FARMACOLOGA CINICA

Adsorbentes
Adsorben sustancias presentes en el T.D. Carbn Activo. Eficaces en ciertos tipos de INTOXICACIONES Atrapan sustancias antes de que se absorban. Dosis Altas por va oral (o sondaje NG). Estreimiento, Heces Negras.

Frmacos utilizados en el tratamiento de las Enfermedades del Aparato Digestivo

2006-2007

Antidiarreicos y Laxantes
Antidiarreicos:
Opiaceos y derivados. Difenoxilato Kaolin, pectinas. Efectos adversos

Antiflatulentos
Disminuyen la formacin de gas en el TD, mediante la disminucin de la Tensin superficial del moco del TD. Simeticona, Dimeticona.

Laxantes
Fibra Laxantes Hiperosmolares (lactulosa) Emolientes Catrticos Irritantes (bisacodilo, cscara sagrada) Lubricantes (aceite mineral, glicerina)

Digestivos
Colaboran en los procesos digestivos reemplazando sustancias Enzimticas. Acido desoxiclico, Pancreatina.

Efectos adversos e interacciones

Antiemticos
Suprimen o eliminan el reflejo Nauseoso y del Vmito (trigger zone)
Antihistamnicos: Dimenhidrato, Difenhidramina Fenotiazinas: Clorpromazina Antiserotoninrgicos: Ondansetrn, Granisetrn

Frmacos para el tratamiento de las enfermedades por Alt. en la Secrecin Acida

Dispepsia Funcional. Ulcera Gstrica o Duodenal sin H. Pylori.
Anticidos Sucralfato Misoprostol Antihistamnicos H2 Inhibidores de la Bomba de Protones

Buena Absorcin oral, metabolismo heptico y excrecin renal. Actan de forma directa sobre centros medulares que regulan el reflejo del vmito Interacciones.

Ulcera Gstrica o Duodenal con H. Pylori.

Pautas combinadas de Antisecretores + Antibiticos
Inhibidores de Bomba de Protones +claritromicina IBP+ Bismuto+Amoxicilina+Metronidazol IBP+ Claritromicina+ Amoxicilina

Esofagitis por Reflujo.

Inhibidores de la Bomba de Protones

Posibilidades Posibilidades teraputicas teraputicas en en el el tratamiento tratamiento de de la la enfermedad enfermedad ulcerosa ulcerosa pptica pptica
Inhibidores Inhibidoresde dela lasecrecin secrecincida: cida:

Criterios Criterios Generales Generales de de Eleccin de Frmacos Eleccin de Frmacos

Eficacia. Eficacia.

Neutralizantes: Neutralizantes: Anticidos. Anticidos. Protectores Protectoresde dela lamucosa: mucosa:

AntiH2. AntiH2. IBPs. IBPs. Anticolinergicos. Anticolinergicos. Antagonistas Antagonistas de de la la gastrina. gastrina. Sales Sales de de bismuto. bismuto. Sucralfato. Sucralfato. Prostaglandinas. Prostaglandinas. Acexamato Acexamato de de zinc. zinc.

Seguridad. Seguridad.
Facilidad Facilidad de de manejo. manejo. Evaluacin Evaluacin farmacoeconmica. farmacoeconmica.

Antibioticos Antibioticoserradicadores erradicadoresHp. Hp.

Criterios Criterios de de evaluacion evaluacion de de eficacia en terapia antiulcerosa eficacia en terapia antiulcerosa
Potencia Potencia // Actividad Actividad antisecretora. antisecretora. Capacidad Capacidad cicatrizadora cicatrizadora de de la la lcera. lcera. Sintomatologa Clnica: Sintomatologa Clnica: Complicaciones Complicaciones de de la la enfermedad enfermedad ulcerosa. ulcerosa. Recidivas. Recidivas.

