SISTEMAS DE AIRE ACONDICIONADO EN INSTALACIONES DE SALUD

El sistema de climatizacin de los hospitales debe estar zonificado segn la actividad o departamento, por ello esta especialidad debe estar en estrecha relacin con la de la arquitectura, al concebir un proyecto. Las principales reas y por ende zonas que tendrn sistemas de suministro, retorno o extraccin de aire separados sern: Ciruga, Cuidados de pacientes, Patologa, Laboratorios, Administracin, Tratamiento y diagnstico, Esterilizacin y Servicios. Las salidas de aire expulsado por el sistema de extraccin, estarn alejadas 9.00 metros como mnimo de cualquier toma de aire exterior, ventanas y entradas de personas, a una altura de 1.00 metro por encima de la cubierta del edificio, teniendo en cuenta la direccin de los vientos predominantes. Las tomas de aire exterior debern situarse a 9.00 metros como mnimo de cualquier salida de humos de combustin, extraccin, torres de enfriamiento, fuentes ornamentales, o sistemas de vaco. En altura a no menos de 1,80 metros por encima del nivel principal. En muchos casos el aire acondicionado de los hospitales es un factor determinante en el tratamiento de los pacientes con afecciones cardacas, de tiroides, respiratorias, quemaduras y SIDA. Precisamente por el cuidado extremo al que se ven sometidos estos, es que estos sistemas de climatizacin son especiales y difieren bastante de las aplicaciones comerciales, porque necesitan: Determinado comportamiento de los flujos de aire, control de la presin y restriccin de este al rea para evitar contaminaciones. Requerimientos especficos de filtrado y aire exterior para remover olores, sustancias qumicas peligrosas, radiactivas o evitar la proliferacin de virus y microorganismos . Control zonal de diversos valores de temperatura y humedad. Un sofisticado sistema de control automtico para regular el funcionamiento de los sistemas zonales Ciruga Ninguna rea hospitalaria requiere un control ms cuidadoso de las condiciones ambientales y de la asepsia. Aunque una sala de operaciones (quirfano) podr considerarse como una Sala Limpia en muchos aspectos de su diseo, no tendr una clasificacin como tal, de su nivel de limpieza ya que en este tipo de aplicacin, prima limitar la cantidad de bacterias, virus o microorganismos, mas que cantidad de partculas. Es conveniente advertir, que se respeten las recomendaciones constructivas de obra, los ciclos de desinfeccin y comportamiento del personal, para lograr realmente la limpieza y calidad del aire que se propone. El rea debe estar diseada como una isla, de forma que no tenga ventanas al exterior. El aire exterior ser de 100% en sala de operaciones y todos los ambientes aledaos pertenecientes al rea de ciruga para diluir los gases anestsicos y limitar el riesgo de explosin. Si se estima necesario, ser conveniente prever un sistema de extraccin independiente, en cada sala de operaciones, para eliminar la concentracin de gases anestsicos al terminar la operacin. El sistema de vaco eliminar los gases no inflamables. Los prefiltros que alargan la vida de los filtros terminales, estarn alojados en cada unidad de tratamiento de aire. Los filtros de aire terminales de impulsin en la sala de operaciones sern HEPA (absolutos), con eficiencia de 99,97 % DOP TEST (EU12). Estarn alojados en cajas de difusin, acabadas en pintura epxica y perfectamente selladas al techo. El cambio de luminarias y filtros (segn aviso de manmetro diferencial), se realizar desde dentro del ambiente.
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El conducto principal de impulsin ser de acero inoxidable o aluminio, unido por bridas con juntas selladas, aislado y con registro hermtico en su inicio para desinfeccin. Deben ser siempre metlicos, otro material de conducto colmatara ms rpidamente los filtros. Siempre que un conducto atraviese la pared cortafuego de la sala de operaciones, debe instalarse en l una compuerta cortafuego. La impulsin se realizar desde el techo y saldr del ambiente, por al menos dos rejillas de extraccin montadas en la parte baja de la pared. Este aire saldr por dobles paredes