UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

Enfermera del Adolescente, Adulto Joven y Adulto Mayor PROCESO ATENCION ENFERMERIA EN UN ADULTO MAYOR, QUE CURSA CON CNCER DE MAMA Y PRESENTA ALTERACIN DE SUS NECESIDADES BASICAS OXIGENACIN, NUTRICIN, ELIMINACIN, REPOSO Y SUEO, SEGURIDAD, REALIZACIN, HIGIENE PROFESORA: LIC. ISABEL MA. DEL CARMEN MONDRAGN ALUMNA: Crdenas Hernndez Rosa Gemima GRUPO: 1557

CONTENIDO

1. INTRODUCCIN 2. JUSTIFICACIN 3. OBJETIVOS 4. MARCO TEORICO 4.1 Teora de Enfermera, filosofa de Virginia Henderson 4.2 Generalidades del Proceso de Atencin de Enfermera 4.3 Metodologia e instrumentos 4.4 Consideraciones ticas 4.5 Patologa 5. DESCRIPCIN DEL CASO 6. VALORACIN DE ENFERMERIA 6.1 Instrumento de Valoracin 6.2 Exploracin fsica 6.3 Jerarquizacin de necesidades alteradas 7. PLAN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA

BIBLIOGRAFIA

1. INTRODUCCIN El cncer de mama es un problema que aqueja a todo el mundo entero, cada minuto aumenta la tasa de incidencia; este aumento se debe a la falta de informacin que no llegua hasta las comunidades rurales. El presente trabajo es un Proceso de Atencin Enfermera (PAE), el cual se inclino a la atencin de un paciente con Cncer de mama, y, con alteracin en sus necesidades bsicas (oxigenacin, nutricin, seguridad, reposo y sueo, eliminacin.), de acuerdo con el modelo de las 14 necesidades bsicas de Virginia Henderson. Se hizo realizo una recoleccin de datos se hizo a travs de un instrumento basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson), haciendo nfasis en la exploracin fsica utilizando el mtodo clnico llegando as a un anlisis cualitativo de donde se derivan los diagnsticos jerarquizados de enfermera, de acuerdo al grado de independencia-dependencia que present la paciente; para posteriormente planear, ejecutar y evaluar cada una de las intervenciones de enfermera. Se evalu dos das consecutivos a la paciente, detectando sus necesidades alteradas, y atendindolas segn fuera el caso. 2. JUSTIFICACIN El cncer de mama es un problema de salud pblica mundial. De acuerdo con las estimaciones del ao 2002 se presentaron 1,151,298 casos nuevos de cncer de mama y 410,712 defunciones y ms de 4.4 millones de mujeres viven con este tipo cncer de mama alrededor del mundo. En Mxico se diagnosticaron 11,656 casos y se presentaron 3,919 muertes en el ao 2002 y constituye la primera causa de diagnstico de carcinoma invasor en la mujer seguido por el cncer crvico uterino. Los grupos poblacionales ms frecuentemente afectados son las mujeres de 30 a 69 aos. La incidencia ponderada en las mujeres de 30-50 aos es de 80x100.000 mujeres y el 80% de los casos se encuentran en estado avanzado, con una sobrevida limitada. De acuerdo con la historia natural de la enfermedad, se ha calculado que la evolucin de un tumor puede ser de nueve aos para que sea visible en la mamografa (0,5 cm) y diez aos para llegar a 1 cm y ser clnicamente detectable. Por lo tanto, la mamografa se convierte en la nica herramienta disponible en el mundo actual para hacer deteccin temprana del cncer de mama en un estado que es potencialmente curable en alto porcentaje. Es por esa razn que como personal de salud implementemos programas y acciones que ayuden a la detencin oportuna de esta enfermedad, con el fin de disminuir la mortalidad y de aumentar el perodo libre de enfermedad en estas pacientes. 1 El realizar un proceso de atencin enfermera en pacientes con cncer de mama en fase terminal, nos permite observar que LAS MEDIDAS DE PREVENCIN, no se estn difundiendo adecuadamente, especialmente en personas que habitan en comunidades rurales.

Fernandez HO. CANCER (Cncer de mama) ltima revisin 10/10/11. Disponible en www.cun.es/areadesalud/enfermedades/cancer/ cancer-de-mama/ 3

As mismo nos ayuda a observar cuales son las necesidades que mas se alteran cuando se cursa con esta enfermedad. 3. OBJETIVOS General: - Tener un proceso de atencin de enfermera el cual cumplir con los cuidados de planeacin satisfaciendo las necesidades alteradas del paciente, evitando que este afecte su integridad. Especficos: Identificar las necesidades reales del paciente - Establecer planes de cuidados interdependientes. - Establecer planes de cuidados en los que se vean involucrados los familiares. De aprendizaje: Adquirir habilidades y destrezas que permitan reforzar y aplicar los conocimientos terico/prcticos adquiridos en mdulos anteriores y el actual. Implementar estrategias que faciliten el cuidado del paciente, de una forma innovadora en beneficio de una Atencin Integral de calidad y calidez humana.

4. MARCO TEORICO. 4.1 Teora de Enfermera, filosofa de Virginia Henderson No es posible actuar sin tener una idea clara de lo que tenemos que hacer, es decir, la enfermera, como disciplina que quiere y debe diferenciarse de las dems disciplinas sanitarias, lo podr hacer siempre que use un marco de referencia como base de sus observaciones, y que dirija la forma y los objetivos de su prctica. Adems, un modelo nos ayuda a precisar la naturaleza de los cuidados, nos gua para elegir las intervenciones para conseguir objetivos, delimita nuestra responsabilidad profesional y aclara el servicio que damos a la sociedad. En este caso el modelo que fue utilizado es el Virginia Henderson. En el modelo de Virginia Henderson los postulados son los siguientes: 1.- La persona es un todo complejo con 14 necesidades bsicas. I. Respiracin II. Alimentacin/Hidratacin III. Eliminacin IV. Movilizacin V. Reposo/Sueo VI. Vestirse VII. Temperatura VIII. Higiene/Piel IX. Seguridad X. Comunicacin XI. Religin/ Creencias XII. Trabajar/Realizarse 4

XIII. Actividades ldicas XIV. Aprender 2.- La persona quiere la independencia y se esfuerza por lograrla. 3.- Cuando una necesidad no est satisfecha, la persona no es un todo, no es independiente. Para Virginia Henderson los valores son los siguientes: 1.- La enfermera tiene una funcin propia, aunque comparta actividades con otros profesionales. 2.- Cuando la enfermera asume el papel del mdico, delega su funcin propia en personal no calificado. 3.- La sociedad espera un servicio de la enfermera, que ningn otro profesional puede darle. Los elementos fundamentales de este hacen referencia a: 1.- El objetivo de los cuidados enfermeros es ayudar a la persona a aumentar, mantener o recuperar el mximo nivel de desarrollo de su potencial para alcanzar su independencia; o a morir dignamente. 2.- El usuario del servicio es la persona que presenta un dficit real o potencial en la satisfaccin de sus 14 necesidades bsicas. 3.- El rol profesional es de suplencia de la autonoma (hacer por la persona) o de ayuda (hacer con la persona). 4.- La fuente de dificultad., aqu rea de dependencia, es el origen donde radica esta, y est relacionada con la falta de fuerza (no poder hacer), la falta de conocimiento (no saber hacer) y/o la falta de voluntad (no querer hacer). 5.- La intervencin de la enfermera hace referencia al centro de atencin, que son las reas de dependencia de la persona y a los modos de intervencin, dirigidos a aumentar, completar, reforzar o sustituir esa, ya mencionada falta de fuerza de conocimiento o de voluntad. 6.- Las consecuencias de la intervencin enfermera ser la satisfaccin de las necesidades bsicas de las personas, suplindola o ayudndola a ello, o la muerte pacfica.2

4.2 Generalidades del Proceso de Atencin de Enfermera El Proceso de Atencin de Enfermera (P.A.E.) es la aplicacin del mtodo cientfico a la prctica asistencial de la enfermera. Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. CARACTERSTICAS del P.A.E. Tiene validez universal. Utiliza una terminologa comprensible para todos los profesionales. Est centrado en el paciente marcando una relacin directa entre ste y el profesional. Est orientado y planeado hacia la bsqueda de soluciones y con una meta clara.
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Hendersn V. Principios bsicos de los cuidados de enfermera. Ginebra: C.I.E.; 1971. Luis, M.T., Fernndez, C.Y Navarro M, T.: De la Teoria al practica .El Pensamiento de Virginia Henderson en el siglo xxi .2 edicin, Masson 2000

Consta de cinco etapas cclicas.

OBJETIVOS del P.A.E. Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermera. Imprimir a la profesin un carcter cientfico. Favorecer que los cuidados de enfermera se realicen de manera dinmica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada. Traza objetivos y actividades evaluables. Mantener una investigacin constante sobre los cuidados. Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonoma para la enfermera y un reconocimiento social.3 4.4 Metodologa e instrumentos Para la atencin de este caso se tom en cuenta la valoracin global continua del estado independiente o dependiente del paciente; y se solicito su permiso para dicha valoracin. Se emple la valoracin de enfermera, con nfasis en la exploracin fsica general y focalizada a travs de un instrumento de recoleccin de datos y mediante el mtodo clnico se culmin en un plan de intervenciones de enfermera. Las variables de este estudio fueron las 14 necesidades fundamentales propuestas por V. Henderson. El anlisis de cada necesidad se realiz de acuerdo a los indicadores que se observaron en la encuesta y en la exploracin fsica, se dio seguimiento de cada necesidad para detectar el grado en que se encontraba. EL proceso de atencin enfermera ejecutado se estableci de la siguiente manera: 1. VALORACIN Se hizo una recoleccin de datos que engloban los Signos y Sntomas que presenta el paciente en referencia a la enfermedad y necesidades que presenta. La Valoracin se lleva a cabo de forma objetiva y subjetiva, es decir en la primera se tomaron como base los datos obtenidos por medio de la observacin y en la segunda, se recolectaron los sntomas que el familiar y el propio paciente refera sentir. 2. DIAGNSTICO En base a la informacin obtenida en la Valoracin, despus de hacer un anlisis de las Necesidades bsicas de Salud que se mostraron alterados, se procede a hacer los respectivos Diagnsticos Enfermeros, tanto Reales, Potenciales y de Alto Riesgo. Lo cual permite delimitar los objetivos para atender dicha necesidad alterada. 3. PLANEACIN Se jerarquizan las intervenciones de Enfermera a realizar segn el Dx. Enfermero Planteado y Establecido acorde a mis objetivos planteados para lograr el confort y mejora de la salud del paciente a corto plazo.

