ACTUALIZACIN EN TERAPIA

ELECTROCONVULSIVA
D r a . P a u l a I n s C o n t a r i n i , D r. E n r i q u e O r t i z F r g o l a , D r. R o d o l f o F a h r e r
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRA FLENI

INTRODUCCIN
os tratamientos biolgicos en psiquiatra comenzaron a principios del siglo XX. La terapia electroconvulsiva (TEC) se desarroll al tiempo en que existan pocos tratamientos para pacientes psiquitricos severamente enfermos. En 1935, Sakel indujo episodios de hipoglucemia para causar convulsiones en pacientes psicticos. Pocos aos ms tarde, dos psiquiatras, Bini y Cerletti, usaron TEC como una forma ms fcil y segura de producir convulsiones. A fines de los aos 40, Moniz y Freeman desarrollaban la lobotoma prefrontal para el tratamiento de las psicosis severas. En 1949, Moniz ganaba el premio Nobel. A partir de ese ao, y paralelamente al desarrollo de la psicofarmacologa, el uso del TEC comenz a declinar. En 1949 se descubre la eficacia del litio en el tratamiento de los trastornos del nimo y en 1952 se sintetiza el primer antipsictico, la clorpromazina. A partir de 1980, con la introduccin de nueva tecnologa, el TEC gan en seguridad y eficiencia, convirtindose en el da de hoy en el tratamiento ms rpido y efectivo para la terapia aguda y de mantenimiento de los desrdenes afectivos, severos, resistentes al tratamiento. Hemos realizado una revisin de la bibliografa actual sobre la terapia electroconvulsiva. En este artculo, se intentar: clarificar las indicaciones y eficacia del TEC en distintos desrdenes psiquitricos; presentar los efectos adversos asociados al TEC, as como los mtodos para minimizarlos; examinar los mecanismos de accin presumibles del TEC;

y proveer un resumen acerca del tratamiento de la depresin con estimulacin magntica transcraneal.

DESARROLLO
Indicaciones y eficacia del TEC Trastorno depresivo mayor: Segn la American Psychiatric Association, el TEC est indicado en las depresiones severas resistentes al tratamiento. En estos pacientes, la efectividad del TEC se acerca al 80%. Por otra parte, muchos recomiendan no retrasar el uso del TEC, dada la buena tolerabilidad y eficacia, a fin de ahorrarle tiempo de sufrimiento al paciente. Tambin, el TEC debera ser indicado cuando el paciente tiene antecedentes de una respuesta positiva al TEC, cuando no se tengan otras opciones de tratamiento, o cuando se requiera una respuesta rpida por la severidad del cuadro clnico. Los factores predictores de una respuesta positiva al TEC incluyen: Mayor edad. Presencia de sntomas psicticos y catatnicos. Aumento de la actividad delta frontal en el electroencefalograma post TEC asociado con disminucin del flujo sanguneo cerebral en el perodo postictal inmediato. Los predictores negativos, en cambio, son: Episodios prolongados de depresin. Comorbilidad con trastornos de personalidad. Falta de respuesta a uno o ms tratamientos con medicacin antidepresiva antes del TEC. Alteraciones estructurales preexistentes observadas en la Resonancia Magntica Nuclear de cerebro.
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Mana Existe un nico estudio prospectivo controlado que compara la eficacia del TEC versus el litio en el tratamiento de la mana. En ste se concluye que el TEC es ms eficaz que el litio durante las primeras 8 semanas de tratamiento. Pasadas las mismas, la eficacia es similar. A pesar del auge que tienen las investigaciones sobre nuevos anticonvulsivos y antipsicticos atpicos en el tratamiento de la mana, es llamativa la falta de investigaciones que compare estas medicaciones con el TEC para el tratamiento agudo y de mantenimiento de los trastornos bipolares. El TEC tambin fue administrado tanto a nios, como a pacientes dementes, con mana intratable. Se ha planteado el uso del TEC para el tratamiento de la mana durante el embarazo, dado la potencial teratogenicidad de la mayora de las drogas antirrecurrenciales, as como el riesgo, tanto para la madre como para el feto, de un episodio psictico prolongado. Recientemente, sin embargo, se ha relacionado al TEC con parto pretrmino. Esquizofrenia

Enfermedad de Parkinson Se postula que el TEC sera efectivo en el tratamiento de los sntomas motores de la enfermedad de Parkinson, por accin sobre los sistemas muscarnicos y dopaminrgicos. Este efecto estara presente independientemente de la comorbilidad, o no, de enfermedad psiquitrica. Los efectos, sin embargo, no son persistentes y, usualmente, duran desde das a meses luego del TEC. Los factores predictores positivos de respuesta son: mayor edad. Sndrome on-off. Presencia de disquinesias. Existe riesgo aumentado en los pacientes con Parkinson ya que, al igual que otras enfermedades neurolgicas, pueden presentar delirium interictal. Hay varias estrategias que ayudan a minimizar esto, como el uso de TEC unilateral, administracin de menor carga elctrica, mayor intervalo entre sesiones, y discontinuacin del TEC; si ya est establecido el delirium, hasta la restitucin cognitiva completa antes de reiniciar el tratamiento con una dosis menor. Otras enfermedades:

