TEMAS MONOGRFICOS

Biopsia renal
Francisco Rivera Hernndez Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real

NefroPlus 2009;2(1):1-8.

RESUMEN
La biopsia renal es uno de los procedimientos que ms ha contribuido al conocimiento de las enfermedades renales y debe ayudar al diagnstico, pronstico y tratamiento. En este artculo se revisan las indicaciones segn el sndrome clnico renal de presentacin, contraindicaciones, requisitos, tcnica de obtencin de tejido renal, procesamiento de la muestra y complicaciones. Palabras clave: Biopsia renal.

CRITERIOS DE LA REVISIN: se ha realizado bsqueda en PubMed con los trminos Biopsy, Needle [Mesh] and kidney [Mesh] sin restriccin de fecha o idioma, y se han revisado varios captulos de libros recientes de Nefrologa General.

INTRODUCCIN La biopsia renal es uno de los procedimientos que ms ha contribuido al conocimiento de las enfermedades renales. Se utiliza desde hace casi 60 aos y algunos aspectos acerca de indicaciones, tcnicas de obtencin de tejido renal, procesamiento de la muestra, complicaciones y balance riesgo-beneficio no han perdido vigencia. Es una tcnica invasiva, y aunque en la mayora de los casos no hay complicaciones, siempre existe un cierto riesgo. Por tanto, es indispensable que para hacer una biopsia renal se cumplan las siguientes condiciones: 1) agotar todos los procedimientos no invasivos para el diagnstico de enfermedades renales cuyos signos y sntomas son compatibles con enfermedades parenquimatosas; 2) considerar que la informacin suministrada por la biopsia va a proporcionar un diagnstico de certeza; 3) asegurar que se puede hacer estudio por un patlogo experto, con microscopio ptico, inmunofluorescencia y electrnico; 4) prever que este diagnstico influir en el tratamiento y el pronstico.1 En ningn caso se acepta que la biopsia sirva para completar un diagnstico sin transcendencia clnica o como objetivo de docencia para residentes u otros mdicos en perodo

de formacin. Hacer una biopsia renal supone un compromiso tico y profesional donde el mdico y el paciente deben estar de acuerdo.2 Para un mejor aprovechamiento de la biopsia renal, se requiere una buena relacin personal y profesional entre clnicos y patlogos. Ambos se necesitan y las correlaciones clnico-patolgicas son imprescindibles para cumplir los objetivos de la biopsia renal. El clnico debe tener unas indicaciones claras con datos clnicos bien recogidos, y el patlogo debe disponer de experiencia y posibilidades de hacer un estudio completo de la muestra, como hemos indicado anteriormente. Por tanto, el clnico debe saber algo de anatoma patolgica, y el patlogo debe conocer los sndromes clnicos elementales y sus correlaciones con la histologa. La discusin entre ambos a pie de microscopio y en reuniones peridicas entre sus Servicios son imprescindibles. Una buena prueba de la importancia y utilidad de esta colaboracin son las reuniones anuales del Club de Nefropatologa de la Sociedad Espaola de Nefrologa y Anatoma Patolgica, donde se discuten datos clnicos e histolgicos, con gran aceptacin por los miembros de ambas especialidades. El Dr. Vzquez Martul insiste, en un reciente editorial,3 que el Servicio de Anatoma Patolgica debe tener un especialista dedicado a enfermedades renales, con permanente actualizacin y con los medios fsicos y personales para evitar que algunas biopsias no se analicen correctamente. En resumen, la biopsia renal debe servir para llegar a un diagnstico

Correspondencia: Francisco Rivera Hernndez Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. friverahdez@senefro.org

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de certeza, orientar el tratamiento e informar acerca del grado de actividad y de cronicidad.4 A continuacin, resumimos los aspectos ms importantes sobre la biopsia renal de riones nativos mediante puncin percutnea. Muchos de los puntos son comunes a la biopsia de riones trasplantados, aunque con algunas peculiaridades que se detallan en un reciente documento de consenso.5

Figura 1 Indicacin de biopsia renal segn sndromes clnicos. Datos del Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Espaola de Nefrologa.

