Unidad Temtica IX. La marcha.

AUTOR:

Miguel Rivas Salcedo Tc. Medio Superior de Terapia Fsica y Rehabilitacin

Objetivos: Explicar los grupos musculares que intervienen en la marcha normal, con la finalidad de establecer un adecuado programa de entrenamiento. Identificar las marchas patolgicas, diferencindolas de las marchas fisiolgicas o debidas a condiciones geosociales del individuo. Conocer y dominar las fases de la rehabilitacin de la marcha.

Todo nio tiene las condiciones creadas para la bipedestacin, aproximadamente a los 9-12 meses de vida, siempre que su desarrollo motor sea normal, y podr caminar, entre los 12-15 meses, pues es en ese momento cuando comienza la etapa de coordinacin para producir la marcha normal, la que sufre diferentes transformaciones. Existen autores que plantean que la misma alcanza su perfeccionamiento a los 7 aos de vida. En consecuencia se puede afirmar, que la marcha necesita de un desarrollo motor determinado, pero tambin es preciso que el desarrollo psquico haya evolucionado paralelo al primero.

Si estudiamos la marcha a partir de la biomecnica, podemos asegurar que es uno de los eventos ms complicados de la vida del hombre, puesto que se ponen en funcin muchos grupos musculares, varias articulaciones y sobre todo una actividad muy compleja del Sistema Nervioso Central. La coordinacin no alcanza su madurez, hasta los 15 aos de vida, pero la misma se manifiesta en las distintas etapas de forma tal que es la reguladora y controladora de dicha actividad. En el caso de la bipedestacin, sucede exactamente igual, la accin de los estmulos hacen que el nio intente pararse en sus dos pies, pero el control y la regulacin para lograr larga estada, depende directamente del proceso evolutivo del Sistema Nervioso Central.

La bipedestacin es muy importante para la marcha, pero el ejecutar el primer paso es an ms importante, porque es en ese momento cuando el nio manifiesta su verdadera disposicin para la marcha, la cual no ser la definitiva, puesto que la misma responde a la facilidad de mantener un equilibrio estable, y si nos detenemos a observar un nio al dar sus primeros pasos, veremos que camina con las piernas ligeramente abiertas, las puntas de los pies dirigidas hacia fuera, con rotacin de caderas y muy inclinado hacia atrs.

El equilibrio general del cuerpo es muy importante para la marcha, es preciso poner atencin en esto porque, si se marcha permanentemente con una actitud incorrecta, este nio en el futuro ha de sufrir desviaciones en la columna vertebral, recordemos que cada segmento corporal adopta un equilibrio individual y que este equilibrio individual influye en el equilibrio general, pero si un segmento corporal adopta una posicin incorrecta y la misma perdura, entonces se desarrolla un reflejo inadecuado que puede perpetuarse.

Fases del patrn normal de la marcha.

Hay dos fases bsicas en el ciclo completo de un paso

Apoyo completo

Balanceo

Perodo de sostn del peso

Porcin del paso que no sostiene peso

En la investigacin sobre la marcha, se han creado una serie de subdivisiones para el estudio detallado de ambas fases
Choque del taln Fase I

Grupos musculares que intervienen

Extensores de la rodilla. Flexores de la cadera. Flexores y extensores de la rodilla. Dorsiflexores del tobillo. Evertores del pie

Apoyo medio

Fase II

Grupos musculares que intervienen

Abd. y Add. de la cadera. Rotadores internos de la cadera. Flexores plantares del tobillo.

Empuje

Fase III

Grupos musculares que intervienen

Dorsiflexores plantares del tobillo.

Extensores de cadera y rodilla. Abductores, extensores y flexores de la cadera.

