CRISIS HIPERTENSIVAS: EMERGENCIAS Y URGENCIAS

El presente captulo es un resumen de las normas de la SAC para el Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en los servicio de emergencia. Las crisis hipertensivas incluyen a las emergencias y urgencias. Por convencin los valores de tensin arterial (TA) severamente elevados se denen por tensin arterial sistlica (TAS) mayor a 180 mmHg y tensin arterial diastlica (TAD) mayor de 120 mmHg, este corte es meramente arbitrario, con poca relevancia para el mdico, porque la mayora de los pacientes no requerir tratamiento urgente para reduccin de la TA. De forma contraria paciente con elevaciones menores, que no renen criterios de HTA severa pueden requerir terapia antihipertensiva inmediata para situaciones de riesgo como en los aneurismas disecantes de aorta. Angina Inestable En el contexto de la seleccin de estos pacientes es de vital importancia determinar: Presencia de dao de rgano agudo Preeclampsia Grave Eclampsia Hipertensin Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria Inmediata Encefalopata Hipertensiva. Hipertensin maligna-acelerada. Insuciencia Cardaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmn Hipertensivo) Diseccin Artica Aguda Infarto Agudo de Miocardio teraputica del cuadro. Debemos recalcar que la emergencia est denida por la gravedad del cuadro clnico y no por los valores de TA, usualmente la TAD es mayor 120 mmHg.

Fisiopatogenia
El rpido desarrollo de dao de rgano agudo de las emergencias hipertensivas es atribuido a la falla en el mantenimiento de la normal autorregulacin de los lechos vasculares de rganos de choque (cerebro, rin, retina y corazn) y por otro lado un aumento abrupto de las resistencias vasculares sistmicas. Conduciendo a una injuria endotelial con necrosis brinoide de arteriolas. Establecindose el ciclo isquemia, depsito plaquetario, y falla de la autorregulacin con deterioro clnico del paciente. Los gatillos especcos de este fenmeno no son conocidos.

Crisis Hiperadrenrgicas.

Los rganos que son afectado ms frecuentemente en emergencias hipertensivas son el cerebro, corazn, grandes vasos, rin y tero gravdico, siendo ms frecuente la afectacin nica en el 83% de los casos, pero en porcentaje variable se pueden presentar mas de un dao de rgano blanco en contexto de emergencias hipertensivas. Tipo de dao de rgano blanco Infarto cerebral Casos % 24.5

Hemorragia intracerebral, o hemorragia 4.5

Definiendo segn el compromiso

1. Emergencias Hipertensivas:
Denida por la presencia de dao de rgano agudo, que requiere rpido descenso de TA, en un intervalo de horas. Usualmente requiere internacin en unidad de cuidados crticos con medicaciones por va parenteral. En estos casos la TA cumple un rol patognico en la gnesis y progresin del cuadro. Es imperativo el descenso de la TA como

subaracnoidea Encefalopata hipertensiva Edema agudo de pulmn Insuciencia cardiaca congestiva estable Diseccin artica Eclampsia 2.0 2.0 16.3 22.5 14.3

Infarto agudo de miocardio o angina in- 12.0

2. Emergencias Clnicas Asociadas a Hipertensin:

En estas situaciones no existe evidencia clara sobre la necesidad y el benecio del tratamiento antihipertensivo. La denen las situaciones clnicas que ponen en riesgo inminente la vida del paciente en las cuales la presencia de HTA constituye un fenmeno asociado con participacin variable en la gnesis y en la progresin del cuadro. Incluye las siguientes entidades: Accidentes Cerebro Vasculares Insuciencia Renal Aguda Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA

La adecuada clasicacin del paciente dentro de alguna de las formas de presentacin enumeradas requiere de una correcta evaluacin diagnstica inicial, para lo cual se recomienda seguir los siguientes pasos:

