerquen cada vez ms a la posicin de bloqueo. De este modo se llevar a cabo un sistema de tratamiento de menor a mayor agresividad, que probablemente es el ms seguro respecto al tema que nos concierne.
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El conocimiento del movimiento osteocinemtico de la articulacin (la direccin y la cantidad de movimiento en una articulacin) permite al examinador hacer pruebas activo y pasivo de la amplitud del movimiento. Con esta informacin, el examinador puede realizar un tipo de palpacin pasivo del movimiento denominada palpacin del movimiento osteocinemtico pasivo (PMOP). En mi opinin ste es un mtodo muy til para valorar la disfuncin articular antes de efectuar otros exmenes accesorios del movimiento o un tratamiento teraputico. En el siguiente captulo se describen los procedimientos para llevar a cabo el PMOP. Las valoraciones de los movimientos osteocinemticos que aparecen en este captulo y en el siguiente han sido extradas de Hoppenfeld (1976), Kapandji (1982, 1987), Bergmann (1993) y Evans (1994). En los casos en que han aparecido significantes discrepancias, se ha optado por elegir la mejor valoracin. El movimiento artrocinemtico es el tipo de movimiento que se produce en la superficie de la articulacin. La mayor parte de los movimientos articulares es curvilnea (en parte rotacional y en parte traslacional), y generalmente hay uno o ms movimientos artrocinemticos reconocidos para cada movimiento osteocinemtico. stos se describen por la manera en que los puntos de una superficie articular se mueven con relacin a los puntos de una superficie articular opuesta. El movimiento de una estructura se producir por su rotacin alrededor de un eje (rotacin) o su deslizamiento (traslacin) a lo largo de un eje. En general, este eje del movimiento de la superficie articular es paralelo o perpendicular a la superficie articular opuesta. Los movimientos artrocinemticos que se producen en las articulaciones perifricas son deslizantes, ondulantes y deslizantes o con algn tipo de rotacin (Lawrence y Bergmann, 1993). El deslizamiento (traslacin) es el movimiento ms comn en las articulaciones planas (conocidas tambin como articulaciones deslizantes o artroesfricas), como la articulacin tibioperonea proximal y las articulaciones carpiana y tarsiana (Hamill y Knutzen, 1995). Este movimiento se define como un punto de una superficie que contacta con varios puntos de la superficie opuesta. En este caso, para dos superficies relativamente planas el punto de inters en una superficie articular simplemente se desliza a lo largo de mltiples puntos de la superficie opuesta, cubriendo en general una distancia muy pequea (Fig. 3.1). Generalmente, para que se produzca una gran cantidad de movimiento, las articulaciones tienen que presentar movimientos ondulantes y deslizantes y las superficies articulares

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Tcnica quiroprctica de las articulaciones perifricas

Fig. 3.1 Ejemplo de deslizamiento superior e inferior en la articulacin tibioperonea proximal

Fig. 3.2 Ejemplo de ondulacin en que varios puntos de una superficie contactan con una superficie opuesta en el mismo intervalo

Fig. 3.3 Ejemplo de deslizamiento en el que la superficie en movimiento se desliza a lo largo de un plano o de una serie de planos paralelos a la superficie articular opuesta

Palpacin del movimiento osteocinemtico pasivo

Christopher J. Good

INTRODUCCIN
La palpacin del movimiento pasivo se ha convertido en uno de los procedimientos de evaluacin de las articulaciones utilizados ms habitualmente por los mdicos quiroprcticos. La palpacin del movimiento de la columna vertebral fue difundida por Gillet y Liekens (1960, 1969, 1984) y por sus discpulos L. John Faye (1981), Schafer y Faye (1989). Otras notables investigaciones sobre este tema han sido hechas por Gonstead (1980) y sus discpulos (Heschong, 1997; Cremata, Plaugher y Cox, 1991; Plaugher, 1993), as como por Stierwalt (1977) y, ms recientemente, por Bergmann, Peterson y Lawrence (1993). Fundamentalmente existen dos tipos bsicos de palpacin del movimiento pasivo: la palpacin del movimiento pasivo osteocinemtico (PMOP) y la palpacin del movimiento accesorio, aunque a menudo ambas se confunden. Un mdico provoca la PMOP haciendo que una regin articular del paciente efecte sus movimientos osteocinemticos normales mientras toca un punto clave del hueso asociado y siente su movimiento. Esto se lleva a cabo desde la posicin de inactividad hasta el punto de resistencia del tejido, que habitualmente se denomina barrera elstica. Los movimientos accesorios son los llamados sensacin final y juego articular y, generalmente, se efectan en otras direcciones distintas a las de los movimientos osteocinemticos normales (de ah el uso del trmino accesorio). El movimiento denominado sensacin final consiste en doblar o mover una articulacin en el punto de la barrera elstica, generalmente en una direccin traslacional pero a veces tambin realizando una rotacin. En cambio, el juego articular consiste en sentir el punto muerto de la articulacin cuando las superficies articulares estn separadas en la posicin de reposo de la articulacin o cerca de dicha posicin (Bergmann y otros, 1993). La palpacin del movimiento de las articulaciones perifricas se ha basado principalmente en el trabajo de Mennel y en su desarrollo de la palpacin de la sensacin final (1964). A partir de entonces, los autores que han tratado el tema de la palpacin de las articulaciones perifricas (Schafer y Faye, 1989; Bergmann y otros, 1993; Logan, 1994, 1995) confiaron mucho en ese trabajo y no han aplicado los mismos conceptos de la
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tcnica de la palpacin pasiva del movimiento ostecinemtico usados habitualmente en la evaluacin del movimiento de la columna vertebral. sta es la razn por la que se desarroll la PMOP para las articulaciones perifricas. La PMOP de las articulaciones perifricas es un mtodo sistemtico para evaluar la calidad y la cantidad del movimiento articular. Se efecta en las direcciones osteocinemticas normales y en todo el movimiento que se haya detectado en el recorrido pasivo del test del movimiento. El espacio articular tambin se palpa siempre durante este procedimiento. Adems de calentar la articulacin para posteriores exmenes y tratamientos, este procedimiento es una forma de palpacin del movimiento relativamente poco agresiva que puede ser bien tolerada por aquellos pacientes a los que la palpacin del movimiento accesorio (sensacin final/juego articular) resulte demasiado dolorosa. Entre la informacin que se obtiene con estos tests se incluye lo siguiente:

Se puede determinar la calidad del movimiento, es decir, se puede responder esta pregunta: El movimiento es fluido y continuo o es titubeante y escalonado, con chasquidos y crujidos de la articulacin? Se puede determinar la cantidad del movimiento, es decir que se puede responder esta pregunta: En relacin a una articulacin que se halla en una cadena cinemtica, participan todas las dems articulaciones en los movimientos segn la funcin que se espera de ellas?

Para poder efectuar la PMOP es importante conocer los movimientos osteocinemticos normales (direccin y cantidad de movimiento) de cada regin articular. Debido a que existen grandes diferencias entre los valores del recorrido normal del movimiento de las articulaciones perifricas proporcionados por los distintos autores, en este captulo usaremos los recopilados por Hoppenfeld (1976), Kapandji (1982, 1987), Bergmann (1993) y Evans (1994). Estos valores se reproducen en los lugares apropiados para facilitar el proceso de aprendizaje. Tambin es importante indicar que todas las descripciones y explicaciones se refieren siempre a los contactos y operaciones que se realizan en el lado derecho del paciente.