7% 12%

3%

2% 37%

INDICACIONES Las indicaciones de la biopsia renal cambian dependiendo de los mdicos, de los centros e, incluso, de las pocas. No todos los pases tienen los mismos criterios, y en muchas ocasiones las posibilidades de estudio o la interpretacin de los resultados influyen sobre cundo y a quin se debe realizar biopsia renal. En cualquier caso, la indicacin se basa en el sndrome o sndromes clnicos predominantes y debe ser discutida en cada Servicio de forma individualizada. En nuestro medio contamos con el Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Espaola de Nefrologa, que ha recogido ms de 15.000 biopsias renales de riones nativos desde 1994, con una media aproximada de 1.300 biopsias anuales.6 Las figuras 1 y 2 representan por orden de frecuencia los sndromes clnicos que han indicado la biopsia y que detallamos a continuacin (tabla 1). En otros pases, estas frecuencias no son las mismas, pero las discusiones respecto a las indicaciones son universales.

19%

22%
Sndrome nefrtico Sndrome nefrtico Alteraciones urinarias Hematuria macroscpica Insuficiencia renal aguda Hipertensin arterial Insuficiencia renal crnica

SNDROME NEFRTICO Es la primera indicacin en nuestro pas y la menos discutida en general. No obstante, existen algunas excepciones: 1) en el primer brote de sndrome nefrtico idioptico infantil, dado que ms del 90% tiene nefropata por cambios mnimos y responde al tratamiento con esteroides; 2) en la nefropata diabtica de evolucin tpica; y 3) en presencia de amiloidosis diagnosticada por otros procedimientos menos agresivos como aspirado de grasa subcutnea o biopsia rectal. Los casos de sndrome nefrtico corticorresistentes o corticodependientes, as como los diabticos con enfermedad renal atpica, pueden tener, en opinin de algunos autores, indicacin de biopsia renal.1

tratamiento y, por tanto, no est indicada. No obstante, cuando esta proteinuria es superior 1 g/24 h, algunos autores recomiendan hacer biopsia, ya que el pronstico no es tan bueno y hay varias entidades que tienen enfoques teraputicos diferentes como glomeruloesclerosis focal, nefropata IgA y nefropata membranosa.7 En cualquier caso, hay que descartar otras enfermedades que cursan con proteinuria aislada donde no se necesita biopsia renal para el diagnstico ni para el tratamiento: reflujo vesicoureteral, prdida de masa renal, obesidad importante, diabetes mellitus, hipertensin de larga evolucin y mieloma mltiple.

HEMATURIA AISLADA PROTEINURIA AISLADA Los pacientes con proteinuria aislada inferior a 1 g/24 h y sedimento normal, sin hipertensin ni deterioro renal, tienen muy buen pronstico. La biopsia renal no modifica el La hematuria de origen glomerular que no se acompaa de proteinuria, hipertensin ni disminucin de filtrado glomerular tiene tambin un pronstico excelente. Cuando se ha hecho biopsia, se han encontrado los siguientes hallazgos: glomrulos normales, nefropata IgA, membrana ba-

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Figura 2 Distribucin de los sndromes segn grupos de edad. En todas las edades predomina el sndrome nefrtico seguido de alteraciones urinarias en nios y adultos, y fracaso renal agudo en mayores de 65 aos. Datos del Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Espaola de Nefrologa. Distribucin de sndromes segn edad 50 45 Nefrtico Nefrtico Alt. urin HTA IRA IRC Hematuria 40 35 % 30 25 20 15 10 5 0 <15 aos p <0,0001 15-65 aos >65 aos

sal fina o enfermedad de Alport. Ninguna de ellas, en este contexto clnico, tiene tratamiento, y dado el pronstico no est justificado hacer biopsia renal. Se pueden hacer dos excepciones: 1) necesidad de consejo gentico; y 2) estudio de donante vivo. En estas situaciones, es imprescindible un estudio detallado con microscopio electrnico. Obviamente, si se considera que hay que hacer biopsia renal, es imprescindible descartar hematuria de origen urolgico, as como hipercalciuria o hipercuricosuria.1

das.8 Estas enfermedades requieren tratamientos agresivos que deben justificarse segn datos histolgicos.

SNDROME NEFRTICO AGUDO El sndrome nefrtico agudo en la edad infantil se debe en casi todos los casos a glomerulonefritis posinfecciosa de evolucin favorable con tratamiento sintomtico. Por tanto, no est indicada la biopsia renal. En los casos de presentacin atpica o cuando aparecen en adultos, se suele hacer biopsia, pues hay otras entidades con diferente pronstico y tratamiento.

