Clnica Cardiolgica, 22 (2004) 569 586

El Papel del ejercicio en la Enfermedad Cardiovascular en personas que tienen Diabetes Tipo 2 e Hipertensin.
Kerry J. Stewart, Ed D, FAACVPR, FACSM, FSGC.
Divisin de Cardiologa de la Universidad, Johns Hopkins Bayview, Centro de Medicina, 4940 Eastern Avenue , Baltimore, MD 21224, EE.UU

El ejercicio regular es una modalidad importante en el tratamiento de la diabetes tipo 2. La mayora de los estudios de ejercicio de entrenamiento en pacientes con diabetes estaban interesados en el control glucmico y el peso y menos en sus efectos en la salud cardiovascular. La hipertensin es una afeccin frecuente de comorbilidad en los pacientes que tienen diabetes tipo 2. A pesar de que es bien establecido que el ejercicio reduce la presin arterial en personas que no tienen diabetes, el efecto del ejercicio sobre la presin arterial y los parmetros de la estructura y la funcin cardiovascular en los pacientes que tienen diabetes tipo 2 e hipertensin no ha sido examinado completamente. En este artculo se identifica las consecuencias cardiovasculares de estas condiciones, analiza los posibles mecanismos por los que el entrenamiento fsico puede mejorar cardiovascularmente la salud, y proporciona directrices prcticas para la prescripcin del ejercicio.

La diabetes tipo 2 y la salud cardiovascular. La diabetes tipo 2 se asocia con disfuncin y la insuficiencia de varios rganos, especialmente el Corazn y los vasos sanguneos perifricos. La base molecular para la diabetes tipo 2 es poco conocida, pero tiene resistencia a la insulina y la disfuncin de

las clulas b son bien documentadas [1,2]. Influencias ambientales y factores genticos [3,4], y, en particular, la creciente prevalencia de la obesidad [5] y una sedentario estilo de vida [6] probablemente contribuyen a la creciente prevalencia de diabetes tipo 2. Otras dos condiciones metablicas que preceden el desarrollo de diabetes manifiesta tambin, efectos adversos sobre la salud cardiovascular. La prediabetes es una condicin metablica que es entre la homeostasis normal de la glucosa y la diabetes [7], y su prevalencia en el ao 2.000 se estim en cerca de 12 millones de adultos en los Estados Unidos [8]. El riesgo de progresin de la prediabetes a diabetes se manifiesta en aproximadamente un 10% ms de 6,5 aos [9]. Tambin es un riesgo 40% mayor de la mortalidad, independientemente de otros factores de riesgo, en personas que tienen discapacidad de tolerancia a la glucosa [10]. El sndrome metablico tambin se debe a una anomala en resistencia a la insulina [11-13]. El Tercer Informe del programa nacional de educacin del tto. Del colesterol en adultos (ATP III) [14] incluy clnicas de criterios para el diagnstico del sndrome metablico. Su prevalencia estimada es superior a 20% de la Poblacin adulta de Estados Unidos [15] y los enfoques 50% entre las personas mayores [16].

Aunque la diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de las complicaciones micro vasculares como la retinopata y nefropata [17,18], los pacientes diabticos tienen ms posibilidades de morir de las complicaciones micro vasculares, incluyendo enfermedad arterial coronaria y accidente cerebrovascular. La diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular en un 200% a 400% [19]. La carga de las enfermedades cardiovasculares se manifiesta, sobre todo en las mujeres que tienen diabetes [20]. El riesgo micro vascular de la enfermedad se incrementa en los niveles de glucosa antes de llegar al umbral para el diagnstico de diabetes, 25% de los nuevos pacientes diagnosticados ya tienen abierta la enfermedad [21]. Cardiovascular.

La coexistencia de diabetes tipo 2 e hipertensin La hipertensin se asocia con la diabetes, en gran medida independiente de la edad y la obesidad [22], aunque la obesidad visceral abdominal es un todo factor de riesgo para el desarrollo de ambos. La hipertensin es parte del sndrome metablico [24], con una prevalencia de hasta el 60% en los pacientes que tienen diabetes tipo 2 [25]. Conforme para el Sptimo Informe del conjunto nacional del Comit de Prevencin, Deteccin, Evaluacin, y tratamiento de la hipertensin arterial [26], la diabetes es una indicacin agresivamente absoluta para el tratamiento de la hipertensin en los pacientes afectados. Hay una duplicacin estimada de eventos de enfermedades cardiovasculares cuando la hipertensin y la diabetes coexisten [27]. Estos pacientes tienen anormalidades en el centro de los parmetros de la estructura perifrica cardiovascular y la funcin que preceden a la manifestacin clnica de la enfermedad cardiovascular, incluyendo aumento de la masa ventricular izquierda y espesor de la pared, anormalidades de llenado, deterioro la funcin endotelial, el aumento arterial, la rigidez y la inflamacin sistmica.

En el Estudio del corazn [28], los resultados clnicamente relevantes fueron que la masa del ventrculo izquierdo fue de 6% a un 14% mayor, y la funcin ventricular izquierda fue del 5% menos, y la rigidez arterial fue de 12% mayor entre los pacientes con diabetes. Aunque el control de la glucemia es fundamental para la prevencin de la enfermedad micro vascular [29], intensivos controles de presin arterial se requieren para reducir los eventos cardiovasculares en pacientes diabticos que sufren de hipertensin [27,29]. Bajas dosis de diurticos, b-bloqueantes, inhibidores de la conversin de inhibidores de la enzima, o antagonistas del calcio se utilizan como primera lnea de la terapia [30]. En el Estudio Optimo del tratamiento de la Hipertensin [31], la intensa reduccin de la presin arterial diastlica se asoci con una reduccin del 49% en eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. El objetivo de la presin arterial en pacientes que han tenido la diabetes tipo 2 es menos de 130/80 mm Hg .Debido a los efectos nocivos de estas enfermedades, hay una necesidad de terapias, por encima y ms all medidas farmacolgicas, que pueden ayudar a atenuar las consecuencias cardiovasculares de la diabetes y la hipertensin.

Ejercicio de entrenamiento para la diabetes y la hipertensin. El Colegio Americano de Medicina del Deporte habla sobre el ejercicio, y la diabetes tipo 2'' [25] dice: La actividad fsica, que incluye la resistencia y el entrenamiento de resistencia, es una de las principales modalidades teraputicas para la diabetes tipo 2.''La Asociacin Clnica Americana de Diabetes practica recomendaciones del 2002 [32] dice: que ''Los posibles beneficios del ejercicio en la diabetes tipo 2 son sustanciales''. Los datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud [33] demostraron que un amplio espectro de los adultos que tenan diabetes, el hecho de caminar se asoci con una baja del 39% por todas las causas

