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En la parte 1 se describe la prctica de terapia ocupacional en relacin con las necesidades de las personas con dficits cognitivos. Consta de tres captulos. El captulo 1 resalta el papel fundamental de la cognicin para todas las actividades que se realizan con un propsito y presenta un modelo ocupacional para tratar los problemas cognitivos. Se presentan al lector dos marcos tericos: uno describe el campo de la terapia ocupacional, sus componentes y sus procesos; el otro es un marco internacional que define y desglosa los componentes de la salud y del bienestar. Se usan ambos marcos para conceptualizar y definir el papel y las funciones de la terapia ocupacional en la rehabilitacin cognitiva. El captulo 2 versa sobre los objetivos y la prctica de las evaluaciones en la rehabilitacin cognitiva. Se revisan marcos tericos en relacin con su aplicacin en el proceso de evaluacin, y se describen prcticas y procedimientos de valoracin. Se toman en cuenta los factores clave que contribuyen a un slido proceso de razonamiento clnico y de toma de decisin a fin de realizar una valoracin adecuada. El captulo 3 presenta una visin integral del proceso de intervencin e incluye la valoracin de los resultados de la intervencin. Se consideran intervenciones teraputicas en relacin con el contexto y la utilizacin de enfoques apropiados. Se describe, en forma concisa, una variedad de mtodos y tcnicas comnmente utilizados, tambin teniendo en cuenta intervenciones progresivas. En la parte 1, la intencin es presentar pautas generales, consideraciones y recomendaciones para la prctica. No se trata de presentar un conjunto de soluciones que incluyan evaluaciones e intervenciones para determinados problemas cognitivos, ni recetas ya preparadas para la prctica. Cada terapeuta deber usar su propio conocimiento, razonamiento y aptitudes profesionales para brindar la mejor terapia ocupacional a cada uno de sus clientes. La parte 1 tiene como objetivo apoyar dicho proceso. Las pautas generales para las evaluaciones e intervenciones presentadas en los captulos 2 y 3 debern ser consideradas junto con las recomendaciones ms detalladas que figuran al final de los captulos 5 al 10.
Los terapeutas ocupacionales interactan con pacientes, clientes, estudiantes, trabajadores y familiares, en una variedad de mbitos como hospitales, centros de da, escuelas, el lugar de trabajo y el hogar. Por lo tanto, la evaluacin ocupacional es fundamental para averiguar el impacto de los dficits cognitivos en la vida de la persona afectada, y tambin en las personas con las cuales interacta. Podra decirse que el alcance de la rehabilitacin cognitiva abarca casi todos los aspectos de la vida. La evaluacin es slo una parte de un proceso que intenta que el individuo pueda desempearse de manera ptima en su entorno habitual, conservar su salud y su bienestar, y participar en actividades significativas (Crepeau y cols., 2003). Las causas de los dficits cognitivos (por ejemplo, lesin enceflica traumtica, enfermedad cerebrovascular o infeccin) y su naturaleza pueden requerir una rehabilitacin intermitente o a largo plazo, as como tambin servicios de apoyo en cualquier momento de la vida.
