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Stafford, RN, MSN Clinical Specialist, Cardiovascular Nursing, Hines Veterans Administration Hospital, Hines, Ulinois Rosemarie Suhayda, RN, MSN Assistant Professor, Department of Medical-Surgical Nursing, College of Nursing, University of llinois at Chicago, Chicago, Ulinois Alice M. Tse, BSN, MSN Doctoral Student, College of Nursing, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois Marilyn Wade, RN, MSN Clinical Nurse Specialist—Rehabilitation and Neurology. Columbia Hospital, Milwaukee, Wisconsin Evelyn L. Wasli, RN, DNSc Unit Coordinator, Intensive Care Unit, Emergency Psychiatric Response Division, Community Mental Health Services, Washington, D.C. Linda K. Young, RN, MSN Instructor, School of Nursing, Milwaukee County Medical Complex, Milwaukee, Wisconsin wong a ub Oo “ COLABORADORES xt Definicion del diagnéstico de enfermeria Ditsiee anasto ommeaitaer unas vo de lo que es responsable la enltrmera, Se cateoa hs Shomer 7 Kr ical tata eo ang Gagnon Ex Rin Molt McFarland G. Key McLane &. M. Capionios oan Giagnotes:pocedingso the Th Natonal Conference teat (ost The GY Mosby Ca pu. 10)o PROLOGO En los tltimos aos. el impacto causado por los diagndsti cos de enfermeria sobre la prictica de este colectivo se ha apreciado por toda el pais y en muchas partes del mundo. Las respuestas tanto nacionales como internacionales a las edicio: nes anteriores de esta Guia de bolsiilo han sido positivas y yradecemos las sugerencias constructivas ‘edicos, estudiantes y profesorado que edicion de este satisfactorias bidas por parte de lo han contribuido a la creacion de ta ter texto. Los objetivos principales de esta Guia de halsitlo son: proporcionar una guia ficil de manejar para los médicos, profesores y estudiantes en sv practica diaria: 2) estimular el cfitico de las enfermeras en ejercicio: y 3) facili- tar una teoria y unas actuaciones de enfermeria basadas en lat » pensamic investigacion dentro del entorno labora Siguiendo con la filosofia de las ediciones amteriores. se ha hecho todo lo posible para hacer que esta Guia de bolsitlo sea facil de usar. a Ta vez que proporcione unas bases de datos tedricas y empiricas para cada prototipo de plan de atencion Hemos preferido presentar los diagnosticos de enfermeria en orden alfabético, ya que e] marco conceptual de la organiza cion de los diagndsticos de enfermeria sigue en desarrollo, La actual Taxonomia J de fa NANDA —versién revisada. no obstante, utiliza un diferente nizative que s presenta en el Apéndice B. racteristica adicional notable de esta ediciones ‘eptual para las categorias de valoracién. Se han lado quince categorias de valoracion, partiendo de la nue 0 enfogue cor base del contenido de los aniilisis de los actuales diagnést de enfermeria. aprohados por la NANDA en la Octava Con. ferencis Nacional mantenida en 1988. Estas categorias bam fenido en cuenta los principales principins de enfermeria, de la persona, de la salud y del entorno.XVI PROLOGO Para facilitar su uso, y ayudar a que las enfermeras recuer dlen 15 categorias, se proporcionan las siguientes siglas: ABC* PRN REST For Health (las dos sltimas palabras inglesas significan para la salud). 4, significa actividad/eposo: 8, sig nilfca opinién/toma de decisiones (en inglés bells C*, fun cidn catdiopulmonar; C alivio (en inglés comfort, C?, facto res cognoscitivo/de percepeion; C*, comunicacion; P, significa integridad fisca (en inglés physical integrity), R papelrelaci6n (en inglés roles, N, nutricion; R, administracion de recursos; E, eliminacion; S,funcion sensorial/motora; T, termorregulacion F, sentimiento (en inglés feeling}: y H, significa mecanismo de fensa del huésped. Las caracteristicas especiieas y los factores de riesgo/tela- cionados que se presentan aqui estin aprobados por la NAN- DA, al igual que la mayoria de las definiciones. Se han utiliza- dbo las definiciones de los diagnéstices de enfermeria aproba- dos por la NANDA hhasta el punto en que fueron desarrolla- dos. Para dar una integridad, hemos desarrollado definiviones, para aquellos diagndsticos que carecian de ellas —sindrom de trauma por violacidn: reaction compuesta y sindrome de trauma por violacién: reaccion de silencio. Se ha hecho un esiuerzo conjunto para presentar los planes de atencion ge enfermeria como prototipos, mis que como planes de atencion estindar. Al hacer de los planes de aten cidn prototipos, hemos resaltado lo que son, para determina- das personas o para un grupo de pacientes con unos factore relacionados especificos. Por tanto, al aplicar estos planes a tos pacientes las enfermeras tendrin que tener en cuemta, de tun modo especifico, las necesidades del paciente. Otras di- mensiones que no se abordan en estos planes asistenciales, por motivos de brevedad, fueron la agudeza y el rigor de tos, diagndsticos de enfermeria. Pero son otros factores importan tes a tener en cuenta por al personal de enfermeria a la hora de individualizar estos planes asistenciales. Cada plan de atencién se ha elaborado en base a un diag ndstico de enfermeria, que comprende un diagnostico. y el término relacionado con para los factores especificos telacio- nados 0 factores de riesgo. Por ejemplo, si cl diagndstico de enfermeria es posible lesion con un factor de riesgo de «riesgo, emocional», la enfermera lo registrard. como «posibilidad de lesion en relacion con riesgo emocionaby. Hemos utilizado La a qv ad ay 4 te iv “ woe “ PROLOGO XVI siguiente guia para la elaboracion del prototipo de planes de 1, El objetivo de la declaracion refleja el estado de salud deseado de un paciente. que proviene de unas determi nadas actuaciones de enfermeria. 2. Las intervenciones de enfermeria se cligen de modo que vayan dirigidas a los factores relacionados o Factores de riesgo, para mejorar las caracteristicas que lo definen, ayudar al paciente a conseguir sus objetivos, y para lograr un estado de salud optimo. Los resultados esperados reflejan el alcance del logro de los objetivos del paciente, evaliian la afectividad de fermeria, ¢ incluyen modific: ciones de las caracteristicas de un diagnostico de enfe Los planes de atencién se claboran desde una perspectiva holistica de personas que interactiian con su entorno en busca de salud. Los autores que han colaborado bolillo son expertos clinicos, que reflejan el estado del arte de la practica de enfermeria. Las celerencias proporcionadas pa ra cada plan de atencién han sido actualizadas para comuni- car la teoria mas reciente y las bases de investigacion, o ambos, para las intervenciones de enfermeria propuestas. La utilizacion de los diagnosticos de enfermeria paca crear intervenciones ha agudizado la atenci6n en la practica actual, y ha demostrado la capacidad que tienen estos diagndsticos de dar una mejor calidad en la atencién sanitaria. Agradecemos las importantes contribuciones hechas por enfermeras en ¢jercicio, en la elaboracién y perfeccionamiento de los diagndsticos de enfermeria. Animamos al personal de enfermeria a que desarrolle un pensamiento critico mientras utiliza los planes de atencién, Su participacion en la busqueda de los diagnosticos que fultan es esencial para el desarrollo nacional ¢ internacional de la taxonomia de los diagndsticos de enfermeria, y de una base cientifica para la practica de enfermeria, las intervenciones de esta Guia de Mi Ja Kim Gertrude K. MeFarland Audrey M. McLanesb oBw& o ” CONTENIDO Categorias de valoracién, XX1 Primera parte Segunda parte Glosario Apéndices A B c Referencias, Bibliografia, Indice analitico Diagndstico de enfermeria: definiciones, factores relacionadoside riesgo y caracte- risticas que lo definen. 1 Diagnostica de enfermeria: prototipo de planes de atencién, 79 313 Clasificacién de los diagndsticos de enfer- meria, por ABC* PRN REST For Health, 318 Clasificacion de los diagnosticos de enfer- rmeria segiin los modelos de respuesta hu- mana (NANDA: Taxonomia 1 —revisa- da}. 319 Clasificacion de los diagndsticos de enfer metia, segiin los modelos funcionales de salud. 