Palpacin del movimiento osteocinemtico pasivo

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REGIN DEL TOBILLO ARTICULACIN TIBIOPERONEA DISTAL

Para esta articulacin fibrosa en la literatura no se describe ningn movimiento osteocinemtico. Por consiguiente no se lleva a cabo la palpacin pasiva del movimiento osteocinemtico, sino nicamente la de los movimientos accesorios.

ARTICULACIN DEL TOBILLO

Postura del paciente Supina, rodilla recta, pie con ligera flexin plantar y separado del borde de la superficie de apoyo del pie y de la pierna. Posicin del quiroprctico Pata de la mesa, a un lado del pie. Mano izquierda Mano izquierda (hacia la cabeza) con la membrana del pulgar sobre la articulacin tibioperonea distal anterior, en el espacio articular y bajo el malolo. Mano derecha Con el dorso de las manos frente a frente, la mano derecha (caudal) debe coger la zona del astrgalo distal desde la superficie dorsal del pie utilizando la membrana del pulgar como agarre.
Fig. 4.1 (a) Flexiones plantar y dorsal de la articulacin del tobillo (b) Inversin/eversin y abduccin/aduccin de la articulacin del tobillo

ARTICULACIN DEL TOBILLO (ARTICULACIONES TALOTIBIAL Y PERONEOASTRAGALINA) Y ARTICULACIN SUBASTRAGALINA (ARTICULACIN ASTRAGALOCALCNEA)
Estas articulaciones se evalan conjuntamente porque efectan juntas sus movimientos. Es importante distinguir la direccin y la cantidad de movimiento de cada una de ellas. Para ms explicacin sobre el tema, vase el Captulo 3, que trata de la cinemtica de las articulaciones perifricas.

(a)

(b)

Consecuencias neurolgicas de los trastornos biomecnicos de las articulaciones perifricas

Peter McCarthy y Susan Hill

En primer lugar examinaremos los tipos de nervios presentes para luego hacer un rpido resumen de la articulacin en s. A continuacin, se analizar el concepto de reflejo en sus distintos aspectos, as como el confuso trmino de neuroplasticidad. Los temas que ms preocupan a los mdicos sobre todo los trastornos y dolencias y sus curaciones, sin olvidar la rehabilitacin del paciente constituirn el argumento principal de este captulo.

INERVACIN PERIFRICA GENERACIN

Empezar desde el principio, es decir, desde la embriologa del sistema nervioso, nos adentra en un asunto complejo. Por esta razn bastar decir que, desde esta perspectiva, hay que considerar dos elementos del sistema nervioso perifrico: los nervios con cuerpos celulares (somticos) exteriores al sistema nervioso central (SNC) y los que tienen sus cuerpos celulares dentro del mismo. Las neuronas cuyos cuerpos celulares estn fuera del SNC derivan de las clulas de la cresta neural y entre ellas estn tanto las clulas del ganglio de la raz dorsal como las de la cadena autnoma, mientras que las celulas de la mdula espinal y otros cuerpos celulares que estn dentro del SNC derivan del tubo neural tras el cierre y la separacin de la cresta neural.

CRECIMIENTO Y FACTORES DE CRECIMIENTO

Parece que el crecimiento de las fibras nerviosas perifricas hasta convertirse en brotes de otras ramas depende de la presencia de agentes qumicos que las fibras nerviosas atraen. A estos agentes se les llama factores de crecimiento. Para mantener la actividad del sistema nervioso es necesario que la secrecin del factor de crecimiento sea continua: incluso despus de que se haya terminado el crecimiento! Si en una zona hay pocos factores de crecimiento los nervios se encogen o mueren; en cambio, si hay demasiados factores de crecimiento los nervios se desarrollarn an ms en esa zona o se ramificarn. Segn parece, el crecimiento de estos dos componentes de la cresta neural del sistema nervioso perifrico (el motor autnomo y las neuronas aferentes primarias) se lleva a cabo en los
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miembros en competicin. Las fibras nerviosas que se estn desarrollando compiten por los mismos factores de crecimiento. La carencia de uno de los dos componentes, del aferente primario o del eferente simptico, podra tener por consecuencia un mayor grado de inervacin del otro (Hill y otros, 1988; Anand y otros, 1996; Apfel y Kessler, 1996). Las fibras que componen el motor somtico tambin necesitan un factor de crecimiento, pero parece que este grupo deriva de las fibras de msculos esquelticos. Inicialmente hay ms fibras nerviosas y sinapsis de las necesarias. Esto es evidente en un msculo esqueltico, en que las fibras musculares estn inervadas polineuronalmente. Ms tarde se pierde ese excesode neuronas, debido aparentemente a que no han sido capaces de conseguir la cantidad de factor de crecimiento necesaria para sobrevivir. De nuevo, esto es ms evidente en los msculos esquelticos, ya que en ellos el resultado final es una fibra muscular inervada mononeuronalmente. Esta prdida de clulas es consecuencia de la activacin de un sistema estndar de muerte programada de clulas (apoptosis) que se desarrolla a causa de un desequilibrio general, es decir, de una relativa falta de factores de desarrollo para todos los nervios (Henderson y otros, 1994). En principio, la inervacin excesiva de tejido es una medida de proteccin. En efecto, asegura que todas las estructuras que necesitan inervacin la obtengan. Al mismo tiempo, este sistema tiene como resultado que se equilibren las proporciones de las tres principales poblaciones de neuronas en la periferia. Someramente, estos tres tipos de neuronas pueden clasificarse as: 1 Motoneuronas somticas 2 Motoneuronas autnomas 3 Neuronas sensitivas aferentes primarias Los tres grupos neuronales estn representados en los tejidos articular y muscular, aunque sus funciones pueden no estar del todo claras. Se est investigando la intervencin de los agentes del crecimiento de los nervios en las disfunciones nerviosas degenerativas, como las afecciones de las motoneuronas o la neuropata diabtica (Riaz y Tomlinson, 1996). Como se est evidenciando, esta rea temtica no se podr

