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Medicalizacion y Sociedad. Lecturas Criticas
Medicalizacion y Sociedad. Lecturas Criticas
2008
Si la metfora organolgica est en el centro de la tratadstica poltica, la enfermedad est en el centro de la metfora. Es cierto que el punto de cruce entre saber poltico y saber mdico est constituido por el problema en comn de la conservacin del cuerpo. Pero es desde la perspectiva abierta por la enfermedad que esta conservacin adquiere una importancia central. Roberto Esposito, Immunitas. Proteccin y negacin de la vida
Los textos que se recogen en este libro son el resultado de un proyecto de investigacin que de manera conjunta realizaron el Observatorio Argentino de Drogas (SEDRONAR) y la Universidad Nacional de General San Martn a travs del Programa Mundos Contemporneos. Este proyecto surge con la finalidad de realizar aportes a los estudios sobre medicalizacin de las sociedades, los que cuentan ya con una importante tradicin. Estudios que, por otra parte, se pueden incluir en el campo ms amplio de la biopoltica. Con ello, hemos intentado brindar una perspectiva en la cual inscribir buena parte de los fenmenos que el Observatorio Argentino de Drogas viene identificando, a travs de sus estudios nacionales y jurisdiccionales. La medicalizacin, como seala Peter Conrad, puede describirse bsicamente como un proceso mltiple y variado, por el cual problemas no-mdicos pasan a ser definidos y tratados como problemas mdicos, ya sea bajo la forma de enfermedades o de desrdenes. Para algunos, incluso, la rpida expansin de la medicalizacin puede ser considerada como una de las transformaciones centrales ocurridas en la ltima mitad del siglo pasado.1 De manera que, la medicalizacin como tal, acusa su propio devenir histrico. Ella ha variado conceptualmente, y lo ha hecho tambin en lo que atae a las particularidades de las polticas y de los actores que la hacen efectiva. Se ha expandido, incorporando nuevos
1
CONRAD, P.: The medicalization of society. On the transformation of human conditions into treatable disorders. JHU Press, 2007.
problemas dentro de su accionar y creando nuevos mercados para el consumo (generados a partir de un mayor alcance de las estrategias comerciales de las industrias farmacuticas y biotecnolgicas). Todo ello se traduce en impactos significativos sobre los sujetos y las comunidades, sobre la medicina y los pacientes, sobre la cultura y las sociedades. Se trata, por lo tanto, de un proceso que acompaa el desarrollo cientfico y tecnolgico, as como los cambios ocurridos en las condiciones laborales, productivas, culturales y sociales durante las ltimas dcadas. Un proceso, adems, en el que la fragmentacin y la exclusin social se reflejan bajo la forma de una falta de acceso a la salud. En este sentido, los artculos de Graciela Natella y de Graciela Laplacette y Liliana Vignau, con los que se inicia esta publicacin, presentan algunos de los debates ms significativos sobre la cuestin, a partir de un enfoque general de la problemtica de la medicalizacin de las sociedades. El primer artculo, si bien se sita en el campo de la salud mental, remite al problema de la medicalizacin caracterizndolo como un fenmeno que se basa en la desactivacin de las potencias individuales y colectivas, cuyo eje reside en la reduccin de la complejidad de los procesos vitales a cuestiones de orden mdica o psicolgica. Asumir esta posicin le permite a la autora describir la expansin de la medicalizacin como aquello que va desde la construccin de nuevas enfermedades hasta alcanzar los procesos comunes de la vida. Una expansin que se manifiesta en la acreditacin de nuevas categoras diagnsticas (como puede verse en el caso del DSM, por ejemplo) y en el incremento de la prescripcin y el consumo de psicofrmacos, en sociedades de consumo que promueven constantemente la adquisicin de todo tipo de bienes prometiendo, segn el caso, la felicidad, el bienestar o la mera supervivencia. Como estrategia de este despliegue, la medicalizacin opera aumentando los niveles de dependencia y desarticulando, como contraparte, el avance de aquellas visiones que promueven el acceso generalizado al derecho a la salud. El segundo texto, a cargo de Laplacette y Vignau, complementa el planteo anterior haciendo foco en los mecanismos de control social que operan a travs del proceso de medicalizacin, con su consiguiente efecto de normalizacin y sancin de determinadas
prcticas. La tensin entre el paradigma biomdico (en crisis, por lo menos, desde mediados del siglo XX) y el paradigma de la salud colectiva, le sirve a las autoras para describir conceptualmente la disposicin de un campo para la extensin de las prcticas mdicas a la vida cotidiana de los conjuntos sociales. Un campo que se origina en la interseccin entre la dificultad para responder a ciertas expresiones estructurales del proceso salud/enfermedad/atencin y las lgicas de reproduccin del sistema capitalista (poniendo en juego a las industrias farmacuticas y biotecnolgicas con la poblacin, los medios de comunicacin, el Estado, los equipos de salud y los mdicos en general). Ahora bien, las limitaciones del paradigma mdico-biolgico tienen su expresin tanto en los modelos de atencin de la salud como en los que se aplican al consumo de sustancias psicoactivas. En ambos casos, la hegemona de la matriz mdica queda desenmascarada a partir de una estrategia que consiste en: a) expansin de la jurisdiccin de la medicina; b) implantacin del lenguaje tecnolgico-cientfico de la medicina solapando al orden moral; c) profesionalizacin de problemas humanos con asignacin de profesionales expertos para tratarlos; d) despolitizacin