de la mortalidad y una baja del 34% cardiovascular la enfermedad de la mortalidad. Se estim, adems, que una muerte por ao podran evitarse por cada 61 personas que caminan por lo menos 2 horas a la semana. Bien establecidas las respuestas de adaptacin al ejercicio en las condiciones de resistencia a la insulina de tolerancia a la glucosa y una mejora del esqueleto a la sensibilidad muscular a la insulina del transporte de la glucosa [34]. Un meta-anlisis de 14 ensayos informaron que en el ejercicio la formacin de la hemoglobina A1c reducida (HbA1c) por 0,66%, una reduccin clnicamente importante [35]. Una evidencia basada en la revisin encontr que el efecto de ejercicios aerbicos o entrenamiento de resistencia sobre el control glucmico en la diabetes tipo 2 es positivo, aunque la evidencia de una relacin dosis-respuesta falta [36]. Mayor participacin en el ejercicio juega tambin un papel en la prevencin de la diabetes tipo 2 y relacionados con enfermedades metablicas. Laaksonen y sus colegas [37] encontr que los hombres que participan en ms de 3 horas por semana de moderada o vigorosa actividades fsicas de ocio fueron la mitad de probabilidades de sus homlogos sedentarios a desarrollar el sndrome metablico. El sndrome de ms de un perodo de seguimiento de 4 aos. En el estudio [38], multicultural de la resistencia a la insulina en la ateroesclerosis en niveles incrementados de actividades fsica vigorosa y no vigorosa fueron asociados a alta sensibilidad a la insulina.En el Estudio de la Salud [39], los comportamientos sedentarios, especialmente ver la televisin, se asociaron con un riesgo elevado de obesidad y diabetes tipo 2, mientras que ni siquiera la luz a moderada actividad se asoci con un menor riesgo de desarrollar estas condiciones. En el Programa de Prevencin de la Diabetes un grupo de investigacin [40], en el que participaron sujetos que tenan intolerancia a la glucosa, la intervencin de estilo de vida intensivo redujo la incidencia de desarrollar diabetes tipo 2 en un 58%, mientras que el tratamiento farmacolgico con

metformina redujo la incidencia en un 31% en comparacin con placebo. La intervencin de estilo de vida, que inclua al menos 30 minutos de actividad fsica moderada todos los das, fue significativamente ms efectivo que el metformina. El riesgo de desarrollar diabetes despus de 4 aos tambin se redujo en un 58% despus de la participacin en un programa de dieta y ejercicio en los ancianos, obesos Hombres y mujeres finlandeses [41]. La eficacia del ejercicio fsico para reducir la presin de la sangre est bien establecida en los pacientes que no tienen diabetes [42]. Un metaanlisis aleatorizados de 54 estudios en donde en los ensayos se hall que el ejercicio aerbico se asoci con una reduccin media de la presin arterial de 3.9/2.6 mm Hg en la presin arterial inicial de todos los niveles y era independiente del peso corporal y la carrera. El anlisis de subgrupos mostr un promedio de reduccin de 4.9/3.7 mm Hg en pacientes hipertensos. [43]. El grado de reduccin de la presin arterial no difieren en la frecuencia o la intensidad de ejercicio, lo que sugiere que todas las formas son eficaces. Esta idea es apoyada por un estudio reciente [44] que report una disminucin de la presin arterial de 6.6 mm Hg con 30 a 60 minutos de actividad fsica por semana en sedentarios y personas hipertensas. La magnitud de la reduccin de la presin arterial sistlica fue de aproximadamente 11 mm Hg con 61 a 90 minutos de actividad, sin embargo, hubo una mayor reduccin de la presin arterial con aumentos en la cantidad de tiempo invertido en el ejercicio. No pareca haber ninguna relacin de dosisrespuesta de la presin arterial diastlica. Estos resultados sugieren que el volumen de ejercicio que se requiere para reducir la presin arterial puede ser modesto y debe ser alcanzable por una sedentaria poblacin hipertensa. Otro meta-anlisis de 47 ensayos [45] estima que reduce la presin arterial de 5.6 mm Hg (alrededor de 4.5%) en pacientes hipertensos y disminuye de 2.3 mm Hg (alrededor de 2 / 1%) en personas

normo tensas [47]. En otro meta-anlisis de 16 estudios como el caminar como intervencin, los pacientes normo tensos e hipertensos tuvieron disminucin de la presin arterial por 3 / 2 mmHg (alrededor del 2%) despus de un promedio de 25 semanas [46]. En las personas mayores que haban leve o moderada hipertensin que llev a cabo el ejercicio de resistencia hace 7 meses, la reduccin de la presin sistlica fue acompaada por la regresin de de masa ventricular izquierda y remodelacin concntrica del ventrculo izquierdo [47]. Debido a las diferencias entre los estudios en el tipo, la intensidad y la duracin del ejercicio, presin arterial basal, y concomitante uso de medicamentos antihipertensivos, hay una amplia variacin en la magnitud de la presin arterial y reduccin en todos los estudios y meta-anlisis. Sin embargo, la prctica de ejercicio parece reducir la presin sangunea en algn grado. El ejercicio puede desempear un papel importante en la glucemia y control de la presin arterial, sin embargo, pocos estudios han investigado el efecto de la actividad fsica en los resultados de las enfermedades cardiovasculares entre los pacientes que tenan diabetes tipo 2. En los Profesionales de la Salud el Estudio de seguimiento [48], y una gran escala epidemiolgica de la actividad fsica se asoci con un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, las enfermedades cardiovasculares la muerte, y la mortalidad total en los hombres que tenan diabetes tipo 2 despus de 14 aos de seguimiento. Aunque no hay ensayos canonizados al examinar la eficacia del ejercicio sobre el sistema cardiovascular y las consecuencias de la diabetes y la hipertensin, Los estudios en pacientes con diabetes, hipertensin, enfermedades cardiovasculares o relacionadas condiciones, y los datos en animales sugieren que la capacitacin del ejercicio tambin es un tratamiento potencialmente eficaz para mejorar la salud cardiovascular en los pacientes que tienen estas condiciones.

La disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo: un precursor a la insuficiencia cardaca La insuficiencia cardaca es una consecuencia frecuente del tipo de Diabetes tipo 2, independientemente de la enfermedad arterial coronaria [49,50]. La caracterstica ms comn de la diabetes el corazn es anormal del ventrculo izquierdo diastlico precoz de llenado que sugiere reducir el cumplimiento o relajacin prolongada [51]. Varios mecanismos para la miocardiopata diabtica se han propuesto, incluyendo la enfermedad de la pequea y microvascular, autonmica disfuncin, los trastornos metablicos, y fibrosis intersticial [50]. La hipertensin tambin est asociada con el llenado diastlico disminuida. [52] Varios Los estudios han demostrado diastlica del ventrculo izquierdo disfuncin del VI (DDVI) en pacientes que haban control de diabetes tipo 2 sin complicaciones cardiovascular [53-56]. Dos estudios similares evaluados pacientes con diabetes tipo 2 que no tiene una enfermedad cardaca o hipertensin clnica [57,58]Cada uno utiliza la maniobra de Valsalva y pulmonar venosa eco cardiogrficos grabaciones para revelar un patrn de flujo mitral seudonormal del ventrculo izquierdo llenado diastlico pseudonormalizacin se refiere para el enmascaramiento de deterioro del ventrculo izquierdo llenado que es causada por un aumento compensatorio de la presin de la aurcula izquierda [57] encontraron DDVI en 28 sujetos (60%), de los cuales 13 (28%) haba un patrn seudonormal de llenado diastlico y 15 (32%) haba daado la relajacin. Zabalgoitia et al[58] encontraron DDVI de 41 sujetos (47%), de los cuales15 (17%) tenan un patrn de llenado seudonormal y 26 (30%) tenan alteracin de relajacin. Por lo tanto, en DDVI los pacientes que tienen diabetes tipo 2 puede ser ms frecuente que la estimacin ya se ha informado de 32% [53]. A pesar de la relevancia clnica de pseudonormalizacin sigue