debe incluir no slo el funcionamiento neurolgico, sino tambin la capacidad y habilidad del individuo para desempear ocupaciones necesarias y valoradas. Necesita medios para tratar la interrelacin del individuo y sus ocupaciones con el entorno y el contexto donde se desempea. Los terapeutas ocupacionales suelen utilizar marcos de trabajo que derivan de modelos tericos de la prctica y teoras de la ocupacin humana. En forma paralela, en las ltimas dcadas, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha estado trabajando en un marco que incluye la definicin y la clasificacin de todos los aspectos de la salud y los factores pertinentes. La Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (OMS, 2001) es un sistema de clasificacin con mltiples propsitos, producto de la colaboracin internacional, el cual codifica la salud y los aspectos de la vida humana relacionados con la salud. Su objetivo principal es proveer un idioma comn para conceptos, definiciones y terminologa que examinan la salud y la capacidad de funcionamiento de la persona. Ha sido diseado para brindar: Comunicacin clara entre profesionales, organizaciones, usuarios de servicios y pblico en general. Comparacin de informacin que proviene de fuentes diversas (diferentes pases, diferentes disciplinas de la salud). Codificacin sistemtica para sistemas de informacin de la salud. As, la CIF tambin provee un marco para el anlisis sistemtico de la relacin entre los trastornos de la salud, la capacidad para desempearse en una ocupacin y la interaccin de la persona con el entorno. La CIF se presenta aqu como un medio para facilitar y ampliar la evaluacin, la rehabilitacin y el apoyo a personas con dficits cognitivos. Se trata de un marco biopsicosocial que considera la salud en relacin con actividades, participacin y factores ambientales, entre otros. Por lo tanto, provee un enfoque integral para la identificacin, la medicin y el tratamiento de los problemas de salud del individuo. La CIF consta de dos partes. En la primera parte se clasifican y se definen las estructuras y las funciones corporales, as como las actividades y la participacin del individuo (en situaciones de vida). En la segunda parte se clasifican y se definen los contextos para el funcionamiento del individuo: ambientales (influencias externas) y personales (o influencias internas). La figura 1.2 provee un panorama general de los componentes principales de la CIF. El carcter integral y preciso de la CIF le da el potencial para utilizarla como base para el desarrollo de herramientas de evaluacin
apropiadas que pueden medir las interacciones entre la discapacidad del individuo y todos los aspectos de su vida. Dentro de cada componente de la CIF, todos los trminos estn claramente definidos y desglosados. Todos los elementos estn codificados de tal forma que, por ejemplo, dentro del componente de funciones corporales encontramos funciones mentales: funciones mentales globales, dentro del cual b110 es el cdigo para funciones de la conciencia definida como Funciones mentales generales del estado de conciencia y alerta, incluyendo la claridad y la continuidad del estado consciente. (OMS, 2001, p. 48). Desde el punto de vista de la rehabilitacin, la CIF categoriza y codifica todos los componentes en la vida de una persona que podran ser afectados por su estado de salud o que, eventualmente, podran tener un impacto en la salud. En el caso de las personas
Fig. 1.2. La Clasificacin Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (OMS, 2001): componentes y definiciones.
con dficits de las funciones cognitivas, facilita la evaluacin y la planificacin de intervencin de acuerdo con las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin. En el cuadro 1.1 se presenta un ejemplo de cmo se puede utilizar el marco para asociar deficiencias en las funciones y estructuras corporales con actividades, participacin y factores contextuales relevantes, en el caso de una persona con una lesin enceflica adquirida. Se considera que, en el rea de neuropsicologa, no existen mediciones de dichas interacciones entre factores, biolgicos, ambientales y personales que revelen un determinado nivel de funcionamiento (Bilbao y cols., 2003). Muchos de los estudios sobre las funciones cognitivas en neuropsicologa son estudios de laboratorio y, probablemente, no toman en consideracin el sexo, la ocupacin y el estilo de vida del individuo. No obstante, en los ltimos aos se observ una tendencia a aumentar la validez ecolgica en estudios de psicologa. En investigaciones sobre la memoria, la orientacin topogrfica y las funciones ejecutivas en particular, se han medido las respuestas de individuos con dao cerebral o y sin l durante actividades cotidianas (Shallice y Burgess, 1991). Adems, en los casos clnicos en neuropsicologa cognitiva, se proveen los antecedentes completos del caso. Se cree que un mayor entendimiento de las funciones cognitivas y la utilizacin de marcos sistemticos como la CIF enriquecern las mediciones y el entendimiento del impacto de los dficits cognitivos sobre el funcionamiento.
