Federacin Mundial de Hemofilia

Protocolos para el tratamiento de la Hemofilia y la Enfermedad de von Willebrand

Hemofilia de Georgia INDICE Prefacio De la Vicepresidente Mdico de la FMH I. La hemofilia y su diagnstico II. Tratamiento de episodios hemorrgicos A. Principios bsicos del tratamiento B. Tratamiento de la Hemofilia A 1. Concentrados de Factor VIII 2. Crioprecipitado 3. DDAVP 4. Agentes antifibrinolticos C. Tratamiento de la Hemofilia B 1. Concentrados de Factor IX 2. Plasma fresco congelado 3. Agentes antifibrinolticos D. Hemorragias especficas 1. Hemorragias en articulaciones 2. Hemorragias musculares 3. Hemorragias en el iliopsoas 4. Hemorragias en el sistema nervioso central/Traumas craneales 5. Hemorragias en la garganta y nuca y amigdalitis severa 6. Hemorragias gastrointestinales agudas 7. Hemorragias abdominales agudas 8. Trauma o hemorragias oftlmicas 9. Hemorragias renales 10. Hemorragias orales 11. Epistaxis 12. Hemorragias en tejidos blandos 13. Laceraciones y abrasiones E. Enfermedad de Von Willebrand III. Otros temas sobre el manejo A. Odontolgicos B. Ciruga C. Procedimientos quirrgicos menores D. Inmunizaciones E. Deportes y Hemofilia 2 2 3 4 4 5 5 6 6 7 7 7 8 8 8 8 8 9 9 10 10 11 11 11 11 12 12 12 13 14 14 15 15 15 16
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IV. Complicaciones de la Hemofilia A. Inhibidores del factor B. Sinovitis C. Temas sobre el VIH D. Reacciones alrgicas a los productos de sustitucin del factor Dosificacin y nivel deseado del factor Listado de preparaciones comunes que contienen aspirina Asesores mdicos

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PREFACIO Hemophilia of Georgia, Inc., y los Centros de Tratamiento de Hemofilia de Georgia han unido sus recursos y experiencia para desarrollar unas guas para los mdicos que administran tratamiento a los pacientes con hemofilia en el Estado de Georgia, E.U.A. El objetivo de estos protocolos es ayudar a proporcionar estndares para una atencin de calidad en el manejo de la hemofilia. No pretenden ser sustitutos de una evaluacin regular y tratamiento del centro de tratamiento de hemofilia. Se espera que con la existencia de estas guas se desarrolle la comunicacin entre el mdico privado del paciente y el centro de hemofilia. Estos enfoques teraputicos estn basados en las experiencias de los asesores al igual que en protocolos establecidos por otros centros de hemofilia en los Estados Unidos. Cualquier tratamiento debe ser diseado de acuerdo a las necesidades del individuo y de los recursos disponibles. Hemophilia of Georgia, Inc. 30 Perimeter Center East, N.E., Suite 100 Atlanta, Georgia 30346-1902

DE LA VICEPRESIDENTE MEDICO DE LA FMH Consideramos que es importante que la FMH proporcione ejemplos de protocolos que se usan en varios centros de los pases desarrollados aunque stos sean muy diferentes unos de otros. A continuacin se muestra el protocolo actualmente en uso por los mdicos en Georgia, E.U.A., y si bien las referencias directas a Hemofilia de Georgia han sido modificadas para una audiencia internacional, refleja sus particularidades y los productos que tienen disponibles. El tratamiento podr ser diferente en Buenos Aires, Roma, o Singapur. Cualquier protocolo que se ponga en prctica debe ser desarrollado por mdicos en sus respectivas situaciones. Profesora Carol K. Kasper, MD

Protocolos para el tratamiento de la Hemofilia y la Enfermedad de von Willebrand

Hemofilia de Georgia

I. La hemofilia y su diagnstico
La hemofilia A y B son trastornos ligados al sexo que se deben a las respectivas deficiencias de los factores de coagulacin VIII y IX. Se estima que la frecuencia de la deficiencia del factor VIII es de aproximadamente 1 por cada 10,000 nacimientos de varones; y para la deficiencia del factor IX, la frecuencia es de aproximadamente 1 por cada 30,000 a 50,000 nacimientos de varones.

Clasificaciones clnicas de las personas con ya sea hemofilia A o hemofilia B Hemofilia Severa Generalmente <1% del nivel del factor Hemofilia Moderada Generalmente entre el 1% al 5% del nivel del factor Hemofilia Leve Generalmente >5% del nivel del factor Pueden sangrar con lesiones Severas, ciruga, procedimientos quirrgicos de invasin Podran no tener nunca un problema hemorrgico

Son caractersticas las hemorragias Pueden sangrar por lesiones espontneas insignificantes

Pueden sangrar entre 1 y 2 veces por semana

Pueden sangrar 1 vez al mes

Caracterizada por involucracin Podra haber involucracin de una Raramente se encuentra de las articulaciones (hemartrosis) articulacin involucrada una articulacin

La deteccin precoz de portadoras se basa en un anlisis de genealoga, la medicin del ratio de la actividad de coagulacin del factor VIII al factor von Willebrand y, ms recientemente, por medio de un anlisis del ADN. El diagnstico basado en el ADN es el ms exacto pero no es informativo en todos los pacientes. Es posible realizar un diagnstico prenatal por medio de una biopsia corinica vellosa entre las 9 y 11 semanas o por medio de amniocentesis entre las 12 a 15 semanas de gestacin extrayendo el ADN de las clulas fetales para un diagnstico basado en el ADN. Para informacin adicional referente a la disponibilidad de recursos para anlisis, pngase en contacto con la organizacin de hemofilia ms cercana o centro de tratamiento de hemofilia con experiencia adecuada. El diagnstico postpartum de la hemofilia A se basa en el defecto de detectar una actividad de coagulacin normal del factor VIII en una muestra de sangre venosa periferal de un recin nacido sospechoso. Se hace ms difcil el diagnstico de la hemofilia B, o deficiencia del factor IX, porque el recin nacido normal tiene bajos niveles de actividad de coagulacin del factor IX. Los bajos niveles del factor IX pueden continuar siendo medidos por hasta seis meses en un nio que
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no tiene hemofilia. Estn contraindicadas las punciones arteriales, yugulares, femorales, anticbitas y la circuncisin hasta que el paciente tenga un nivel adecuado del factor.

