Por tal de Medicina de Emer gencias.

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J os Ramn Aguilar Reguer o

Equipo de Emer gencias 061 Mlaga. Espaa

alteraciones de la oxigenacin tisular

9 Arritmias cardacas

Arritmias cardacas
Objetivos
Conocer la denominacin de las diferentes arritmias y su fundamento. Identificar en un paciente monitorizado aquellas arritmias que requieren una actuacin urgente. Aprender los principios bsicos de la cardioversin elctrica y los frmacos elementales. Reconocer los criterios de peligrosidad de las extrasstoles.

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Elas Rovira Gil Carlos Garca Fernndez

Objetivos

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URGENCIAS EN ENFERMERA

INTRODUCCIN
Se define el trmino arritmia como cualquier ritmo que no es el sinusal normal del corazn. El ritmo sinusal normal es el originado en el ndulo sinusal, que cumple las siguientes condiciones (Ver Imagen 1): En el adulto origina una frecuencia cardaca entre 60 y 100 latidos por minuto. El ndulo sinusal, situado en la porcin alta de la aurcula derecha, activa o despolariza las aurculas antes que los ventrculos.

en cuando el ritmo sinusal normal es interrumpido por algn complejo anormal (ejemplo de las extrasstoles). A su vez, decimos que el ritmo alterado (sea lento o rpido) es regular si su frecuencia es constante, e irregular si la frecuencia vara continuamente. Segn la anchura del QRS, la arritmia puede presentar QRS fino (se trata en general de una arritmia supraventricular), o QRS ancho (tanto supraventricular como ventricular). Segn la forma de presentarse, decimos que una arritmia es paroxstica cuando tiene un comienzo brusco y bien definido, que el paciente la mayora de las veces relata con claridad; con frecuencia, su terminacin tambin es brusca. Las no paroxsticas no gozan de esta cualidad y se denominan graduales, porque su comienzo es solapado. Se dice tambin que una arritmia es incesante cuando es casi permanente, alternando periodos sinusales normales con periodos en los que se manifiesta la arritmia, repitindose estos ciclos de forma permanente. Segn el contexto clnico en que aparecen, se dice que una arritmia es espordica cuando tiene una causa (muchas veces extracardaca), que al corregirse desaparece la arritmia y no vuelve a aparecer salvo que concurran las mismas circunstancias (por la fibrilacin auricular o la extrasistolia que surge por exceso de tabaco, estrs y falta de sueo, por hipoxia en neumopatas agudas, o por un trastorno electroltico).

NOMENCLATURA DE LAS ARRITMIAS

Si pretendemos estudiar las arritmias es necesario conocer una serie de trminos que constituyen el diccionario o vocabulario imprescindible del tema. As distinguimos: Segn el lugar de origen, decimos que una arritmia es supraventricular si se origina por encima del haz de His, y ventricular si es por debajo del mismo. Segn la frecuencia en el ECG, hablamos de taquiarritmia o ritmo rpido de ms de 100 lpm, de bradiarritmia o ritmo lento de menos de 60 lpm; y de trastorno aislado del ritmo, cuando slo de vez
Imagen 1: Ritmo sinusal

En un ECG, la onda P o de activacin auricular precede al QRS o conjunto de curvas de activacin ventricular. La onda P es negativa en aVR y positiva en DII y aVF.

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ARRITMIAS CARDACAS

Por el contrario, se dice que una arritmia es recurrente cuando existe un sustrato anatmico que favorece la repeticin de los fenmenos arrtmicos (por un prolapso mitral, una miocardiopata isqumica crnica, etc.). Segn el pronstico, decimos que una arritmia es benigna cuando no entraa riesgo de muerte, y maligna o potencialmente maligna cuando existe serio riesgo de muerte por paro elctrico o fibrilacin ventricular. Segn la hemodinmica, una arritmia es estable cuando la tolerancia clnica es buena y es hemodinmicamente inestable cuando clnicamente es mal tolerada con hipotensin y signos de bajo gasto cardaco. Otros trminos sern usados al hablar de las taquicardias ventriculares: No sostenidas (duracin inferior a 30 segundos), sostenidas (duracin superior a 30 segundos), monomorfas (todos los QRS son iguales), polimorfas (con cambios en la morfologa del QRS de unos latidos a otros).

Si la dificultad est en la unin aurculo-ventricular se origina un bloqueo aurculo-ventricular.

