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Mor Bili Dad
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MD. JORGE URIEL LPEZ HERRERA DOCENTE FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES
Aprobado el 20 de abril de 2006, por el par Doctor Germn Aristizbal Moreno, Mdico Salubrista, Secretario de Salud.
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Epidemiologa
Desde 1900 la mortalidad por IU era alrededor del 20%, actualmente con los diferentes procedimientos, adelantos en imgenes diagnsticadas y tratamiento antibitico, las
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Las malformaciones obstructivas se encuentran en un 2% de las nias y en un 10% de los nios investigados por IU. El reflujo vesicouretral puede presentarse en un 30-40% de ambos sexos. La dilatacin del tracto urinario alto se encuentra en la mitad a la cuarta parte de stos. 1. Proveniente del tracto gastrointestinal. 2. Por reservorio debajo del prepucio en hombres.
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Etiologa
Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estril. Los grmenes que causan la mayora de las infecciones urinarias proceden de la flora intestinal, 93% por grmenes gram negativos, 6% por cocos gram positivos y 1% por levaduras, virus, protozoarios y parsitos. La causa mas comn de IU es la escherichia coli, un bacilo aerobio gram negativo que produce infeccin aguda en 90% y recurrente en 70-80%, se han descrito ms de 150 serogrupos de ella, pero menos de 10 son causa de IU (01-02-04-06-07-018-075), los cuales se encuentran en la flora fecal. En 30% de cistitis no complicada se encuentra proteus species, tambin con reflujo vesicoureteral, clculos renales, uropata obstructiva y anomalas congnitas del tracto urinario. Otros grmenes que se encuentran son klebsiella, haemophilus influenza, estreptococo del grupo B, serratia, citrobacter y pseudomona adquirida noscomial y por tratamientos profilcticos prolongados. En mujeres adolescentes sexualmente activas se encuentra el stafilococo epidermis y saprophyticus.
3. Ascendente por la uretra, la cual se favorece en nias mayores de 6 meses porque la uretra es ms corta, tambin al realizar cateterizacin vesical o instrumentacin, por vaciamiento incompleto de la vejiga voluntario o involuntario, y en reflujo vesicouretral primario o secundario. 4. La IU se produce por la habilidad que tienen las bacterias de adherirse a la clulas uroepiteliales de la superficie mucosa, por medio de adhesinas o fimbrias que son protenas de la pared celular bacteriana; produccin de hemolisinas que son polipptidos, excretados extracelularmente que lisan eritrocitos y otras clulas; y por la liberacin de varias endotoxinas, como el lpido A que disminuye el peristaltismo ureteral y produce inflamacin, el antgeno O que es txico e induce fiebre e inflamacin y es nefritognico, el antgeno K que aumenta la resistencia bacteriana a la fagocitosis y la coexistencia del grupo sanguneo P1 asociado a escherichia coli K1. La capacidad pielonefrtica de la E. Coli P fimbriada para adherirse a las clulas periuretrales se correlaciona con su habilidad de ser resistente a la D manosa y poder ocasionar aglutinacin especfica de los eritrocitos. La estructura de carbohidrato D galactopiranosyl (1-4) B-D galactopiranoside (D Galp (1-4) B-D Galp) constituye la porcin activa de los receptores en los eritrocitos y en las clulas uroepiteliales, esta estructura hace parte de los glicoesfingolpidos correspondientes a los antgenos Pk, P y P1 del grupo sanguneo P, y por esta razn a las cepas de E. Coli pielonefritognicas se les ha denominado P fimbriadas. La poblacin colombiana de nios con IU por E. Coli en sujetos con subgrupo P1 positivo es 8 a 9 veces ms frecuente en el recin nacido en un 35% y en lactantes menores de 4 meses en un 20%.