del problema; e) individualizacin de las dificultades humanas y minimizacin de su naturaleza social. A partir de este anlisis, se restituye a la enfermedad su condicin de construccin social y se interroga sobre la vinculacin entre enfermedad y anormalidad. Por ambas vas, la problemtica de la medicalizacin manifiesta su carcter esencialmente poltico. A este marco general lo completan dos artculos que abordan, desde el trabajo de campo, casos particulares del proceso de medicalizacin. El primero corresponde a la labor que Mara Epele ha realizado con redes sociales en el sur del Gran Buenos Aires. En l se indaga sobre las consecuencias de la articulacin existente entre la medicalizacin y la criminalizacin del consumo de drogas en poblaciones marginadas, as como su impacto en trminos de vulnerabilidad de la salud, es decir, en el modo en que se afecta el derecho a la salud y se multiplican las barreras de acceso al sistema de salud. En esas zonas marcadas por el desamparo social y la pobreza, producto de las polticas neoliberales aplicadas particularmente durante los aos noventa, la autora describe cmo el dispositivo judicial-policial-sanitario converge con las lgicas de opresin poltico-econmicas para generar nuevas barreras, obstculos y desigualdades que ponen
en juego el acceso a la salud. Es all donde la conjuncin de enfermedad y delito reproduce y profundiza las situaciones de partida. Mala calidad de las sustancias consumidas, represin y persecucin, insercin en economas ilegales o marginales, pertenencia a comunidades que presentan altos ndices de violencia y mayor exposicin a las enfermedades, entre otras razones, forman parte de un crculo vicioso que se complementa con las sospechas, temores, desconfianza y amenazas vinculadas hacia aquellas instituciones judiciales, policiales y sanitarias, como resultado de reiteradas experiencias de discriminacin, estigmatizacin y maltrato. La prctica de administracin de psicofrmacos a nios con problemas de conducta y/o de aprendizaje es el objeto de anlisis de Beatriz Janin. Al indagar sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad, de aplicacin, en el caso argentino, particularmente en nios de clase media y alta (a diferencia de lo que ocurre en Estados Unidos, por ejemplo, donde se considera una mayor propensin a estos cuadros en nios procedentes de extractos sociales ms desfavorecidos, como los afrodescendientes y latinos), la autora recorre en este artculo un caso de medicalizacin que interpela la nocin misma de infancia. El avance de la medicalizacin sobre la niez ha hecho que sta pierda su carcter preparatorio, de despliegue ldico. Al contrario, la violencia en la patologizacin la convierte en una instancia de prueba, de comparacin y ajuste respecto a un supuesto modelo universal. Quienes presentan otros tiempos para aprender, as como otros intereses, aparecen signados por el fantasma de la exclusin y el fracaso (escolar, social, econmico). Es un proceso que, a partir de la estigmatizacin, potencia las dificultades para tomar conciencia de las potencialidades del sujeto y de las estrategias para un desarrollo ms completo de las mismas. Qu implica medicar a un nio por molestar en clase, no copiar lo que se escribe en el pizarrn o estar distrado? Qu le transmitimos cuando le planteamos que toma una pastilla para quedarse quieto, atender al docente, hacer tareas que no le gustan? Estas preguntas disparan una serie de reflexiones en torno a dos hiptesis: la biolgica y la psicosocial. La tensin entre ambas permite describir, por una parte, las consecuencias del predominio del modelo biolgico-gentico-mdico, donde la medicacin aparece como la solucin a un dficit orgnico, portado desde el nacimiento. Reduccin que opera como
obturador de toda relacin (e interrogacin) sobre el contexto, las condiciones socioculturales y la historia personal, familiar y social de los nios. Por otra parte, esta tensin es tambin una va para entender cmo determinados sentidos y modos de comprensin de un problema quedan relegados a un plano secundario. Dicho de otra manera, cmo la expansin diagnstica habilita el pasaje de una descripcin de sntomas a determinar una patologa. En todos los casos, lo que se registra es una reduccin de la complejidad de la vida psquica infantil, seala Janin, donde el conflicto, un elemento creador y fundante, queda descalificado en la expresin de un mero dficit neurolgico. Un dficit que se convierte, adems, en una operacin desubjetivante, donde el nio queda anulado como alguien que puede decir acerca de lo que le pasa. Dejamos para el final dos textos que se plantean el objetivo de matizar el proceso de medicalizacin, insertndolo dentro del desarrollo de las polticas e instituciones sanitarias en la Argentina. El primero de ellos registra el desarrollo de las instituciones sanitarias entre finales del siglo XIX y mediados del XX y, con ellas, las vinculaciones entre la expansin de los dispositivos sanitarios y los requerimientos de un mayor control social. El segundo, en cambio, se centra en las polticas implementadas durante los aos noventa. Ambos, a cargo de Karina Ramacciotti, se centran en las prcticas concretas con las que se ha ido constituyendo el proceso de medicalizacin a nivel nacional. Prcticas que, en cuanto tales, muchas veces confirman, pero otras tantas muestran ciertas limitaciones e incluso diluyen la efectividad de los dispositivos de control social del modelo mdico hegemnico. Los hemos elegido para cerrar esta publicacin con la intencin de evitar lecturas excesivamente lineales que nos hagan perder la posibilidad de captar la complejidad y los matices implcitos en la medicalizacin.