Tcnica sugerida para los obstetras para recolectar sangre del cordn umbilical para evitar la venipuncin de un recin nacido (para ensayo del factor VIII) Inmediatamente despus del parto, coloque las tenazas en orden de la A a la D. Corte el cordn a como se muestra y obtenga sangre de la seccin liberada.

Para recomendaciones adicionales, pngase en contacto con el centro de tratamiento de hemofilia ms cercano.

II. Tratamiento de episodios hemorrgicos

A. Principios bsicos del tratamiento
1. Administre tratamiento precoz con terapia de sustitucin de factor, es decir, en el transcurso de las dos horas desde el inicio de los sntomas. No espere que aparezcan seales fsicas. (a) Los pacientes, an los nios pequeos, pueden reconocer a tiempo una hemorragia articular. El reconocimiento precoz es sumamente valioso porque el tratamiento administrado en este punto generalmente detendr la hemorragia antes que ocurra un dao en los tejidos. Adems, se necesitar menos factor y no habr interrupcin en las actividades. (b) Si tiene duda, administre tratamiento. Si una persona con hemofilia ha sufrido una lesin o si piensa que est sangrando, administre tratamiento. 2. Trate las venas con cuidado. Las venas de una persona con hemofilia son su lnea de vida. (a) Se recomiendan agujas mariposa de calibre 23 25. (b) Nunca corte, salvo en una emergencia calamitosa; un corte destruye las venas. (c) Despus de la venipuncin, aplique presin con uno o dos dedos durante tres a cinco minutos. 3. Evite productos que provocan disfuncin plaquetaria, especialmente aquellos que contienen aspirina. (Ver la Lista de preparaciones comunes que contienen aspirina, pgina 20.) Se deben usar con precaucin agentes no esteroides y antiinflamatorios. Recomendamos el acetaminofn con o sin codena para controlar el dolor. Cuando se usen mltiples medicamentos, infrmese del peligro potencial de sus interacciones. 4. La terapia domiciliar con factores de coagulacin generalmente se inicia cuando el nio tiene entre tres a cinco aos de edad. Los beneficios incluyen una reduccin de costos y
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complicaciones de la hemofilia. Se debe alentar al nio a participar en sus propias infusiones desde pequeo. Muchos hospitales permiten a los pacientes llevar su propio factor para infundirse en la sala de emergencias. 5. El concepto de atencin integral en un centro de tratamiento de hemofilia es un enfoque de ltima generacin al tratamiento de la hemofilia. En este marco, un equipo multidisciplinario evala al paciente. Este equipo generalmente comprende un hematlogo, ortopedista, enfermera, coordinador, nutricionista, especialista en enfermedades infecciosas, trabajador(a) social, fisioterapeuta, dentista, terapeuta ocupacional, especialista en rehabilitacin vocacional, psiclogo, y un asesor en gentica. Este equipo disea un plan de atencin coordinado para el paciente y depende de su mdico privado para seguimiento. Para un manejo ptimo, es esencial la comunicacin entre el mdico personal del paciente, los recursos de la comunidad y el centro de tratamiento de hemofilia.

B. Tratamiento de la Hemofilia A (Deficiencia del Factor VIII)

1. Concentrados de Factor VIII El factor VIII liofilizado y preparado comercialmente se distribuye bajo una gran variedad de marcas. Desde mediados de los aos 80, se han introducido nuevos productos inactivados viralmente en el mercado de los E.U.A. Estos productos se pueden clasificar en tres categoras: (1) productos recombinantes, que incluyen Kogenate, Bioclate, Helixate, y Recombinate; (2) productos purificados de anticuerpos monoclonales, que incluyen AHF-M de la Cruz Roja, Hemofil M, y Monoclate P; y (3) productos de factor VIII intermedios y de alta pureza, que incluyen Humate P y Alphanate (que se pueden usar ambos en el tratamiento de la Enfermedad de von Willebrand), Koate HP, y Profilate SD. Consulte el instructivo anexo del producto para instrucciones especficas. Todos estos productos estn inactivados viralmente. Hemofilia de Georgia no ratifica ninguna marca en particular en este momento. Podran existir recomendaciones de productos especficos para pacientes con complicaciones tales como inhibidores o infeccin VIH. Consulte a un centro de tratamiento de hemofilia para obtener estas recomendaciones. (a) Los frascos se encuentran disponibles en dosificaciones que varan entre aproximadamente 300 y 1600 unidades cada uno. (b) Cada unidad de factor VIII por kilogramo de peso corporal infundida intravenosamente elevar el nivel plasmtico del factor VIII en aproximadamente un 2%. La vida media es alrededor de 8 a 12 horas. Se debe verificar la dosis calculada midiendo el nivel del factor del paciente. (c) Para calcular la dosis, multiplique el peso en kilogramos del paciente por el nivel de factor deseado multiplicado por 0.5. Esto indicar la cantidad de unidades requeridas de factor. Ejemplo: 45 kg x 40 (% del nivel deseado) x 0.5 = 900 unidades de factor VIII Refirase al cuadro en la pgina 19 para dosificacin y niveles de factor basados en el tipo de hemorragia.