siendo incierto, este patrn denota un estado avanzado de DDVI que se un marcador slido pronstico de la insuficiencia cardaca [59].A estudio reciente inform una asociacin de DDVI con neuropata autonmica cardiaca en los pacientes, que tenan diabetes tipo 2, que estaban libres de la clnica enfermedades del corazn abierto [60]. Esta asociacin se observ con la alteracin de la relajacin o pseudonormal patrn de DDVI y fue independiente del control metablico. DDVI se asocia con el ejercicio reduce el rendimiento en pacientes que tienen diabetes tipo 2 y la funcin sistlica normal [61,62]. la izquierda fraccin de eyeccin del ventrculo respuesta al ejercicio Tambin puede verse afectada aunque la sistlica en reposo la funcin es normal [56]. Las posibles causas de la disfuncin ventricular izquierda estn latentes mundial de miocardio isquemia [63,64] o metablica del miocardio alteraciones [51,65]. Los datos en animales sugieren que manejo de deterioro de calcio contribuye a DDVI [66]. ScheuermannFreestone et al[67] reportaron que los pacientes que tienen diabetes tipo 2 y la funcin cardiaca de apariencia normal en el resto tienen impedimentos de miocardio y esqueltico ,el metabolismo energtico del msculo durante el ejercicio. La alteracin en la circulacin de sustratos metablicos correlacion negativamente con la tolerancia al ejercicio. Algunos estudios muestran una correlacin de la glucemia control y DDVI con el tratamiento [68,69],mientras que otros no lo hicieron [53,70,71]. Las diferencias en la medicamentos, la duracin del tratamiento, la duracin de la diabetes, tcnicas para la medicin del ventrculo izquierdo la funcin diastlica, y con muestras pequeas contribuyen la falta de acuerdo entre los estudios sobre la eficacia del control glucmico sobre cardaco funcin Por lo general, se acepta que la diabetes afecta la funcin diastlica antes de la funcin sistlica. Colmillo al [72] utilizan nuevas tcnicas de Doppler tisular para demostrar anormalidades sutiles en la funcin sistlica, adems de la funcin diastlica, en los

pacientes con diabetes, pero no coronarias la enfermedad. Los mismos investigadores tambin examinaron reflectividad del miocardio, una ecocardio grafa conclusin de que es indicativo de acumulacin de colgeno y reduce la carga de miocardio, una tasa de fundamental calidad del tejido que refleja su capacidad para acortar [73]. Los pacientes que tenan diabetes, pero que no han demostrado la hipertrofia ventricular izquierda evidencia de anormalidades en estos ndices de la estructura de la funcin sistlica y que eran similar sea los que se atribuyeron a ventricular izquierda hipertrofia solo, que fueron gradualmente peor en los pacientes con ambas condiciones. El ejercicio y la disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo La disminucin de la edad en el llenado diastlico temprano es menos pronunciado en las personas sanas, mayores que tienen una larga historia de ejercicio de resistencia en comparacin con sus pares sedentarios [74,75]. moderada intensidad de ejercicio aerbico y de resistencia de 10semanas mejor DDVI en los hombres que haban leve la hipertensin [76]. En hombres sanos normotensos,60 a 82 aos de edad y de 24 a 32 aos de edad [77],el entrenamiento aerbico durante 6 meses aument a principios llenado diastlico en reposo y durante el ejercicio agudo un 14%, el aumento de la masa ventricular izquierda en un 8%,y el aumento de consumo mximo de oxgeno en un 19%.La capacitacin tambin reduce elevado llenado auricular en reposotasa en los hombres mayores en un 27%. El aumento de la izquierda de masa ventricular y mejorar el llenado diastlico representan una deseable fisiolgico, en lugar de una hipertrofia patolgica, .Los mecanismos por los cuales la prctica de ejercicio mejorar el llenado diastlico precoz no han sido dilucidado totalmente. Doce semanas de carrera en cintarevirti el declive relacionado con la edad a principios de llenado diastlico en las ratas ms viejas, mientras que los controles seno mejora [78]. Relevante para los pacientes que hallan

diabetes tipo 2 e hipertensin que se encuentran en un alto de riesgo para enfermedad aterosclertica, el mayor grado de la rigidez diastlica, que es debido a la isquemia en el corazn aislado de rata no se vio en el ejerceos Abete et al [79] encontr que el ejercicio formacin puede restaurar el pre condicionamiento isquemia, un poderoso mecanismo cardio protector endgeno en el corazn de ratas senescentes a travs de un aumento de la liberacin de norepinefrina. ejercicio de entrenamiento en estos animales se realiz a una intensidad de 70% a 85% de consumo mximo de oxgeno ,mientras que la intensidad inicial recomendada es de40% al 70% para la mayora de los pacientes que tienen el tipo 2diabetes [25]. Aunque algunos pacientes pueden realizar una mayor intensidad de ejercicio poco a poco [80], Se desconoce si el ejercicio menos intenso produce mejoras comparables en el llenado diastlico en los seres humanos.

El ejercicio endotelial.

la

funcin

vasodilatadora

El ejercicio aumenta el flujo sanguneo a los msculos activos; el elevado estrs de cizallamiento en la pared de los vasos puede ser un mecanismo para el aumento de la produccin de xido ntrico derivado del endotelio que conduce a la relajacin del msculo liso y a la vasodilatacin. En un modelo de 16 semanas de funcionamiento con ratas diabticas no insulino dependientes, sin restriccin de alimentos o condicin sedentaria, se presenta una mejora en la funcin del endotelio vasodilatador de la aorta, presumiblemente debido a un aumento de xido ntrico, como lo sugiere aumento en la excrecin urinaria de nitritos. La actividad fsica regular mejora el endotelio dependiente de la vaso dilatacin en pacientes con diabetes tipo 1, enfermedad arterio coronaria, falla cardiaca, y enfermedad arterial perifrica. En un estudio