Parmetros Parmetros de de evaluacin evaluacin de de la la eficacia en terapia antiulcerosa eficacia en terapia antiulcerosa
Medicin Medicin de de la la inhibicin inhibicin de de la la secreccin secreccin acida acida por por pHmetra. pHmetra. Evaluacin Evaluacin endoscopica endoscopica de de la la cicatrizacin cicatrizacin ulcerosa. ulcerosa. Desaparicin Desaparicin del del dolor, dolor, dispepsia, dispepsia, etc. etc. Disminucin Disminucin de de complicaciones: complicaciones: HDA, HDA, perforacin, perforacin, Tasa Tasa de de recidiva. recidiva. Erradicacin Erradicacin de deHp. Hp.

Objetivos Objetivos de de la la terapia terapia antiulcerosa antiulcerosa

Mecanismos Mecanismos de de secrecin secrecin del del Acido Acido Clorhdrico Clorhdrico en en el el Estmago Estmago
K+ H+ Antiacidos neutralizantes Inhibidores bomba de protones
AMPc

Cicatrizacin Cicatrizacin de de la la lcera lcera Disminucin Disminucin de de la la clnica clnica ulcerosa ulcerosa Disminucin Disminucin de de las las complicaciones complicaciones de de la la lcera lcera Disminucin Disminucin de de la la tasa tasa de de recidiva recidiva
Acetilcolina

ATPasa H+/ K+
Ca++

Antihistaminicos H2
Histamina Gastrina

Antimuscarnicos

CELULA ENTEROCROMAFIN-LIKE

Antagonistas Antagonistas de de los los receptores receptores H 2 H2

AntiH2 AntiH2 disponibles: disponibles: Cimetidina. Cimetidina. Ranitidina. Ranitidina. Famotidina. Famotidina. Nizatidina. Nizatidina. Roxatidina Roxatidina Ebrotidina. Ebrotidina.

Antagonistas Antagonistas de de los los receptores receptores H H2 2

Farmacodinamia Farmacodinamia
Se Seunen unende demanera manerairreversible irreversiblea alos losreceptores receptorestipo tipo2 2 para parala lahistamina histamina(H2), (H2),bloqueandolos, bloqueandolos,disminuyendo disminuyendo de dela laproduccin produccinde deAMP AMP cclico cclicocitoslico citoslicoy yde dela la secrecin secrecinde decido. cido. La Lainhibicin inhibicinde dela lasecrecin secrecines esde deduracin duracinvariable, variable, dependiendo dependiendode dela ladosis dosisadministrada administraday yde delas las caractersticas caractersticascinticas cinticasdel delfrmaco. frmaco. A Adosis dosisequipotentes equipotentesla laeficacia eficaciaes essimilar similarpara paratodos todoslos los anti-H2 anti-H2

Caractersticas Caractersticas farmacodinmicas farmacodinmicas de de los los Anti Anti H H2 2

Cimetidina Cimetidina Ranitidina Ranitidina Famotidina Famotidina Nizatidina Nizatidina Ebritidina Ebritidina

Caractersticas Caractersticas farmacocinticas farmacocinticas de de los los AntiH2 AntiH2

Cimetidina Cimetidina Biodisponibilidad Biodisponibilidad Ranitidina Ranitidina Famotidina Famotidina Nizatidina Nizatidina Ebrotidina Ebrotidina

30-80 30-80 1-2 1-2 0,8-1,1 0,8-1,1 13-25 13-25 293-486 293-486 1,5-2,3 1,5-2,3

39-88 39-88 1-3 1-3 1,2-1,9 1,2-1,9 15 15 489-512 489-512 1,6-2,4 1,6-2,4

40-50 40-50 1-3,5 1-3,5 1,1-1,4 1,1-1,4 15-20 15-20 304 304 2,5-4 2,5-4 1-3 1-3 0,8-1,5 0,8-1,5 30-35 30-35 500 500 2-3 2-3 1,7-2,7 1,7-2,7

Potencia Potencia Antisecretora Antisecretora Dosis Dosis Equivalente Equivalente Dosis Dosisplena plena habitual habitual