(d) El factor VIII debe ser infundido presionando lentamente el IV a una tasa que no exceda 3 ml por minuto en adultos y 100 unidades por minuto en nios. (e) Siempre administre el contenido total de cada frasco de factor VIII an si se excede la dosis calculada. El factor es costoso y no debe desperdiciarse. (f) Un hematlogo puede administrar una infusin continua (p.ej., 4 a 5 unidades/kg/hora es aproximadamente el 100%); los niveles del factor deben ser controlados durante la misma. Los concentrados de Factor VIII son estables en soluciones IV durante al menos 12 horas a temperatura ambiente. Por lo tanto, las bolsas de concentrados de factor de 12 horas para infusin continua pueden ser preparadas en la farmacia y administradas sin preocupacin de inactivacin proteoltica, degradacin, o contaminacin bacteriana. 2. Crioprecipitado No se debe usar crioprecipitado a no ser que haya sido preparado de donantes analizados repetidamente y seronegativos. No son recomendadas las preparaciones estndar de crioprecipitado porque no reciben inactivacin viral. El contenido promedio de factor VIII por bolsa es entre 60 a 100 unidades. 3. DDAVP El DDAVP, un vasoconstrictor anlogo sinttico (Stimate), til en el tratamiento de las personas con hemofilia leve que tienen un nivel de factor VIII del 5% o mayor y que han demostrado a travs de anlisis previos ser sensibles a su infusin. El DDAVP libera factor VIII almacenado en el sistema circulatorio y aumenta su nivel en dos o tres veces, lo cual generalmente es suficiente para proporcionar una hemostasis para problemas menores. La ventaja de este producto es que reduce o evita la exposicin a los hemoderivados. Antes de su uso teraputico, el DDAVP debe ser evaluado de la siguiente manera: medir el nivel pre infusin del factor; infundir lentamente el DDAVP (0.3 microgramos por kilogramo de peso corporal diluidos en 30 a 50 cc de salina normal), en un perodo de 15 a 30 minutos; medir el nivel del factor post infusin despus de 30 a 60 minutos. El cambio esperado en el nivel del factor debe ser un aumento del doble al triple. Ahora se encuentra disponible Stimate, que es una preparacin intranasal de DDAVP quince veces ms concentrada que el DDAVP intranasal estndar usado para el tratamiento de la diabetes insipidus y enuresis. Se puede usar efectivamente en la mayora de los pacientes con la Enfermedad de von Willebrand (tipo 1). RX: una aplicacin en una de las fosas nasales para nios mayores de 5 aos y una aplicacin en cada fosa nasal para adultos. Debido a la variabilidad marcada de respuestas al Stimate intranasal, todos los pacientes deben ser analizados antes de su uso teraputico. Como con el DDAVP IV, el uso de Stimate debe ser limitado, si es posible, a una dosis diaria para prevenir el agotamiento de los sitios de almacenamiento del factor von Willebrand (FvW). Es importante la restriccin de fluidos y el sodio srico debe ser controlado durante los perodos de uso repetitivos de DDAVP o Stimate. Se debe discutir con un mdico familiarizado con el uso y complicaciones de este frmaco si se considera la administracin del DDAVP que supere una dosis nica. 4. Agentes antifibrinolticos (a) El cido Epsilon-aminocaproico (Amicar o EACA) es un agente antifibrinoltico que puede ser usado junto con productos de factor VIII para trabajos dentales de invasin o para el
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tratamiento de hemorragias bucales. No se recomienda para el tratamiento de la mayora de las hemorragias internas (p.ej., hemorragias renales). La dosis es de 50 a 100 mg/kg cada cuatro a seis horas durante siete a diez das (mximo 24 gramos en 24 horas). Se encuentra disponible en una preparacin lquida y se puede preparar un enjuague bucal. Para instrucciones, llame al centro de atencin de hemofilia ms cercano. (b) Acido tranexmico (Cyklokapron, TECA, o TA) es otro agente antifibrinoltico autorizado recientemente, pero no fcilmente disponible en los E.U.A. Generalmente se requiere una dosis de 25 mg/kg oralmente cada ocho horas durante diez das para inhibir la fibrinlisis y permitir la cicatrizacin de heridas. Podra ser preferible el cido tranexmico que el Amicar (EACA), puesto que se requiere una dosis menor y podra ser menos costoso.

C. Tratamiento de la Hemofilia B (deficiencia del Factor IX)

1. Concentrados de Factor IX Los concentrados liofilizados de factor IX preparados de plasma comercialmente y tratados al calor, se distribuyen bajo una variedad de marcas. Desde 1991, se han introducido nuevos productos inactivados viralmente. Estos productos se clasifican en dos categoras: (1) productos puros de factor IX de coagulacin, que incluyen Alphanine SD y Mononine; y (2) concentrados de complejo de factor IX, que incluyen Konyne 80 y Bebulin. Consulte el instructivo anexo del producto para instrucciones especficas. Hemofilia de Georgia no ratifica ninguna marca en particular en este momento. Podran existir recomendaciones para productos especficos para pacientes con infeccin VIH. Consulte a un centro de tratamiento de hemofilia para obtener estas recomendaciones y refirase a las recomendaciones del Consejo Asesor Mdico y Cientfico (MASAC) de la Fundacin Nacional de Hemofilia (E.U.A.). Se cree que los productos puros de factor IX de coagulacin (incluyendo Alphanine SD y Mononine) estn en gran parte libres de los riesgos de trombosis y complicaciones CID relacionadas. Esto no es cierto para los concentrados de complejo de factor IX (incluyendo Bebulin y Konyne 80). Los productos de factor IX puro deben ser usados en los siguientes casos: ciruga enfermedad heptica hepatitis activa como resultado de una exposicin previa a la hepatitis B o C terapia prolongada trombosis previa o tendencia trombtica conocida lesiones por accidentes coagulacin intravascular diseminada (CID) uso concomitante de drogas que se sabe que tienen un potencial trombognico, incluyendo agentes antifibrinolticos. Si el paciente es un candidato para productos puros del factor IX de coagulacin pero no se encuentra ninguno disponible, use concentrados de complejo de factor IX hasta que se puedan obtener productos puros de factor IX. (a) Se encuentran frascos disponibles en dosis que varan entre aproximadamente 300 a 1200 unidades cada uno.

(b) Cada unidad de factor IX por kilogramo de peso corporal infundida intravenosamente elevar el nivel plasmtico del factor IX aproximadamente en un 1%. La vida media es alrededor de 18 a 24 horas. (c) Para calcular la dosis, multiplique el peso del paciente en kilogramos por el nivel deseado del factor. Esto indicar la cantidad requerida de unidades de factor. Ejemplo: 45 kg x 40 (% nivel deseado) = 1800 unidades de factor IX Refirase al cuadro en la pgina 19 para el nivel sugerido del factor y dosificacin basado en el tipo de hemorragia. (d) El factor IX debe ser infundido presionando lentamente el IV a una tasa que no exceda un volumen de 3 ml por minuto. (e) La infusin continua de concentrados purificados de factor IX debe ser usada slo por un hematlogo con experiencia. 2. Plasma fresco congelado (PFC) El plasma fresco congelado no debe ser usado en pacientes con Hemofilia B a no ser que se encuentren ante una emergencia que pone en peligro su vida y slo si los productos de factor IX no se encuentran disponibles. No obstante, no se pueden lograr niveles de factor IX mayores del 15%. Una dosificacin inicial aceptable es de 15 ml/kg. Hasta el momento, estos productos no han recibido inactivacin viral y, por lo tanto, no los recomendamos. La Administracin de Alimentos y Drogas de los EUA ha recomendado para su aprobacin el PFC tratado con el mtodo de solvente detergente, pero no se encuentra disponible todava. 3. Agentes antifibrinolticos Debido a un aumento en los riesgos trombticos, los agentes antifibrinolticos, ya sean como terapia primaria o adjuvante, no son recomendables para el tratamiento de pacientes con deficiencia de factor IX que estn recibiendo tratamiento con concentrados de complejo de protrombina.