Alteraciones mixtas
Ejemplos son la enfermedad del ndulo sinusal, la reentrada, el parasstole, los ritmos de escape, etc.

MANIFESTACIONES DE LAS ARRITMIAS

Una arritmia puede, desde cursar sin sntomas, hasta originar la muerte. Las palpitaciones constituyen una manifestacin muy frecuente. Consisten en una sensacin de rpido golpeteo en el pecho, acompandose a veces de la percepcin de latidos rpidos en el cuello. Con frecuencia, su brusco desencadenamiento se puede relacionar con estimulantes, estrs, exceso de tabaco, ejercicio, etc. Las extrasstoles y taquicardias son las principales arritmias que las originan. La disnea o sensacin subjetiva de falta de aire se acompaa frecuentemente de sensacin de malestar general, que se va acentuando cuanto ms duradera es la arritmia. La insuficiencia cardaca no aparece en corazones sanos a menos que la frecuencia sea muy baja, muy elevada, o la arritmia muy duradera. Sin embargo, en corazones previamente enfermos, la insuficiencia cardaca puede manifestarse tempranamente, y no son raros los signos de fallo cardaco agudo o shock cardiognico (hipotensin, sudoracin, frialdad, anuria, alteracin del sensorio, etc.). La angina de pecho es ms frecuente en los ritmos rpidos, y en corazones que ya tenan previamente insuficiencia coronaria. La taquicardia produce angina al aumentar el consumo de oxgeno del miocardio (incremento de las demandas). El sncope es ms frecuente en las bradiarritmias con periodos de asistolia de varios segundos, pero tambin puede ocurrir en ritmos rpidos. Traduce una isquemia cerebral transitoria, que produce una prdida de consciencia. La recuperacin posterior es generalmente completa, sin secuelas neurolgicas.
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Definidos estos trminos, veamos un ejemplo de denominacin de una arritmia: taquicardia ventricular, sostenida, monomorfa y recurrente que cursa con inestabilidad hemodinmica.

ORIGEN DE LAS ARRITMIAS Alteraciones del automatismo

Un aumento de automatismo en el ndulo sinusal produce taquicardia sinusal, y una disminucin del automatismo, bradicardia sinusal. Si un foco no sinusal (o ectpico) aumenta su automatismo y sustituye al sinusal, origina una taquicardia. Con frecuencia hay un trastorno mixto, estando deprimida la funcin sinusal, lo que permite que entren en funcionamiento otros centros automticos ms bajos (ejemplos son el ritmo idionodal e idioventricular) [1].

Alteraciones de la transmisin del estmulo

Si existe dificultad para el paso del estmulo en el tejido perisinusal, se origina un bloqueo sino-auricular.

URGENCIAS EN ENFERMERA

Parada cardiorrespiratoria y/o muerte por asistolia, fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso o disociacin electromecnica.

ACTITUD ANTE UN PACIENTE MONITORIZADO Y PRESENCIA DE ARRITMIA

Lo primero es reconocer que lo que aparece en el monitor es una arritmia y registrarla rpidamente. Esto implica tener el conocimiento suficiente de las arritmias como para reconocerlas y diferenciarlas de los numerosos artefactos que se presentan en la monitorizacin continua. En el caso de que lo que aparece en el monitor sugiera una fibrilacin ventricular, acercarse con la mxima rapidez al paciente, reconocer signos de paro cardaco y dar lo antes posible una o varias descargas elctricas (desfibrilar). Avisar de inmediato solicitando ayuda. Es obligatorio para el personal de enfermera que trabaje en unidades con pacientes monitorizados conocer el funcionamiento del desfibrilador y asegurarse de que se encuentra en situacin de usarlo en cualquier momento. Esperar en esta arritmia mortal conduce a acidosis, que puede hacer ineficaz el choque elctrico, o a daos cerebrales irreversibles. Si la desfibrilacin es inefectiva, se inicia la reanimacin cardiopulmonar, al igual que ocurrira en una asistolia, en una taquicardia ventricular sin pulso o en una disociacin electromecnica. Si no se trata de una de estas cuatro arritmias, acercarse a la cabecera del paciente y comprobar cmo tolera la arritmia y si hay repercusin hemodinmica. Colocar los electrodos y obtener un ECG con las 12 derivaciones, imprescindible para el estudio de la arritmia. El aviso ser urgente si la tolerancia hemodinmica es mala. El trabajo con pacientes monitorizados obliga a conocer los principales frmacos antiarrtmicos, sus indicaciones y las pautas de administracin. Igualmente, ser necesario conocer los pasos a seguir en la cardioversin sincronizada, y se tendr preparado el aparato si el paciente est hemodinmicamente inestable. La cardioversin elctrica [2] se realiza con el desfibrilador, y la tcnica es similar a la desfibrilacin descrita en el Captulo 5 a excepcin de cuatro aspectos que las diferencian (Ver Tabla 1 ).