Rehabilitacin: el papel de los ejercicios como terapia de apoyo en el tratamiento de las articulaciones perifricas
Daniel Lane
INTRODUCCIN
En su sentido ms general, puede decirse que la rehabilitacin est relacionada con el restablecimiento de la forma y la funcin normales despus de una lesin o una dolencia (Dorlands Medical Dictionary, 24 edicin). En lo que se refiere al campo musculoesqueltico del cuidado de la salud, se entiende que la rehabilitacin est relacionada con el restablecimiento de la funcin musculoesqueltica (Liebenson, 1990). Cada vez se tiende ms hacia un tipo de programas de rehabilitacin ms profesional y especializado, y se pone una atencin especial en encontrar y mantener tcnicas especficas. En lo que respecta a la rehabilitacin vertebral, hoy en da se acepta que el tratamiento efectivo ya no tiene que consistir en terapias pasivas y de reposo, sino que tiene que basarse por el contrario en algunos ejercicios y en el restablecimiento funcional. Como resultado de este cambio, se ha producido una explosin de nuevas posibilidades y facilidades para la rehabilitacin vertebral. Los centros de alta tecnologa pueden desarrollar un papel importante en lo que se refiere a algunas personas con lesiones crnicas, pero en general son caros y se consideran como inapropiados para muchos pacientes (Liebenson, 1990), entre los que se incluyen los que padecen problemas en las articulaciones perifricas. En cambio, todos reconocen que los tratamientos de baja tecnologa son la alternativa actual ms efectiva y asequible para la gran mayora de las dolencias y afecciones neuromusculoesquelticas. Los mdicos que trabajan en pequeos centros privados estn perfectamente adaptados y preparados para proporcionar este tipo de atencin sanitaria y es previsible que dentro de cierto tiempo sean ellos los que controlen y se ocupen mayoritariamente de los tratamientos de los trastornos neuromusculoesquelticos. El ejercicio teraputico tiene un papel fundamental en la rehabilitacin. De hecho, Liebenson (1990) escribe que la manipulacin y el ejercicio son los dos mtodos que se han convertido en el estandarte del desarrollo de la atencin sanitaria neuromusculoesqueltica de alta calidad. Este autor defiende un concepto de rehabilitacin que incluye aspectos biopsicosociales y que consiste en unos primeros cuidados moderados y prudentes, efectuar luego el restablecimiento funcional y, por ltimo, el restablecimiento
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funcional multidisciplinar para quienes padezcan lesiones crnicas. En la actualidad se acepta que la mejora de la flexibilidad, la coordinacin, la fuerza y la resistencia muscular, el refuerzo de los tejidos blandos y la reeducacin propiosensitiva son una parte fundamental del restablecimiento funcional. Tales son las funciones del ejercicio teraputico.

EFECTOS DEL EJERCICIO TERAPUTICO

Fundamentalmente, el ejercicio teraputico est relacionado con la prevencin de disfunciones y con el desarrollo y el mantenimiento de la fuerza, de la movilidad y la flexibilidad, de la estabilidad, de la coordinacin y el equilibrio y de las capacidades funcionales (Kisner y Colby, 1996). Tambin sirve para estimular la dinmica vascular local, incluidos la produccin y el movimiento del fluido sinovial, necesario para la nutricin y el mantenimiento del cartlago y, por tanto, de la funcin articular.

TIPOS DE EJERCICIOS TERAPUTICOS: UNA VISIN GENERAL

Ejercicios para las cadenas cinticas de reposo y de bloqueo La cadena cintica est asociada con la relacin anatomicofuncional de las extremidades superiores e inferiores. Las cadenas cinticas de reposo se refieren a una serie de articulaciones en las que el segmento distal est libre. Una cadena cintica de bloqueo es una serie de articulaciones cuyo segmento distal es fijo o sostiene algn peso. Puesto que las extremidades, especialmente las inferiores, funcionan casi siempre como una cadena de bloqueo, se deduce que es muy probable que los ejercicios para las cadenas de bloqueo proporcionen una recuperacin funcional ms rpida. Ejercicio isotnico Se puede definir como un ejercicio de resistencia constante. Normalmente implica el uso de cargas libres, poleas o circuitos de pesas. Algunos de estos aparatos pueden ser complejos y caros. La contraccin muscular isotnica no es habitual en la vida diaria y por esta razn su papel en el restablecimiento funcional es limitado.

Parte

II

Manipulacin articular

Examen y tcnicas de la articulacin temporomandibular

Daniel J. Proctor

INTRODUCCIN En nuestra sociedad, los dolores de cabeza y de cuello se han convertido prcticamente en una epidemia. Es sabido que, a lo largo de su vida, el 86% de la poblacin experimenta algn tipo de dolor en la parte baja de la espalda y que el 25% puede padecer alguna incapacidad fruto de esa afeccin. Un dato menos conocido es que el 40% de la poblacin padece dolores de cabeza y de cuello que causan alguna incapacidad. El nmero de las personas que acuden a tratarse el dolor de cabeza incapacitador es casi tres veces mayor que el de las que buscan un tratamiento para los dolores de la parte baja de la espalda (20 millones frente a 7 millones respectivamente), y su coste es de 3 billones de dlares anuales frente a 20 billones de dlares para los tratamientos de la parte baja de la espalda (White y Gordon, 1982; Kelsey, 1982). Muchos de nuestros pacientes sufren dolores de cabeza y de cuello, pero aun as nuestra enseanza trata muy poco este problema. El coste consiguiente para la poblacin en lo que hace a productividad, calidad de vida y tensin psicolgica nunca se ha valorado completamente (Schurr y otros, 1990). La importancia que tienen estos datos para este captulo se evidencia al considerar que se estima que alrededor del 30% de los dolores de cabeza los causa la articulacin temporomandibular (Reik y Hale, 1981). Tambin se ha calculado que el 8590% de la poblacin padece en su vida algn tipo de sndrome de disfuncin dolorosa de la articulacin temporomandibular (SDD de la ATM) (Saghafi y Curl, 1995). El sndrome de disfuncin dolorosa de la articulacin temporomandibular (SDD de la ATM) es objeto de un caluroso debate debido a que hay distintas teoras etiolgicas, as como al hecho de que en su tratamiento se han cosechado tanto xitos como fracasos. Los informes que indican que distintos tipos de tratamiento han tenido alguna eficacia inciden en el hecho de que la lesin es multifactorial (Marotta, 1993). Tal como ilustraremos a continuacin, la lesin tiene diferentes subcategoras especficas que se renen en un solo diagnstico. Cada componente tiene caractersticas nicas y requiere un enfoque clnico diferente. Los tratamientos quiroprcticos han demostrado ser una terapia efectiva para muchos aspectos de esta dolencia. Entre los pacientes que muestran por lo menos un sntoma, los estudios
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han demostrado que el 30-40% de ellos consiguen beneficios mediante un tratamiento de este tipo (Saghafi y Curl, 1995). El mayor mrito de este tratamiento consiste en un reconocimiento apropiado de la lesin, que permite activar rpidamente sobre los componentes del sndrome. En ninguna disciplina mdica se ha comprendido bien el SDD de la ATM, ni se ha estudiado suficientemente; adems, su tratamiento ha sido casi siempre inapropiado. Para el quiroprctico es tan importante saber cundo y cmo hay que manipular la articulacin como saber cundo no hay que manipularla. Cuando se haya puesto en marcha un tratamiento que incluya manipulacin, el mdico no debe suponer que las posibilidades quiroprcticas para ese caso ya se han agotado, pues sera un enfoque demasiado simplista, ya que sera como pensar que slo tenemos una herramienta para ayudar al paciente. En cambio, es importante que el mdico examine todas las posibilidades de la manera ms completa y exhaustiva posible. En la literatura hay buenos ejemplos de descripcin completa del diagnstico y de consideraciones diferenciales del SDD de la ATM, as como de sus subcategoras. En cambio, es difcil encontrar procedimientos de examen ms sencillos, de baja tecnologa para la prctica diaria. Para acabar esta introduccin, diremos que los tipos de tratamiento(s) y de pronstico para cada subcategora de la dolencia deben presentarse de forma conjunta. Estos son los propsitos y objetivos de este captulo, elaborado con la idea de que lo puedan usar quiroprcticos de niveles muy distintos. Tambin puede servir para dar informacin a otros grupos de profesionales, ya que todos trabajamos con el propsito de entender mejor este sndrome.