Cuadro 1.1. Ejemplo de las categoras de la CIF utilizadas para organizar y mostrar las probables consecuencias, dificultades y situaciones contextuales para un individuo con una lesin enceflica adquirida. Funciones corporales (ejemplos*) Funciones mentales generales: Orientacin Intelecto Funciones mentales especficas: Atencin Memoria Pensamiento Funciones mentales superiores Estructuras corporales (ejemplos*) Estructuras del sistema nervioso: Estructura cerebral Lbulo frontal Lbulo parietal Lbulo temporal Lbulo occipital
Las deficiencias en las estructuras y funciones enceflicas se traducen en dficits o cambios, por ejemplo, prdida de tejido cortical, inatencin, desorientacin, etc. A su vez, las deficiencias pueden afectar las actividades y la participacin (en la capacidad o el desempeo) y dar lugar a limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin... Actividades y participacin (ejemplos*) Tareas y demandas generales: Aprendizaje y aplicacin de Realizacin de una tarea compleja conocimientos: Realizacin de tareas mltiples Incorporacin de habilidades complejas Pensamiento Lectura y escritura Resolucin de problemas Toma de decisiones Vida social y de comunidad: Participacin en pasatiempos Socializacin Trabajo y empleo: Conservar un trabajo
...dichas limitaciones y restricciones, su impacto e importancia, sern afectadas por otros factores. De manera similar, se pueden manipular otros factores para mitigar el efecto de las deficiencias en las actividades y la participacin. Factores ambientales (ejemplos*) Productos y tecnologa: Para la comunicacin Para el empleo
*Cada componente y subcomponente de la CIF tiene una definicin detallada y un nmero de cdigo. Esto brinda precisin y claridad para entender, recolectar y transmitir la informacin. En este cuadro slo se muestran ejemplos especficos de algunas categoras de la CIF que son relevantes al caso.
en el cuadro 1.2, donde se establecen las comparaciones entre la CIF y uno de los marcos de trabajo comnmente utilizado en la terapia ocupacional: el Occupational Therapy Practice Framework (OTPF) Marco de trabajo para la prctica de la terapia ocupacional, creado por la American Occupational Therapy Association (AOTA, 2002). La CIF y el OTPF sern los marcos de referencia que utilizaremos cuando tratemos el papel y las funciones de la terapia ocupacional en la rehabilitacin cognitiva. Dada la naturaleza multidisciplinaria de la CIF y sus objetivos integrales, sta no puede incluir todas las posibles variaciones en la categorizacin de la condicin humana, debido a que cada profesin relacionada con el cuidado de la salud se enfocar en diferentes aspectos y, para ello, necesitar sus propios conceptos y lenguaje. El cuadro 1.2 ejemplifica cmo el OTPF resalta la necesidad que tienen los terapeutas ocupacionales de analizar las actividades teniendo en cuenta sus caractersticas, las demandas en el individuo, como tambin, las habilidades del individuo para realizarlas. As, las habilidades para el desempeo, los modelos de desempeo y las demandas de la actividad forman parte de los componentes y demandas en el funcionamiento del individuo, aunque no figuren en la CIF. stas revelan informacin detallada relacionada con el desempeo, la cual es necesaria para los terapeutas ocupacionales cuando analizan las necesidades funcionales y las dificultades para el desempeo del individuo.
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Cuadro 1.2. Ilustracin de la relacin entre la CIF y un marco de trabajo para la prctica muy usado en terapia ocupacional (Occupational Therapy Practice Framework [OTPF], AOTA, 2002). Actividades y participacin Factores ambientales Factores personales
CIF
Categoras correspondientes a: OTPF reas de la ocupacin Actividades cotidianas AVD instrumentales Educacin Trabajo, recreacin, ocio Participacin social
(...............................Habilidades de desempeo...............................) Habilidades de comunicacin/ Habilidades motoras interaccin Habilidades procesales (..............................Modelos de desempeo..............................) Hbitos Rutinas Roles
(........................................................Demandas de la actividad........................................................) Objetos y sus propiedades Demandas del espacio Acciones requeridas Demandas sociales Secuencia y ritmo Estructuras y funciones corporales requeridas
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El uso de la CIF permite organizar los dficits cognitivos y sus implicaciones en el desempeo ocupacional, e identificar la relacin entre ellos mismos y los factores contextuales en la vida del Sr. B (vase figura 1.4).
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Fig. 1.4. Ilustracin del uso de la CIF para delinear las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin que surgen por un traumatismo de crneo.