Iyer PW, Tapich BJ, Bernocchilosey D. Proceso y diagnstico de enfermera. 2 ed. Madrid:Interamericana; 1994.

4. EJECUCIN Se llevan a cabo las intervenciones de Enfermera planeadas en la etapa anterior, a fin de apoyar la pronta recuperacin del paciente. Estas intervenciones son realizadas por el personal de Enfermera (Independientes) en conjunto con el apoyo de todo el personal del rea de la Salud (Interdependientes). 5. EVALUACIN Las respuestas reales o potenciales del usuario son considerados problemas y se enuncian utilizando las categoras diagnosticas de Enfermera. Los resultados esperados son situaciones que implican cambios totales o parciales, si no hay cambios, por lo menos se espera que no haya una complicacin de la respuesta humana disfuncional. Estos resultados ayudan a definir conductas a fin de demostrar que se ha corregido, disminuido o prevenido el problema. En caso negativo, se revalora la salud del paciente y en caso que no se logre el objetivo esperado, buscar una alternativa que nos permita corregir o por lo menos disminuir el problema alteracin de dicha necesidad alterada. 4.5 Consideraciones ticas Al realizar la entrevista y la exploracin fsica en la paciente se hizo bajo el consentimiento y presencia de los familiares, se le informo y explico en qu consista dicho procedimiento, protegiendo la intimidad del paciente; as mismo al ejecutar la acciones se hizo con respeto, sin causar algn dao en la paciente; al realizar la entrevista a los familiares, respondieron amablemente a todas las respuestas. Al finalizar la entrevista se le agradeci a los familiares y se le explico los fines de dicha adquisicin de datos. 4.6 Patologas que presenta la paciente Cncer de mama (Carcinoma ductal infiltrante de patrn papilar) El cncer de mama (adenocarcinoma) es una enfermedad maligna en donde la proliferacin acelerada, desordenada y no controlada de clulas pertenecientes a distintos tejidos de la glndula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y metastatiza a rganos distantes del cuerpo. Como otros tumores malignos, el cncer de mama es consecuencia de alteraciones en la estructura y funcin de los genes. Los carcinomas de mama suponen ms de 90% de los tumores malignos.

DIAGNSTICO Autoexamen mamas mensual desde los 20 Examen clnico c/3 aos entre los 20 y los 40; luego anual Mamografa c/ 1 a 2 aos entre 40 y 50 aos, luego anual. Ecografa mamaria Biopsia. PAAF. Incisional. Excisional FACTORES DE RIESGO Gnero: + mujeres que hombres Edad: + de 40 aos; el 80% tiene + de 50 aos Ca de mama previo: riesgo de 15% en mama contralateral Antecedentes familiares de Ca de mama Menarca precoz y menopausia tarda. Nuliparidad o primiparidad tarda. No lactancia Enfermedad benigna de mama. Obesidad, grasa en la dieta y Alcohol Exposicin a radiaciones ESTADIFICACIN Estado 0: Carcinoma insitu Estadio 1: T - de 2 cm. G - M Estadio II: T + 2 y 5 cm. G - M Estadio III: T + 5 cm. G + M Estadio IV: T Cualquier tamao G + M + 8

TRATAMIENTO Ciruga: 80% curacin si no super la glndula; 40% si ha habido ataque ganglionar. Radioterapia Quimioterapia Terapia endcrina coadyuvante4 FIBROSIS PULMONAR BILATERAL Una enfermedad debilitante, caracterizada por una progresiva cicatrizacin de los pulmones, que dificulta cada vez ms la respiracin. La FP pertenece a una familia de aproximadamente 200 enfermedades relacionadas, denominadas enfermedades pulmonares intersticiales (EPI), que tienen caracterstica similares y pueden ocasionar cicatrizacin. La cicatrizacin pulmonar, una condicin tpica de esta alteracin, se denomina fibrosis pulmonar (FP) (pulmonary fibrosis). Algunas veces, la FP puede relacionarse con situaciones, como exposicin a polvo metlico, polvo de madera, gases o humos; quimioterapia o radioterapia; infeccin residual; enfermedades del tejido conectivo, como lupus eriteritematoso sistmico o artritis reumatoide. Sin embargo, en la mayora de casos de FP no puede establecerse causa conocida. No hay certeza sobre la causa exacta de esta reparacin anormal de tjido; parece ser que la propia respuesta inmune del cuerpo tiene un papel fundamental. Los especialistas estn investigando determinados factores de riesgo que pueden hacer a una persona ms propensa a desarrollar la FPI. Estos factores de riesgo son: Exposicin en el trabajo a polvo, metlico o de madera Fumar Infeccin viral Antecedentes familiares de fibrosis pulmonar Sntomas Los sntomas de la FPI se manifiestan gradualmente. Algunos de estos sntomas son: Falta de aire durante o despus de la actividad fsica Tos seca espasmdica Perdida de peso y fatiga Los pacientes tambin pueden desarrollar un incremento de tejido en los dedos bajo las uas. Esta situacin se denomina dedos en palillo de tambor. DIAGNSTICO Visualizacin del trax Prueba de funcin pulmonar Prueba sangunea arterial Biopsia Pulmonar TRATAMIENTO Los tratamientos actuales tienen el propsito de mejorar los sntomas y ralentizar la progresin de la enfermedad.
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Viana ZC. Cncer de mama: FISTERRA Guias Clnicas 2007;7(36). Disponible en: www.fisterra.com /GUIAS2/ MAMA.ASP - 72k

Hasta ahora no hay cura para la FPI. Un grupo de expertos patrocinados por la sociedad torcica americana y la sociedad respiratoria europea ha desarrollado unas pautas en el tratamiento de la FPI. Este grupo recomienda lo siguiente como terapia estndar de la FPI: Un antiinflamatorio corticosteroide (como la prednisona) Utilizado en combinacin con: un frmaco supresor de la respuesta inmunitaria (azatioprina o ciclofosfamida) Este tratamiento slo es efectivo en un nmero reducido de casos y funciona mejor cuando se aplica al inicio de la enfermedad.5 HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA La crisis hipertensiva es una situacin clnica que puede amenazar la vida del paciente hipertenso. Ocurre en aproximadamente el 1% de la poblacin hipertensa. Actualmente, la crisis hipertensiva es poco frecuente por una deteccin temprana y adecuado y agresivo manejo de la hipertensin arterial. La crisis hipertensiva tiene muchas causas, aparece en cualquier tipo de hipertensin arterial y constituye una amenaza para la vida, por lo cual debe reconocerse en forma oportuna y darle un tratamiento efectivo para evitar el dao de los rganos blanco (cerebro, sistema cardiovascular y rin).

Epidemiologa La verdadera incidencia de crisis hipertensiva es variable e incierta y depende de numerosos factores como prevalencia de hipertensin arterial, variables econmicas, demogrficas y sistemas de registro en los servicios de urgencias; sin embargo, se considera que ocurre en aproximadamente el 1% de la poblacin hipertensa Manifestaciones clnicas
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The Breathing Disorders Sourcebook Francis V. Adams, MD Lowell House, Noviembre 1998 Shortness of : A Guide to Better Living and Breathing Andrew L. Ries, et al Mosby-Year Book, Inc.,Septiembre 2000

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Los hallazgos clnicos de la crisis hipertensiva usualmente son inespecficos y son aquellos producidos por los rganos afectados.

Evaluacin del paciente La historia clnica debe enfocarse en los antecedentes de hipertensin del paciente, incluyendo la duracin, severidad y nivel de control de la presin arterial, suspensin de medicamento antihipertensivo, en especial, la clonidina, uso de drogas ilcitas, anfetaminas y narcticos o ingesta conjunta de inhibidores de la monoaminooxidasa con ciertos alimentos como cerveza, vino, queso o pescado. Se debe tomar la presin arterial en ambos brazos, en los pacientes obesos hay que utilizar el brazalete adecuado y examinar los pulsos de los miembros inferiores. La presencia de estertores y galope por S3 definen severidad, aunque el paciente est asintomtico. Debe documentarse la presencia de dao de rgano blanco previo a la crisis (insuficiencia renal, falla cardaca, enfermedad cerebrovascular).

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El examen fsico debe enfocarse en hallazgos del fondo de ojo que sean consistentes con hipertensin crnica, as como en cambios agudos que incluyen espasmo arteriolar focal o difuso, edema de retina, hemorragias y exudados retinianos o papiledema. Debe realizarse un cuidadoso examen neurolgico para descubrir deterioro de la funcin del SNC (los signos de encefalopata hipertensiva incluyen desorientacin temporoespacial, alteracin del estado de conciencia y, en algunos casos, convulsiones y dficit focal). Los exmenes de laboratorio que deben solicitarse durante la admisin del paciente incluyen cuadro hemtico completo, parcial de orina, BUN y creatinina, as como los niveles de potasio srico para descartar un aldosteronismo secundario, que puede estar presente hasta en un 30% de los casos. Es necesario realizar EKG que permita la evaluacin de cambios isqumicos agudos, hipertrofia del VI y trastornos del ritmo cardaco y un Rx de trax que descarte o confirme la presencia de cardiomegalia, edema pulmonar o ensanchamiento mediastinal sugestivo de diseccin artica. Un TAC de crneo es requerido si se presentan hallazgos neurolgicos anormales, y el ecocardiograma 2D y doppler son necesarios para evaluar la funcin del ventrculo izquierdo, determinar si la disfuncin ventricular es sistlica o diastlica y descartar una diseccin artica. Tratamiento Una vez se define que el paciente presenta una emergencia hipertensiva se debe iniciar en forma inmediata una medicacin efectiva, que debe tener una accin de inicio rpido y duracin corta para lograr una fcil titulacin; por ello, se prefiere la va parenteral en infusin continua. El objetivo es reducir la presin arterial media en un 20-25% (usualmente se busca llegar a cifras de TA de 160/100 mmHg) durante la primera hora, para evitar un descenso excesivo de TA que pueda precipitar isquemia coronaria, renal o cerebral. Se tienen varias opciones teraputicas teniendo en cuenta la patologa de base que ocasion la emergencia hipertensiva (TABLA 34.4).6

Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med 1990; 323:1177-83. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560-2572.