PROTEINURIA Y HEMATURIA ASINTOMTICAS La asociacin entre proteinuria y hematuria orientan hacia una nefropata glomerular. Las restricciones para indicar biopsia renal son las mismas que cuando van aisladas.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La mayora de los fracasos renales agudos se deben a causas que no requieren biopsia para su diagnstico o tratamiento: deplecin hidrosalina, necrosis tubular u obstruccin de vas. No obstante, alrededor de un 8% no tiene una causa clara, y si presentan caractersticas atpicas como hematuria, cilindruria o proteinuria son indicacin de biopsia renal urgente para descartar glomerulonefritis rpidamente progresivas, vasculitis o nefropatas tubulointersticiales agu-

Tabla 1 Indicaciones de biopsia renal Sndrome nefrtico idioptico Alteraciones urinarias asintomticas: hematuria, microhematuria o ambas Insuficiencia renal aguda de origen no filiado Insuficiencia renal crnica Sndrome nefrtico Hematuria macroscpica recidivante

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HEMATURIA MACROSCPICA RECIDIVANTE Al igual que las alteraciones urinarias asintomticas, las indicaciones de biopsia son controvertidas. Cuando se asocian a proteinuria persistente superior a 1 g/24 h, muchos autores defienden hacer biopsia para diferenciar entidades de diferente pronstico y tratamiento: nefropata IgA, enfermedad de Alport, u otras.

Tabla 2 Contraindicaciones de biopsia renal percutnea Alteraciones de la coagulacin Hipertensin incontrolada Infeccin urinaria, del espacio perirenal o de la zona de puncin Anemia grave Deshidratacin Rin nico Tamao renal reducido (inferior a 10 cm) Quistes renales corticales, enfermedad renal, poliquistosis Hidronefrosis Tumor renal Paciente no colaborador Obesidad (IMC >30) Ascitis importante Insuficiencia respiratoria Ventilacin mecnica Alergia a anestsicos locales

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA No est indicada la biopsia, ya que la rentabilidad diagnstica es mnima y los riesgos elevados. En algunos casos con deterioro inexplicado y riones de tamao superior a 9 cm, la biopsia puede ser til desde un punto de vista diagnstico (en casos de nefropata IgA), pero no aporta nada en relacin con el tratamiento ni con el pronstico.

ENFERMEDADES SISTMICAS El lupus eritematoso, algunas vasculitis, la enfermedad de Goodpasture y otras enfermedades sistmicas afectan al rin y condicionan su pronstico. La aparicin de anomalas urinarias o deterioro renal de causa parenquimatosa son indicacin de biopsia renal, incluso con rangos de proteinuria inferiores a los aceptados en las nefropatas primarias. La determinacin de anticuerpos anti-MBG y ANCAS ayudan para el diagnstico, pero no sustituyen a la biopsia renal, ya que carecen de valor pronstico y no ayudan a planificar el tratamiento.4

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones estn enumeradas en la tabla 2. La ms importante es la ditesis hemorrgica. Es importante disponer de un estudio de coagulacin convencional con el tiempo de sangra. Curiosamente, este ltimo no se hace de rutina en muchos hospitales. Algunas contraindicaciones pueden ser relativas si se logra corregir la causa: control de la coagulacin, normalizacin de tensin arterial o esterilizacin de la orina.

ciarlos una semana despus si no han aparecido complicaciones. Si el paciente est anticoagulado con acenocumarol (Sintrom), hay que programar su paso a heparina y hacer controles de hemostasia antes de la puncin. Adems, la tensin debe ser inferior a 140/90 mmHg y el cultivo de orina negativo. Hay que tener constancia en la ecografa de la presencia y caractersticas de los dos riones. Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones renen las caractersticas indicadas en la tabla 4. En ellos es conveniente iniciar profilaxis con desmopresina iv antes de la biopsia (Minurn 3 g/kg iv, en infusin lenta de 30 minutos, 1-2 horas antes de la biopsia, en glucosado 5%). Tambin es recomendable conocer el grupo sanguneo y reservar sangre.