Fisiopatologa
Patognicamente los grmenes pueden llegar al tracto urinario por dos vas: hematgena y ascendente retrgrada. En la mayora de los casos la infeccin est causada por la va ascendente a partir de:
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Se habla de IU no complicada cuando presenta sntomas relacionados a compromiso vesical y responde en forma rpida al tratamiento, mientras que en la IU complicada las manifestaciones de compromiso renal son evidentes y algunas de ellas posibles de correccin quirrgica. En los mayores hay fiebre de 38,5 grados, disuria, aumento de la frecuencia urinaria, puede acompaarse con vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria diurna o nocturna. Como sntomas de pielonefritis se encuentra fiebre mayor de 38,5 grados, compromiso del estado general, dolor abdominal y lumbar, leucocitos mayor de 15.000, VSG elevada mayor de 20, protena C reactiva mayor de 20 mg/lt, leucocituria y bacteriuria y disminucin en la concentracin urinaria. Otras manifestaciones que se pueden encontrar son hipertensin arterial y hematuria macroscpica en el 26%.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo que influyen en la aparicin de IU son: A nivel de perin. Higiene inadecuada, presencia de oxiuriasis, incontinencia fecal, exposicin a bao de burbujas prolongados, fimosis. Predisposicin a colonizacin uretral por relaciones sexuales, abuso sexual, masturbacin, constipacin por la proximidad anatmica de la vejiga, uretra y recto y su similar inervacin espinal por uretra y recto y su similar por S4 que favorece que las anomalas de un sistema afecten al otro. Colonizacin vesical por orina residual. Cistitis por obstruccin y anomalas de la miccin. Pielonefritis por reflujo y obstruccin. Son factores protectores una osmolaridad baja en orina menor de 250 mosm/kg, pH cido menor de 5,5, concentracin de rea, concentracin de cidos orgnicos y produccin de protena de Tamm-Horsfall que hacen que la orina sea un medio bactericida. Igualmente la mucosa vesical y las clulas epiteliales tienen un mecanismo antimicrobiano, el vaciamiento vesical repetido y el peristaltismo ureteral.
Apoyo diagnstico
Se sospecha clnicamente, es respaldado por los antecedentes epidemiolgicos y se confirma por urocultivo positivo. Laboratorio Se sospecha IU con un parcial de orina y se confirman con 2 urocultivos seriados, por miccin espontnea con 90% de sensibilidad y con 3 urocultivos 95% de sensibilidad. El urocultivo nico por miccin espontnea tiene 61% de confirmar IU verdadera y por puncin suprapbica tiene ms del 99% de confirmacin. El parcial de orina es sospechoso de infeccin cuando tienen ms de 5 leucocitos por campo y bacteriuria ++, pH alcalino y disminucin de la concentracin.
Cuadro clnico
La sintomatologa vara con la edad. En el recin nacido se presenta con sntomas inespecficos, baja ganancia de peso, temperatura baja o con leve aumento, astenia, adinamia, hiporexia, color grisceo o ictericia. Cuando hay malformacin congnita del tracto urinario se presenta complicada con sepsis o meningitis. En la lactante menor se sucede un estado febril prolongado con cualquiera de los signos del recin nacido y diarrea.
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Uroanlisis Hay 3 mtodos de recoleccin de parcial de orina: 1. De mitad de la miccin espontnea recogida en bolsas con cambio de la misma cada 20 minutos en lactantes, o con fracaso en mayores. Previa antisepsia de glande y del surco balano-prepucial, haciendo retraccin del prepucio para recolectar la orina; en las nias previo aseo vulvar y perineal, antisepsia del introito y pliegues interlabiales; se debe realizar la siembra de inmediato en el medio de cultivo adecuado; se debe obtener el mismo germen en urocultivos seriados. 2. Cateterizacin uretral (no en 1r nivel de atencin). Tiene alto riesgo de introducir infeccin al paciente si no se utilizan tcnicas adecuadas de asepsia, en los mayores tiene efecto psicolgico importante, sin embargo la tendencia actual es ir aumentando su utilizacin en caso de punciones fallidas o urocultivos en zona de duda por miccin espontnea. 