estancas a ambos lados del local, paralelas a la mesa de operaciones. ( No son tabiques tcnicos). Las rejillas de extraccin deben poseer un cierre hermtico, para ser cerradas en caso de inactividad en el local y parada del sistema de climatizacin. En todos los ambientes se mantendr de 15 20 cambios de aire por hora, Tbs 22 K2 C HR 55 K 5 %. Para la humidificacin, debe emplearse vapor desde una fuente exterior o producida en el propio humidificador, controlado. Todos los ambientes estarn a sobrepresin (POSITIVA, por encima de la presin atmosfrica). Las presiones positivas sern escalonadas con una diferencia de presin entre ambientes de 0,5 mmca. Estas diferencias sern controladas con compuertas reguladoras en cada conducto secundario de extraccin, accionadas por un sensor de presin en cada ambiente, que funcionarn al abrirse una de las puertas. La puerta hermtica de la Sala de Operaciones deber, poseer brazo hidrulico para que cierre lentamente sin alterar el comportamiento del flujo de aire del ambiente. Encima de la puerta de la esclusa (alejada de cualquier aseo exterior al rea) de entrada al rea de ciruga, deber instalarse una cortina de aire. Todas las puertas deben abrir en contra de la presin. Debern implementarse mecanismos automticos, que aseguren que no se abran dos puertas a la vez. Se recomienda un sistema de climatizacin independiente POR CADA BLOQUE DE SALAS DE OPERACIONES, ya que existen horarios diferentes de explotacin, todo el ao. Adems se debe preveer un dispositivo de parada automtico de los sistemas del rea en caso de incendio. Ser muy conveniente dotar al rea de un piso tcnico superior sobre los bloques de quirfanos, para el montaje de unidades de tratamiento y ventiladores, pues cada unidad puede alcanzar dimensiones de ms de 3,60 metros de longitud y seccin de 0,70 x 0,70 metros adems del espacio en todo su permetro para el mantenimiento. Urgencias Esta es la unidad o departamento ms contaminado de todo el hospital por la gran cantidad de enfermos y acompaantes que acuden (una densidad de 2,60 m 2 por persona). Est compuesto por ambientes (Tpicos) de atencin primaria, Trauma y observacin. La temperatura y humedad deben estar dentro de los lmites de confort, pero la ventilacin debe estudiarse cuidadosamente. En general deben existir entre 5 - 12 c / h de aire, presin positiva y un ndice elevado de aire exterior (42 m3/h mnimo por persona), con filtros EU4 para impulsin y filtros de carbn activado en el retorno. La sala de operaciones de emergencia debe tener consideraciones similares a los quirfanos, aunque se puede recircular algo del aire con filtros de alta eficiencia (EU8). El rea de almacenes debe tener una extraccin permanente con 8 c / h. La estacin de enfermeras debe tener condiciones de confort, pero el aire que se inyecta por arriba, debe salir cerca del suelo.
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Laboratorio de Anatoma Patolgica Est compuesto por el laboratorio de anatoma patolgica y la sala de autopsias, en ambos existe un punto comn: fuertes olores. La sala de autopsia est sujeta a una fuerte contaminacin bacterial y olores de los cadveres, adems de que se utilizan grandes cantidades de formaldehdo, bajo campanas de laboratorio, no obstante el sistema debe ser de 100 % de aire exterior, 12 c / h, con extraccin por el techo y la parte baja de la pared y dirigido a la cubierta del hospital previo paso por un filtro de carbn activado. El laboratorio de anatoma patolgica se dedica a dos funciones, la Histopatologa: estudios de tejidos procedentes de biopsias, autopsias y quirfanos y la Citopatologa: Estudio de clulas, mdula, sangre y orina, esputos y semen, en estrecha relacin con el laboratorio de bioqumica, que analiza la composicin de sustancias en los fluidos corporales. Los tejidos se reciben en estado fresco o dentro de frascos en una solucin de formaldehdo y agua (formalin), bastante irritante e inflamable, adems de que los propios tejidos pueden contener algn patgeno peligroso y se utilizan solventes como: Xylene, Tolueno, alcoholes, por que el trabajo se realiza bajo cabinas de seguridad