ANATOMA, BIOMECNICA Y PATOLOGA

El SDD de la ATM puede tratarse y controlarse con eficacia clnica y sin que el coste sea excesivo. Sin embargo, la lesin es multifactorial y por tanto requiere un enfoque multifactorial. El tratamiento quiroprctico incluye una evaluacin propia y unas tcnicas manuales que incluyen la movilizacin y la manipulacin, as como fisioterapia, ejercicios y consejos clnicos auxiliares. A pesar de que el tratamiento quiroprctico es importante y completo, no es un enfoque o una pauta mdica que se use mucho. Los mdicos tienen que entender perfectamente el

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Tcnica quiroprctica de las articulaciones perifricas

Bloqueo

Fig. 7.5 Reproduccin de un ciclo normal de apertura de la boca en el que se aprecia la relacin entre los tejidos duros y los blandos desde la posicin de bloqueo (0) hasta que la boca est completamente abierta (adaptado de Solberg y Blaschke, 1980)

Fig. 7.6 Discordancia grave del disco en que se aprecia el bloqueo discal que limita la apertura completa de la boca (adaptado de Solberg y Blaschke, 1980)

de cuello crnico tampoco debe ignorarse el estado de la denticin (Curl, 1993). La biomecnica de la ATM ha de analizarse en posicin de reposo y en movimiento. Tanto la PIC como la posicin de descanso postural mandibular (PDPM) influyen en la salud de la ATM. La posicin de descanso postural mandibular (Fig. 7.4) tiene que ver con el tono muscular de los msculos cervicales anterior y posterior, la postura de la cabeza y la elasticidad inherente a los msculos. Normalmente, en la PDPM no hay contacto entre los dientes, sino que queda entre ellos un espacio de unos 3-5 mm. Este espacio aumenta cuando se respira por la boca, y es ms pequeo en las personas que padecen bruxismo o aprietan los dientes. La importancia de la PDPM consiste en que permite que la ATM descanse y se restablezca y que llegue hasta ella el lquido sinovial (vase Fig. 7.2). En ese momento de descanso, el cndilo se separa de la cavidad y descomprime el TRD. Las alteraciones de la PDPM afectarn a los procesos de remodelacin y de reparacin y, por tanto, obstaculizarn la capacidad de adaptacin de la articulacin (Curl, 1991). En cualquier persona, la posicin de descanso postural mandibular cambiar durante el da y a lo largo de la vida. Las variaciones de esta posicin dependen de las tensiones emocionales, de los hbitos parafuncionales, etc., as como de los cambios posturales, el porte de la cabeza, la denticin, la armona de la oclusin, ciertos trastornos sistmicos (por ejemplo, la miastenia grave) o incluso del estado psicolgico. Puesto que la PMR influye en la salud de la ATM debe ser tenida en cuenta en la evaluacin, en el tratamiento y el pronstico de esta ltima. Tambin deben considerarse los factores que influyen en la PMR, de manera especfica la postura cervical (Curl, 1989). Hay una relacin recproca entre los msculos anteriores y posteriores del cuello y los de la mandbula. Cualquier altera-

cin de la tensin de uno de estos tres grupos afecta a los otros dos debido a los muchos reflejos posturales que controlan la posicin de la cabeza y de la mandbula. Adems, hay una clara interdependencia entre la funcin de la ATM y de los segmentos cervicales superiores que van del occipucio a la tercera vrtebra cervical, que puede observarse en los exmenes clnicos de ambas zonas. La retraccin mandibular y una alteracin de la trayectoria de cierre de la mandbula se asocian con un porte de la cabeza inclinado hacia delante y con una lordosis cervical acusada. Esta asociacin puede observarse en cualquier paciente que muestre dichas alteraciones posturales. Una mandbula relajada se mueve espontneamente hacia arriba y hacia atrs. La postura de la cabeza es probablemente el factor ms importante de control de la PDPM (Rocabado, 1983; Curl, 1995). A menudo, los pacientes con disfuncin de la ATM presentan otros problemas espinales o posturales, como escoliosis, lordosis, cifosis, porte anormal de la cabeza y diferencia de longitud de las piernas. Normalmente, la lateralidad del segmento de la primera vrtebra es ipsolateral respecto a una mala oclusin de la ATM, mientras que la pierna ms corta es ipsolateral respecto a una mala posicin de la ATM (Curl, 1989). La oclusin defectuosa es una de las causas ms comunes de disfuncin de la ATM. Entre las consecuencias de una oclusin defectuosa estn:

Falta de armona entre la PDPM y la PIC, lo que provoca un mayor esfuerzo de la mandbula y un cambio en las fuerzas cortantes y compresivas. Los sntomas de esta afeccin incluyen dolor al apretar los dientes, que se alivia al morder depresores de la lengua o usando una lmina dental (para morderla) o una placa de descarga para la noche. Subjetivamente, el paciente que padece una oclusin defectuosa puede experimentar un ruido o un chasquido en la

Examen y tcnicas de la articulacin temporomandibular

93

Fig. 7.8 Evaluacin del juego articular, en concreto del deslizamiento medial, para detectar posibles adherencias intracapsulares

Fig. 7.9 Contacto intraoral con distensin hacia abajo y hacia atrs para percibir cmo llega la articulacin al final del movimiento de apertura de la mandbula, y as poder detectar patologas capsulares o de los ligamentos

Fig. 7.10 Contacto intraoral con distensin hacia abajo y lateral para detectar posibles problemas capsulares

Evaluacin del juego articular y mtodos correctores para las articulaciones perifricas
Raymond T. Broome

MTODOS CORRECTORES
Las tcnicas que presentamos en este captulo tienen por objetivo tratar las disfunciones biomecnicas para restablecer su funcionamiento normal, usando los mtodos ms suaves, especficos y eficientes posibles. El captulo se divide en dos secciones principales, una dedicada a las extremidades superiores y otra a las inferiores. Cada seccin comienza describiendo las tcnicas para las articulaciones ms cercanas al tronco, y sigue por orden hasta las ms distantes del mismo. Siempre que ha sido posible, para regiones como las formadas por la mueca y la mano o el pie y el tobillo, donde las partes anatmicas son relativamente pequeas, se ha optado por incluir algunos dibujos como complemento de las fotografas. El propsito es ilustrar con mayor claridad las posiciones y posturas de la mano, los lugares de contacto y las direcciones de las presiones o fuerzas correctoras que deben aplicarse en cada tcnica. Por uniformidad, se explican todas las tcnicas como si se aplicasen en el lado derecho del cuerpo. Obviamente, tanto el terapeuta como el estudiante tienen que ser igual de habilidosos y expertos a la hora de aplicar las tcnicas en ambas partes del cuerpo y, por supuesto, es preciso que practiquen en ambos lados. Para trabajar en los miembros de la parte izquierda del cuerpo, el lector slo tiene que invertir las descripciones, las fotografas y los dibujos que aparecen en el texto. Para alcanzar la destreza tcnica, no hay nada mejor que usar modelos anatmicos de la mueca, la mano, el pie y el tobillo, ya que son de inestimable valor para que estudiantes y terapeutas se familiaricen con el lugar exacto de los puntos de contacto, con las distintas partes anatmicas y con la complejidad de los ngulos de las articulaciones; tambin son de gran ayuda para practicar la aplicacin de las tcnicas y la realizacin del diagnstico (Logan, 1995). Se recomienda encarecidamente que los usen todos los estudiantes de las tcnicas de las articulaciones perifricas.

manipulacin se pueden intercambiar sin ningn problema, ya que se han utilizado indistintamente. Por otro lado, el trmino movilizacin no siempre significa lo mismo en cada pas. En este captulo, la palabra movilizacin se ha usado con el significado de movimiento pasivo parcial o completo de una articulacin sin intencin explcita de producir una cavitacin.