1 1

40-10 40-10

40-50 40-50

4-10 4-10

4-10 4-10

Tmax Tmax Volumen Volumende de Distribucin Distribucin % %Union Union proteinas proteinas Aclaramiento Aclaramiento

600-800 600-800

150 150

20 20

150 150

--

800-1200 800-1200

300 300

20-40 20-40

300 300

400-800 400-800
1, 5 -2, 3

Vida VidaMedia Media

1, 5 -2, 3

Antagonistas Antagonistas de de los los receptores receptores H H2 2

Farmacocintica Farmacocintica
Las Lascaractersticas caractersticascinticas cinticasson son similares similaresen en todos todoslos los frmacos frmacosdel delgrupo. grupo. Se Seabsorben absorbenbien bienpor porva vaoral. oral. Se Semetabolizan metabolizan en enhgado. hgado. Se Seeliminan eliminan en enun un60 60a a70% 70%por porva varenal, renal,lo loque quesugiere sugiere ajuste ajustede dedosis dosisen encaso casode deinsuficiencia insuficienciarenal. renal. Independientemente Independientementede desu su vida vidamedia mediade deeliminacin, eliminacin, de de1.5 1.5a a3 3h. h.pueden pueden administrarse administrarseen enuna unasola solatoma toma diaria, diaria,si sibien bienexisten existendiversas diversaspautas. pautas.

Antagonistas Antagonistas de de los los receptores receptores H 2 H2

Efectos Efectos secundarios secundarios
Durante Durantelas lasfases fasesde deinvestigacion investigacionclnica clnicala lafrecuencia frecuencia de deefectos efectosadversos adversosfue fuede de2.1% 2.1%con con cimetidina, cimetidina, y yde de 2.0% 2.0%ranitidina. ranitidina.Famotidina Famotidinaen enun unestudio estudioPMS PMS 1.43%. 1.43%. La Lagran gran experiencia experienciadisponible disponiblesupone suponela laexistencia existenciade de una unaamplia ampliavariedad variedadde desospechas sospechasde deRAM RAM asociadas asociadas a asu suuso, uso,quizs quizsno no ms msfrecuentes frecuentesque quelas lasesperadas esperadas en en la lacomunidad. comunidad. En Entratamientos tratamientosa acorto cortoplazo plazono nodebe debehaber haberproblemas, problemas, a alargo largoplazo plazodebe debeprestarse prestarseatencion atenciona alas las interacciones. No hay evidencias de aumento interacciones. No hay evidencias de aumentode deriesgo riesgo carcinoide. carcinoide.

Antagonistas Antagonistas de de los los receptores receptores H H2 2

Efectos Efectos secundarios secundarios Cimetidina Cimetidina produce produce efectos efectos colaterales colaterales como como confusin, confusin, somnolencia, somnolencia, cefaleas, cefaleas, elevacin elevacin de de la la creatinina, creatinina, ginecomastia ginecomastia e e impotencia. impotencia. Ranitidina, Ranitidina, nizatidina nizatidina y y famotidina famotidina producen producen cefalea, cefalea, somnolencia, somnolencia, confusin confusin etc. etc.

Antagonistas Antagonistas de de los los receptores receptores H H2 2

Potencial Potencialde deinteracciones interacciones
Cimetidina Cimetidinainhibe inhibeen enel elhgado hgadola lava vametablica metablicaoxidativa oxidativadel del citocromo citocromoP450, P450,favoreciendo favoreciendola laaparicin aparicinde deinteraciones interacionesque queen en el elcaso casode dela lafenitoina, fenitoina,teofilina teofilinao oanticoagulantes anticoagulantesorales oralespueden pueden ser serde deinteres interesclnico. clnico. Ranitidina: Ranitidina:su suafinidad afinidadpor porel elcitocromo citocromoP450 P450es esmenor menorque quela lade de Cimetidina, Cimetidina,con conmenor menorriesgo riesgode deinteracciones. interacciones. Nizatidina Nizatidinay yFamotidina Famotidinano noparecen parecenafectar afectaral alsistema sistemaoxidativo oxidativodel del citocromo citocromoP450. P450.