D. Hemorragias especficas
1. Hemorragias articulares (a) Primero, administre al paciente la dosis apropiada de concentrados de factor y despus evale. Los rayos X podran o no estar indicados. (b) Eleve el nivel del factor al 40% con los primeros sntomas o despus del trauma. (Refirase a las explicaciones previas acerca del clculo.) Para una hemorragia articular ms significativa eleve el nivel al 60% u 80% y llame al centro de hemofilia ms cercano. (c) Podra requerirse una segunda infusin; repita la dosis en 12 horas (hemofilia A) o 24 horas (hemofilia B) si los sntomas persisten (p.ej., si la inflamacin y/o dolor no han mejorado significativamente).

(d) Movilice la articulacin tan pronto como sea posible cuando el dolor se haya calmado. (e) Atencin adyuvante: hielo, reposo temporal, y elevacin. (f) Consulte a un ortopedista de un centro de tratamiento de hemofilia si los sntomas persisten despus de tres das o si hay sospecha de una fractura. (g) Control de dolor: medicamentos libres de aspirina. (Ver Lista de preparaciones comunes que contienen aspirina, pgina 20.) 2. Hemorragias musculares (a) Primero administre al paciente la dosis apropiada de concentrados de factor y despus evale. (b) Eleve el nivel de factor al 40% con los primeros sntomas o despus del trauma. (Refirase a las explicaciones previas acerca de los clculos.) (c) Generalmente se requiere una segunda infusin de factor dentro de las 24 horas. El paciente debe ser controlado para compromiso neurovascular. 3. Hemorragias en el iliopsoas (a) Esta es una forma de hemorragia muscular con presentacin nica. Este tipo de problema generalmente se presenta como un abdomen agudo. Los signos pueden incluir dolor en el abdomen inferior, ingle, y/o espalda inferior y dolor en la extensin, pero no en la rotacin, de la articulacin de la cadera. Podra haber parestesia en el aspecto medial del muslo u otros signos de compresin femoral de nervios. (b) Eleve inmediatamente el nivel de factor al 80% o 100% para la hemofilia A y al 60% u 80% para la hemofilia B. Mantenga los niveles del factor entre el 30% y el 60% tanto para la hemofilia A y B durante 48 a 96 horas, a como dicten los sntomas. (c) Hospitalice para observacin. (d) Un estudio por imgenes, p.ej., un scan CT, confirmar el diagnstico de una hemorragia en el iliopsoas y ayudar a diferenciarla de una apendicitis aguda, con la cual generalmente se confunde esta condicin. (e) Limite la actividad hasta que el dolor concluya. La fisioterapia es til para restaurar una actividad plena. Remita a un centro de tratamiento de hemofilia. 4. Hemorragias en el sistema nervioso central/Traumas craneales (a) Trate todas las lesiones post traumticas en la cabeza y cefaleas significativas como si fueran hemorragias craneales. Eleve el nivel del factor inmediatamente. No espere a que se desarrollen sntomas adicionales o una evaluacin de laboratorio o radiolgica. (b) Esta es una verdadera emergencia mdica. Trate presuntivamente antes de evaluar. Eleve inmediatamente el nivel del factor al 80% o 100% para la hemofilia A y al 60% u 80% para la hemofilia B cuando ocurra un trauma o sntomas significativos. Mantenga al menos un nivel del 50% para los pacientes con hemofilia A y al menos un nivel del 30% para los
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pacientes con hemofilia B hasta que concluya (generalmente de dos a tres semanas con un diagnstico de hemorragia). Consulte al centro de tratamiento de hemofilia para recomendaciones adicionales una vez que se haya estabilizado la condicin del paciente. (c) Esto requiere una evaluacin mdica inmediata y hospitalizacin para observacin. Se debe llevar a cabo un scan CT o MRI cuando sea clnicamente indicado. (d) En el caso de sospecha de trauma craneal, primero trate al paciente con concentrados de factor y despus evale. (e) Las cefaleas severas pueden ser una manifestacin de infecciones oportunistas relacionadas al VIH. (Ver Temas sobre el VIH, pgina 17.) 5. Hemorragias en la garganta y nuca y amigdalitis severa (a) Esta es una verdadera emergencia mdica. Trate presuntivamente antes de evaluar. Eleve inmediatamente el nivel del factor al 80% o 100% para la hemofilia A y al 60% u 80% para la hemofilia B cuando ocurra un trauma o sntomas significativos. Mantenga al menos un nivel del 50% para los pacientes con hemofilia A y al menos un nivel del 30% para los pacientes con hemofilia B hasta que concluya. Consulte al centro de tratamiento de hemofilia para recomendaciones adicionales una vez que el paciente se haya estabilizado. (b) El trauma o sntomas de hemorragia generalmente requieren hospitalizacin o seguimiento por un hematlogo y un otorrinolaringlogo. Podra ser indicado un scan CT o MRI. (c) Para prevenir hemorragias durante una amigdalitis severa podra ser indicado, adems del tratamiento con factor, un cultivo y tratamiento con antibiticos. 6. Hemorragias gastrointestinales agudas (a) Primero administre al paciente la dosis apropiada de concentrados de factor y despus evale. (b) Eleve inmediatamente el nivel del factor al 80% o 100% para la hemofilia A y al 60% u 80% para la hemofilia B. Mantenga al menos un nivel del 50% para los pacientes con hemofilia A y al menos un nivel del 30% para los pacientes con hemofilia B hasta que se defina la etiologa. (c) Se requiere una evaluacin mdica y posible hospitalizacin cuando se presentan signos de hemorragias GI y/o abdomen agudo. (d) Administre tratamiento para la anemia o shock como sea necesario. (e) Trate el origen de la hemorragia como indicado. (f) En pacientes con deficiencia del factor VIII, se puede usar Amicar (EACA) o cido tranexmico como terapia adyuvante. Consulte un centro de tratamiento de hemofilia para recomendaciones. 7. Hemorragias abdominales agudas