La creciente medicalizacin contempornea: Prcticas que la sostienen, prcticas que la resisten en el campo de la salud mental
Graciela Natella Introduccin La medicalizacin de la sociedad contempornea se ha expandido como un proceso ilimitado que impide toda previsin de sus alcances y desarrollos, definiendo como mdicos a problemas que pueden no ser de esta ndole o que, aun sindolos, no justificaran la intervencin desmedida y exclusiva del sector. En sus distintas versiones, esta expansin va desde la construccin de nuevas enfermedades hasta alcanzar los procesos comunes de la vida, fenmeno conocido como medicalizacin de la vida cotidiana. Este incremento y despliegue, as como sus implicancias y consecuencias, lo transforman en un fenmeno cultural (Lene Otto, 2003), moldeado por determinantes histrico-sociales, polticos y econmicos. Entendido como un proceso de accin colectiva, es de todas formas instrumento principal de intereses comerciales y de mercado, siendo mayormente conducido por la industria farmacutica y biotecnolgica, las corporaciones de seguro mdico, los medios de comunicacin masiva y las corporaciones profesionales, en interaccin con el colectivo social y los consumidores (Conrad, 2007; Meneau, 2005). Si bien estos actores sociales son motores clave de la medicalizacin, el presente material intenta reflexionar sobre algunos aspectos de la intervencin de la medicina y el sector profesional especializado en salud mental como intermediario o productor de este incremento, resaltando la sobre-intervencin no slo como exceso, sino como obturacin de otras reas y sectores sociales. Los avances cientficos y tecnolgicos de la medicina, al tiempo que redituaron impensados beneficios, se han constituido en saberes hegemnicos que, consolidados como modelos de atencin de la salud, concentran y dirigen la totalidad de las respuestas sanitarias.
La medicina actual, enclavada en una economa de mercado, se hace parte de una industria de la salud y la enfermedad basada en el lucro y no en el derecho a la salud, que coadyuva en la produccin de nuevos ideales del cuerpo y del comportamiento asociados a la belleza y juventud, al xito, la eficiencia y autosuficiencia, valores de proactividad que llegan hasta la ilusin de la inmortalidad. La medicalizacin es funcional a dicho proceso y a la vez lo recrea, a travs de discursos y recetas mdicas que sostienen estos ideales de identidad y se transforman en rectores de la vida de las personas, condicionando su existencia y construyendo consumidores. La tensin emergente a este control se articula con los fenmenos de hiperconsumo (de sustancias lcitas e ilcitas, tecnologa, salud, objetos, terapias rpidas, etctera), en un intento a veces desesperado de amortiguar las exigencias y dolores existenciales, tambin vinculados a la bsqueda o fracaso de adaptacin e integracin en las sociedades actuales (Solal, 1994), en las que el riesgo de exclusin representa una amenaza constante. Estas reflexiones permiten interpretar la medicalizacin como un fenmeno de desactivacin de las potencias individuales y colectivas, toda vez que estandariza los ideales y neutraliza las diferencias y particularidades del sujeto, al igual que invalida sus capacidades y recursos de salud y su potencialidad creadora con base en el conflicto y sufrimiento existencial. Proceso que reduce la complejidad de los problemas vitales a cuestiones de orden mdico o psicolgico, centralizando en la persona la causa y tratamiento del malestar, desestimando los determinantes sociales de la salud mental y la intervencin poltica y comunitaria sobre los mismos.2 La medicalizacin se sustenta en circuitos de dependencia y no en una cultura de derechos ciudadanos. Es fundamental su abordaje, entonces, en tanto se homogeniza a todos los sectores comunitarios a travs de la produccin de sujetos sometidos al control por medio de diferentes formas de encierro.
Factores que mejoran o amenazan el estado de salud de un individuo, relacionados con caractersticas sociales econmicas y ambientales ms all del control de los individuos. Ejemplos: clase social, gnero, etnicidad, acceso a educacin, calidad de vivienda, presencia de relaciones de apoyo, nivel de participacin social y cvica, disponibilidad de trabajo, etctera (OMS, 2004a: 20). Las personas ms aisladas socialmente y en desventaja socioeconmica tienen mayores problemas de salud mental que las otras (House, Landis y Umberson, 1988). La pobreza puede considerarse un determinante importante de los trastornos mentales y viceversa (OMS, 2004a, 2008).