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DESCRIPCIN DEL CASO

APELLIDO Y NOMBRE: S.B.B. EDAD: 65 AOS ESTADO CIVIL: CASADA GRUPO FAMILIAR: ESPOSO, 6 HIJOS NACIONALIDAD: MEXICANA ESTADO DE PROCEDENCIA: ACAPULCO GUERRERO.

OCUPACION: HOGAR Y VENTA DE CARBN SALA: 3 PISO HABITACION/CAMA: 324 EXPEDIENTE: GUSM660318/ 20 DOMICILIO: ANDADOR 18 DE MARZO 99 COLONIA 1 DE MAYO ACAPULCO GUERRERO.

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Paciente S.B.B. femenino de 65 aos de edad, ingresa a sala de urgencias acompaada por su hija, se traslado de LA CLINICA DEL ISSSTE DE ACAPULCO GUERRERO por la unidad de oncologa, la cual le diagnstico un carcinoma ductal infiltrante de patrn papilar. Su hija refiere haber comenzado hace 6 meses con un crecimiento exagerado en el seno izquierdo, cefaleas, decaimiento, somnolencia, dolor en el seno izquierdo, dificultad respiratoria , cambios en la personalidad e inestabilidad en la marcha; por lo que se la llevo a la clnica del ISSSTE en Acapulco guerrero, lleva tratndose desde hace 4 meses por la unidad de oncologa; se pidi su traslado a el H.R.LIC ADOLFO LOPEZ MATEOS para seguir el curso de su enfermedad . DIAGNOSTICOS MEDICOS: CANCR DE MAMA (CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATRN PAPILAR, TUMOR EN CUADRANTE EXTERNO DE MAMA IZQUIERDA 7CM DE GANGLIO AXILAR PALPABLE T3,N1,MO.) FIBROSIS PULMONAR BILATERAL HIPERTENSIN ARTERIAL SISTEMICA CARDIOPATA HIPERTENSIVA Se realizaron Rx : 06/10/2011 ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: no lo conoci Madre: no la conoci Ta : cncer de mama. ANTECEDENTES PERSONALES: -Hipertensin arterial HABITOS: No fuma No consume bebidas alcohlicas Refiere haber cocinado durante 40 aos con lea y dedicarse a la venta de carbn.

VALORACIN DE ENFERMERIA

6.1 Instrumento de Valoracin 6.2 Exploracin fsica Exploracin fsica 06/10/11 14

Sistema nervioso: se encuentra con un Glasgow de 13, orientada en tiempo, lugar y espacio. Inquieta, esta agitada, refiere cefalea y dolor generalizado debido al tumor; EVA 8. Ramsay de 1, refiere tenar nusea. Crneo: Normo ceflico, sin presencia de edemas. Refiere cefalea. Pelo: Delgado, fcil de desprender, sin brillo, presenta resequedad y canas, con una higiene moderable. Ojos: simtricos (color negro), con secreciones blanquecinas, poca vellosidad (poca pobladas), escaleras plida y despigmentadas, respuesta a estmulos hipo reactivos a la luz, presenta isocoria pupilar, palidez en conjuntivas. Presencia de ojeras Nariz: Poco permeable, con resequedad e irritacin. Ortopnea. Presencia de sonda nasogastrica a derivacin. Uso de puntas nasales con oxigeno a 4 ltrs x

Boca: Mucosas orales poco hidratadas. Presencia de halitosis Lengua: Blanquesina y poco hidratada. Dientes: Con 27 piezas dentales. Mala higiene. Encas: Color blanquesinas, resecas y poca higiene. Labios: Resecos, presencia de cianosis peribucal moderable. Odos: Simtricos, presenta alteracin en la audicin no logra persibir bien los sonidos (hipoacusia). Se necesita hablar un poco fuerte para que logre escuchar lo que se le esta preguntando. Cuello: Inspeccin: edema en ganglios linftico. Palpacin: se encuentra edematizacin , no hay rigidez, hay dolor al movimiento, aumento del tamao de ganglios linfticos, glndula tiroides normal. Trax y pulmones: Inspeccin: Forma de tonel redondo, con expansin torcica, existencia de una disociacin toracoabdominal , disnea, cambios en la frecuencia y profundidad, respiracin diafragmtica. Auscultacin: Se percibe estertores y crepitantes, alteraciones en los campos pulmonares presencia de broncoespasmo. Glndulas mamarias: Se encuentran con una asimetra, la mama izquierda presenta retraccin del pezn, edema, con equimosis generalizada en la zona, y presencia de estrias en ambas mamas. Palpacin: Presencia de tumor en cuadrante superior externo de la mama izquierda.

Corazn: taquicardia, hipertensin arterial. FR= 32 T/A=168/100 FC: 104 S02: 86 %

Abdomen:

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Inspeccin: piel delgada y fra, aumento de la transparencia, globoso por panculo adiposo, distensin abdominal. Palpacin: depresible, blando, dolor, se encuentra hepatomegalia. Auscultacin: presencia de peristaltismo hiperactivo. Extremidades superiores: simtricas. Presencia de hematoma en la extremidad izquierda, presencia de va perifrica. Piel con pequeas manchas color caf. Extremidades inferiores: simtricas. Cicatrices en plantas de pies, refiere que durante su infancia caminaba sin uso de zapatos. Uas: largas, sucias, frgiles, llenado capilar de 5 segundos. Cianosis en los lechos unguiales. Piel: Plida, fra, diafortica, seca, presenta una disminucin de la elasticidad y aumento de la transparencia. Higiene moderable Genitales: labios mayores con resequedad, poca higiene.

Peso: 58 kg Permetros Abdominal: 69 cm Torcico 45 cm Braquial: 15 cm Temperatura: 36 Glicemia capilar : 104 mgdl Dieta: blanda. Indicaciones mdicas Soluciones Solucin salina 500cc 9% + 20 mEq de kcl / 8 horas. Infusiones Norepinefrina 8mg en 100ml de solucin glucosada al 5% a pasar a 12ml/hr Propofol 1000mg a 5ml/hr Tramadol 200mg en 100ml de sol.sal.0.9% p/24 hrs. Medicamentos Omeprazol 40 mg IV c/24hrs Dextropropoxifeno PSNG c/ 12hrs Furosemide 10mg IV c/8hrs Ceftriaxona 2gr 100ml de sol.sal.0.9% para 3 hrs c/24hrs Enoxoparina 40mg SC c/ 24hrs

6.3 Jerarquizacin de necesidades alteradas 06/10/11

1. NECESIDAD DE OXIGENACIN:

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NEUROLGICO: Se encuentra con un Glasgow de 13, orientada en tiempo, lugar y espacio, inquieta, agitada, refiere cefalea y dolor generalizado debido al tumor (EVA 8), Ramsay de 1. RESPIRATORIO: Trax en forma de tonel redondo. Respiracin diafragmtica. Presenta disnea, ortopnea, respiraciones arrtmicas, crepitantes y estertores, alteraciones en los campos pulmonares (broncoespasmo), cianosis peribucal lechos unguiales, llenado capilar de 5 segundos. Puntas nasales con 4 ltrs x de oxigeno. Presencia de fibrosis pulmonar bilateral. FR= 32 S02: 86 % GASOMETRA ARTERIAL pH: 7.30 PO2: 86 mmHg PCO2: 37 mmHg HCO3: 25.4 mmo/L Eb: 1.9 meq/L CO2: 25 meq/L Cardiovascular: taquicardia, hipertensin arterial T/A=168/100 FC: 104 Biometria Hemtica Formula roja Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Volumen globular medio Cono media de HB corspular ndice de distribucin de eritrocito Plaquetas Volumen plaquetario medio Formula blanca Leucocitos totales Neutrfilos totales Neutrfilos # Linfocitos Linfocitos # Monocitos Monocitos # Cuenta diferencial Resultado 4.16 11.4 36.5 87.0 31.3 13.7 206 9.3 10.8 72 5.7 22.2 1.7 5.8 0.4 Unidades 10-6/uL g/dL % gr/dL % 10-3/mm3 um3 10-3/uL % 10-3/uL % 10-3/uL % 10-3/uL Valores de referencia 3.50-6.0 11.5- 17.0 37-54 80-100 33.0- 37.0 11-15 150-500 6.0-11.0 4.0-10 40.0-75.0 1.5-7.0 20.0-45.0 1.0-4.0 2.0-10.0 0.20-1.0