biolgica y los cortes en un local especial dedicado a ello, que al ser el mas sucio, debe dirigirse hacia el aire, cuando se abren puertas, es decir que la presin debe ser negativa en toda el rea, pero escalonada y debe existir una trampa o esclusa a la entrada. Como mnimo se garantizarn unos 6 c / h y 100 % de aire exterior, o dos sistemas 3 (recomendado) uno para el laboratorio con 34 m /h de aire exterior por persona y otro suplementario (VAV) para vencer las cargas por las extracciones: un 10% de aire de extraccin al nivel del suelo, 50 % por rejillas sobre banco de trabajo (simultaneidad 0,5) y 40 % por el techo, debe filtrarse con filtros de carbn activado y expulsarlo por encima de la cubierta. La impulsin tendr como mnimo una eficiencia del 85% dust spot. Laboratorio de Patologa Clnica Comprende los laboratorios clnicos de bacteriologa, bioqumica, serologa, lavado, esterilizacin y adems los de medicina nuclear y radiologa. La temperatura y humedad en estos estarn en los lmites del confort y un filtrado de aire de 85-90% dust spot de eficacia salvo casos especficos, 6-10 c/h y % de aire exterior determinado por las campanas de extraccin y presin negativa (excepto bioqumica con presin positiva). El aire puede recircular dentro del propio laboratorio, pero no debe ponerse en contacto unos con los otros, por lo que se recomiendan sistemas independientes para cada tipo con filtros de carbn activado Los laboratorios de medicina nuclear (istopos radiactivos) y Radiologa, estarn sujetos a las normas que dicta el Instituto Peruano de Energa Nuclear, recomendaciones de trabajo con radioistopos. El en laboratorio de bacteriologa, especficamente el local de cultivo de tejidos debe tener aire de impulsin filtrado con filtro HEPA terminal y muy bajas velocidades en el ambiente, adems de cabinas de seguridad biolgica. Este laboratorio junto al de serologa, debe tener presin negativa pero superior a la de los otros laboratorios.
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Rayos X El ambiente de rayos x, no tiene consideraciones climticas especiales, salvo el cuarto oscuro, que debe estar a presin negativa, 100 % aire exterior (a no ser que el equipamiento tenga extraccin individual) En toda el rea de radiologa deben garantizarse 10 15 c / h y presin negativa. Salas de cuidados Estas salas pueden ser: Salas de cuidado convencional, Sala de cuidados intensivos, y Salas de aislamiento. Todas con sistemas independientes y con doble etapa de filtracin 25% y 90% dust spot, adems de filtros absolutos en salas de aislamiento, aunque pueden usarse cubiertas de flujo laminar con filtros HEPA. Las salas de cuidados convencionales, pueden ser para varias camas o habitaciones individuales (lo mejor) controladas individualmente. En cualquier caso se recomiendan 24 C 30% HR en invierno y 24C y 50% HR en verano, 4 c/h de aire, sin control de presin, pero extrayendo el aire hacia los aseos y baos y evitar que el aire venga desde salas d e pacientes infecciosos. Las salas de cuidados intensivos, son para pacientes seriamente enfermos, que pueden llegar de postoperatorio o no, es conveniente dividirlas en varias habitaciones, con presin positiva controlada, de manera que no se intercambie aire entre ellas. Debe disearse un rango variable de temperaturas, fcilmente ajustable entre 20 - 30 C y humedad entre 30 60%. Los sistemas de las salas de aislamiento estarn subdivididas en salas de quemados (25-32 C y 95% HR), salas de pacientes con SIDA, salas de pacientes con enfermedades infecciosas, la presin debe ser positiva en salas, pero negativa en los pasillos circundantes, evitando as la contaminacin cruzada y la de los propios enfermos. Muchos mdicos prefieren los aisladores de flujo laminar, pero otros dicen que puede influir psicolgicamente en estos por la sensacin de encierro que provoca. Por esto es conveniente dotar a todos los sistemas del rea con filtros absolutos de al menos 95 % DOP test y el aire inyectado por el techo debe retornar (hacia la unidad de aire, con filtros de carbn activado), por la parte baja de la pared, y garantizar 15 c / h.