aleatorio, cruzado, pacientes que tenan diabetes tipo 2 se les llev a cabo 8 semanas de entrenamiento aerbico y de resistencia, mejorando la vasodilatacin hipermica reactiva en la arteria braquial y el flujo sanguneo del antebrazo. Debido a que el rgimen de ejercicio evita los ejercicios de la mano y el antebrazo, las mejoras en la funcin vasodilatadora endotelial se pueden atribuir a un efecto sistmico del ejercicio, en lugar de una respuesta local en el grupo por ejercicios en el brazo entrenado. En contraste, con los sujetos no diabticos que tambin se ejercitaron y no presentaron mejoras en la funcin endotelial, a pesar del aumento de la aptitud. En un ensayo aleatorio, controlado, el entrenamiento fsico mejoro la funcin endotelial vasodilatadora de la arteria braquial en pacientes con el sndrome metablico. El programa consisti en 12 semanas de tres sesiones semanales de bicicleta fija en un 80% de la frecuencia cardaca mxima durante 30 minutos, produjo un aumento de 18% en la capacidad fsica, pero ningn cambio en la presin arterial basal de 148/95 mm Hg, ndice de masa corporal, resistencia a la insulina, los lpidos y gran endotelina-1. La mejora de la funcin vasodilatadora no se explica por factores de riesgo conocidos para aterosclerosis, lo que sugiere que el ejercicio hiperemico crnico puede regular al alza de la liberacin endotelial de xido ntrico directamente. En otros estudios, de 12 semanas de caminar a paso acelerado en los pacientes con hipertensin leve a moderada presentaron mejora de la funcin vasodilatadora endotelial a travs de una mayor liberacin de xido ntrico. La presin arterial disminuy una media de Hg 8.4 mm, pero las mejoras en la funcin endotelial no se correlacionaron con cambios en la presin arterial. Adems del tono vasomotor, el endotelio tambin regula la fibrinlisis y la trombosis, la respuesta inflamatoria, y el crecimiento del msculo liso vascular. El entrenamiento con ejercicios parece mejorar la funcin endotelial; puede ser a travs de este mecanismo que el ejercicio puede mejorar la salud cardiovascular de los pacientes que tienen diabetes tipo 2 e hipertensin.

Aumento de la rigidez arterial. Con la edad y la hipertensin arterial, las arterias se endurecen a partir de la degeneracin progresiva de los medios de comunicacin arterial, aumento del colgeno y calcio, y la dilatacin de las grandes arterias y la hipertrofia. Rigidez artica es un fuerte predictor de eventos cardiovasculares y, recientemente, ha demostrado ser un predictor independiente de muerte por ictus en pacientes con hipertensin esencial. El proceso de endurecimiento arterial es acelerado por la diabetes y la resistencia a la insulina. El Riesgo de Aterosclerosis en la Comunidad estudia, una amplia muestra de hombres y de mujeres de mediana edad, encontr que varios ndices de rigidez de la arteria cartida comn fue mayor en los pacientes con diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa en comparacin con las personas que presentaron una tolerancia normal a la glucosa. Los niveles elevados de glucosa, insulina y los de triglicridos contribuyen a un aumento rigidez de las arterias. Glicacin inducida por la formacin de enlaces cruzados en el colgeno intersticial parece contribuir a la rigidez arterial en el envejecimiento y la diabetes. Los cambios estructurales, como la degeneracin medial, reduce la distensibilidad arterial y causa ms rigidez. Estos factores aumentan la presin arterial sistlica y el riesgo de aterosclerosis y eventos cardiovasculares adversos.

El ejercicio y la rigidez arterial. Se sugiri que los factores de crecimiento que se liberan durante series repetidas de ejercicio puede mediar en la rigidez o aumento del ritmo cardaco y la presin arterial durante el ejercicio de las paredes arteria condicin. En ratas que corran en las ruedas de ejercicio durante 16 semanas, la aorta de la seccin transversal de cumplimiento fue mayor que en los animales sedentarios, lo que indica las adaptaciones estructurales favorables para el ejercicio.

En el Estudio Longitudinal del Envejecimiento de Baltimore, el consumo de oxgeno mximo ms alto se asoci con menos endurecimiento arterial a cualquier edad y en ambos sexos. Por otra parte, la velocidad de la onda de pulso se redujo en un 26% y el ndice aumento del pulso de la presin arterial de la cartida se redujo en un 36% en los hombres, las edades 54 a 75 aos que tena un historial de entrenamiento de resistencia, en comparacin con sus pares sedentarios. De forma similar un estudio transversal de los hombres con una edad media de 75 aos, y una historia de por vida el ejercicio vigoroso regular se asocia con una menor rigidez por el ndice de aumento de la presin arterial cartida pulso. Estos datos de seccin transversal sugieren, pero no establecen, causa y efecto entre el aumento de la aptitud y la reduccin de la rigidez arterial. Por el contrario, en un pequeo estudio, aleatorizado cruzado, de 10 pacientes que tenan hipertensin sistlica aislada, de edad 647 aos, por 8 semanas de ciclismo al 65% de la frecuencia cardaca mxima no tuvo ningn efecto sobre la rigidez de las arterias grandes. A pesar de la capacidad aerbica y la mayor carga de trabajo, la presin arterial sistlica la presin arterial de 154 mmHg 7 mm no disminuy con el entrenamiento. Se desconoce si establece la hipertensin sistlica aisladamente, a una manifestacin clnica de la rigidez arterial mayor, es particularmente resistente al ejercicio de entrenamiento en comparacin con hipertensin esencial o si el ejercicio de ms de 8 semanas o de mayor intensidad que se necesita para reducir la rigidez arterial. A largo del plazo de la prctica el ejercicio en los hombres mayores se ha asociado con reduccin de la rigidez arterial. As, aunque inducidos por el ejercicio de mecanismos que reducen la rigidez arterial puede ser un beneficio potencial de la respuesta de formacin, estudios randomizados son necesarios para establecer este beneficio definitivamente La inflamacin sistmica: no sirve de base al desarrollo de la diabetes y la hipertensin? En el Estudio de Salud de la Mujer, una elevacin de los niveles de protena C reactiva y la interleucina-6 predijo el desarrollo de diabetes tipo

2. Esta asociacin fue independiente del ndice de masa corporal, antecedentes familiares de diabetes, tabaquismo, ejercicio, consumo de alcohol, y la terapia de reemplazo hormonal. El estudio de Riesgo de Aterosclerosis en Comunidades inform que los marcadores de inflamacin y disfuncin endotelial predicen el desarrollo de la diabetes y la obesidad. En un estudio de seguimiento de las tendencias y determinantes de las enfermedades cardiovasculares, los hombres que tenan los niveles de protena C reactiva que se encontraban en el cuartil ms alto (2.91 mg/L) tenan un riesgo 2,7 veces mayor de desarrollar diabetes. Esta asociacin no fue estadsticamente significativa despus de ajustar por ndice de masa corporal, el tabaquismo y la presin arterial sistlica, lo que sugiere que la inflamacin podra ser un mecanismo por el cual los factores de riesgo conocidos, como la obesidad, el tabaquismo, la hipertensin y promover el desarrollo de la diabetes mellitus. Los niveles de protena C reactiva tambin se asocian con muchos componentes del sndrome metablico. En un estudio transversal que involucr a 508 hombres sanos, la presin arterial elevada se asoci con los marcadores de inflamacin. Datos de la Tercera Encuesta Nacional Salud y Nutricin indican que los aumentos en la presin de pulso se asocian con niveles elevados de protena C reactiva en adultos sanos, independientemente de la presin arterial. Por lo tanto, la activacin crnica del sistema inmune puede ser un mecanismo adverso comn entre las enfermedades cardiovasculares y metablicas.