CAUSAS DE LAS ARRITMIAS

Arritmias en ausencia de cardiopata: toma de antidepresivos tricclicos y otros medicamentos, alteraciones electrolticas (sobre todo hipopotasemia por diurticos), ingesta de excitantes (drogas, caf), junto con tabaco y estrs, hipoxemias severas por neumopatas agudas o crnicas descompensadas, etc. Arritmias en presencia de cardiopata: prolapso mitral, valvulopatas, cardiopata isqumica, etc. A veces, se recogen antecedentes de muerte sbita familiar (miocardiopata hipertrfica). Las primeras son espordicas. Las segundas, puesto que existe en general un sustrato anatmico, son repetitivas o recurrentes.

TERAPUTICA ANTIARRTMICA
Podemos generalizar el tratamiento, tanto de las taquiarritmias como de las bradiarritmias.

Taquiarritmias
Maniobras vagales (estmulo del parasimptico). Golpe precordial. Frmacos: ATP, verapamil, ajmalina, quinidina, amiodarona, beta-bloqueantes, digoxina, flecainidina, encainida, lidocaina, procainamida, mexiletina, magnesio, propafenona, etc. Medios elctricos: Cardioversin. Desfibrilacin. Sobreestimulacin. Marcapasos (MP) antitaquicardia. MP desfibrilador implantable. Ablacin por catter. Ciruga.

Bradiarritmias
Frmacos: Atropina e isoprotenerol. Marcapasos: Provisional y definitivo.
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ARRITMIAS CARDACAS

Tabla 1.

CUESTIONES
Nivel de descarga Admite espera? Descarga especial?

DESFIBRILACIN
200/360 Julios No, ninguna No

CARDIOVERSIN
Variable, sobre 40 Julios S, hay un tiempo S, debe ser sincronizada (lo hace el desfibrilador si se le indica) S, est consciente

Necesita sedacin?

No, est en parada

ORIGEN Y CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS PRINCIPALES

Arritmias supraventriculares: Taquicardia sinusal. Bradicardia sinusal. Arritmia sinusal. Paro sinusal. Contraccin auricular prematura (CAP). Ver extrasstoles. Flutter auricular. Fibrilacin auricular. Fibrilo-flutter auricular. Trastornos de la conduccin: Ritmo de la unin A-V. Taquicardia nodal.
Imagen 2: Taquicardia sinusal, 100 latidos por minuto

Bloqueos AV. Ritmo idioventricular acelerado (RIVA). Bloqueos de rama. Arritmias ventriculares: Extrasstoles ventriculares. Taquicardia ventricular. Flutter y fibrilacin ventricular.

Arritmias supraventriculares
Taquicardia sinusal Ritmo sinusal cuya frecuencia suele oscilar entre 100 y 180 latidos/min (Ver Imagen 2). Las causas son muy diversas, pero todas ellas actan elevando el tono simptico. As tenemos: el ejercicio, estrs, miedo, ansiedad, dolor, fiebre, anemia, hipovolemia, teofilinas, excitantes (caf, tabaco, etc.), hi-

Ritmo sinusal cuya frecuencia suele oscilar entre 100 y 180 latidos/minuto.

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URGENCIAS EN ENFERMERA

Imagen 3: Bradicardia sinusal, 40 latidos por minuto

Es normal en deportistas y durante el sueo. Es muy frecuente en el IAM.

pertiroidismo, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, etc. No suele precisar tratamiento, sino reconocer la causa desencadenante y corregirla.

Paros sinusales El ndulo sinusal deja de producir algn estmulo, lo que se traduce en el ECG por pausas sin ondas P.
Puede originarse por estmulos vagales intensos que disminuyen o anulan el automatismo del ndulo sinusal, por frmacos (antiarrtmicos, calcioantagonistas, betabloqueantes), o por disfunciones sinusales permanentes.

Bradicardia sinusal Ritmo sinusal a frecuencia menor de 60 latidos/minuto (Imagen 3). Es normal en deportistas y durante el sueo. Es muy frecuente en el infarto de miocardio.
Si la frecuencia es baja y mal tolerada, se trata con atropina, y si no responde, con marcapasos.