RIESGOS BIOLGICOS Bloque quirrgico El control del bloque quirrgico tiene la finalidad de prevenir la inoculacin de esporas en el campo quirrgico durante las intervenciones. El control se realizar sobre la infraestructura de climatizacin del bloque y sobre la limpieza de las instalaciones de los quirfanos. Los quirfanos se clasifican en dos grupos segn el tipo de ciruga que en ellos ser realiza: los del grupo I son los quirfanos de ciruga convencional y los del grupo II son los quirfanos de ciruga especial (ciruga cardaca, vascular, neurociruga, transplante de rganos, traumatologa especial). Caractersticas de climatizacin de los quirfanos Las caractersticas aqu descritas afectan tanto a quirfanos del grupo I como del II.

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El proceso de climatizacin es un conjunto de actividades encadenadas que se inicia con la toma de aire del exterior, la filtracin del aire, presurizacin, temperatura, humedad, nivel de ruido, la velocidad de aire en la sala climatizada, y las renovaciones del mismo (Fig. 1). En cuanto a la toma de aire para el bloque quirrgico, se tomar todo el aire del exterior a efectos de asegurar que la concentracin de los gases anestsicos de deshecho se mantenga por debajo del lmite permitido de toxicidad. La toma estar alejada de la salida de gases, humos y/o malos olores. En cuanto a la filtracin del aire que por la conduccin de la climatizacin llega a los quirfanos debemos considerar 3 escalones: prefiltracin, filtracin de alta eficacia y filtracin absoluta. Prefiltracin: este escaln evita la contaminacin del climatizador por el aire exterior. Esta filtracin tiene una eficacia del 25% con una velocidad media de paso de 1,5 a 3 m/seg., medida por medio de un test gravimtrico (ASHRAE standard 52-76) (EU4/5). Figura 1. Climatizacin de los quirfanos.

Filtracin de alta eficacia: esta filtracin tiene una eficacia del 90% con una velocidad media de paso de 0,3 a 0,5 m/seg. Esta eficacia se mide por medio de un test fotomtrico (ASHRAE standard 526) (EU8). Filtracin de muy alta eficacia o absoluta (HEPA): esta filtracin tiene una eficacia del 99,97 a 99,99% (segn tipo de filtro) para partculas de 0,3m con una velocidad media de paso de 0,03 a 0,05 m/seg. Esta eficacia se mide por un mtodo ptico (dioctal phtalato) (DPO).

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Presurizacin : los volmenes de aire de impulsin y extraccin deben seleccionarse para conseguir presiones positivas de mayor a menor, conforme el grado de exigencia de los locales. Por ello, la mxima presin deber existir en el interior de los quirfanos en relacin a los locales circundantes a los mismos. Presin del quirfano: 1,5-2 mm d.c.a. (de columna de agua); sala anexa: 1mm; y pasillo limpio: 0,2mm. La temperatura interior en quirfano estar comprendida entre los 20C de mnima y los 24C de mxima. Mantener el adecuado porcentaje de humedad relativa en el quirfano es bsico para la eliminacin de cargas electrostticas, y las necesidades asistenciales. En general se recomienda que en invierno se encuentre el grado de humedad entre el 45-60% y en verano entre el 50-60%. El nivel de ruido producido por el aire de impulsin o extraccin en el quirfano no debe superar los 40 dBA. Se recomienda que el nmero de renovaciones de aire/hora, tanto para los quirfanos del grupo I como del grupo II, est comprendido entre 15 y 20. La velocidad del aire en la zona de ocupacin ser de 0,20 a 0,30 m/seg., no debiendo superarse para evitar la formacin de turbulencias. Para evitar la posible contaminacin en los quirfanos, cuando no estn operativos, e intentar lograr un mayor ahorro energtico, el aire de los quirfanos debe mantenerse en funcionamiento, pudindose disminuir el caudal de impulsin y de extraccin de forma simultnea, hasta un 50%. En su defecto, se conectar con suficiente anterioridad al inicio de la actividad quirrgica. Los quirfanos deben contar con un sistema de control que garantice las condiciones ambientales de temperatura y humedad as como de presurizacin y nmero mnimo de renovaciones aire/hora. Para asegurar una sobrepresin en el interior del quirfano con respecto a las reas adyacentes, se recomienda la progresiva instalacin de compuertas motorizadas conectadas a sondas de presin diferencial, o en su defecto la instalacin de un manmetro diferencial para control visual y una sonda de presin diferencial. As mismo, para garantizar el nmero mnimo de renovaciones aire/hora, se recomienda la progresiva instalacin de presostatos diferenciales a ambos lados de los filtros de alta eficacia y muy alta eficacia (HEPA). Limpieza: La limpieza en el bloque quirrgico ser diaria antes de iniciar la actividad, entre intervenciones y al finalizar la actividad de cada da. Lo ms importante es la limpieza de las superficies horizontales. La primera limpieza se realizar treinta minutos antes de iniciar la actividad quirrgica y la ltima despus de finalizar la actividad quirrgica del da. Entre intervenciones se proceder a la retirada del material de desecho, limpiando las superficies horizontales y las verticales (paredes) slo cuando existan salpicaduras de sangre. De cualquier manera, las paredes se limpiarn una vez cada 15 das o con periodicidad mensual. La limpieza al finalizar la actividad quirrgica incluir limpieza del quirfano (mesa, lmpara, etc.) as como una limpieza de todas las dependencias del rea. La limpieza de la superficie externa de las rejillas de entrada y salida de aire se har diariamente. Cada seis meses, se desmontarn las rejillas para realizar una limpieza completa y posterior desinfeccin.
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La limpieza se realizar con agua y jabn e hipoclorito sdico (leja comercial en una dilucin de 1:10) o un derivado aldehdico al 1% para la desinfeccin. Todos los aparatos que tengan ventilador debern limpiarse fuera del quirfano mediante soplado. Parece claro que no es necesario realizar control microbiolgico peridico en quirfanos de ciruga general (grupo I). Para los quirfanos del grupo II y en ausencia de casos de infeccin por Aspergillus o de obras en el hospital, no hay consenso sobre la eficacia de estos controles. No obstante, debido a que muchos de los centros estn ubicados en zonas urbanas contaminadas y a que se encuentran con frecuencia en situacin de remodelacin, el grupo de trabajo de INSALUD como el de Osakidetza recomienda realizarlos en las reas de alto riesgo con periodicidad mensual. En los quirfanos del grupo II, ciruga especial, se recomienda garantizar un ambiente muy limpio14, 15 crecimiento bacteriano <10 ufc/m3. No obstante, para hongos oportunistas los niveles de bioseguridad definidos por dos organizaciones sanitarias nacionales (INSALUD y OSAKIDETZA) 12,16 son de 0,1 ufc/ m3. Sin embargo, existe consenso 17,18 en la necesidad de realizar controles microbiolgicos ambientales en caso de producirse cualquiera de las siguientes incidencias y tras la toma de medidas para su correccin: Avera o limpiezas de mantenimiento del sistema de climatizacin. Humedades o goteras en el techo o paredes. Obras anexas a la zona de aislamiento. Puesta en marcha de una instalacin. Aparicin de un caso de infeccin nosocomial por hongo oportunista.