a) Medicin correcta de la PA
Siempre que sea posible, se recomienda respetar los siguientes puntos: Paciente en posicin sentada con apoyo dorsal, con el brazo colocado a nivel del corazn. Realizar la medicin luego de un perodo de 3 a 5 de reposo, preferentemente con el paciente en la posicin en la cual se va a realizar la misma. No conversar con el paciente o familiares del mismo, antes, durante ni entre mediciones. Medir la PA en ambos brazos con el manguito adecuado y registrar la de mayor valor. En caso de no poseer el manguito adecuado al tamao del brazo del paciente (sobre todo en pacientes obesos), se recomienda medir la PA sobre arteria radial con manguito de adultos convencional manteniendo el antebrazo a la altura del corazn. Realizar un mnimo de 3 mediciones con intervalos no menores de 1 entre cada una. En caso de presencia de pulso irregular pueden ser necesarias ms de 3 mediciones. Utilizar la fase I de Korotkoff para la PA Sistlica y la fase V para la PA Diastlica. Deacin lenta de 2 mmHg/seg. Buscar ortostatismo (diferencia 20/10 mm Hg de PA sistlica/diastlica respectivamente entre la posicin sentada y de pie), particularmente en pacientes ancianos, medicados y diabticos Al realizar el registro debe tomarse en cuenta la presencia de fenmenos presores (sntomas, particularmente dolor, ansiedad o temor maniesto, disnea, urgencia miccional o retencin urinaria, confuso-excitacin, etc.) por cuanto la persistencia de los mismos puede ser causa de la elevacin de la PA.

3.Hipertensin severa aislada:

Denidas por elevacin de la TAD mayor de 120 mmHg, que requieren descenso de valores de TA en lapso das con medicacin por va oral y usualmente sin internacin. Por denicin se debe establecer previamente la ausencia de dao de rgano blanco, hay poca evidencia que el control de la TA en un lapso de tiempo corto sea benecioso. En estos casos la libros virtuales intramed urgencia esta mas en la mente del mdico que en el cuerpo del paciente. La Sociedad Argentina de Cardiologa dene dos situaciones dentro de este grupo: HTA severa de Riesgo Indeterminado: (Urgencias HTA) grupo de situaciones en las cuales, debido a la probabilidad de evolucin hacia un cuadro de Emergencia Hipertensiva o Emergencia Clnica asociada a Hipertensin Arterial, se requiere la realizacin de estudios diagnsticos especiales u observacin clnica prolongada. Pueden presentarse como: Pacientes que presentan HTA severa acompaada por signosintomatologa sin relacin denida con la elevacin de la TA (cefalea gravativa intensa, vrtigo, visin borrosa, vmitos, disnea, precordialgia atpica.) Pacientes con compromiso previo de rganos blanco que a juicio del mdico actuante requiera de una observacin especial (Ej.: pacientes con cardiopata, aneurisma de aorta, tratamiento anticoagulante). HTA Severa Aislada: pacientes que presentan HTA severa asintomtica o con signosintomatologa leve o inespecca (inestabilidad, malestar general, mareos, etc.), sin evidencia de compromiso agudo de rgano blanco.

b) Anamnesis
Siempre que resulte posible se deber interrogar al paciente sobre los siguientes tpicos:

EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE VALORES DE HTA SEVERA

Antecedentes relacionados con la HTA: tiempo de evolucin, uso de frmacos antihipertensivos, cumplimiento del

tratamiento, episodios previos de Emergencia Hipertensiva o cuadros similares, complicaciones de la enfermedad hipertensiva; presencia de signos y sntomas sugestivos de HTA secundaria. Antecedentes Clnicos: enfermedades que puedan actuar como predisponentes para la aparicin de emergencias hipertensivas (vasculitis, esclerosis sistmica progresiva, lupus eritematoso, sndrome de Guillain Barr, traumatismo craneoenceflico reciente), uso de drogas que puedan actuar como desencadenantes de la crisis (ergotamnicos, descongestivos nasales, corticoesteroides, anticolinrgicos, antiinamatorios no esteroides, metoclopramida, etc.), y comorbilidades en general. Uso previo o actual de drogas ilcitas: anfetaminas, cocana, xtasis, cido lisrgico, crack, etc. Antecedentes de enolismo: ingesta de alcohol en las horas previas al desarrollo de la crisis, sndrome de abstinencia.

blandos o papiledema (Grado III - IV de la clasicacin de Keith-Wagener-Barker) identica una Emergencia Hipertensiva, y por ende, una situacin de alto riesgo para la vida del paciente.

e) Electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG)

Se debe realizar un ECG convencional de 12 derivaciones para la deteccin de: - Isquemia Miocrdica. Arritmias. Hipertroa Ventricular Izquierda.

