FOLIO:

FOTO

HOJA DE REGISTRO
BECAS QUE OFRECEN GOBIERNOS EXTRANJEROS Y ORGANISMOS INTERNACIONALES A MEXICANOS

DATOS GENERALES
APELLIDO (S) NOMBRE (S) SEXO MASCULINO ( ) FEMENINO ( )

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD (ES): EDAD: ESTADO CIVIL: DOMICILIO:

CALLE

___________________________________________________________________________
NUM. EXTERIOR E INTERIOR COLONIA

___________________________________________________________________________
CDIGO POSTAL CIUDAD ESTADO

TELFONO (S) ___________________ CORREO ELECTRNICO________________________

CON LADA

ESTUDIOS QUE PRETENDE REALIZAR GRADO ACADMICO LICENCIATURA DOCTORADO INVESTIGACIN NOMBRE DE LOS ESTUDIOS O INVESTIGACION A REALIZAR MAESTRA ESPECIALIDAD CURSO POSDOCTORADO

__________________________________________________________________________
(El nombre debe coincidir con la Carta de aceptacin y lo indicado en el Cuestionario relativo al Plan de Trabajo y Exposicin de Motivos de la SRE)

AREA DE ESTUDIOS PAS INSTITUCIN ACADMICA RECEPTORA DURACIN COMPLETA (ESTUDIOS O INVESTIGACIN) FECHA DE INICIO FECHA DE TRMINO

INDIQUE SI TIENE CARTA DE ACEPTACION O CONTACTO FORMAL 1

FORMACIN ACADMICA
LICENCIATURA TTULO OBTENIDO INSTITUCIN ACADMICA PERODO DE ESTUDIO (INICIO Y TRMINO) PROMEDIO OBTENIDO (OBLIGATORIO) FECHA DE TITULACIN MAESTRA TTULO OBTENIDO INSTITUCIN ACADMICA PERIODO DE ESTUDIO (INICIO Y TRMINO) PROMEDIO OBTENIDO (OBLIGATORIO) DOCTORADO TTULO OBTENIDO INSTITUCIN ACADMICA PERIODO DE ESTUDIO (INICIO Y TRMINO) PROMEDIO OBTENIDO (OBLIGATORIO)

OTROS ESTUDIOS SIN OBTENCIN DE GRADO:

IDIOMA INGLS ALEMN FRANCS ITALIANO OTRO

ESPECIFIQUE

PUNTAJE OBTENIDO

TIPO DE CERTIFICADO (TOEFL, IELTS, IFAL, CELE)

INFORMACIN COMPLEMENTARIA
ACTIVIDAD ACTUAL INSTITUCIN TELFONOS CORREO ELECTRNICO FECHA DE INGRESO EN CASO DE CONSERVAR EL EMPLEO ACTUAL, TENDR A) ( ) PERMISO CON GOCE DE SUELDO B) ( ) PERMISO SIN GOCE DE SUELDO FAX

NOMBRE DE LA INSTITUCIN QUE LO POSTUL

DATOS DEL FUNCIONARIO QUE FIRMA LA POSTULACIN: NOMBRE CARGO DIRECCIN Y TELFONO DONDE SE LE LOCALIZA

EN CASO DE HABER RECIBIDO OTRAS BECAS, INDICAR PARA QUE PAS Y EN QUE FECHAS SE RECIBIERON

INDIQUE QUE OTRA BECA EST SOLICITANDO PARA REALIZAR LOS MISMOS ESTUDIOS

CUL FUE EL RESULTADO DE SU SOLICITUD

CUENTA CON OTROS APOYOS PARA ESTUDI AR EN EL EXTRANJERO? CULES?

INFORMACIN PERSONAL COMPLEMENTARIA NOMBRE DEL CONYUGE

FAMILIAR A QUIEN AVISAR EN CASO DE ACCIDENTE PARENTESCO DOMICILIO Y TELEFONO

FIRMA DEL SOLICITANTE

LUGAR Y FECHA 3