323 353 XIXo a AOAAWA OOO Oe Oo a a Owe 0 a oO CATEGORIAS DE VALORACION El modelo de reconocimiento, los juicios ratificadores y la interpretacion del significado dentro de un determinado con- texto, son técnicas cognoscitivas basicas, que el personal de enfermeria aporta a una situacién de cuidado de la salud de un individuo 0 familia. El modelo de reconocimiento, « respuesta a las indicaciones (caracteristicas espe aparecer en cualquier punto de la valoracién. Los datos para la valoracion se pueden reunir para facilitar el modelo de reconocimiento y para ratificar la existencia de un modelo reconocide antetiormente, 0 para ambas cosas simultinea- mente Los datos de valoracion subjetivos y objetivos se reunen con respecto a la situacion que se presenta o al estado de salud futuro, a las actividades y exigencias del vivir cotidiano ya los recursos internos y externos (actuales y potenciales) del aciente/familia (Carnevali, 1983). Los diagndsticos de enfer- meria, descripciones acordadas para los conceptos de diag- néstico, son asignados a los modelos reconocidos. Un diag- nostico de enfermeria para una situacién de atencion de salud de un paciente/familia incluye la descripcion de un diagnosti- 0, y tos factores relacionados que contribuyen al desencade- namiento 0 conservacién det diagnéstico, La ratificacion e interpretacion del diagnéstico y de los factores relacionados son procesos continues de indicacién y de reconocimiento de modelos. Un diagndstico de enfermeria se convierte entonces en el punto focal para la elaboracion de objetivos, resultados esperados e intervenciones. Para facilitar el proceso de valoracién, los diagnésticos de enfermeria se categorizan, en general, en las areas de funcin Psicosocial humana y de regulacion fisiologica, Hemos creado las siguientes siglas: ABC* PRN REST For Health, para ayudar a las enifermeras a recordar ias categorias de valora- S XXIXXII DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA ion, que incluyen diagnésticos de enfermeria dentro de su practica diaria: actividad /reposo ‘opinién/toma de decisiones funcion cardiopulmonar alivio factores cognoscitivojde percepcion comunicacién integridad fisica papel/relacion nutricion administracion de recursos eliminacion funcién sensorial/motora termorregulacion sentimiento mecanismo de defensa del huésped TMdOmazBwQAQOw> Los diagnosticos de enfermeria pertenecientes a cada una de estas categorias de valoracion se enumeran en el Apéndice A. Actividad/repaso La categoria de actividad reposo incluye modelos escogi- dos por los propios individuos en respuesta a ciclos biologi 0s, ¥ que estin impuestos por las exigencias o limitaciones de la dolencia o enfermedad, © ambos. Los modelos de dad reposo se desarrollan en respuesta a la energia disponible y al gasto energético necesario para realizar actividades coti- dianas de cuidado personal. trabajo, eiercicio y ocio. Se dispo- ne de energia a través de un modelo normal de nutricién, respiracion. circulacion y de suficiente repos suefio, para mantener el modelo deseado de actividad humana, Las inca- pacidades fisicas pueden limitar las actividades, 0 es posible ‘que requiera un mayor gasto energetica para llevar a cabo las actividades cotidianas de cuidados personales, Opinidn toma de decistones. La categoria de opinion toma de decisiones incluye mod los de respuesta a la eleccidn de una alternativa de tratamien- an ” u a o i I ri fl | o yd ed » 0 0 CCATEGORIAS DE VALORACION Xx to, siguiendo un régimen terapéutico prescrito, y la decision personal de conseguir un objetivo de salud, 0 ambos. La ‘opinidn/toma de decisiénies) se pueden modificar cuestionan do los valores. los antecedentes de anteriores decisiones sobre el cuidado de la salud, los métodos de afrontar el estrés y el bienestar espiritual Cardiopolmonar La categoria cardiopuimonar incluye modelos de intercam- bio circulatorio y gaseoso. Se puede alterar la funcién cardio. pulmonar con infecciones traqueobronguiales; descenso ener- gétivo/fatiga; exceso de secreciones por las vias aéreas: dete: rioro de la percepeidn /conocimiento: disfuncién en el meca nismo de la deglucién para impedir la aspiracién: dolor: dete- rioro neuromuscular: ansicdad intensa: alteraciones en las funciones mecanicas, cléctricas y estructurales de! corazon: hemorragias: excesiva ingestién de sodio y liquids: 0 con la interrupeidn del flujo arterial o venoso. Alivio La categoria alivio incluye modelos de dolor agudo y croni- co. Las respuestas al dolor estan influenciadas por la natura- leza de la(s) personals} que padecen(n) la tension. por el estado psicologico y por las normas culturales y sociales. Los mode- los de respuesta al dolor se desarrollan y se aprenden. 0 ambos. a medida que las personas alrontan su propio dolor y el dolor de sus seres queridos, Las respuestas al dolor se pueden modificar por los antecedentes de dolor de la persona. los métodos utilizados para afrontar el dolor. y por la res- puesta de la familia'seres queridos hacia la persona que sulre Un factor importante es la expectativa de que ef malestar aumentara con la evolucién de la enfermedad Cognoscitivo/percepeiéin La categoria cognoscitiva/percepcion incluye modelos de operaciones cognostitivas. actividades. y adquisicién de cono- cimientos, al igual que pereepciones acerca de los distintos aspectos del sexo. Las operaciones y actividades cognosciti vas, come son lg memoria, toma de decisiones, revolucion de RPM MMA BAO OO OOO MeL manne> Sad = Y 5050955958565 55655 493958538 a saseeee | xxv DIAGNOSTICO EN EXFERMERIA problemas, aprendizaje, orientacion y el pensamiento realista se producen con el tiempo, a medida que el individuo evolu- ciona, y estan influenciadas por lo que se aprende dentro de! contexto familiar, de la comunidad y cultural. Los aconteci- mientos de la vida, como son los cambios fisiol6gicos y las enfermedades fisicas, 0 los contflictos psicoldgicos y las enfer- medades fisicas, o los conflictos psicolégicos y las enfermeda- des psiquiatricas, pueden influir sobre los modelos normales, resultando en una pérdida de a memoria, un enjuiciamiento erréneo, distracci6n y una disminucién en la capacidad de aprender. El concepto que el individuo tiene de si mismo incluye el hecho de que las personas perciben sus. propias aptitudes, su valia personal, identidad y su imagen corporal Los factores psicosociales y culturales desempefian un impor: tante papel a la hora de conligurar la imagen que el individuo tiene de si mismo, Comunicacion La categoria de comunicacién incluye modelos de comuni- caciin verbal que estin influenciados por las condiciones Fisicas y emocionales del individuo y por su nivel de desarro- lo. Los modelos de comunicacién se aprenden dentro del contexto familiar y cultural. Las limitaciones fisicas, como son los tumores cerebrales o las limitaciones anatémicas, pueden conducir a una mala articulacion 0 a la ineapacidad de encon- trar palabras y nombrar objetos. Los estados psiquiditricos pueden conducir a manifestaciones tales como la fuga de ideas, la verborrea, o la disociaciOn de ideas. Las diferencias culturales pueden crear dificultades para que el individuo se cexprese en su lengua materna, Para comprender los modelos de comunicacion, se tiene que tener en cuenta a quien origina el mensaje (remitente), los modos de mandar el mensaje, a quien recibe el mensaje (receptor), y la reaccion det destinata: Integridad fisica La categoria de inteyridad fisica incluye modelos de estado fisico Optimo. La integridad fisica se puede alterar por un la vision y en ef olfato, 0 ambos, accidentes laborales, un medio ambiente adverso, disfuncién motora, ONO MOO HW HO oO e 0 oo Qa CATEGORIAS DE VALORACION XXV deshidratacidn, traumatismo, agentes nocivos, malnutricidn, infeccion, descenso de Ix salivacion, alteracion circulatoria, hipertermia © hipot neias quimicas. radiaciones o por la inmovilidad, Papel/relacion La categoria de papel/relacton describe