ELECCIN DE LA TCNICA
Si la disfuncin de una articulacin perifrica es crnica y/o el paciente es de edad avanzada, o si la articulacin est rgida porque el paciente tuvo en ese lugar una fractura ya curada, el tratamiento debe iniciarse con la seleccin de los mtodos de movilizacin y trabajando adecuadamente los tejidos blandos; luego podrn ponerse en prctica mtodos ms vigorosos. Las tcnicas se describen siguiendo tambin un orden relacionado con las direcciones de la fuerza: primero las que van de arriba a abajo, luego las que se aplican de delante a atrs y as sucesivamente; sin embargo, esto slo debe considerarse una gua prctica. En la prctica, las direcciones de la fuerza deben seguir directa y exactamente las lneas de plano de las articulaciones implicadas. Al aplicar las tcnicas, estas variaciones deben adaptarse a cada caso.

EVALUACIN DEL JUEGO ARTICULAR

El mtodo usado en este libro para examinar el juego articular es la palpacin del movimiento (Gillet, 1964, 1981; Schafer y Faye, 1990; Gillet, 1996), pero llevando el movimiento ms alla de la amplitud de movimiento voluntario, es decir realizando el movimiento pasivo que la articulacin an puede hacer antes de llegar a la barrera elstica (Sandoz, 1976). La disfuncin articular en la zona del movimiento pasivo se ha definido como una prdida del juego mecnico de la articulacin sinovial (Mennell, 1964; Gale, 1991). La prdida de este juego articular causa dolor y una inhabilitacin, al menos parcial, de la articulacin. Los ejercicios, tanto activos como pasivos, ni la producen ni la curan (Schafer y Faye, 1990). Cuando se activan los mecanorreceptores en condiciones extremas inhiben a los msculos adyacentes (Hearon, 1991). Una funcin muscular daada causa el deterioro de la
97

NOMENCLATURA
Aunque el autor es consciente de las posibles diferencias emotivas y connotativas, en este texto los trminos correccin y

Seccin

La extremidad superior

8.1

La articulacin esternoclavicular
Clavcula

Manubrio del esternn

8.1.A 8.1.B 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5 8.1.6 8.1.7

Evaluacin del juego articular de la articulacin esternoclavicular en su deslizamiento mediolateral, lateromedial y anteroposterior Evaluacin del juego articular de la articulacin esternoclavicular en su deslizamiento superoinferior e inferosuperior Tcnica de empuje superoinferior de la articulacin esternoclavicular en posicin supina Tcnica de empuje superoinferior de la articulacin esternoclavicular con el paciente sentado Tcnica de empuje inferosuperior de la articulacin esternoclavicular en posicin supina Tcnica de empuje mediolateral de la articulacin esternoclavicular con el paciente sentado Tcnica de tirn unilateral o bilateral desde delante hacia atrs de la articulacin esternoclavicular con el paciente sentado Tcnica de movilizacin anteroposterior y con los brazos cruzados para la articulacin esternoclavicular en posicin supina. Tcnica de retroceso para la articulacin esternoclavicular en posicin supina

117

La articulacin esternoclavicular

121

8.1.5 Tcnica de tirn unilateral o bilateral desde delante hacia atrs de la articulacin esternoclavicular con el paciente sentado

Aplicacin Prdida de deslizamiento anteroposterior del juego articular de la clavcula sobre el esternn. Postura del paciente El paciente debe estar sentado en una silla sin respaldo. Posicin del quiroprctico El quiroprctico tiene que estar detrs del paciente y, dependiendo de la diferencia de tamao de ambos, podr estar de pie o sentado. El quiroprctico tiene que estabilizar al paciente presionando su propio pecho contra las escpulas del paciente. Contacto El quiroprctico debe rodear los hombros del paciente con ambos brazos. Las dos muecas deben estar estiradas y las bases anteriores de los metacarpianos puestas sobre sendas articulaciones esternoclaviculares. Los dedos pueden estar entrelazados. Procedimiento La tensin de precarga articular se consigue tirando suavemente con los brazos hacia los lados. Luego, sin aflojar la tensin, hay que efectuar un empuje de delante a atrs al mismo tiempo que el paciente espira. Si la prdida de deslizamiento del juego articular es bilateral, entonces el impulso ha de aplicarse por igual con ambos brazos. En cambio, si la prdida de deslizamiento del juego articular es unilateral, el tirn ser tambin unilateral y el brazo inactivo har de estabilizador.
Fig. 8.1.5(a) Las dos muecas del quiroprctico deben estar extendidas para ayudar a que el contacto con el esternn sea firme

Punto de contacto

Fig. 8.1.5(b) El punto de contacto es la parte distal anterior del radio

8.2

Articulacin acromioclavicular
Articulacin acromioclavicular Tuberosidad acromion Clavcula

Cavidad glenoidea Apfisis coracoides Tuberosidad mayor Escpula Labrum glenoidale

Hmero

Tuberosidad menor

8.2.A 8.2.B 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6 8.2.7 8.2.8 8.2.9

Evaluacin del juego articular deslizamiento superoinferior y anteroposterior de la articulacin acromioclavicular Evaluacin del juego articular deslizamiento superoinferior de la articulacin acromioclavicular en posicin alternativa Tcnica de empuje anteroposterior de la articulacin acromioclavicular en posicin supina Tcnica de empuje superoinferior de la articulacin acromioclavicular con el paciente sentado Mtodo I Tcnica de empuje superoinferior de la articulacin acromioclavicular con el paciente sentado Mtodo II Tcnica de cada corporal superoinferior de la articulacin acromioclavicular en posicin supina y con el hombro hiperabducido Tcnica de empuje superoinferior y posteroanterior de la articulacin acromioclavicular con el paciente sentado Tcnica de movilizacin en circunduccin de la articulacin acromioclavicular en posicin supina Tcnica de tirn superoinferior de la articulacin acromioclavicular en posicin supina Mtodo I Tcnica de tirn superoinferior de la articulacin acromioclavicular en posicin supina Mtodo II Tcnica de tirn superoinferior y anteroposterior de la articulacin acromioclavicular en posicin prona

124

8.3

La articulacin glenohumeral
Acromion Apfisis coracoides

Tuberosidad mayor Cuello anatmico Tuberosidad menor Escpula Hmero Cuello de la escpula Cavidad glenoidea