3. Por puncin suprapbica, en pacientes menores de 12 meses, pero podra realizarse hasta los 4 5 aos, presentndose con hematuria microscpica temporal en el 2% de los pacientes. La muestra tomada en lactantes, con bolsita tiene un 10% de riesgo de contaminacin con 5x104 colonias/mm o ms, llevando a un riesgo alto de sobrediagnstico de IU. Existen dos bioqumicas que ayudan al diagnstico: la deteccin de la actividad de la esterasa del leucocito y la prueba de reduccin de nitritos (dipstick) con sensibilidad y especificidad del 100%, son de fcil realizacin, bajo costo y detectan rpidamente la IVU asintomtica, pero en nuestro medio la sensibilidad para nitritos no pasa del 20%. (no en 1r nivel de atencin) Gram de orina Es positivo cuando hay de una a dos bacterias, con una sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5% para el diagnstico de IU, aunque en nuestro medio el porcentaje es notablemente menor, dependiendo del laboratorio, por lo que se ha obtenido una mayor confirmacin para IU verdadera con la bacteriuria semicuantitativa ++, con sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5%. Urocultivo
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Se confirma el diagnstico con urocultivo positivo por miccin espontnea con recuento mayor de 10.000 colonias por cm3. Por cateterizacin mayor de 1.000 colonias por cm3 (10.000 a 50.000 segn sea hombre o mujer). Por puncin suprapbica cualquier nmero de bacterias (no en 1r nivel de atencin). Conteos bajos (< de 100.000 en puncin suprapbica) estn asociados con anormalidades del tracto urinario. Se han encontrado conteos bajos en nios 22% y en nias 18% que no incluye la edad ni fiebre. Reflujo vesicouretral 38% con conteos bajos y un 30% con conteos mayores. Reflujo vesicoutetral ms dilatacin grado III en 14% con conteos bajos y 11% con conteos mayores (no en 1r nivel de atencin). La disminucin del conteo no debe desatenderse especialmente si persiste la fiebre. Criterios de Jodal modificados Para determinar el nivel de IU: Leucocitaria mayor de 25/campo en varones y ms de 50/campo en mujeres. Disminucin de la capacidad para concentrar la orina. Leucocitosis mayor de 20.000 VSG mayor de 25 mm/h. PCR mayor de 20 mg/l. Retencin de nitrogenados y creatinina. Confirmacin de pielonefritis aguda con gamagrafa DMSA
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Mtodo ms sensible para deteccin de cicatrices, cambios inflamatorios agudos y crnicos, con sensibilidad del 92% y especificidad del 98%. El istopo reabsorbe en el tbulo proximal asegurando una buena captacin a nivel de corteza renal y del flujo sanguneo intrearrenal. Clasificacin de pielonefritis aguda: se resuelve antes de 1 ao de evolucin: Focal: compromete de uno a dos focos. Multifocal: compromiso global de todo el parnquima renal. Clasificacin de las reas hipocaptantes en pielonefritis crnica. Persiste por ms de 1 a 2 aos. Tipo 1: No ms de dos reas de hipocaptacin. Tipo 2: Ms de dos reas de hipocaptacin con parnquima normal entre ellos. Tipo 3: Lesin generalizada del rin, con disminucin del tamao real, con o sin zonas de hipocaptacin. Tipo 4: Captacin pobre del DMSA menor del 10% de la funcin renal diferencial.
En nuestro medio, fiebre mayor de 38,5 grados y ms de 2 criterios de Jodal modificados se asocian con pielonefritis aguda, con gamagrafa positiva en 80%, en menores de 5 aos y picos de edad de 1 a 2 aos. (no en 1r nivel de atencin).
Imagenologa
A todo paciente con IU comprobada debe realizrsele estudio de imagenologa.
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Grados de RVU I. Reflujo que se limita al urter. II. Compromiso del urter, pelvis y clices con arquitectura normal. III. Dilatacin leve a moderada y/o tortuosidad del urter, dilatacin leve a moderada de la pelvis sin acodaduras de los frnices. IV.Dilatacin moderada y/o torturosidad del urter, dilatacin moderada de la pelvis y clices con completa obliteracin de los ngulos de los frnices, conservndose las impresiones papilares en la mayora de los clices. V. Dilatacin severa y/o torturosidad del urter, dilatacin severa de la pelvis y clices con prdida de las impresiones papilares en la mayora de los clices. Tambin evala la pared, la funcin vesical, la presencia de ureteroceles, divertculos de Hutch y, en varones, las valvas de uretra posterior. La desventaja es que es de alta radiacin gonadal, la cual se reduce con la fluoroscopia digital. neonato hipospdico y durante la miccin despus de remover el catter.
