RESUMED 2001;14(2):37-40

Editorial
Enfermedades emergentes y reemergentes: amenaza permanente
En los ltimos aos la situacin sanitaria mundial ha estado dominada por la prevalencia de las enfermedades transmisibles las cuales representan una pesada carga de morbilidad y mortalidad para muchos pases, especialmente los subdesarrollados. En ese panorama las llamadas enfermedades emergentes y reemergentes ocupan el lugar ms importante. Las enfermedades infecciosas emergentes son aquellas recin descubiertas las cuales causan serios problemas de salud local o internacionalmente. En los ltimos 20 aos se han descubierto ms de 30 nuevos grmenes productores de nuevas enfermedades o sndromes. En 1992, un informe publicado por el Instituto de Medicina de las Naciones Unidas, llamaba la atencin sobre ciertos signos indicadores de que la lucha contra las enfermedades infecciosas distaba mucho de ser un xito. Dentro de este grupo de enfermedades se incluyen la infeccin por el HIV, agente causal del SIDA, la fiebre hemorrgica producida por el virus Ebola, con un alto potencial de diseminacin y que ha causado pnico en algunos pases africanos; nuevas formas del clera, la enfermedad de los legionarios, la enfermedad de Lyme, el sndrome pulmonar por hantavirus, la colitis hemorrgica con sndrome hemoltico urmico debido a E. coli enterohemorrgica, la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, que se considera asociada con la encefalopata espongiforme bovina, entre otras. Como enfermedades reemergentes se consideran aquellas supuestamente controladas, en franco descenso o prcticamente desaparecidas, que vuelven a constituir una amenaza sanitaria y que frecuentemente reaparecen en proporciones epidmicas. La tuberculosis ha sido un ejemplo de enfermedad reemergente, en parte debido a la asociacin con la infeccin con el VIH a nivel mundial; el clera en el continente americano, donde no se reportaba desde haca ms de 100 aos; la peste en la India y Per; el dengue que se ha expandido en la mayora de los pases de Amrica Latina. Enfermedades prevenibles por vacunas como la difteria y la poliomielitis afectan nuevamente a naciones que llevaban aos sin ellas por descenso en las coberturas de inmunizacin, deficiencias tcnicas, graves problemas econmicos u otros del orden social.

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Con la aparicin de enfermedades exticas en pases desarrollados, se incrementa la resistencia a los antimicrobianos a causa del amplio y mal uso, hasta tal punto que la farmacorresistencia se est convirtiendo en uno de los principales obstculos para el control de estas infecciones. La emergencia o reemergencia ante estas enfermedades est, adems, influenciada por: el deterioro de la infraestructura de la salud pblica, los cambios demogrficos, el crecimiento de la poblacin y de su estructura etrea; los cambios conductuales como la promiscuidad sexual y la drogadiccin; las alteraciones ecolgicas como la deforestacin, los movimientos internacionales de personas con el traslado de microbios de una regin a otra y el transporte de mercancas.

Panorama mundial
Desde 1992, la alarma se ha extendido por el mundo entero. La OMS han instado a los estados miembros a fortalecer la vigilancia con vista a la rpida deteccin de las enfermedades reemergentes y a la pronta identificacin de las nuevas. Las enfermedades infecciosas que ocasionan el 25 % de todas las atenciones mdicas a nivel mundial amenazan a la salud pblica y contribuyen de modo importante a elevados costos de la atencin sanitaria. A nivel mundial contina siendo la principal causa de muerte. El paludismo se mantiene como una gran carga sanitaria para la humanidad; por ao se diagnostican entre 300 y 500 millones de casos, poco ms de 2 000 personas corren el riesgo de contraerlo; con ms del 90 % de los casos en el frica, al sur del Sahara. Los clculos sobre la mortalidad son de 1,5 a 2,7 millones de defunciones. El SIDA ha continuado su tendencia ascendente y los estimados de ONUSIDA para diciembre de 1997 eran de 30,6 millones de personas viviendo con el VIH/SIDA, con 16 000 infecciones por da. Se seala que para el 2010 se habr duplicado o triplicado la mortalidad en los menores de 5 aos. El clera resurge con fuerzas en distintas regiones del mundo. Incursionando en las Amricas con ms de un milln de casos y en frica 55 000 y 33 000 defunciones; tambin, aparece en Asia un nuevo biotipo, el vibrin colrico 0139. Brotes devastadores ocurren en los campos de refugiados de Ruanda as como en Afganistn, Brasil, Guinea-Bissau y Somalia en los ltimos aos. La peste ha causado serios estragos en la India, cuando se acababan de cumplir 100 aos del descubrimiento de su agente causal. La fiebre amarilla en Kenya, la fiebre del Valle de Riff en Egipto, el dengue en centro y suramrica, con 240 000 casos y en Australia, la fiebre hemorrgica boliviana en Bolivia. Otras fiebres hemorrgicas como las producidas por virus Marburg y Ebola han causado verdaderos desastres en los pases africanos. El ms reciente brote por virus Ebola en Uganda caus ms de 100 casos, con una letalidad superior al 50 %. Algunas enfermedades prevenibles por vacunas como la difteria y la poliomielitis, han reaparecido con fuerza en territorios de la antigua Unin Sovitica. Enfermedades consideradas exticas para muchos pases desarrollados han aparecido como la enfermedad de Chagas en EE.UU. y Canad, vinculadas con las transfusiones de sangre procedente de inmigrantes.