modelos de relacio- nes laborales y cesponsabilidades, como es el papel familiar/- cuidado de los hijos, modelos de sexualidad, y los papeles sociales. Una familia estable permite que el niiio que esta creciendo y se esti desarrollando sea consciente de las perso- fas que le educan dentro de un ambiente que fomenta un crecimiento dptimo. No obstante, cambios © erisis en las situactones o en ef desarrollo pueden llevar a una disfuncién familiar cuya consecuencia sea la incapacidad del sistema familiar de cubrir las necesidades fisicas, emocionales y espiri- tales de sus miembros. La falta de un apoyo familiar, ami- 0s, y de un grupo de personas significativas puede experi- mentarse como una sensacién de soledad o de aislamiento social. Sea cual sea el factor, es posible que conduzca a una mala interaccién social —falta de conocimientos acerca de los modos de resaltar los aspectos comunes, mala comunicacién, mala autoestima, limitacién de la movilidad, disonancia so- ciocultural y una limitacion en los intereses de la vida, La categoria de papel/relacion incluye también la sexualidad, 0 la expresion corporal de la identidad sexual de la persona, Incl ye, aunque no se limita a ello, las reluciones sexuales con la pareja Nutricion La categoria nutricional incluye modelos de ingesta de ou trientes que el individuo elige por si mismo en respuesta al estado psicolégico, a las normas culturales y sociales, la exis- tencia de un aparato gastrointestinal normal y las exigencias © limitaciones de la enfermedad o dolencia, © ambos, Las preferencias alimenticias estan sujetas a los suministros y fuentes disponibles de alimentos, y limitan los objetivos tanto Personales como familiares influenciados por la nutricion. Las intervenciones quiriirgicas pueden alterar temporal 9 perma-XXVI DIAGNOSTICO EN ENFERME nentemente el aparato gastrointestinal. y conllevar un cambio en los modelos de nutricion. Administracién de recursos La categoria de administracton de recursos ineluye modelos de organizacion de una casa. que se producen como respuesta alos recursos disponibles, al aprendizaje formal c informal, a los sistemas de apoyo familiar y comunitarios, y al nivel de bienestar o grado de enfermedad del individuo, familia personas queridas, Es importante tener en cuenta las dificulta- des que tienen los miembros de la familia para conservar su hogar en un modo comodo y seguro. Ello puede incluir recur- sos econdmicos insuficientes para los arreglos necesarios 0 para ayudar en la limpieza, Eliminacién La categoria de eliminacibn incluye modelos que surgen como respuesta a la percepeidn que tiene el individuo de un modelo normal de eliminacidn, Ia disponibilidad de servicios, la disponibilidad de alimentos ricos en fibra, la ingestion de liquidos. y la utilizacién de laxantes/enemas/supositorios para establecer el modelo descado de eliminacién. Las incapacida- des fisicas. sobre todo aquellas debidas a trastornos neuro- musculares y a lesiones de la médula espinal, producen impor tantes cambios dentro del complejo mecanismo necesario pa- ca -un modelo normal de eliminaciGn. Las intervenciones qui- viirgicas y la utilizacién de catéteres internos colocan al indi- viduo en situacién de riesgo de volverse incontinente. Funcién sensorial/motora La categoria sensorial/motora incluye modelos de respues- tas nerviosas alerentes y eferentes. La funcién sensorial/moto- ra se puede modificar por medio de respuestas simpaticas anormales a los estimulos nocivos, dolor, deterioro de la fun- con cognoscitiva de percepcibn, lesion neuromuscular, lesion musculoesquelética, la depresiOn/ansiedad grave, inactividad, excesivos estimulos ambientales, desequilibrio electrolitico, es- {rés psicologico, la obstruccion mecinica (cénula de traqueos- CY Qh gy ar ar arg 0 moa a a ae 0 Vaaang (mm rp ee ee ee FF OOD Oe 0 os CATEGORIAS DE VALORACION XXVII tomia, tumor, edema, etc), una cavidad orofsringes ictitada, hemianopsia, enfermedad neurologica 0 trauma, Termorregulacién La categoria de termorregulacion incluye modelos de alte- racin de la temperatura corporal. La temperatura corporal se puede alterar debido a distintos factores, entre las que se incluyen medio ambiente adverso, deshidrataciOn, actividades exteemas, ritmo metabolico alterado, sedacion, enfermedad 0 una lesidn que afecte a la regulacion de la temperatura Sentimiento La categoria det sentimiento incluye modelos de estado de nimo y emociones, como es la ansiedad, el temor, la aflic- cin, la desesperanza, la impotencia, la respuesta postraumati- ca y la posible violencia, Las emociones estan relacionadas con una serie de complejos factores interrelacionados, entre los que estin, pero no se limitan a ellos, los confictos incons- cientes, las necesidades no cubiertas, las exigencias del medio ambiente, los factores estresantes internos y externos, los cam- bios bioquimicos y fisiologicos, el comportamiento aprendido, la cadena social y los modelos de papeles a desempefiar. Dependiendo de su intensidad, las emociones pueden impedir la realizaciOn de actividades diarias positivas y. en caso de ser muy intenso, puede conducir al suicidio o al homicidio, Mecanismo de defensa del huésped La categoria de defensa del huésped incluye modelos de infeccion y cualquier otro problema clinico que se deba a la alteracion de! mecanismo del sistema inmunologico. Se puede alterar ef mecanismo de defensa del organismo debido a unas malas defensas primarias y secundarias, 0 ambas, agentes inmunosupresores, una mala inmunidad adquirida, una enfer- ‘medad crénica, riesgos ambientales, procedimientos invasivos, malnutricién o trauma,XXVIII DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA BIBLIOGRAFIA Camevali DL: Nursing care planning: diagnosis and management, ed 3, Philadelphia. 1983, JB Lippincott Co. Gordon M: Nursing diagnosis: process and application, ed 2, St Louis, 1987, The CV Mosby Co, Kim Mj. McFarland GK, and MeLane AM, eds: Classification of nurs: ing diagnoses: proveedings of the Fifth National Conference, St Louis, 1984, The CV Mosby Co. Kim MJ and Moritz. DA, eds. Classification of nursing diagnoses: pro ‘ceedings of the Third and Fourth National Conferences, St Louis, 1982, McGraw-Hill Book Co. a ee ems? 0 ro” d PRIMERA PARTE Diagnosticos de enfermeria: definiciones, factores n/de riesgo y caracteristicas que lo definenLt. 1 ne a1 We “ Ae a1: a a: a Al: cs E: Ei ele 1 {Lo ‘: DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 3 Aclaramiento de las vias respiratorias, ineficaz Definicién. Estado en el que un individuo es incapaz de climinar las seereciones 2 objetos extratios del aparato res. piratorio para conservar las vias aéreas permeables, Factores relacionados Descenso energético y fatiga Traqueobronquial. Infeccion, Obstruccion. Secreciones. Deterioro de la percepeién/conocimiento, Trauma, Caracteristicas que lo definen Ruidos respiratorios anémalos —estertores, crepitantes, roncus (respiracion jadeante), Cambios en [2 velocidad 0 profundidad de las respiracio- Taquipnea, Tos, prod Cianosis Disnea. Fiebre. iva 0 improduetiva, con o sin esputo. Actividad recreativa, falta de Definicién. Estado en al que el individuo experimenta una Lisminucidn en la estimulacion de, o en el interés por, 0 compromiso en las actividades recreativas 0 de ocio. Factores relacionados alta de actividad recreativa en el entorno. Hosputalizacion de larga duracion, Fratamientos frecuentes y prolongados. Caracteristicas que lo definen Aburrimiento, Deven ile hacer Algo, de leer, ete 4 sficiones sormmaies no pueden realizarse en el hospital ir AAnaneannaes -_-_2-a2eeneneaneaeaeahnAan4 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Adaptacién, deterioro de Definicién. Estado en el que un individuo es incapaz de ‘modificar su estilo de vidajcomportamiento de un modo Ccoherente con un cambio en el estado de salud Factores relacionados Invalidez, que exige modificaciones en el estilo de vida. Sistemas de apoyo inadecuados. Deterioro de la cognicion, Sobrecarga