BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL.

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Protocolos de Neonatologa Convulsiones neonatales

G. GALICIA POBLET**, M.P. ARAGN GARCA* *Jefe de seccin de Neonatologa. **Mdico Residente de Pediatra. Hospital Clnico Universitario de Valladolid

INTRODUCCIN Las convulsiones en el perodo neonatal constituyen la expresin clnica principal de la disfuncin del sistema nervioso central (SNC). Clnicamente se manifiestan por alteracin de la conducta motriz, con aparicin de movimientos anmalos, repetitivos y/o estereotipados, o bien como disfuncin autonmica (apnea, cianosis, etc.) de forma aislada o en combinacin con sntomas motores, con o sin cambios en el nivel de conciencia. En ocasiones, la sintomatologa clnica es menor lo que dificulta el diagnstico, especialmente en el recin nacido pretrmino. Los patrones convulsivos tnico-clnicos organizados no se observan en el neonato debido a la inmadurez de su SNC. A diferencia con lo que ocurre a otras edades peditricas, slo excepcionalmente son idiopticas, y muchas de sus causas etiolgicas tienen tratamientos especficos, por lo que es importante realizar el diagnstico precoz de las mismas, ya que tratadas oportunamente, pueden mejorar el pronstico. Se considera que el 0,15-1,4% de los recin nacidos presenta convulsiones en este perodo, llegando a situarse la incidencia, en recin nacidos de menos de 36 semanas, hasta el 6% en algunas series. Pueden ser ocasionales, debido a una disfuncin neuronal aguda como consecuencia de una agresin cerebral, o reiterarse de manera crnica, configurando una epilepsia.

En el primer caso, entre el 10-30% evolucionarn hacia una epilepsia secundaria en el lactante o en el nio mayor. Entre las segundas, algunas evolucionarn hacia epilepsia en etapas posteriores mientras otras se autolimitarn al perodo neonatal. ETIOLOGA Las causas ms frecuentes de las convulsiones neonatales se resumen en la Tabla I. En ella se relaciona la etiologa ms probable en funcin de la edad de comienzo de la sintomatologa. En general, las ms precoces son las crisis secundarias a la encefalopata hipxico-isqumica (EHI), hemorragias y accidentes cerebrovasculares, trastornos metablicos e infecciones del SNC. Las formas ms tardas de presentacin corresponden a los trastornos del desarrollo cerebral y a los sndromes epilpticos neonatales. Cuantitativamente, alrededor del 45% de las crisis convulsivas neonatales tienen una etiologa relacionable con la hipoxia-isquemia perinatal, seguida de la hemorragia intracraneal y del infarto cerebral; las alteraciones metablicas agudas por trastornos de la glucemia o de los electrolitos representan aproximadamente un 5-6% en las series. Las infecciones del SNC pre o postnatales son de incidencia descendente, pero obliga a la realizacin de puncin lumbar diagnstica ante la sospecha clnica. Por debajo de estas cifras se encuentran las malformaciones del SNC, en espe-

Correspondencia: Dr. Gonzalo Galicia Poblet. C/ Sagunto 2 bis, 4 D. 47005 Valladolid. Correo electrnico: gonzalogp78@hotmail.com, ardura@usuarios.retecal.es
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TABLA I.

ETIOLOGA MS FRECUENTE DE LAS CONVULSIONES

NEONATALES

Momento de inicio de las crisis Etiologa Encefalopata hipxico isqumica Infeccin SNC Hemorragia intracraneal Hipoglucemia (< 30 mg/dl) Hipocalcemia (< 8 mg/dl) Hipomagnesemia (< 1 mEq/L) Metabolopatas congnitas Malformacin cerebral Alteracin de la migracin neuronal Txicos y deprivacin Sd. epilpticos neonatales benignos familiar, idioptico, mioclonia sueo Encefalopatas epilpticas neonatales Estado de mal convulsivo neonatal Epilepsias sintomticas Idiopticas 0-72 horas + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 3-7 das >7 das

+ +

+ + + + +

cial los trastornos de la migracin neuronal y las crisis secundarias a los sndromes de deprivacin a drogas de uso materno. Ms excepcionales son los errores innatos del metabolismo, incluyendo la piridoxin-dependencia, al igual que las crisis neonatales benignas en sus diferentes formas (familiares o no), y las encefalopatas epilpticas neonatales (sndrome de Aicardi y Ohtahara). En la mayor parte de las series consultadas, slo el 1-2% de las crisis convulsivas neonatales se catalogan de idiopticas. PRESENTACIN CLNICA El recin nacido, no suele tener convulsiones bien definidas y presenta patrones difciles de reconocer. Esto se explica por la inmadurez del SNC tanto fisiolgica (con predominio de los neurotrasmisores inhibidores sobre los excitadores), como anatmica (con incompleta organizacin de la corteza cerebral, de la sinaptognesis y escasa mielinizacin de las vas eferentes), con relativa madurez del sistema lmbico y de las conexiones dienceflicas. Como consecuencia de la inmadurez, es probable que parte de la actividad convulsiva se site a nivel subcortical. Asimismo, se observa disociacin entre la clnica y la alteracin elctrica registrada en el electroencefalograma (EEG), sugiriendo que algu-