Las recomendaciones para las cuales el TEC se considera efectivo en la esquizofrenia son las siguientes: Sntomas psicticos agudos. Sntomas catatnicos. Antecedente de respuesta positiva al TEC. Comorbilidad con Sndrome Neurolptico Maligno. Excitacin psicomotriz. Presencia de delirium. Alucinaciones. Presencia de componente afectivo (pacientes esquizoafectivos). Existe evidencia que demuestra que el TEC combinado con antipsicticos sera ms efectivo que el TEC o los antipsicticos, solos, en el tratamiento de la esquizofrenia. (Se ha postulado, incluso, que el uso temprano del TEC podra atenuar la progresin de la enfermedad). Tambin, el TEC, combinado con medicacin, ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia.

Otras indicaciones posibles de TEC son: Catatona, independientemente del origen de la misma. Trastorno obsesivo compulsivo, solo, o asociado a esquizofrenia. Estatus epilptico intratable (el TEC, al aumentar el umbral convulsivo puede interrumpir el estatus epilptico). Trastornos del humor comrbidos con injuria cerebral, demencia y retraso mental.

Efectos adversos inducidos por el TEC. Trastornos de memoria: Las potenciales fallas mnsicas que el TEC podra producir constituyen la mayor preocupacin de pacientes, familiares y mdicos convirtindose en la principal causa de subutilizacin de esta herramienta teraputica, altamente efectiva y segura.

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Los trastornos mnsicos inducidos por el TEC presentan una mayor profundidad alrededor del tiempo en que se realiz el TEC (desde meses antes hasta semanas despus de la realizacin del tratamiento). Aunque la memoria antergrada tiende a recuperarse espontneamente, existen reportes de fallas mnsicas retrgradas permanentes. Sin embargo, este efecto adverso puede ser minimizado teniendo en cuenta algunas cuestiones tcnicas, tales como: la frecuencia de sesiones: existe evidencia que si se administra el TEC con una frecuencia bisemanal (habitualmente se realiza tres veces por semana) los trastornos cognitivos son menores, sin que se pierda eficacia. La forma de onda: La onda sinusoidal produce mayores fallas mnsicas que la onda cuadrtica, corta o ultracorta, usada en la actualidad. La dosis de carga elctrica administrada: la magnitud del estmulo elctrico se relaciona con los defectos cognitivos (existira una relacin directa entre la cantidad de energa que supera el umbral convulsivo y la prdida de memoria). El uso de TEC unilateral: Si bien el TEC unilateral produce menos efectos adversos cognitivos que el TEC bilateral, la dosis del estmulo elctrico debe superar entre 8 y 12 veces el umbral convulsivo para presentar igual ndice de eficacia que el TEC bilateral (en ste, habitualmente, se usa una carga que apenas supera 1,5 veces el umbral convulsivo). Hasta la actualidad, los estudios no responden al cuestionamiento acerca de si el TEC unilateral administrado a una dosis equivalente, logra igual efectividad que el TEC bilateral y su relacin con los trastornos cognitivos. No se ha demostrado que el TEC produzca dao cerebral permanente. Estudios de necropsias de pacientes que recibieron TEC de la manera estandarizada, imgenes cerebrales y mediciones de marcadores de degeneracin neuronal y glial (protena tau, protena S-100) avalan esta afirmacin. Delirium interictal El delirium interictal inducido por el TEC es un cuadro confusional que persiste an en los das en que el paciente no recibe el tratamiento y que se desarrolla durante el transcurso del TEC. Existen factores de riesgo para la presentacin de este cuadro, tales como la presencia de alteraciones estructurales cerebrales o enfermedades neurolgicas previas (Alzheimer, Parkinson). Si esta