Desde el encierro disciplinar de las instituciones totales para personas definidas como peligrosas o disfuncionales (locos, adictos, delincuentes, discapacitados, ancianos) hasta los nuevos encierros extramuros, ya sea en la exclusin de la pobreza, ya sea en el encierro que imponen los imperativos del upgrade3 (Sibilia, 2005), expresados en requerimientos de xito, pertenencia, disponibilidad e hiperconsumo. El campo de la salud mental repite esta configuracin con el agravante del estigma y confinamiento que pesa sobre las enfermedades mentales (Leifer, 2001). Las nuevas formas de medicalizacin se desarrollan sobre todo a expensas de la acreditacin de nuevas categoras diagnsticas (Mayes y Horwitz, 2005) y del incremento de la prescripcin y consumo de psicofrmacos. Algunos autores puntualizan la incidencia de las neurociencias (Sedronar, 2007) como parte de estos desarrollos y de las terapias rpidas que, aunque en menor medida, pueden colaborar en la reproduccin de una lgica de supresin sintomtica ms vinculada a los frmacos que a la bsqueda de sentido e identidad. El abuso de alcohol y drogas ilcitas es parte de los ya mencionados fenmenos de hiperconsumo actual pero, adems, se articulan con la medicalizacin toda vez que son psiquiatrizados o psicologizados y privados de su origen y respuesta social. Junto a estas formas actuales, coexiste la clsica medicalizacin de la locura an tratada y excluida en el encierro manicomial, base y fuerte precedente de enfoques reduccionistas del sufrimiento mental. Este encierro institucional, sin embargo, no se circunscribe a la enfermedad mental. Se ejerce tambin sobre personas en situacin de gran complejidad biopsicosocial: jvenes con causas penales, nios en situacin de calle, adultos mayores sin apoyo psicosocial, personas con adicciones o en situacin de pobreza, etctera. Problemticas que al no contar con respuestas integrales son derivadas a hospitales psiquitricos, comunidades teraputicas para tratar adicciones, institutos de menores, asilos de ancianos y otras instituciones. Si bien la pervivencia del sistema manicomial as como las nuevas formas de medicalizar la salud mental estn mediadas por diversos factores e intereses, el objetivo de
este escrito es pensar la correspondencia de las prcticas psiquitricas y psicolgicas en el proceso de medicalizacin. Se estima que estas prcticas se sustentan en diferentes modelos de atencin de la salud mental, pudiendo diferenciarse un modelo clnico, cuya perspectiva asistencial pareciera fortalecer el proceso de medicalizacin, y un modelo comunitario, cuya base en la atencin primaria, la salud pblica y los derechos sociales intenta cuestionar y resistir dicho proceso. Estos enunciados se apoyan en una experiencia concreta de transformacin de la atencin en salud mental desarrollada en la Provincia de Ro Negro, que as como otras experiencias nacionales e internacionales, se sostiene en un modelo comunitario de atencin de la salud mental. El objeto de presentarla aqu es ubicar una experiencia territorial basada en la inclusin social, con una continuidad de casi 25 aos en el desarrollo de un cambio de prcticas, legislacin y polticas de salud mental que, aun atravesada por mltiples avatares, fortalezas y debilidades, sustenta estas ideas como de realizacin posible. Medicalizacin y medicina. Concepciones y articulaciones A partir del siglo XVIII, en Europa, la medicina avanza cientficamente y se expande hacia otros campos que van ms all de los enfermos y las enfermedades. Se introduce la autoridad mdica como autoridad social y el hospital como aparato de medicalizacin colectiva. Este despegue mdico-sanitario desemboca en la medicina del siglo XX fuera de su campo tradicional, rebasando su dominio propio y produciendo un fenmeno de medicalizacin indefinida. Es as que la existencia, la conducta, el comportamiento y el cuerpo, se incorporan en una red de medicalizacin cada vez ms densa y amplia que, cuanto ms funciona, menos se escapa a la medicina (Foucault, 1974). La dcada del setenta acu uno de los cuerpos crticos ms radicalizados sobre los sistemas de salud basados en la prctica mdica y de otros profesionales, alertando sobre su monopolio curador que enmascara las condiciones polticas que hacen insalubre la sociedad; y tiende a mistificar y expropiar el poder del individuo para curarse a s mismo y modelar su ambiente (Illich, 1984: 16-17).
La falta de equidad en el acceso a la salud, la transformacin de afectos y sentimientos existenciales en enfermedades, la dependencia de criterios y prcticas mdicas que obstaculizan la autonoma personal, fueron denuncias que hoy cobran absoluta vigencia, agigantadas por el aumento de la tecnologa y el intervencionismo mdico en la vida cotidiana. La medicalizacin es la forma en que el mbito de la medicina moderna se ha expandido en los aos recientes y ahora abarca muchos problemas que antes no estaban considerados como entidades mdicas (Kishore, en Mrquez y Meneu, 2003: 47). Incluye gran variedad de manifestaciones, como las fases normales del ciclo reproductivo y vital de la mujer, la vejez, la infelicidad, la soledad y el aislamiento por problemas sociales, as como la pobreza o el desempleo. Pensadores latinoamericanos han denunciado su entramado con intereses de sector y sistemas poltico-econmicos, debido a sus funciones de control y normatizacin. Estas funciones operaran construyendo un sujeto pasivo, burocratizado, paciente, que reproduce criterios mdicos ms all de su eficacia teraputica, a partir de una relacin de subordinacin con la autoridad mdica (Menndez, 1983, 1984, 1990).
Esta intromisin desmesurada de la tecnologa mdica pasa a considerar como enfermedad problemas de los ms diversos (situaciones fisiolgicas o problemas cuya determinacin son, en ltimo anlisis, fundamentalmente de naturaleza econmicosocial) demandando, para su solucin, procedimientos mdicos, no importa que los resultados obtenidos constituyan meros paliativos o ellos mismos sirvan para la manutencin del statu quo (Barros, 2004: 52).