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Cistografa isotpica
Indicada en controles de seguimiento de nios con reflujo comprobado inicialmente por cistografa Rx, y que siguen manejo mdico o que han sido llevados a reimplante vesicoureteral (no en 1r nivel de atencin). Permite una visualizacin continua del reflujo con intervalos de 10-20 30 segundos, es ms sensible que el mtodo radiolgico 99% pero es menos til para graduar el reflujo. La dosis de radiacin es de 50 a 200 veces menor que la radiolgica, siendo ideal para el seguimiento anual de los pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) y de tres a seis meses luego de ciruga anti-reflujo, confirmacin de RVU transitorio y en el estudio familiar de RVU en los hermanos del paciente menores de 10 aos, valoracin del volumen residual y vesical en el momento del reflujo, valoracin peridica con mielomeningocele, disfuncin vesical o ciruga de la vejiga con riesgo de RVU. Graduacin segn cistografa isotpica: Leve: limitado a urter (corresponde al grado l). Moderado: Compromete pelvis renal sin dilatacin o dilatacin leve (corresponde a los grados II y III). Severo: Compromete hasta pelvis con franca dilatacin (corresponde a los grados IV y V)5.
Urografa excretora
Se indica en reflujo vesicoureteral con dilatacin ureteral grado III o mayor y en uropata obstructiva alta o baja, antes de valoracin urolgica (no en 1r nivel de atencin). Est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal aguda, o con creatinina mayor de
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evidencia indirecta un RVU; tambin es til para valorar resultados de ciruga, por reimplante vesicoureteral. Se pueden obtener los tiempos T1/2 de excrecin del medio de contraste, que es normal menor de 10 minutos, indeterminado de 10 a 20 minutos y sugiere obstruccin parcial o pieloplastia previa. Mayor de 20 minutos sugiere obstruccin. El porcentaje de funcin diferencial es normal de 40-50%, ligeramente disminuida de 4030%, moderadamente disminuida de 30-10% y severamente disminuida menor de 10%.
3 mgs por decilitro, es poco sensible para detectar pielonefritis aguda, su utilidad est en la visualizacin de cicatrices renales crnicas de 1-3 aos despus del episodio agudo, tiene sensibilidad del 80% y especificidad del 92%5. Muestra cicatrices renales como adelgazamiento focal del rea afectada con caliectasia adyacente y localizada con mayor frecuencia a nivel de los polos renales, limitarse a una papila simple o extenderse en forma generalizada produciendo importante disminucin del tamao real, pueden encontrarse cicatrices de varios tipos: Tipo A o leve: No ms de dos cicatrices. Tipo B: Cicatrices ms generalizadas pero con reas de tejido renal normal o con ms de dos cicatrices. Tipo C: Presin retrgrada, con adelgazamiento del tejido renal superpuesto a una caliectasia generalizada. Tipo D: Rin contrado, terminal con pobre funcin o sin funcin renal. Son limitantes la distorsin de las imgenes por gas intestinal, materia fecal, la irradiacin, reacciones alrgicas al medio de contraste, alteraciones hidroelectrolticas en lactantes por hiperosmolaridad.
Tratamiento
Objetivos generales: Controlar la infeccin, prevenir la lesin renal, curar la infeccin renal, disminuir las recurrencias y eliminar los factores de riesgo. Objetivos especficos: En la infeccin renal, aliviar los sntomas, prevenir la lesin renal permanente, dar tratamiento teraputico por 14 das, dar profilaxis tres meses, en pielonefritis aguda unilateral y 6 meses en pielonefritis bilateral. En el tracto urinario inferior, aliviar el malestar; tratamiento 3,5,7,10 das y profilaxis hasta completar imagenologa.
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Las tetraciclinas no deben ser usadas en nios al igual que las quinolonas debido a los efectos deletreos sobre los ncleos de crecimiento, dados por la unin de calcio en forma irreversible al medicamento. Medidas generales: Dar un aporte abundante de lquidos para disminuir la concentracin de bacterias en el tracto urinario. Vaciamento vesical peridico completo con micciones cada 2-3 horas durante el da y en dos tiempos, para disminuir el residuo vesical que es un mecanismo de defensa al igual que las clulas epiteliales. La capacidad vesical normal en nios menores de un ao es de 20 a 100 ml, y en mayores de un ao es: edad + 2 x 30. Los nios con residuo urinario mayor de 5 ml tienen recurrencia de bacteriuria de 75% en un ao y los que tienen residuo de 0-5 ml recurren en un 17%. Higiene perineal y genital adecuadas de adelante atrs en nias. Correccin del estreimiento. Se ha observado contraccin inapropiada del msculo detrusor en nios con constipacin, presentando vaciamento vesical incompleto y predisposicin a infeccin. Tambin hay asociacin con dilatacin del tracto urinario por el recto distendido a nivel uretral, vesical o en la unin vesicoureteral. Controlar los factores de riesgo: con buena higiene perineal, tratamiento de poliparasitismo intestinal, entrenamiento de hbito intestinal, preferir los baos de asiento a los de burbujas y realizar circuncisin en pacientes que lo ameriten. Miccin posterior a relaciones sexuales profilctica, identificacin y prevencin de abuso sexual, disminuir la masturbacin, identificacin y tratamiento de la constipacin con dieta alta en fibra y laxantes.