complicacin se identifica precozmente, la suspensin del tratamiento hasta la restitucin cognitiva completa lleva a que la evolucin del cuadro sea breve y reversible. Posteriormente, se debern continuar los tratamientos en una dosis elctrica menor y con una frecuencia ms espaciada. Efectos adversos cardiovasculares: A nivel cardiovascular, el TEC produce un incremento transitorio de la presin arterial y alteraciones bruscas de la frecuencia cardaca que pueden resultar en complicaciones isqumicas o arritmias en aquellos pacientes que ya tienen, enfermedades cardiovasculares con mayor riesgo de sufrir. La mayor frecuencia de efectos adversos cardiovasculares se observa entre aquellos con factores de riesgo cardiovascular o enfermedad coronaria preexistente. Algunos recomiendan el uso de medicaciones, como el labetalol (con actividad bloqueante alfa y beta adrenrgica) para atenuar la respuesta cardaca durante el TEC. En caso de presentarse hipotensin ortosttica, el labetalol puede ser cambiado por el esmolol con accin ms corta. El uso de medicaciones anticolinrgicas, como la atropina, inmediatamente antes del TEC, previene la bradicardia (hay registros de asistolia) inducida por el TEC, en especial si el paciente recibe beta bloqueantes. Cefalea Casi la mitad de los pacientes sufren cefalea post TEC. Su etiologa no es conocida. Medidas usuales, como el uso de paracetamol, AINE, o ketorolac endovenoso habitualmente controlan los sntomas. Si se considera necesario, se pueden administrar estas medicaciones como pre-tratamiento en las sesiones siguientes. Nuseas Alrededor del 25% de los pacientes reportan nuseas. El tratamiento habitual se realiza con motoclopramida u ondansentrn y, no estaran relacionadas con aspectos tcnicos como la dosis de carga o la utilizacin de TEC unilateral.

Contraindicaciones. No existen contraindicaciones absolutas para la realizacin de TEC. El riesgo debe ser evaluado en forma individual considerando riesgos verV
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sus beneficios. Algunas situaciones de mayor riesgo para el TEC son: condiciones que produzcan aumento de la presin intracraneana. Infartos cerebrales recientes, especialmente, con transformacin hemorrgica. Aneurisma cerebral o malformaciones vasculares. Enfermedad pulmonar severa. Infarto agudo de miocardio o angina inestable.

minuir la funcin del canal inico NMDA del glutamato por cambios en el sitio regulador de la glicina. Esto llevara a una disminucin de la capacidad de la glicina en promover la apertura de los canales inicos NMDA por el glutamato. Adenosina: La adenosina es liberada al espacio extracelular durante las convulsiones. Los antagonistas de la adenosina, como la teofilina y la cafena, prolongan las convulsiones inducidas por el TEC, con menos efecto sobre el umbral epilptico (la administracin de teofilina ha sido asociada con convulsiones prolongadas y estatus epilptico durante el TEC). Podra concluirse, sobre la base de esta observacin clnica que, la liberacin de adenosina contribuira a la disminucin en la duracin de las convulsiones durante el TEC. Opioide endgeno: Otro dato interesante, lo aporta un estudio con ratas en el cual se pudo transferir por medio de una inyeccin intraventricular de lquido cfalo-raqudeo de animales que haban experimentado una convulsin, una sustancia anticonvulsiva. Esta sustancia, liberada luego de convulsiones repetidas inducidas, dentro del lquido cfalo-raqudeo sera un opioide endgeno. Sin embargo, el uso de antagonistas opioides como la naloxona, fracas en prolongar la duracin de las convulsiones. Hiptesis psicofarmacolgica: Esta hiptesis sustenta la idea de que el TEC actuara sobre los mismos procesos biolgicos que las medicaciones antidepresivas efectivas. Sin embargo, no necesariamente los mecanismos de accin de los frmacos antidepresivos son similares al mecanismo de accin del TEC, aunque el efecto antidepresivo sea el mismo. Los datos que avalan un mecanismo de accin compartido son los siguientes: El TEC producira una disminucin de la sensiblidad en los receptores alfa1 adrenrgicos. Algunos antidepresivos, tambin. Al igual que la mayora de los antidepresivos, el TEC tiene influencia sobre el sistema serotoninrgico, aumentando la sensibilidad de los receptores serotoninrgicos. Se cree que varios antidepresivos actuaran sobre los receptores NMDA del glutamato disminuyendo su funcin, al igual que el TEC (como se expuso anteriormente). Muchos tratamientos antidepresivos, incluyendo al TEC, aumentan la neurognesis en el giro dentado de roedores adultos como conse-