2. NECESIDAD DE NUTRICIN/HIDRATACIN

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HABITOS DE CASA: Refiere no tener conocimiento sobre la importancia de los alimentos, sin embargo acostumbraba a comer verduras y fruta de temporada, pescado y tortillas hechas a mano. Solo tomaba agua, en ocaciones refresco. No fuma, ni consume bebidas alcoholicas. HOSPITAL: dieta blanda, refiere no gustarle por lo que solo coma la fruta. Nusea, lengua reseca, anorexia (cuando le llevan la comida no la come debido a la incomodidad que le provoca el dolor). Conjuntivas plidas Mucosas orales semi hidratadas Unas: frgiles. Peso: 59 kg Talla: 1.48m IMC: 26.9 Permetros Abdominal: 69 cm Torcico 45 cm Braquial: 15 cm Glicemia capilar : 93 mgdl Solucin de base: Solucin salina 500cc 9% + 20 mEq de kcl / 8 horas. Infusiones Norepinefrina 8mg en 100ml de solucin glucosada al 5% a pasar a 15ml/hr Propofol 1000mg a 5ml/hr Tramadol 200mg en 100ml de sol.sal.0.9% p/24 hrs. Qumica sangunea Sodio en suero: 144.7mmol/L Potasio en suero: 3.30 mmol/L Cloro en suero: 97.8 mmol/L valores de referencia 135-145 mmol/L 3.5-5.3 mmol/L 96-109 mmol/L

Calcio srico Calcio: Fosforo: Magnesio:

8.2 4.41 1.32

Valores de referencia 8.5-10.1 2.5-4.6 1.2-2.5

Pruebas de funcionamiento heptico 18

Valores de referencia Bilirrubina total: 0.5 mg/dL Bilirrubina directa: 0.1 mg/dL Bilirrubina indirecta: 0.4mg/dL Transaminasa Glutmico Oxalactica (AST): 44.7 U/L Transaminasa Glutmico Pirvica (ALT): 27.5 U/L Fosfatasa Alcalina: 159.4 U/L Protenas totales: 6.8g/dL Albmina: 4.1g/dL Globulina: 2.7 Relacin A/G: 1.52 0-10 <0.2 0.0-0.70

0-28

0-31 35.0-130.0 6.3-8.2 3.5-5.2

3. NECESIDAD DE ELIMINACIN HABITOS EN CASA: Eliminacin urinaria: 4 veces al da Eliminacion intestinal: 1 vez al da, refiere haber tenido episodios de estreimiento en algunas ocasiones. Antecedentes gineco obsttricos Menarca: 14 aos ltima menstruacin: 52 aprox. Papanicolaou: nunca se lo realiz Partos: 6 partos con ayuda de partera. Hospital: estreimiento, distensin abdominal y abdomen doloroso, peristaltismo hiperactivo. Eliminacin urinaria: 2 veces (50ml, 200ml ), teniendo un volumen de orina de 0.52 ml kg/hora por lo que esta oligurica, presencia de dolor al orinar, refiere que siente ardor. Caractersticas de la orina: turbia y olor desagradable. Eliminacin intestinal: ninguna vez. Valores de referencia 10-71 0.50-1.20

Urea: 25.7 mg/dl Creatinina: 0.7mg/dl

4. NECESIDAD DE TERMORREGULACIN Refiere que tiene mucho frio, no le gusta esta temperatura. Caractersticas de la piel: plida, diafortica, seca, presenta una disminucin de la elasticidad y aumento de la transparencia. Temperatura: 36

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5. NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO HABITOS EN EL HOGAR: Refiere que solo dorma 5-6 horas, desde que se manifestaron los sntomas no ha podido conciliar el sueo, debido a la angustia ya que no sabia que era lo que tenia. Cuando le diagnosticaron el cncer hace ya 4 meses no puede dormir por preocupacin. HOSPITAL: no puede dormir por el dolor y el ruido que se escucha afuera. Esta inquieta y con ojeras.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE Se mantiene con la ropa del hospital, refiere que se siente incomoda por no traer ropa interior.

7. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA Debilidad muscular, fatiga, cansancio, falta de aire cuando camina. Adopta una postura encorvada debido al dolor generalizado que siente. Se mantiene sentada agarrada del barandal. 8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL Hbitos en casa: generalmente en casa se baaba diario, se levaba los dientes solo una vez al da a veces no lo hacia. Hospital: Mantiene una higiene ineficaz Cabello reseco, boca con presencia de halitosis, lengua blanquesina. No se puede baar sola necesita de ayuda, por la debilidad que presenta. Piel reseca. 9. NECESIDAD DE SEGURIDAD Antecedentes familiares: solo ta con cncer. No fuma, ni ingiere bebidas alcoholicas. Nunca se ha realizado exmenes (papanicolau, exploracin de senos) para ver su estado de salud. Riesgo por infeccin en el catter venoso perifrico, Debido a que es un adulto mayor tiene el riesgo de sufrir cadas ya que hay falta de fuerza muscular y debilidad. Escala de EVA 8 dolor intenso, por lo que se mantiene sentada, encorvada y agarrada de los barandales de la cama, cambia constantemente de posicin, irritable y se encuentra a la defensiva (agresiva )

10. NECESIDAD DE COMUNICACIN Mantiene una buena relacin con su familia, hijos, esposo y nietos. Durante la entrevista: Lenguaje no es claro, confuso y con dificultad. Audicin no logra escuchar bien lo que se le dice se tiene que hablar fuerte. Esta inquieta y quejumbrosa, sin embargo logra responder a las preguntas que se le hacen. Se encuentra preocupada y angustiada ya que no le explican bien su situacin.

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11. CREENCIAS Y VALORES Religin: catlica. Sus creencias si influyern mucho en la evolucin de su enfermedad ya que al principio asisti con un brujo, pensaba que era una maldicin que le haba cado. Durante la estancia en el hospital aun no confa en el tratamiento mdico refiere que no se ha hecho nada para aliviar el dolor.

12. NECESIDAD DE REALIZACIN PERSONAL Es ama de casa, vive solo con su marido, sus hijos ya se casaron pero viven cerca de su casa. Trabajaba vendiendo carbn en el mercado. Estado emocional: esta alterado, angustiada y deprimida. Quiere irse con sus hijos para estar con ellos en los ltimos momentos. 13. NECESIDAD DE OCIO Le gustaba estar con sus nietos y cuidarlos. Cuidar a sus animales. Rechaza las actividades. Prefiere estar con sus hijos y platicar con ellos. 14. NECEISIDAD DE APRENDIZAJE Nunca fue a la primaria, es analfabeta, sin embargo aprendi muy bien hacer cuentas debido a su negocio del carbn. Memoria reciente y remota buena, recuerda muy bien detalles de su vida.

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JERARQUIZACION DE NECESIDADES NECESIDADES DE DIAGNOSTICO VIRGINIA HENDERSON Oxigenacin Dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos M/P inquietud, EVA8, hipertensin, taquicardia, diaforesis, postura para evitar el dolor, informe verbal, disnea, taquipnea, agresividad. Patrn respiratorio ineficaz R/C Fibrosis pulmonar M/P taquipnea, disnea, ortopnea, cianosis peribucal y lechos unguiales, respiraciones arrtmicas, llenado capilar de 5 segundos. Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la poscarga crdiaca M/P taquicardia, oliguria, ansiedad, agitacin, disnea, piel fra y diafortica, ortopnea. Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios de la membrana alveolocapilar M/P GASOMETRA ARTERIAL = pH: 7.30, PO2: 86 mmHg, PCO2:37 CO2: 25 meq/L, hemoglobina: 11.4, taquicardia, cefalea, irritabilidad, diaforesis, cianosis peribucal y lechos unguiales, disnea. Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz R/C hipertensin arterial sistmica. Desequilibrio nutricional por defecto R/C factores biolgicos M/P ruidos abdominales hiperactivos, debilidad, palidez en los tegumentos, mucosas orales semi-hidratdas, pelo fcil de desprender. FF S MOTIVO FF FC FF FV CUIDADOS ENFERMEROS S c E S, E

FF

FF

FF

Nutricin

FF

S, E

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Estreimiento R/C cambio en el patrn de alimentacin M/P anorexia, dolor abdominal, distencin abdominal, sonidos abdominales hiperactivos. Eliminacin

FV

Reposo y sueo

Insomnio R/C dolor M/P cansancio, irritabilidad, dificultad para conciliar el sueo, ojeras.

FF

Seguridad

Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos catter venoso perifrico ) Riesgo de cadas R/C edad avanzada, debilidad muscular.

FF

FF Ansiedad ante la muerte R/C enfermedad terminal M/P depresin, tristeza, angustia. Duelo anticipado R/C recada y empeoramiento de los signos y sntomas de la enfermedad terminal M/P alteracin de las necesidades bsicas y dela autocuidado, tristeza, informe verbal, depresin , angustia.

Realizacin personal

FF

E C, E

FF

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA Nombre del paciente: S.B.B. No. De Registro: GUSM660318/ 20 Edad: 65 aos Cama: 324 Servicio: TERCER PISO Fecha: 06/10/11

NECESIDAD DE OXIGENACIN : DOLOR AGUDO DEFINICIN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses. Diagnstico de Enfermera Objetivos para el paciente Cuidados de Enfermera Fundamentacin de Cuidados de Enfermera los

. Dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos M/P inquietud, EVA8, hipertensin, taquicardia, diaforesis, postura para evitar el dolor, informe verbal, disnea, taquipnea, agresividad. Reducir los factores que incrementan la expresin dolorosa Cambio de posicin: semifowler La apropiada colocacin de los pacientes inactivos y el moverlos puede ayudar a aliviar el dolor. El colocar a un paciente en una posicin adecuada puede proporcionar alivio y reducir las complicaciones asociadas con largos perodos en cama, tales como las llagas. Las posturas estticas y las contracturas pueden causar

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dolor

Masaje simple

Los masajes benefician a los pacientes aumentando la circulacin, restaurando el balance normal del cuerpo y reduciendo el dolor. El masaje tambin provee un efecto calmante que puede ayudar al paciente a relajarse fsica y mentalmente.

Aplicacin de calor y fro

El proporcionar calor o fro a los tejidos superficialmente, puede ayudar a reducir los espasmos musculares, el dolor, o curar las infecciones locales.

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Evaluar la eficacia para las Permite verificar que las medidas del dolor medidas que se estn realizando para mantener el dolor si son eficaces y estn ayudando al paciente a evitar esta molestia.

