actualizacin

Identificacin del alcoholismo en atencin primaria

Cristina Riofro Gonzleza y Jos Juan Rodrguez Solanob
a b

Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud El Torito. Madrid. Espaa. Psiquiatra. Servicio de Salud Mental de Puente de Vallecas. Madrid. Espaa.

La entrevista clnica es la mejor tcnica para la identicacin del alcoholismo. Se dispone de mtodos individualizados y colectivos de cribaje, as como de marcadores biolgicos que orientan a la existencia de problemas orgnicos relacionados con la ingesta excesiva de alcohol. Puntos clave
l

El mdico de atencin primaria desempea un papel fundamental en la identicacin de los problemas relacionados con el alcohol, ya que ocupa una posicin privilegiada que le permite tener una visin biopsicosocial integrada del paciente. El objetivo es identicar no slo al paciente que ya presenta un abuso o dependencia sino tambin al que empieza a mostrar un cambio patolgico incipiente aunque no consulte por ello. Es fundamental el diagnstico precoz de los trastornos relacionados con el alcohol porque permite disminuir los daos y favorece los cambios conductuales. La evaluacin del consumo de alcohol debe formar parte de la rutina exploratoria del mdico de atencin primaria. El primer paso para identicar el alcoholismo es pensar en ello. Los instrumentos diagnsticos para la deteccin temprana del paciente con alcoholismo son la entrevista clnica, los cuestionarios especcos (CAGE, AUDIT, MALT) y los marcadores biolgicos. Los mtodos de cribado no deben sustituir nunca a una adecuada anamnesis y exploracin fsica del paciente.

spaa ocupa el sptimo lugar en relacin al consumo de bebidas alcohlicas, con un consumo medio de unos 10 l de alcohol al ao 1. El alcoholismo en Espaa es uno de los problemas sociosanitarios y econmicos ms graves en el momento actual, ya que el 10% de la poblacin masculina y el 3-5% de la femenina tienen problemas con el alcohol 2. Estos consumos elevados se asocian con un aumento del riesgo de padecer problemas fsicos, psquicos y sociales. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reconoce en la gura del mdico de atencin primaria un papel fundamental en la intervencin y prevencin de los daos provocados por el alcohol. Con intervenciones breves, el mdico de atencin primaria puede conseguir reducciones signicativas y duraderas del uso de alcohol en consumidores de riesgo sin dependencia3. En los pacientes con dependencia, el papel del mdico en la derivacin a programas de tratamiento especializado es bsico. Incluso en aquellos pacientes que no aceptan la derivacin, las visitas al mdico de atencin primaria, centradas en la dependencia del alcohol, pueden producir una mejora importante. A pesar de la frecuencia y de las consecuencias de los consumos excesivos de alcohol, stos pasan inadvertidos. En un estudio4 realizado en el mbito de atencin primaria se demuestra una atencin adecuada a los pacientes con dependencia, pero sta slo se le presta al 10%. Por otro lado, a los pacientes no les parece mal que se explore su consumo de alcohol por parte del mdico y estn dispuestos a escuchar sus consejos. Por tanto, es un problema prevalente, con consecuencias graves y en el que la intervencin es eciente. De aqu la importancia de detectar e identicar a los pacientes con consumos excesivos de alcohol desde la mejor posicin para ello, la atencin primaria. Pero el objetivo no es slo identicar al paciente que ya presenta un abuso o dependencia sino incluso al que empieza a padecer un cambio patolgico incipiente aunque el paciente no consulte por ello. Lo ideal es detectar las fases tempranas para intervenir lo antes posible y as intentar evitar las cronicaciones.
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Como resumen para la identicacin del alcoholismo en atencin primaria las guras 1 y 2 nos orientan acerca de cundo y cmo realizarlo.

mayor incidencia que en el varn; mientras que los problemas legales, laborales y sociales son menores.

Factores relacionados con el consumo excesivo de alcohol

El primer paso para identicar el alcoholismo es pensar en ello. Tener presentes los factores epidemiolgicos asociados a los trastornos relacionados con el alcohol permite mantener una alta sospecha de su presencia.