no de estos episodios catalogados clnicamente de convulsin sean descargas de origen troncoenceflico no sometidos a la normal inhibicin de la corteza cerebral. El hecho clnico es que hasta dos terceras partes de los trastornos convulsivos clnicos cursan con EEG normal y cuando se monitoriza el EEG en pacientes que han presentado una convulsin neonatal, se detectan cambios paroxsticos elctricos en ausencia de expresin clnica. Siguiendo a Volpe, clasificamos las crisis convulsivas neonatales en cuatro tipos, que quedan recogidos en la Tabla II. Las formas ms frecuentes de presentacin son las crisis tnicas, seguidas de las formas sutiles. Las primeras estn asociadas a etiologa por dao hipxico-isqumico cerebral, accidentes cerebrovasculares y alteraciones metabolicas; las crisis sutiles se presentan en recin nacidos pretrmino como expresin clnica de una hemorragia intraventricular (HIV) o de encefalopata hipxico-isqumica (EHI). Las crisis tnicas se asocian con ms frecuencia a enfermedades metablicas y a la HIV. Las mioclonias pueden ser expresin clnica de trastornos benignos (mioclonia neonatal asociada al sueo), o de enfermedad severa tal como malformacin del SNC, o epilepsia mioclnica precoz de pronstico desfavorable. No se trata de formas clnicas nicas para cada paciente y debemos tener en cuenta que un mismo paciente puede presentar distintos tipos de crisis a lo largo de su evolucin. DIAGNSTICO Diagnstico clnico Basado en la realizacin de una historia clnica completa, que incluya historia familiar que precise la presencia de convulsiones neonatales en consanguneos. Debe recoger en los antecedentes el estado de salud materna y la evolucin, complicada o no, del embarazo y del parto, as como los datos disponibles del perodo neonatal inmediato y de los anexos fetales. La exploracin fsica y neurolgica del neonato ser completa, con recogida de los signos relevantes. Es importante la observacin de la conducta del neonato por parte de la enfermera de la unidad neonatal ya que son, con frecuencia, quienes detectan los fenmenos convulsivos iniciales. La alteracin de la respuesta a estmulos, del patrn de sueo, de la conducta, o la fluctuacin rtmica de las constantes vitales forman parte del diagnstico de sospecha.

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TABLA II. FORMAS DE PRESENTACIN DE LAS CRISIS NEONATALES Tipo Sutil Clnica Movimientos buco-linguales, succin, deglucin, chupeteo Motilidad ocular anormal, fijacin de la mirada, nistagmo, parpadeo Movimientos estereotipados: remo, boxeo, pedaleo Posturas anmalas Disfuncin autonmica: cianosis, apnea, bradicardia Sacudidas musculares lentas Focales, multifocales, migratorias Raro: alteraciones autonmicas Sacudidas musculares rpidas en flexin Repetidas o en salvas Suelen ser unilaterales Extensin de extremidades Actitudes catatnicas Ms frecuentes generalizadas Caractersticas Las segundas en frecuencia Difcultad diagnstica Escasa correlacin EEG

Clnicas

Las ms frecuentes. Nivel de vigilia conservado

Mioclnicas

Infrecuentes Asociadas a clonias Mala correlacin con EEG Las focales con alteracin en EEG, inexistente en las generalizadas

Tnicas

Diagnstico etiolgico Debido a la gran cantidad de posibilidades etiolgicas, es fundamental que cualquier investigacin sea llevada a cabo en una secuencia lgica. Por ello, dividiremos el estudio diagnstico de las convulsiones neonatales en tres niveles, que irn desde los exmenes ms sencillos a los ms complejos y especficos, aunque siempre sern empleados en funcin de la hiptesis diagnstica y de la experiencia del equipo (Tabla III). Debemos tener en cuenta que, salvo contadas excepciones, el diagnstico etiolgico depende de la valoracin conjunta de varias pruebas complementarias. En ocasiones, a pesar de aplicar el protocolo diagnstico dirigido, no encontramos la causa de las convulsiones. En estos casos deberemos proseguir los controles neurolgicos y el seguimiento para intentar completar el diagnstico, orientar la teraputica, ofrecer un consejo gentico y predecir la evolucin. Mencin especial merece el EEG: es til para confirmar la convulsin cuando se detecta actividad paroxstica durante la misma, pero su ausencia no la descarta. La actividad intercrtica en forma de anomalas paroxsticas o una actividad de base anormal es muy sugestiva de naturaleza epilptica, y tiene un valor pronstico desfavorable. Por el con-