El ejercicio y la inflamacin En un Estudio de Salud Cardiovascular, el mayor auto-reporte de la actividad fsica fue asociado con concentraciones bajas de varios marcadores de inflamacin, independiente del sexo, las enfermedades cardiovasculares, edad, raza, tabaquismo, ndice de masa corporal, diabetes e hipertensin. En datos recientes del Sistema

Nacional de Salud y encuesta III de exanimacin nutricional, regularmente participan en correr y bailar aerbica fueron menos propensos a tener elevacin de los marcadores cardiovasculares, independientemente de la edad, raza, sexo, ndice de masa corporal, el tabaquismo y el estado de salud. Los niveles de Protena C-Reactiva se redujo despus de 9 meses en los corredores de distancia, pero no en los controles sedentarios, lo que sugiere que el ejercicio tiene un enfoque sistmico efecto anti-inflamatorio. En pacientes con insuficiencia cardaca crnica, de 12 semanas de ciclismo de intensidad moderada durante 30 minutos, 5 das a la semana, mejor la tolerancia y el ejercicio atena los marcadores inflamatorios perifricos que refleja los monocitos / macrfagos, las interacciones clula endotelial. En un estudio reciente, el entrenamiento redujo significativamente la expresin local del factor de necrosis tumoral-a, IL-1b, IL-6 y en el msculo esqueltico de los pacientes con insuficiencia cardaca crnica que se ejercitaron durante 6 meses, las medidas de control no han cambiado. Tambin hubo una reduccin de la isoforma inducible del xido ntrico sintasa y la acumulacin intracelular de xido ntrico, que es sugestiva de menos estrs oxidativo. Marcadores de inflamacin tambin se redujeron en pacientes que tenan enfermedad arterial perifrica despus de 6 meses de caminar, esto mejora los sntomas de claudicacin. En un programa aleatorio, controlado que tena como objetivo reducir el peso corporal en mujeres obesas pre-menopusicas, la intervencin, que consista en una dieta baja en caloras y el aumento de la actividad fsica, se asoci con una reduccin en los marcadores de inflamacin vascular y resistencia a la insulina. Aunque los datos directos sobre los efectos del entrenamiento sobre el proceso inflamatorio en los pacientes que tienen diabetes y la hipertensin carecen de la evidencia disponible sugiere que la reduccin de la inflamacin sistmica es una caracterstica importante en respuesta al entrenamiento.

La inflamacin sistmica: Es la base del desarrollo de la diabetes y la hipertensin? En el Estudio de Salud de la Mujer [118], los niveles elevados de protena C reactiva y la interleucina-6 predice el desarrollo de diabetes tipo 2. Esta asociacin fue independiente del ndice de masa corporal, antecedentes familiares de diabetes, tabaquismo, ejercicio, consumo de alcohol, y la terapia de reemplazo hormonal. El Riesgo de Aterosclerosis en Comunidades estudio [119] informaron de que los marcadores de inflamacin y disfuncin endotelial predice el desarrollo de la diabetes y la obesidad. En el seguimiento de tendencias y determinantes en el estudio de las enfermedades cardiovasculares [120], los hombres que tenan C-reactiva los niveles de protena que se encontraban en el cuartil ms alto (>2.91 mg / L) tenan un riesgo 2,7 veces mayor de desarrollar diabetes. Esta asociacin no fue estadsticamente significativa despus de ajustar por ndice de masa corporal, el tabaquismo y la presin arterial sistlica, lo que sugiere que la inflamacin podra ser un mecanismo por el cual los factores de riesgo conocidos, como la obesidad, el tabaquismo, la hipertensin y promover el desarrollo de la diabetes mellitus. Los niveles de protena C reactiva tambin se asocian con muchos componentes del sndrome metablico [121]. En un estudio transversal que involucr a 508 hombres sanos, la presin arterial elevada se asoci con los marcadores de inflamacin [122]. Datos de la Salud Tercera Encuesta Nacional de Nutricin [123] sugieren que el aumento de la presin de pulso se asocia con niveles elevados de protena C reactiva en adultos sanos, independientemente de la presin arterial. Por lo tanto, la activacin crnica del sistema inmune puede ser un mecanismo comn adverso entre las enfermedades cardiovasculares y metablicas. El ejercicio y la inflamacin En el Estudio de Salud Cardiovascular [124], mayor auto-reporte de la actividad fsica se asoci con

menores concentraciones de marcadores de inflamacin de varios independiente del sexo, las enfermedades cardiovasculares, edad, raza, tabaquismo, ndice de masa corporal, diabetes e hipertensin. En datos recientes del Sistema Nacional de Salud y Nutricin III [125], los participantes regulares de jogging y baile aerbico eran menos propensos a tener elevacin de los marcadores cardiovasculares, independientemente de la edad, raza, sexo, ndice de masa corporal, el tabaquismo y el estado de salud. C-Los niveles de PCR se redujo despus de 9 meses en los corredores de distancia, pero no en los controles sedentarios, lo que sugiere que el ejercicio tiene un enfoque sistmico efecto antiinflamatorio [126]. En pacientes con insuficiencia cardaca crnica, de 12 semanas de ciclismo de intensidad moderada durante 30 minutos, 5 das a la semana, mejor la tolerancia y el ejercicio atena los marcadores inflamatorios perifricos que refleja la interaccin de clulas monocitos / macrfagos endoteliales [127]. En un estudio reciente, el entrenamiento redujo significativamente la expresin local del factor de necrosis tumoral-a, IL-1b, IL-6 en el msculo esqueltico de los pacientes con insuficiencia cardaca crnica que se ejercitaron durante 6 meses; las medidas en los controles no cambiaron [128]. En un programa aleatorio, controlado que tena como objetivo reducir el peso corporal en mujeres obesas pre menopusicas, la intervencin, que consista en una dieta baja en caloras y actividad fsica, se asoci con una reduccin en los marcadores de inflamacin vascular y resistencia a la insulina [130]. Aunque los datos directos sobre los efectos del entrenamiento sobre el proceso inflamatorio en los pacientes que tienen diabetes y la hipertensin se carece de la evidencia disponible sugiere que la reduccin de la inflamacin sistmica es una caracterstica importante de la respuesta al entrenamiento.

El ejercicio y las lipoprotenas Los pacientes que tienen diabetes tipo 2 tienen una dislipidemia que se caracteriza por el aumento de en aterogenos pequeas y densas, lipoprotena de baja densidad (LDL) subfracciones y triglicridos y disminucin de la lipoprotena de alta densidad (HDL) 2colesterol [131]. Despus de un programa de 4 semanas de entrenamiento y dieta baja en caloras en los pacientes con diabetes tipo 2, la reduccin en el peso corporal y mejoras en el control glucmico se asocia con reducciones en el colesterol srico y las concentraciones de apolipoprotena B en lipoprotenas de muy baja densidad, intermedio lipoprotenas de baja densidad, y pequeas y densas (> 1.040 g / mL) las partculas de LDL [132]. Por lo tanto, el estilo de vida, incluyendo el ejercicio, parecen mejorar el perfil de subfraccin de LDL con una disminucin de las partculas de LDL pequeas y densas y puede proteger contra enfermedades cardiovasculares, a pesar de la falta de reduccin del colesterol total y LDL. Debido a la cantidad de ejercicio fsico, en lugar de la intensidad del ejercicio, puede ser un determinante ms importante del tamao de las lipoprotenas de partculas, es importante que los pacientes realizan ejercicio regular y frecuente [133].

