Campeonato Madrileo 2014

SOLICITUD de INSCRIPCIN
Fecha de la Prueba Dorsal

KARTING
CLUB DEPORTIVO KARTING DEZ CIRCUITO KARTPETANIA C/ Arrieros s/n 40191 - LA HIGUERA - SEGOVIA info@kartpetania.com - 620 888 997 www.kartpetania.com
ALEVN CADETE

09-03-14
Circuito

KARTPETANIA
Nombre de la Prueba

GP1 KARTPETANIA
AUTOMTICOS KZ2

CATEGORA :

MICRO MAX

MINI MAX

JUNIOR MAX/KF3

DD2

DATOS

PERSONALES

Nombre 1er apellido 2 apellido n Licencia N.I.F Telfono Fax E-mail Domicilio C. Postal Localidad
F. nacimiento

Concursante 0 0 0 0
copia:

00000 0 0 0 0 00000 0

Piloto 0 0 0 0 00000 0 0 0 0 00000 0 1/0/1900

DATOS del KART
MOTOR

Mecnico 0 0 0 0

MARCAS

CHASIS

Neumticos

VEGA

N DEL TRANSPONDER

00000000
DERECHOS de INSCRIPCIN

Forma de Pago

Derechos

Cierre de Inscripcin

75
Transferencia a:

04-03-14

41707.00

5.00

BBVA:

ES20 0182 2293 94 0201542112

Con el justificante de pago esta solicitud deber enviarse al Club Organizador

El Concursante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los Reglamentos por los que se rige la prueba los cuales deber respetar, y solicita su inscripcin en ella.

Firmado: ........................................................................................

Madrid:

2/10/2014