Un analgsico que va de Administrar analgsicos acuerdo a las manifestaciones que presenta el paciente ayuda segn prescripcin Tramadol 200mg en 100ml de a disminuir el dolor que est presentando. sol.sal.0.9% p/24 hrs. TRAMADOL: Analgsico no opioide Uso Alivio de dolor agudo o crnico moderado o intenso, inclusive dolor posoperatorio, por cncer, neuroptico, lumbalgia y dolor relacionado con trastornos ortopdicos. Mecanismo de accin El tramadol y su metabolito Odesmetil se fijan a receptores opiceos (i en el SNC y causan inhibicin de las vas ascendentes del dolor, lo que altera la percepcin y la respuesta al mismo; inhibe la recaptura de norepinefrina y 26

serotonina, lo cual modifica la funcin de la va ascendente del dolor. Farmacodinamia Presentacin de liberacin inmediata: Inicio de accin: 1 h Efecto mximo: 2 a 4 h Duracin: 3 a 6 h

Administracin de sedantes Propofol 1000mg a 5ml/hr

Propofol : Induccin de anestesia en nios > 3 aos y adultos; mantenimiento de la anestesia en nios > 2 meses y adultos: inicio y mantenimiento de sedacin para anestesia en adultos; sedacin continua de pacientes adultos en la unidad de cuidados intensivos. Mecanismo de accin El propofol es un compuesto fenlico con propiedades anestsicas generales intravenosas. Farmacodinamia Inicio de la anestesia: 30 seg despus de su administracin en bolo Duracin: ~ 3 a 10 min segn dosis, velocidad y duracin de la administracin; con el

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uso prolongado.

Dextropropoxifeno PSNG c/ Analgsico agonista opioide que 12hrs se indica en el tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado.

EVALUACIN: Al llevar a cabo estas actividades el dolor se redujo un poco, la paciente segua inquieta.

DIAGNOSTICO: Patrn respiratorio ineficaz R/C fibrosis pulmonar M/P taquipnea, disnea, ortopnea, cianosis peribucal y lechos ungueales, respiraciones arrtmicas, llenado capilar de 5 segundos, presencia de crepitantes y estertores. DEFINICIN: la inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTOS Aspiracin de secreciones en las La aspiracin de secreciones realizada de manera eficaz ayuda a la permeabilidad de las vas areas y vas areas en consecuencia a la buena oxigenacin por un respiratoria periodo considerable de tiempo.

Lograr una frecuencia eficaz en el paciente. Mejorar el intercambio gaseoso de los pulmones. Recuperar el patrn respiratorio.

Fisioterapia en (palmo terapia)

la

Permite dar pequeos golpecitos en la espalda del espalda paciente para expandir las secreciones en el rbol bronquial y favorecer la fluidizacin de las secreciones.

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Auscultacin de trax para verificar peridicamente los Permite identificar los posibles problemas del ruidos respiratorios y as paciente y as planificar los cuidados posteriores. comprobar que se est realizando una buena aspiracin.

Colocar al paciente en posicin de mxima eficacia respiratoria Favorece la expansin completa del trax. posicin semifowler.

Vigilar peridicamente signos vitales.

los Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos vitales entre ellos los plmones.

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Evaluacin: Con la disminucin del dolor se logro disminuir la taquipnea, aplicando esta medidas se observo una mejor respiracin en la paciente en especial por la aspiracin , ya que se disminuyeron las secreciones.

DIAGNOSTICO: Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de las poscarga M/P taquicardia, ansiedad, agitacin, disnea, piel fra y diafortica, ortopnea. DEFINICIN: la cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo. OBJETIVO -Estabilizar los signos vitales. -Evitar complicaciones INTERVENCIN FUNDAMENTOS

Monitorizacin signos vitales.

contina

de Nos van a indicar el estado, funcional del organismo y los cambios que se pueden producir. Permiten hacer seguimiento e identificacin de problemas adems de la evaluacin de las medidas tomadas para el su control. Los sntomas de ansiedad incluyen dolores en los huesos, dolores de cabeza, nerviosismo, sensacin de cansancio, insomnio, prdida de memoria, vacilaciones, hipocondrismo, etc. La ansiedad comienza gradualmente y aumenta poco a poco, en caso de no ser controlada se incrementa y comienza a irritar a las personas. El disminuir la ansiedad en el paciente favorecer en el sentido de evitar complicaciones y favorecer a la estabilidad de signos vitales.

Disminucin de la ansiedad

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La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Evaluacin: Se logro disminuir la taquipnea, la ansiedad y la agitacin que senta la paciente, sin embargo todava presenta un pequeo problema en su saturacin de oxigeno, esto se debe tal vez a la patologa: fibrosis pulmonar bilateral. Oxigenoterapia Puntas nasales a 4Lx de oxigeno.

DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios de la membrana alveolo- capilar M/P GASOMETRA ARTERIAL = pH: 7.30, PO2: 86 mmHg, PCO2: 37 mmHg, CO2: 25 meq/L, hemoglobina: 11.4, taquicardia, cefalea, irritabilidad, diaforesis, cianosis peribucal y lechos unguiales, disnea. DEFINICIN: alteracin por exceso o por defecto en la oxigenacin o en la eliminacin del dixido de carbono a trves de la membrana alveolarcapilar. OBJETIVO -Lograr que el paciente sea capaz de mantener un intercambio gaseoso eficaz INTERVENCIN FUNDAMENTOS

Oxigenoterapia 4l x oxigeno.

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina.

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Valorar el estado de conciencia Glasgow : 13

Aplicar la escala de Glasgow peridicamente, ayudar a verificar si el paciente se encuentra con una alteracin en la percepcin de su ambiente verificando as su evolucin en el control de los signos vitales.

Evaluacin: con el manejo en el patrn respiratorio, se complemento este cuidado, mejorando un poco este intercambio, sin embargo no fue del todo satisfactorio, ya que se encuentra aun con un poco de disnea.

DIAGNOSTICO: Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz R/C hipertensin arterial sistmica. DEFINICIN: riesgo de disminucin de la circulacin tisular cerebral. OBJETIVO INTERVENCIN -Evaluacin constante del estado neurolgico Escala de Glasgow FUNDAMENTOS Aplicar la escala de Glasgow peridicamente, ayudar a verificar si el paciente se encuentra con una alteracin en la percepcin de su ambiente verificando as su evolucin en el control de los signos vitales.

- Evitar dao cerebral en el paciente -Controlar y mantener la presin arterial.

Monitorizacin continua de signos vitales

Nos van a indicar el estado, funcional del organismo y los cambios que se pueden producir. Permiten hacer seguimiento e identificacin de problemas adems de la evaluacin de las medidas tomadas para el su control.

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Oxigenoterapia 4lxde oxigeno

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina.

-Administracin de antihipertensivos Furosemide 10mg IV c/8hrs

Furosemide: diurtico de asa. Inhibe la reabsorcin de sodio potasio y cloro. Posee efectos vasodilatadores perifricos y renales. La eficacia persiste en los casos de alteracin de la funcin renal. Disminucin de la presin arterial.

Evaluacin: se trata de evitar que se sufra un dao, con los cuidados realizados se mantiene en observacin constante, se logra mantener una tensin arterial estable. T/A : 168/100 T/A : 130/80

DIAGNOSTICO: Desequilibrio nutricional por defecto R/C factores biolgicos M/P ruidos abdominales hiperactivos, debilidad, palidez en los tegumentos, mucosas orales semi-hidratdas, pelo fcil de desprender.

DEFINICIN: ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas. OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTOS

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Lograr una nutricin adecuada Evitar un descenso del peso.

Proporcionar la nutricin necesaria dentro de los lmites de la dieta prescrita.

Los nutrientes aseguran un aporte de energa necesaria, para llevar a cabo nuestras funciones vitales, adems nos proporciona los componentes necesarios para reparar o reconstruir tejidos, que forman parte de nuestro organismo. Permite verificar que la paciente obtenga los nutrientes necesarios para evitar que caiga en un estado de desnutricin. La explicacin congruente de la importancia de ingerir sus alimentos dara pauta para que la paciente tome sus alimentos.

Controlar la ingesta nutricional, explicando a la paciente la importancia de alimentarse

Realizar somatometria La somatometria indica si la paciente est en frecuentemente en la un buen estado nutricional, al evaluarla peridicamente se pueden observar dficits en paciente. la alimentacin, y as poder intervenir rpidamente.

Evaluacin: No se logr convencer a la paciente de tomar sus alimentos, ya que se niega consumir el alimento, se evala su somatometria constantemente.

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DIAGNOSTICO: Estreimiento R/C cambio en el patrn de alimentacin M/P anorexia , dolor abdominal, distencin abdominal, sonidos abdominales hiperactivos, fatiga generalizada. DEFINICIN: reduccin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas. OBJETIVO INTERVENCIN -Que el paciente logre consumir sus alimentos. Explicar la importancia que tiene el consumir sus alimentos. FUNDAMENTOS

La explicacin clara y precisa con el paciente acerca de lo importante que es consumir sus alimentos, favorece la ingesta de estos.

Evaluacin: con la explicacin que se le proporciono al paciente y el control del dolor realizado, se logro la estimulacin a la ingesta de los alimento a la hora de la cena en pequea cantidad.

DIAGNOSTICO: Insomnio R/C dolor M/P cansancio, irritabilidad, dificultad para conciliar el sueo, ojeras. DEFINICIN: trastorno de la cantidad y calidad del sueo que deteriora el funcionamiento. OBJETIVO Reducir distracciones las Evitar procedimientos que no son necesarios ayuda al nio INTERVENCIN FUNDAMENTOS

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ambientales e interrupciones (ruido). Proporcionar comodidad para inducir el sueo

Evitar los procedimientos innecesarios a no tener que estar interrumpiendo su sueo a cada instante. durante el periodo de sueo Disminuir la cantidad y toda clase estmulos que recibe (conversaciones del La reduccin de estmulos provenientes de la corteza cerebral y perifrica deprime el sistema reticular y aparece personal). el sueo en tanto que el estado de vigilia se presenta al estimular el sistema activador reticular y los mecanismos de retroalimentacin de la corteza cerebral y perifrica (estmulos sensoriales).

