CAPITULO 21 APLICACION CLINICA DE LOS GASES EN SANGRE ARTERIAL

El examen de gases en sangre arterial (GSA) es sin duda el estudio de funcin pulmonar ms extensamente usado en clnica debido a que evala en forma precisa el intercambio gaseoso, que es el resultado final de la funcin del aparato respiratorio. Los usos ms frecuentes que se da a sus resultados son la evaluacin de: a) La presencia de hipoxemia y de insuficiencia respiratoria. b) Los resultados de la oxigenoterapia. c) Los mecanismos de hipoxemia. d) El equilibrio cido base.

INDICACIN
La ejecucin de este examen debe ser considerada en todos los pacientes con enfermedades agudas que puedan afectar directa o indirectamente al aparato respiratorio, as como tambin en otras condiciones agudas que pueden alterar el equilibrio cidobase (tabla 21-1).
TABLA 21-1

CONDICIONES FRECUENTES EN QUE SE USA EL EXAMEN DE GSA

Enfermedades respiratorias - LCFA - Asma - Neumonas - Neumonitis intersticiales Condiciones con riesgo de insuficiencia cardaca izquierda - Infarto del miocardio - Cardiopata coronaria Condiciones con riesgo de edema pulmonar de permeabilidad - Sepsis - Shock - Politraumatismos - Condiciones con riesgo de acidosis metablica

- Insuficiencia renal - Diarreas profusas - Vmitos profusos (prdida de bicarbonato ) - Shock - Sepsis - Condiciones con riesgo de alcalosis metablica - Uso de diurticos - Vmitos profusos (prdida de HCl) - Condiciones con riesgo de hipoventilacin - Anestesia - Sedantes - AVE - TEC - Polineuritis

El examen de GSA debera ser efectuado precozmente, ante la simple sospecha clnica, pues no se debera esperar a que aparezcan sntomas de insuficiencia respiratoria, ya que stos son inespecficos. La presencia de cianosis, como se recalc a propsito del examen fsico, es un signo tardo que adems puede pasar inadvertido, ya sea por factores del paciente, como anemia, o por dficit de iluminacin o percepcin de la coloracin de la piel. En enfermos crnicos, en cambio, el uso de GSA es ms restringido. Se utiliza con frecuencia como evaluacin de los resultados del tratamiento y para estimar la necesidad de oxigenoterapia crnica en los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas como LCFA y fibrosis pulmonar.

TOMA DE MUESTRA
El inconveniente ms frecuente de la puncin arterial es el dolor, que puede ser disminuido con una tcnica depurada y con el uso de anestesia local. El sitio ms utilizado es la arteria radial, por ser fcilmente accesible y por estar situada superficialmente. Otras arterias usadas con menor frecuencia son la humeral y la femoral. Para tomar muestras repetidas, ya sea en el laboratorio de funcin pulmonar o en la unidad de cuidados intensivos, preferimos usar punciones repetidas con aguja fina que dejar un catter en la arteria, que aunque ms cmodo es ms traumtico que requiere de un manejo de enfermera muy cuidadoso, ya que la inyeccin de aire puede causar isquemia en los territorios distales por embolismo areo. La muestra de sangre arterial debe ser colocada en hielo inmediatamente despus de tomada, para prevenir que las clulas presentes en la sangre continen consumiendo O2 y produciendo CO2, con la consiguiente alteracin de los resultados.

La saturacin arterial de O2 tambin puede ser medida continuamente mediante electrodos que se fijan generalmente al lbulo de la oreja o a un dedo. Son muy tiles para monitorizar pacientes de alto riesgo en unidades de cuidados intensivos. No obstante, debe tenerse presente que pueden haber variaciones clnicamente importantes de PaO2 que pasan inadvertidas si ocurren en la parte plana de la curva de la hemoglobina. Existen tambin electrodos transcutneos que permiten medir, con alguna precisin, la PaO2 PaCO2 en forma no invasiva en recin nacidos, pero no en adultos.

VALORES NORMALES
Como hemos visto en captulos anteriores, la PaO2 y la PA-aO2 se modifican gradualmente con la edad y dependen, adems, de la presin inspirada de O2 , que vara con la altitud y con la concentracin de O2 inspirada, la que cambia cuando se utiliza oxigenoterapia. En la tabla 3-3 se anotan los valores normales de PaO2 respirando aire ambiente para Santiago de Chile, que tiene una presin baromtrica promedio de 715 mmHg. Estos valores tienen alguna dispersin, por lo que desviaciones de lo normal menores de 7 mmHg carecen de significado patolgico. Para obtener valores esperables aproximados de PaO2 respirando diferentes concentraciones de O2 se utiliza la ecuacin del gas alveolar (captulo 3) asumiendo una PA-aO2 normal, que tambin vara con la edad (tabla 3- 3) y aumenta al usar FIO2 elevadas (captulo 10). La PaCO2 vara con la altitud, siendo menor en lugares geogrficos ubicados a gran altura. A nivel del mar y en Santiago, los valores normales se encuentran en el rango entre 35y 45 mmHg.