f)Exmenes de Laboratorio.
Su realizacin resulta optativa en casos de HTA Severa Aislada pero resulta mandatoria en pacientes con HTA Severa de Riesgo Indeterminado, en los cuales, los hallazgos del mismo

c) Examen Fsico
Se debe priorizar en primer lugar la bsqueda de compromiso agudo de rgano blanco, y en segundo trmino la individualizacin de signos compatibles con la presencia de HTA Secundaria, tomando en cuenta que esta ltima representa uno de los principales factores predisponentes para el desarrollo de emergencias hipertensivas. Los principales signos a pesquisar son: Examen Neurolgico: nivel de conciencia, signos decitarios de focos motores o sensitivos, signos menngeos (rigidez de nuca, etc.). Examen Cardiovascular: taquicardia, presencia de 3 4 ruido, soplos de insuciencia artica, arritmias, asimetra en los pulsos perifricos, edema en miembros inferiores. Examen Respiratorio: rales de insuciencia cardaca, broncoespasmo. Examen Abdominal: dolor a la palpacin, soplos articos o renales, riones palpables, tumoraciones, estras rojizas. Examen del estado de hidratacin: la deplecin hidrosalina es frecuente en la mayor parte de las emergencias hipertensivas, mientras que en otras como el edema agudo de pulmn y la insuciencia renal aguda puede existir sobrehidratacin.

pueden ser de gran utilidad en la conducta diagnstica y eventualmente teraputica. El examen mnimo sugerido debe contener las siguientes determinaciones: Hematocrito Glucemia Creatininemia-Urea Ionograma Sedimento Urinario . Enzimas Cardacas (segn antecedentes)

g) Estudios Diagnsticos.
Su indicacin depende de la situacin clnica individual, con el propsito de identicar cuadros compatibles con Emergencia Hipertensiva o Emergencia Clnica Asociada a HTA. Se debe solcitar TAC de cerebro en aquellos pacientes on alteracin del estado de conciencia o signos focales. Si existe sopecha de uso de drogas ilicitas se debe solicitar examen toxicologico de orina para cocacina o anfetaminas para conrmar el diagnstico.

d) Fondo de Ojo
La realizacin del fondo de ojo, sin la utilizacin de midriticos, resulta fundamental en la evaluacin inicial de cualquier cuadro de HTA severa tanto en el mbito prehospitalario como hospitalario. La presencia de hemorragias, exudados

Manejo de las Crisis Hipertensivas

En una primera aproximacin siempre debe estar destinada a determinar la condicin clnica del paciente:

Hipertensin Arterial Severa

SI

Existe compromiso de rgano blanco agudo? ICC Falla renal Encefalopata Edema de papila

NO

Existe indicacin de control intensivo de TA? Cardiovascular Diseccin Artica Infarto acudo de miocardio Cerebrovascular Hemorragia subaracnoidea Accidente cerebrovascular libros virtuales intramed Otras Hipertensin aguda renovascular Crisis feocromocitoma Epistaxis severa Eclampsia Manejo conservador Considerar Medicacin IV

SI

Monitoreo invasivo de TA Internar en cuidados crticos

NO

Monitorear la TA Iniciar medicacin VO

1- Manejo de Emergencias Hipertensivas y Situaciones Clnicas asociadas a HTA

Objetivos: Recomendacin de reduccin inicial de la TA no mayor al 25 % dentro de 1 hora de iniciado el tratamiento.

Se plantean distintos escenarios clnicos que requieren inmediato control de TA, no necesariamente su normalizacin, para prevenir o limitar el dao de rgano blanco. Requieren una pronta intervencin para evitar un dao denitivo del rgano injuriado, que puede ser corazn, rin, retina y SNC. Es igualmente importante evitar el descenso rpido en la TA ya que puede ser deletreo para el paciente. Los pacientes deben tener: monitoreo electrocardiogrco continuo, acceso IV seguro, de preferencia en una unidad de cuidados crticos, con monitoreo invasivo de TA o no.

Si el paciente est estable, continuar reduccin hasta un TA de 160/100 mmHg en un lapso de 2 a 6 horas. Con gradual descenso de TA hacia valores normales dentro de las 8 a 24 horas de la admisin si el paciente esta estable. Si el paciente se deteriora durante el tratamiento se debe volver a los valores de TA previos con estabilidad clnica del paciente. Una vez nalizado el diagnstico se debe iniciar tratamiento con agentes IV. Debemos estar familiarizados con las dosis, tcnicas de infusin, monitoreos requeridos y efectos adversos de las medicaciones que se utilizan en estas situaciones. La eleccin de la droga depende la situacin clnica en cual nos encontramos, respetando las indicaciones especcas, as como las contraindicaciones. Debemos conocer el perl de efectos adversos, dosicacin. Asegurando un control

clnico estricto, ya que el manejo inadecuado en esta instancia puede llevar a resultados desfavorables para el paciente.

