HISTORIA CLNICA OBSTTRICA

Fecha Hora
Ficha de Identificacin: Nombre: Edad: Fecha !"#ar de nacimiento: Re!i#in: E$tado Ci%i!: Re$idencia act"a!: &rofe$in " Oc"'acin: N(mero de e)'ediente: N(mero de c"arto: *+dico tratante: Fecha de In#re$o:

*oti%o de In#re$o:

Antecedente$ Heredofami!iare$: Padre Edad Patologas: Madre Edad Patologas: Hermanos Nmero Edad Patologas: Abuela paterna Abuelo paterno Abuela materna Abuelo materno Se niega algn otro antecedente de malformaciones congnitas, embarazos mltiples, abortos, infertilidad Se niegan patologas de c!ncer, diabetes, "ipertensi#n, cardiopatas, nefropatas, neumopatas, coagulopatas, enfermedad neurol#gica, infecciones, tuberculosis Antecedente$ &er$ona!e$ No &ato!#ico$: Taba,"i$mo: A!coho!i$mo: To)icoman-a$: Acti%idad f-$ica: S"e.o: A!imentacin: *a$cota$: /r"'o $an#"-neo: Rh: Inm"ni0acione$:

Antecedente$ &er$ona!e$ &ato!#ico$: Ho$'ita!i0acione$: 1"ir(r#ico$: *+dico$: Tra"mati$mo$ accidente$: A!er#ia$: Tran$f"$ione$: Enfermedade$ e)antem2tica$: Otro$: Antecedente$ /ineco!#ico$: *enar,"ia: Ritmo: F!"3o men$tr"a!: 4i$menorrea: Le"correa: Infeccione$: /a!actorrea: I5SA: No6 de 'are3a$ $e)"a!e$: *&F: Cito!o#-a$ cer%ico7%a#ina!e$: *amo#raf-a$: Antecedente$ Ob$t+trico$: /888 &888 C888 Hi3o$ %i%o$: F9*: F&&: S4/ 'or F9* o 'or ECO: &rod"cto$ anteriore$: &e$o a! nacer: Ta!!a: Si f"e ce$2rea: ra0n: Lactancia: A888

Com'!icacione$:

Sano$:

&EEA: Se trata de paciente femenino de $$ a%os de edad con &'M del $$$$$$$$$$$, (ue sospec"a su condici#n actual debido a un retraso en la aparici#n de su menstruaci#n Prueba casera o P)E en sangre u orina * fec"a de resultados Primer cita con ginec#logo o inicio de +PN, confirmaci#n de embarazo &rimer Trime$tre N!usea * ,#mito Astenia, adinamia +efalea, tinnitus, fosfenos, acfenos, escotomas -egistro de presiones Prdida de sangre o l(uido trans,aginal )nfecciones urinarias * ,aginales E.posici#n a radiografas, a t#.icos, a pacientes con enfermedades e.antem!ticas -ealizaci#n de estudios de rutina: /H, E01, 'ltrasonidos, etc Medicamentos * suplementos

)ncremento de peso 1tros Se#"ndo Trime$tre +ontrol prenatal E.!menes 2eterminaci#n de presi#n 2eterminaci#n de glucosa sangunea Ecografas, fec"as * resultados Mo,imientos fetales Sntomas de "ipertensi#n Edema Prdida de sangre * l(uido trans,aginal )nfecciones urinarias * ,aginales -eflu3o +onstipaci#n Medicamentos * suplementos )ncremento de peso 1tros Tercer Trime$tre +ontrol prenatal E.!menes 2eterminaci#n de presi#n 2eterminaci#n de glucosa sangunea Ecografas, fec"as, resultados * se.o -egistros cardio4tocogr!ficos Mo,imientos fetales )nicio de contracciones con descripci#n Sntomas de "ipertensi#n Edema Prdida de sangre o l(uido trans,aginal )nfecciones urinarias * ,aginales )ncontinencia urinaria -eflu3o +onstipaci#n Medicamentos * suplementos )ncremento de peso 1tros Act"a! Acti,idad uterina Mo,imientos fetales Sangrado trans,aginal Prdidas trans,aginales No olvidar agregar EL ESTADO ACTUAL. Describir los sntomas que presenta la paciente a su ingreso los datos negativos concernientes al caso. !ncluir re"erencias de otros #ospitales m$dicos o de otro departamento del mismo #ospital como Urgencias o Consulta E%terna.

I&AS

/enera!: A$tenia: adinamia: mia!#ia$: artra!#ia$: fiebre: a!teracione$ en cond"cta Cardiorre$'iratorio: 4i$nea: do!or tor2cico: to$: e)'ectoracin: hemo'ti$i$: $-nco'e: ciano$i$: 'a!'itacione$ /a$trointe$tina!: /a$triti$: con$ti'acin: diarrea: f!at"!encia: n2"$ea: %mito: 'iro$i$: tene$mo: "r#encia: do!or abdomina! /enito7"rinario: 4i$"ria: 'i"ria: hemat"ria: 'o!i"ria: 'o!a,"i"ria: tene$mo: ardor: 'r"rito: do!or abdomina!6 &+rdida$ tran%a#ina!e$6 *($c"!o7e$,"e!+tico: Edema: ciano$i$: mia!#ia$: artra!#ia$: f"er0a m"$c"!ar6 Ne"ro!#ico: E$tado de con$ciencia: con%"!$ione$: mo%imiento$ incon$ciente$6 E)'!oracin F-$ica: Habit"$ e)terno &'osici(n "acie estado de conciencia actitud) &*encionar si tiene cat$ter sonda canali+aciones etc.) FC: 5min FR: Tem'erat"ra: 6+ &e$o: Ta!!a: 5min TA: mmH#

/enera!: Cabe0a c"e!!o: En general o3os, oidos, nariz * garganta E,aluaci#n dental: 7iroides Tra): -uidos cardiacos Pulmones 0l!ndula mamaria Abdomen: &orma, cicatrices, estras Tres ,-s. Fondo uterino FCF Movimientos fetales Acti,idad uterina Producto: Situaci#n, presentaci#n * posici#n Altura de presentaci#n +antidad de l(uido amni#tico /enita!e$: )nspecci#n +oloraci#n Presencia de l(uido, sangrado o leucorrea 2ilataci#n cer,ical /orramiento cer,ical Altura del producto E)tremidade$: Edema 8lenado capilar -efle3os

Ne"ro!#ico: Estado de consciencia Li$tado de &rob!ema$: No olvidar que el listado de problemas inclu/e todos los signos sntomas / aspectos 'OS!T!0OS que re"iere la paciente sin olvidar que su estado de embara+o va dentro de este listado 1unto con la sintomatologa que mencione aunque sea normal en una mu1er embara+ada. Los problemas pueden dividirse en activos / pasivos.

Im're$in 4ia#n$tica: Se)o Edad /&CA S4/ F&& E%o!"cin de embara0o ;Normoe%o!"ti%o< &ato!o#-a$

&!an:

Nombre Re$idente Nombre E$t"diante