sensorial Atentado contra la avtoestima Descontrol. Afliccién incompleta Caracteristicas que lo definen Expresion de no aceptacién del cambio del estado de salud Incapacidad o fracaso @ la hora de resolver los problemas 0 de plantear unos objetivos No hay intento de independencia. Prolongacién del periodo de impresion, incredulidad o en fado en relacion con el cambio de estado de salud Falta de pensamientos orientados hacia un futuro. Definicién. Estado en el que el individuo se aflige antes de suftir la perdida Factores relacionados Percepcion de la posible pérdida de los seres queridos, Percepcion de la posible pérdida del bienestar fisiopsicoso cial Percepcion de la posible pérdida de las posiciones persona les, Caracteristicas que lo definen Posible pérdida de un objeto significative. Expresion de afliccién por la posible pérdida, Negacién de la posible perdida Culpabilidad. Colera. ‘ OVOOOMEAMAOOWAAOAO — os “4 0 y u oad buoow oO adi Oo Sores ee ee ee oO DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO S Tristeza, Sentimientos de ahogo, Cambio en los habitos alimentarios. Alteracién en los modelos det suefio. Alteracion en el nivel de actividad, Alteracion de la libido. Alteracién de los modelos de comunicacién Aflics n disfuncional 1M Definicién. Estado en el que existe el objeto real. 0 percibi do, perdido (el térming objeto perdido se utiliza en et senti do mas amplio). Los objetos incluyen personas, posesiones, un trabajo, estado, casa, ideales, partes y procesos del cuer- po, ete. Factores relacionados Pérdida del objeto real o percibido. Respuesta de afliccién frustrada, por una pérdida. Ausencia de afliccion anticipada Enfermedad crénica mortal Falta de resolucién de la respuesta de afliccion anterior. Pérdida de los seres queridos. Pérdida del bienestar fisiopsicosocial, Pérdida de las posesiones personales. Caracteristicas que lo definen Expresion verbal de dolor por la pérdida Negacién de pérdida Expresion de culpabilidad, Expresidn de temas no resueltos Colera Tristeza, Llanio. Dificutad para expresar la pérdida Alteraciones en los: Habitos alimenticios, Modelos de suefio. Modelos de ensueio. Nivel de actividad. Libido, oO a OD DD D oa! 2, Of6 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Ideatizacion del objeto perdido. Revivir experiencias pasadas. Interferencia con el desarrollo de la vida Regresion en el desarrollo. Efecto labil, Alteraciones en la concentracion y en la bisqueda de ta- reas, 0 ambos, Afrontamiento defensivo 1 Definicién. Estado en el que cl individuo, falsamente, tiene un concepto de si mismo positivo, basado en un modelo de autodefensa que le defiende de las amenazas subyacentes ‘que percibe contra sus aspectos positivos. Factores relacionados Sin desarrollar, Caracteristicas que lo definen Negacién (de problemas evidentes/debilidades). Proyeccidn (de la culpa/responsabilidad). Racionalizacion de los fracasos. Actitud defensiva (hipersensible a las criticas) Grandiosidad Actitud de superioridad frente a los demas, Dificultad para establecer/mantener relaciones personales. Risa hostil o ridiculizacion de los demas Dificultad para poner a prueba la realidad percibida, Falta de participacion, 0 de un seguimiento en el trata- miento, o medicacién, Afrontamiento de la familia: posible aumento del mt Definicién. Gestidn afectiva de adaptacion por parte del familiar implicado en el problema de salud del cliente, quien ahora esti dando muestras de deseo y disponibilidad de aumentar la salud y ef desarrollo con respecto a mismo y en relacion con el cliente, y 4) pr re ae ew es es ee es en ee a ee uo ou VU DAO YY Owes ’ eS DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 7 Factores relacionados ‘Los familiares intentan describir como las consecuencias de la crisis han influido sobre sus propios valores, priorida- des, objetivos o relaciones. El familiar esta tomando una actitud de fomento de la salud y de enriquecimiento del estilo de vida que apoya y controla los procesos de maduracion, revisa y negocia los tratamientos, y en general, elige las experiencias que optimizan el bienestar. La persona muestra interés por entrar en contacto con otra persona que haya suftido una situacién similar o con un grupo de apoyo mutuo. Afrontamiento ineficaz de la familia, 2 Detnicin. Conporamizao dl sr queado (amor © seeder ys cond tl ietede vee abo Bes namien afrivo, que con eecalr para santas de angus dessa proba de al Factores relacionados Ser querido con sentimientos cronicos a0 expresados de culpabilidad, ansiedau, hostilidad, desesperacion, ete Discrepancia disonante de los modos de afrontar la situa- cidn, utilizados para afrontar las tareas de adaptacién, por parte del ser querido y del cliente o entre los allega~ dos. Relaciones familiares muy ambivalentes. Manejo arbitrario de la resistencia familiar hacia el trata- miento, que tiende a resaltar la actitud defensiva, a medi- da que es incapaz de tratar adecuadamente a ansiedad subyacente. Caracteristicas que lo definen Desatencién al paciente en relacién com las necesidades humanas bésicas y con el tratamiento para la enferme- dad, 0 ambos, Distorsion de la realidad, en relaciOn con el problema de MRO.8 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA salud de! cliente, incluyendo la negacion absolute de su cexistencia 0 gravedad. Intolerancia. Rechazo, Abandono, Desercién Realizacion de las rutinas habituales, indiferentemente de las necesidades del cliente. Tendencia psicosomatica ‘Tomar sobre si los signos de enfermedad del cliente. Decisiones y acciones de la familia que van en detrimento del bienestar social o econdmico. Agitacion, depresion, agresion, hostilidad, Mala restrueturacion de una vida significativa para uno mismo; individualizacion perjudicada: prolongacion de luna excesiva preocupacién por el clien Mala relacion con el resto de los familiares. Desarrollo por parte del cliente de una actitud de depen- dencia inactiva y de impotencia, Afrontamiento ineficaz de la famili: situacién peligrosa Definicién. Apoyo, alivio, ayuda 0 estimulo insuficiente. ineficaz o intermedio, realizado normalmente por una per sona importante (un familiar © amigo intimo): es posible que el cliente lo necesite para gestionar o dominar posturas de adaptacion relacionadas con su problema de salud Factores relacionados Informacion o comprensién incorrecta, o inadecuada, por parte de una persona central Preocupacién temporal de una persona querida, que esta imtentando hacer frente a conflictos emocionales y al sufrimiento personal, que es incapaz de percibir o actuar de modo efectivo en relacién con las necesidades de] cliente Desorganizacion familiar temporal y cambio de papeles. Otras crisis circunstanciales o de desarrollo, o situaciones que es posible que el ser querido esté afrontando, Ve) Ce ee) etter vec u oO oo oc 9 v ou bee” oO ny 0 Wah W DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO El ser querido recibe a cambio poco apoyo por parte de! cliente Enfermedad prolongada 0 progresion de una incapacidad que agota la capacidad de proporcionar apoyo del ser querido Caracteristicas que lo definen Subjetivas EI cliente expresa 0 confirma su preocupacion/queja acerca de la respuesta de la persona allegads a su problema de salud. La persona allegada describe la preocupacion que siente por las reacciones personales (temor, anticiparse a la afi cién, culpabilidad, ansiedad) en relacion con la enfermedad © incapacidad del cliente, o con otras crisis circunstanciales © de desarrollo. El ser querido describe © confirma tener una compren- sién equivocada 0 una base de conocimientos que inter- fieren con la efectividad de unos comportamientos de apo- yo o de ayuda Objetivas. El ser querido intenta realizar comportamientos asisten- ciales 0 de apoyo, con resultados poco satisfactorios EI ser querido se aleja, 0 entra en una comunicacién limitada, 0 temporalmente personal con el cliente, cuando éste le necesita El ser querido desarrolla un comportamiento protector desproporcionado (por su escasez © exceso) con las capaci- dades 0 necesidad de autonomia del cliente Deteriora de los comportamientos de adapta: ‘cin y de la capacidad de resolver problemas de una perso: na a la hora de cubrir las exigencias y los papeles de la vida. fm Definici6n. Factores relacionados Crisis circunst Crisis de maduracion Vulnerabilidad personal10 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Maltipies cambios de vida. Sin vacaciones, Descanso inadecuado. Sistemas de apoyo inadecuados Poco 0 ningiin ejercicio, Mala alimentacién, Expectativas no alcanzadas. Sobrecarga de trabajo. Demasiados plazos, Percepciones no realistas. Método de hacer frente inadecuado. Caracteristicas que lo definen Expresion de une incapacdad de afrontar 0 de pedir aye Incapacidad de alcanzar las expectativas del papel desem: pefiado. Incapacidad de cubrir las necesidades basicas. Incapaz de solucionar problemas, Alteracién en la participacién social Comportamiento destructive hacia uno mismo u otras per- Uso inadecuado de jos mecanismos de defense Cambio en los modelos habituales de comunicacién, Manipulacion verbal. Alta proporcion de enfermedades. Alta proporcién de accidentes Sobrealimentacién Falta de apetito, Tabaquismo, Exceso de alcohol Sobreutilizacion de tranquilizantes prescritos. Propensién al alcohol Hipertensién, Fatiga crénica, Insomnio. Tension muscular. Uleeras, Dolores de cabeza frecuentes Frecuentes dolores de cuello, Irritacion intestinal Preocupacion cr 2 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 11 = Irritabilidad general Mala autoestima, > Ansiedad erénica Tension emocional Depresin erénica = Aislamiento social _m Definicién. Soledad experimentada por el individuo y que se percibe como impuesta por los demas y como un estado 5 negativo o de amenaza 3 Factores relacionados Factores que contribuyen a la falta de relaciones personales = satisfactorias, como son los siguientes: Retraso en la realizacidn de las tareas de desarrollo = Intereses inmaduros Alteraciones en el aspecto fisico 2 Alteraciones en el estado mental Comportamiento social no aceptado, eS Valores sociales no aceptados Alteracién del estado de bienestar e Recursos personales inadecuados Incapacidad de entablar relaciones personales satisfacto- cas que lo definen Objetivas Ausencia de serfes) querido(s} compasivots) —familia = ‘amigos, grupo. ‘Afecto triste. aburrido. = Intereses y actividades inadecuadas o inmaduras para la edad 0 fase del desarrollo. Incomunicativo, actitud de retirada: sin contacto visual Preocupacion con los pensamientos propios: acciones repetitivas y sin sentido. Hostilidad en la voz y en el comportamiento. Busca Ia soledad o vive en una subcultura Evidencias de minusvalia fisica y mental, 0 ambas, 0 alteracion det bienestar aeee i Ol DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Muestra un comportamiento no aceptado por el grupo cultural dominante. Ibjetivas. Expresa un sentimiento de soledad impuesto por los demas Expresa un sentimiento de rechazo. Experimenta un sentimiento de indiferencia por los de- Expresa unos valores aceptados por Ia subcultura, pero fs incapaz de aceptar los valores de la cultura predo- minante, Insuficiencia en, 0 ausencia de, objetivos importantes en la vida. Incapacidad de cumplir las esperanzas de los demas. Falta de seguridad en piblico. Expresa unos intereses que no son apropiados a la edad 0 a Ia fase de desarrollo. Alteraciones sensoriales/de la percepcion (especifiquese) (visual, auditiva, cinesté: gustativa, olfatoria, tactil Definicién. Estado en el que el individuo experimenta un cambio en la cantidad 0 modelo de los estimulos entrantes, {que se acompatia de un descenso, exageracion, distorsion 0 deteriora de la respuesta a dicho estimulo, Factores relacionados Factores ambientales Limitacion ambiental por motivos terapeuticos (aisla- miento, unidad de cuidados intensivos, descanso en cama, tracciones, enfermedades que limitan, incubado- ra) Limitacion ambiental por motivos sociales (instituciona- lizacion, ser casero, envejecimiento, enfermedad créni- ca, fallecimiento, pérdida de un nifio}; calificacion de (mentalmente enfermo, retrasado mental, minusvalido mental}; alligido, oO oO oO 2\5 Bile ciF es alia Alteracion en la recepeién sensorial, transmisién, y de la integraci6n, © ambas. Enfermedad neurologica, trauma o déficit Alteracion del estado de los organos sensoriaes. Incapacidad de comunicar, comprender, hablar 0 contes Deprivacion de sucio Dolor. Alteracion quimica Endogenas (desequilibrio electrolitico, clevacién del BUN, elevacion del amoniaco, hipoxia). Exdgenos (estimulantes o depresores del sistema oervio so central, firmacos que producen alteraciones en la mente). Estsés psicologico (estrechamiento de los campos de per- cepeidn debido a la ansiedad), Caracteristicas que lo definen Desorientacién en tiempo, espacio o con las personas. Alteracién de la abstraccion. ‘Alteraci6n de la conceptualizacion. Cambio en las capacidades de resolucion de problemas | Informe o mediciin de un cambio en la agudeza sensorial | Cambio en ef modelo de comportamiento | | | | DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 13 Ansiedad. Apatia. Cambio en la respuesta habitual a los estimulos, Indicacién de alteracion de la imagen corporal Inguietud. Irritabilidad, Alteracion en los modelos de comunicacidn, Desorientacion, Falta de concentracién, Ensofiacion, Alucinaciones. {ncumplimiento. Temor. Depresion, Raipidos Colera, Exageracion en las respuestas emocionales. Mala concentracton, bios de temperamento,14 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Desorden en la sucesion de pensamientos. Pensamiento extraiio Distorsiones visuales y Incoordinacién motora. Otras posibles caracteristicas que lo definen ‘Quejas de fatiga Alteracién postural Cambio en la tension muscular Respuestas no apropiadas. Alucinaciones tuditivas. Ansiedad m Definicién, Una sensacibn vaga ¢ inquieta, cuyo origen a menudo no es especifico 0 es desconocido para el indivi- duo. Factores relacionados Conflicto inconsciente acerca de los valores esenciales y los objetivos de la vida Temor al concepto que s¢ tiene de uno mismo, Temor a la muerte, Temor al, 0 cambio en el estado de salud Temor al, o cambio en la situacién socioeconomica Temor al, o cambio en ¢] papel a desempefiar. Temor al, 0 cambio en ¢! entorno. Temor al, o cambio en los modelos de relacién interperso- nal, Crisis circunstancial y de maduracian, Transmision y contagio interpersonal Necesidades no satisfechas, Caracteristicas que lo definen Subjetivas. Aumento de la tension. Aprension. Aumento de la sensacién de impotencia Inseguridad. Temor. Sobresalto. Sensacion de incapacidad. —— Ouvo UU A) 0” Or ai) ue I I I I I | | I I I I | I | | I I I I I I ! @ Defini DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 15 Inestabilidad. Temor a las consecuencias inespecificas. Arrepentimiento. Sobreexcitacién. Agitacién. Angustia. Nerviosismo. Objetivas. Estimulacion del sistema simpatico ~excitacion cardio- vascular, vasoconstriccién superficial, dilatacion pup lar (midriasis) Inquietud, Insomnio. Mirar a todos los lados Inexpresividad en la mirada. Temblor: en las manos, Movimientos extraiios —arrastrar los pies. movimientos de manos y brazos. Expresar preocupacién en relacién con los cambios en los acontecimientos de la vida. Intranguilidad. Angustia, Tensién facial Temblor en la voz Egocentrismo. Aumento del recelo. Aumento de la sudoracién Asfixia, posibilidad de én, Mayor riesgo de asfixia accidental (disponibili dad insuficiente de aire para inhalar) Factores de riesgo Factores internos (individuo} Disminucidn del olfato. Disminucién de la capacidad motora. Falta de educacién de seguridad. Falta de precauciones de seguridad Dificultades emocionales o del conocimiento. nama £ € € € € € € 6 & & G c ‘ ¢ € « 2 fe & c ca24392689906888603 GNOSTICO EN ENFERMERIA Proceso patoldgico 0 nocive. Factores externos {ambientales). Colocacién de una almohada en la cuna del nifio. Calentamiento