La encefalopata hipertensiva es un sndrome infrecuente que ocurre como resultado de un abrupto y sostenido incre-

Escenarios comunes de presentacin de emergencias hipertensivas Encefalopata hipertensiva, ACV, hemorragia intracraneal ICC aguda o edema agudo de pulmn IAM o sndromes coronarios agudos Diseccin Artica Intoxicacin aguda por cocana o simpaticomimticos

Objetivos Teraputicos

Primero no daar, evitar la hipoperfusin No exceder el descenso de la TA > 20 %

Reduccin de la TA especialmente por vasodilatadores Promover la diuresis Nitroglicerina IV Morna Diurticos IV

Reduccin de la TA Disminucin del consumo de oxgeno miocrdico Beta bloqueantes IV NTG IV

Reducir la TA y la taquicardia

Reducir la descarga excesiva de simpaticomimticos

Agentes sugeridos

Nicardipina: reduce la isquemia cerebral Considerar agentes de accin corta como esmolol o nitroprusiato.

Labetalol IV Beta bloqueantes IV Nitroprusiato

Benzodiazpinas NTG IV Labetalol IV

Riesgo de la terapia

Cuando la autoresta alterada en la isquemia cerebral En pacientes con marcada labilidad a algn agente pueden ocurrir cuadros de hipoperfusin

Diurticos o enzima convertidores pueden exacerbar una disfuncin renal

Beta bloqueantes pueden exacerbar la falla ventricular izquierda

Nitroprusiato es extremadamente potente y requiere monitoreo intra-arterial continuo de TA.

Un bloqueo beta puede desencadenar un estmulo alfa excesivo y potenciar la toxicidad por cocana.

regulacin cerebral inhibidores de la

Perlas

No hay clara evidencia del benecio del control intensivo de la TA en el ACV

Los diurticos actan lentamente Los nitratos IV dilatan los vasos de capacitancia a bajas dosis, y dilatan arteriolas a altas y bajas dosis.

Beta bloqueantes tambin reducen la mortalidad asociada a arritmias ventriculares.

Evitar la depresin de volumen in paciente que requieren medicacin IV o anestesia general.

Medir la temperatura central y tratar la hipertermia si est presente. Considerar la posibilidad de abuso de mltiples drogas.

Me referir en este capitulo al manejo de Encefalopatia hipertensiva. El manejo de las urgencias cardiovasculares se encuentra en el capitulo correspondiente a IAM y cardiopata isqumica. El manejo de TA y ACV

mento de la TA, que excede los lmites de la autorregulacin de las arterias de resistencia de pequeo calibre en el cerebro. Se presenta cuando la TAM sobrepasa los 160 mmHg aproximadamente, dando lugar a la aparicin de isquemia por vasoespasmo marcado, incremento de la permeabilidad vascular, hemorragias puntiformes y edema cerebral. Debe

Encefalopata Hipertensiva
Dentro del rango normal de TA, el ujo sanguneo cerebral es mantenido por uctuaciones en el tono de los vasos de resistencia, fenmeno conocido como autorregulacin.

considerarse que en pacientes previamente normotensos cuyos vasos no han sido alterados por exposicin a altas presiones, la ruptura de la autorregulacin puede ocurrir a una TAM de 120 mmHg, en tanto en pacientes con HTA crnica aparece cuando es superior a 180 mmHg. Por lo tanto, en nios con glomerulonefritis aguda o mujeres jvenes con