Tcnicas anteroposteriores para la articulacin glenohumeral 8.3.A Evaluacin del juego articular del deslizamiento anteroposterior del hmero en la cavidad glenoidea 8.3.1 Tcnica de tirn con flexin para la articulacin glenohumeral, sentado 8.3.2 Tcnica de empuje anteroposterior con flexin para la articulacin glenohumeral en posicin supina 8.3.3 Tcnica de tirn anteroposterior con abduccin y rotacin externa para la articulacin glenohumeral en posicin prona 8.3.4 Tcnica de retroceso anteroposterior de la articulacin glenohumeral en posicin supina 8.3.5 Tcnica de empuje anteroposterior con abduccin y rotacin para la articulacin glenohumeral en posicin supina Tcnicas superoinferiores para la articulacin glenohumeral 8.3.B Evaluacin del juego articular del deslizamiento superoinferior del hmero en la cavidad glenoidea 8.3.6 Tcnica superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral en posicin supina 8.3.7 Tcnica de tirn superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral con el paciente de lado 8.3.8 Tcnica de movilizacin superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral con el paciente sentado 8.3.9 Tcnica de tirn superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral en posicin prona 8.3.10 Tcnica de movilizacin superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral en posicin prona Tcnicas inferosuperiores para la articulacin glenohumeral 8.3.C Evaluacin del deslizamiento inferosuperior del juego articular del hmero en la cavidad glenoidea 8.3.11 Tcnica de tirn inferosuperior para la articulacin glenohumeral con el paciente sentado 8.3.12 Tcnica de tirn inferosuperior con flexin y rotacin interna para la articulacin glenohumeral con el paciente sentado 8.3.13 Tcnica de tirn inferosuperior con flexin y rotacin externa para la articulacin glenohumeral con el paciente sentado 8.3.14 Tcnica de tirn inferosuperior con abduccin y rotacin externa para la articulacin glenohumeral en posicin prona Tcnicas mediolaterales para la articulacin glenohumeral 8.3.D Evaluacin del deslizamiento mediolateral del juego articular del hmero en la cavidad glenoidea 8.3.15 Tcnica de movilizacin mediolateral para la articulacin glenohumeral en posicin supina Tcnica de movilizacin en circunduccin para la articulacin glenohumeral 8.3.16 Tcnica de movilizacin en circunduccin con traccin y abduccin en posiciones supina o prona Tcnica de movilizacin con abduccin para la articulacin glenohumeral 8.3.17 Tcnica de movilizacin en abduccin con rotacin externa o interna para la articulacin glenohumeral en posicin supina

133

8.4

Articulacin escapulotorcica
Esplenio del cuello Elevador de la escpula Romboides menor Supraspinoso Infraspinoso Redondo menor
Romboides mayor

Redondo mayor Cabeza lateral (trceps)

Cabeza larga (trceps) Dorsal ancho

8.4.1 8.4.2 8.4.3

Tcnica de movilizacin inferosuperior para la articulacin escapulotorcica en posicin prona Tcnica de movilizacin lateromedial para la articulacin escapulotorcica en posicin prona Tcnica de movilizacin de la rotacin de la articulacin escapulotorcica en posicin prona

151

8.5

El codo
Hmero

Cndilo humeral Articulacin humerorradial Articulacin radiocubital proximal Radio Cbito Trclea Articulacin humerocubital

Tcnicas para la articulacin humerocubital 8.5.A Evaluacin del juego articular de la articulacin humerocubital 8.5.B Evaluacin del juego articular de la articulacin humerocubital: distraccin a lo largo del eje longitudinal 8.5.1 Tcnica de empuje mediolateral con palanca corta para la articulacin humerocubital con el paciente en posicin supina, sentado o de pie Mtodo I 8.5.2 Tcnica de empuje mediolateral con palanca corta para la articulacin humerocubital en posicin supina, sentado o de pie Mtodo II 8.5.3 Tcnica de empuje lateromedial con palanca corta para la articulacin humerocubital en posicin supina, sentado o de pie Mtodo I 8.5.4 Tcnica de empuje lateromedial con palanca corta para la articulacin humerocubital en posicin supina, sentado o de pie Mtodo II 8.5.5 Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la articulacin humerocubital, sentado o de pie 8.5.6 Tcnica de movilizacin en circunduccin para la articulacin humerocubital, sentado, de pie o en posicin supina 8.5.7 Tcnica de movilizacin con estiramiento anteroposterior para la articulacin humerocubital, sentado o en posicin supina 8.5.8 Tcnica de movilizacin con estiramiento para la extensin de la articulacin humerocubital, de pie, sentado o prono Tcnicas para la articulacin radiocubital proximal 8.5.C Evaluacin del juego articular de la articulacin radiocubital 8.5.D Evaluacin del deslizamiento posteroanterior del juego articular de la articulacin radiocubital 8.5.9 Tcnica de tirn con rotacin externointerna para la articulacin radiocubital, sentado, de pie o en posicin supina 8.5.10 Tcnica de empuje con rotacin internoexterna para la articulacin radiocubital con el paciente sentado o en posicin supina 8.5.11 Tcnica de retroceso posteroanterior para la articulacin radiocubital en posicin prona 8.5.12 Tcnica de empuje a lo largo del eje longitudinal para la articulacin radiocubital, sentado, de pie o en posicin supina Tcnicas para la articulacin humerorradial 8.5.E Evaluacin del juego articular de la articulacin humerorradial: deslizamiento anteroposterior 8.5.13 Tcnica de distraccin anteroposterior para la articulacin humerorradial en posicin prona 8.5.14 Tcnica de movilizacin con estiramiento anteroposterior para la articulacin humerorradial, sentado o en posicin supina

154

8.6

Mueca y mano
Cabeza Base Cabeza Cabeza Cabeza Base Base V metacarpiano Base Trapecio Trapezoide Escafoides Radio Hueso grande Hueso ganchoso Piramidal Pisiforme Semilunar

Cabeza Base Cabeza I metacarpiano II metacarpiano

Base

Cbito

Tcnicas interfalngicas 8.6.A Evaluacin del juego articular de las articulaciones interfalngicas 8.6.1 Tcnica de tirn con palanca corta, posteroanterior y anteroposterior, para las articulaciones interfalngicas 8.6.2 Tcnicas de traccin lateromedial con palanca corta y/o mediolateral para las articulaciones interfalngicas Tcnicas para las articulaciones metacarpofalngicas 8.6.B Evaluacin del juego articular de las articulaciones metacarpofalngicas 8.6.3 Tcnica de extensin/distraccin posteroanterior con palanca corta, para las articulaciones metacarpofalngicas primera, segunda y tercera 8.6.4 Tcnica de extensin/distraccin posteroanterior con palanca corta, para las articulaciones metacarpofalngicas cuarta y quinta 8.6.5 Tcnica de flexin/distraccin posteroanterior con palanca corta, para las articulaciones metacarpofalngicas segunda, tercera, cuarta y quinta Tcnicas para las articulaciones intermetacarpianas 8.6.C Evaluacin del juego articular de las articulaciones intermetacarpianas 8.6.6 Tcnica de apretar para movilizar las articulaciones intermetacarpianas Tcnicas para las articulaciones carpometacarpianas 8.6.D Evaluacin del juego articular de las articulaciones carpometacarpianas 8.6.7 Tcnica de tirn lateromedial con palanca corta y con distraccin a lo largo del eje longitudinal para la primera articulacin carpometacarpiana 8.6.8 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la primera articulacin carpometacarpiana 8.6.9 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la primera articulacin carpometacarpiana 8.6.10 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para las articulaciones carpometacarpianas segunda o tercera Mtodo I 8.6.11 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para las articulaciones carpometacarpianas segunda o tercera Mtodo II 8.6.12 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para las articulaciones carpometacarpianas segunda o tercera 8.6.13 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para las articulaciones carpometacarpianas cuarta o quinta 8.6.14 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para las articulaciones carpometacarpianas cuarta o quinta Tcnicas para las articulaciones intercarpianas 8.6.E Evaluacin del juego articular de las articulaciones intercarpianas