El papel de la composicin la distribucin de la grasa

corporal y

La creciente prevalencia de diabetes tipo 2 es una alta correlacin con la prevalencia de la obesidad [134]. Sobre la base de datos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductuales [135], la prevalencia de obesidad (IMC $ 30) un 19,8% en 2000 y fue de 20,9% en 2001 (un incremento del 5,6%), mientras que la prevalencia de diabetes aument al 7,9% desde el 7,3 % (un aumento del 8,2%). La prevalencia del IMC de 40 o ms en 2001 fue del

2,3%. El sobrepeso y la obesidad se asoci significativamente con la diabetes, presin arterial alta, colesterol alto, asma, artritis y mal estado de salud. En el Estudio de Salud de las Enfermeras [39], durante los 6 aos de seguimiento, los comportamientos sedentarios, especialmente ver la televisin, se asociaron con riesgo significativamente elevado de obesidad y diabetes tipo 2, mientras que ni siquiera la luz de actividad moderada se asocia con un riesgo sustancialmente menor. Adems de la grasa total, la obesidad abdominal es un predictor independiente de la diabetes y la hipertensin [136139] y puede jugar un papel en el desarrollo de alteraciones cardiovasculares. Un estudio reciente encontr que adiposidad intra-abdominal predice puntuaciones de calcio en las arterias coronarias en personas que haban resistencia a la insulina, independientemente de la presin arterial, HDL, triglicridos, glucosa, insulina, resistencia a la insulina, o b funcin de las clulas [140]. En otro estudio, alteracin de la funcin vasodilatadora endotelial fue predicho por la obesidad abdominal, independientemente del peso corporal total, la presin arterial y los parmetros metablicos [141]. Porque visceral y el tejido subcutneo adiposo son las principales fuentes de citocinas (adipocinas), aumento del tejido adiposo se asocia con alteracin en la produccin de adipocinas, como la sobreexpresin de factor de necrosis tumoral-a, IL6, inhibidor del activador del plasmingeno1, y infra expresin de adiponectina en el tejido adiposo [87].El estado proinflamatorio que se asocia con estos cambios tambin proporciona un vnculo potencial entre la resistencia a la insulina, disfuncin endotelial, y la diabetes tipo 2.

El ejercicio y la composicin corporal El ejercicio de las mejoras inducidas por el entrenamiento en el control glucmico puede ocurrir independientemente de los cambios en el

peso corporal total. Debido a que pocos estudios se informe de masa corporal en trminos de masa magra y grasa, o la grasa visceral, no se sabe si los cambios en la glucemia son independientes de la reduccin de la masa grasa o el aumento de tejido magro. Los estudios realizados en personas que no padecen de diabetes mostr que aumento de la aptitud y la actividad puede reducir la grasa abdominal [137142143], los datos limitados sugieren una prdida preferencial de grasa visceral abdominal con el entrenamiento fsico [143,144]. Un reciente ensayo aleatorizado en sedentarios, las mujeres con sobrepeso, menopausia, un grupo que est en alto riesgo de diabetes, mostr que el ejercicio sin dieta durante 12 meses result en una prdida del 4,2% en la grasa corporal total y una prdida del 6,9% del comercio intra-abdominal la grasa visceral [145]. Una relacin dosis respuesta significativa para una mayor prdida de grasa corporal se observ al aumentar la duracin del ejercicio. Caminar fue la actividad que se inform con mayor frecuencia. En un estudio aleatorizado de pacientes con diabetes tipo 2, los pacientes que realizaron ejercicio aerbico alta intensidad tres veces por semana durante 2 meses, el aumento de la capacidad aerbica en un 41% y la sensibilidad a la insulina en un 46% [80]. Aun que no hubo ningn cambio en el peso total del cuerpo con el entrenamiento fsico, no habaA48% de prdida de grasa visceral abdominal y an18% de prdida de grasa subcutnea abdominal. El cambio en la grasa visceral altamente correlacionado con la sensibilidad a la insulina. Las mujeres obesas que no tenan diabetes que llev a cabo de intensidad moderada de ejercicio aerbico cuatro a cinco veces a la semana durante 14 meses un aumento de fitness y la disminucin de la masa grasa corporal, con una mayor prdida de grasa abdominal en comparacin con la mitad del muslo grasa [146]. Un hallazgo clave fue que la reduccin en el ndice insulinognico relacionado con la reduccin de la masa grasa total y grasa abdominal profunda, pero no con los cambios en la condicin fsica.

As, la reduccin de la obesidad abdominal, ya sea independientemente o en combinacin con cambios en la grasa total, es un beneficio importante del entrenamiento. Estos cambios en la composicin corporal y la distribucin de la grasa estn asociados con la disminucin de la presin arterial y mejoras en el control glucmico y puede jugar un papel en la mejora de las consecuencias cardiovasculares de la diabetes tipo 2 e hipertensin

Directrices para la prctica de ejercicio En general, el ejercicio es considerado como un estndar de atencin para el control glucmico y la reduccin de la presin de la sangre. Basado en la evidencia cientfica y en la opinin de expertos ha sido publicado por el Colegio Americano de Medicina Deportiva una gua de ejercicio para diabetes tipo 2 [25] e hipertensin [147].Las directrices de la Asociacin de diabetes Americana puede ser encontrada en el Manual de ejercicio en diabetes [148]. Las principales recomendaciones que son aplicables a pacientes sin complicaciones importantes de salud se resumen en el Cuadro 1. Dado que los pacientes que tienen diabetes e hipertensin a menudo tienen concomitantes clnicos u oclusin de la arteria coronaria, las adversidades cardiovasculares y respuestas fisiolgicas son posibles durante el entrenamiento. La Asociacin Americana de diabetes [149] y las directrices ATP III [150] considera la diabetes como una enfermedad de la arteria coronaria de riesgo equivalente. La prevalencia de isquemia coronaria silente en pacientes que tienen diabetes tipo 2, pueden ser tan altas en un 20% a 25%, especialmente en pacientes mayores de 60 aos [151] o cuando se tiene una diabetes hace ms de 10 aos y est presente otro factor de riesgo cardiovascular [152]. As los pacientes deben someterse a pruebas de esfuerzo antes de iniciar un programa de ejercicios de intensidad moderada o severa para identificar