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marco bsico de componentes y definiciones, la CIF describe dos componentes de la actividad y participacin de un individuo, los cuales juntos determinan su habilidad; stos son llamados capacidad y desempeo. La capacidad es un calificador que se refiere a la habilidad de la persona, es decir, su mejor desempeo en un entorno estandarizado (por ejemplo, en un laboratorio o una cocina del departamento de rehabilitacin). Desempeo se refiere al desempeo real de la persona en su entorno habitual (por ejemplo, en su propio negocio o su propia cocina). En el caso del Sr. B, quizs pueda preparar una comida dentro del entorno familiar de su cocina, dado que es asistido por estmulos visuales y contextuales, pero probablemente no lo pueda hacer en la cocina del departamento de rehabilitacin, la cual no le es familiar. Esto resalta la importancia de evaluar los dos componentes de las habilidades de una persona, dado que la capacidad limitada para una determinada tarea no significa, necesariamente, un desempeo limitado. A la inversa, el desempeo satisfactorio en una tarea no implica una capacidad normal. Si llevamos esto a la prctica clnica, una prueba neuropsicolgica de reconocimiento de objetos puede detectar una limitacin en este proceso cognitivo. Esto amerita una evaluacin en el mbito habitual de la persona para determinar el grado de dficit y su impacto.
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Definir con detalle las demandas que una actividad impone en un individuo. Analizar los aspectos ambientales en profundidad. Analizar las habilidades y patrones de desempeo que el individuo necesita para realizarlas. Sin dicho conocimiento, sera difcil analizar en detalle el impacto de cualquier deficiencia (ya sea de la estructura o la funcin corporal) sobre el desempeo ocupacional del individuo. A ttulo ilustrativo, consideremos el ejemplo de conducir un automvil. La mayora de los adultos tienen un conocimiento general de lo que implica conducir un automvil y las habilidades que se necesitan, sepan o no sepan conducir. Si nos preguntaran, la mayora de nosotros sabra que el acto de conducir requiere las siguientes habilidades: Coordinar los movimientos de los miembros superiores y de los miembros inferiores. Tener una agudeza visual normal. Conocer y aplicar las normas viales. Operar los controles del automvil. No obstante, las que no son tan obvias son las demandas que la actividad impone en el individuo en relacin con sus habilidades de desempeo, y cmo influyen los factores del contexto. Las habilidades de desempeo incluyen: Mantener la energa y un ritmo eficiente de desempeo. Mantener atencin y dirigir la atencin a la informacin visual, auditiva y tctil que sea importante. Utilizar el conocimiento (mediante el uso de la memoria a corto plazo, procesal y topogrfica) para lograr un objetivo deseado (llegar a destino sin inconveniente). Organizarse uno mismo y el entorno inmediato para conducir el automvil de manera eficaz. Iniciar, continuar y terminar las tareas implcitas en conducir de manera apropiada. Mantener la posicin y generar una secuencia coordinada de movimientos bilaterales y unilaterales para operar los controles. Notar, responder y acomodarse a las condiciones cambiantes y los eventos inesperados. Hasta qu punto estas habilidades de desempeo son necesarias y usadas en un momento determinado durante la conduccin, depender de las condiciones viales, la geografa del lugar y el comportamiento de otros conductores (vase figura 1.5).
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El OTPF se refiere a habilidades de desempeo, patrones de desempeo y demandas de la actividad como dimensiones, enfatizando as que no slo los atributos personales del individuo (estructuras y funciones corporales) determinan su capacidad, sino tambin, el entorno y las caractersticas de la actividad o del rol en s mismo son importantes para su ejecucin. Esto enfatiza tres conceptos: 1. La terapia ocupacional pone nfasis en el desempeo ms que en la capacidad; es decir, la habilidad de la persona para hacer o funcionar en su entorno y contexto normales. 2. Los profesionales de terapia ocupacional saben que la naturaleza, el contenido y el contexto de una actividad tambin influyen en cmo se la realice y, por lo tanto, afectan las demandas impuestas en el individuo. 3. Cuando se trata de resolver las dificultades ocupacionales de una persona, no slo se necesita tener en cuenta la salud y las habilidades de la persona, sino tambin los factores contextuales de su desempeo, dado que stos pueden estar actuando como facilitadores o barreras para el desempeo. De esta manera, se puede ver que la combinacin de los dos marcos de referencia provee un mecanismo sistemtico para que los terapeutas ocupacionales puedan: Analizar las caractersticas y las demandas de una tarea, actividad u ocupacin determinada. Identificar las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin que requieren una evaluacin ms exhaustiva.