Aparatos de transferencia de masas en corriente de aire: Para reducir al mximo los riesgos de contaminacin, multiplicacin y dispersin de Legionella en estas instalaciones se proponen medidas a dos niveles: 1. En la fase de diseo y montaje de las instalaciones mediante la adopcin de medidas estructurales tendentes a facilitar la accesibilidad a los equipos para su limpieza y desinfeccin, con la utilizacin de materiales susceptibles de ser desinfectados en caso necesario, evitando la utilizacin de materiales y temperaturas que favorezcan el crecimiento de Legionella, y evitando el vertido de aerosoles en zonas transitadas. Las nuevas instalaciones debern de adecuarse a la reglamentacin vigente sobre normas bsicas UNE 100-030-9419 para la prevencin de la Legionella en instalaciones (temperatura 70C).
2. En las labores de mantenimiento se incluirn al mismo tiempo las tareas de limpieza y

desinfeccin de los componentes estructurales de las mismas garantizndose as la ausencia de desperfectos, incrustaciones, corrosiones, lodos, etc., que pudieran alterar el correcto funcionamiento de los equipos. Para ello se tendr en cuenta el RD 1751/1998 de 31 de julio20 por el que se aprueba el reglamento de Instalaciones de Calefaccin, Climatizacin y Agua Caliente Sanitaria y disposiciones complementarias. Se controlar igualmente la temperatura del agua y los niveles de desinfectante residual. Las tomas de aire de los equipos dispondrn de barreras apropiadas para disminuir la entrada de suciedad al interior del equipo. Los equipos dispondrn de un dispositivo para realizar la toma de muestras de agua de recirculacin. Este ser fcil de abrir y poseer un cierre manual, estando en un lugar accesible.
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Se ubicarn alejados de elementos de riesgo como ventanas, tomas de aire de sistemas de refrigeracin y lugares frecuentados. De cualquier forma, la descarga de aire del equipo estar siempre a una cota de dos metros por encima de la parte superior de cualquier elemento o lugar a proteger, cuando la distancia horizontal sea menor de 10 metros, preferiblemente en cubierta de edificios. Si las instalaciones son de funcionamiento continuo (no estacional), se sometern como mnimo a una limpieza y desinfeccin general dos veces al ao: al comienzo de la primavera y del otoo. La limpieza ha de realizarse de forma obligatoria cuando:
- Se ponga en funcionamiento por primera vez la instalacin, con el fin de eliminar la

