Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
bsicas: qu probabilidad tiene este paciente de que se trate de una angina de pecho? y cul es la mejor forma de confirmar o descartar el diagnstico? El diagnstico de la angina es clnico y se caracteriza por una molestia en la zona retroesternal que puede variar desde cierta pesadez a un dolor intenso, sin que haya una relacin directa entre el grado de malestar y el grado de isquemia subyacente. De forma tpica, la angina aparece con el ejercicio o en circunstancias que aumentan el trabajo cardiaco, como el estrs emocional, el fro intenso o una comida copiosa, dura unos pocos minutos y cede con el reposo o tras la toma de nitroglicerina. Estos tres criterios (localizacin retroesternal, su relacin con el ejercicio y la 1 desaparicin con el reposo o la nitroglicerina), los describieron Diamond et al en 1979 y posteriormente se tradujeron a los trminos de angina tpica si tiene las tres caractersticas, angina atpica si tiene dos y dolor torcico no anginoso si slo tiene una o ninguna. Esta clasificacin no es puramente semntica, ya que, en combinacin con la edad y el sexo del paciente y de acuerdo con los resultados del estudio CASS y otros posteriores, permite 2 determinar la probabilidad de que haya una enfermedad coronaria subyacente . Estas cifras, denominadas probabilidad pretest de enfermedad coronaria, se describen en la Tabla 1, estn disponibles en los portales de las principales sociedades cardiovasculares y se han incorporado a 3 calculadoras electrnicas para ordenadores o dispositivos mviles . INESTABLEEE
Unidad Coronaria. Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular.Fundacin Favaloro. Buenos Aires. Argentina.
Palabras clave
Angina inestable. Marcadores bioqumicos.
Resumen
Los grandes ensayos clnicos han aportado una informacin incalculable. Esta informacin, combinada con numerosos estudios de menor dimensin relacionados con la fisiopatologa de ciertas enfermedades, nos permite reconsiderar mecanismos fisiopatolgicos aceptados y sugerir una teora actualizada de las mismas. La inestabilidad de la angina parece ser un perodo transitorio durante el cual el paciente abandona su estado clnico previo y pasa a una nueva condicin clnica, en vez del establecimiento de un nuevo diagnstico o una nueva entidad nosolgica. Nos encontramos, pues, ante el fin de la angina inestable como diagnstico final?El desarrollo de las troponinas ha incrementado la sensibilidad para la identificacin de isquemia miocrdica. La isquemia miocrdica que conduce a la necrosis miocrdica es la cuestin ms importante en la aterosclerosis. La activacin de la respuesta celular inmune parece estar relacionada con estos procesos y, probablemente, no tiene una relacin directa con la rotura de la placa
como parecan indicarlo los reactantes de fase aguda ms conocidos, sino tal vez con la agresividad del proceso aterosclertico.Tras todas estas evidencias, no ser el momento de reconsiderar la definicin de angina inestable?
Artculo INTRODUCCIN
Angina inestable es un trmino universalmente aceptado y es la denominacin de una de las enfermedades de mayor frecuencia en la admisin hospitalaria 1. A lo largo de las ltimas dcadas numerosos autores se han dedicado a seguir a pacientes con este diagnstico 2, definiendo diferentes clasificaciones clnicas por medio de anlisis retrospectivos, estableciendo opciones teraputicas y determinando rasgos de valor pronstico 3. Para ello ha sido y contina siendo necesario un enorme esfuerzo puesto al servicio de la investigacin; hoy da es poco frecuente encontrar un hospital (especialmente si se trata de un centro universitario) que no se encuentre implicado en algn ensayo farmacolgico sobre esta poblacin, contando en numerosas ocasiones con la anuencia de todos los organismos oficiales del rea de salud. Todo este movimiento de recursos ha dado lugar a anlisis econmicos 4 y a evaluaciones de costos mdicos, producto de los cuales han surgido novedades asistenciales como las denominadas unidades de dolor torcico. As mismo, el impacto de la informacin que vincula a esta entidad mdica con la comunidad condujo a las ms importantes sociedades cientficas, fundaciones y colegios de mdicos hacia un gran esfuerzo educacional con el objetivo de traducir los datos generados en sencillas herramientas laborales para el mdico prctico, guas nacionales de trabajo con implicaciones mdico-legales 5 y consensos 6. En definitiva, nos encontramos ante una afeccin sumamente atractiva que contina presentando aspectos controvertidos 7 y oscuros y en la que la dinmica de los hallazgos fisiopatolgicos, clnicos y teraputicos en los ltimos aos ha sido tal que quiz se debera plantear la conveniencia de reformular ciertos aspectos de la misma, particularmente en cuanto a su definicin, simplemente porque la angina inestable an no ha sido definida. El objetivo de este artculo es revisar las dificultades que encierra este problema, a fin de proponer un lugar de discusin, bajo la luz de las nuevas perspectivas de investigacin en el terreno de la arteriosclerosis.