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(a) Las hemorragias abdominales agudas pueden simular una cantidad de condiciones infecciosas y podran ser necesarios estudios radiolgicos apropiados. Se debe descartar una hemorragia en el iliopsoas. (Ver Hemorragias en el iliopsoas, pgina 9.) (b) Eleve inmediatamente el nivel del factor al 80% o 100% para la hemofilia A y al 60% u 80% para la hemofilia B. Mantenga al menos un nivel del 50% para los pacientes con hemofilia A y al menos un nivel del 30% para los pacientes con hemofilia B hasta que se defina la etiologa. Consulte al centro de tratamiento de hemofilia. 8. Trauma o hemorragias oftlmicas (a) Primero administre al paciente la dosis apropiada de concentrados de factor y despus evale. (b) Eleve inmediatamente el nivel del factor al 80% o 100% para la hemofilia A y al 60% u 80% para la hemofilia B. Mantenga los niveles a como se indica. (c) Cuando se presentan sntomas o seales de trauma, se requiere una evaluacin de un oftalmlogo y un hematlogo. 9. Hemorragias renales (a) Evite el uso de agentes antifibrinolticos. (b) Las hematurias sin dolor deben ser tratadas con reposo total en cama y una hidratacin vigorosa (1veces mantenimiento) durante 48 horas. (c) Si existe dolor o una gran hematuria persistente, eleve el nivel del factor al 50% para la hemofilia A y al 40% para la hemofilia B. (d) Evale si la hematuria (grande o microscpica) persiste o si se repiten los episodios. 10. Hemorragias orales (a) Evite el uso de agentes antifibrinolticos en pacientes con deficiencia de factor IX que estn recibiendo tratamiento con concentrados de complejo de protrombina. (b) En pacientes con deficiencia del factor VIII, las hemorragias pueden ser controladas con el uso de Amicar (EACA) o cido tranexmico solamente, o con el uso de factor y ya sea Amicar (EACA) o cido tranexmico, si la hemorragia se prolonga, es significante, o difcil de controlar. Se puede preparar un enjuague bucal usando Amicar (EACA). (c) Instruya al paciente que evite tragar sangre. (d) Evale y administre tratamiento para anemia a como se indica. (e) Puede ser efectiva la aplicacin de agentes tpicos tales como Avitene o Trombina en el sangrado de membranas mucosas. El hielo en forma de popsicles (agua congelada con sabor) puede tambin ser efectivo. Se recomienda una dieta blanda. (f) Consulte un hematlogo, dentista u otorrinolaringlogo a como se indica. 11. Epistaxis
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(a) Ordinariamente no se requiere una terapia sustitutiva de factor porque la formacin de un tapn plaquetario es generalmente adecuada. (b) Haga que el paciente incline la cabeza hacia adelante para evitar que se trague la sangre y procure que sople suavemente los cogulos dbiles. Aplique una presin firme en la parte carnosa de la nariz durante al menos 20 minutos. (c) Para las hemorragias relacionadas especialmente a alergias, URI, o cambios en estaciones, pruebe NeoSynephrine .5%-1%, dos gotas en cada fosa nasal b.i.d. x 5 das. Puede ayudar el uso de un vaporizador de roco helado y aplicacin de gelatina de petrleo en las narices. (d) Vigile la anemia si las hemorragias ocurren frecuentemente o son prolongadas. (e) Podra ser indicada una consulta ENT; podra ser aconsejable una solucin al 4% de cocana. (f) Podra ser til el uso de EACA o cido tranexmico. 12. Hemorragias en los tejidos blandos (a) La mayora de las hemorragias superficiales en tejidos blandos no requieren terapia sustitutiva de factor. Pueden ser tiles la aplicacin de presin firme y hielo. (b) Evale la severidad y posible involucracin muscular o neurovascular. Descarte la posibilidad de trauma en espacios que contienen rganos vitales, tales como la cabeza o el abdomen. Las hemorragias en compartimentos abiertos tales como en el espacio retroperitoneal, escroto, nalgas, o muslos pueden dar por resultado una prdida extensiva de sangre. Si se tienen sospechas, administre factor inmediatamente. (c) Comnmente, un nio activo con hemofilia presenta numerosos moretones. Algunas veces se ha acusado equivocadamente a los padres de maltrato al nio. 13. Laceraciones y abrasiones (a) Las laceraciones superficiales pueden ser tratadas limpiando la herida y despus aplicando presin y bandas adhesivas. (b) Las abrasiones requieren limpieza y presin. (c) Las laceraciones profundas requieren elevacin del nivel del factor al 50% para la hemofilia A y al 40% para la hemofilia B, despus puntadas. Para quitar las puntadas generalmente se requiere otra infusin de factor.