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El anlisis de conducir un vehculo demuestra la importancia fundamental de los procesos cognitivos, su integracin y su interrelacin. El ejemplo anterior del Sr. B tambin ilustra la importancia de las funciones cognitivas en la vida cotidiana, cuando la prdida de una funcin individual, como por ejemplo la posibilidad de realizar un clculo mental, puede llevar a la incapacidad de conservar un empleo.
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pacional y el diagnstico de dificultades ocupacionales (limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin). Pero tambin es importante para los terapeutas ocupacionales ir ms all y poder diferenciar los aportes relativos de diferentes deficiencias cognitivas en una disfuncin ocupacional determinada. En el caso del Sr. B, sus problemas para completar tareas complejas pueden tener una o varias causas: 1. La dificultad para recordar puede impedirle que recuerde una serie de instrucciones. 2. Los dficits en la resolucin de problemas puede provocar incapacidad para aplicar normas a nuevos problemas. 3. La falta de iniciativa puede significar que se desanima con facilidad al intentar hacer algo que parece difcil. El conocimiento de posibles causas de las dificultades le permite al terapeuta detectar los aspectos cognitivos que deben ser evaluados y elegir el mejor tratamiento para dicha disfuncin. Si la dificultad del Sr. B es provocada sobre todo por su mala memoria, las instrucciones escritas lo ayudarn a realizar la tarea en forma satisfactoria. Por otra parte, si su dificultad principal es su dficit para resolver problemas, necesitara un tratamiento que le permitiera aprender normas y practicarlas en una serie de tareas ordenadas por grado de dificultad que aumentan de complejidad en forma progresiva. Por consiguiente, una limitacin en la actividad puede tener varias causas posibles, y requiere diferentes enfoques de tratamiento, segn sus causas. Si no se tiene conocimiento del sistema cognitivo y no se realiza un anlisis y evaluacin ocupacional de las deficiencias en forma detallada, la seleccin de un tratamiento concluira en un resultado poco satisfactorio.
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Cuando existe una deficiencia cognitiva por causa de un traumatismo o de una enfermedad, el conocimiento, las aptitudes y las herramientas de neuropsicologa pueden combinarse con marcos de referencia (los cuales nos ayudan a esquematizar y organizar la informacin) a fin de brindar los medios para: Considerar la probable naturaleza de las deficiencias cognitivas segn el lugar y extensin del dao cerebral. Detectar o, ms especficamente, evaluar las deficiencias cognitivas. Identificar y analizar los componentes cognitivos de las actividades y las ocupaciones. Analizar y evaluar las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin. Considerar y seleccionar las estrategias y los mtodos de tratamiento efectivo. Determinar los resultados de las intervenciones. Tener en cuenta las necesidades a largo plazo del individuo. La figura 1.6 ilustra la contribucin del conocimiento y los marcos de referencia al proceso de rehabilitacin en el cual el terapeuta ocupacional participa.
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Resumen
1. Los dficits cognitivos afectan todos los aspectos de la vida y pueden crear dificultades en todas las reas ocupacionales. Debido al papel central de la cognicin en el funcionamiento humano, los terapeutas ocupacionales deben tener un buen entendimiento de la cognicin y de cmo las habilidades cognitivas contribuyen al desempeo ocupacional. 2. La Organizacin Mundial de la Salud ha creado un marco de referencia de la salud y condiciones relacionadas con la salud (OMS, 2001), el cual se utiliza para organizar, definir y examinar la relacin existente entre todas las reas y niveles del funcionamiento humano. Esto incluye las funciones cognitivas, las estructuras corporales asociadas y su relacin con las actividades y participacin del individuo. 3. Los conceptos de la CIF son compatibles y complementarios al OTPF (AOTA, 2001). Este ltimo es un marco de referencia de la profesin que orienta a los terapeutas ocupacionales en su anlisis y entendimiento de la ocupacin humana y en las dificultades del desempeo ocupacional. 4. Junto con el conocimiento del sistema cognitivo y sus deficiencias, estos marcos se pueden aplicar dentro del proceso de razonamiento clnico para lograr un anlisis integral de las necesidades y los dficits en el desempeo ocupacional. A su vez, esto facilita la valoracin adecuada y efectiva de los dficits cognitivos y la planificacin de la intervencin.