isquemia, arritmias, angina de pecho y los pacientes que tienen isquemia asintomtica [153155]. Las pruebas de esfuerzo tambin proporcionan la frecuencia cardiaca y la respuesta de presin arterial para el establecimiento de un rgimen de ejercicios adecuados. Los pacientes deben gastar un mnimo de 1000 Kcal por semana con ejercicio aerbico y participar en entrenamiento de resistencia para mejorar la condicin fsica y la composicin corporal, adems de la reducir la presin arterial y controlar los niveles de glucosa en la sangre [156,157]. La mayora de los pacientes pueden alcanzar este nivel a travs de ejercicio 3 veces por semana, mientras que sesiones ms frecuentes son recomendables cuando la prdida de peso es una meta. Cada sesin de ejercicio debe incluir 5 a 10 minutos de calentamiento previo y de 5 a 10 minutos de enfriamiento de la actividad. Actividades apropiadas para estas fases son ejercicios de calistenia, rango de movimiento y ejercicios aerbicos de baja intensidad que permiten una transicin gradual hacia y desde las demandas metablicas mayores de la principal fase aerbica de la sesin de ejercicio. Caminar, bicicleta y nadar son ejemplos de actividad aerbica, se debe aumentar la gradualmente la duracin de 30 a 45 minutos para llegar a las recomendaciones de gasto de energa. [155].La frecuencia cardiaca es la principal gua para la intensidad del ejercicio aerbico y se puede controlar manualmente a contar las pulsaciones o con un monitor de ritmo cardiaco. La meta del ritmo cardiaco del ejercicio normalmente se establece en 60 a 90% de la mxima frecuencia cardiaca en los adultos sanos [155]. Para los pacientes que tienen diabetes e Hipertensin arterial adems de otros factores de riesgo como el tabaquismo, la hiperlipidemia y la obesidad que aumentan an ms el riesgo de enfermedad cardiovascular, se utiliza una meta del ritmo cardiaco que corresponde al 55 a 79% de la frecuencia cardiaca mxima[155]. La frecuencia cardiaca mxima se puede obtener de la prueba de esfuerzo [153]. En ausencia de pruebas de esfuerzo y de pacientes cuyo corazn no est limitado

por los medicamentos o la neuropata autonmica [154] o un marcapasos cardaco, la frecuencia cardaca mxima puede estimarse a partir de la edad mediante la frmula:
220 edad= mximas pulsaciones por minuto (lpm)

Por ejemplo, la edad, la frecuencia cardiaca mxima predicha para una persona de 60 aos se calcula 220 60 = 160 lpm. Si el individuo tiene diabetes sin complicaciones, el rango de frecuencia cardiaca seria 55% al 79% de 160 lpm o 88 a 126 lpm. En los pacientes con un bajo nivel inicial de actividad fsica, la meta del ritmo cardiaco se puede establecer en 50 a 60% del mximo e ir aumentando segn tolerancia. Una gama de frecuencia cardiaca ms baja tambin puede ser necesaria para los pacientes que padecen de neuropata autonmica, lo que limita la respuesta de la frecuencia cardaca durante el ejercicio. El uso de bloqueadores beta y los resultados de las pruebas anormales de ejercicio de estrs, tales como alteraciones isqumicas del ECG, requieren un ajuste individual de la meta del ritmo cardiaco debido que las directrices generales no se aplican. A pesar de los bloqueadores beta atena la respuesta de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio, por lo general no se oponen a una mejora en la aptitud aerbica y muscular [158]. El Colegio Americano de Medicina del deporte [25] y la Asociacin Americana del corazn, recomienda el entrenamiento de resistencia, cuando proceda debidamente prescritos y supervisados. El entrenamiento de resistencia produce efectos beneficiosos sobre la fuerza muscular y la funcin de la resistencia, cardiovascular, el metabolismo, los factores de riesgo coronario, y el bienestar psicosocial. La Asociacin Americana de Diabetes recomienda el uso de pesos moderados y varias repeticiones para mantener o mejorar la fuerza del tren superior en casi todos los pacientes que tienen diabetes [160]. Para los pacientes de edad avanzada con diabetes, el entrenamiento con leve intensidad tiene un efecto positivo sobre la densidad sea, los sntomas de artrosis, problemas de movilidad y la auto eficacia [161].

Recuadro 1. Directrices para la prctica de ejercicio en personas que tienen diabetes e hipertensin. Calentamiento previo y vuelta a la calma por un periodo de 5 a 10 minutos cada estiramiento, ejercicio aerbico de bajo nivel (caminar o andar en bicicleta) Tipos de ejercicio El ejercicio aerbico consiste en actividades como caminar, ciclismo, natacin, remos. El ejercicio de resistencia consiste en el levantamiento de pesas. Las maquinas son las preferidas para la seguridad y la facilidad, tambin se pueden utilizar pesas de mano, mancuernas, bandas elsticas. Intensidad El ejercicio aerbico al 55% al 79% de la frecuencia cardaca mxima para la mayora de los pacientes que tienen diabetes tipo 2, y del 50% al 60% de la frecuencia cardaca mxima para los pacientes que tienen a nivel inicial una condicin fsica baja. Resistencia (pesas), de 8 a 10 ejercicios en un 30% al 50% de 1 repeticin mxima. Un mnimo de una serie de 12 a 15 repeticiones, aumentar la carga de trabajo cuando se pueden hacer 15 repeticiones sin dificultad. Duracin Ejercicio aerbico de 30 a 45 minutos. El entrenamiento de resistencia es de unos 20 minutos para 1 set, cada 8 a 10 ejercicios. Frecuencia Los ejercicios aerbicos se deberan hacer 3 a 4 veces por semana. Los ejercicios de resistencia se deberan hacer por lo menos 2 veces a la semana. Se recomienda que las prescripciones de ejercicio individuales se basar en los resultados de la prueba de esfuerzo. Vase el texto, Pronunciamiento del ACSM sobre el ejercicio y la diabetes tipo 2 [25], y la Asociacin Americana de Diabetes, Manual del ejercicio en diabetes [148] para las precauciones en los ejercicios. El entrenamiento de resistencia se debe realizar al menos dos veces por semana, con un entrenamiento tpico que consiste en un mnimo de un conjunto de 8 a 10 ejercicios para cubrir los grandes grupos musculares del tren superior e inferior [162]. Si la prueba de fuerza muscular mxima se dispone de una repeticin mxima de evaluacin se puede realizar para determinar el nivel de fuerza inicial del paciente [163]. La intensidad de peso para entrenamientos subsecuentes se fija a un nivel moderado, que corresponde a una carga de 30% a 50% de la fuerza mxima. A una intensidad moderada, el paciente debe ser capaz de realizar 12 a 15 repeticiones. Por ejemplo, si el mximo de una repeticin de un mismo ejercicio es de 100 libras, el peso levantado durante el entrenamiento es de 30 libras a 50 libras y que deben ser levantadas 12 a 15 veces. Cuando las 15 repeticiones de un ejercicio se pueden completar sin dificultad, el peso debe aumentarse en 5 a 10 libras para asegurar una sobrecarga muscular progresiva [162]. Si la prueba de la fuerza muscular no se hace, la persona puede seleccionar un peso inicial que puede ser levantada con una dificultad moderada de aproximadamente 10 a 15 veces [159.164]. Las mquinas de peso se recomiendan por su facilidad de uso y seguridad. Por otra parte, si la carga inicial de una mquina en particular es demasiado pesada o las mquinas no estn disponibles, se pueden utilizar en su lugar pesas o bandas elsticas. Los estudios realizados en pacientes que tienen diabetes tipo 2 son necesarios para determinar si se deberan

realizar ejercicios de resistencia ms intensas o frecuentes que las recomendaciones actuales, debido a que el beneficio potencial del entrenamiento de resistencia es para aumentar la masa muscular y reducir la masa grasa [35].