Antagonistas Antagonistas de de los los receptores receptores H H2 2

Alta Alta eficacia eficacia antisecretora. antisecretora. Las Lasdosis dosis orales orales recomendadas recomendadas enmascaran enmascaran las lasdiferencias diferencias en en la la potencia potencia antisecretora. antisecretora. Son Son capaces capacesde de cicatrizar cicatrizar las laslceras lceras duodenales duodenales no no complicadas complicadas entre entre 4 4a a8 8 semanas semanas hasta hasta en en un un 70-90% 70-90%de de los los enfermos. enfermos. Han Han constituido constituido durante durantemuchos muchosaos aos la la base basedel del tratamiento tratamiento profilctico profilctico de de la la recidiva recidiva de de la la lcera lcera duodenal. duodenal.

Antagonistas Antagonistas de de los los receptores receptores H H2 2

Comparacin Comparacin A A dosis dosis equipotentes equipotentes apenas apenas hay hay diferencias diferencias en en trminos trminos de de cicatrizacin cicatrizacin entre entre los los distintos distintos agentes agentes anti-H2. anti-H2. Omeprazol Omeprazol y y otros otros IBP IBP son son ms ms eficaces eficaces en en tminos tminos de de cicatrizacin cicatrizacin y y en en rapidez rapidez para para aliviar aliviar dolor dolor y y otros otros sntomas sntomas ulcerosos ulcerosos que que los los anti-H2. anti-H2.

Inhibidores Inhibidores de de la la bomba bomba de de protones protones

IBP IBP disponibles disponibles Omeprazol, Omeprazol, Esomeprazol Esomeprazol Lansoprazol Lansoprazol Pantoprazol Pantoprazol Rabeprazol Rabeprazol

Inhibidores Inhibidores de de la la bomba bomba de de protones protones

Farmacodinmia Farmacodinmia
En En medio medio cido cido son sonprotonados protonadosen enel el interior interiorde delas las clulas clulasparietales parietalesgstricas, gstricas, donde donde convertidos convertidosen en metabolitos metabolitosactivos activosse seunen unencovalentemete covalentemetea ala la enzima enzimaATPasa ATPasaH+/K+. H+/K+. Unin Uninirreversible irreversiblecon coninhibicin inhibicinde desecrecin secrecin cida cida basal basalo o estimulada estimuladamuy muyduradera duradera(36 (36h, h,tiempo tiempoque que tarda tardaen en sintetizarse sintetizarsenueva nuevaenzima). enzima). Inhiben Inhibenla lasecrecin secrecinde decido cidogstrico gstricode de forma formadosisdosisdependiente dependiente

Inhibidores Inhibidores de de la la bomba bomba de de protones protones

Farmacodinamia Farmacodinamia
0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100

Inhibidores Inhibidores de de la la bomba bomba de de protones protones

Dosis-Eficacia Dosis-Eficacia
Omeprazol: Omeprazol:tasa tasade decicatrizacin cicatrizacinde delcera lceraduodenal duodenaltras trascuatro cuatro semanas semanasde detratamiento tratamiento> >94%. 94%.

Placebo
-21 -37

OME 20mg Panto 40mg OME 20mg 7das

-80 -98

Reduccin de la secrecin acida de 24 horas tras 1 y 7 das de tratamiento con OME 20 mg al dia y Pantoprazol 40 mg al da.