Contraindicaciones auriculares prematuras (CAP) (Ver extrasstoles). Flutter auricular Arritmia supraventricular muy frecuente, que suele asociarse a cardiopata, hipertensin arterial o bron-

Arritmia sinusal Son alteraciones de la frecuencia de descarga sinusal. Hay que saber reconocerla pero no necesita tratamiento.
Imagen 4: Flutter auricular

En el ECG no hay ondas P, y a lo largo de la lnea isoelctrica se ven las denominadas ondas F en forma de dientes de sierra.

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ARRITMIAS CARDACAS

Imagen 5: Fibrilacin auricular

La activacin anrquica origina una frecuencia auricular de 400-700 por minuto.

copata crnica. Es frecuente que se desencadene durante el IAM o la crisis anginosa. Se producen estmulos en la aurcula a frecuencias que varan entre 240 y 340 veces por minuto, siendo corriente una frecuencia media de 300 por minuto (aleteo auricular). En el ECG no hay ondas P, y a lo largo de la lnea isoelctrica se ven las denominadas ondas F en forma de dientes de sierra (Imagen 4). A veces, el flutter auricular representa un paso previo a la fibrilacin auricular. Si el paciente est hemodinmicamente estable, pueden probarse frmacos, pero en general el flutter es rebelde y con frecuencia requiere cardioversin sincronizada, que ser rpida y electiva si hay estabilidad hemodinmica. En el flutter tpico se utiliza tambin la sobreestimulacin auricular (estimular la aurcula durante un corto tiempo y con un catter en su interior a frecuencia superior a la del flutter, con un estimulador especial). Al cortar la estimulacin, cede con frecuencia el flutter auricular.

debera ser lnea isoelctrica se identifican unas pequeas e irregulares ondas denominadas f (para diferenciarlas de las F del flutter con actividad regular auricular). Las ondas f no se ven en todas las derivaciones, por lo que hay que analizar las 12 del ECG estndar. Los QRS suelen ser finos. Mientras el flutter auricular origina en la mayor parte de las ocasiones una frecuencia ventricular regular (bloqueo nodal fijo), la fibrilacin auricular (salvo contadas excepciones), origina una frecuencia irregular (bloqueo nodal variable ante la irregularidad de la estimulacin auricular). Puede asociarse a cardiopata (valvulopatas, cardiopata isqumica, cardiopata hipertensiva, miopericarditis, cor pulmonale agudo del embolismo pulmonar, cor pulmonale crnico del EPOC, etc.). A veces ocurre en personas sanas, generalmente de forma paroxstica, y con frecuencia se identifica un desencadenante (alcohol, tabaco, estrs fsico o psquico, estmulos vagales o simpticos) [3].

Fibrilacin auricular De las taquiarritmias supraventriculares, la fibrilacin auricular es la ms frecuente. Observando la Imagen 5 vemos que se produce por una activacin desordenada del tejido auricular por mltiples focos. La activacin anrquica origina una frecuencia auricular de 400-700 por minuto.
Hemodinmicamente, la contraccin auricular es ineficaz. En el ECG no hay ondas P, y a lo largo de lo que

Riesgos de la fibrilacin auricular: Esquematizando, son fundamentalmente de cuatro tipos:

Las altas frecuencias ventriculares pueden desencadenar una insuficiencia hemodinmica severa, con hipotensin, mala perfusin perifrica, sudoracin, oliguria, trastornos del sensorio por mala perfusin cerebral. Las altas frecuencias ventriculares, al aumentar las demandas de oxgeno, pueden desencadenar una angina de pecho (angor hemodinmico).
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URGENCIAS EN ENFERMERA

Imagen 6: Ritmos de la unin AV, 80 latidos por minuto

De frecuencia normalmente baja (40-60 lpm) con ritmo regular. Ondas P que frecuentemente no se ven (incluidas en el QRS). QRS normal. A veces llegan a los 80 lpm.

La falta de una contraccin auricular eficaz favorece el estancamiento de la sangre y la trombosis entre las trabculas de la pared auricular. Si se desprenden estos trombos, se originan embolias perifricas (las desprendidas de aurcula derecha originan embolismos pulmonares, y si se desprenden de aurcula izquierda las embolias ocurren en cualquier rama de la aorta). El flutter emboliza poco. Puede originar fibrilacin y taquicardia ventricular.

beta-bloqueantes, verapamil, diltiacen, etc. Conseguida una frecuencia aceptable, se contina con estos frmacos por va oral. Muchos de estos pacientes sern anticoagulados.