del vebiculo en un garaje cerrado, Nifios jugando con bolsas de plastico, o introduciendo ‘objetos pequefios en sus bocas 0 narices. Neveras 0 congeladores rotos o sin usar, sin tener la puerta abierta. Nitios solos dentro de la bafiera o piscina. Escapes de gas en la casa. Fumar en la cama. Utilizacin de calentadores que queman carbén sin tener tuna salida al exterior. Ropa de casa deshilachada, Chupete colgando del cuello del nif. Comer bocados grandes de comida. Bolsa de agua caliente en la cuna del nif Definicién. Estado en el que el individuo corre el peligro de aspirar secreciones gistricas, secreciones orofaringeas 0 comida 0 liquidos, hacia el interior del aparato traqueo- beonquial debido a una disfuncion o ausencia de los meca- rismos de proteccién, normales Factores de riesgo Disminucion del nivel de conciencia Reflejos de la tos y de oclusion deprimidos. Presencia de una traqueotomia o de un tubo endotraqueal Globo de la canula de traueotomia, 0 del tubo endotea- queal, excesivamente hinchado. Globo de la canula de traqueotomia, o del tubo endotra- queal, hinchado incorrectamente. Sondas yastrointestinales, Alimentacion en bolo por sonda nasogistr cién de medicamentos. Situaciones que impidan elevar la parte superior det cuer- po. -a/administea- o a a a) ov a wos “ DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 17 Aumento de la presion intragastrica Aumento de los residuos gastricos Descenso de la motitidad gastrointestinal Retraso en el vaciado del contenido gastrico. Deterioro de la deglucion. Cirugia o traumatismo facial/oral/del cuello. Alambrado mandibular. Autoconcepto, perturbacién del Véase Imagen corporal, perturbacién de la: Identidad perso: nal, perturbacién de la; Autoestima, perturbacion de la, Autoestima baja, cré: a Definicién. Autoevaluacidn/sentimientos acerca de uno mismo o de sus capacidades negativas existentes desde hace mucho tiempo. Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen Expresion negativa de si mismo, Expresion de vergienza/culpa Se ve incapaz de affontar los acontecimientos, Racionaliza mucho/rechaza las retrospecciones positivas y ‘exagera las retrospecciones negativas de si mismo. Duda probar nuevas cosasisituaciones. Frecuente falta de éxito en el trabajo u otros acontecimien- tos de la vida, Se conforma de demas. Falta de contacto visual Falta de firmeza/pasividad Indecision, Excesiva biisqueda de seguridad. wasiado: depende de las opiniones de los18 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Autoestima, ircunstancialmente baja ™ Definicién. Negativa autoevaluacion/sentimientos acerca de uno mismo, que aparece como respuesta a una pérdida ‘© cambio en un individuo que anteriormente tenia una evaluacion propia positiva, Factores relacionados Sin desarrollar Caracteristicas que lo definen Aparicion episédica de autoevaluacién negativa como res- puesta a los acontecimientos de Ia vida, en una persona que anteriormente tenia una autovaloracién positiva. Expresion de sentimientos negativos acerca de si mismo (impotencia, inutilidad) Expresion negativa de uno mismo. Expresion de vergiienza/culpa Se evaliia como incapaz de afrontar las situaciones/aconte- cimientos. Dificultad para tomar decisiones. Autoestima, perturbacién de la @ Definicién, Autoevaluacidn_negativa/malos _sentimientos acerca de uno mismo o de la autocapacidad, puditndose expresar de un modo directo 0 indirectamemte. Factores relacionados ‘Sin desarrollar Caracteristicas que lo definen Expresion negativa de si mismo. Expresion de vergienza/culpabiliad, Se ve incapaz de afrontar los acontecimientos. Racionalizar mucho/techazar las retrospecciones positivas ¥y exagerar las retrospecciones negativas de si Indecision por probar nuevas cosas/situaciones. Negacién de los problemas evidentes para otros. Proyectidn de la culpa/responsabilidad por los problemas, Racionaliza los fallos personales. Hipersensible a las eriticas. Grandiosidad DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 19 Bienestar, alteracion del Véase Dolor: Dolor, cronico. Boca, membranas mucosas de la, alteracién de Definicién. Estado en el que el individuo sufre soluciones de continuidad en las capas tisulares de la cavidad bucal Factores relacionados Condiciones patoliygicas —cavidad bucal (radiaciones en la cabeza/o cuello) Deshidratacién, Trauma Quimico (por ejemplo, alimentos acidos. farmacos, agen: tes nocivos, alcohol) Mecanicos (por ejemplo, protesis demtarias mal fijadas, aparatos, tubos —endotraqueal, nasogastrico, cirugia en la boca). Dieta absoluta por VO durante mis de veinticuatro horas. Higiene bucal ineficaz Respiracion por la boca. Malnutricion. Infeccién. Falta 0 reduccién en la salivacion. Medicaciones Caracteristicas que lo definen Lengua sucia, Xerostomia (sequedad de I boca por secrecién anormal). Estomatitis, Lesiones © tlceras orales Falta de o descenso de la salivaciin Leucoplasia Edema Hiperemia, Placas orales Dolor o malestar en Iz boca Descamacién. ee ke INI OA20 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Gingivitis hemorrigica Caries Halitosis. Comportamientos saludables (especifiquese) 1 Definicién. Estado en el que un cliente que goza de salud busca modos de modificar los habitos de salud personales y al entorno, 0 ambos, con el fin de conseguir un estado de salud Sptimo. (Ge define el Estado de salud estacionario como el logro de medidas para prevenit la enfermedad correspondiente a la edad; el cliente informa gozar de una salud buena 0 exce- lente, y estan controlados los signos y sintomas de enferme- ad, en el caso que exista. Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen Deseo expresado u observado de buscar un nivel mas alto de bienestar. Falta de familiaridad, expresada u observada, con los re- cursos para ef bienestar que tiene la comunidad. Falta de conocimiento, demostrado u observado, en rela- cién con los comportamientos que favorecen la salud. Deseo, expresado u observado, de aumentar el control de la practica para la salud. Preocupacion expresada en relaciOn con los efectos de las condiciones ambientales actuales sobre el estado de sa- lud. Comunicacién verbal, deterioro de la 1 Definicién. Estado en el que un individuo sufre una dismi faucion o falta de Ia capacidad de utilizar o comprender el lenguaje en la relacion humana eeen oO DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 21 Factores relacionados Descenso de la circulacion cerebral Obsticulo fisico, tumor cerebral, traqueostor Déficit anatémico, paladar hendido. Obsticulos psicoldgicos, psicosis, falta de estimulos. Diferencia cultural Relacionado con el desarrollo 0 con la edad. Caracteristicas que lo definen Tncapaz de hablar la lengua materna, No habla, 0 no puede hablar. Tartamudeo; mala articulacion de palabras. Articulacion defectuosa Disnea, Desorientacién, Incapaz de articular las palabras. Incapaz de encontrar palabras. Incapaz de nombrar palabras. Incapaz de identificar objetos. Disociacién de ideas. Fuga de ideas, Verborrea, Dificultad con Ia emision de la voz. Incapaz de elaborar frases. ia, intuba- Conflicto con el papel de padres lm Definicién. Estado en el que uno de los padres experimen- ta una confusién y conflicto con su papel, como respuesta a Factores relacionados Separacin del nifio debido a una enfermedad cronica, Intimidacién ante las modalidades invasivas 0 restrictivas (por ejemplo, aislamiento, intubacion) Centros de atencion especializados y sus principios. Asistencia domiciliaria de un nifio que necesite unos cuida- dos especiales (por ejemplo, monitorizacién de la apnea, drenajes posturaies, hiperalimentacién) Cambio en el estado maritalDIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Interrupcion de la vida familiar debido al régimen de asis- tencia domiciliaria (tratamientos, personal asistencial, falta de descanso) Caracteristicas que lo definen El/los padre(s) expresa(n) su preocupacion/sentimiento de incapacidad de cubrir las necesidades fisicas y emociona- les del nifio, durante la