GRADUACIN DE LOS TRASTORNOS

A diferencia de la espirometra, en la cual se utiliza una graduacin aceptada por la mayora, en los gases en sangre arterial no existe un consenso para clasificar la magnitud de las alteraciones. Esto se debe probablemente a que el aporte de O2 a los tejidos, que es el objetivo final no depende slo de la PaO2, sino que de mltiples otros factores tales como concentracin de hemoglobina, calidad de la hemoglobina gasto cardaco, distribucin del flujo sanguneo, velocidad de instalacin de los trastornos, etc. (captulo 56) En la tabla 21-2 se muestran algunas consideraciones clnicas e implicaciones teraputicas en relacin a diferentes niveles de PaO2.

TABLA 21-2

GRADUACION DE LA HIPOXEMIA
PaO2 mmHg Consideraciones clinicas
> 100

Implicaciones teraputicas
Disminuir FIO2

Paciente con oxigenoterapia excesiva. Riesgo de toxicidad por O2

> 60

Oxigenacin tisular probablemente adecuada

No necesita oxigenoterapia o, si la est recibiendo, es adecuada Aumentar FIO2 Urgente aumentar FIO2

50 - 60 40 - 50

Riesgo de hipoxia tisular Hipoxia importante con riesgo de dao tisular

< 40

Riesgo de muerte por hipoxia.

Emergencia mdica

Debe tenerse presente que si bien estos grados son vlidos para la mayora de los pacientes, puede haber excepciones importantes debido a alteraciones en los otros factores que determinan el aporte de O2 tisular. Por ejemplo, en enfermos con anemia o shock una cifras de PaO2 de 55 debe considerarse como grave, mientras que en un enfermo con insuficiencia respiratoria crnica, que tiene sus mecanismos compensatorios operando al mximo, la misma cifra es de menor riesgo .

INTERPRETACIN DEL EXAMEN DE GASES EN SANGRE ARTERIAL

La interpretacin del examen de gases en sangre arterial en clnica generalmente incluye los siguientes puntos: a) Conocimiento de la FIO2. b) Valoracin de la ventilacin alveolar a travs de la PaCO2 c) Estimacin de la homogeneidad de la relacin V/Q a travs de la PA-aO2 d) Estimacin de la oxigenacin tisular a travs del nivel de PaO2 que junto con la concentracin de hemoglobina en sangre permite estimar el contenido de O2 de la sangre arterial. Como hemos visto anteriormente, la evaluacin de la oxigenacin tisular debe efectuarla el mdico tratante conociendo la capacidad de los mecanismos compensatorios y el gasto cardaco. e) Evaluacin del estado cido bsico mediante el anlisis combinado de pH y PaCO2. A continuacin veremos algunos ejemplos que ilustran esta interpretacin. El anlisis del equilibrio cido bsico se expone en el captulo 13. Ejemplo 1.-Paciente de 50 aos, postoperado reciente, an bajo los efectos de anestesia, intubado, respirando aire espontneamente.

PaO2 : PA-aO2 :

46 mmHg 14 mmHg

PaCO2 pH

: 64 mmHg : 7,25

Interpretacin: El paciente est hipoventilado en forma aguda, como lo indica su acidosis respiratoria aguda no compensada y presenta una hipoxemia acentuada. Esta no se debe & /Q bajo ya que tiene una PA-aO2 normal . Su condicin se debe a una a un V hipoventilacin por depresin central y debe reconectarse a ventilacin mecnica hasta que pase el efecto de los anestsicos Ejemplo 2.- Paciente de 24 aos con disnea. Gases respirando aire PaO2 83mmHg PaCO2 pH 28mmHg 7,41 PA-aO2 : 22 mmHg

Interpretacin : El paciente est hiperventilando crnicamente ya que presenta una alcalosis respiratoria crnica y tiene una PaO2 normal. No obstante, existe algn trastorno de la relacin V/Q, ya que la PA-aO2 est aumentada. Conclusin: el enfermo tiene un trastorno de la funcin pulmonar que necesita mayor estudio.