Tratamiento de la fibrilacin auricular: Se opta entre dos cosas [4]:

Conversin a ritmo sinusal. Est indicado en todas las fibrilaciones agudas, y en las recientes (6 a 12 meses de duracin). En las agudas, no es necesario anticoagular, ya que se procede de inmediato a intentar restaurar el ritmo sinusal; en las antiguas o recientes (varios meses) se anticoagula previamente (heparina sdica 5 a 7 das y luego Sintrom). Los mtodos son: Si hay inestabilidad hemodinmica, se realiza cardioversin elctrica sincronizada. Si el paciente hemodinmicamente est estable, se intenta cardioversin farmacolgica. Si no hay indicacin de paso a ritmo sinusal, frenar la frecuencia ventricular. Si la fibrilacin cronifica, se opta por frenar la frecuencia ventricular. Se administra (al principio por va IV si interesa frenar con rapidez) digital,
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Fibrilo-flutter auricular A veces, analizando el ECG, hay momentos o derivaciones donde la arritmia es de frecuencia bastante regular y se ven ondas en dientes de sierra como en el flutter. En otros momentos o lugares del trazado, falta la ritmicidad y lo que se ven son ondas f de fibrilacin. En estos casos se suele hablar de fibriloflutter auricular.

Trastornos de la conduccin
Ritmos de la unin A-V De frecuencia normalmente baja (40-60 lpm) con ritmo regular. Ondas P que frecuentemente no se ven (incluidas en el QRS). QRS normal. A veces llegan a los 80 lpm (Imagen 6). Taquicardia nodal automtica (ritmo nodal) Es la denominada tambin taquicardia nodal no paroxstica o ritmo nodal acelerado. El foco ectpico que anula el sinusal se localiza en la unin A-V. La taquicardizacin es escasa (no suele exceder de los 130 lpm), por lo que suele ser benigna y bien tolerada. Puede ser un hallazgo casual en personas sanas, pero casi siempre se asocia a una de estas situaciones: IAM, postoperatorio de ciruga cardaca, intoxicacin digitlica o hipopotasemia. No suele necesitar tratamiento.

ARRITMIAS CARDACAS

Imagen 7: Bloqueo aurculo-ventricular, primer grado

Los impulsos auriculares son conducidos a los ventrculos con un PR constante pero mayor de 020s (PR normal 012-020 s).

Bloqueos aurculo-ventriculares Se definen como una dificultad en la progresin del estmulo en la unin A-V (nodo-haz de His). Se distinguen tres tipos:
Primer grado: Todos los estmulos supraventriculares atraviesan la unin A-V aunque lo hacen con retraso respecto a la situacin normal. Los impulsos auriculares son conducidos a los ventrculos con un PR constante pero mayor de 020 s (PR normal 012-020 s) (Imagen 7). Segundo grado: Algunos estmulos no lograrn atravesar la unin A-V, mientras otros s que lo consiguen (ya sea con normalidad o con cierto retraso).
Imagen 8: Bloqueo aurculo-ventricular, segundo grado, tipo 1

Tipo 1, Mobitz I o de Wenckebach: el intervalo P-R se alarga en cada ciclo hasta que una P no es seguida de complejo QRS. Podemos adems nombrarlo como 3:2, 4:3 (dos de cada tres P son conducidas o 3 de cada 4 P son conducidas) (Imagen 8). Tipo 2 o Mobitz II: el intervalo P-R es constante, pero ocasionalmente aparece una P no conducida. 4:3, 3:2, etc. (Imagen 9). Tercer grado: Ningn estmulo sinusal se conduce a los ventrculos. Ninguna de las P son conducidas y necesariamente en este ritmo aparecer un ritmo de escape ventricular (30-60 lpm), ya que de no ser as habra paro cardaco. En los

El intervalo P-R se alarga en cada ciclo hasta que una P no es seguida de complejo QRS. Podemos adems nombrarlo como 3:2, 4:3 (dos de cada tres P son conducidas o 3 de cada 4 P son conducidas).