Edad
Segn el Observatorio Espaol sobre Drogas (OED), Informe 20046, y la Encuesta Domiciliaria realizada ese mismo ao2, la edad media en el inicio del consumo de alcohol es de 15,9 aos en varones y 17,6 aos en mujeres.

Historia familiar
La historia familiar es un fuerte predictor de problemas relacionados con el consumo de alcohol. De hecho, los hijos varones de pacientes con dependencia del alcohol tienen 3-4 veces mayor riesgo de presentar trastornos por dicha sustancia.

Sexo
El consumo de alcohol es ms frecuente entre varones que entre mujeres, pero en stas ltimas ha aumentado en los ltimos aos. Las mujeres inician el consumo signicativamente ms tarde que los varones y presentan un consumo problemtico a una edad ms tarda5. Las mujeres suelen tender a la ocultacin y beber en privado y los varones suelen hacerlo en pblico. En las mujeres es muy destacada la presencia de sntomas psicopatolgicos, principalmente depresivos, y muchas veces es el motivo principal de consulta. Cabe destacar que los intentos autolticos son muy frecuentes en las mujeres, mientras que los suicidios consumados lo son en el varn. Hay una relacin entre el consumo de alcohol en mujeres y el consumo de otras drogas, principalmente psicofrmacos y estimulantes. Para nalizar, las consecuencias somticas y familiares derivadas del consumo de alcohol en mujeres tienen

Factores laborales
En los desempleados, y en aquellas profesiones en las que hay un acceso fcil al alcohol (sector de hostelera y espectculos), o en las que existe gran estrs (ejecutivos, vendedores) el riesgo de presentar problemas relacionados con el alcohol es ms alto.

Factores psicolgicos
Hay una relacin entre el abuso y dependencia del alcohol y los sujetos que presentan trastornos ansiosos, depresivos, del control de los impulsos y psicticos. No hay un perl de personalidad predispuesta.

Anamnesis y deteccin de situaciones de riesgo. Diagnstico temprano

Es fundamental el diagnstico temprano de los problemas relacionados con el alcohol, ya que se disminuyen los riesgos de dao en el paciente consumidor y posibilita que las modicaciones conductuales sean ms fciles de alcanzar y mantener. La evaluacin del consumo de alcohol debe formar parte de la rutina exploratoria del mdico de atencin primaria. El PAPPS7 recomienda, en mayores de 14 aos, sin lmite de edad, explorar sistemticamente el consumo de alcohol cada 2 aos. Conviene evaluar el consumo siempre que se abra la historia clnica, al actualizarla y ante cualquier indicio de riesgo o de sospecha en personas: Con tendencia a beber en exceso, como fumadores, adolescentes y adultos jvenes. Embarazadas. Con problemas que podran estar relacionados con el alcohol: A. Accidentes de trco y laborales. B. Traumatismos. C. Dicultades familiares. D Problemas digestivos. E. Problemas cardiovasculares. F. Problemas de salud mental.

Figura 1

Identicacin del paciente con alcoholismo en atencin primaria

Cundo

Al abrir la historia Al actualizar la historia < 14 aos 1 vez al ao mnimo >14 aos 1 vez cada 2 aos mnimo Embarazadas Cuando se va a usar medicacin que interacte con el alcohol Cuando se detectan enfermedades o problemas psicosociales relacionados Cuando se detectan indicios de consumo en pruebas complementarias: VCM GGT GOT, GPT o GOT/GPT > 2 Triglicridos, cido rico, etc.

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Figura 2

Algoritmo de identicacin del paciente con alcoholismo en atencin primaria

Cmo Al paciente de forma individual Preguntar sobre el consumo de alcohol Al paciente de forma individual o en bsquedas colectivas Test de cribado Consume usted ocasionalmente cerveza, vino u otras bebidas alcohlicas?

Test CAGE

Test AUDIT

No

<2

<8

Fin indagacin Volver a evaluar al menos 1 vez cada 2 aos

8 Fin indagacin Volver a evaluar al menos 1 vez cada 2 aos

Preguntar por la frecuencia de das de bebida en exceso Cuntas veces en el ltimo ao ha consumido en un solo da 5 (varones) 4 (mujeres) UBE?