De relevancia internacional, es en los Estados Unidos un fenmeno prevalente, que ha aumentado el producto bruto destinado a salud de 4,5 por ciento en el ao 1950 a 16 por ciento en 2006 y casi ha duplicado el nmero de mdicos (Conrad, 2007). Varios autores coinciden en que la clave de la medicalizacin es su definicin, de tal forma que un problema de ndole no mdica se define como problema mdico, es descrito en lenguaje mdico y se entiende a travs de la adopcin de un marco mdico, ya que segn cmo se defina un problema cambiar el marco de referencia para intervenir sobre l (Engelhardt, 1995). Si bien medicalizar significa literalmente transformar en mdico un problema que no lo es, usualmente en trminos de enfermedad y desorden (Conrad, 1980) tambin se
pueden medicalizar problemas mdicos, esto es, enfermedades definidas (Conrad, 2007). Sin embargo, una entidad considerada como enfermedad no es ipso facto un problema mdico y, para definirlo como tal, se requiere la interaccin de agentes sociales activos. Pese a que muchos crticos asuman que los mdicos eran la clave para entender la medicalizacin (Illich, 1984), se hizo claro que se trata de un proceso ms complejo que anexar nuevos problemas por parte de los mdicos y que depende de la interaccin social. En referencia al alcoholismo, la medicalizacin se produce a travs del movimiento social de Alcohlicos Annimos, que lo consigna como enfermedad antes que el sector mdico, psiquitrico y psicolgico. El desinters de este sector por dicha problemtica se vinculaba posiblemente a los limitados xitos en su abordaje, en relacin a una institucin no mdica como Alcohlicos Annimos, que resulta clave en su tratamiento (Menndez, 1984). A pesar de ello y de que an hoy los mdicos se involucran marginalmente con esta temtica, el discurso dominante sigue ponderando la prctica mdica como la ms idnea. La categora de enfermedad, sea promovida desde el sistema mdico o desde movimientos de pacientes, es una llave para medicalizar. Se hace indispensable, entonces, reubicar la enfermedad como producto histrico y construccin social, evitando su apropiacin y sectorizacin. La medicina y sus producciones siguen siendo una pieza clave en este proceso. Y as lo traducen Mrquez y Meneu (2003: 47-53) cuando hablan de los tres grandes modos que puede adoptar la medicalizacin:
- redefiniendo la percepcin de profesionales y legos sobre algunos procesos caracterizados como enfermedades incorporndolos a la mirada mdica como entidades patolgicas, abiertas a la intervencin mdica, - marginando cualquier modo alternativo de resolver dolencias, tanto terapias de eficacia probada empricamente como las formas desprofesionalizadas de manejo de todo tipo de procesos que van desde el parto a la muerte, - reclamando la eficacia de la medicina cientfica y la bondad de todas sus aportaciones, desatendiendo las consideraciones sobre el necesario equilibrio entre sus beneficios y los riesgos o prdidas que implican.
La medicina ha reproducido el ideal de su poca, por lo que durante la construccin de la sociedad moderna fue un instrumento para asegurar la fuerza laboral produciendo individuos capaces de trabajar.
Las exigencias de la sociedad industrial y las tcnicas e instituciones de disciplinamiento requeridas para mantener el alto rendimiento y produccin, hicieron que la medicina comenzara a operar (bio)polticamente, dictaminando parmetros de normalidad en funcin de los que se administraban las vidas y los cuerpos, comenzando de esta forma la medicalizacin de la poblacin como vehculo del disciplinamiento que impona el progreso. Pero, si bien la medicina contina su relacin con la economa (como parte de un sistema histrico, econmico y de poder), en la actualidad este vnculo se destaca porque puede producir directamente riqueza, en la medida que la salud constituye un deseo para unos y un lucro para otros (Foucault, 1976: 165). El cambio de carcter de la medicina se ha caracterizado como un proceso de fetichizacin, con sutiles transformaciones tanto en el mbito del conocimiento como en el de la prctica, expresadas en lo que ocurre con el cuerpo enfermo que pasa de ser un objeto de trabajo a ser una mercanca. Este proceso no es adjudicado a comportamientos individuales, sino a la invasin de las concepciones ideolgicas del capitalismo en los diversos mbitos del quehacer social (Testa, 1993: 52-53). Es as que nuevas formas de medicalizar se dan a expensas de extender las fronteras de las enfermedades tratables y expandir los mercados para nuevos productos; de esta forma, se puede obtener mucho dinero de la gente sana que cree que est enferma (Moynihan, 2002: 886-891). Las compaas farmacuticas proponen dolencias y enfermedades y las promueven a los prescriptores y a los consumidores (Moynihan, 2002). stos, a su vez, asumen esta oferta y luego la transforman en demanda. La biomedicina, por su parte, se alej de sus races histricas y compromisos ticos para aparecer como una empresa comercial, en que los pacientes son apenas insumos y materias primas del proceso de acumulacin capitalista (Martins, en Barros, 2004: 55). Esta medicina delimita en la actualidad un campo de saber ligado a un fabuloso desarrollo tecnolgico, base actual del conocimiento cientfico. Sin embargo, no tendra como meta la verdad sino la comprensin de los fenmenos para ejercer el control y la previsin, propsitos meramente tcnicos (Sibilia, 2005). Es por eso que la han definido como una
tecnociencia de inspiracin fustica4 cuya meta consiste en superar la condicin humana (Martins, 2003), apropindose ilimitadamente de la naturaleza tanto interior como exterior al cuerpo humano. Los saberes cientficos de la sociedad industrial, con ideales de garantizar y mejorar las condiciones de vida, retroalimentaban los dispositivos de poder de la poca modelando cuerpos y subjetividades para encuadrarlos en su proyecto socio-histrico de productividad, a travs de lentos procesos de disciplinamiento, educacin y cultura. En la actualidad, los saberes tecnolgicos asociados a la teleinformtica reproducen un ritmo vertiginoso y global, virtual y digital, intentando un programa ms radical de produccin de sujetos, interviniendo directamente en los cdigos genticos o circuitos cerebrales (Sibilia, 2005). Las pruebas genticas pueden etiquetar a las personas con riesgo de padecer trastornos, en tanto los tratamientos genticos avanzan en medio de cuestionamientos ticos. La nueva medicina colabora en concretar un sueo individualista y narcisista de autocreacin. La expulsin de la vejez y la muerte son dos productos ofrecidos en el mercado, que moldea cuerpos y almas a gusto del consumidor (Sibilia, 2007). De tal manera, se producen frmulas para sobrepasar desde las barreras orgnicas de la gentica hasta los estados de displacer naturales, para los cuales se reserva una intolerancia individual y colectiva. La nueva medicina termina definiendo muchos de estos estados como enfermedades o trastornos desde su descripcin sintomtica, justificando su medicalizacin o
farmacologizacin. El impacto sufrido por la medicalizacin desde la revolucin industrial abri el campo para la ms amplia mercantilizacin de la medicina y el acceso no ecunime y universal a los servicios mdico-asistenciales (Barros, 2004). La venta de enfermedades y tratamientos a quien pueda pagarlos, es parte de la flagrante desproporcin entre el escaso acceso a la salud de un gran sector poblacional (80 a 90 por ciento) y el sobre-uso de servicios y frmacos de un grupo minoritario.