hospitalizacién 0 en la casa, Se demuestra la intesrupeidn en las rutinas de Jos euidados Eiiios padre(s) expresa(n) su preocupacion acerca de los cambios en el papel de padres, dinamica familiar, comu- nicacién familiar y en la salud familiar, o ambos. Expresa su preocupacion en relacion con la pirdida de contcol que percibe sobre las decisiones relacionadas con el nif. Reticencia a participar en las actividades normales de aten- cidn, incluso con estimulos y apoyo. Expresa/demuestra sentimientos de culpabilidad, célera, te mor, ansiedad y frustracion, 0 ambos, sobre las conse cuencias de la enfermedad de! niio sobre el proceso familiar, Conflicto de toma de decision (especifiquese) M Definicién. Estado de incertidumbre sobre la accion a tle: var a cabo, cuando la eleccién entre las posibles acciones implica riesgo, pérdida o desafio a los valotes personales de la vida, (Especificar Ios focos del conflict, por ejemplo. elecciones en relacién con la salud, relaciones familiares carrera, finanzas u otros acontecimientos de la vida) Factores relacionados Valores/creencias personales poco claras Percepcion de amenaza al sistema de valores. Falta de experiencia o interferencia con la toma de deci- Falta de informacién relevante Falta de un sistema de apoyo. a v o 0 u a ob Wo DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 23 Caracteristicas que lo definen Expresion de un sentimiento de estrés relacionado con la incertidumbre sobre la seleccion. Expresion de haber considerado las consecuencias no de: seadas de las acciones alternativas, Vacilacion entre las posibles elecciones Retraso de toma de decision. Fijar la atencién en uno mismo. Signos fisicos de distrés o tension (aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la tension muscular, inquietud. etc), CCuestionar los valores y creencias personales mientras in- tenta tomar una decision jento, falta de (especifiquese) Estado en el que falta Ja informacion especifi Factores relacionados Falta de exposicion. Falta de aviso. Mala interpretacion de la informacion. Limitacion del conocimiento, Falta de interés por aprender Falta de familiaridad con los recursos informativos, Peticion del paciente de no ser informado Caracteristicas que lo definen Expresin verbal del problema. Seguimiento inexacto de las instrucciones. Realizacion inadecuada de la prueba. ‘Comportamientos inapropiados 0 exagerados (por ejemplo, histérico, hostil, agitado, apatico) Afirmacion de tener ideas erréneas, Peticion de informacion, OF ee ee eee ee ee ee elPT DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Conservacién de Ia salud, alteracién de la @ Definicién. Incapacidad de identiicar, controlar y de bus: car ayuda para conservar la salud, o ambos Factores relacionados Falta de o alteracién significativa en las téenicas de comu- nicacion (escritas, verbales y por medio de gestos, 0 am- bos}. Incapacidad de emitir juicios deliberados y meditados, Deterioro de la percepcion o dei conocimiento. Falta total o parcial de habilidades motoras groseras y finas, 0 ambas. Afrontamiento individual inefectivo; afliccién disfuncional Falta de recursos materiales. Tareas de desarrollo no alcanzadas. Afrontamiento familiar inefectivo; afliceién espiritual que incapacita Caracteristicas que lo definen Falta de conocimiento demostrado en relacion con las pricticas de salud basicas. Falta de comportamientos de adaptacion a los cambios ambientales internos y externos, demostrado. Incapacidad expresada u observada de tomar Ia responsa- bilidad de afrontar las practicas de salud basicas en cua quiera de fos modelos de areas funcionales. Antecedentes de falta de comportamiento en busca de sa- ud. Expresa interés en mejorar los comportamientos de salud Falta informada u observada del material, ecanémico y de otros recursos, © ambos Deterioro expresado u observado en el sistema de apoyo personal Crecimiento y desarrollo, alteracién del 1 Definicién. Estado en el que el individuo demuestra des- Viaciones en sus pautas de conducta, en relacién con su grupo de edad. 09433955935359583939333539939997338 0 ca} DEFINICIDNES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO. Factores relacionados Vigilancia inadecuada. indiferencia, interés inconsecuente ‘muchas personas encargadas de cuidarle Separacidn de los seres queridos. Deficiencias ambientales y de estimulos. Efectos de incapacidades fsicas Dependencia preserita Caracteristicas que lo definen Retraso o dificultad a la hora de realizar téenicas (motoras, sociales o expresivas) tipicas de su grupo generacional. Alteracién en el crecimiento fisico. Incapacidad de realizar actividades de euidado personal o de autocontrol apropiadas para la edad. Afecta el sentimiento de depresin Indiferencia, disminucion de las respuestas, Cuidado de los nifios, alteracién en el Cuidado de los nifios, posible alteracién en el 1m Definicién. Estado en el que la capacidad de cepresentar el papel de educador, para crear un entorno que fomente cl crecimiento y desarrollo dptimo de otro ser humano, se altera o esta en peligro. Factores relacionados/de riesgo Falta de un modelo disponible de rol. Modelo ineficaz de rol Abuso fisico y psicolégico del papel de educador. Falta de apoyo entre, 0 de personas) allegada(s), No estén cubiertas las necesidades de maduracion social y ‘emocional del educador. Interrupcién en el proceso de vinculact ‘materno, paterno, otra) Amenaza percibida contra la propia supervivencia: fisica y emocional Enfermedad mental o fisica, o ambas. Presencia de estrés: problemas econdmicos o legales, crisis reciente, cambio cultural (por ejemplo,%6 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Falta de conocimiento Funcién cognoscitiva limitada, Falta de identidad del rol a desempehar. Falta de una respuesta adecuada del nifo a la relacion. Gestaciones miltiples. Expectativas no realistas de uno mismo, del nifio, de la pareja Caracteristicas que lo definen Real y potencial Falta de comportamientos carifiosos de los padres. Estimulacion visual, tictil, auditive inapropiada, Wentificacion negativa de las caracteristcas del nifio pequeii nif. Semtido negativo de las caracteristicas de) nifio peque- foynif. Constante expresion de decepcién por la clase de. o las, caracteristicas fisicas del nifio pequefo/niio Expresion de resentimiento hacia el nifio. pequeiio/ni- fio Expresion de incapacidad de desempehar el rol. Falta de atencién a las necesidades del niio pequetioj- nif. Incumplimiemto de los compromisos de salud para si mismo y para el nifio pequefio/nifi, o ambos Comportamientos inadecuados como persona responsa. bie (educacion para no ensuciarse, suefio y reposo, alimentacion) Practicas disciplinarias inapropiadas 0 poco consisten: tes Frecuencia de accidentes. Frecuentes enfermedades. Retraso del crecimiento y desarrollo en ef nifio Historia de abusos del nifio o abandono por parte de los, cuidadores, Expresa el deseo de que e} nifo llame a su padre por su nombre de pila, « pesar de las tendencias culturales tradicionales. EI nifio recibe los cuidados de muchas personas, sin que tengan en cuenta las necesidades del nifio. Bisqueda compulsiva de la aprobacién del r de los demas, | por parte uA a 0 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO Real ‘Abandono, Huida Expresion de incapacidad de controlar al nifio Signos de trauma fisico 0 psicologico, Déficit de autocuidados, alimentarse Definicién. Estado en el que e! individvo experimenta un deterioro en la capacidad de realizar o acabar las activida des de alimentacion por si solo. Factores relacionados Sin desarrollar, Caracteristicas que lo definen Incapacidad de levar la comida desde ¢} plato hasta la boca, Déficit de autocuidados, arreglarse Definicién. Estado en el que el individuo experimenta un deterioro en la capacidad de realizar 0 completar las activi dades de atavio por si mismo, Factores relacionados Deterioro en la capacidad de traslade. Deterioro de la movilidad Intolerancia a la actividad: descenso de la fortaleza y