No

1 o ms

13

Bebedor por debajo de los lmites de riesgo

RECOMENDACIN Mantenerse dentro de esos lmites Abstinencia slo en situaciones determinadas: Embarazo Uso de medicamentos incompatibles Condiciones mdicas exacerbadas por consumo de alcohol

Bebedor de riesgo

Test MALT

<6 11

Probable abuso o dependenicia de alcohol

Evaluacin clnica

Bebedor de riesgo sin abuso o dependencia RECOMENDACIN Reducir el consumo por debajo de los lmites de riesgo Abstinencia slo en situaciones determinadas: Embarazo Uso de medicamentos incompatibles Condiciones mdicas exacerbadas por consumo de alcohol

Abuso o dependencia de alcohol RECOMENDACIN Abstinencia Incluir en programa de tratamiento Leve: en atencin primaria Moderado-grave: derivar a atencin especializada

UBE: unidades de bebida estndar. Adaptado de Abdalla et al. Overview of treatment approaches for hepatocellular carcinoma. Uptodate (www.uptodateonline.com)

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Segn el patrn de consumo de alcohol, el mdico de atencin primaria se puede encontrar con 3 tipos de pacientes en su prctica diaria: Pacientes con riesgo debido a su hbito alcohlico, sin que haya problemas objetivables. Pacientes con patologa derivada de su consumo, pero sin dependencia alcohlica. Pacientes dependientes del alcohol. El lmite de riesgo en los consumidores de alcohol se encuentra en 40 g/da para los varones y en 24 g/da para las mujeres. Los instrumentos diagnsticos para la deteccin temprana del paciente con alcoholismo en el mbito sanitario son la entrevista clnica y los cuestionarios especcos del consumo de alcohol.

delirantes, sndrome de abstinencia, delirium, intoxicaciones atpicas.

Variables sociales
En la consulta de atencin primaria se debe realizar una valoracin de los problemas familiares que podran objetivarse, como trastornos de ansiedad o depresin en hijos o pareja del paciente alcohlico, problemas escolares, traumatismos secundarios al abuso fsico, sntomas mdicos inexplicables en los hijos como cefaleas, dolor abdominal, etc., y/o visitas frecuentes de los miembros de la familia del paciente en la consulta. Es necesario explorar el apoyo familiar y la estabilidad sociolaboral de las familias en las que se aprecia un problema relacionado con el alcohol.

Entrevista clnica
Deben valorarse aspectos relacionados con el patrn de consumo:

Cuestionarios especficos del consumo de alcohol

Existen numerosos cuestionarios para la deteccin del consumo de alcohol, pero stos nunca deben sustituir a una adecuada anamnesis y exploracin fsica del paciente. Los test ms aceptados en nuestro medio8 son el Chronic Alcoholism General Evaluation (CAGE), el Alcohol Use Disorders Identication Test (AUDIT) y el Mnchner Alkoholismus Test (MALT), y se resumen en la tabla 1.

Patrn de consumo
Debemos de estar muy atentos y ser hbiles a la hora de recoger esta informacin, porque el principal problema es la dicultad para reconocer el consumo por parte del sujeto. Sera conveniente incluir las preguntas acerca del consumo y su cuanticacin dentro de las cuestiones sobre los hbitos dietticos, de sueo, de consumo de tabaco o toma de medicamentos. Hay que detallar el tipo de consumo diario. Para ello se utilizarn preguntas como: Consume alcohol en las comidas?, y fuera de ellas?, qu tipo de bebida consume?, bebe los nes de semana?.

CAGE
Fue desarrollado por Mayeld et al9 en 1974 y est validado en espaol10 para detectar casos de alcoholismo (tabla 2). Se trata de un cuestionario heteroaplicado, de 4 tems de respuesta dicotmica (S = 1 punto/No = 0 puntos). El test se considera positivo para la presencia de abuso o dependencia de alcohol si se responde armativamente a un mnimo de 2 preguntas. Con 0 puntos se considera la ausencia de problemas relacionados con el alcohol; con 1 punto se presuponen slo indicios de alcoholismo. Es un test barato, rpido, que se pasa en menos de 1 min y en el que para su realizacin no se necesita personal cualicado. Presenta una sensibilidad del 49-100% y una especicidad del 79-100%11.