preeclampsia las convulsiones por encefalopata hipertensiva pueden presentarse con valores de TA tan bajos como 150100 mmHg. La reduccin inmediata de la TA en un 30 a 40% revierte el vasoespasmo, pero la disminucin excesiva debe ser evitada para prevenir mayor isquemia cerebral, que ocurre cuando la TA cae por debajo del lmite inferior de la autorregulacin. Debe tenerse en cuenta que en sujetos normales este lmite se encuentra alrededor de los 60 mm Hg de TAM, pero en pacientes con HTA no controlada el nivel es ms alto y la isquemia cerebral puede acontecer con valores muy superiores de TAM. La encefalopata hipertensiva es de inicio agudo y reversible. Se presenta con cefalea intensa, vmitos, somnolencia y confusin. Pueden ocurrir convulsiones, dcit neurolgicos focales que usualmente no siguen un patrn anatmico singular y coma. El edema de papila es frecuente, como expresin de retinopata hipertensiva severa. La tomografa axial computada de cerebro suele ser normal y el electroencefalograma muestra slo anormalidades inespeccas. El lquido

cefalorraqudeo es cristalino, con incremento de la presin de apertura y protenas normales o altas. El diagnstico diferencial incluye todos los tipos de stroke, meningoencefalitis, tumores cerebrales y coma metablico. La encefalopata hipertensiva es una verdadera emergencia mdica. Sin tratamiento, la evolucin es al coma progresivo, que puede seguirse de muerte en pocas horas. El paciente debe ser hospitalizado y sometido a monitoreo invasivo de la TA. El tratamiento consiste en la reduccin rpida y controlada de la TA. El rgimen estndar es nitroprusiato de sodio IV, con cuidadosa reduccin de un 25% de la TAM en una hora, hasta una TA diastlica mnima de 110 mm Hg. Alternativas de uso frecuente son el fenoldopam y el labetalol. En algunos centros, se utiliza nicardipina y enalaprilato. El uso de agentes orales no titulables, como la nifedipina, puede resultar en excesiva reduccin de la TA e isquemia cerebral irreversible y su uso en HTA aguda est contraindicado.

Cefalea intensa, incoercible, en un paciente con antecedentes de HTA o enfermedad renal sin antecedentes de migraa libros virtuales intramed Nauseas y vmitos

Caractersticas clnicas probables Trastorno del estado de conciencia: estupor, confusin o coma Convulsiones Signos neurolgicos focales Trastornos visuales: visin borrosa, diplopa, amaurosis

Tratamiento Descenso de TA del 20% al 25 % de la TAM

Ausencia de Mejora sntomas o empeoramiento Mejora Sintomtica conrma el diagnstico Considerar diagnsticos diferenciales: ACV Tumores Epilepsia

Droga Nitroprusiato de Sodio

Mecanismo de Accin rio-venoso

Dosis

Comentarios Se administra mediante infusin EV. Toxicidad por cianuros a altas dosis o por el uso prolongado. til en casi todas las crisis hipertensivas. Puede provocar aumento de la presin endocraneana

Vasodilatador inorgnico arte- 0.5 10 mgr/kg/min

Nitroglicerina

Vasodilatador inorgnico: ve- 5 200 mgr/min noso, arterial coronario y sistmico

Preferido en sndromes coronarios agudos Accin ultracorta administrado por infusin EV continua Efectivo por bolo EV. Efectos adversos caractersticos de los betabloqueantes Droga de eleccin en las crisis hiperadrenrgicas

Esmolol Atenolol Fentolamina Labetalol

Antagonista selectivo de los 50 200 mgr/kg/min receptores b1 Antagonista selectivo de los 5 - 10 mg receptores b1 Bloqueante no selectivo de los 2 10 mg cada 5 a 15 receptores a Bloqueante mixto de los re- 0.5 ceptores b1 -a 2 (Infusin bolos EV)

mg/min til en crisis hiperadrenrgicas y como EV) opcin en otras crisis hipertensivas

0.25 1 mg/kg (MiniHidralazina Vasodilatador directo de ac- IM: teriolar Enalaprilat Inhibidor de la Enzima Con- 0.625 1.25 mg vertidora Nicardipina Calcioantagonista dihidrop- 2 15 mg/hora Efectividad variable; escasos efectos adversos; til en estados hiperreninmicos Similar espectro de accin al del nitroprusiato; puede causar activacin adrenrgica. Fenoldapam Agonista de los receptores do- 0.1 1.6 mgr/kg/min paminrgicos DA1 Furosemida Diurtico de asa 20 120 mg Recientemente aprobado por la FDA, efectividad comparable a la del nitroprusiato Efecto venodilatador inicial adems del rpido efecto diurtico iridnico, vasodilatador arterial 10 50 mg Droga de eleccin en las crisis hipertensivas asociadas al embarazo

