ENCUESTA SOCIOECONOMICA PARA LA ELABORACION DEL DIAGNOSTICO DE COMUNIDADES

IDENTIFICACION DEL ALUMNO:

Comunidad: ________________________________________________ Grado / Seccin _________________
Nombre y Apellido:
________________________________________________________
CI: __________________ Edad: ________ Sexo: _______ Repite: SI ____ NO ____

GRUPO FAMILIAR:
a) Representante (Este espacio ser llenado solo si el padre o la madre no son los representantes del alumno):
Nombre y Apellido:
Edad:
Filiacin con el
_________________________________________________________
_______
alumno:______________________________________
Lee y Escribe: _________ Ocupacin:
Edo. Civil: ___________________ CI: ____________
Nacionalidad: _____________________
___________________________
b) Identificacin de la Madre:
Vive: SI ___
NO ____ Edad: ______ Nombre y Apellido: ________________________________________ CI: ___________________ Edo. Civil;: ________________
Nacionalidad: _______________________ Lee y escribe? _________
Grado de instruccin: _________ # de hijos: ____Profesin u Oficio: ____________________
Telfono: _________________ Direccin de Trabajo: _____________________________________________________ Vive con el alumno: SI _____ NO ______
Direccin de Habitacin: ____________________________________________________________________________________________________________________
c) Identificacin del Padre:
Vive: SI ______
NO ____ Edad: _____ Nombre y Apellido: ___________________________________ CI: ___________________ Edo. Civil;: _________________
Nacionalidad: _______________________ Lee y escribe? _____
Grado de instruccin: ______ # de hijos: _______ Profesin u Oficio: ________________________
Telfono: __________________________ Direccin de Trabajo: _____________________________________ Vive con el alumno: SI ______ NO ________

AMBIENTE SOCIO - ECONOMICO:

A) Ubicacin de la Vivienda: Zona Urbana ___ Zona Rural __ Zona Fornea ___ Tipo de Vivienda: Rancho ___ Habitacin ___ Casa ___ Quinta ___ Apto ___
B) Tenencia: Alquilada _____ Propia _____ A Cuido _______ Pagando ______ Gratuita ______ Ingreso Familiar mensual Aproximado Bs. ____________
C) Servicios Pblicos: Transporte: ______ Luz: _____ Agua: _____ Gas: ____ Mercal: ______Aseo Urbano: ____ Telfono: _____ Escuela: ______ Liceo: _______
Modulo Policial: ______ Infocentro: _____ Sitio de Recreacin: ____ reas Deportivas: _____ Asoc. De Vecinos: ______ Consejo de Proteccin: (LOPNA) ______
CCPDE: _______ Clnica Popular: _____ Mod. Barrio Adentro: _______ Ambulatorio: _______ Hosp.: _____ Clnica Privada: _____ Iglesias: _____________________
D) Medios que utiliza el Alumno para llegar al plantel: A pie: ____ Transporte Escolar: _____ Autobs: ______ Carro Particular: _____ Otro: _____________
INDAGACION COMUNITARIA:
A) Necesidades colectivas e individuales respecto a la comunidad: __________________________________________________________________________________
B) Potencialidades o aspectos positivos detectadas en la comunidad: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
C) Problemas o preocupaciones encontrados en las familias y la comunidad: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
D) Propuestas de solucin ofrecidas por habitantes de la comunidad: _______________________________________________________________________________
F) posibilidades de colaboracin y accin conjunta entre vecinos y otros sectores: ____________________________________________________________________
Funcionario que aplico la encuesta: _______________________________________________ Lugar y Fecha: _______________________________________________
Elaborado por: MEd. Henry Rojas Martinez, Orientador