Sntomas mdicos y psiquitricos

La mayora de los daos mdicos y psiquitricos asociados al consumo de alcohol aparecen en las personas que no presentan dependencia a dicho txico. Un consumo diario de 20-40 g de alcohol puro favorece los accidentes, las lesiones, as como los problemas laborales y sociales. Los sntomas y signos relacionados con el consumo de alcohol ms comunes son los siguientes: Mdicos: cefalea (aguda y crnica), anorexia, astenia, hiporreexia, pirosis retrosternal, dolor abdominal, diarrea, hipertensin arterial, temblor distal, enfermedad de transmisin sexual, crisis y traumatismos. En la exploracin fsica pueden objetivarse signos relacionados con el consumo de alcohol crnico, como facies pletrica, inyeccin conjuntival, araas vasculares en la epidermis facial, fetor alcohlico, desnutricin, hipertroa parotdea, eritema palmar, subictericia o ictericia, hepatomegalia, ginecomastia, obesidad y signos de tabaquismo importantes. Psiquitricos/psicolgicos: agresividad, conducta irracional, discusiones, violencia, prdida de memoria, insomnio, depresin, ansiedad, cuadros alucinatorios o
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AUDIT
Fue desarrollado por la OMS para detectar el consumo de riesgo, el uso perjudicial de alcohol o una posible dependencia en atencin primaria12. Se trata de un cuestionario autoadministrado de 10 preguntas, relacionadas con el consumo de alcohol, los hbitos de consumo y la presencia de problemas y sntomas relacionados (tabla 3). Es un test breve que se centra en el consumo reciente de alcohol. Es consistente con las deniciones de la dcima revisin de la Clasicacin Internacional de Enfermedades de dependencia y de consumo perjudicial de alcohol.

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Tabla 1
TEST CAGE

Cuestionarios de deteccin de alcoholismo

N. de tems 4 No incluye cantidad, frecuencia, ni tiempo Tiempo (min) <1 79-100% 2 78-96% Detecta dependencia alcohlica y problemas de alcoholismo en pacientes con alto grado de negacin Consumo en el ao anterior 51-97% Caractersticas Diseado para deteccin de alcoholismo Sensibilidad/ especicidad 49-100%

AUDIT

10 Detecta consumo de riesgo, uso perjudicial y dependencia

MALT

34

11 80%

100%

Tabla 2

Test de CAGE

MALT
Fue diseado por Feuerlein et al14 en 1977 y ha sido validado en espaol15. Es muy til para la deteccin de sujetos con dependencia alcohlica y problemas de alcoholismo en pacientes con un alto grado de negacin. Presenta una sensibilidad del 100% y una especicidad del 80%16. Consta de 2 partes: MALT-O (objetivo, realizado por un entrevistador mdico) y el MALT-S (subjetivo, cuestionario autoadministrable), que deben valorarse conjuntamente. Segn la puntuacin obtenida se pueden establecer 3 categoras: Puntuacin de 0-5 puntos: paciente sin trastorno por dependencia. Puntuacin de 6-10 puntos: paciente con sospecha de dependencia. Puntuacin de 11 puntos o ms: paciente con dependencia. Es un test que tiene una baja sensibilidad para detectar fases tempranas del consumo problemtico de alcohol. No sirve para identicar bebedores de riesgo pero s para detectar un trastorno por dependencia. No est justicado su uso rutinario, salvo para aquellos sujetos que ya presentan un consumo perjudicial de alcohol y que han obtenido una puntuacin positiva en los cuestionarios ms breves.