E. Enfermedad de Von Willebrand

La Enfermedad de Von Willebrand (EvW) es el trastorno hereditario de coagulacin ms comn. A diferencia de la hemofilia, que est ligada al sexo y generalmente afecta solamente a los varones, la EvW se hereda generalmente en una base autosmica y por lo tanto es posible que afecte tanto a las mujeres como a los hombres. La enfermedad es causada por una reduccin o anormalidad de una glicoprotena (llamada factor von Willebrand o FvW) en la sangre que es
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necesaria para el funcionamiento normal de las plaquetas. Debido a que esta protena tambin sirve como estabilizador del factor VIII, la actividad del factor von Willebrand en la sangre se encuentra ordinariamente disminuida en proporcin a la reduccin en factor VIII mensurable. Generalmente, los individuos sintomticos con la Enfermedad de von Willebrand presentan hemorragias en las mucosas (p.ej., hemorragias GI o GU, epistaxis, fuertes menstruaciones) o fciles moretones (petequia o prpura). Raramente las personas con la EvW experimentan hemorragias articulares o musculares observadas frecuentemente en personas con hemofilia. Se han identificado varios tipos de la EvW. Los pacientes con el Tipo 1 de la EvW padecen de la forma ms comn y leve del trastorno. Tienen niveles reducidos del FvW, pero la estructura y funcin de su FvW se presenta como normal. Los pacientes con el Tipo 2 de la EvW tienen niveles diferentes de FvW pero la protena no funciona correctamente. Existen varias variantes del Tipo 2; la ms importante de distinguir es el Tipo 2B porque las opciones de tratamiento son restringidas. Los pacientes con el Tipo 3 de la EvW se encuentran severamente afectados porque carecen prcticamente del factor y tienen una reduccin concurrente del factor VIII circulante estos pacientes pueden comportarse como aquellos con hemofilia severa. Se puede administrar tratamiento con DDAVP a los pacientes con el Tipo 1 de la EvW y con hemorragias (ver pgina 6); algunos pacientes con el Tipo 2A pueden tambin responder a su uso. No se puede administrar tratamiento con DDAVP a aquellos pacientes con los Tipos 2B o 3 de la EvW que sufren hemorragias: los pacientes con el Tipo 2B pueden desarrollar agregaciones plaquetarias peligrosas in vivo cuando reciben tratamiento con DDAVP, y el FvW no se elevar en loa pacientes con el Tipo 3 en respuesta al DDAVP. El tratamiento apropiado para pacientes con estos tipos de la EvW es un concentrado de factor VIII rico en FvW. El concentrado actualmente disponible con la ms alta concentracin de FvW es el Humate-P. Otros concentrados de factor VIII que contienen cantidades sustanciales de factor von Willebrand son Alphanate y Koate HP. (Los concentrados de factor VIII altamente purificadosmonoclonales y recombinantesno pueden ser usados en el tratamiento de la EvW porque carecen de FvW.) Todos estos concentrados se elaboran de plasma analizada contra el VIH y virus de la hepatitis y son tratados con mtodos de inactivacin viral contra los virus que escapan deteccin. En la pgina 5 se explica el uso de estos productos. El crioprecipitado, que se analiza contra virus pero no recibe inactivacin viral, es tambin rico en factor von Willebrand. Debido a la posibilidad que sea menos seguro que los concentrados inactivados viralmente, su uso no es recomendado a no ser que no se encuentre disponible un concentrado o que se encuentre disponible un programa de crioprecipitado dirigido a donantes repetidos e investigados (p.ej., un donante que se sabe ha donado sangre segura con anlisis negativos repetidos contra virus tanto del donante como de los receptores). Cualquier concentrado apropiado puede ser usado para tratar a pacientes con los Tipos 1 y 2A de la EvW, si no se encuentra disponible el DDAVP o si su uso no da una respuesta clnica adecuada o si no es bien tolerado por el paciente.

III.

Otros temas sobre el manejo

A. Odontolgicos
1. Los exmenes rutinarios y la limpieza pueden realizarse generalmente sin tener que elevar el nivel del factor. Se deber administrar una cobertura adecuada (p.ej., concentrados de factor o terapia antifibrinoltica) antes de y posiblemente despus de la cita en aquellos pacientes que necesitan una limpieza profunda o que tienen una gruesa capa de placa dental y/o acumulacin
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de clculos en donde podra ocurrir un sangrado con el escamado. Siempre se tiene que administrar factor antes de los procedimientos en donde se indica una anestesia local de bloque. En los pacientes leves y algunos moderados, podra no ser necesaria una infusin de factor antes de un trabajo restaurativo si slo se va a usar una infiltracin local de anestesia. 2. Eleve el nivel del factor al 50% para la hemofilia A y al 40% para la hemofilia B antes de administrar un bloqueador mandibular. No est contraindicada la anestesia local para los pacientes con hemofilia. Se puede usar xido ntrico y/o analgesia IV adems de la anestesia local. 3. Las extracciones dentales requieren una infusin previa de concentrados de factor que eleve el nivel al 50% para la hemofilia A y al 40% para la hemofilia B. Evite el uso de agentes antifibrinolticos en pacientes con deficiencia de factor IX que estn recibiendo tratamiento con concentrados de complejo de protrombina. En los pacientes con deficiencia de factor VIII, se puede iniciar con Amicar (EACA) o cido tranexmico antes o despus de la infusin. La dosis de Amicar (EACA), que debera administrarse 24 horas antes del procedimiento, es de 50 a 100 mg/kg cada cuatro a seis horas durante siete a diez das (mximo 24 gramos en 24 horas). La dosis de cido tranexmico es de 25 mg/kg oralmente cada ocho horas durante diez das. Se encuentra disponible una preparacin lquida de Amicar (EACA) y se puede preparar un enjuague bucal. 4. Cuando se caen los dientes primarios, pueden ocurrir hemorragias. Se debe usar presin y hielo en un primer intento para controlar la hemorragia. Si esto no resulta efectivo, inicie terapia con Amicar. En pocos casos, podra ser necesario administrar factor. Para pacientes con un historial de hemorragias prolongadas, sera apropiado que el dentista extraiga el diente con una infusin apropiada. 5. Los procedimientos extensos pueden requerir hospitalizacin para un manejo dental/mdico apropiado; por ejemplo, procedimientos que requieren puntadas, extracciones mltiples, etc. 6. La posicin de las molares terceras (muelas del juicio) debe ser evaluada durante la adolescencia. Se debe considerar una extraccin precoz para prevenir complicaciones o un enfoque quirrgico ms extensivo cuando se es mayor. 7. Se puede usar Avitene y/o espuma en gel remojada previamente en una solucin tpica de trombina como un agente hemosttico en el lugar de la extraccin o en las encas sangrantes. Cuando sea posible, es deseable una obturacin primaria. 8. Las recomendaciones arriba mencionadas son guas generales. Cada paciente debe ser evaluado en una base individual de acuerdo a la severidad de su condicin. Se recomienda una consulta con un hematlogo familiarizado con el paciente. 9. Los pacientes con inhibidores requieren una estrecha colaboracin con un hematlogo de un centro de tratamiento de hemofilia.

B. Ciruga
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1. El manejo del paciente que requiere ciruga se aborda mejor en un centro de tratamiento de a hemofilia. La institucin que emprende tales procedimientos debe ser capaz de realizar un anlisis para inhibidores del factor y medicin de niveles seriales de factor. 2. Los procedimientos operatorios y de invasin pueden realizarse una vez que el defecto de coagulacin haya sido corregido por medio de una infusin con factor. Es necesario consultar a un hematlogo familiarizado con la hemofilia. 3. La respuesta individual del paciente al material sustitutivo debe ser documentada antes de la ciruga. (Si el paciente no responde adecuadamente, descarte un inhibidor. Ver Inhibidores del factor, pgina 16.) Inmediatamente antes del procedimiento, eleve el nivel calculado de factor al 80% o 100% para la hemofilia A y al 60% a 80% para la hemofilia B; mantenga al menos un nivel del 50% para los pacientes con hemofilia A y al menos un nivel del 30% para los pacientes con hemofilia B. Podra ser preferible una terapia de infusin continua para el manejo de pacientes que requieren ciruga; los niveles de factor deben ser controlados durante la misma. 4. Mantenga un nivel apropiado de factor durante 5 a 7 das para cirugas menores; de 10 a 14 das para cirugas mayores; y hasta de 6 semanas para procedimientos ortopdicos.