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URGENCIAS EN ENFERMERA

Imagen 9: Bloqueo aurculo-ventricular, segundo grado, tipo 2

El intervalo P-R es constante pero ocasionalmente aparece una P no conducida. 4:3, 3:2, etc.

adultos es indicacin de colocacin de marcapasos (Imagen 10). Abajo hay un ejemplo tpico de bloqueo AV de 3 grado; un ritmo auricular a 110 lpm e independiente de un ritmo ventricular a 36 latidos/minuto y de QRS ancho. El ritmo de escape ventricular protege al corazn del paro. Hisiograma: por va transvenosa se puede situar un catter en las proximidades de la unin aurculo-ventricular, y conectndolo a un electrocardigrafo especial registrar el paso del estmulo por el haz de His. Mediante esta sencilla tcnica

se puede determinar si el bloqueo se localiza en el ndulo aurculo-ventricular (suprahisiano) o por debajo (infrahisiano), en cuyo caso tiene peor pronstico.

Ritmo idioventricular Si bien es posible encontrarlos lentos (Imagen 11), lo habitual es hallar ritmos idioventriculares acelerados (RIVA). Su origen est en el ndulo aurculoventricular o en los ventrculos, y surgen como mecanismo de defensa ante una disminucin del automatismo sinusal o una dificultad en la conduccin del estmulo. Se denominan ritmos pasivos o de escape.

Imagen 10: Bloqueo aurculo-ventricular, tercer grado

Ningn estmulo sinusal se conduce a los ventrculos. Ninguna de las P son conducidas y necesariamente en este ritmo aparecer un ritmo de escape ventricular (30-60 lpm), ya que de no ser as habra paro cardaco.

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ARRITMIAS CARDACAS

Imagen 11: Ritmo idioventricular, 55 latidos por minuto

Ritmos idioventriculares acelerados (RIVA).

Son muy frecuentes en la fase aguda del IAM, sobre todo si se ha realizado trombolisis. En general, no necesitan tratamiento, salvo si son muy persistentes.

Arritmias ventriculares
Extrasstoles Se definen como trastornos aislados del ritmo cardaco, originando en el ECG complejos prematuros o adelantados, es decir, que aparecen antes de la siguiente estimulacin normal (Imagen 12).
Si tras cada QRS normal hay una extrasstole, hablamos de bigeminismo. Si cada dos complejos normales hay una extrasstole (esto es, cada 3 complejos QRS uno es extrasistlico) hablamos de trigeminismo. Si cada 4 complejos uno es extrasistlico, hablamos de cuadrigeminismo, etc.

Bloqueos de rama En la activacin intraventricular normal, los dos ventrculos se activan al mismo tiempo, dando lugar a un QRS estrecho. Cuando se bloquea una de las ramas del haz de His, el ventrculo al que ste conduce se activa tarde y el QRS dura 012sg ms. El hemibloqueo es el bloqueo de una divisin (anterior o posterior) de la rama izquierda.

Imagen 12: Extrasstole ventricular unifocal

Trastornos aislados del ritmo cardaco: complejos prematuros o adelantados.

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URGENCIAS EN ENFERMERA

Imagen 13: Extrasstole ventricular multifocal

EV multifocales.

En otras ocasiones, las extrasstoles no se producen con ritmicidad. La existencia de ms de tres extrasstoles seguidas ya se considera una taquicardia extrasistlica, que ser supraventricular o ventricular segn el origen de las extrasstoles. Se habla de extrasstoles en salva cuando se presentan 2 3 seguidas.

Lo ms frecuente es la sensacin de paro cardaco o como se dice popularmente de vuelco en el corazn; se debe a que la precocidad (o prematuridad) de la extrasstole al limitar el relleno diastlico ventricular, origina un volumen sistlico muy pequeo (a veces no perceptible por el pulso), que unido a la pausa post-extrasistlica, causa la sensacin de paro en el corazn. Esto queda bien demostrado en el ejemplo en que junto a la monitorizacin del ECG, est monitorizada la presin de una de las arterias femorales.

Sntomas de las extrasstoles: Muchos pacientes permanecen asintomticos. Si son frecuentes, o se manifiestan en forma de dobletes (parejas) u originan cortos episodios de taquicardia extrasistlica, los pacientes pueden notar palpitaciones.
Imagen 14: Extrasstole ventricular acoplada

Riesgo de las extrasstoles: Los criterios de peligrosidad de las EV que exigen vigilancia intensiva del enfermo son:

El automatismo extrasistlico se ve favorecido en presencia de cardiopata (cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, etc.). A veces se pueden encontrar acopladas.