Tabla 3 Requisitos para realizar biopsia renal Estudio de coagulacin normal (con tiempo de sangra) Tensin controlada Urocultivo estril Ecografa renal: tamao, forma y posicin de ambos riones Consentimiento informado

REQUISITOS La tabla 3 contiene los requisitos mnimos para hacer una biopsia renal. Es imprescindible que la coagulacin sea normal o est controlada en el momento de la biopsia. Los antiagregantes plaquetarios y los AINE se deben suprimir al menos una semana antes de la biopsia y reini-

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Tabla 4 Criterios de riesgo para biopsia renal Creatinina superior a 3 mg/dl Hipertensin de difcil control Riones menores de 10 cm Cortical adelgazada Edad superior a 65 aos Infeccin VIH (por tendencia a sangrado) Rechazo a recibir transfusiones

TCNICA La biopsia renal percutnea dirigida con ecografa en tiempo real es la tcnica de eleccin9,10 y permite obtener material suficiente en ms del 95% de los casos. Es conveniente que se sigan los pasos de una va clnica para evitar la variabilidad y coordinar a los profesionales implicados: mdicos, ATS y auxiliares. La biopsia debe realizarse por un mdico experimentado y nunca por especialistas en formacin no supervisados.9 La polmica sobre quin debe ser el protagonista del procedimiento (nefrlogo, radilogo o urlogo) no est cerrada11 y depende de la organizacin, experiencia y disponibilidades de cada hospital. Lo realmente importante es que el nefrlogo participe de forma activa y que la biopsia sea segura y eficaz. La figura 3 resume los pasos ms importantes, que resumimos a continuacin.10,12 El paciente debe estar en ayunas y tener canulada una va venosa perifrica. Debe permanecer en decbito prono y colaborar con los movimientos respiratorios. Es conveniente administrar atropina sc y un ansioltico oral para mejorar la colaboracin y evitar reaccin vagal. Hay que localizar el rin mediante ecografa, especialmente el polo inferior del rin izquierdo donde habitualmente es ms fcil la puncin con menos riesgos de lesionar otros rganos. Posteriormente, hay que administrar anestesia local y desinfectar la zona de puncin. Las sondas ecogrficas con adaptador para la aguja permiten la visualizacin del rin en tiempo real y se puede guiar la progresin de la aguja. La puncin a ciegas no es recomendable aunque se haya localizado la posicin renal en ecografa previa. No obstante, a veces no se dispone de esta posibilidad y hay que guiarse por mtodos indirectos, como las oscilaciones de una aguja de puncin lumbar con los movimientos respiratorios al puncionar la cpsula renal. Las denominadas pistolas con disparo automtico que llevan incorporadas agujas ecognicas de 14-18 G son las ms sencillas de utilizar, con menos riesgos y similar eficacia

diagnstica comparadas con las antiguas agujas manuales tipo TruCut o la modificada de Menghini.9,13,14 En nuestra experiencia, la aguja Monopty (Bard) es muy fcil de utilizar y obtiene material en la mayora de las ocasiones. Por supuesto, hay que extremar las medidas de precaucin universales para evitar contagios procedentes de pacientes infectados por virus C, VIH, B u otros agentes. Es conveniente extraer dos cilindros renales y llevarlos inmediatamente al Laboratorio de Anatoma Patolgica, e identificar si hay glomrulos suficientes, es decir, ms de cinco glomrulos en cada uno de ellos, idealmente diez o ms, ya que las muestras con menos glomrulos no son capaces de detectar lesiones focales. En caso de que no haya material, se debe repetir la puncin siempre que el paciente pueda colaborar. No es recomendable sobrepasar las cuatro punciones. En los casos donde hay que trasladar los cilindros a otro hospital, hay que organizar con detalle la forma de transporte. Para que la biopsia sea til, es esencial el transporte del material al Laboratorio de Anatoma Patolgica, el muestreo y preservacin del material, la eleccin de las tcnicas especiales y, por supuesto, el rigor y la exhaustividad en el informe del patlogo.15,16 Desgraciadamente, no siempre se guarda muestra o no se puede hacer estudio con microscopio electrnico y algunas biopsias, al menos en nuestro pas, se estudian de forma incompleta. Segn los datos del Registro de Glomerulonefritis, slo un 18% de las biopsias tiene estudio completo, mientras que la mayora, el 75%, tiene informe convencional con ptico e inmunofluorescencia. Aunque muchas enfermedades renales no requieren estudio ul-

Figura 3 Biopsia renal percutnea: a) anestesia local de la zona de puncin; b) localizacin del rin con ecografa y visualizacin de la zona de progresin de las agujas para visualizar en tiempo real su progresin y zona de puncin; c) utilizacin de pistola automtica con control ecogrfico; d) obtencin de dos cilindros renales.