C. Procedimientos quirrgicos menores

1 . Se debe infundir factor antes de realizar procedimientos diagnsticos de invasin, tales como punciones lumbares, determinacin de gas en la sangre arterial, y broncoscopa con frotaciones o biopsia.

D. Inmunizaciones
1. Siga la programacin rutinaria para nios, pero administre las inyecciones subcutneamente en lugar de intramusculares para evitar una hemorragia muscular. Aplique presin directa en el lugar de la inyeccin durante cinco minutos. 2. Los nios con el sistema inmune comprometido no deben recibir vacunas con virus activos salvo la MMR, en donde el riesgo de infeccin sobrepasa las complicaciones de la vacuna. No administre la vacuna oral del polio. 3. Las personas con VIH deben recibir anualmente vacunas neumococales y para la influenza. 4. La serie de vacunas para la hepatitis A y la hepatitis B debe ser administrada a todos los pacientes recin diagnosticados y a aquellos que no han estado expuestos al virus de ya sea la hepatitis A o hepatitis B. Los miembros de la familia involucrados en la terapia domiciliar de sustitucin de factor cuyos anlisis son negativos tambin deben recibir la serie. La vacuna puede ser administrada subcutneamente en el muslo o arriba del rea del deltoides (es preferible el deltoides). Consulte el instructivo en el paquete para la administracin especfica para personas con hemofilia. Se deben determinar los anticuerpos al virus de la hepatitis B despus de completar el programa de inmunizaciones para asegurar la inmunidad.
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E. Deportes y Hemofilia
1. Se deben fomentar las actividades deportivas para promover el fortalecimiento muscular y aumentar la autoestima. La eleccin de deportes debe reflejar la preferencia del individuo, habilidad, y condicin fsica. 2. Se deben fomentar actividades de bajo impacto tales como la natacin y el golf. No son recomendados deportes de alto contacto tales como el ftbol americano, el rugby, y la lucha libre. El paciente debe consultar con un mdico antes de comenzar alguna actividad deportiva para discutir su conveniencia, equipo protector, y tratamiento profilctico antes de emprender la actividad.

IV.

Complicaciones de la Hemofilia

A. Inhibidores del factor

1. Se debe presumir que existe un inhibidor si el paciente no responde a la dosis usual de factor. Las guas previas en estos protocolos no se aplican a pacientes con inhibidores. El manejo de este difcil problema debe ser coordinado con la experiencia de un hematlogo especializado en trastornos de la coagulacin.

B. Sinovitis
1. Los resultados clnicos son una articulacin sumamente distendida (pero no tensa o dolorosa), generalmente la rodilla. 2. La sinovitis puede simular una hemorragia aguda. Si se descarta una hemorragia, se puede administrar tratamiento con medicamentos no esteroides, antiinflamatorios, pero se tiene que advertir al paciente acerca del potencial de un aumento en la hemorragia. No use medicamentos que contienen aspirina. Remita al paciente para una evaluacin multidisciplinaria. 3. Este problema es difcil de manejar y se aborda mejor con un enfoque de equipo, especialmente del hematlogo, ortopedista, y fisioterapeuta en un centro de tratamiento de hemofilia.

C. Temas sobre el VIH

1. Muchas personas con hemofilia tratadas con factores derivados del plasma antes de 1985 son seropositivas al VIH. La mayora de las personas con hemofilia est consciente de su seroconversin, aunque algunas estn renuentes a discutir acerca de su infeccin VIH. Por consiguiente, los proveedores de la salud deben estar conscientes de la posibilidad de infeccin VIH en una persona con hemofilia nacida antes de 1985. 2. Pistas de la presencia de una infeccin VIH progresiva incluyen:
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fiebre persistente, escalofros, y sudoraciones nocturnas prdida de peso anorexia/fatiga dermatitis seborreica u otras dermatosis crnicas enfermedad periodontal significativa candidiasis oral diarrea crnica historial o presencia del herpes zoster sinusitis recurrente

3. Aunque las manifestaciones de las infecciones oportunistas observadas con la infeccin VIH son proteicas y fuera del mbito de este documento, los problemas que se presentan comnmente en las personas infectadas con el VIH incluyen: fiebre sin explicacin faringitis u odinofagia dolores de cabeza (que pueden ser una manifestacin de meningitis) pulmona diarrea con deshidratacin sndrome de consuncin 4. Las causas de la pulmona en este escenario incluyen pneumocystis carinii (PCP), patgenos bacterianos comunes, microbacterias, hongos, y una variedad de organismos poco comunes. Si se sospecha una tuberculosis pulmonar, se deben instituir precauciones apropiadas de aislamiento. 5. La trombocitopenia puede ser una complicacin de la infeccin VIH y puede provocar hemorragias independientes del trastorno de coagulacin observado en pacientes con hemofilia. 6. Los concentrados derivados del plasma disponibles desde 1985 y los nuevos productos recombinantes han eliminado virtualmente el riesgo de infeccin VIH. Por lo tanto, es muy posible que los pacientes nacidos despus de 1985 no se encuentren en riesgo aumentado de contraer la infeccin VIH. El anlisis serolgico rutinario de la fuente de plasma y los procedimientos de inactivacin viral son responsables de este importante progreso. 7. En el raro caso que se desconozca el estado serolgico de una persona con hemofilia respecto al VIH, se encuentran disponibles anlisis voluntarios, confidenciales y asesora pre y post anlisis a travs de los centros de tratamiento integral de hemofilia y algunas organizaciones de hemofilia. Tambin podra estar disponible en estos centros una asesora para reduccin de riesgos de VIH. 8. Si un trabajador de la salud sufre una exposicin significativa a sangre o fluidos corporales de un paciente con hemofilia, se debe tomar en consideracin la contaminacin potencial de patgenos transmitidos por la sangre. Adems de tener la infeccin VIH, muchas personas con hemofilia tambin padecen infeccin crnica por hepatitis C y algunas padecen hepatitis B crnica.