Alusin a Fausto, obra y personaje de Goethe que ambiciona la inmortalidad a cualquier costo.
Medicalizacin y falta de acceso a la salud, dos caras de un proceso global. El hiperconsumo y la exclusin Algunos datos relativos al contexto social y la falta de acceso a servicios y prcticas de salud y salud mental en los pases en desarrollo de la regin de Amrica (OMS, 2001, 2004a; Petras, 2002), incluida la poblacin latina y migrante de los Estados Unidos, as como del resto del mundo, presentan una aparente paradoja frente a los procesos de creciente medicalizacin en curso. Sin embargo, la interrelacin entre ambas cuestiones, expresada entre otros ejemplos en la restriccin a frmacos esenciales para grupos poblacionales con escasos recursos econmicos, en tanto coexiste un uso banal, excesivo y abusivo de medicamentos 90 por ciento de la produccin mundial de medicamentos es consumida por el 10 por ciento de la poblacin (Barros, 2004) parece ser consecuencia de una misma situacin global. La miseria de la poblacin mundial se presenta como una caracterstica estructural del capitalismo, en el que priman intereses econmicos (articulados con el proceso salud/enfermedad/atencin) por sobre propsitos sanitarios y de bienestar social. La medicalizacin de la pobreza es otro ejemplo de esta articulacin. Si bien los sectores carenciados y excluidos de los pases pobres constituyen una poblacin en gran parte desprovista de cuidados sanitarios, pueden ser medicalizados, toda vez que sus malestares de ndole social evolucionan a problemas mdico-psicolgicos y slo desde all intentan resolverse. El campo de la investigacin est atravesado por problemticas similares a las descritas. Como espejo de la sociedad actual, hasta el ao 2002, de los 73 mil millones de dlares invertidos en el mundo anualmente para la investigacin en salud, slo un 10 por ciento se destin al 90 por ciento de los problemas que mayor carga de enfermedad representaban, tales como neumona, diarrea, tuberculosis y malaria, frecuentemente instalados en poblaciones con mayores ndices de pobreza. Es probable que los sectores y pases dominantes continen sosteniendo y construyendo nuevas formas de inequidad, a pesar de las intenciones de grupos y colectivos sociales que bregan por deconstruir estas asimetras. De hecho, se estima que en 1750, al inicio de la industrializacin, la diferencia econmica entre los pases ms ricos y ms pobres era de cinco a uno, mientras que datos
del ao 2000 revelan que la brecha se increment 390 veces y nada indica que esto cambie. La virulencia de los dispositivos de exclusin socioeconmica aumenta y el marketing se transforma en un poderoso instrumento de control social (Sibilia, 2005). Expansin y extensin de la medicalizacin Mientras la definicin de la medicalizacin permanece constante, su incidencia y alcances as como los intereses y sectores que la impulsan se modifican de acuerdo a la poca y sociedad en que se desarrollan. Si bien existen diferencias sobre la influencia de los distintos actores como motores de medicalizacin, hay acuerdo en la expansin ms que en la contraccin de la jurisdiccin mdica. Sus alcances son mltiples y van desde colonizar un territorio virgen de significado mdico, como la construccin de nuevas enfermedades (Double, 2004), pasando por registrar sntomas leves como serios, consignando dolencias ordinarias como problemas mdicos (Moynihan, 2002), o asocindose a estndares de xito social (atletas), hasta la sobreprescripcin y la sobreintervencin mdica en enfermedades definidas. Respondiendo a la misma lgica, se transforman los riesgos naturales del vivir en factores de riesgo, se desencadena un proceso de medicalizacin sobre los sistemas de prevencin sanitaria (Lene Otto, 2003), se educa a los consumidores para recibir medicamentos preventivos o visualizar riesgos como enfermedades (osteoporosis) y se presentan los estimados del aumento de prevalencia de enfermedades (depresin) para maximizar los mercados (Moynihan, 2002). Los problemas o particularidades del carcter como la timidez pueden ser consignados como fobias; los sentimientos como la tristeza llamados depresin (Horwitz, 2005) y el miedo como fobia o pnico. Los comportamientos antes llamados pecaminosos o criminales son trasladados desde la maldad a la enfermedad (Conrad, 1980). Una alteracin circunscripta a una poblacin definida, termina presentndose como de extraordinaria propagacin, por ejemplo, la disfuncin erctil. Finalmente, este fenmeno llega a su pice al extenderse a los procesos fisiolgicos y ciclos vitales desde el parto hasta la muerte y a las situaciones comunes de la vida, que son definidas y tratadas como problemas mdicos.