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ARRITMIAS CARDACAS

Imagen 15: Taquicardia ventricular, 180 latidos por minuto

QRS anchos (QRS >0'12" o lo que es igual, ms de 3 mm de anchura en los ECG registrados a la velocidad de 25 mm/s).

EV multifocales (Imagen 13). Ms de 6 EV/min. Cuando aparecen 3 o ms EV seguidas sin latidos normales intercalados. Cuando una EV coincide o est muy cerca de una onda T. El automatismo extrasistlico se ve favorecido en presencia de cardiopata (cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, etc.). A veces se pueden encontrar acopladas (Imagen 14).

La actitud ante las extrasstoles hoy en da es: Sin cardiopata: No se tratan. Se corregirn factores desencadenantes (tabaco, alcohol, caf, estrs, rgimen de vida, etc.) y se tranquilizar al paciente, explicndole el hecho de que la extrasistolia es frecuente en personas sanas. Si es necesario se puede dar algn sedante suave. Si pese a todo son sintomticos, o han originado TV o FV, se tratan, comenzando con beta-bloqueantes. Con cardiopata: Se tratan siempre, pero tras valorar su peligrosidad. Los beta-bloqueantes son los frmacos ms usados, si no hay contraindicaciones. Taquicardias ventriculares (TV) Son ritmos rpidos originados en cualquier parte de los ventrculos, que electrocardiogrficamente originan QRS anchos (QRS >0'12" o lo que es igual, ms de 3 mm de anchura, en los ECG registrados a la velocidad de 25 mm/s). La presencia de 3 o ms extrasstoles seguidas ya se considera una TV (Imagen 15).

Supresin de la TV: Si hay mala tolerancia hemodinmica, inmediata cardioversin. Si la TV es bien tolerada, se prueba el tratamiento con frmacos IV empleando lidocaina si ocurre durante la fase aguda del infarto, y si no es as pueden usarse otros antiarrtmicos (procainamida, propafenona, amiodarona, etc.). Si los frmacos fallan, se recurre a la cardioversin elctrica. Se prestar atencin al tratamiento de la enfermedad de base y se tratarn los posibles desencadenantes de la arritmia (vasoespasmo, hipoxemia, intoxicacin medicamentosa, etc.). Flutter y fibrilacin ventricular EL flutter ventricular es una arritmia grave, precursora de la fibrilacin ventricular en la que suele convertirse en pocos segundos. En realidad, es una taquicardia ventricular muy rpida (superior a 200 lpm) cuya caracterstica electrocardiogrfica es que desaparece la distincin entre QRS, segmento ST y onda T, obtenindose una imagen en grandes dientes de sierra. Comporta un grave trastorno hemodinmico, apareciendo signos de colapso circulatorio en pocos segundos. (La alta frecuencia impide el relleno diastlico a la vez que eleva las demandas de O 2 del miocardio). La actuacin debe ser rpida, mediante choque elctrico, sin esperar la llegada del mdico.
La fibrilacin ventricular es una arritmia mortal en pocos segundos y que constituye uno de los mecanismos
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URGENCIAS EN ENFERMERA

Imagen 16: Fibrilacin ventricular, 188 latidos por minuto

Arritmia mortal en pocos segundos y que constituye uno de los mecanismos del paro cardaco.

del paro cardaco. Debido a la conduccin rpida y totalmente asincrnica de los ventrculos, no permite un gasto cardaco adecuado, por lo que en pocos segundos el paciente fallece si no se instaura un tratamiento eficaz. Electrocardiogrficamente consiste en una serie de ondas de frecuencia y amplitud variable, no distinguindose ninguna imagen estable (Imagen 16). La desfibrilacin elctrica debe realizarse en cuanto se comprueba la aparicin en el monitor. Si en varios choques elctricos no se recupera el ritmo sinusal eficaz, se comenzar pauta de RCP (reanimacin cardiopulmonar). Son tambin equivalentes a parada cardiorrespiratoria la asistolia (Imagen 17), la TV
Imagen 17: Asistolia

sin pulso y la disociacin electromecnica (registro en ECG normal sin que se bombee sangre).

Tratamiento de los ritmos lentos sintomticos

Como primera medida pueden utilizarse frmacos: Atropina: eleva la frecuencia sinusal y mejora la conduccin del estmulo en el ndulo AV. Es efectiva en bradicardias sinusales, bloqueos AV de primer grado, bloqueos de 2 grado tipo I o Wenckebach y no suele ser efectiva en bloqueos de 2 grado infrahisianos y en bloqueos AV de 3.

