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Activ I Dad 1 Familiar
Activ I Dad 1 Familiar
FECHA: _______________.
I. DATOS GENERALES:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
NOMBRE: ________________________________________________________________
EDAD: __________.
Tiempo que tienes viviendo en tu hogar: _______________________________.
Direccin:
________________________________________________________________.
Colonia: __________________________________.
Telfono casa: _____________________ Celular: _______________________.
Lugar de nacimiento: _______________________________________________________.
Fecha de nacimiento: ______________________________________________________.
Vives con:
A) Paps
(
).
B) Solo
(
).
C) Madre
(
).
D) Padre
(
).
E) Otro
(
)
Especifique: _________________.
Vive tu padre: Si ( ), Edad: _______, Ocupacin:
________________________________.
No (
), Qu edad tenas al morir l?_____________.
Vive tu madre: Si (
), Edad: _______, Ocupacin:
_______________________________.
No (
), Qu edad tenas al morir ella?_____________.
Tus padres estn:
a) Casados
(
).
b) Divorciados
(
), que edad tenas al divorciarse: ______________.
c) Separados
(
), que edad tenas al separarse: ______________.
d) Unin libre
(
).
Vives con alguien ms en casa(quien o quienes), sin contar a tus paps y
hermanos?_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______.
Cuntos hermanos tienes?: ______________.
Qu lugar ocupas entre tus hermanos?: ___________________.
EDAD
OCUPACIN
1._____________________________________________________________________________.
2._____________________________________________________________________________.
3._____________________________________________________________________________.
4._____________________________________________________________________________.
5._____________________________________________________________________________.
6._____________________________________________________________________________.
7._____________________________________________________________________________.
8._____________________________________________________________________________.
17) Dilogas a menudo con tus paps?
SI ( )
NO ( ).
Por qu?:
________________________________________________________________.
18) Te llevas bien con tus hermanos?
SI ( )
NO ( ).
Por qu?:
________________________________________________________________.
19) Te gusta vivir con tu familia?
SI ( )
NO ( ).
Por qu?:
________________________________________________________________.
20) Te gusta vivir en un hogar Colectivo?
SI ( )
NO ( ).
Por qu?:
________________________________________________________________.
I.
______________________________
____________________________________
Firma de la Mam
_________________________________
Firma del alumno