Procesos vitales comunes a ambos sexos como el nacimiento, la escolarizacin, la sexualidad (Foucault, 1977), la senectud (Ebrahims, 2002) y la muerte (Mannoni, 1992) tambin han sido sobreintervenidos con tecnologa y procedimientos mdicos, ignorando una vez ms la dinmica social e interpersonal de las relaciones humanas. Las mujeres han constituido un blanco de estos procesos y su cuerpo un vehculo de control social tambin a travs de la medicina, ya que etapas fisiolgicas de su vida como el embarazo, el parto, la lactancia, la infertilidad, la anticoncepcin y la menopausia se han redefinido como problemas mdicos. La medicalizacin del envejecimiento femenino y del cuerpo para conseguir un ideal de belleza se increment considerablemente a expensas de tratamientos estticos, farmacolgicos y quirrgicos. Las construcciones socioculturales de la feminidad depositan un valor considerable sobre el atractivo fsico y la juventud, por lo tanto, el envejecimiento aleja a las mujeres de estas ideas culturales (Sontag, 1996). As, a menudo, las respuestas mdicas son dadas a demandas sociales y psicolgicas que conciernen a la calidad de vida de la mujer, que se adhiere al suministro mdico cuando es incapaz de clarificar su propia demanda (Pizzini, 1989). El cuerpo imperfecto es territorio de la jurisdiccin mdica, que interviene en lo que antes eran las caractersticas corporales de cada sujeto. La delgadez puede ser medicada con suplementos vitamnicos y hormonas y corregida con implantes y cirugas y la baja estatura idioptica se comienza a medicar con hormona de crecimiento (STH), aduciendo el malestar psicosocial que produce ser bajo. La obesidad, por su parte, se consolida como enfermedad de la mano de cirugas tales como el By Pass Gstrico, que puede resultar ms barato para las aseguradoras que las secuelas de la obesidad. Los deportistas de alto rendimiento son medicados para mejorar su performance con suplementos vitamnicos, hormonas de crecimiento y drogas como testosterona (Ambrose, 2004). Este empleo puede recaer en atletas adolescentes muy sensibles a las presiones del deporte profesional, que no miden los riesgos y efectos adversos de estas substancias, exponindose a transgredir cuestiones tico-penales como en los casos de doping. Los desrdenes alimentarios, el abuso sexual y el abuso de menores, las diferencias sexuales y de gnero, los problemas de aprendizaje, el dficit de atencin con
hiperactividad (ADHD) o sin hiperactividad (ADD), el alcoholismo, las adicciones y los padecimientos mentales se han medicalizado considerablemente durante las ltimas dcadas. La expansin diagnstica y la extensin de la medicalizacin al gnero masculino aparecen como dos avatares de la medicalizacin en las ltimas dcadas (Conrad, 2007). La primera describe cmo un diagnstico establecido incorpora problemas nuevos o relacionados, o poblaciones adicionales a las que fueron designadas en la formulacin diagnstica original. El ejemplo tpico sera el sndrome de dficit de atencin en los nios con o sin hiperactividad (ADDH y ADD) y su expansin a los adultos, registrado en los noventa como ADD de adultos, cuyo aumento podra ir implicar la medicacin por una baja perfomance. Incluye, adems, cuadros que no eran conocidos cuarenta aos atrs, como anorexia, sndrome de fatiga crnica, trastorno de estrs postraumtico, trastorno de pnico, sndrome de alcoholismo fetal, sndrome premenstrual y muerte sbita del lactante. La extensin de la medicalizacin al cuerpo y la vida de los hombres se apoya en la actual resistencia a las expresiones habituales del envejecimiento masculino, tales como la menopausia masculina o andropausia, la disfuncin erctil y la calvicie. Las mismas han sido medicalizadas debido a la presin por cumplir determinados estndares de salud y masculinidad, a travs de tratamientos con la hormona testosterona, la droga Viagra y los transplantes capilares respectivamente, sin atencin a los factores sociales que afectan la vida del hombre. ste empieza a vivir el proceso de envejecimiento como patolgico, hacindose vulnerable a la vigilancia y control mdicos, un hecho que pareca reservado a las mujeres. Los efectos psicosociales de la calvicie son los principales justificativos para su tratamiento mdico, aduciendo que en nuestra cultura orientada a la juventud tiene una connotacin negativa, causando a menudo sufrimiento psquico y reduccin en la calidad de vida. La disfuncin erctil se ha medicalizado considerablemente desde el descubrimiento de la droga Viagra en 1998. En la actualidad, se estima que la prevalencia de la disfuncin erctil est entre los 10 a 20 millones de hombres en los Estados Unidos y que en este pas hasta la mitad de los hombres son sexualmente disfuncionales. Viagra fue un factor en el
