Subvenciones para la adquisicin de materiales curriculares para el curso escolar 2013/2014

Datos personales Nombre: Borja Primer apellido: Jimnez Fecha de nacimiento: 16/05/2007 Municipio de nacimiento: Tarancn Localidad nacimiento (SOLO EXTRANJEROS): Pas de Nacimiento(SOLO EXTRANJEROS): Espaa Nacionalidad Datos del Tutor TUTOR/A 1 DNI: 70516434K Primer apellido: Jimnez Telfono 1: 661364302 TUTOR/A 2 DNI: 04597136B Primer apellido: Chana Telfono 2: 627949932 Clusula informativa De conformidad con las disposiciones de la Ley 15/1999, de 13 de Diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (en adelante, LOPD), la Consejera de Educacin, Cultura y Deportes de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha le informa que los datos recogidos sern objeto de tratamiento automatizado y pasarn a formar parte del fichero delphos, inscrito ante la Agencia Espaola de Proteccin de Datos. Dicho fichero tiene como finalidad la gestin de las solicitudes para la adquisin de materiales curriculares para alumnado matriculado en centros pblicos y concertados de Castilla La Mancha y el rgano responsable es la Secretara General de la Consejera de Educacin, Cultura y Deportes. De acuerdo con el artculo 5 de la LOPD, la Consejera de Educacin, Cultura y Deportes le informa que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante una solicitud escrita a: Secretara General de la Consejera de Educacin, Cultura y Deportes, Bulevar del Ro Alberche s/n - 45071, Toledo. Para cualquier cuestin relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de informacin y registro o al correo electrnico protecciondatos@jccm.es A efectos de esta orden declaran Nmero de miembros computables a 31/12/2012: 2 Minsvlido (CONSIGNESE SOLO EN CASO AFIRMATIVO) Correo Electrnico: Nombre: Rosa Ana Sexo: Hombre Mujer * Correo Electrnico: Nombre: Pedro Benito Sexo: Hombre Mujer * DNI/NIE: 762955 Sexo: Hombre Mujer *

Segundo apellido: Chana Provincia de nacimiento: Cuenca Localidad de nacimiento: Tarancon (SOLO EXTRANJEROS): Espaa

Segundo apellido: Albarrn Nacionalidad (SOLO EXTRANJEROS):

Segundo apellido: Ortega Nacionalidad (SOLO EXTRANJEROS):

PARENTESCO

DNI-NIE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

FECHA NACIMIENTO

Padre-Tutor Madre-Tutora

70516434K 04597136B

JIMENEZ CHANA

ALBARRAN ORTEGA

PEDRO BENITO ROSA ANA

23/08/1972 07/01/1975

Que la unidad familiar tiene condicin legal de FAMILIA NUMEROSA: Renta Per Cpita: 3153.78

N de Ttulo:

Fecha de validez:

Datos para el ingreso de la subvencin en caso de resultar beneficiario Entidad Bancaria donde quiere percibir la subvencin solicitada en caso de resultar beneficiario: Titular de la cuenta: Nombre: DNI Pasap. * Primer Apellido: NIF Titular de la cuenta bancaria: Banco o Caja: Segundo Apellido:

CUENTA BANCARIA Cdigo Acreditacin del cumplimiento de los requisitos Declaraciones responsables: Se compromete asimismo a cumplir las restantes condiciones que se especifican en las Bases y convocatoria de esta ayuda, las cuales conoce y acepta en su integridad. Oficina DC N Cuenta

Son ciertos los datos consignados en la presente solicitud comprometindose a probar documentalmente los mismo, cuando se le requiera para ello No hay hermanos menores de 25 aos que convivan en el domicilio familiar con restas anuales superiores a 8.000 en el ejercicio econmico 2012 Igualmente la persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la documentacin aportados u ocultamiento de informacin,de la que pueda deducirse intencin de engao en beneficio propio o ajeno, podr ser excluida de este procedimiento de concesin de ayuda o subvencin, podr ser objeto de sancin (que puede inclur la prdida temporal de la posibilidad de obtener ayudas pblicas y avales de la Administracin) y, en su caso, los hechos se pondrn en conocimiento del Ministerio Fiscalpor si pudieran ser constitutivos de un ilcito penal. Autorizaciones AUTORIZA SI NO a la Consejera de Educacin, Cultura y Deportes para que pueda proceder a la comprobacin y verificacin de los datos acreditativos de identidad, discapacidad y de familia numerosa en su caso, informacin de ndole tributaria precisa para la acreditacin de las condiciones econmicas a las que se refiere la Orden que regula el presente procedimiento, as como de los datos o documentos emitidos o que se encuentren en poder de la Administracin regional, en los trminos establecidos en los artculos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportacin de determinados docuemtnos en los procedimientos administrativos de la Administracin de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus organismo pblicos vinculados o dependientes, comprometindose, en su caso de no autorizacin, a aportar la documentacin pertinente. Si Si No - Acreditativos de identidad No - La informacin de ndole tributaria, discapacidad y de familia numerosa en su caso

Autorizo al secretario/a del centro educativo donde se encuentra matriculado mi hijo/a presentar telemticamente esta solicitud

Todo ello en los trminos establecidos en los artculos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportacin de determinados documentos en los procedimientos administrativos de la Administracin de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus organismos pblicos vinculados o dependientes, comprometindose, en caso de no autorizacin, a aportar la documentacin pertinente. La presente autorizacin se otorga exclusivamente a efectos de reconocimiento, seguimiento y control de la subvencin objeto de la presente solicitud, y en aplicacin tanto de lo dispuesto en el artculo 95.1 k) de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria, que permiten, previa autorizacin del interesado, la cesin de los datos tributarios que precisen las Administraciones Pblicas para el desarrollo de sus funciones, como por lo establecido en el Real Decreto 209/2003 de 21 de febrero en lo referente a la Seguridad Social, todo ello de conformidad con la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. Todas las instancias debern estar firmadas por el padre y la madre, o tutores legales. INDIQUE SI LA SOLITUD SER FIRMADA POR UN SOLO TUTOR, en el caso de separaciones con resolucin judicial anterior al 2012 o separaciones en las que exista al menos una orden judicial de alejamiento la solicitud podr ser firmada slo por el tutor que tiene la patria potestad (HECHO QUE DEBER SER ACREDITADO EN EL MOMENTO DE PRESENTAR ESTA SOLICTITUD). Documentacion Adems de la informacin antes descrita, declara aportar los siguientes documentos - Ttulo Familia Numerosa (en el caso de no ser emitido en Castilla-La Mancha) - Certificado Minusvala (en el caso de no ser emitido en Castilla-La Mancha) - Anexo y Originales de facturas o documentos de valor probatorio equivalente en el trfico jurdico mercantil.

Firma padre o tutor/a 1

Firma madre o tutor/a 2

La solicitud se ha firmado con el siguiente usuario: Jimnez Albarrn, Pedro Benito