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Puntos clave
1. 2. La biopsia en una herramienta indispensable en el estudio de muchas enfermedades renales. La biopsia renal tiene ciertos riesgos y consume tiempo y recursos mdicos, por lo que antes de su realizacin se requiere, como mnimo: 1) Agotar todos los procedimientos no invasivos. 2) Considerar que la informacin suministrada proporciona un diagnstico de certeza. 3) Asegurar que se puede hacer estudio histolgico completo. 4) Prever que el informe histolgico influye en el tratamiento y pronstico. La colaboracin entre clnicos y patlogos es indispensable. Las indicaciones ms frecuentes son el sndrome nefrtico, las alteraciones importantes de la analtica urinaria y el fracaso renal agudo de origen incierto. Las contraindicaciones ms importantes son las alteraciones de la coagulacin, la presencia de riones pequeos o con anomalas anatmicas, la infeccin urinaria y la hipertensin descontrolada. Es necesario reconocer a los pacientes de mayor riesgo: presencia de insuficiencia renal, antecedentes de hipertensin, cortical adelgazada y edad avanzada. En estos pacientes, est justificado el uso profilctico de desmopresina. La tcnica ms reconocida es la puncin percutnea ecodirigida en tiempo real, usando pistolas automticas. Existen otros procedimientos alternativos, en sujetos de riesgo o cuando fracasa la puncin. El estudio con microscopio ptico, inmunofluorescencia y, en muchas ocasiones, microscopio electrnico es indispensable para un diagnstico de certeza. Las complicaciones ms temidas son las hemorrgicas, la mayora de ellas con buena respuesta al tratamiento conservador.

3. 4. 5. 6.

7.

8. 9.

traestructural, otras entidades slo pueden ser diagnosticadas mediante esta tcnica. Una vez finalizada la biopsia, es conveniente que se inicie la cumplimentacin de un formulario con los datos clnicos y analticos, como control interno de las biopsias de cada Servicio. Tambin puede servir para enviar los datos al Registro de Glomerulonefritis de la SEN, cuando se tenga el diagnstico definitivo.

COMPLICACIONES La hemorragia es la complicacin ms temida (tabla 5). Para evitarla, es imprescindible que el paciente guarde reposo y beba abundantes lquidos. Hay que vigilar tensin y pulso y supervisar la zona de puncin y el color de la orina. El paciente debe permanecer al menos 24 horas en el hospital, tras lo cual puede ser dado de alta si no han aparecido complicaciones. Casi todos los pacientes tienen microhematuria y hasta un 12% de los pacientes tiene hematuria macroscpica que suele ser autolimitada y cede con reposo en pocas horas. Si se produce en el sistema colector, da lugar a obstruccin uretral. Cuando la hemorragia se vierte al espacio retroperitoneal, puede complicarse con disminucin de la hemoglobina e hipovolemia. La ecografa urgente es imprescindible ante la sospecha de complicaciones. En caso de hemorragia activa, el tratamiento con procedimientos endovasculares, con embolizacin selectiva del vaso san-

TCNICAS ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA PERCUTNEA Si existen contraindicaciones para la puncin percutnea, su riesgo es elevado o no se ha podido extraer material en la puncin percutnea, se han propuesto otras alternativas: biopsia a cielo abierto, acceso transyugular, biopsia por laparoscopia o en posicin supino oblicua, especialmente en pacientes obesos o con problemas respiratorios.17 La eleccin depende de la experiencia y las posibilidades de cada centro.
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Tabla 5 Complicaciones de la biopsia renal Sangrado Dolor Fstula arteriovenosa Hipertensin (rin de Page) Infeccin Puncin de otros rganos: hgado, pulmn, pncreas, bazo, intestino Exitus

4.

5.

grante, resuelve los problemas de forma eficaz. Alrededor de un 1% necesita transfusin, y un 0,1% embolizacin o ciruga. La mortalidad es muy baja, inferior al 0,1%.12
6.

Si la coleccin de sangre se almacena en la cpsula renal, da lugar a un taponamiento renal que cursa con hipertensin por estmulo del sistema renina-angiotensina (rin de Page).
7.

La fstula arteriovenosa silente es muy frecuente y la mayora cura de forma espontnea. En casos graves, ocasiona hematuria, hipotensin e insuficiencia cardaca. El procedimiento diagnstico es la ecografa doppler, cuyo tratamiento es la embolizacin selectiva.1
8.

CONCLUSIONES La biopsia renal es un procedimiento indispensable en el estudio de muchas enfermedades renales, pero es necesario tener criterios bien definidos acerca de sus indicaciones para que tenga rentabilidad diagnstica, ayude a establecer el pronstico y contribuya a modificar el tratamiento.

9.

BIBLIOGRAFA
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