trario, los trazados intercrticos normales se asocian a buen pronstico neurolgico. De entre todos los posibles trazados patolgicos, destaca por su implicacin pronstica el patrn de salva-supresin. Consiste en la presencia de una actividad de base dominada por perodos prolongados de marcada atenuacin de la actividad elctrica cerebral, intercalados con periodos ms breves de descargas paroxsticas sncronas o asncronas de actividad theta y delta de elevada amplitud, junto con ondas o puntas agudas. Se ha relacionado con mal pronstico, tanto vital como por su asociacin con secuelas neurolgicas graves, hasta en el 80% de los casos en los que se presenta. Excepcionalmente este patrn puede ser tambin inducido por el uso de frmacos neurotropos y anestsicos en las Unidades de cuidados intensivos neonatales, en cuyo caso la implicacin pronstica ser distinta. TRATAMIENTO Diversos estudios sugieren que las convulsiones pueden causar dao en el cerebro en desarrollo, ya que disminuyen el flujo sanguneo cerebral, interfieren en el funcionalismo neuronal y facilitan, por otra parte, el sangrado con la resultante final de una lesin cerebral. Por todo ello, en la actualidad se opta por un tratamiento agre-

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TABLA III. NIVELES DE ESTUDIO DIAGNSTICO DE LAS CONVULSIONES

NEONATALES

Exmenes complementarios de primera lnea: Historia clnica y exploracin fsica completa Hemograma, bioqumica con electrolitos (incluyendo magnesio, calcio, potasio, amonio, glucosa y funcin heptica y renal) y equilibrio cido-base Microbiologa con cultivos de sangre, orina y LCR Electroencefalograma Ecografa craneal transfontanelar Radiologa de crneo y esqueleto Exmenes complementarios de segunda lnea (segn sospecha diagnstica): Ensayo teraputico con biotina, piridoxina, tiamina y cido folnico Aminocidos en plasma, orina y LCR Sulfitest en orina cidos orgnicos en orina Amonio, lactato y piruvato en sangre Serologas TORCH, VIH (en plasma y LCR) y VHS-II Fondo de ojo EEG de sueo y/o vdeo-EEG Ecografa Doppler Tomografa computerizada craneal o/y resonancia magntica Exmenes complementarios de tercera lnea (casos muy especiales): Cobre y ceruloplasmina Enzimas intralinfocitarios Pruebas especficas para metabolismo de purinas cido silico en plasma y orina cidos grasos de cadena larga, cido fitnico (plasma) Estudio de neurotransmisores (plasma, orina y LCR) Biopsia muscular, piel, apndice, cerebro Estudios moleculares y citogenticos especficos RM espectroscpica Potenciales evocados visuales y auditivos, electrorretinograma

sivo de las convulsiones neonatales en fase aguda, asegurando al mismo tiempo el soporte vital adecuado, como supone el mantener una va area permeable, una buena perfusin cerebral que evite situaciones de hipotensin, monitorizar constantes y evitar trastornos hidroelectrolticos. Otras medidas complementarias, como el intento

de disminuir el metabolismo neuronal mediante frmacos o hipotermia, tendrn su indicacin en casos seleccionados. Actualmente, ante una convulsin neonatal por alteracin metablica conocida, las recomendaciones teraputicas, son las siguientes: Hipoglucemia: 2-4 ml/kg de solucin de glucosa al 2030% i.v, seguido de perfusin i.v de glucosa a ritmo de 8 mg/kg/min. Hipocalcemia: 1-2 ml de gluconato clcico 25-3% i.v lento (en 5 min) con control EEG y de frecuencia cardaca. Hipomagnesemia: sulfato de magnesio a 2-8 ml al 2-3% i.v lento. Si los factores etiolgicos no son evidentes, se ensayar terapia con vitamina B6, cido folnico y biotina. Previamente se obtendr una muestra de sangre para determinacin de sus valores basales. Hay que tener en cuenta que la falta de control de las convulsiones neonatales a las primeras dosis de cido folnico, no excluye esta etiologa y debemos esperar 4-5 das para valorar su efecto, incrementando la dosis si es preciso. El tratamiento medicamentoso de las convulsiones neonatales en su fase aguda se resume en la Figura 1. El frmaco de eleccin en primera lnea es el fenobarbital en pauta de carga de 20 mg/kg i.v, seguido si es necesario de otras dos dosis sucesivas de 10 mg/kg; no se recomienda superar una dosis mxima total de 40 mg/kg. Ms discutible resulta el segundo recurso teraputico, donde tradicionalmente se situaba la difenilhidantona y que en parte de la literatura europea puede verse sustituda por el cido valproico. La tercera lnea est representada por las benzodiacepinas, siendo los ms utilizados el clonazepam y el diazepam. Ms all se sita otro grupo de frmacos que engloba diversas posibilidades, includo el uso de anestsicos como el tiopental. La Tabla IV resume las dosis de carga y mantenimiento de los diferentes recursos farmacolgicos disponibles. La duracin del tratamiento es controvertida y actualmente la tendencia es a limitarla ante el riesgo yatrognico del frmaco antiepilptico sobre el cerebro inmaduro. En general, puede retirarse la medicacin cuando el nio permanezca ms de una semana sin crisis, asociando un examen neurolgico, electroencefalogrfico y ecogrfico normales. Las excepciones sern los casos de trastornos del