Hiptesis acerca del mecanismo de accin del TEC. 1. En la depresin: La accin teraputica del TEC es explicada desde enfoques biolgicos hasta conceptos psicodinmicos. Si se focaliza en los enfoques biolgicos, son dos las hiptesis principales acerca de cmo actuara el TEC en la depresin. Hiptesis anticonvulsiva: Normalmente, durante el curso de tratamiento con TEC se produce un aumento del umbral convulsivo y un acortamiento en la duracin de las convulsiones. Sobre esta observacin clnica se sustenta la hiptesis anticonvulsiva. sta postula que, como consecuencia de la convulsin inducida por el TEC, se liberaran sustancias para disminuir la excitabilidad del cerebro, terminando la convulsin. Estas sustancias seran importantes en la accin teraputica antidepresiva del TEC. Sin embargo, no resulta fcil la identificacin de los neurotransmisores involucrados, ya que las convulsiones generalizadas afectan varios sistemas de neurotransmisin. La otra dificultad que se presenta es que la mayora de los estudios estn realizados en animales de experimentacin. Extrapolar conclusiones al cerebro humano deprimido no es fcil. Sistema gabargico: Existen dos estudios con animales que demostraron la presencia aumentada de sustancias que actuaran sobre los receptores GABA A, durante un curso de TEC. Asimismo, se detect un incremento de los niveles de GABA en ciertas regiones cerebrales luego del TEC. Estas conclusiones son consistentes con el hecho de que el TEC producira cambios en la inhibicin mediada por GABA. Sistema glutamatrgico: Existe alguna evidencia de que las convulsiones repetidas pueden dis32
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cuencia, tal vez, de cambios en factores neurotrficos, o de efectos sobre el sistema de seal intracelular de la adenilatociclasa. 2. En la mana: Una de las teoras acerca del mecanismo de accin del TEC sobre la mana est vinculado con el aumento del umbral convulsivo que producira. Este hecho servira de base terica para asumir que el TEC es efectivo en el tratamiento de la mana como estabilizador del humor. 3. En la esquizofrenia: El mecanismo por el cual el TEC es efectivo en la psicosis estara relacionado con el glutamato. Se observ que, en la psicosis inducida por fenciclidina, sta bloqueara los canales del receptor NMDA del glutamato. El canal inico del NMDAse cierra alrededor de la molcula de fenciclidina requirindose glutamato para desplazar a la fenciclidina del canal. Durante las convulsiones inducidas por el TEC, las neuronas se despolarizan liberando glutamato a la sinapsis que abrira el canal inico.

tricos comenz hace pocos aos. Desde entonces, algunos estudios focalizaron su atencin en el tratamiento de la depresin y la esquizofrenia. En la TMS, por medio de un campo magntico localizado sobre reas especficas del crneo, se buscara alterar la actividad cerebral subyacente. Los resultados, al momento, acerca de la eficacia de la TMS en el tratamiento de la depresin, son escasos. La localizacin del estmulo sobre la corteza prefrontal izquierda parece ser importante en la respuesta antidepresiva. En un estudio se encontr un 65 % de mejora (11 de 17 pacientes) en cuadros severos de depresin, cuando se administr TMS conjuntamente con medicacin antidepresiva. Otro estudio, doble ciego, no encontr diferencias significativas en cuanto a la efectividad, si se compara la TMS con otros tratamientos. No se encontraron diferencias con respecto al grupo control, en el tratamiento de la esquizofrenia crnica con TMS. Un dato interesante lo aporta una investigacin de la TMS en pacientes deprimidos con Parkinson. En sta, se hall que la TMS sera igualmente efectiva que la fluoxetina, con la ventaja adicional de producir una ligera mejora en los sntomas motores. Los factores de mejor respuesta que se han definido incluyen: Edad menor a 65 aos. Mayor nmero de estmulos totales. Menor distancia entre el estmulo y la corteza cerebral. La presencia de sntomas psicticos, en cambio, pronosticara una menor respuesta teraputica. Aunque la TMS contara con algunas ventajas sobre el TEC (mayor facilidad para ser administrada, ya que no requiere anestesia, no estar asociada con el estigma que pesa sobre el TEC y menor incidencia de efectos adversos cognitivos), no hay demasiada evidencia que afirme que el estmulo subconvulsivo producido por la TMS tenga la misma eficacia para tratar la depresin. Al da de hoy, el TEC sigue siendo la herramienta ms efectiva para el tratamiento de la depresin severa refractaria
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CONCLUSIONES
A pesar de la seguridad y eficacia demostradas por el TEC, su uso como herramienta teraputica vara considerablemente en distintos pases (Por ejemplo, en los Estados Unidos existe una variabilidad regional de 0,4 a 81,2 pacientes cada 10000). Esta variacin en su indicacin, posiblemente sea resultado de la falta de consenso en la comunidad mdica sobre el uso apropiado y la eficacia de este procedimiento. La indicacin de TEC parece hallarse ms cercana a la concepcin que el mdico tenga del TEC, que a los resultados de las investigaciones que indican los beneficios de este tratamiento. Este hecho se manifiesta por un acceso, no equitativo, al TEC. Por ejemplo, en los Estados Unidos, los grupos de clase socioeconmica ms altos son los que reciben TEC ms frecuentemente que los grupos ms bajos. Slo, por medio de la educacin continua de los mdicos, el TEC se acercar a todos aquellos que puedan beneficiarse con l. Estimulacin magntica transcraneal (TMS). La investigacin de los efectos de la estimulacin magntica sobre los trastornos psiqui-

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