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Tratamiento quirrgico si es necesario en obstruccin y reflujo, horario miccional frecuente, aumento en la ingesta de lquidos, ejercicios para normalizacin de la miccin.
Tratamiento antibitico
Debe elegirse de acuerdo a la resistencia de los grmenes urinarios, si ha recibido tratamiento anterior. Con tratamiento adecuado se logra esterilizacin de la orina en 24 horas, la persistencia del crecimiento indica resistencia bacteriana o anomala severa del tracto urinario. Signos inflamatorios, como fiebre, pueden persistir dos o tres das, la piuria por tres a diez das PCR elevada en ms de 20mg/l por cuatro a cinco das, VSG mayor de 25 mm/h por dos a tres semanas y menor concentracin urinaria por dos a tres meses.(no en 1r nivel de atencin) La ecografa renal se normaliza luego de seis semanas y la gamagrafa renal con DMSA en tres meses a un ao, en pielonefritis crnica puede persistir anormal por un ao a dos aos, o ser persistente a travs del tiempo (no en 1r primer nivel de atencin). En IU aguda sin compromiso sistmico: tratamiento por 7 a 10 das. Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/da. Acido nalidxico 55 mg/kg/da. Cefalexina 50 mg/kg/da. Amoxacilina 50-100 mg/kg/da. Trimetropin sulfa 5-7 mg/kg/da. IU con compromiso sistmico: tratamiento por 14 das, IV mnimo 72 horas a 5 das y luego se contina VO. En recin nacidos y menores de cuatro meses: por el riesgo de bacteriemia. Ampicilina 75-100 mg/kg/da IV por 14 das y/o
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lucin con medicacin VO a la mitad o cuarta parte de la dosis teraputica en una sola toma diaria de preferencia nocturna.
Gentamicina 7 mg/kg/da o Amikacina 15 mg/kg/da o 7 das.(3r nivel de atencin) Cefotaxime 100-150 mg/kg/da Ceftriaxona 75 mg/kg/da. En nios mayores de cuatro meses: Cefotaxima 100-150 mg/kg/da IV Ceftriazona 75 mg/kg/da. Cefalotina 80-160 mg/kg/da. Cefradina 50-100 mg/kg/da. Si es resistente amikacina o aztreonam. En IVU por pseudomona ceftazidima y/o aminoglucsido. Si el paciente tolera la va oral, otra opcin de manejo es ceftibutem 9 mg/kg dosis nica da. Tiene una muy buena absorcin gastrointestinal y larga vida media, pudindose administrar una vez al da. Se emplea la VO si hay mejora de la sintomatologa, decendiendo los signos de toxicidad, permanencia del estado afebril por 48 horas, mejor tolerancia a la va oral, se conoce germen inicial con antibiograma sensible y el urocultivo de control al tercer da es negativo. Se completa entonces el esquema antibitico de 14 das y se utilizan los siguientes antibiticos: Acido nalidxico, cefalexina, amoxacilina, trimetropin sulfa a las dosis indicadas anteriormente y adems se puede utilizar cefixime a 8 mg/kg/da. Al confirmar el diagnstico de IU se realizan ecografa renal, gamagrafa renal DMSA y una vez resuelto el episodio agudo con urocultivo previo negativo cistografa miccional (no en 1r nivel de atencin). En pielonefritis conformada se continuar el tratamiento profilctico por tres meses si es unilateral o seis meses si es bilateral, con control gamagrfico al terminar mnimo segn evo-
Profilaxis antibitica
Cuando las recurrencias se presentan antes de tres meses se dan antimicrobianos a dosis profilcticas en dosis nica nocturna, por tres meses, si el paciente recurre antes de tres meses de iniciada la profilaxis se reiniciar ste por seis meses ms, para prevenir el riesgo de cicatrices renales o episodios repetidos de cistitis. Los antimicrobianos ms utilizados son: Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/da, produce alta intolerancia gastrointestinal y puede tener toxicidad, heptica y pulmonar. Acido nalidxico 15-33 mg/kg/da, trimetropin sulfa 1-2 mg/kg/da, no se recomienda su uso en lactantes menores de dos meses. Amoxacilina 