Evaluacin: Con todos los cuidados realizados anteriormente en especial el de la disminucin del dolor en la paciente, se disminuyeron los factores relacionados con este. Quedndose a si mas tranquila, pudo conciliar el sueo durante 2 horas.

DIAGNOSTICO: Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (catter venoso perifrico) DEFINICIN: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos . OBJETIVO INTERVENCIN -Disminuir el riesgo de infeccin por agentes patgenos Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidado

FUNDAMENTOS

El lavado de manos es un factor crtico en la prevencin de la propagacin de bacterias y virus que pueden causar enfermedades toxico-infecciosas alimentarias. Los empleados pueden ser una fuente considerable de microorganismos peligrosos. El lavado de manos adecuado y frecuente puede ser el punto de control ms efectivo para limitar la contaminacin de la comida, utensilios y equipo.

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Realizar tcnica aseptica.

Prcticas que contribuyen a reducir la cantidad de microorganismos y a inhibir su crecimiento, especialmente si son patgenos. Esta prctica ayudara a evitar la infeccin y reinfeccin del paciente.

Monitorizacin de signos vitales.

Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos vtales. La temperatura elevada es un indicador para la presencia de una infeccin.

Ceftriaxona: antibitico cefalosporino de tercera generacin, es activa contra bacterias aerobias gramnegativas (como H. Administracin de influenzae, Neisseria, enterobacteriaceae) y tiene actividad antibiticos Ceftriaxona 2gr 100ml de variable contra cocos grampositivos. Se utiliza como sol.sal.0.9% para 3 hrs tratamiento en la prevencin para la adquisicin de infecciones nosocomiales. c/24hrs Evaluacin: la combinacin de estas medidas evita contraer una infeccin. Se mantiene protegido y en observacin, verificando cualquier sospecha de infeccin.

DIAGNOSTICO: Riesgo de cadas R/C edad avanzada, debilidad muscular. DEFINICIN: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico. OBJETIVO INTERVENCIN -Evitar que el paciente sufra una cada

FUNDAMENTOS

Mantener los barandales en Los barandales en alto protegen al paciente evitando que este sufra una cada , ya sea por movilizacin en alto.

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la cama o al levantarse.

Colocar los objetos del paciente Con los objetos cerca, se evitara un mayor para que no haga un mayor desplazamiento por porte del paciente. esfuerzo por alcanzarlos.

Informar a los familiares sobre La informacin correcta ayuda a que los familiares los factores de riego de cadas. identifiquen y puedan evitar que el paciente sufra una cada, ya que ellos estn en constantes comunicacin con ellos. Evaluacin: Las medidas establecidas ayudan a evitar una cada, se mantiene en observacin y constante vigilancia.

DIAGNOSTICO: Ansiedad ante la muerte R/C enfermedad terminal M/P depresin, tristeza, angustia. DEFINICIN: sensacin vaga e intranquilizante de malestar o temor provocada por la percepcin de una amenaza real o imaginada a la propia existencia.

OBJETIVO INTERVENCIN - Mejorar el estado de nimo del paciente Facilitar medidas de higiene para - Que el paciente se mantener la comodidad del paciente. mantenga cmodo

FUNDAMENTOS La higiene en el paciente ayuda a evitar infecciones que pueden causar, un malestar aun mayor del que muestra. El mantenerse limpio ayudara para que este se mantenga cmodo.

Minimizar la incomodidad cuando Verificar cual es la posicin que le ayuda a estar cmodo; adems se debe observar que es lo que lo altera, para sea posible. poder evitar esas perturbaciones que causan irritabilidad en la paciente.

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Ajustar la temperatura ambiental

La habitacin caliente y sin corrientes previene la prdida rpida de calor corporal. La intimidad asegura la comodidad fsica y mental del cliente. El afecto que recibe por parte de sus hijos le ayuda a disminuir la tristeza y angustia que tiene, ya que con esto se siente protegida.

Intercambiar afecto con los dems

Evaluacin: El apoyo que mas ayuda a la paciente es el de sus hijos, ya que ella se siente feliz cuando esta con ellos, al retirarse sus hijos se le nota triste.

DIAGNOSTICO: Duelo anticipado R/C recada y empeoramiento de los signos y sntomas de la enfermedad terminal M/P alteracin de las necesidades bsicas y del auto cuidado, tristeza, informe verbal, depresin , angustia.

DEFINICIN: Respuestas y conductas intelectuales y emocionales mediante las que las personas, familias y comunidades intentan superar el proceso de modificacin del auto concepto provocado por la percepcin de la prdida potencial OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTOS - Resolucin de la afliccin del paciente ante esta situacin -Darle la mayor comodidad posible al paciente. Evitar el sufrimiento Los medios tcnicos deben disminuir, esto evitara que la paciente le cause irritabilidad. La terapia afectiva evita que se sienta sola y sea ms a mena su estancia en el hospital. La agona es la fase ms dura y delicada de todo el proceso de la enfermedad, pues significa que est muy prximo ese acontecimiento inevitable y doloroso para todos que es la

Terapia afectiva

Cuidados en la agona

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muerte.

Cuidados fsicos:

Evitar los cambios posturales frecuentes pues nuestro objetivo es que el paciente est cmodo. Proporcionar los cuidados de confort necesarios: aseo del paciente, ventilacin de la habitacin, posicin de la cama. Esto mantendr a la paciente cmoda.

Cuidados psicolgicos:

Proporcionar el mximo soporte posible mediante nuestra presencia reconfortante, cario y respuesta sincera a sus preguntas, esto ayudara a disminuir la ansiedad que presenta la paciente.

Explicarles los cuidados que deben proporcionar al paciente. Esto facilitara la interaccin de la paciente con sus familiares, el convivir con ellos le ayuda a evitar que se sienta sola en esta situacin. Evaluacin: el realizar todas estas actividades mantiene a la paciente, tranquila, evitando que decaiga aun ms. Asesoramiento familiar

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Exploracin fsica 07/10/11 Sistema nervioso: se encuentra con un Glasgow de 10 , se encuentra en estupor , EVA 9. Ramsay de 5. Crneo: Normo ceflico, sin presencia de edemas. Pelo: Delgado, fcil de desprender, sin brillo, presenta resequedad y canas, con una higiene moderable. Ojos: simtricos (color negro), con secreciones blanquecinas, poca vellosidad (poca pobladas), escaleras plida y despigmentadas, respuesta a estmulos hipo reactivos a la luz, presenta isocoria pupilar, palidez en conjuntivas. Presencia de ojeras Nariz: Poco permeable, con resequedad e irritacin. Ortopnea. Presencia de sonda nasogastrica a derivacin.

Boca: Mucosas orales resecas. Presencia de halitosis. Se encuentra con cnula endotraqueal, conectada a ventilador mecanico en modo ACV Lengua: Blanquesina y seca. Dientes: Con 27 piezas dentales. Mala higiene. Encas: Color blanquesinas, resecas y poca higiene. Labios: Resecos. Odos: Simtricos, hipoacusia. Cuello: Inspeccin: edema en ganglios linftico. Palpacin: se encuentra edema, no hay rigidez, hay dolor al movimiento, aumento del tamao de ganglios linfticos, glndula tiroides normal. Trax y pulmones: Inspeccin: Forma de tonel redondo, con expansin torcica, existencia de una disociacin toracoabdominal , disnea, cambios en la frecuencia y profundidad, respiracin diafragmtica. Se encuentra con catter subclavio izquierdo. Auscultacin: Se percibe estertores y crepitantes, alteraciones en los campos pulmonares presencia de broncoespasmo. Glndulas mamarias: Se encuentran con una asimetra, la mama izquierda presenta retraccin del pezn, edema, con equimosis generalizada en la zona, y presencia de estras en ambas mamas. Palpacin: Presencia de tumor en cuadrante superior externo de la mama izquierda.

Corazn: hipotensa. FR= 18 T/A=90/60 FC: 66 S02: 90 %

Abdomen: 41

Inspeccin: piel delgada y fra, aumento de la transparencia, globoso por panculo adiposo, distensin abdominal. Palpacin: depresible, blando, dolor, se encuentra hepatomegalia. Auscultacin: presencia de peristaltismo hiperactivo. Extremidades superiores: simtricas. Presencia de hematoma en la extremidad izquierda . Piel con pequeas manchas color caf. Extremidades inferiores: simtricas. Se encuentra con sujeciones en ambas extremidades. Cicatrices en plantas de pies, refiere que durante su infancia caminaba sin uso de zapatos. Se encuentra con sujeciones en ambas extremidades Uas: largas, sucias, frgiles, llenado capilar de 3 segundos. Cianosis en los lechos ungueales. Piel: Plida, diafortica, seca, presenta una disminucin de la elasticidad y turgencia, aumento de la transparencia. Higiene moderable, se le realizo bao de esponja en el turno de la maana. Genitales: labios mayores con resequedad, poca higiene. Se encuentra con sonda Foley a derivacin

Peso: 58 kg Permetros Abdominal: 69 cm Torcico 45 cm Braquial: 15 cm Temperatura: 35.8 Glicemia capilar : 113 mgdl Dieta: Polimrica 1200 kcal dividida en tres tomas con tcnica de residuo. Indicaciones mdicas Soluciones Solucin salina 500cc 9% + 40 mEq de kcl / 8 horas. Infusiones Norepinefrina 8mg en 100ml de solucin glucosada al 5% a pasar a 12ml/hr Propofol 1000mg a 5ml/hr Tramadol 200mg en 100ml de sol.sal.0.9% p/24 hrs. Dexmetomedina 2cc en 48ml de sol.glucosada al 5% a pasar 8ml/hr

Medicamentos Omeprazol 40 mg IV c/24hrs Dextropropoxifeno PSNG c/ 12hrs Furosemide 20mg IV c/8hrs Ceftriaxona 2gr 100ml de sol.sal.0.9% para 3 hrs c/24hrs Enoxoparina 40mg SC c/ 24hrs

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6.3 Jerarquizacin de necesidades alteradas 06/10/11

1. NECESIDAD DE OXIGENACIN: NEUROLGICO: Se encuentra con un Glasgow de 9, en estupor, Ramsay de 5. RESPIRATORIO: Trax en forma de tonel redondo. Respiracin diafragmtica. Presenta disnea, ortopnea, respiraciones arrtmicas, crepitantes y estertores, alteraciones en los campos pulmonares (broncoespasmo), cianosis peribucal lechos unguiales, llenado capilar de 3 segundos.