8.6.15 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para el juego articular del trapecio sobre el escafoides 8.6.16 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para el juego articular del trapecio sobre el escafoides 8.6.17 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta y extensin posteroanterior del hueso grande sobre el escafoides 8.6.18 Tcnica de tirn con palanca corta y flexin anteroposterior para el juego articular del hueso grande sobre el escafoides 8.6.F Evaluacin del juego articular de articulaciones intercarpianas contiguas 8.6.19 Tcnica de tirn lateromedial con palanca corta para el juego articular del pisiforme sobre el piramidal 8.6.20 Tcnica de tirn mediolateral con palanca corta para el juego articular del pisiforme sobre el piramidal 8.6.21 Tcnica de retroceso posteroanterior para el juego articular del piramidal sobre el hueso ganchoso Tcnicas para las articulaciones radiocarpianas 8.6.G Evaluacin del juego articular de las articulaciones radioescafoidea y radiosemilunar 8.6.22 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la articulacin radioescafoidea 8.6.23 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la articulacin radioescafoidea 8.6.24 Tcnica de extensin posteroanterior de la mueca para la articulacin radioescafoidea 8.6.H Evaluacin del juego articular del escafoides sobre el radio 8.6.25 Tcnica de tirn lateromedial con palanca corta para la articulacin radioescafoidea 8.6.J Evaluacin del juego articular de la articulacin radiocarpiana con extensin a lo largo del eje longitudinal 8.6.26 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la articulacin radiosemilunar 8.6.27 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la articulacin radiosemilunar Tcnicas para la articulacin radiocubital distal 8.6.K Evaluacin del juego articular de la articulacin radiocubital distal 8.6.28 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la articulacin radiocubital distal 8.6.29 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la articulacin radiocubital distal

165

Seccin

II

La extremidad inferior

8.7

Articulacin de la cadera

Ilion

Acetbulo

Fvea de la cabeza del fmur

Trocnter mayor Cuello

Cabeza
Hu

es

op

ub

is

Agujero obturado Fmur Cuerpo Trocnter menor Isquion

Evaluacin del juego articular de la cadera 8.7.A Extensin a lo largo del eje longitudinal 8.7.B Deslizamiento superoinferior con flexin de la articulacin de la cadera 8.7.C Deslizamiento superoinferior con flexin y rotacin interna 8.7.D Deslizamiento superoinferior con flexin y rotacin externa 8.7.E Deslizamiento posteroanterior con extensin 8.7.F Deslizamiento anteroposterior con flexin 8.7.G Deslizamiento internoexterno 8.7.H Extensin a lo largo del eje longitudinal con abduccin 8.7.I Aduccin Tcnicas iliofemorales 8.7.1 Tcnica de movilizacin con flexin y abduccin/aduccin iliofemoral en posicin supina 8.7.2 Tcnica de movilizacin superoinferior iliofemoral en posicin supina 8.7.3 Tcnica de movilizacin con flexin/abduccin/rotacin iliofemoral en posicin supina 8.7.4 Tcnica de movilizacin anteroposterior iliofemoral en resorte en posicin supina 8.7.5 Tcnica de movilizacin posteroanterior iliofemoral en posicin prona

8.7.6 8.7.7 8.7.8 8.7.9 8.7.10 8.7.11 8.7.12 8.7.13 8.7.14 8.7.15 8.7.16 8.7.17

Tcnica de movilizacin con abduccin iliofemoral en decbito lateral Tcnica de movilizacin en circunduccin iliofemoral en decbito lateral Tcnica de movilizacin con abduccin/rotacin interna iliofemoral en decbito prono Tcnica de movilizacin internoexterna iliofemoral en posicin supina Tcnica de movilizacin iliofemoral anteroposterior con flexin en posicin supina Tcnica de movilizacin con rotacin externointerna iliofemoral en posicin supina Tcnica de movilizacin con rotacin internoexterna iliofemoral en posicin supina Tcnica de movilizacin con abduccin iliofemoral en posicin supina Tcnica de movilizacin con aduccin iliofemoral en posicin supina Tcnica de movilizacin con flexin/abduccin/rotacin externa iliofemoral en posicin supina Tcnica de movilizacin con extensin iliofemoral a lo largo del eje longitudinal en posicin supina Tcnica de movilizacin con extensin iliofemoral a lo largo del eje longitudinal en posicin prona

195

8.8

La rodilla
Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado posterior

Ligamento lateral externo Menisco lateral

Ligamento lateral interno

Menisco medial

Tcnicas de rotacin de la articulacin femorotibial 8.8.A Evaluacin del juego articular de la articulacin femorotibial en rotacin internoexterna y externointerna 8.8.1 Tcnica de rotacin con rebote externointerna o internoexterna para la articulacin femorotibial en posicin supina 8.8.2 Tcnica de flexin/rotacin externointerna o internoexterna para la articulacin femorotibial en posicin supina Mtodo I 8.8.3 Tcnica de flexin/rotacin externointerna o internoexterna para la articulacin femorotibial en posicin supina Mtodo II 8.8.4 Tcnica de rotacin externointerna con traccin/palanqueo para la articulacin femorotibial en posicin supina Mtodo III 8.8.5 Tcnica de rotacin internoexterna con traccin/palanqueo para la articulacin femorotibial en posicin supina 8.8.6 Tcnica modificada de rotacin externointerna o internoexterna con traccin/palanqueo para la articulacin femorotibial en posicin supina 8.8.7 Tcnica a horcajadas de rotacin/flexin/extensin externointerna o internoexterna para la articulacin femorotibial en posicin supina 8.8.8 Tcnica de flexin/rotacin para la articulacin femorotibial en posicin prona Tcnicas con traslacin medio/lateral para la articulacin femorotibial 8.8.B Evaluacin del juego articular de la articulacin femorotibial: traslacin lateral 8.8.9 Tcnica de distraccin/a horcajadas lateromedial para la articulacin femorotibial en posicin supina 8.8.10 Tcnica de distraccin/a horcajadas mediolateral para la articulacin femorotibial en posicin supina 8.8.C Evaluacin del juego articular de la articulacin femorotibial 8.8.11 Tcnica de retroceso lateromedial para la articulacin femorotibial en decbito lateral 8.8.12 Tcnica de retroceso mediolateral para la articulacin femorotibial en decbito lateral 8.8.13 Tcnica de extensin lateromedial de la pierna para la articulacin femorotibial en posicin supina 8.8.14 Tcnica de extensin mediolateral de la pierna para la articulacin femorotibial en posicin supina Tcnicas anteroposteriores para la articulacin femorotibial 8.8.D Evaluacin del juego articular anteroposterior y posteroanterior de la articulacin femorotibial