cin predominantemente ar- EV: 5 20 mg cada 20

2.Hipertensin severa aislada: La hipertensin severa, o sea valores mayores de TAS >180 mm Hg y TAD > 110 mmHg sin dao de rgano agudo, es mucho mas comn que la presencia de emergencias hipertensivas. Condiciones que tambin son llamadas urgencias hipertensivas, terminologa no especca, que puede llevar a tomar conductas teraputicas errneas y representa sicolgicamente para el paciente una situacin de riesgo. Hay evidencia que demuestra que el rpido descenso de la TA en este grupo de pacientes con frecuencia resulta en serios efectos adversos cuando el paciente se encontraba asintomtico. Debemos sistematizar la aproximacin diagnstica en estos pacientes: 1.Determinar con seguridad los valores tensionales del paciente. Repetir tomas en situacin de reposo de al menos

5 minutos una vez que se demostr la ausencia de dao de rgano blanco. 2.Utilizar una tcnica correcta con mangito de dimetro adecuado. 3.Descartar causas de hipertensin reactiva: excitacin, globo vesical, dolor, consumo de simpaticomimticos, cocana, ergotamina. Recabar antecedentes relacionados al sndrome de abstinencia de alcohol o discontinuacin de drogas antihipertensivas. 4. Determinar si la elevacin corresponde a presencia de hipertensin arterial severo o a una perturbacin temporaria. 5. Descartar en casos donde se presentan dudas el compromiso subclnico de dao de rgano agudo por estudios complementarios (ECG, LAB, FO)

Contacto con el paciente TAS >180 mmHg y/o TAD < 110

Evaluacin Clnica (10-15 minutos) Anamnesis Examen Fsico Evaluacin de fenmenos presores Fondo de ojo ECG Laboratorio (segn el cuadro)

INDETERMINADO > Estudios Diagnstico

bios en relacin con el inicial

> Descarta emergencia

Control de TADescenso de NO < > TA 20% o TAS <180 mmHg y/o TAD < 110 mmHg Tratamiento antihipertensivo VO > Reposo por 60` control de TA cada 10 minutos > Si

Seguir algoritmo especco

libros virtuales intramed

Respuesta insatisfactoria al tratamiento y/o paciente sintomtico Internacin para observacin < NO <

Control de TA TAS <180 mmHg y/o TAD < 110 mmHG < < Descenso de TA 20% o Si

DROGAS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO POR VIA ORAL DE LA HTA SEVERA AISLADA Grupo Farmacolgico Betabloqueantes Nombre de la Droga Atenolol Carvedilol Amlodipina Diltiazem Felodipina Calcioantagonistas Nifedipina de Accin Prolongada Dosis Recomendada 25 a 50 mg 12,5 a 25 mg 5 a 10 mg 120 a 180 mg 5 a 10 mg 10 a 20 mg (Frmula Retard) 30 a 60 mg (Frmula OROS) Nitrendipina Enalapril Inhibidores de la Enzima Convertidora Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Clortalidona Furosemida Diurticos Otros Hidroclorotiazida Indapamida Alfa MetilDopa Clonidina 10 a 20 mg 10 a 20 mg 10 a 20 mg 4 mg 10 a 20 mg 2.5 a 5 mg 25 a 50 mg 40 a 120 mg 25 a 50 mg 1,5 a 2,5 mg 250 a 500 mg 0,150 mg

<

HTA SEVERA DE RIESGO

<

Nuevo control de TA sin cam-

HTA SEVERA AISLADA

>

Reposo 30` >

>

> >

Alta con ajuste del tratamiento y control mdico en 24 hs

>

Bibliografa

Normas para el Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial Severa en los Servicios de Emergencias . Consejo de Hipertensin Arterial Dr. Eduardo Braun Menndez (SAC). Publicado en Revista Argentina de Cardiologa 2001; volumen 69 (4): 362-376 Consenso Latinoamericano de Hipertensin Arterial . Consejo de Hipertensin Arterial Dr. Eduardo Braun Menndez (SAC). Presentado en el XXVII Congreso Argentino de Cardiologa (2000). Publicado en el Journal of Hypertensin (Edicin en espaol) 2001; 6 (2): 83-110. Hypertensive emergency and severa hypertension: what to treat, who to treta and, how to treat. Med Cln North Am. May 2006