Dosis Dosisde de20, 20,40 40y y80 80mg/da mg/dade dePantoprazol Pantoprazolproducen producentasas tasasde de cicatrizacin cicatrizacinulcerosa ulcerosadel del58%, 58%,89% 89%y y90% 90%respectivamente respectivamentetras tras dos dossemanas semanasde detratamiento, tratamiento,alcanzado alcanzadoun un93%, 93%,99% 99%y y100% 100% tras trascuatro cuatrosemanas. semanas. Dosis Dosisde de30 30mg/da mg/dade delansoprazol lansoprazolproducen producencicatrizacin cicatrizacinen endos dos semanas semanasde dehasta hastaun un86% 86%de delos lospacientes pacientestratados, tratados,llegando llegandoal al 97% a las cuatro semanas de tratamiento, cifras muy similares 97% a las cuatro semanas de tratamiento, cifras muy similaresa a las obtenidas con omeprazol. las obtenidas con omeprazol.

Panto 40mg 7das

Inhibidores Inhibidores de de la la bomba bomba de de protones protones

Eficacia comparada en terminos de cicatrizacion de la ulcera evaluada por endoscopia expresada en porcentaje. Datos de estudios no concurrentes.

Farmacocinetica Farmacocinetica comparada comparada de de Omeprazol,Pantoprazol Omeprazol,Pantoprazol y y Lansoprazol Lansoprazol (I) (I)
O m e p ra zo l B io d is p o n ib ilid a d (% ) L in e a rid a d A b s o rc i n E fe c to d e la c o m id a AUC Cm ax V d (L /K g ) U n i n a p ro te in a s 3 0 -4 0 (a u m e n ta c o n n d o s is ) n o lin e a l P a n to p raz o l L a n s o p ra zo l

58

97 86 100 99 93 90 89 94

LANSO 30mg 4s LANSO 30mg 2s PANTO 80mg 4s PANTO 40mg 4s PANTO 20mg 4s PANTO 80mg 2s PANTO 40mg 2s PANTO 20mg 2s OME 20mg 4s

7 0 -8 0

8 1-9 1

lin e a l

n o lin e a l

no si 0 .3 4 95

no no 0 .1 5 98

si si

50

100

97

Farmacocinetica Farmacocinetica comparada comparada de de Omeprazol,Pantoprazol Omeprazol,Pantoprazol y y Lansoprazol Lansoprazol (II) (II)
Omeprazol Pantoprazol Lansoprazol

Farmacocinetica Farmacocinetica comparada comparada de de Omeprazol,Pantoprazol Omeprazol,Pantoprazol y y Lansoprazol Lansoprazol (III) (III)
Omeprazol Cambios en cirrosis hepatica Cambios en fallo renal Cambios en ancianos Diferenciacion en metab.lentos de S-Mefenitoina Dism. CL Aum. t1/2 Aum F Sin cambios Dism. CL Aum. t1/2 Aum F si Pantoprazol Dism. CL Aum. t1/2 =F Sin cambios = CL = t1/2 Aum F Dudosa Lansoprazol CL t1/2

Aclaramiento (L/h/kg) Vida media(h) Fraccion de dosis excretada sin cambios Concentracion S/P

0.45

0.1

0.2

0.5-1.2 no significativa 0.58

0.7-1.4 no significativa 0.55

1.3-3.0 no significativa

Sin cambios Dism. CL Aum. t1/2

Posible

Inhibidores Inhibidores de de la la bomba bomba de de protones protones

Farmacocintica Farmacocintica
Absorcin Absorcinpor porva vaoral oral Biodisponibilidad Biodisponibilidad variable, variable,mayor mayoren en todo todocaso casopara para pantoprazol pantoprazoly ylansoprazol lansoprazol y ydependiente dependientedel delpH pH gstrico. gstrico. Metabolismo Metabolismoheptico heptico Vida Vidamedia mediacorta, corta,1 1a a3 3h. h. Se Sepueden pueden administrar administraruna unasola solavez vezal alda, da,generalmente generalmente por porla lamaana maanay yen enpresencia presenciade decomida. comida.

Inhibidores Inhibidores de de la la bomba bomba de de protones protones

No No requieren requieren ajuste ajuste de de dosis dosis en en situaciones situaciones de de enfermedad enfermedad renal renal o o en en edad edad avanzada avanzada En En enfermedad enfermedad heptica heptica avanzada avanzada puede puede ser necesario disminuir ser necesario disminuir dosis. dosis.