8.8.15 Tcnica a horcajadas de flexin/extensin anteroposterior para la articulacin femorotibial en posicin supina 8.8.16 Tcnicas de retroceso anteroposterior para la articulacin femorotibial en posicin supina Variantes I, II y III 8.8.17 Tcnica anteroposterior con flexin para la articulacin femorotibial en posicin supina Tcnicas posteroanteriores para la articulacin femorotibial en posicin supina 8.8.18 Tcnica posteroanterior con flexin para la articulacin femorotibial en posicin supina 8.8.19 Tcnica posteroanterior con flexin para la articulacin femorotibial en posicin supina Mtodo II 8.8.20 Tcnica posteroanterior con flexin para la articulacin femorotibial en posicin prona Tcnicas de extensin a lo largo del eje longitudinal para la articulacin femorotibial 8.8.E Evaluacin del juego articular de la articulacin femorotibial en extensin a lo largo del eje longitudinal 8.8.21 Tcnica de traccin/palanqueo en flexin para la articulacin femorotibial en posicin supina Tcnicas de movilizacin para la articulacin femorotibial 8.8.22 Tcnica con flexin/distraccin para la articulacin femorotibial en posicin prona Mtodo I 8.8.23 Tcnica con flexin/ distraccin para la articulacin femorotibial en posicin prona Mtodo II 8.8.24 Tcnica de circunduccin para la articulacin femorotibial en posicin supina Mtodo I 8.8.25 Tcnica de circunduccin para la articulacin femorotibial en posicin supina Mtodo II 8.8.26 Tcnica de circunduccin para la articulacin femorotibial en posicin supina Mtodo III Tcnicas de movilizacin rotuliana de la articulacin femorotibial 8.8.27 Tcnica superoinferior rotuliana en posicin supina 8.8.28 Tcnica oblicua rotuliana en posicin supina 8.8.29 Tcnicas rotulianas lateromediales I y II en posicin supina 8.8.30 Tcnicas rotulianas mediolaterales I y II en posicin supina

210

8.9

Articulaciones tibioperoneas proximal y distal

Cabeza del peron Tibia Peron

Ligamento y membrana interseos

Malolo lateral

Astrgalo

Malolo medial

Evaluacin del juego de la articulacin tibioperonea proximal 8.9.A Deslizamiento anteroposterior y posteroanterior 8.9.B Deslizamiento inferosuperior con rotacin externa 8.9.C Deslizamiento superoinferior Evaluacin del juego de la articulacin tibioperonea distal 8.9.D Deslizamiento inferosuperior de la articulacin tibiofibular distal con rotacin externa Tcnicas para la articulacin tibioperonea proximal 8.9.1 Tcnica posteroanterior con traccin/palanqueo en flexin para la articulacin tibioperonea proximal en posicin prona 8.9.2 Tcnica posteroanterior con flexin para la articulacin tibioperonea proximal 8.9.3 Tcnica anteroposterior con flexin para la articulacin tibioperonea en posicin prona 8.9.4 Tcnica de retroceso anteroposterior para la articulacin tibioperonea proximal en posicin supina 8.9.5 Tcnica de retroceso posteroanterior para la articulacin tibioperonea en posicin prona 8.9.6 Tcnica superoinferior para la articulacin tibioperonea proximal en decbito lateral 8.9.7 Tcnica inferosuperior con flexin para la articulacin tibioperonea proximal en posicin prona Tcnicas para la articulacin tibioperonea distal 8.9.8 Tcnica inferosuperior para la articulacin tibioperonea distal en decbito lateral 8.9.9 Tcnica superoinferior con traccin/palanqueo para la articulacin tibioperonea distal en posicin supina 8.9.10 Tcnica de empuje directo anteroposterior para la articulacin tibioperonea distal en posicin supina 8.9.11 Tcnica de empuje directo posteroanterior para la articulacin tibioperonea distal en posicin prona

238

244

Tcnica quiroprctica de las articulaciones perifricas

8.9.4 Tcnica de retroceso anteroposterior para la articulacin tibioperonea proximal en posicin supina

8.9.5 Tcnica de retroceso posteroanterior para la articulacin tibioperonea en posicin prona

Aplicacin Prdida de deslizamiento de atrs a delante del juego articular del peron sobre la tibia. Postura del paciente El paciente est en posicin supina con la pierna afectada completamente extendida. El mecanismo de cada (ver el Glosario, pg. 307) de la seccin plvica de la camilla teraputica debe estar adaptado al peso del paciente y amartillado. Posicin del quiroprctico El quiroprctico est de pie en el lado de la articulacin afectada, mirando hacia la lnea media del paciente y de frente a la articulacin tibioperonea derecha. Contacto a) El hueso pisiforme de la mano derecha se sita sobre la cara anterior de la articulacin y la mano y la mueca forman un arco bajo (ver el Glosario, pg. 307). b) El hueso pisiforme de la mano izquierda se coloca sobre la base de la mueca izquierda (del quiroprctico), con los dedos rodeando la cara lateral de la misma. El pulgar rodea la cara medial de la mueca para llegar a la posterior. Procedimiento Se aplica un ajuste de retroceso rpido y poco profundo (ver la pg. 22) mediante un empuje uniforme de los pectorales, trceps y ancneos.

Aplicacin Prdida de deslizamiento de atrs a delante del juego articular del peron sobre la tibia. Postura del paciente El paciente est en posicin prona con las piernas extendidas. Posicin del quiroprctico El quiroprctico est de pie en el lado contralateral mirando a la lnea media del paciente y al lado de la rodilla afectada. Contacto a) El hueso pisiforme de la mano izquierda se sita sobre la tabaquera anatmica izquierda, con los dedos alrededor de la cara lateral de la misma. El pulgar se sita sobre la parte posterior de la mueca. b) El hueso pisiforme de la mano derecha est en contacto con la cara posterior y proximal del peron y la mano se mantiene en posicin de arco bajo (ver el Glosario, pg. 307). Procedimiento Se aplica un ajuste de retroceso rpido y poco profundo (ver el Captulo 2).

Fig. 8.9.5(a) La flecha indica el punto de contacto sobre el peron

Fig. 8.9.4 El paciente se coloca de manera que la zona posterior de la tibia proximal se apoye en el cojn de la seccin plvica

Fig. 8.9.5(b) El paciente est en posicin prona con la rodilla completamente extendida. El quiroprctico est de pie en el lado contrario al de la articulacin afectada

8.10

Las articulaciones del pie y del tobillo

Astrgalo

Base CabezaBase Cabeza

Calcneo

(a)

Falanges

I cuneiforme I metatarsiano Navicular cuneiforme intermedio cuneiforme medial cuneiforme lateral

Astrgalo

Cuboides

Calcneo

(b)
Navicular

V metatarsiano Falanges cuneiforme medial

Astrgalo
cuneiforme intermedio

(c)
Calcneo Cuboides

cuneiforme lateral

Metatarsianos Falanges

Tcnicas interfalngicas 8.10.A Evaluacin del juego articular de las articulaciones interfalngicas 8.10.1 Tcnicas de empuje directo y distraccin para la articulacin interfalngica en posicin supina o prona Tcnicas metatarsofalngicas 8.10.B Evaluacin del juego articular de las articulaciones metatarsofalngicas 8.10.2 Tcnicas de tirn inferosuperior y superoinferior con palanca corta para la primera articulacin metatarsofalngica en posicin supina 8.10.3 Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la primera articulacin metatarsofalngica en posicin supina Mtodo I 8.10.4 Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la primea articulacin metatarsofalngica en posicin supina Mtodo II 8.10.5 Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la primera articulacin metatarsofalngica Mtodo III 8.10.6 Tcnica de empuje directo inferosuperior para las articulaciones metatarsofalngicas segunda, tercera, cuarta y quinta en posicin prona 8.10.7 Tcnica con flexin/distraccin para las articulaciones metatarsofalngicas segunda, tercera, cuarta y quinta en posicin supina Tcnicas intermetatarsianas 8.10.8 Tcnica de movilizacin apretando para las articulaciones intermetatarsianas en posicin supina 8.10.9 Tcnica de movilizacin apretando para las articulaciones intermetatarsianas en posicin prona 8.10.10 Tcnica de movilizacin en vaivn para las articulaciones intermetatarsianas en posicin supina o prona
Contina en pg. siguiente

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