FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL J URADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN 2.1 N ero de C!d"la # Pasa$orte 2.( Estado Ci0il Inicio de Gestin Peridica Fin de la Gestin

1%%%&&'()&
/oltero

2.2 A$ellidos * No +res Co $letos Casado

ANG,LO GORDON -ARIA .O/EFINA

Di0orciado ,nin de 3ec3o

2.) Nacionalidad

EC,ATORIAN A

2i"do

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

).1 Ci"dad ).) Tel!:ono del Do icilio

OTA2ALO %;2<2;21< 1%%1%%<'1<

/I /I NO NO

).2 Direccin Do iciliaria ).( Correo Electrnico =o$cional>

CDLA. I-4A5A6 DIEGO LOPE7 DE 7,8IGA 5 L,I/ C9A2E7 1 '(

(.1 N ero de C!d"la # Pasa$orte (.) Acti0idad Econ ica (.A /e$aracin de 4ienes

(.2 A$ellidos * No +res Co $letos del =o la> Cn*"?e o Con0i0iente

GO-E7 L,I/ AL4ERTO

1 1

(.( Car?o * L"?ar de Tra+a@o (.; LiB"idacin de /ociedad Con*"?al PERCODO DE/DE=aDoE esEdFa>

E-PLEADO P,4LICO 9O/PITAL /AN L,I/ DE OTA2ALO /I NO 1

PRO2INCIA CI,DAD

NO-4RE IN/TIT,CIN

CARGO # F,NCIN

9A/TA=aDoE esEdFa>

-INI/TERIO DE /AL,D P,4LICA

A,GILIAR DE ENFER-ERIA

1<''E%2E1;

FEC9A ACT,AL

I-4A4,RA

OTA2ALO

6.1 ACTIVOS
Re:erencia =A> TIPO DE 4IENH casa6 de$arta ento6 terreno6 o:icina6 local co ercial6 $ro$iedad r"ral6 etc. Re:erencia =4> 2ALOR DEL 4IENH en nin?n caso el 0alor del +ien $"ede ser enor al a0alo co ercial "nici$al. /i se trata de derec3os * Acciones6 el 0alor serI eB"i0alente al $orcenta@e de $artici$acin. Re:erencia =C> No. DE PREDIOH Es el n ero o cla0e catastral asi?nado $or el -"nici$io en la carta de $a?o del i $"esto $redial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE 4IEN =Re:erencia A>

,4ICACIN PAC/ PRO2INCIA CI,DAD DIRECCIN

FEC9A ADK,I/ICIN =aDoE esEdFa>

IN/CRIPCIN EN REGI/TRO DE LA PROPIEDAD

NJ DE PREDIO =Re:erencia C>

2ALOR DEL 4IEN ,/D =Re:erencia 4>

=aDoE esEdFa>

CA/A

EC,ADOR

I-4A4,RA

OTA2ALO

DIEGO LOPE7 5 L,I/ C9A2E7

1<&<E11E1%

1<&<E%<E1&

21

;%.%%%

SUBTOTAL USD

;%.%%%

6.1.2 BIENES MUEBLES

atrFc"la>

Re:erencia =C> TIPO DE 2E9CC,LOH a"to 0il6 ca ioneta6 ca in6 etc. Re:erencia =D> NL-ERO DE PLACAH en caso de B"e el 0e3Fc"lo no est! atric"lado6 de+erI in?resar el n ero de c3asis. Re:erencia =E> 2ALOR DEL 4IENH anotar el 0alor de ac"erdo al 0alor co ercial de ercado =en caso de 0e3Fc"los el 0alor no serI in:erior al de la 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL 2E9CC,LO TIPO =Re:erencia C> NL-ERO DE PLACA O -ATRCC,LA =Re:erencia D> -ODELO =ADo de :a+ricacin> 2ALOR DEL 4IEN ,/D =Re:erencia E>

TIPO DE 4IEN 1. O4RA/ DE ARTE6 .O5A/6 COLECCIONE/ 2. -ENA.E DE CA/A ). EK,IPO DE OFICINA (. /E-O2IENTE/ A. IN2ENTARIO/ # -ERCADERCA/ ;. -AK,INARIA EK,IPO SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD

2ALOR DEL 4IEN ,/D =Re:erencia E>

-ARCA

(%%%

(%%%

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los 0alores se re$ortarIn en dlares. /i los 0alores en la c"enta o en e:ecti0o estIn en otra 0aloracin al ti$o de ca +io a la :ec3a.

oneda6 se de+erI realiOar la

PAC/ DONDE /E LOCALI7A EL EFECTI2O

TIPO DE C,ENTA =a3orros # corriente>

NJ. C,ENTA

IN/TIT,CIN DEL /I/TE-A FINANCIERO

/ALDO A LA FEC9A DE LA DECLARACIN ,/D

EC,ADOR

A9ORRO/

(%)E11E%1%)%&E;

COOPERATI2A MAT,NTAK,IN LTDA.

21

SUBTOTAL USD

21

6.1.4 INVERSIONES

Re:erencia =F> TIPO DE IN2ER/INH de$sitos a $laOos6 $liOas6 :ondos de in0ersin * :ideico iso6 acciones * $artici$aciones6 etc.

PAC/ DONDE /E LOCALI7A LA IN2ER/IN

TIPO DE IN2ER/IN =Re:erencia F>

IN/TIT,CIN DONDE /E REALI7A LA IN2ER/IN

FEC9A DE IN2ER/IN =aDoE esEdFa>

-ONTO DE IN2ER/IN ,/D

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de cr!ditos $or co+rar6 con indicacin de s" onto6 la identi:icacin de los de"dores * de las ?arantFas otor?adas a :a0or s"*o.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Re:erencia =G> TIPO DE GARANTCAH $a?ar!6 letra de ca +io6 contrato6 $renda6 etc.

NJ DE CPD,LA6 PA/APORTE O DEL R,C DEL DE,DOR

NO-4RE O RA7N /OCIAL

GARANTCA =Re:erencia G>

2ALOR ,/D

SUBTOTAL USD /,-ATORIA DE LO/ N,-ERALE/ ;.1.1T;.1.2.1T;.1.2.2T;.1.)T;.1.(T;.1.A USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de o+li?aciones $or $a?ar6 con el no +re o raOn social del acreedor6 los res$ecti0os 0alores * ?arantFas de cada o+li?acin de 3a+erlas.

Re:erencia =9> TIPO DE CRPDITOH 3i$otecario6 $rendario6 $ersonal6 tar@eta de cr!dito6 etc. NO-4RE DEL ACREEDOR 2ALOR ADE,DADO ,/D

TIPO DE CRPDITO =Re:erencia 9>

PAC/ DONDE /E LOCALI7A EL CRPDITO

DE CO-/,-O

EC,ADOR

COOP. QAT,NTAK,IQ LTDA

12.%%%

SUBTOTAL USD

12.%%%

RE/,LTADO N,-ERAL ;.2.1 USD

12.%%%

. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTI2O/ TOTAL DE PA/I2O/ TOTAL DE PATRI-ONIO ,/D ,/D ,/D

;(.%21 12.%%% A2.%21

Di:erencia entre acti0os * $asi0os

!. DETALLE DE TAR"ETAS DE CRDITO

El detalle de las tar@etas de cr!dito incl"irI el n ero de la tar@eta6 :ec3a de e1$edicin6 0alor E-I/OR NL-ERO DE LA TAR.ETA I1i o de cr!dito otor?ado. FEC9A DE EGPEDICIN C,PO DE CRPDITO OTORGADO ,/D

OBSERVACIONESH

-I LLTI-A DECLARACIN DEL I-P,E/TO A LA RENTA LA REALICP POR EL A8OH A,TORI7O /E LE2ANTE EL /IGILO DE -I/ C,ENTA/ 4ANCARIA/ DECLARO NO ADE,DAR -R/ DE DO/ PEN/IONE/ ALI-ENTICIA/S 5 DECLARO NO ENCONTRAR-E INC,R/O EN NEPOTI/-O6 IN9A4ILIDADE/ O PRO9I4ICIONE/ PRE2I/TA/ EN LA CON/TIT,CIN DE LA REPL4LICA 5 EL ORDENA-IENTO .,RCDICO 2IGENTE.

OTA2ALO6 2& DE NO2IE-4RE DEL 2%1)

CI,DAD 5 FEC9A FIR-A DEL DECLARANTE