crecimiento del diagnstico de la disfuncin sexual y del aumento de la medicalizacin de la performance sexual. En los operativos de transplante, es frecuente la medicalizacin del espacio hospitalario y familiar, evaluados y controlados de manera continua con criterios de escasa integralidad, ya que se adecuan principalmente a normativas biolgicas o de relativo alcance psicolgico, dndose poca relevancia a la complejidad y contexto social de cada familia. Las llamadas enfermedades crnicas (lepra, tuberculosis, cncer y enfermedades mentales, entre otras) tambin han sido fuertemente medicalizadas, reflejando cmo aquellos problemas que estigmatizan y son de difcil resolucin han sido recluidos fuera del intercambio social, desestimando estrategias y recursos no mdicos en su abordaje. El mbito de Salud Mental En este mbito, el fenmeno de la medicalizacin se ha incrementado considerablemente, por lo que las enfermedades mentales se encuentran fuertemente medicalizadas (Conrad, 2007; Castel, 1984), al tiempo que existe un sector mayoritario de personas subdiagnosticadas o sin diagnstico ni tratamiento. Hay coincidencia en que los lmites tradicionales de los trastornos mentales se han ampliado y que problemas cotidianos de otras esferas sociales se han medicalizado con la intervencin de los psiquiatras y de otros profesionales de la salud mental (Leifer, 2001). Diversos autores atribuyen este incremento, principalmente, a la acreditacin de nuevas categoras diagnsticas en salud mental (Chodoff, 2002) y al aumento de la prescripcin y consumo de psicofrmacos producido en las ltimas dcadas. En menor medida, participa el avance de las neurociencias y el desarrollo de terapias rpidas sintnicas con los ideales de la poca y sus mtodos de veloz resolucin. Junto a estos factores determinantes en el incremento de la medicalizacin, coexiste una de las primeras formas de medicalizar en salud mental: la institucionalizacin del sufrimiento mental en el hospital psiquitrico y la cultura manicomial emergente.
El mbito de la salud mental ha aportado un fabuloso desarrollo al registro de nuevas enfermedades. El Manual Diagnstico Estadstico de los Trastornos Mentales (The
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) producido por la Asociacin Americana de Psiquiatra, fue un instrumento fundamental para el mismo. Basta con citar que, de 106 trastornos consignados en la primera publicacin en 1952 (DSM1), aumentaron a 357 en su cuarta revisin (DSM4) en 1994 (Double, 2004). Dicho incremento tuvo lugar en el contexto de la realizacin de diagnsticos psiquitricos ms confiables por medio de nuevas revisiones de este manual, reflejndose a partir de 1980 en el DSM3 una estandarizacin creciente de los diagnsticos psiquitricos. Esta estandarizacin es producto de varios factores, entre ellos: polticas profesionales, aumento del involucramiento gubernamental en la investigacin y polticas de salud mental, presin sobre los psiquiatras por parte de las aseguradoras de salud para ver efectivizadas sus prcticas y desarrollo de las empresas farmacuticas (Mayes y Horwitz, 2005). El DSM3 alentaba a materializar las condiciones psicolgicas. Por ejemplo, varios trastornos (estrs postraumtico, fobia social) fueron agregados incluso antes de ser catalogados como enfermedades. Este manual ha recibido numerosas crticas, entre otras, su enfoque aterico, basar sus diagnsticos en sntomas, elaborar clasificaciones poco dependientes de suposiciones etiolgicas y patogenticas y, sobre todo, constituir un complejo medio de etiquetado social como lo es el proceso de deteccin de un delincuente, etiquetado que adecua la realidad social a la realizacin de objetivos teraputicos (Engelhardt,1995). Meyer, uno de los principales psiquiatras americanos de la primera mitad del siglo XX, refera que el diagnstico usualmente hace justicia slo a una parte de los hechos y es simplemente una conveniencia de nomenclatura. Insista en la necesidad de que la psiquiatra ample su enfoque biologista, reconociendo as las incertidumbres de su prctica clnica. Una de las consecuencias adversas de estos modelos biolgicos sera que alientan la idea de que las personas no pueden hacer nada sobre su estado.
Un nmero considerable de autores concuerdan en los lmites de un diagnstico psiquitrico basado en los sntomas del sufrimiento psquico. Sufrimiento para el que no basta una mera lectura mdica o psicolgica, sino que es preciso emplear la mayor cantidad de enfoques disponibles, integrando otros ndices de funcionamiento de la persona y la visin de los dems actores sociales involucrados en la situacin (familiares, amigos, vecinos, compaeros, figuras de referencia en la comunidad, etctera) (Evaristo, 2000: 27-28). Otros investigadores (Rosenhan, 1972, 1994) formularon tempranamente
cuestionamientos, afirmando que el diagnstico es un hecho subjetivo y no revela las caractersticas inherentes del paciente; asimismo, que los diagnsticos no son necesariamente enfermedades. Sin embargo, el diagnstico puede cristalizar como hecho cientfico una supuesta anormalidad, diferencia o disfuncin, dando paso a un proceso de etiquetado y posterior tratamiento profesional. Para algunos autores, la situacin inversa es determinante: primero se encuentra el remedio para la enfermedad (Blench, 2006) o, ms precisamente, la industria farmacutica promueve enfermedades para las cuales tiene ya su droga. Es por esto que se expande la bibliografa acerca de inventar o vender enfermedades (Moynimhan, 2003) y se reactualiza la idea sobre las no enfermedades (Mrquez y Meneu, 2003). El DSM hace visibles algunos hechos de inters, entre otros: