ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIOS Y ADOLESCENTES.

I.DATOS GENERALES:
1. Nombre: Apodo: .
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ..
3. Edad en aos y meses: sexo: .
4. Direccin: ..telfono: ..
5. Grado escolar: .. Escuela:
6.Estado actual (motivo de consulta): ..
..
..
..
II.HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: Edad: Ocupacin:
Adicciones: .
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin: ...
2. Madre:.. Edad: Ocupacin:.
Adicciones: .
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
Comunicacin:.
3. Relaciones de pareja: (buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de
un miembro).
Especificar razones:
.
.
4. Hermanos: .sexo y edad: ..
..
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin: ..
5. Antecedentes familiares:
Mdicos: Psiquitricos:
Txicos:
Reaccin de los padres ante el problema del nio o adolescente:

III.HISTORIA PERSONAL.
1. Atecedentes
Embarazo: .Hijo deseado:.
Dificultades prenatales (Mdicas, intentos abortos, psicolgicas):......
Perodo perinatal, parto: .
(Normal, anoxia, anoxia, cordn umbilical, placenta, malformacin, icetericia,
preeclamcia materna)
Lactancia materna hasta los:. con bibern hasta:
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao: ..
Dificultades para dormir: .
Reacciones del nio:.
(Tranquilo,inquieto).
Edad de gateo: .. Edad de ponerse en pie:..
Edad al caminar:.Inicio del lenguaje:..
Enfermedades mdicas:

Hospitalizaciones y cirugas:
Problemas visoperceptivomotores:

2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: . ndice acadmico:
Colegio:
Cmo fue el proceso de adaptacin?

Problemas escolares (acadmicos), (conductuales):

..
Qu le gusta ms del colegio?:

Qu no le gusta de la escuela?:
Cmo es con las tareas?: .
Cmo maneja los tiles escolares?:..
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?: ..
Cmo se relaciona con la maestra?:
Cmo se relaciona con los compaeros?:
3. Aspectos de Socializacin y afectivos:
Hace amigos con facilidad?:
(comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento,
pasivo, agresivo, dependiente, independiente):

De qu edad son los nios con los que se relaciona?:..

Qu tipo de juegos realiza?:
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?:
Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?: .
Por qu cosas se pelea con otros nios?:
Qu lo hace feliz?:.
Qu lo entristece?:..
Qu lo enoja?:
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:

Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?:

..
4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:.
Qu hace cuando est solo?:.
Qu no le gusta hacer?:....
Qu tipo de deportes le gustan?: .
Cules son sus juegos favoritos?:
Alguna vez ha jugado al doctor, mam y pap?:..
Qu programas de televisin mira?:
5. Desarrollo Psicosexual:
Destete: Qu tipo de alimentos prefiere?: .
Alguna vez ha dejado de alimentarse?:
Control anal: .. Vesical diurno: Vesical nocturno:..
tcnica:
Qu reacciones posee ante la defecacin?
(Asco, vergenza, miedo, agrado, desagrado:

Succin del dedo: .Masturbacin:.

Con quin duerme?:
..
Alguna vez ha observado actos sexuales?: ..
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad? : .
Informacin sexual adquirida y fuentes:
6. Preadolescencia y adolescencia:
Menarqua:experiencia.
Polucin:.experiencia:.....
Fue informado?:


Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tmido, ansioso,
voluntarioso, mal humorado, lbil):....................................
Noviazgo:
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo: ..

7. Sntomas Neurticos:
Pesadillas: .Terrores nocturnos: .
Sonambulismo:..Berrinches:
Regresiones: Enuresis:Encopresis: ..
Onicofagia:
Tricotilomana: ..problemas de lenguaje:
Tics: ..Convulsiones: ...
Robo: Mentira: ..
8. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
Qu comportamientos le molestan del nio?:..
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?:.
Observaciones finales:
..