1. Ha tenido usted alguna vez la impresin de que debera beber menos? S/No 2. Le ha molestado alguna vez la gente criticndole su forma de beber? S/No 3. Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? S/No 4. Alguna vez lo primero que ha hecho por la maana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una resaca? S/No

La puntuacin nal oscila entre 0 y 40. Segn los puntos de corte: Puntuaciones entre 0-7 en varones y 0-5 en mujeres indican que no existen problemas relacionados con el alcohol. Puntuaciones de 8-12 en varones y 6-12 en mujeres indican consumo de riesgo. Puntuaciones de 13-40 en varones y mujeres indican problemas fsicos y psquicos y probable dependencia alcohlica. Con un punto de corte igual o mayor a 8, la sensibilidad del cuestionario para detectar problemas con el alcohol sera del 51-97% y la especicidad, del 78-96%13.

Marcadores biolgicos
Los marcadores biolgicos (tabla 4) sirven para orientar acerca de la presencia de problemas de alcohol pero no
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Tabla 3

Test de AUDIT

1. Con qu frecuencia consume alguna bebida alcohlica? (0) Nunca (1) 1 o menos veces al mes (2) 2 o 4 veces al mes (3) 2 o 3 veces a la semana (4) 4 o ms veces a la semana 2. Cuntas consumiciones de bebidas alcohlicas suele realizar en un da tpico en el que ha bebido? (0) 1 o 2 (1) 3 o 4 (2) 5 o 6 (3) 7 o 9 (4) 10 o ms 3. Con qu frecuencia toma 6 o ms bebidas alcohlicas en una sola ocasin? (0) Nunca (1) Menos de 1 vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario 4. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha sido incapaz de parar de beber una vez haba empezado? (0) Nunca (1) Menos de 1 vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario 5. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque haba bebido? (0) Nunca (1) Menos de 1 vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario

6. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha necesitado beber en ayunas para recuperarse despus de haber bebido mucho el da anterior? (0) Nunca (1) Menos de 1 vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario 7. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa despus de haber bebido? (0) Nunca (1) Menos de 1 vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario 8. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no ha podido recordar lo que sucedi la noche anterior porque haba estado bebiendo? (0) Nunca (1) Menos de 1 vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario 9. Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted haba bebido? (0) No (2) S, pero no en el curso del ltimo ao (4) S, en el ltimo ao 10. Algn familiar, amigo, mdico o profesional sanitario han mostrado preocupacin por su consumo de bebidas alcohlicas o le han indicado que deje de beber? (0) No (2) S, pero no en el curso del ltimo ao (4) S, en el ltimo ao

para el diagnstico. Tambin son tiles para determinar la afectacin fsica secundaria al consumo y para valorar su evolucin. El problema de los marcadores biolgicos es que no detectan consumos de alcohol inferiores a 40-60 g/da. La aplicacin en la prctica clnica de los marcadores biolgicos puede ser til en aquellos sujetos que niegan o minimizan el consumo del alcohol, pero sin utilizarlos nunca en oposicin a la opinin del paciente, pues si ste entiende que con ellos forzamos el diagnstico de alcoholismo puede producir su rechazo y abandono.

son > 1,5 g/l y hay ausencia de sntomas cerebelosos, es indicativo de una elevada tolerancia al alcohol, lo que representa un criterio de dependencia alcohlica.

Concentracin de transferrina deficiente en hidratos de carbono

Es una isoforma de la transferrina cuya concentracin se incrementa despus de consumos superiores a 50-80 g de etanol/da, durante 1 semana. No requiere que haya dao tisular y es til para la monitorizacin de la abstinencia y en la deteccin de recadas. En 12-17 das tras abstinencia de alcohol, los valores de esta enzima se normalizan. Su sensibilidad es del 75-90% y la especicidad, del 70-100%17. Esta tcnica no se realiza de forma rutinaria en nuestro medio clnico.

Marcadores directos
Expresan medidas de la cantidad de alcohol ingerida.