Presencia de fibrosis pulmonar bilateral. FR= 18 S02: 90 % GASOMETRA ARTERIAL pH: 7.38 PO2: 65 mmHg PCO2: 35 mmHg HCO3: 22 mmo/L Eb: 2 meq/L CO2: 20 meq/L Cardiovascular: hipotensa T/A=90/60 FC: 57 Biometria Hemtica Formula roja Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Volumen globular medio Cono media de HB corspular ndice de distribucin de eritrocito Plaquetas Volumen plaquetario medio Formula blanca Leucocitos totales Neutrfilos totales Neutrfilos # Linfocitos Linfocitos # Monocitos Monocitos # Cuenta diferencial Resultado Unidades 4.0 10-6/uL 10 g/dL 30.1 % 87.0 31.3 gr/dL 13.7 % 206 9.3 10.8 72 5.7 22.2 1.7 5.8 0.4 10-3/mm3 um3 10-3/uL % 10-3/uL % 10-3/uL % 10-3/uL Valores de referencia 3.50-6.0 11.5- 17.0 37-54 80-100 33.0- 37.0 11-15 150-500 6.0-11.0 4.0-10 40.0-75.0 1.5-7.0 20.0-45.0 1.0-4.0 2.0-10.0 0.20-1.0

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2. NECESIDAD DE NUTRICIN/HIDRATACIN Mucosas orales, piel y labios resecos. Dieta: Polimrica 1200 kcal dividida en tres tomas con tcnica de residuo.

Peso: 59 kg Talla: 1.48m IMC: 26.9 Permetros Abdominal: 69 cm Torcico 45 cm Braquial: 15 cm Glicemia capilar : 113 mgdl Solucin de base: Solucin salina 500cc 9% + 40 mEq de kcl / 8 horas. Infusiones Norepinefrina 8mg en 100ml de solucin glucosada al 5% a pasar a 15ml/hr Propofol 1000mg a 5ml/hr Tramadol 200mg en 100ml de sol.sal.0.9% p/24 hrs. Dexmetomidina 2cc en 48ml de solucin glucosada al 5% a pasar en 8ml/hr

Qumica sangunea Sodio en suero: 144.7mmol/L Potasio en suero: 3.30 mmol/L Cloro en suero: 97.8 mmol/L

valores de referencia 135-145 mmol/L 3.5-5.3 mmol/L 96-109 mmol/L

Calcio srico Calcio: Fosforo: Magnesio:

8.2 4.41 1.32

Valores de referencia 8.5-10.1 2.5-4.6 1.2-2.5

Pruebas de funcionamiento heptico Valores de referencia Bilirrubina total: Bilirrubina directa: 0.5 mg/dL 0.1 mg/dL 0-10 <0.2 44

Bilirrubina indirecta: 0.4mg/dL Transaminasa Glutmico Oxalactica (AST): 44.7 U/L Transaminasa Glutmico Pirvica (ALT): 27.5 U/L Fosfatasa Alcalina: 159.4 U/L Protenas totales: 6.8g/dL Albmina: 4.1g/dL Globulina: 2.7 Relacin A/G: 1.52

0.0-0.70

0-28

0-31 35.0-130.0 6.3-8.2 3.5-5.2

3. NECESIDAD DE ELIMINACIN Presencia de sonda Foley: Caractersticas de la orina: HEMATURIA (60ML) Eliminacin intestinal: aun no ha evacuado. Valores de referencia 10-71 0.50-1.20

Urea: 25.7 mg/dl Creatinina: 0.7mg/dl

4. NECESIDAD DE TERMORREGULACIN Temperatura: 35.8 (hipotrmica)

5. NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO Se encuentra sedada (estupor), solo responde cuando se le esta realizando un procedimiento. Ramsay de 5 6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE Se mantiene con la ropa del hospital. 7. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA Se mantiene en posicin decbito dorsal. 8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL Higiene moderable, se realiza bao de esponja. 9. NECESIDAD DE SEGURIDAD Se mantiene con sujeciones en ambos miembros superiores e inferiores. Presencia de mtodos invasivos (sonda nasogastrica, sonda Foley, catter yugular izquierdo). Se le aplica escala de dolor EVA 9

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10. NECESIDAD DE COMUNICACIN No se puede entablar una comunicacin, debido a que se encuentra en estupor, solo responde a estmulos dolorosos. Sus familiares se encuentran con ella y le platican historias. 11. CREENCIAS Y VALORES Presencia de imagen religiosa en su bur. 12. NECESIDAD DE REALIZACIN PERSONAL

13. NECESIDAD DE OCIO

14. NECEISIDAD DE APRENDIZAJE

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JERARQUIZACION DE NECESIDADES NECESIDADES DE DIAGNOSTICO VIRGINIA HENDERSON Oxigenacin MOTIVO FF FC FF FV CUIDADOS ENFERMEROS S c E S

Insuficiencia cardiopulmonar R/C Fibrosis pulmonar y Cardiopata Hipertensiva M/P disnea, ortopnea, cianosis peribucal y lechos unguiales, respiraciones arrtmicas, llenado capilar de 3 segundos, crepitantes y estertores.
Dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos M/P manifestacin facial EVA9, diaforesis. Hipotermia R/C envejecimiento y enfermedad M/P temperatura: 35.8C, palidez, piel fra, cianosis en lechos ungueales, enlentecimiento del llenado capilar 3 segundos. Riesgo de aspiracin R/C alimentacin por SNG

FF

FF

Termorregulacin

Nutricin

FV

Eliminacin

Estreimiento R/C medicacin M/P heces escasas, administracin de diurticos, sedantes y opiceos. Distensin abdominal, sonidos intestinales hiperactivos. Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (catter subclavio y sonda Foley)

FF

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Seguridad Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C sujeciones e inmovilizacin.

FF

FF

Higiene

Dficit de autocuidado :bao R/C debilidad M/P incapacidad para acceder al cuarto de bao, incapacidad para lavarse el cuerpo.

FF

48

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA Nombre del paciente: S.B.B. No. De Registro: GUSM660318/ 20 Edad: 65 aos Cama: 324 Servicio: TERCER PISO Fecha: 07/10/11

NECESIDAD DE OXIGENACIN: Insuficiencia cardiopulmonar R/C Fibrosis pulmonar y Cardiopata Hipertensiva M/P disnea, ortopnea, cianosis peribucal y lechos ungueales, respiraciones arrtmicas, llenado capilar de 3 segundos, crepitantes y estertores.

Diagnstico de Enfermera

Objetivos para el paciente

Cuidados de Enfermera

Fundamentacin de Cuidados de Enfermera

los

Insuficiencia cardiopulmonar R/C Fibrosis pulmonar y Cardiopata Hipertensiva M/P disnea, ortopnea, cianosis peribucal y lechos unguiales, respiraciones arrtmicas, llenado capilar de 3 segundos, crepitantes y estertores.

Lograr una frecuencia respiratoria eficaz en el paciente. Mejorar el intercambio gaseoso de los pulmones.

Aspiracin de secreciones

La aspiracin de secreciones realizada de manera eficaz ayuda a la permeabilidad de las vas areas y en consecuencia a la buena oxigenacin por un periodo considerable de tiempo Se emplea en aquellos pacientes que presentan un aumento considerable de las demandas ventilatorias.

Aplicar mantenimiento ventilatorio (modo ACV)

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Fisioterapia (palmoterapia)

Permite dar pequeos golpecitos en la espalda del nio para expandir las secreciones en el rbol bronquial y favorecer la fluidizacin de las secreciones.

Auscultacin de trax para verificar peridicamente los ruidos respiratorios y as comprobar que se est realizando una buena aspiracin.

Permite identificar los posibles problemas de la paciente y as planificar los cuidados posteriores.

Colocar a la paciente en posicin de mxima eficacia respiratoria posicin semifowler.

Favorece la expansin completa del trax.

-Monitorizacin vitales.

de

Los signos vitales son indicadores que reflejan el signos estado fisiolgico de los rganos vitales entre ellos los pulmones

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EVALUACIN: No se logr un intercambio gaseoso a la perfeccin, pero si loro mantener a la paciente con una buena saturacin de oxigeno.

DIAGNOSTICO: Dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos M/P manifestacin facial EVA9, diaforesis. DEFINICIN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses.

OBJETIVO -Control del dolor en el paciente. -Manejo del dolor en el paciente.

INTERVENCIN

FUNDAMENTOS La apropiada colocacin de los pacientes inactivos y el moverlos puede ayudar a aliviar el dolor. El colocar a un paciente en una posicin adecuada puede proporcionar alivio y reducir las complicaciones asociadas con largos perodos en cama, tales como las llagas. Las posturas estticas y las contracturas pueden causar dolor Los masajes benefician a los pacientes aumentando la circulacin, restaurando el balance normal del cuerpo y reduciendo el dolor. El masaje tambin provee un efecto calmante que puede ayudar al paciente a relajarse fsica y mentalmente.

Cambio de posicin: semifowler

Masaje simple

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Administrar analgsicos segn prescripcin Tramadol 200mg en 100ml de sol.sal.0.9% p/24 hrs.