Inhibidores Inhibidores de de la la bomba bomba de de protones protones

Interacciones Interacciones farmacocinticas farmacocinticas del del Omeprazol Omeprazol
Omeprazol Omeprazol se semetaboliza metabolizaen en el elhgado hgadopor porel el citocromo citocromo P-450, P-450, primordialmente primordialmentepor porla laenzima enzimaCYP2C19. CYP2C19. Existe Existeun unpequeo pequeoriesgo riesgode deaparicin aparicinde deinteracciones interacciones farmacocinticas farmacocinticascon condiacepan, diacepan,fenitoina fenitoinao o warfarina,en warfarina,enla lasubpoblacin subpoblacinde deindividuos individuoscon conel el fenotipo fenotipode demetabolizadores metabolizadoreslentos lentospara paraS-mefenitoina S-mefenitoina La Lahipoclorhidria hipoclorhidriainducida inducidapor poromeprazol omeprazolpuede puede disminuir disminuirla laabsorcin absorcinde deKetoconazol, Ketoconazol, sales salesde dehierro hierro y otros frmacos. y otros frmacos.

Inhibidores Inhibidores de de la la bomba bomba de de protones protones

Interacciones Interacciones farmacocinticas farmacocinticas del del Lansoprazol Lansoprazol y y Pantoprazol Pantoprazol
Pantoprazol Pantoprazol se semetaboliza metabolizava vacitocromo citocromoP-450. P-450. Intervienen Intervienen CYP2C19 CYP2C19y yotras otrasisoenzimas isoenzimasdel delmismo mismo grupo, grupo,no no saturables. saturables. Existe Existedemostracin demostracinde dela laausencia ausenciade deinteracciones interaccionescon con diacepan, diacepan,fenitoina, fenitoina, carbamacepina carbamacepinay yotros otrosfrmacos frmacos Lansoprazol Lansoprazol se semetaboliza metabolizapor porel elcitocromo citocromoP-450, P-450, principalmente principalmentepor porla laisoenzima isoenzimaCYP2C19 CYP2C19 Existen evidencias que sugieren que no interactua Existen evidencias que sugieren que no interactuacon con diacepan, diacepan,fenitoina, fenitoina,warfarina warfarinao oteofilina teofilina

Subsistemas Subsistemas enzimaticos enzimaticos del del citocromo citocromo P-450 P-450 involucrados involucrados en en el el metabolismo metabolismo de de los los IBP. IBP.
CYP2C19 CYP2C19
Metaboliza MetabolizaOmeprazol, Omeprazol,Lansoprazol Lansoprazoly yPantoprazol Pantoprazol

Interacciones Interacciones entre entre IBP IBP y y otros otros frmacos frmacos
P-450 Teofilina CYP1A2 CYP2C9 CYP2C9 Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol nd Dism CL Dism CL Dism CL Dism CL Dism CL ? Aum CL nd nd np nd np nd nd nd nd nd nd

Diacepam Diacepam
CYP3A4 CYP3A4
Metaboliza MetabolizaOmeprazol, Omeprazol,Lansoprazol Lansoprazoly yPantoprazol Pantoprazol Macrolidos, Macrolidos,calcioantagonistas, calcioantagonistas,Lidocaina, Lidocaina,Esteroides, Esteroides, Ciclosporina Ciclosporina Inducido Inducidopor porOmeprazol Omeprazoly yLansoprazol Lansoprazol Teofilina, Teofilina,Cafeina, Cafeina,Paracetamol Paracetamol Inhibido Inhibidopor porOmeprazol Omeprazol Carbamacepina, Carbamacepina,S-Warfarina, S-Warfarina,Fenitoina Fenitoina
Fenitoina S-Warfarina

CYP1A2 CYP1A2

Carbamacepi CYP2C8 na Diacepam CYP2C19 Nfedipina CYP3A4

CYP2C9 CYP2C9

nd = no descrita, np =no probada