D. Reacciones alrgicas a los productos sustitutivos del factor

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1. Para evitar la posibilidad de una reaccin, use los filtros incluidos en los paquetes de factor. 2. Se pueden usar antihistamnicos tales como el Benadryl para prevenir o reducir sntomas. 3. Algunas veces, el cambio de marca de factor puede reducir sntomas.

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Dosificacin y nivel plasmtico deseado de factor Tipo de Hemorragia Hemofilia A

Nivel deseado dosis (unidades/kg)

Hemofilia B
Nivel deseado dosis (unidades/kg)

Articulacin Muscular (excepto Iliopsoas) Iliopsoas inicial mantenimiento SCN/cabeza inicial mantenimiento Garganta y nuca inicial mantenimiento Gastrointestinal inicial mantenimiento Oftlmica Renal Laceracin profunda Ciruga inicial mantenimiento

40% 40%

20 20

40% 40%

40 40

80%100% 30%60%

4050 1530

60%80% 30%60%

6080 3060

80%100% 50%

4050 25

60%80% 30%

6080 30

80%100% 50%

4050 25

60%80% 30%

6080 30

80%100% 50% 80%100% 50% 50%

4050 25 4050 25 25

60%80% 30% 60%80% 40% 40%

6080 30 6080 40 40

80%100% 50%

4050 25

60%80% 30%

6080 30

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LISTADO DE PREPARACIONES COMUNES QUE CONTIENEN ASPIRINA

Alka Seltzer Plus Cold (Bayer) Alka Seltzer c/Aspirina (Miles) Anacin (Whitehall) Arthritis Pain Formula (Whitehall) Ascripton (Rhone-Poulenc Rorer) Aspergum (Schering-Plough) Axotal (Adria) Azdone (Central) B-A-C (Mayrand) Bayer (Glenbrook) Bayer Childrens (Glenbrook) B-C Cold-Sinus-Allergy Powder (Block) B-C Tablets (Block) Bufferin (Bristol-Myers) Buffets II Tabs (JMI) Buffex (Hauck) Cama (Sandoz) Compuesto Carisoprodol (Varios) Tabletas Cope (Mentolato) Damason-P (Mason) Dolobid (MSD) Easprin (Parke Davis) Ecotrin (Smithkline Beecham) Empirin (Burroughs Wellcome) Empirin c/Codena (Burroughs Wellcome) Equagesic (Wyeth) Excedrin (Bristol-Myers) Fiorinal (Sandoz) Fiorinal c/Codena (Sandoz) Gelprin (Alra) Genprin (Goldline) Goody's (Goody) Halfprin (Kramer) Isollyl Improved (Rugby) Lortab ASA (Whitby) Magnaprin (Rugby) Menoplex Tabletas (Fiske) Methocarbamol c/ASA (Varios) Momentum (Whitehall) Night-Time Effervescent Cold Tabs (Goldline) Norgesic (3M) Norgesic Forte (3M) Aspirina Norwich (Chattem) Oxycodone c/Aspirina (Varios) Pain Reliever Tabs (Rugby) Panasal 5/500 (Robins) Percodan (Dupont) Percodan Demi (Dupont) Robaxisal (Robins) Roxiprin (Roxane) Saleto (Mallard) Compuesto Sodol (Major) Compuesto Soma (Wallace) Compuesto Soma c/Codena (Wallace) Synalgos DC (Wyeth Ayerst) Vanquish (Sterling) Wesprin Buffered (Wesley) Zorprin (Boots)

Debido a que este es un listado parcial, SIEMPRE verifique los ingredientes tanto en los medicamentos de prescripcin como en los de venta libre para ver su contenido de cido acetilsaliclico (A.S.A.).

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ASESORES MDICOS
Hemophilia of Georgia, Inc., desea agradecer a las siguientes personas por sus contribuciones a estos protocolos:
Tom Abshire, M.D. Pediatric Hematology/Oncology Emory University School of Medicine Atlanta, GA 30322 Ruth Brown, M.P.H. Program Director Hemophilia of Georgia, Inc. Atlanta, GA 30346 Valerie Crenshaw, R.N. Pediatric Nurse Coordinator Hemophilia Comprehensive Care Center Medical College of Georgia Augusta, GA 30912 Jimmie Crowe, R.N. Outreach Nurse Hemophilia of Georgia, Inc. Atlanta, GA 30346 James W. Curtis, D.M.D. Associate Professor of Oral Rehabilitation Medical College of Georgia Augusta, GA 30912 Fred B. Dunkelberger, D.M.D. Director, Pediatric Dentistry Scottish Rite Children's Medical Center Atlanta, GA 30342 Karen Gutting, R.N. Pediatric Nurse Coordinator Pediatric Hematology Scottish Rite Children's Medical Center Atlanta, GA 30342 Bridget Schausten, R.N. Nurse Coordinator Adult Hemophilia Comprehensive Care Center Medical College of Georgia Augusta, GA 30912 Patsy Head, R.N. Outreach Nurse Hemophilia of Georgia, Inc. Hawkinsville, GA 31036 Atlanta, GA 30322 Rueleen Kapsch, R.N. Outreach Nurse Coordinator Emory University Comprehensive Hemophilia Program Atlanta, GA 30322 Alton L. Lightsey, Jr., M.D. Pediatric Hematologist Hemophilia Comprehensive Care Center Medical College of Georgia Augusta, GA 30912 Lisa Loux, R.Ph. Pharmacist Hemophilia of Georgia, Inc. Atlanta, GA 30346 C. Lawrence Lutcher, M.D. Hematologist Hemophilia Comprehensive Care Center Medical College of Georgia Augusta, GA 30912 Mark D. Moncino, M.D. Pediatric Hematologist Hemophilia Comprehensive Care Center Scottish Rite Children's Medical Center Atlanta, GA 30342 Beauford Peavy, R.N. Outreach Nurse Hemophilia of Georgia, Inc. Atlanta, GA 30346 Frederick Rickles, M.D. Director Emory University Comprehensive Hemophilia Program Atlanta, GA 30322 Melissa Rowe, R.N. Outreach Nurse Hemophilia of Georgia, Inc. Atlanta, GA 30346 Sidney F. Stein, M.D. Hematologist Emory University Comprehensive Hemophilia Program Atlanta, GA 30322 James P. Steinberg, M.D. Infectious Diseases Specialist Emory University Hemophilia Program Crawford Long Hospital Atlanta, GA 30365

Un agradecimiento especial a Peta Craig por mecanografiar el documento original.

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