Balanceo medio

Fase IV

Grupos musculares que intervienen

Flexores de cadera y rodilla. Dorsiflexores del tobillo. Rotadores internos de la cadera. Evertores del pie. Extensores dorsales de la cadera

Elementos del patrn normal de la marcha

Movimientos groseros

Movimientos finos

Alineamiento

Alineamiento

Cabeza erguida

Hombros nivelados

Tronco vertical

Los brazos se balancean recprocamente y con igual amplitud a la velocidad normal de marcha. Los pasos tienen la misma longitud e igual tiempo de duracin. El cuerpo sufre oscilaciones verticales definidas y que tienen igual tiempo.

Movimientos groseros

Movimientos finos

A nivel de la pelvis

Rotacin transversa: Es una rotacin interna que se produce del final del empuje al apoyo medio y rotacin externa del apoyo medio al empuje. Rotacin anteroposterior: La inclinacin anterior de la pelvis se mantiene durante todo el ciclo. El grado mximo de rotacin anterior se observa antes del choque del taln y el mnimo antes del apoyo medio (amplitud de 3-5 grados). Balanceo lateral: Es mximo del lado de la pierna que avanza a la mitad del paso. Desplazamiento lateral: Es mximo en el apoyo medio en la pierna que sostiene el cuerpo.

Movimientos finos

A nivel de la pierna

La pierna gira ligeramente hacia adentro junto con la cadera y la rodilla durante el balanceo y el choque del taln para terminar antes del apoyo medio, seguido de rotacin externa que se contina hasta el empuje.

Movimientos finos

A nivel de la rodilla

Las rodillas en el ciclo siempre tienen dos movimientos alternos: Flexin y extensin. Extensin de la rodilla en el choque del taln. Ligera flexin despus del choque del taln (que contina hasta el apoyo medio). Extensin despus del apoyo medio. Flexin durante el empuje y el balanceo.

Movimientos finos

A nivel de tobillos

Giran hacia delante en un arco cuyo radio est formado por el taln en el choque del mismo y cuyo centro est en la parte delantera del pie en el empuje. Hay dorsiflexin mxima al final de la fase del apoyo y flexin plantar mxima al final del empuje.

Componentes principales de la marcha

Equilibrio

Locomocin

Es la capacidad de adoptar la posicin vertical y de mantener la estabilidad

Es la capacidad para iniciar y mantener un paso rtmico

Estos componentes de la marcha son diferentes pero estn interrelacionados

Marcha Patolgica. Existen varias causas que dan origen a la marcha patolgica: Las estructuras donde se destacan segmentos corporales asimtricos por diferentes longitudes de los huesos. Los trastornos patolgicos de articulaciones y del tejido blando. Contracturas musculares y trastornos neuromusculares, que pueden ser originados por deficiencias en el Sistema Nervioso Central o Perifrico.

Tipos de Marchas Patolgicas. Algunos ejemplos. Caractersticas.

Marcha Espstica Lesiones medulares. Hemipljicos capsulares.

Caractersticas El miembro afectado parece ser ms largo, hay apoyo e inclinacin sobre el miembro indemne. Dificultad para ejecutar la triple flexin. Hay lateralizacin, siendo un mecanismo de defensa la marcha de guadaa, apoyando el borde externo y la punta del pie, desplazando el centro de gravedad hacia el lado sano.

Marcha Partica Lesin del nervio perifrico citico. Lesin de la motoneurona del asta anterior de la mdula espinal. Poliomielitis. Guillain-Barr. Caractersticas Se arrastra el pie sano, mira al suelo, eleva de forma exagerada la rodilla para evitar que la punta del pie toque el piso, dejndolo caer de golpe.

Marcha Atxica o Tabtica

Sndrome cerebeloso. Tabes dorsal. Caractersticas Se caracteriza porque es inestable, con base de sustentacin amplia, realiza movimientos laterales y efecta marcha en zigzag, de modo que en cada paso, la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Existe trastorno de la sensibilidad, el paciente mira constantemente al piso, los ojos son las muletas.

Marcha Cerebelosa Sndrome cerebeloso.

Caractersticas
Ambula aumentando la base de sustentacin, piernas y brazos en abduccin y desva lateralmente su cuerpo hacia el lado donde se encuentra la lesin (lateropulsin que eleva la rodilla y da pasos en forma asimtrica). Es un deambular vacilante, con una base de sustentacin amplia, como lo que se puede apreciar en una persona ebria.