Ejemplo 3.-Paciente asmtico de 40 aos que consulta en Servicio de Urgencia con una crisis intensa de obstruccin bronquial. Gases respirando aire: PaO2 PA-aO2 : : 56 mmHg 32 mmHg PaCO2 pH : 42 mmHg : 7,35

Interpretacin: El paciente tiene una hipoxemia moderada por trastornos de la relacin V/Q y una ventilacin alveolar normal. En un asmtico en crisis este examen indica gravedad, ya que en estas circunstancias se esperara hiperventilacin alveolar (ver captulo 35). El enfermo debe ser hospitalizado. Ejemplo 4.- Mujer de 74 aos con una sepsis de origen urinario, con signos francos de insuficiencia respiratoria y una Rx de trax que muestra lesiones intersticiales difusas. Se toma gases respirando aire y luego con una mscara de Campbell con FIO2 de 50%. Con aire FIO2 PaO2 PA-aO2 PaCO2 pH 0,21 48 mmHg 62 mmHg 24 mmHg 7,24 Con O2 0,5 54 mmHg 280 mmHg 26 mmHg 7,24

Interpretacin : Respirando aire se observa una hipoxemia grave y una acidosis metablica compensada por hiperventilacin alveolar. La administracin de O2 modifica

escasamente la PaO2 y aumenta PA-aO2 . Conclusin: la paciente tiene un grave trastorno del intercambio gaseoso por un cortocircuito de derecha a izquierda, el que se demuestra por la falta de cambio de la PaO2 con oxigenoterapia. La acidosis metablica es probablemente lctica por su sepsis. La paciente podra necesitar ser conectada a ventilacin mecnica (ver captulo 57). Ejemplo 5.- Paciente de 65 aos, portador de una LCFA tabquica, agravada por una infeccin. Gases tomados con aire y luego con una sonda binasal con flujo de 1 L/min de O2 Con aire FIO2 PaO2 PA-aO2 PaCO2 pH 0,21 40 mmHg 30 mmHg 56 mmHg 7,34 Con O2 58 mmHg 60 mmHg 7,31

Interpretacin: Existe una hipoxemia grave que se debe tanto a hipoventilacin alveolar (PaCO2 elevada) como a trastornos de la relacin V/Q (aumento de la PA-aO2 ). Hay una acidosis respiratoria compensada. Con sonda nasal no se sabe con precisin la FIO2 administrada pero se observa una mejora acentuada de la PaO2, lo que demuestra que la alteracin del intercambio gaseoso es por disminucin de V/Q, sin un cortocircuito importante. No obstante, se observa una leve acentuacin de la hipoventilacin alveolar, hecho que se debe a disminucin del estmulo hipxico y a aumento del espacio muerto fisiolgico por vasodilatacin pulmonar (ver captulo 36). La PA-aO2 con oxigenoterapia no puede ser evaluada, ya que no se sabe la FIO2 . Conclusin: la oxigenoterapia en este caso es suficiente, ya que con una PaO2 de 58 se logra una saturacin cercana a 90%. Si se aumentara la administracin de O2 se correra el riesgo de acentuar la retencin de CO2 . Ejemplo 6.- Paciente de 54 aos, con disnea de un ao de evolucin, compromiso intersticial difuso leve, espirometra con trastorno restrictivo leve. Se efecta gases en sangre arterial en reposo y durante ejercicio, midiendo consumo de O2 con el propsito de evaluar la magnitud del ejercicio efectuado Reposo PaO2 PA-aO2 PaCO2 pH VO2 57 mmHg 44 mmHg 31 mmHg 7,40 0,341 L/min Ejercicio 51 mmHg 57 mmHg 26 mmHg 7,38 0,484 L/min

Interpretacin: en reposo existe una hipoxemia moderada por trastornos de la relacin V/Q y de la difusin, con una alcalosis respiratoria crnica. Durante el ejercicio se produce una acentuacin de la hipoxemia, compatible con alteracin de difusin. El estudio se repite al cabo de un mes de tratamiento esteroidal con prednisona 1 mg/kg de peso. La Rx de trax y la espirometra no muestran cambios y los gases dan los siguientes resultados. Reposo PaO2 PA-aO2 PaCO2 pH VO2 61 mmHg 37 mmHg 34 mmHg 7,39 0,324 L/min Ejercicio 58 mmHg 43 mmHg 31 mmHg 7,38 0,636

Interpretacin : respecto al examen anterior se observa que el paciente fue capaz de efectuar un ejercicio ms intenso (mayor consumo de O2 ) que, sin embargo, produjo una menor cada de la PaO2 . Conclusin: Existe una mejora evidente, especialmente medida a travs de la cada de O2 estandarizada para un cambio de consumo de O2. Ntese que si no se hubiera medido VO2, no se hubiera apreciado tan claramente la mejora, ya que la modificacin de PaO2 basal y la cada con ejercicio fueron escasas. Otra forma de estandarizar el ejercicio puede ser medirlo mediante una bicicleta ergomtrica.