contaminacin que pudiera haberse producido durante la construccin. - Antes de volver a poner en funcionamiento la instalacin, cuando hubiera estado parada durante un tiempo igual o superior al mes. - Antes de volver a poner en funcionamiento la instalacin, si la misma hubiera sido manipulada en operaciones de mantenimiento o modificada su estructura original por cualquier motivo, de manera que pudiera haber sido contaminada. A lo largo del perodo de funcionamiento se aplicar un programa de mantenimiento y desinfeccin preventivo que constar, al menos, de las siguientes operaciones (Grado de evidencia 1B): - Mantenimiento y limpieza de los componentes estructurales de la instalacin que garantice la ausencia de desperfectos, incrustaciones, corrosiones, lodos, suciedad en general y cualquier otra circunstancia que altere o pueda alterar el buen funcionamiento del equipo (para ello, se tendr en cuenta el R.D. 1618/1980 de 4 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones de Calefaccin, Climatizacin y Agua Caliente Sanitaria y disposiciones complementarias) (Tablas 2,3).
Tabla 2. Mantenimiento de los equipos de masas de aire.

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Tabla 3. Tcnica de desinfeccin con cloro de torre de refrigeracin y condensadores evaporativos.

- Desinfeccin del agua del circuito de refrigeracin de manera que se garantice su inocuidad microbiolgica. Toda instalacin deber permitir el acceso fcil para las operaciones de limpieza y mantenimiento. SITUACIONES PARTICULARES Recomendaciones para la prevencin cuando hay obras en el hospital de Aspergillus

Las recomendaciones bsicas para la prevencin de Aspergillus durante los perodos de obras en las instalaciones del hospital se fundamentan en evitar la presencia de polvo y restos de escombros en el entorno asistencial. As se propone el: Colocar barreras de plstico lavable que aslen completamente la zona de obras de las reas de hospitalizacin de pacientes. Sellar los sistemas de ventilacin. Tratar de conseguir una presin negativa del rea de obras respecto al resto de reas adyacentes asistenciales. Establecer un circuito alternativo para personas y material que est trabajando en las obras y que no incluir en ningn momento la zona de asistencia a pacientes. Retirar los escombros en contenedores cubiertos por tapa o plstico, que se desecharn frecuentemente, no dejando que se acumulen. Se eliminarn por la ventana (por medio de un dispositivo ad-hoc) y nunca atravesando la zona donde haya pacientes hospitalizados. Realizar una limpieza y desinfeccin del rea con un derivado clorado o aldehido, finalizada la obra y antes de la admisin de pacientes Muestras microbiolgicas ambientales positivas Quirfanos tipo II Realizar una valoracin epidemiolgica y ambiental de la situacin. Dependiendo de la misma puede estar recomendada la suspensin cautelar de la actividad quirrgica con prtesis o implantes y transplantes en los quirfanos con resultado positivo para hongos y, dado que la va probable de contaminacin es la area, se recomienda:
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Revisar la climatizacin para detectar la posible causa: Tipo de filtro Cambio del ltimo filtro Limpieza de rejillas y conductos Revisar presin, renovaciones aire/hora Limpieza terminal del quirfano (superficies horizontales y verticales) con derivado aldehdico o clorado. Nueva toma de muestras. Reiniciar la actividad quirrgica si a las 48 horas el control microbiolgico indica niveles de bioseguridad.