Son equivalentes a parada cardiorrespiratoria la asistolia, la TV sin pulso y la disociacin electromecnica (registro en ECG normal sin que se bombee sangre).

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ARRITMIAS CARDACAS

Aleudrina (Isoprotenerol): eleva la frecuencia de los ritmos de escape ventriculares. Se presenta en ampollas de 02 mg. Se disuelven 5 10 ampollas en suero glucosado y se usa en perfusin; vigilar la aparicin de arritmias.

Solventada la urgencia, se colocar marcapasos definitivo en aquellos casos que est indicado. Los componentes del marcapasos definitivo son: La unidad que, envuelta en un material para que no la ataquen los lquidos orgnicos, tiene en su interior la batera y el circuito electrnico. El cable conductor. Est recubierto de un material que asegura su estanqueidad. Por un extremo se fija a la unidad de MP y el otro extremo, que termina en un polo (unipolar) o en dos (bipolar), queda en contacto con el miocardio. Un MP cuyo electrocatter se introduce a travs de una vena, se denomina transvenoso endocrdico, y uno cuyo electrodo se coloca fijndolo en el miocardio a travs del epicardio se llama epicrdico, y el cable se coloca por va subxifoidea o toracotoma. Un MP con un solo electrodo y que estimula en una cavidad se llama unicameral. Cuando constan de dos electrodos y estimulan tanto la aurcula como el ventrculo se denominan bicamerales. Tras colocar un marcapasos, ya sea provisional o definitivo, el paciente debe ser vigilado atentamente con monitorizacin del ritmo cardaco durante cierto tiempo. El profesional de enfermera prestar atencin sobre todo a dos cosas: Aparicin de sntomas similares a los que motivaron la colocacin del marcapasos, como sensacin de mareo, inestabilidad o sncope. Si estos sntomas coinciden con un ritmo cardaco regular sin fallos del marcapasos, y sin alteraciones tensionales, se debe continuar estudiando al paciente buscando causas extracardacas del sncope o de los equivalentes sincopales. Fallos del marcapasos durante la monitorizacin. Deben inexcusablemente ser registrados para su anlisis.

Colocacin de marcapasos (MP)

De primera medida si la urgencia lo requiere, se utiliza un marcapasos o electroestimulador externo y como hay que dar estmulos con la potencia suficiente para producir pulso central palpable, muchas veces es necesaria una sedacin suave por las molestias que la contractura muscular produce. El paso siguiente es la introduccin de un electrocatter por va IV que se hace avanzar hasta el VD y se conecta a una unidad de marcapasos externo. Esta sonda de marcapasos provisional o transistorio puede introducirse por va yugular interna, subclavia, cubital o por vena femoral. Comprobada radiolgicamente su situacin en apex de VD, se conecta a la unidad y se comprueba la correcta estimulacin (Imagen 18).

Imagen 18: Marcapasos

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URGENCIAS EN ENFERMERA

Resumen
Se define el trmino arritmia como cualquier ritmo que no es el sinusal normal del corazn. El ritmo sinusal normal es el originado en el ndulo sinusal, que cumple las siguientes condiciones: En el adulto origina una frecuencia cardaca entre 60 y 100 latidos por minuto. En un ECG, la onda P o de activacin auricular precede al QRS o conjunto de curvas de activacin ventricular. La onda P es negativa en aVR y positiva en DII y aVF. Segn la frecuencia en el ECG, hablamos de taquiarritmia o ritmo rpido de ms de 100 lpm, bradiarritmia o ritmo lento de menos de 60 lpm. El origen de las arritmias se puede deber a las alteraciones del automatismo, a las alteraciones de la transmisin del estmulo o alteraciones mixtas. Las diferencias entre cardioversin y desfibrilacin se basan en que la primera tiene el nivel de descarga menor, posibilidad de espera, necesidad de sincronizar la descarga y sedacin necesaria. Ante unas extrasstoles ventriculares, el profesional de enfermera debe ponerse alerta ante el riesgo de fibrilacin ventricular si son multifocales, si hay ms de 6 en un minuto, si hay al menos tres seguidas o si caen cerca de la onda T. Las cuatro arritmias que equivalen a parada cardiorrespiratoria son la fibrilacin ventricular, la asistolia, la taquicardia ventricular sin pulso y la disociacin electromecnica.

Bibliografa
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