resis- tencia Dolor, malestar. Deterioro de la percepcién o del conocimiento. Deterioro neuromuscular Deterioro musculoesquelético Depresion, ansiedad aguda Caracteristicas que lo definen Tncapacidad de llegar al cuarto de bafio o al orinal. Incapacidad de sentarse o levantarse del bao o del orina Incapacidad de manejar la ropa para urreglarse. Ineapacidad de realizar un aseo adecuado. Tneapacidad de tirar de Ja cisterna o de vaciar el orinal i 4 { ( ‘ ‘SAAASas Asses a eaaser ese Servs Se ssevsrerww 2% DIAGNOSTICO EN EXFERMERIA Déficit de autocuidados, bafiarse/higicne Definicion. Estado deterioro en la capacidad de realizar o completar las activi dades de bafio/asco por si mismo, cl que el individuo experimenta un Factores relacionados Sin desarrollar Caracteristicas que lo definen Incapacidad de lavarse el cuerpo o partes del cuerpo. Incapacidad de obtener o llegar a la fuente de suministro de agua, Incapacidad de regular la temperatura 0 el Aujo, Défic de autocuidados, vestirse/acicalarse Definicién. Estado en et que el individuo experimenta un deterioro en la capacidad de vestirse 0 completar las activi dades de acicalamiento por si solo, Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen Deterioro en la cap: das necesarias de vestic. Deterioro en la capacidad de obtener o reponer articulos para vestir. Deterioro en la capacidad de abrocharse kt ropa Incapacidad de mantener el aspecto en un nivel satisfacto merse © quitarse las pren- Déficit del volumen de liquidos (1) Definicién. Estado en el que el individuo sufre una des dratacion vascular, celular o intracelular, debido a un fallo ‘en los mecanismos de regulacion. Factores relacionados Fallo de los mecanismos reguladores. DEMNICIONES, FACTORES EX RELACIUN DE RESGD 29 Caracteristicas que lo definen Orina diluida, Aumento Perdida de peso sibita Otras posibles caracteristicas que lo definen Posible aumento de peso. Hipotensién, Reduccién del llenado venoso. Aumento de la velocidad del pulso. Disminucion de la turgeneia de la piel Disminucion del volumen y de la presion det pulso. Aumento de la temperatura corporal Piel Membranas mucosas secas. Hemoconcentracion, Debilidad. Edema. Sed, Déficit del volumen de liquidos (2) 1 Definicién. Estado en el que el individuo sufre una deshi- dratacion vascular, celular o intracelular debido a una pér ddidy activa, Factor relacionado Perdida activa Caracteristicas que lo definen Disminucion de la miccion, Orina concentrada, Eliminacion superior a ia in Pérdida de peso repentina, Redueciin del Henado venoso. Hemoconcentracion Aumento del sodio s Otras posibles caracteristicas que lo definen Hipotension. Sed, Aumento de la velocidad del pulso. Disminucion de la turgencia de la pielDIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Disminucion del volumen y de la presion det pulso. Cambio en el estado mental. Aumento de la temperatura corporal. Piel seca, Membranas mucosas secas. Debilidad. Déficit del volumen de liquidos, posibilidad de fm Definicién. Estado en el que el individuo corre el peligro de sufrir una deshidratacién vascular, celular o intracetular. Factores de riesgo Edades extremas. Pesos extremos. Pérdidas excesivas a través de las vias normales (por ejem- plo, diarrea) Pérdida de liquido a través de las vias anormales (por ejemplo, los catéteres internos). Desviaciones que afectan el acceso a, la ingestion de, o la absorcién de liquidos (por ejemplo, la inmovilidad fisica) Factores que intluyen en las necesidades hidricas (por ejem- plo, estados hipermetabélicos). Falta de conocimiento relacionado con e! volumen de liqui: do. Medicaciones (por ejemplo. los diuréticos) Aumento de la eliminacion de liquidos. Miccion frecuente Sed Alteracidn en ta ingesta, Deglucién, deterioro de la 1 Definicién. Estado en el que el individuo tiene reducida la capacidad de pasar voluntariamente los liquidos y los soli- dos, 0 ambos, desde la boca hacia el est6mago. EEE ee eee vv Oo Oa a0 ao o aa oO qo o ee ee ee ee ee ib a0 “ DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 31 Factores relacionados Deteriore neuromuscular (por ejemplo, ausencia o dismi rhucion del reflejo nauseoso, reduccién de la fortaleza 0 motilidad de los miiscutos involucrados en ka mastica cidn, deterioro de la percepcion, paritisis facial) Obstruccion mecénica (por ejemplo, edema, canula de tra queotomia, tumor) Fatiga, Limitacién en et nivel de conciencia, Cavidad orofaringea enrojecida, icritada Caracteristicas que lo definen. Se observa evidencia de dificultad en ta deglucién (por ejemplo, éstasis de comida en la boca, tos/atraganta miento}. Signos de aspiracién. Desesperanza Definicién. Estado subjetivo en el que el individuo percibe una limitacién, 0 no ve alternativas o elecciones personales disponibles, y es incapaz de hacer un esfuerzo por su pro- pio bien Factores relacionados Protongacién de fa limitacion de actividad, que crea un aislamiento, Debilitamiento o deterioro del estado fisiologice. Situacién prolongada de estrés. Abandono, Pérdida de la creencia en los valores Caracteristicas que lo definen Pasividad, reduccion de expresion por palabra. Le afecta menos. Indicaciones verbales (que muestran abatimiento, «No pue dom, dice suspirando) Falta de iniciativa. Disminuye la respuesta a los estimulos. Volver ta cara a la persona que habla. Cerrar los ojos Se encoge de hombros en respuesta a la persona que habla tales/Dios,2 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Disminucion del apetito, aumenta/disminuye el sueio. Falta de compromiso en los cuidados; acepta pasivamente los cuidados, Diarrea mt Definicién. Estado en el que el individuo sufre un cambio en los habitos normales intestinales. que se caracteriza por una eliminacién frecuente de heces sueltas. liquidas, sin forma, Factores relacionados Estrés y ansiedad Ingestidn de alimentos Medicaciones. Inflamacion, irritacion © malabsor Toxinas. Contaminantes Radiaciones, Caracteristicas que lo definen Dolor abdominal Retortijones. Aumento de la frecuencia ‘Aumento de la frecuencia de ruidos intestinales. Heces sueltas y liquidas. Urgencia, Cambios de color. Disfuncién sexual & Definicién, Estado en el que el individuo experimenta un ‘cambio en Ja funcién sexual, que se percibe como insatisfac: cién, sin recompensa o inadecuado Factores relacionados Alteraciin biopsicosocial de la sexualidad Modelos de rol ineficaces o ausentes. Abuse fisico Abuso psicosocial (por ejemplo, relacion perjudieial Yay res cree oO aang a ao a 0 eee DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 3. a Vulnerabilidad 5 Mala informacion o falta de conocimientos. - Conficto de valores. ~ Falta de intimidad ~ Falta del ser querido. 5 Alteracion de la estructura 0 funcion organica: embara: ~ 20, parte reciente, drogas, intervencion quirirgica, 3 anomalias, proceso patologico, trauma y radiaciones. ~ —— Caracteristicas que lo definen 5 Expresion del problema, Problemas a la hora de realizar e! papel sexual a devempe- Limitacién real u observada impuesta por la enfermedad y : el tratamiento, o ambos. o Contflictos de valores, 5 Dificultad para conseguir una satisfaccion sexual a Incapacidad de lograr la satisfaccion deseada A Bisgueda de una confirmacion de atractivo, = Alteracién de la relacion con el ser querido. Cambio de interés por uno mismo y por los demas Disreflexia m Definicién. Estado en el que un individuo con una lesion - en Ia médula espinal, a la altura de T; © por encima, a experimenta 0 corre el riesgo de sufrir una respuesta des: ~ inhibida y peligrosa, del sistema nervioso simpatico, a un _ estimulo nocivo. = Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen - Individuo con lesién en la médula espinal (T; 0 por enci: > ma) con Io siguiente: . Hipertensidn paroxistica (elevacién repentina y periddica - je la tension arterial, donde la presion sistolica es superior a 140 mmHg y la presion diastolica es ° superior a 90 mmHg}. Bradicardia 0 taquicardia (velocidad del pulso de menos eB de 60 © superior a 100 pulsaciones por