Precauciones del ejercicio El costo-beneficio del ejercicio es altamente favorable para la mayora de los pacientes quienes

tienen diabetes e hipertensin; como sea, algunas precauciones son garantizadas (tabla 1). Hipertensin moderada o severa (presin sangunea sistlica 160 mm Hg o presin sangunea diastlica 100 mm Hg) puede ser controlada a niveles bajos antes de comenzar un programa de ejercicios [165]. Un test de esfuerzo debe ser realizado para descartar isquemia, arritmias complejas, y sntomas.

Tabla 1 Complicaciones de la diabetes y las enfermedades concomitantes y precauciones para el ejercicio Complicacin Fisiopatologa Signos y Sntomas Clnicos Precaucin en Ejercicio
Isquemia miocrdica, sndrome coronario agudo, arritmias cardiacas Hemorragia Retiniana Aterosclerosis Macrovasculares y microvasculares, disfuncin endotelial Retinopatia proliferativa proliferativa Es comn Angina de Considerar prueba de esfuerzo pecho, disnea, isquemia silenciosa

Lesin en el pie

Neuropata y enfermedad perifrica

Evitar ejercicios de alta y no intensidad, los movimientos rpidos de cabeza, las maniobras de Valsalva, en especial durante el entrenamiento de resistencia Enfermedad degenerativa de las Use calzado arterial articulaciones, lceras en los adecuado, realizar ejercicio de pies, los pulsos perifricos dbiles bajo impacto, realizar un examen diario de los pies Depresin de la presin arterial y Calentamiento de larga la respuesta de la frecuencia duracin, menor intensidad cardiaca al ejercicio, baja de las actividades variabilidad de la frecuencia cardaca La claudicacin intermitente, la claudicacin en reposo, disminucin de los pulsos perifricos Al lmite de la tolerancia al dolor, intercalar el ejercicio con perodos de descanso Evitar el aumento de la presin arterial sistlica> 180 mmHg durante el ejercicio

Examen oftalmolgico

Hipotensin Ortosttica

Disfuncin autonmica

Enfermedad perifrica

arterial Enfermedad macrovascular

Nefropata

Enfermedad vascular, Proteinuria, hipertensin glomerulorsclerosis

Aunque las contraindicaciones al ejercicio basadas en el control de la glicemia han sido establecidas para la diabetes tipo 1 [148], guas para la diabetes tipo 2 son menos definitivas. Badenhop et al [166] evaluaron los ejercicios en pacientes con diabetes tipo 2 y niveles basales de glucosa de 60 mg/dL a 400 mg/dL. Pacientes que usan insulina fueron excluidos. En ms de 550 casos, no hubo episodios de cetosis o hipoglicemia en las 24 horas despus del ejercicio y la aparicin de hipoglicemia (glucosa en sangre <60 mg/dL) durante el ejercicio fue 2%. As, pacientes quienes tienen diabetes tipo 2 quienes no usen insulina pueden no necesitar tener controlada rutinariamente su glucosa en sangre cuando se ejercitan. Los alimentos suplementarios deben estar disponibles, pero es usualmente no requerido a menos que la sesin de ejercicio es excepcionalmente vigorosa y de larga duracin [25]. Pacientes quienes usan insulina debieron ser alentados a ejercitarse y que les den instrucciones sobre el monitoreo de glucosa en sangre, dosificacin de insulina, y suplementos alimenticios. Guas para entrenamientos de ejercicios en pacientes que usan insulina pueden ser encontrados en otra parte [167]. Para minimizar las respuestas excesivas de presin sangunea, a los pacientes se les debe decir como mantener respiracin normal y controlada cuando realizan entrenamiento de resistencia. Adems los cortos periodos de mantencin de la respiracin son inevitables a altas intensidades de ejercicio. Precauciones para pacientes quienes tienen diabetes perifrica y neuropata autonmica [25, 148] y enfermedad arterial perifrica [168] son discutidas en otra parte. No hay evidencia de que el ejercicio propiamente prescrito empeora la retinopata diabtica y puede reducir o

retrasar el riesgo de complicaciones oculares por la reduccin de la presin sangunea, incrementando el colesterol HDL [169], e incrementando el estado fsico [170]. Debido a una preocupacin por la hemorragia vtrea o traccin del desprendimiento de la retina en la retinopata, el ejercicio que involucra esfuerzo, como el entrenamiento de gran resistencia, deberan ser evitados por pacientes que tienen retinopata diabtica activa proliferativa o moderada o peor retinopata diabtica no proliferativa. El limite exacto de este riesgo es desconocido [169]. Se desconoce si los pacientes que han tenido procedimientos con lser o quirrgico de la retinopata diabtica pueden llevar a cabo ejercicios de resistencia ms vigorosos. Resumen El entrenamiento es un componente esencial en el manejo medico de pacientes que tienen diabetes tipo 2 e hipertensin. El ejercicio regular mejora la salud cardiovascular de individuos que tienen esta condicin a travs de mltiples mecanismos (Fig. 1). Este mecanismo incluye mejoras en la funcin vasodilatadora en el endotelio, la funcin diastlica ventricular izquierda, rigidez arterial, inflamacin sistemtica, y reduccin de la masa ventricular izquierda. El entrenamiento tambin reduce la grasa total y abdominal, la cual media mejoras en la sensibilidad de la insulina y presin sangunea, y posiblemente, la funcin endotelial. Personas que estn en una etapa prediabetes o quienes tienen el sndrome metablico puedes estar habilitados para prevenir o retrasar la progresin a diabetes evidente por la adopcin de una estilo de vida saludable, de cuales incrementan los niveles

habituales de actividad fsica es un componente vital. La mayora de las personas que tienen diabetes e hipertensin o tienen riesgo de estas condiciones deberan estar habilitadas para iniciar un programa de ejercicios con seguridad despus de un apropiado screening mdico y el establecimiento de una prescripcin de ejercicio individualizada.

A pesar de la creciente cantidad de evidencia que ensea los beneficios del entrenamiento, esta modalidad de prevencin y tratamiento continan siendo infrautilizadas. Adems de la falta de conocimiento de los pacientes sobre los beneficios del ejercicio o falta de motivacin contribuye a la infrautilizacin, la falta de claridad y guas especficas de los profesionales de la salud tambin es un factor importante.

Fig.1 Descripcin general del efecto potencial beneficioso en la diabetes e hipertensin. Adicional al control de la glicemia, los niveles de presin sangunea, el ejercicio de entrenamiento, contribuye a la mejora de los problemas cardiovasculares de la diabetes tipo 2 e hipertensin.

Los clnicos necesitan educar a los pacientes sobre los beneficios de los ejercicios para el manejo de su diabetes tipo 2 y ayudar en la formulacin de asesora especifica por el incremento de actividad fsica. Las instrucciones dadas a los pacientes deben ser especficas, en lugar de consejos generales, como t debes hacer ejercicio ms seguido. Muchos programas de rehabilitacin cardiaca y ejercicios clnicos pueden acomodarse a pacientes que tienen diabetes tipo 2 e hipertensin. Muchos programas pueden establecer prescripcin de ejercicios individualizados y proporcionar un entorno propicio para un cambio de estilo de vida que subyace a largo plazo de cumplimiento de los ejercicios y modificacin de factores de riesgo.

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