Zonas de atencin a pacientes crticos Como norma general, no se debe clausurar el rea, sino realizar las propuestas de mejora de forma inmediata (limpieza del rea, cierre correcto de puertas y ventanas, disciplina del personal sanitario y visitantes, cambio y ajuste de filtros y limpieza de rejillas). Actuacin ante la aparicin de casos de Aspergillus Ante la aparicin de casos confirmados de infeccin por Aspergillus, vinculada a la realizacin de un procedimiento quirrgico, se propone una secuencia de actividades encaminadas a realizar un diagnstico de la situacin, anlisis y aplicacin de las medidas de control y prevencin oportunas. Una vez confirmado el caso, el mdico responsable lo notificar al Servicio de Medicina Preventiva y Gestin de Calidad. Se iniciar una bsqueda prospectiva de casos adicionales entre los pacientes hospitalizados y se intensificar la bsqueda retrospectiva a travs de los datos microbiolgicos, anatomopatolgicos y de necropsias. Si no se detectan ms casos, no se tomar ninguna medida extraordinaria y se continuar aplicando los procedimientos de control rutinarios. Sin embargo, si se siguen produciendo casos de infeccin por Aspergillus, se deber realizar una "investigacin ambiental" para determinar y eliminar la fuente de infeccin. Para ello, se proceder a: Recoger muestras ambientales siendo el mtodo ms recomendable la tcnica volumtrica: impacto de alto volumen de aire (1000 litros). Aplicar las tcnicas de "tipado molecular de Aspergillus" obtenido del medio ambiente y del paciente. Instalar temporalmente filtros HEPA porttiles (Categora II) si el sistema de ventilacin donde estn ubicados los pacientes de alto riesgo de infeccin no est en ptimas condiciones. Aplicar las medidas necesarias para eliminar la fuente de infeccin ambiental. Si no se identifica la fuente de infeccin se deben revisar las medidas de control existentes, incluyendo los aspectos de ingeniera para identificar las reas que potencialmente se pueden mejorar o corregir.

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Actuacin ante la aparicin de casos de Legionella Se define como caso de origen nosocomial u hospitalario confirmado a aqul que tiene lugar en un enfermo que ha pasado los 10 das anteriores a la fecha de inicio de sntomas en un establecimiento hospitalario. Y caso nosocomial probable, cuando el enfermo ha estado ingresado por lo menos un da, en los 10 das anteriores a la fecha de inicio de sntomas. Tras la confirmacin de la existencia de un caso de Legionelosis en el hospital25, se notificar el caso al servicio de Medicina Preventiva y Gestin de Calidad, momento en el cual se disear la investigacin inmediata para controlar otros posibles casos y detectar los problemas que han generado esta circunstancia. Ante la aparicin de nuevos casos se iniciar un estudio ambiental para identificar la fuente potencial de infeccin realizando la inspeccin de las instalaciones supuestamente implicadas. Se realizar la identificacin y valoracin de los puntos crticos efectuando una limpieza exhaustiva de los mismos. La toma de muestras se realizar en los elementos sospechosos de ser las fuentes de infeccin transcurridos 15 das desde la realizacin del tratamiento de desinfeccin y limpieza de las instalaciones sospechosas, ya que la bacteria puede no ser detectable en los das siguientes al tratamiento, y puede alcanzar cantidades mayores pasado cierto tiempo, si las condiciones del sistema permiten su multiplicacin. Algunos estudios de seguimiento de edificios contaminados con Legionella muestran la dificultad de conseguir una eliminacin total de la bacteria. Los valores a partir de los cuales es necesario adoptar medidas no estn claros. Los valores referidos por los laboratorios que realizan los contajes son orientativos debido a la variabilidad existente en los procedimientos de diagnstico. Se recomienda muestrear: Red de agua caliente. En el retorno de agua y en la parte baja de los acumuladores. Red de agua fra. Al principio y al final de la red. Torres de refrigeracin: El agua aadida para reemplazar la que se pierde por evaporacin. La cubeta (rea bajo la torre para recoger el agua enfriada). La seccin de retorno del agua a la fuente de calor. Cualquier compartimiento estanco de agua. Los componentes internos. Las reas con acumulacin visible de biopelcula. Se recomienda tomar muestras de agua (250-1000cc) en recipientes estriles que contengan tiosulfato. Se recoger en primer lugar una pequea cantidad de agua (100 cc). Mediante torunda se frotarn las superficies de tubos de conduccin, grifos y duchas (se recuperarn mayores recuentos de colonias que slo con agua) que se incorporar al envase. Finalmente, se completar hasta el litro. Las muestras debern recogerse en envases estriles con cierre hermtico y embalajes adecuados para evitar que se rompan o se vierta su contenido en el transporte. Se medirn la temperatura y la cantidad de cloro libre. Para el envo de muestras al laboratorio no es necesario mantenerlas refrigeradas pero s protegidas frente a temperaturas extremas y frente a la luz del sol.
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Se procesarn en un tiempo no superior a dos das. Si el resultado del muestreo fuera positivo para Legionella, se recomienda realizar un nuevo tratamiento de las instalaciones.
BIBLIOGRAFA
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SISTEMAS DE AIRE ACONDICIONADO EN INSTALACIONES DE SALUD

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