Por el momento, la protena C reactiva, como marcador sencillo de inflamacin debido a su estabilidad plasmtica, parece indicar un pronstico particularmente desfavorable en un grupo muy seleccionado de pacientes anginosos. En un trabajo no publicado, hemos observado que sta vara en su concentracin plasmtica dependiendo de la carga isqumica previa. Ms an, en un grupo de pacientes con infarto agudo de miocardio cuya presentacin estuvo precedida por episodios de angina, un alto porcentaje present elevadas concentraciones plasmticas de protena C reactiva, mientras que slo en un 30% de los que no experimentaron angina antes del infarto se observ dicho incremento 22. Para finalizar este punto, la impresin actual es que la carga inflamatoria parece acompaar a la magnitud de la isquemia miocrdica como seal de este mismo fenmeno, ms que la arteriosclerosis en diferentes grados, independientemente de la presentacin clnica per se. El valor de la protena C reactiva, como otras protenas que reaccionan durante las fases agudas de inflamacin de los tejidos, est vinculado en mayor medida con el pronstico que con el diagnstico.
DE PAUL WOOD A LA AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH AND THE NATIONAL HEART, LUNG AND BLOOD INSTITUTE
En sus comienzos la definicin de angina inestable parti desde un ngulo absolutamente clnico. Efectivamente, Paul Wood 23 describi este cuadro como una insuficiencia coronaria sbita en un paciente sin antecedentes ni afecciones concomitantes o como un episodio anginoso de esfuerzo con o sin antecedentes isqumicos previos que mutaba a una situacin repentina de incapacidad casi total. Treinta aos despus, la Agency for Health Care Policy and Research 24 expone una definicin similar, la presencia de angina en reposo o un nuevo ataque anginoso; en la misma definicin se aplica la clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiense para la tolerancia al esfuerzo, a fin de clarificarla. El inconveniente de esta aproximacin es que en ella caben perfectamente los diagnsticos de angina vasospstica, de angina postinfarto agudo, y hasta se mezclan los rasgos sintomticos del infarto de miocardio.
absolutamente normal incluyendo enzimas tradicionales. Una vez ms estos pacientes deben ser clasificados como afectados de angina inestable? Finalmente, en cuanto al pronstico, las troponinas tambin han demostrado su utilidad al igual que las protenas de fase aguda. De los grandes estudios clnicos se desprende que pacientes con un diagnstico inicial de angina inestable asociados a una elevacin de troponinas cardacas presentan una peor evolucin clnica a corto y medio plazo 33-36. Como parece ocurrir con la protena C reactiva, esta informacin pronstica es independiente de la presentacin clnica y electrocardiogrfica del cuadro de ingreso. Cul es el mecanismo de produccin de esta lesin miocrdica menor y por qu su deteccin tiene una tan importante implicacin pronstica? La importancia del miocardio necrtico hallado, que estara reflejada por la elevacin de los valores sricos de troponinas, es muy pequea como para tener influencias pronsticas directas. La primera especulacin es que esta lesin miocrdica mnima se producira como consecuencia de microembolizaciones trombticas como punto de partida de una placa particularmente frgil, activa y propensa a complicarse. Existe alguna asociacin entre estas microembolizaciones y el fenmeno inflamatorio? Se sabe que la necrosis celular es un poderoso estmulo inflamatorio 37, as como que la induccin corta de perodos de isquemia, aun silentes, pueden estimular claramente la produccin de reacciones proinflamatorias 38. En resumen, la necesidad de clasificar como inestable parece ser un concepto particularmente basado en la impredecibilidad del accidente coronario en s mismo y presupone que en algn momento el sujeto estuvo estable, o que su angina era estable. Si en lugar de definir la angina desde este ngulo se hiciera desde otro temporal, el cuadro podra esclarecerse en dos circunstancias: angina de reciente comienzo y angina crnica estable. Bajo esta simplificacin de las ideas, el concepto de inestabilidad sera aplicable en ambas situaciones. Una definicin todava ms simple sera la de aquel cuadro de dolor torcico de caractersticas anginosas que se asocia a desviaciones breves y transitorias del segmento ST electrocardiogrfico, y que no se asocian a modificaciones bioqumicas indicadoras de necrosis miocrdica. De esta forma se excluye rpidamente cualquier concepto indicativo de infarto. De todos modos, la definicin de angina inestable que ha resultado ser insatisfactoria para cualquier grupo de trabajo en esta rea requiere una urgente reconsideracin. Las consecuencias de los estudios clnicos farmacolgicos a gran escala fueron subanlisis que facilitaron la identificacin de marcadores sencillos adicionales para la estratificacin del riesgo inmediato y mediato de presentar eventos isqumicos subsiguientes. Con ello, el descubrimiento de los nuevos marca-dores bioqumicos ha llevado a poder identificar a grupos de enfermos que evolucionan de forma desfavorable a lo largo del tiempo. As mismo, estas herramientas levantan el velo de un mundo oculto, la diversidad de pacientes que aparentan tener una afeccin similar y finalmente no la presentan. Tal vez sea momento de introducir cambios en dicha definicin a partir de conceptos fisiopatolgicos que han sido evitados justamente, para dar lugar a un lenguaje clnico que parece fracasar al momento de calificar al paciente. Esto, simplemente, es el resultado que la arteriosclerosis, un proceso biolgico del cual ningn ser humano est exento, teniendo en cuenta que el accidente cardiovascular, y en particular la angina inestable, es una rareza en la vida en cada uno de los miles de millones de personas en el mundo.