Marcha Parapljica

Lesiones medulares.
Caractersticas Cuando la lesin se encuentra en D2 y hasta L1, marcha pendular trpode. Si la lesin se encuentra entre las vrtebras L1 y L5 marcha paso a paso, pero no es normal desde el punto de vista fisiolgico. Inferior a L5 marcha a cuatro pasos con discreta toma del tobillo.

Marcha equina o "steppage".

Polineuritis. Algunas lesiones medulares.

Caractersticas
Debido a una imposibilidad de efectuar la flexin dorsal del pie por parlisis de los msculos peroneos, la persona debe levantar ms la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego ste se apoya primero en la punta y luego en la planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage).

Marcha del hemipljico

Hemiplejias.

Caractersticas Se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior del lado pljico haciendo un semicrculo arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, por delante del tronco, estn en semiflexin y pronacin.

Marcha parkinsoniana Enfermedad de Parkinson.

Caractersticas
Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flexionada hacia adelante, con riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.

Factores que influyen en la marcha patolgica: Enfermedades del Sistema Nervioso Central. Enfermedades metablicas. Traumatismos craneales. Ausencia parcial o total de miembros. Asimetra esqueltica (acortamiento o discrepancia). Afecciones del SOMA.

Marcha Funcional.
Es un patrn de marcha en el que el paciente puede desplazarse con: La mayor economa de esfuerzo. Conservando rasgos estticos. Acorde con su patologa, secuelas y caractersticas.

Exploracin y examen de la marcha. Tcnica. Variante I.

Paciente desprovisto de ropa y calzado.

Se debe observar al paciente de frente, de lado y de espalda.

Orientarlo que realice una marcha en todas las direcciones.

Aspectos fundamentales a observar: Facilidad de desplazamiento obstaculizado o no por prdida de equilibrio. Presencia de rigidez o espasticidad. Determinar si existe simetra en los movimientos. Observar la amplitud y el ritmo de los desplazamientos verticales y laterales del cuerpo. Se medir la longitud de los pasos. Anchura de la base de sustentacin. Se observarn los movimientos de cadera, rodilla y tobillo. En este ltimo durante el apoyo se observa la flexin y en el impulso la extensin para preparar el paso siguiente. Se observarn los movimientos de cabeza, miembros superiores, cintura escapular, columna vertebral, cintura plvica, rodillas, tobillos y pies.

Examen de la postura y de la marcha. Variante II. Postura Postura de la cabeza, de las extremidades y del tronco Bipedestacin con base espontnea Bipedestacin con los pies juntos Marcha Inicio Longitud del paso Separacin pie-suelo Balanceo de miembros superiores Maniobras especiales Marcha en "tandem" Maniobra de Romberg Maniobra del empujn Levantarse de una silla Examen articular, motor y sensitivo (decbito) Movilizacin articular pasiva Masa muscular Tono Fuerza Movimientos del tronco (darse la vuelta) Reflejos profundos Maniobra taln-rodilla

Ambulacin. Antes de comenzar esta fase de la rehabilitacin, es preciso entrenar al paciente en los siguientes aspectos: Fortalecer tronco y miembros superiores, estos ltimos con el fin de sustituir la funcin de sostn de las piernas o de servir para un apoyo adicional, cuando se utilizan muletas, bastones o burros para la marcha. Entrenar el equilibrio, para lograr la mayor estabilidad posible cuando se produzca el entrenamiento de la ambulacin, con el fin de proteger al paciente evitando las cadas.

Los objetivos de la ambulacin son:

Corregir la postura.

Mantener el equilibrio.
Fortalecer el tronco. Devolver al paciente poco a poco la posicin de bipedestacin. Entrenamiento de la marcha de acuerdo a su patologa.

Elementos que contribuyen al entrenamiento de la marcha.