15-20 mg/kg/da. El uso de picvamcilinam 3-5 mg/kg/da. Y pimvampicilina 3-5 mg/kg/da, debe ser concomitante con el uso de la misma en estos tratamientos, cuyos resultados son excelentes en usos prolongados. Las indicaciones de profilaxis son: En todo nio o nia con IU mientras se realiza su imagenologa completa. En nios o nias con vejiga neurognica por un mes, mientras la madre se entrena en cateterismo vesical intermitente. En pielonefritis unilateral por tres meses y pielonefritis bilateral por 6 meses. Vejiga inestable hasta que controle esfnter urinario diurno y nocturno mnimo por 6 meses. Cuando hay RVU mnimo hasta que dos cistografas sean normales con intervalo de un ao. Si se lleva a ciruga para reimplante vesicouretral mnimo seis meses con control de cistografa normal.
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Uropatas obstructivas hasta que se resuelva su problema quirrgico. Estreimiento. Vulvovaginitis. Se usa cefuroxima axetil, cefaclor, cefalexina o cualquiera de los dems antibiticos usados en IVU sin compromiso sistmico.
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En el 47% de los pacientes se observaron efectos como fiebre, eritema, sensacin de dolor y presin en el sitio de la inyeccin. Se demostr tambin la presencia de anticuerpos urinarios luego de la administracin parenteral de la vacuna en pacientes y animales experimentales. Se ha postulado que la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial puede inhibirse in vitro por algunos carbohidratos como la manosa e igualmente glicolpidos.
Prevencin
Pensar en la entidad. Diagnstico temprano. Imagenologa temprana. Profilaxis mientras se realiza el estudio. Investigar RVU en casos de hidronefrosis, hipospadias, rin multiqustico, vejiga inestable, hermanos menores de 10 aos con RVU.
Vacunacin
En las ltimas dcadas se ha venido investigando sobre proteccin del tracto urinario a travs de inmunizaciones. En experimentos realizados en ratones la inmunizacin subcutnea con cepas de E. Coli (muertas con altas temperaturas), protege contra PNA transmitidas por va endovenosa, pero muy poco contra infeccin ascendente. Igualmente inmunizacin intraperitoneal e intravesical en ratas (con bacterias muertas con formalina), protegen contra la infeccin ascendente producida por bacterias homlogas. Se ha confirmado que la inmunizacin instilando las bacterias directamente en la vejiga disminuyen la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial en forma ms efectiva que con la va subcutnea.17. La vagina por ser epitelio mucoso contiguo al tracto urinario, se ha utilizado igualmente para producir una rpida respuesta inmune en caso de ataque por parte de bacterias al epitelio vesical de las ratas, demostrando ser ms efectivo que la inmunizacin oral subcutnea.
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Referencias bibliogrficas
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Factores predisponentes
Son circunstancias que favorecen la presentacin de las infecciones de orina: Actividad sexual Embarazo Obstruccin Disfuncin neurgena Reflujo vesicouretral Factores genticos
Cistitis
Epidemiologa
Causa muy frecuente de consulta mdica en el servicio de urgencias. Entre el 10 al 20% de mujeres presentan un episodio en su vida, con Es la infeccin del tracto urinario bajo Sndrome miccional: disuria, polaquiuria y miccin urgente Un tercio de los pacientes tienen infeccin renal silente
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pecha de patologa urologca concomitante (dolor tipo clico, hematuria, incontinencia, infeccin por Proteus ssp que causa clculos de estruvita). Cisto ureterografia retrgada (no en 1r nivel de atencin). En nios porque el 30% presenta reflujo vesicoureteral y produce pielonefritis crnica
Diagnostico diferencial