Alcoholemia
La concentracin de alcohol en sangre es un buen indicador tanto del grado de consumo de alcohol agudo, como del grado de tolerancia a ste. Si los valores en sangre
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Marcadores indirectos
Expresan alteraciones siolgicas debidas a un contacto prolongado con el alcohol en cantidades importan-

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Tabla 4

Marcadores biolgicos del consumo de alcohol

Normalizacin tras abstinencia Varias semanas 2-6 semanas Variable Variable 3-4 meses 12-17 das Sensibilidad (%) 30% 35-85 10-40 10-40 30-50 75-90 81-89 < 50 < 50 65-100 70-100 Especicidad (%)

Parmetro Triglicridos GGT AST (GOT) ALT (GPT) VCM CDT

ALT o GPT: transaminasa glutmico pirvica; AST o GOT: transaminasa glutmico oxalactica; CDT: concentracin de transferrina deciente en hidratos de carbono; GGT: gamma glutamil transpeptidasa; VCM: volumen corpuscular medio.

tes. Son parmetros baratos y asequibles para cualquier nivel asistencial y deben formar parte de la exploracin global del paciente.

Gamma glutamil transpeptidasa

Es un marcador muy sensible (35-85%) y especco (8189%) para orientarnos en la deteccin de consumo de alcohol crnico en las consultas de atencin primaria18. Se normaliza a las 2-6 semanas de abstinencia, lo que permite hacer un seguimiento de sta. Como indicador de consumo pierde utilidad si existen hepatopatas (alcohlicas o no alcohlicas), en otras enfermedades (pancreatitis, insuciencia cardaca) y con la ingesta de frmacos (benzodiacepinas, anticonvulsivos, anticonceptivos, etc.)19.

Transaminasas glutmico oxalactica y glutmico pirvica

Son enzimas hepticas y expresan dao tisular. La transaminasa glutmico pirvica (GPT o ALT) es una enzima intracelular casi exclusivamente heptica, en cambio la transaminasa glutmico oxalactica (GOT o AST) est presente en otros tejidos, por lo que podra verse aumentada en otras afecciones, adems de las hepticas, como enfermedades musculares, infartos de miocardio y enfermedades renales. La sensibilidad de estas enzimas para detectar alteraciones producidas por un consumo de alcohol se sita en torno al 10-40% y su especificidad es inferior al 50%17. Si el origen de la hepatopata es el alcohol, los valores de ALT suelen incrementarse ms que los de las AST; el cociente ALT/ AST es mayor de 2.

tiene por qu ir asociado a anemia. Es un marcador con menor sensibilidad que la gamma glutamil transpeptidasa (GGT) (30-50%), pero con una especicidad mayor (65-100%)19. Tarda 3-4 meses en normalizarse tras la abstinencia, por lo que no puede utilizarse como marcador de seguimiento. Diversos problemas producen o empeoran una elevacin del volumen corpuscular medio (VCM) y deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados de unos anlisis. Estas condiciones son: dcit de vitamina B o cido flico (especialmente frecuentes en pacientes alcohlicos), enfermedades hepticas, tabaquismo y ciertos frmacos. La determinacin simultnea de GGT y VCM permite orientar en la identicacin de ms del 75% de los bebedores19.

Otros marcadores
El alcohol altera el metabolismo y el transporte lipdico y produce un aumento de triglicridos. stos pueden estar elevados en mltiples enfermedades (dislipemias, obesidad, frmacos inductores del sistema enzimtico) y sus valores descienden en la hepatopata avanzada. Este txico tambin provoca un aumento en la produccin de cido rico y una disminucin en su eliminacin por el rin, por lo que los consumidores habituales de alcohol tienen ms probabilidad de presentar ataques de gota.

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Volumen corpuscular medio

Se eleva tras consumos de alcohol prolongados. Es un indicador de macrocitosis, probablemente debida a un efecto txico del alcohol en los eritroblastos, que no

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Identificacin del alcoholismo en atencin primaria C. Riofro Gonzlez y J.J. Rodrguez Solano controlled trial in community-based primary care practices.

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El objetivo fundamental de este artculo es el abordaje de las diferentes tcnicas destinadas al diagnstico adecuado del paciente alcohlico en nuestra prctica diaria. Recoge los cuestionarios y escalas de deteccin ms tiles en atencin primaria, que estn psicomtricamente reconocidas y adaptadas al castellano.

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