Elementos de apoyo externo. Paralelas. Muletas. Bastones. Burros. En muchas ocasiones, el paciente debe utilizar uno de estos elementos de apoyo externo, como medio de garantizar su marcha despus de sufrir las causas que originan trastornos en la locomocin.

Fases del entrenamiento en la Rehabilitacin de la Marcha. Primera fase o Preparatoria. Mesa inclinada o basculante. ( se inicia por plano inclinado 30-15 minutos hasta lograr plano vertical 90-1 hora) Bipedestacin progresiva en paralelas. Incorporacin entre paralelas de una silla de ruedas (2 tandas, 10-15 repeticiones, descanso de 2, depender de enfermedad de base, edad y constitucin fsica del paciente) Al inicio con asistencia, pero sin usar las manos Descargas de peso o transferencias de peso en el banquito (Se realiza correccin del Genus flexus o Recurbatum) frente al espejo. Correccin del Genus Flexus Poner pie sano sobre el banquito Mandar a flexionar el pie sano Con la rodilla del tcnico, bloquearle la del paciente (lado afecto).

Correccin del Recurbatum Banco de cudriceps invertido. Patrones de iniciacin de la marcha Pie hacia delante, adentro, afuera y atrs Se inicia con el pie sano y luego se realiza con el afecto Siempre se acompaarn de braceo; flexiones, extensiones y lateralizacin del tronco. Inicialmente con asistencia y luego solo. Correccin de postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas se realiza con voz de mando paciente parado con postura correcta y una buena base de sustentacin y sujeto a las paralelas por el lado sano No empujar, imprimir una fuerza en diferentes sentidos.

Segunda fase o de Re-educacin de la marcha o de Coordinacin Simple. Patrones dinmicos de la marcha dentro de las paralelas. Marcha de frente Marcha hacia atrs Marcha lateral Rotaciones Vueltas o giros * Combinar con ejercicios respiratorios Patrones de coordinacin dentro de las paralelas. Se realizan conjuntamente con la anterior Alternancia de miembros Marcha de 4 puntos Marcha de 3 puntos

Segunda fase o de Re-educacin de la marcha o de Coordinacin Simple. Marcha con obstculos dentro de las paralelas. Marcha de frente Marcha hacia atrs Marcha lateral Adiestramiento del apoyo auxiliar (rtesis, bastones, muletas, andadores). Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas.

En el lesionado Medular, Guillain-Barr y el Amputado , se realiza a partir de esta etapa: Flexin del tronco Elevacin y balanceo de la pelvis Abdominales

Tercera fase o de Coordinacin Compleja.

Patrones dinmicos de la marcha fuera de las paralelas. Patrones con cambio de ritmo y direccin. Patrones dinmicos en terrenos lisos e irregulares Patrones de coordinacin fuera de las paralelas. Se realizan conjuntamente con la anterior Alternancia de miembros Marcha de 4 puntos Marcha de 3 puntos

Marcha con obstculos fuera de las paralelas. Marcha de frente Marcha hacia atrs Marcha lateral

Tercera fase o de Coordinacin Compleja.

Subir y bajar escaleras Se sube con el pie sano, seguido del afecto al mismo escaln Se baja con el pie afecto. Si usa bastn: un pie bastn el otro pie. Realizar Semicuclillas en espalderas. Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas. Correccin de coordinacin entre apoyo auxiliar y miembro de apoyo.

Cuarta fase o de Consolidacin. Patrones dinmicos de marcha por todo tipo de terreno. Con o sin apoyo externo, usarlo en personas mayores de 60 aos. Ascender y descender planos inclinados. Adiestramiento en cadas e incorporaciones. Postura, equilibrio y estabilidad. Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas. Reforzar la coordinacin entre apoyo auxiliar y miembro de apoyo.

Marcha del paciente con polineuritis perifrica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente levanta la pierna y queda el pie cado al no responder los msculos peroneos.

Marcha del paciente con polineuritis perifrica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente apoya el pie: primero la punta y luego el taln.