TRAMADOL: Analgsico no opioide Uso Alivio de dolor agudo o crnico moderado o intenso, inclusive dolor posoperatorio, por cncer, neuroptico, lumbalgia y dolor relacionado con trastornos ortopdicos. Mecanismo de accin El tramadol y su metabolito O-desmetil se fijan a receptores opiceos (i en el SNC y causan inhibicin de las vas ascendentes del dolor, lo que altera la percepcin y la respuesta al mismo; inhibe la recaptura de norepinefrina y serotonina, lo cual modifica la funcin de la va ascendente del dolor. Farmacodinamia Presentacin de liberacin inmediata: Inicio de accin: 1 h Efecto mximo: 2 a 4 h Duracin: 3 a 6 h

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Administracin sedantes Propofol 5ml/hr 1000mg

de

Propofol : Induccin de anestesia en nios > 3 aos y adultos; mantenimiento de la anestesia en nios > 2 meses y adultos: inicio y mantenimiento de sedacin para anestesia en adultos; sedacin continua de pacientes adultos en la unidad de cuidados intensivos. Mecanismo de accin El propofol es un compuesto fenlico con propiedades anestsicas generales intravenosas Farmacodinamia: Inicio de la anestesia: 30 seg despus de su administracin en bolo Duracin: ~ 3 a 10 min segn dosis, velocidad y duracin de la administracin; con el uso prolongado.

Dextropropoxifeno 12hrs

PSNG

c/

Analgsico agonista opioide que se indica en el tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado.

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Dexmetomedina 2cc en 48ml de sol.glucosada al 5% a pasar 8ml/hr

Categora teraputica Agente agonista adrenrgico; Agonista adrenrgico alfa;Sedante Uso Sedacin de pacientes inicialmente intubados y con ventilacin mecnica duranteel tratamiento en contextos de terapia intensiva; la duracin de la infusin no debeexceder 24 h. La respuesta de sedacin exhibe propiedades semejantes al sueo natural, de manera especfica, estimulacin del sueo de NREM. Sus propiedades sedantes se derivan principalmente de su actividad en el locus cerleas del tallo cerebral. Susefectos analgsicos se producen por estimulacin de los receptores alfa2 en el astadorsal de la mdula espinal.

Evaluacin: se disminuyo el dolor debido a la accin de los frmacos que se le aplicaron .

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DIAGNOSTICO: Hipotermia R/C envejecimiento y enfermedad M/P temperatura: 35.8C, palidez, piel fra, cianosis en lechos ungueales, enlentecimiento del llenado capilar 3 segundos. DEFINICIN: temperatura corporal por debajo de lo normal OBJETIVO INTERVENCIN -recuperar y mantener una temperatura estable en el paciente. Aplicacin de medios fsicos (calor)

FUNDAMENTOS

Los medios fsicos favorecen en la elevacin de la temperatura, en este caso el uso de cobertores mantendrn un calor adecuado en la paciente, en caso de no haber este medio calentar a temperatura media una sbana en el horno y colocarla sobre el paciente. Verificar si no se encuentra una ventana abierta, la cual esta favoreciendo al descenso de la temperatura.

Minimizar factores ambientales que intervengas en la disminucin de la temperatura de la paciente. Verificacin de la temperatura constantemente

Verificar la temperatura constantemente, nos ayudara a verificar que las medidas tomadas estn dando resultado.

Evaluacin: se logro elevar la temperatura mantenindola estable.

DIAGNOSTICO: Riesgo de aspiracin R/C alimentacin por SNG DEFINICIN: riesgo de que penetren en el rbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofarngeas o lquidos. OBJETIVO -Disminuir el riesgo en el paciente. INTERVENCIN FUNDAMENTOS

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Vigilancia y observacin de la sonda Cuidados de la sonda nasogastrica.

Esto ayudara a verificar si hay algn factor que esta imposibilitando el funcionamiento de la sonda. Observar peridicamente el contenido, la consistencia del contenido gstrico, nos proporcionara infromacion para verificar que en realidad se encuentra la sonda en el estomago y no en otro lado.

Evaluar el funcionamiento nos evitara complicaciones al ministrar algn medicamento o incluso la comida. Para esto despus de que se utiliza se deben pasar 20ml de agua para que limpie. Evaluacin: se mantienen las medidas evitando asi la aspiracin, se mantiene a la paciente en observacin constante. Funcionamiento adecuado del drenaje

DIAGNOSTICO: Estreimiento R/C medicacin M/P heces escasas, administracin de diurticos, sedantes y opiceos. Distensin abdominal, sonidos intestinales hiperactivos.

DEFINICIN: Reduccin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas. OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTOS -lograr que el paciente pueda evacuar Es la introduccin de sustancias en el colon a travs del recto con la finalidad de eliminar la materia fecal. Aplicacin de enema Lograr, por medio de las sustancias que se introducen, y promover la defecacin, pasar medio de contraste y como tratamiento o limpieza de la porcin terminal del colon. Evaluacin: no se logro el objetivo ya que la paciente no logro evacuar.

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DIAGNOSTICO: Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (catter subclavio y sonda Foley)

DEFINICIN: OBJETIVO INTERVENCIN Disminuir el riesgo de infeccin por agentes patgenos Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidado

FUNDAMENTOS

El lavado de manos es un factor crtico en la prevencin de la propagacin de bacterias y virus que pueden causar enfermedades toxico-infecciosas alimentarias. Los empleados pueden ser una fuente considerable de microorganismos peligrosos. El lavado de manos adecuado y frecuente puede ser el punto de control ms efectivo para limitar la contaminacin de la comida, utensilios y equipo.

Realizar tcnica aseptica. Prcticas que contribuyen a reducir la cantidad de microorganismos y a inhibir su crecimiento, especialmente si son patgenos. Esta prctica ayudara a evitar la infeccin y reinfeccin del paciente.

Monitorizacin de signos vitales. Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos vtales. La temperatura elevada es un indicador para la presencia de una infeccin.

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Administracin de antibiticos Ceftriaxona 2gr 100ml de sol.sal.0.9% para 3 hrs c/24hrs

Ceftriaxona: antibitico cefalosporino de tercera generacin, es activa contra bacterias aerobias gramnegativas (como H. influenzae, Neisseria, enterobacteriaceae) y tiene actividad variable contra cocos grampositivos. Se utiliza como tratamiento en la prevencin para la adquisicin de infecciones nosocomiales.

Evaluacin: se mantiene en observacin , no hay signos de infeccin.

DIAGNOSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C sujeciones e inmovilizacin DEFINICIN: riesgo de alteracin cutnea adversa OBJETIVO INTERVENCIN - Disminuir la posibilidad de que se desarrolle una ulcera por presin - Evitar el dao tisular de cualquier tipo ( hematomas, petequias, eritemas ) - Identificar los fundamentos de prevencin para las ulceras por presin.

FUNDAMENTOS

Estos dispositivos son muy tiles ya que ayudan a Utilizar bloques o almohadas soportar la presin ejercida entre el paciente y la por debajo de cada punto con cama evitando as la ulceracin. mayor riesgo de sufrir un dao Una presin mantenida en una zona, lo suficientemente intensa como para alterar la tisular (puntos de apoyo). circulacin sangunea local, puede determinar, al cabo del tiempo, la aparicin de una lcera por presin.

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Mantener la sabana sin arrugas evita la friccin entre Mantener la cama tan lisa como el paciente y la cama. sea posible para disminuir las fuerzas de corte.

Inspeccionar las zonas que estn en riesgo de desarrollar ulceras con cada cambio postural orejas, occipucio, talones, sacro, escroto, codos, trocnter, isquion, escapula

Llevar una inspeccin de la piel en estas zonas ayuda a verificar la existencia de pequeas heridas, rozaduras y ampollas que favorezcan la aparicin de ulceras por presin.

Efectuar un masaje suave sobre La vasodilatacin e hipertermia originan una las areas vulnerables en cada beneficiosa regulacin de las funciones de la piel y del msculo subyacente. Esto ayuda a cambio postural evitar la ulceracin. La higiene es un hbito personal que est Efectuar una buena higiene determinado por prcticas individuales, que permite evitar la proliferacin de microorganismos y posibles lesiones.

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Los cambios de posicin previene la friccin que Realizar cambios de posicin puede erosionar la piel, hacindola menos propensa a las ulceras por presin. cada 2 horas durante el turno

Evaluacin: se mantienen estas medidas con la paciente.

DIAGNOSTICO: Dficit de autocuidado :bao R/C debilidad M/P incapacidad para acceder al cuarto de bao, incapacidad para lavarse el cuerpo.

DEFINICIN: deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao/higiene OBJETIVO INTERVENCIN - Que la paciente mantenga una buena higiene Realizar bao de esponja. FUNDAMENTOS

El bao de esponja permite al paciente que se mantenga en buen confort, asi mismo el mantenerlo limpio previene la transmisin de microorganismos.. Evaluacin: se le realizo el bao de esponja por la maana , esto ayudo a mejorar un poco la deficiente higiene que tenia.

Bibliografa :

*Luis Rodrigo MT. Diagnsticos enfermeros. Un instrumento para la prctica asistencial. 3 ed. Barcelona: Harcourt-Brace. 1997.
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* REVISTA MEDICA HONDURENA - VOL. 63 - No. 4 1995 *Diagnosticos de la NANDA,2007-2008, Elsevier Espaa, Madrid Espaa 2008. McClosekey, J.C., Bulechek.G.M.Clasificacion de Intervenciones de Enfermera (CIE) Nursing Interventions Clasification (NIC) 3 edicin .Elsevier Science.Madrid .2002 Johonson, M et al. Clasificacin Resultados de enfermera (CRE), Nursing Intervention Classification (NOC) Segunda Edicion.Elsevier Science.Madrid 2002 Diagnsticos Enfermeros de la Nanda .Definiciones y Clasificacin 2001-2002 Harcourt.Madris 2001

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