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Situacin en las Amricas

El clera regres al continente americano en proporciones epidmicas en el ao 1991 y se mantiene de forma endemoepidmica en muchos pases. La OPS ha calculado ms de 200 000 millones de dlares para controlar la pandemia en la regin, la que est vinculada a factores como el saneamiento pblico, el tratamiento inadecuado de las aguas y el alto grado de pobreza. En el Per durante los ltimos 40-50 aos se han presentado casos de peste humana y en el ltimo decenio han presentado brotes epidmicos. La malaria en los ltimos 10 aos tiene una incidencia anual alrededor del milln de casos. Se estima que 298 millones de personas, el 37,9 % del total de la poblacin de las Amricas viven en zonas donde las condiciones ambientales son propicias para la transmisin de la malaria. Si bien el dengue y el dengue hemorrgico tienen un alcance mundial, su surgimiento como importante problema de salud pblica ha sido muy notable en las Amricas, donde desde 1989 a 1993 el nmero de casos aument 60 veces en comparacin con el quinquenio anterior. Hoy se ha tornado hiperendmico en muchos pases de las zonas tropicales del continente americano. En los ltimos 10 aos, se han presentado epidemias importantes en pases de la regin despus de un perodo de ms de 50 aos en los que la enfermedad estuvo casi ausente. La OPS calcula ms de 1,5 millones de personas infectadas por el virus del SIDA y la coinfeccin con la tuberculosis por lo que constituye un importante problema para la salud pblica de la regin. En aos recientes se han descubierto nuevos virus patgenos entre los que se cuentan a los causales de las fiebres hemorrgicas argentina, boliviana y venezolana. La fiebre amarilla afecta, fundamentalmente, a 5 pases de la zona tropical, ocurren brotes pequeos en la poblacin expuesta. Reapareci de forma notable en Per en 1995, cuando apareci el brote ms grande de la historia de este pas con una letalidad de casi el 50 %.

Cuba ante la situacin mundial

Nuestro pas reconoce la gran importancia regional y mundial de las enfermedades emergentes y reemergentes. Cuba ha trabajado en las estrategias del plan regional de accin para detectar con rapidez la aparicin de enfermedades nuevas y el resurgimiento de otras. Dentro del plan estratgico regional se insiste en la necesidad de fortalecer de redes de vigilancia. El sistema de salud cubano tiene una red de vigilancia estructurada desde el nivel de atencin primaria, por los mdicos de la familia, que cubren ms del 98 % del pas, los cuales estn preparados para detectar y alertar oportunamente ante la sospecha de aparicin de estas enfermedades.

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Cuba cuenta con una red de laboratorios de Microbiologa, capaz de garantizar la vigilancia del comportamiento y de la resistencia de los microorganismos patgenos a los antibiticos. Esta red est estructurada de manera que en el centro de la misma, el Instituto Pedro Kour se reciban cepas de todo el pas determinndose los niveles de resistencia y si la enfermedad es adquirida o gentica. El sistema de vigilancia ha permitido el perfeccionamiento de los programas de control epidemiolgico, las modificaciones sistemticas en los esquemas de tratamiento y el uso ms racional de los antimicrobianos. El impacto de estas enfermedades en nuestro pas se refleja en la epidemia de dengue durante el ao 1997 cuando se produjo un brote local en el municipio de Santiago de Cuba, el cual fue detectado rpidamente con una respuesta inmediata e intensa que impidi que la misma no se extendiera a otros territorios del pas. La malaria se erradic en 1997, pero la presencia del Anopheles albimanus, considerado el vector principal de la enfermedad en las Amricas se encuentra ampliamente difundido en el pas, lo cual crea condiciones ecolgicas favorables para la recepcin y propagacin de esta enfermedad. Se mantiene, por tanto, un sistema de vigilancia sobre los viajeros procedentes de reas endmicas para lograr un diagnstico oportuno y evitar la transmisin de la enfermedad. La experiencia adquirida por Cuba, le ha proporcionado un gran prestigio internacional en el manejo y control de muchas de estas enfermedades. Por su activa participacin en muchos de los pases donde ha estado presente nuestra colaboracin no tenemos enfermedades cuarentenables ni transmitidas por vectores. En correspondencia con el Reglamento Sanitario Internacional se mantienen los controles establecidos sobre las aeronaves y buques, y una vigilancia especial sobre los viajeros con riesgo de introduccin de enfermedades exticas en el pas. La vigilancia epidemiolgica sobre estas enfermedades con el respaldo de la red de laboratorios, permiten que Cuba mantenga los niveles de salud alcanzados y la posibilidad de elevar constantemente su calidad.

Daniel Rodrguez Milord Dr. en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiologa. Profesor Titular de la Facultad de Salud Pblica. Director de la Unidad Nacional de Anlisis y Tendencias en Salud, Ministerio de Salud Pblica.

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