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Idiopticas

Etiologa conocida

Intentar sucesivamente: Piridoxina Biotina c. Folnico (Recoger sangre y orina para estudio)

Fenobarbital IV

No cede

Hipoglucemia: solucin de glucosa Hipocalcemia: gluconato clcico Hipomagnesemia: sulfato de magnesio

No cede

Fenobarbital i.v. (1/2 de 1 dosis) Cede

Cede

Fenitona i.v.

Dosis de mantenimiento

y/o

Valproico i.v.

Cede

Dosis de mantenimiento

No cede

Diazepam i.v. o clonazepam i.v.

Cede

Dosis de mantenimiento

No cede

probar en cualquier orden

Carbamazepina Lidocana i.v. Paraldehido i.v. Tiopental i.v. + medidas de soporte

Figura 1. Tratamiento de la convulsiones neonatales.

desarrollo cerebral, en los que la recurrencia de las convulsiones es cercana al 100% de los casos, las graves encefalopatas hipxicas y las epilepsias neonatales. PRONSTICO La mortalidad por convulsiones neonatales ha descendido desde un 40% en la dcada de los 60 hasta un 15% en

la actualidad. Sin embargo, y a pesar de las mejoras experimentadas por la Obstetricia, la Neonatologa y la Neurologa infantil, sigue existiendo una alta incidencia de secuelas neurolgicas en aquellos nios que han padecido convulsiones neonatales. La asociacin de alteraciones electroclnicas con lesin documentada en la neuroimagen, se asocia con muerte o

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TABLA IV. FRMACOS ANTIEPILPTICOS Fenobarbital C: Bolo 20-25 mg/kg i.v. + 10 mg/kg 2 dosis. (Mximo total 40 mg/kg) M: 3-5 mg/kg/da i.v. (en 2 dosis) C: 15 mg/kg i.v. en 5 min M: 1-2 mg/kg/h en BIC (iniciar 30 min tras la carga) C: 20-25 mg/kg i.v. en 15-30 min (Ritmo: 0,5 mg/kg/min) M: 4-8 mg/kg/da en 2 dosis i.v. C: 1 mg/kg i.v. cada 4-6 h M: 0,7-2,7 mg/h/24 h en BIC 002 mg/kg/h i.v. en BIC (se puede hasta 1 mg/kg/da) 20 mg/kg/da por sonda nasogstrica C: 3 mg/kg M: 1-6 mg/kg/h. Asociar medidas de soporte C: 3 mg/kg dosis nica i.v. Ritmo:1 mg/kg/h en BIC M: 1-6 mg/kg/h (asociado a fenobarbital) Retirada diaria 1 mg/kg/h C: 200-400 mg/kg i.v., ritmo 6 mg/ kg/h o rectal M: 15-150 mg/da 20 mg i.m./v.o. 100 mg dosis nica (con EEG) 10 mg/12 h (pasar en 15 min)

Valproato

Fenitona

nstico son las debidas a hemorragia subaracnoidea o a la hipocalcemia. El riesgo estimado en las convulsiones neonatales ocasionales de desarrollar una epilepsia ulterior se sita entre un 10 y un 30%. Esto depender de la naturaleza del proceso neuropatolgico subyacente, los posibles efectos adversos de la actividad epilptica en el cerebro en desarrollo, los efectos secundarios de las convulsiones y de los potenciales efectos adversos de los frmacos antiepilpticos. BIBLIOGRAFA
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Diazepam Clonazepam Carbamazepina Tiopental

Lidocana

Paraldehdo

Biotina Piridoxina c. folnico

* C: dosis de Carga; * M: dosis de Mantenimiento; *BIC: bomba infusin contnua; *iv: intravenoso.

secuelas neurolgicas hasta en un 75% de los casos. Por el contrario, las convulsiones neonatales con un mejor pro-

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